Pomr Vertigo 663j49

POMR (Problem Oriented Medical Record) SUMMARY OF DATA BASE

Identitas pasien: Nama: Tn M Umur: 46 tahun Kelamin : Laki – laki Pendidikan : SMP Pekerjaan: Buruh tani Alamat : Kediri Anamnesis Keluhan utama: Pusing berputar RPS: - Sejak 2 hari yang lalu - pusing berputar tiba-tiba, tidak ada aura (-) , berputar tidak berkurang saat digunakan untuk beristirahat, panas badan (-). - mual dan muntah (+) RPD : - Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu (+) tidak terkontrol - Riwayat Vertigo (+), sering kontrol ke poli saraf RPK: ibu pasien ada riwayat HT dan vertigo RPSos: Pemeriksaan fisik :

PLANNING CLUE AND CUE

- Laki – laki - 46 tahun - dizzines - riwayat vertigo - nistagmus (-) -hipertensi kronik -Vomite -Nausea

PROBLEM LIST

Vertigo central

INITIAL DX

Diagnosis klinis -Dizzines -Hipeternsi kronik -Riwayat vertigo -vomite -nausea Diagnosis topis -Brain stem Dianosis etiologi : Vertigo central et cause Hipertensi kronis DD Vertigo vestibuler : - Sentral : infark brainstem, insufisiensi arteri vertebrobasille r, CVA, tumor otak

DIAGNOSIS

- Manuver Dix Hallpike / Tes Kalori - DL - Kimia darah : GDS, GD2jpp - Lipid Profile - Asam Urat - Ct-scan kepala

THERAPY

MONITORING

EDUCATION

- Antivertigo : - TTV : tensi, -Penjalasan bahwa betahistine tab nadi, suhu, bapak 8 mg 3x1/hari RR mengalami - Vitamin saraf - Keluhan vertigo Bioneuron pasien -Penjelasan 3x1/hari - Efek samping prosedur medis - Antivomiting : obat yang akan ondansetron tab dilakukan 8 mg 3x1/hari -Penjelasan efek - Antinyeri : samping obat tramifen 3x1/hari yang mungkin -Antihipertensi : muncul Adalat oros -Edukasi untuk (nifedipine) rutin kontrol 1x1/hari hipertensi

Status Generalis : - Kesadaran = kesakitan - TTV = TD : 190/80 mmHg, N : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,3 C - Kepala = dbn, a/i/c/d -/-/-/- Leher = dbn - Thorax = simetris Pulmo ves +/+ Cor S1 S2 tunggal murmur - Abdomen = datar, peristaltik usus kesan normal, timpani, lien dan hepar tidak teraba - Extremitas = edema (-), akral hangat Status Neurologis  GCS : E4 V5 M6  Kepala : bentuk ukuran normal, penonjolan (-), bruit (-)  Meningeal sign (kaku kuduk) (-) N. Cranialis :  N. I : dbn, anosmia (-), hiperosmia (-), kakosmia (-), parosmia (-)  N.II : lapang pandang (konfrontasi) dbn, diplopia (-)  N. Okularis (III, IV, VI) : ptosis (-), eksoftalmus (-), gerak bola mata dbn segala

-

Perifer : Meniere syndrome, labirinitis, neuritis vestibuler, neuroma akustikus

Tension Type Headache

arah, pupil bulat isokor 3 mm +/+, reflek langsung/tak langsung +/+, nistagmus (-)  N.V : N. V1 dbn, V2 dbn, V3 dbn  N. VII : bells phenomen (-), lagoftalmus (-), lekukan sulcus nasolabialis +/+  N.VIII : detak arloji (+), tinitus (-)  N. IX : sensilibilitas faring (+)  N.X : muntah dan telan (+)  N.XI : angkat bahu (+), menoleh (+)  N.XII : deviasi lidah (-), atrofi (-), fasikulasi (-) Motorik :  Kekuatan Motorik : 5 5 5 5  Tonus + + + +  BPR +2 +2, TPR +2 +2. KPR +2 +2, APR +2 +2, Reflek patologis Babinski -, Chaddock - -, Hoffman Tromer - Sensorik : eksteroseptik dan propioseptik dbn

Autonom : BAK dan BAB dbn