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Departamento de Preclínicas Desarrollo de Habilidades Clínicas II Ejercicio de formulación de Problemas Nombre: Ana Victoria Echeverría Alvarado Grupo: 19 Minigrupo: 19.1 Aula: 301

Registro: 2282761

NL: 569

Datos del Paciente: Nombre: F C H Edad: 62 años Sexo: Masculino Edo. Civil: Casado Ocupación: Comerciante Religión: Católica Masculino de edad aparente mayor a la real, acude a consulta por iniciar hace 3 días con malestar general, cefalea generalizada, pulsátil, que se exacerba con la actividad diaria, mialgias, artralgias, anorexia, astenia, adinamia y fiebre continua, no cuantificada, se automedicó con Paracetamol, 500mg cada 8 horas, desde el inicio sin mejoría aparente. Hace 2 días inició con disnea moderada y constante acompañada de dolor torácico que se intensifica al toser, localizado en área subescapular derecha. Presenta tos crónica, productiva, de aproximadamente 20 años de evolución, actualmente se incrementó y se modificaron sus características, al inicio la tos se acompañó de expectoración blanca, viscosa, actualmente es amarillo verdosa, espesa, fétida, abundante durante todo el día, de predominio matutino. Como factor de riesgo importante tiene tabaquismo positivo, 1 cajetilla diaria, por aproximadamente de 40 años. Diabetes Mellitus tipo2 diagnosticada en el IMSS hace 25 años controlada en forma irregular con Metformina 500mg y Glibenclamida 5mg cada 12 horas, sin respetar dieta prescrita, actualmente cursa con poliuria. Dentro de los antecedentes familiares se encontró: padre finado por complicación de Hipertensión Arterial Sistémica, madre finada por Diabetes Mellitus tipo 2. Antecedentes No Patológicos: Inmunizaciones incompletas, alimentación regular en cantidad y calidad. Exploración Física Signos Vitales: Temperatura: 38.5°C, FR: 25rpm, FC: 110 por minuto y TA: 110/70mmHg Somatometría: Peso: 76kg, Talla: 1.70mts, IMC: 26.29 Habitus Externo: Se observa al paciente con astenia, adinamia y facies de dolor. Boca: Se encontraron las mucosas orales secas. Tórax Posterior: En la región subescapular derecha se encontró: frémito vocal aumentado, estertores crepitantes, transmisión de la voz aumentada y matidez a la percusión.

ETAPA DE FORMULACIÓN 1) Lista de claves SUBJETIVOS  Malestar general  Cefalea  Mialgias  Artralgias  Anorexia  Astenia  Adinamia  Fiebre  Paracetamol  Dolor torácico  Tos  Expectoración  Tabaquismo  Metformina  Glibenclamida  Sin respetar dieta prescrita  Poliuria

OBJETIVOS  Edad aparente mayor a la real  DM2  Controlada en forma irregular  Temperatura: 38.5°C  FR: 25 rpm  FC: 110 por min  TA: 110/70 mmHg  IMC: 26.29  Astenia  Adinamia  Facies de dolor  Mucosas orales secas  Frémito vocal aumentado  Estertores crepitantes  Transmisión de voz aumentada matidez a la percusión

2) Agrupación de claves GRUPO 1:  No respeta dieta  Astenia  Adinamia  Controlada irregular  Anorexia  Metformina GRUPO 2:  Malestar general  Mialgias  Artralgias  Anorexia  Cefalea  Tos  Expectoración  Disnea

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Glibenclamida Inmunizaciones incompletas DM2 IMC: 26.29 Edad aparente mayor a la real Malestar general

Dolor torácico Fiebre Frémito vocal aumentado Astenia Adinamia Paracetamol Tabaquismo

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Transmisión de voz aumentada FC: 110 x min FR: 25 rpm Facies de dolor Matidez a la percusión Mucosas orales secas

3) Titulación GRUPO 1: Diabetes Mellitus 2 SUBJETIVOS No respeta la dieta Astenia Adinamia Controlada irregular Anorexia Metformina Glibenclamida Inmunizaciones incompletas

OBJETIVOS DM2 IMC: 26.29 Malestar general Edad mayor a la real

GRUPO 2: Tos SUBJETIVOS Malestar general Mialgias Artralgias Anorexia Cefalea Tos Expectoración Disnea Dolor torácico Fiebre Astenia Adinamia

Paracetamol OBJETIVOS Tabaquismo FC: 110 x min FR: 25 rpm Frémito vocal aumentado Facies de dolor Mucosas orales secas Estertores crepitantes Transmisión de voz aumentada Matidez a la percusión

4) Numeración GRUPO 1: Diabetes Mellitus 2 SUBJETIVOS No respeta la dieta Astenia Adinamia Controlada irregular Anorexia Metformina Glibenclamida

Inmunizaciones incompletas OBJETIVOS DM2 IMC: 26.29 Malestar general Edad mayor a la real

GRUPO 2: Tos SUBJETIVOS Malestar general Mialgias Artralgias Anorexia Cefalea Tos Expectoración Disnea Dolor torácico Fiebre Astenia Adinamia

Paracetamol

OBJETIVOS Tabaquismo FC: 110 x min FR: 25 rpm Frémito vocal aumentado Facies de dolor Mucosas orales secas Estertores crepitantes Transmisión de voz aumentada Matidez a la percusión

5) Planteamiento PROBLEMA 2: Tos Paciente masculino de 62 años acude a consulta por empezar hace 3 días con malestar general, cefalea generalizada de tipo pulsátil, que se incrementa con la actividad diaria. Presenta tos crónica de 20 años de evolución, actualmente se incrementó y se modificaron sus características. Al inicio la tos se acompañaba de expectoración blanca, viscosa, y ahora es amarillo-verdosa, espesa, fétida, abundante durante todo el día con predominio matutino. Además refiere presentar mialgias, artralgias, anorexia, astenia, adinamia y fiebre continua no cuantificada. Dos días atrás inició con disnea acompañada de dolor torácico que se intensifica al toser y que está localizado en el área subescapular derecha. En los antecedentes heredofamiliares, el paciente refiere tener padre finado por complicación de Hipertensión Arterial Sistémica y madre finada por DM2. Como antecedentes personales patológicos se encontró que hace 25 años fue diagnosticado en el IMSS con Diabetes Mellitus tipo 2, está controlado en forma irregular con Metformina 500mg y Glibenclamida 5mg cada 12 horas sin respetar dieta prescrita. Además tiene tabaquismo positivo; ya que, desde hace 40 años fuma una cajetilla diaria. Dentro de los antecedentes personales no patológicos mencionó tener inmunizaciones incompletas y alimentación mala en cantidad y calidad. A la exploración física se obtuvo que el paciente tenía de temperatura: 38.5°C, FC: 25rpm, FC: 110 x min y TA: 110/70 mmHg.

De la somatometría obtuvimos que el paciente tiene un peso: 76 kg, talla: 1.70m e IMC: 26.29 Habitus externo: Se observó al paciente con astenia, adinamia y facies de dolor. En boca se encontraron las mucosas orales secas y en tórax posterior se encontró en la región subescapular el frémito vocal aumentado, estertores crepitantes, transmisión de voz aumentada y matidez a la percusión.

ETAPA DE ANÁLISIS 1) Neumonía La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los principalmente a los alveolos, que son la unidad funcional de los pulmones. Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno. La neumonía comienza como una infección en los alveolos lo cual hace que la membrana se inflame y se haga porosa y así, el líquido, los eritrocitos y leucocitos salen al torrente sanguíneo penetrando a los alveolos e infectándolos. Éstos se llenan de líquido y la infección se difunde por pasar bacterias (neumococos) entre los alveolos. En algunos casos los pacientes presentan entre 2 y 3 días de tos con expectoración purulenta o herrumbrosa color marrón o verde, en ocasiones con sangre, con dolor torácico, sudoración y fiebre con escalofríos. En otros casos se presenta malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio, confusión y dolor de cabeza. También tienen relevancia factores como el tabaquismo y la diabetes Mellitus. También se presentan signos como taquipnea, taquicardia y baja presión arterial, a la percusión matidez, crepitaciones. El paciente presenta la mayor parte de los síntomas característicos de la enfermedad como son: fiebre, cefalea, artralgias, mialgias, astenia, malestar general, dolor torácico, tos con expectoración, crepitaciones, matidez a la percusión, taquipnea, taquicardia, es fumador y diabético, aunque no presenta signos como expectoración con sangre, sudoración, escalofríos, confusión y su presión arterial esta normal. 2) Bronquitis Crónica En esta enfermedad la obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas es causada por la inflamación de éstas. Hay edema e hiperplasia de las glándulas submucosas y producción excesiva de moco en el árbol bronquial. El antecedente de tos productiva crónica de más de 3 meses de evolución durante más de 2 años consecutivos es necesario para el diagnóstico de bronquitis crónica. Típicamente, la tos ha estado presente varios años con un aumento gradual de las exacerbaciones agudas que dan lugar a esputo francamente

purulento. Se observa mayormente en varones de mediana edad y está asociada con irritación crónica por tabaquismo e infecciones recurrentes. Como manifestaciones clínicas se encuentra la tos y producción de esputo, hipoxemia, cianosis, disnea, silbilancias y edema en extremidades, principalmente las inferiores. Ésta enfermedad se descarta principalmente porque el paciente no presenta silbilancias, cianosis, hipoxemia ni edema en extremidades. 3) Enfisema Pulmonar El enfisema se caracteriza por la pérdida de la elasticidad pulmonar y el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquios terminales, con destrucción de las paredes alveolares y de los lechos capilares. El agrandamiento de los espacios aéreos lleva a la hiperinsuflación de los pulmones y produce un aumento de la capacidad pulmonar total. Las causas reconocidas de enfisema son el tabaquismo y la deficiencia hereditaria de alfa1-antitripsina, una enzima antiproteasa que protege al pulmón de lesiones. La mayor parte de los pacientes con enfisema tienen más de 40 años y presentan los siguientes síntomas: disnea, tos no productiva y silbilancias disminuidas respecto a la bronquitis crónica, pérdida de peso, ansiedad, edema, fatiga y taquipnea. Se descarta esta enfermedad principalmente porque el paciente no presenta tos no productiva, ansiedad, silbilancias, edema y fatiga. ETAPA DE COMPROBACIÓN 1)      

P.Dx: Tele de tórax Gasometría Cultivo de esputo BH QS IC a Neumología

2)   

Tx: Amoxicilina con clavulanato 500 mg VO c/8hrs x 7 días Ambroxol 30mg tabs 1 c/8 hrs x 5 días Ibuprofeno 400mg tabs 1 c/8 hrs x 3 días

3)       

Ex: Dejar de fumar/Alejarse del humo del cigarro. Aplicar Vacuna Antineumocóccica. Dieta para diabéticos: No pan, no azúcar, no sal. Próxima consulta: En 2 días. Reposo Líquidos Ayuno mínimo de 8 horas para laboratorios.

Nombre y firma de quién elaboró el expediente clínico:

___________________________________ Ana Victoria Echeverría Alvarado NR: 2282761