Banner - Soap 29t6z

PROJETO PILOTO DE IMPLEMENTAÇÃO DO SOAP NA ALA B DA PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL (HRAS) Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal

MIRANDA,A.C.A;NAKAMURA,C.A.F;ROCHA,J.C.C;MENEZES,B.C;SABARENSE,L.;SILVA,J.C; SILVA,J.B.J;A FARIAS,L.M.R.

O método SOAP é utilizado como referência para os registros da assistência como modelo orientado para o problema. Os dados são registrados por meio das observações, com seus problemas específicos. Denomina-se problema tudo aquilo que requeira ou requereu assistência à saúde, como também o que afete o bem estar físico ou emocional de uma pessoa. Notas de Evolução orientadas para o problema são divididas em quatro partes, comumente 1-5 designadas pela sigla S.O.A.P. O SOAP é utilizado para facilitar e dinamizar o processo da Evolução de Enfermagem, pois viabiliza a leitura e torna mais rápida a transmissão de dados. A ordem de apresentação de cada letra da sigla da SOAP significa:

S  Dados Subjetivos - Representam informações obtidas pelo paciente ou acompanhante relacionada à dimensão biopsicossocial. O  Dados Objetivos - Representam as observações clínicas, os resultados dos exames complementares, os cuidados e os tratamentos significativos, feitos pela equipe de saúde. A  Análise de Dados - Explica os significados dos dados subjetivos. O profissional avalia a evolução da conduta adotada e identifica novos problemas. Deve incluir nessa etapa as razões para manter, mudar ou abandonar a conduta. P  Plano de Tratamento - Representa a decisão para tomar uma conduta específica baseada em novos dados.

Problemas 1 – Anemia falciforme S – Sente dor nos membros inferiores e abdome. O - Encontra-se consciente, orientado, reativo, responsivo, hipoativo, dispneico, hidratado, hipocorado e anictérico. Ao exame físico do AR: murmúrios vesiculares fisiológicos; ACV: bulhas normofonéticas em 2T com discreto sopro sistólico; ABD: sensível à palpação no hipocôndrio direito, apresenta hepatomegalia; Extremidades: boa perfusão, presença de manchas nos MMII e parte do abdome. Sinais Vitais (SSVV) – Tax: 36,6ºC; FR: 34 ipm; FC: 90 bpm; PA: 100/50 mm/Hg. Saturação: 98% com oxigênio. A – Crises dolorosas – principalmente em ossos, músculos e articulações, em razão da vaso oclusão, com redução do fluxo de sangue e oxigênio para os tecidos e órgãos. P -medicar conforme prescrição médica. Reforçar a ingesta hidrica, por causa da viscosidade do sangue

Problema 2 –Bronquite aguda S –Mãe relata tosse e dificuldade para respirar. O -Peso:8,160Kg; estatura: 69cm; PC: 45cm PT: 50cm Sinais vitais: T:36,6; FR:60. Ao exame físico – encontra-se BEG, sonolento, reativo, tranquilo, taquipnéico, hidratado, acianótico, anictérico, boa perfusão periférica. AR: normolíneo, não doloroso a palpação, som claro pulmonar, apresenta roncos em lobos inferiores. AC: sem abulamentos, não doloroso a palpação, bulhas normofonéticas em 2T sem sopros. ABD: globoso, com presença de gazes, sons hidroaéreos +, percussão sons timpânicos, não dolorosos a palpação. Em uso de o venoso periférico para hidratação e medicação mais oxigenoterapia por cateter nasal. A –Tosse para expelir o muco. Manter a hidratação para ajudar na expectoração P – Manter os cuidados de rotina.

REFERENCIAS 1.BARRETO, J. Vasco; PAIVA, Paulo. O registro Clinico orientado por problemas. Artigo de revisão. 2009. Disponível em: . o em:20/03/2012. 2.LOPES, Antonio Alberto. Prontuario Orientado por Problemas e Evidencias (POPE): o contexto do SOAP. Faculdade de medicina da Universidade Federal da Bahia. Bahia, 2005. 3.MOLINA, Léticia Gorri; LUNARDELLI, Rosane Suely Alvares. O prontuário do paciente e os pressupostos arquivisticos: estreitas e profícuas interlocuções. Paraná: Londrina, 2010. 4.Pinho, Santos e Kantorski (2007) COLOCAR A EFERENCIA 5.SOUSA, Jaime César. Relação, comunicação e consulta/ sistema de anotação clinica 2000. Disponível em: . o em 20/03/2012.