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Suppurations chroniques : kyste pilonidal P. Faglin, P. Guerreschi, V. Duquennoy-Martinot Le kyste ou sinus pilonidal est une affection fréquente de l’adulte jeune. C’est un kyste bénin, situé le plus souvent au niveau de la partie supérieure du sillon interfessier, et contenant des poils. Il peut être asymptomatique, s’infecter dans sa forme aiguë douloureuse et inflammatoire, ou encore devenir chronique avec la présence ou non de fistules. Son traitement relève d’une multitude de techniques, mais aucune n’est idéale et chacune présente des avantages comme des inconvénients. En phase aiguë, une simple mise à plat avec méchage est préconisée. En phase froide ou chronique, la technique de référence en reste l’excision chirurgicale large avec une longue cicatrisation dirigée, mais des techniques de reconstruction en un temps sont possibles : suture directe, plastie en Z, plastie en V–Y, lambeau rhomboïdal, lambeau en LLL ou lambeau musculocutané de grand fessier. Toutefois, dans ces dernières techniques, le risque de récidive est augmenté. Des améliorations techniques sont en cours d’évaluation, comme l’excision par endoscopie. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Kyste pilonidal ; Sinus pilonidal ; Abcès ; Excision ; Cicatrisation dirigée ; Lambeau rhomboïdal

Plan ■

Introduction

1

■

Épidémiologie

1

■

Physiopathologie Théorie congénitale Théorie acquise Anatomopathologie

2 2 2 2

■

Formes cliniques Localisation Forme asymptomatique Forme aiguë Forme chronique

2 2 2 2 2

■

Diagnostics positif et différentiels

2

■

Traitement Mise à plat Techniques conservatrices Excision large, cicatrisation dirigée et rasage des berges Reconstruction Indications Règles hygiénodiététiques

3 3 3 3 5 7 7

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Aspects psychologiques

8

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Conclusion

10

Introduction La maladie pilonidale est également appelée kyste ou sinus pilonidal, et parfois abusivement kyste sacrococcygien. C’est une EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Volume 10 > n◦ 1 > février 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9325(14)65536-9 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 19/08/2016 par SCD LILLE 2 (13266)

affection fréquente de l’adulte jeune, caractérisée par un kyste de la région sacrococcygienne pouvant s’infecter, se fistuliser à la peau et devenir chronique. Cette pathologie est bénigne mais avec une morbidité non négligeable devant l’absence de traitement idéal. Elle a aussi été appelée Jeep disease par les Américains pendant la Seconde Guerre mondiale en raison de sa fréquence chez les jeunes soldats conducteurs de Jeep. Le premier cas rapporté fut par Herbert Mayo, en 1833, chez une jeune femme avec un kyste sacrococcygien contenant des cheveux. Puis, A.W. Anderson publia le premier article en faisant mention, intitulé Hair extracted from an ulcer, en 1847 [1] . Enfin, R.M. Hodges lui donna son nom de kyste pilonidal en 1880 : du latin pilus (poil) et nidus (nid) [2] .

Épidémiologie La maladie pilonidale est fréquente, surtout chez l’homme jeune. Elle touche environ 0,7 % de la population. Son incidence est évaluée de 10 à 26/100 000 [3, 4] . Les hommes sont presque deux fois plus touchés que les femmes, habituellement entre 15 et 30 ans. L’âge moyen serait de 21 ans chez l’homme et de 19 ans chez la femme. La maladie est rare après 40 ans. Plusieurs facteurs favorisants sont fréquemment retrouvés [3, 5] . Les facteurs intrinsèques sont les sujets caucasiens, une pilosité importante, des antécédents familiaux de la maladie et une fente sacrée profonde congénitale. Les facteurs extrinsèques sont les traumatismes locaux (frottements répétés, irritations, position assise prolongée, etc.), la sédentarité, l’obésité, le tabagisme et le

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Tableau 1. Facteurs favorisant la maladie pilonidale. Intrinsèques

Extrinsèques

Caucasien

Traumatismes locaux : frottements répétés, irritations, position assise prolongée

Pilosité importante

Sédentarité

Antécédents familiaux

Obésité

Fente sacrée profonde

Tabagisme Manque d’hygiène

épidermisé communique avec la peau sur la ligne médiane par une fossette. Des orifices fistuleux secondaires latéraux peuvent émaner de la cavité primaire. Le sinus pilonidal réalise une réaction à corps étranger, le corps étranger étant un ou plusieurs poils. La cavité est le siège d’une inflammation chronique qui contient des bouchons de kératine, des débris et dans trois quarts des cas des poils qui peuvent même ressortir par la fossette principale [7, 8] .

Formes cliniques La maladie pilonidale peut se présenter sous trois formes, dont les localisations peuvent varier.

Localisation

Figure 1. Schéma de la théorie acquise : pénétration progressive d’un poil sous la peau entraînant une réaction inflammatoire, puis la réalisation d’une cavité pseudokystique avec des poils, dans le tissu sous-cutané présacré.

manque d’hygiène (Tableau 1). À l’inverse, la maladie est plus rare chez les sujets d’origine africaine ou asiatique. En , en 2000, 17 832 gestes chirurgicaux non ambulatoires ont été effectués pour une maladie pilonidale selon le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) [6] .

Physiopathologie La physiopathologie du sinus pilonidal est encore incertaine. Deux principales théories s’opposent mais sont en réalité probablement intriquées.

Théorie congénitale Des anomalies de fermeture du tube neural (qui disparaît normalement vers le cinquième mois de vie fœtale) ont été évoquées. Des phénomènes d’inclusions de cellules dermiques, au cours de l’embryogenèse, ont également été proposés. Ces deux hypothèses n’ont jamais été confirmées par les études histologiques [7] .

Théorie acquise Au milieu du XXe siècle, Patey et Scarff ont suggéré le mécanisme acquis de la maladie. C’est la pénétration progressive d’un poil sous la peau, favorisée par l’association de facteurs extrinsèques (cf. supra), qui serait à l’origine d’une réaction inflammatoire, puis de la formation d’une cavité pseudokystique (Fig. 1). L’origine acquise du sinus pilonidal semble maintenant de plus en plus ise, renforcée par l’apparition de la maladie en milieu professionnel, sur les doigts des coiffeurs par exemple (cf. infra). Mais elle n’explique pas la présence de fossette chez l’enfant. On peut donc penser que l’origine est en réalité mixte, associant des facteurs extrinsèques et un terrain favorisant, comme des microtraumatismes répétés sur une peau très poilue et fragile.

Anatomopathologie L’analyse histologique systématique des pièces opératoires montre qu’il s’agit d’une cavité kystique granulomateuse située dans la graisse sous-cutanée sacrococcygienne. Un trajet fistuleux

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Sa localisation la plus fréquente est la région sacrococcygienne, à la partie supérieure du sillon interfessier, de 4 à 10 cm de la marge anale. Il ne communique jamais avec le canal anal. Il se développe dans le tissu sous-cutané entre la peau et le plan osseux constitué par le sacrum et le coccyx. D’autres localisations rares ont été décrites : le raphé médian antérieur, l’ombilic [9] , le sillon interdigital (reconnue comme maladie professionnelle chez les coiffeurs, les barbiers et les toiletteurs d’animaux) [10, 11] , les organes génitaux externes : pénis, vulve, clitoris [12–14] , ou encore les paupières [15] . Elle peut donc être quasiment ubiquitaire.

Forme asymptomatique La forme asymptomatique est caractérisée par un ou plusieurs pertuis au niveau du sillon interfessier, de découverte fortuite à l’examen clinique. Ils sont indolores, non inflammatoires et sans écoulement mais des poils peuvent en sortir. Sa prévalence serait par exemple de 4,6 % dans la population turque [5] .

Forme aiguë Elle est inaugurale dans la moitié des cas environ [3] , ou elle peut compliquer à intervalles irréguliers l’évolution d’une forme chronique. Il s’agit d’une abcédation qui se manifeste par une tuméfaction rouge et douloureuse, plus ou moins tendue, située sur le sillon interfessier ou en situation paramédiane. La fistulisation du pus à la peau peut survenir de manière spontanée ou chirurgicale, et soulage le patient.

Forme chronique Elle se caractérise par un écoulement intermittent de sérosité ou de pus par le ou les orifices du sillon interfessier, émaillé de poussées inflammatoires douloureuses. On peut retrouver également un ou des orifices latéraux communiquant vers le bas avec la formation médiane. L’abcédation aiguë peut être plus profonde et à distance de la ligne médiane, ce qui peut rendre son incision difficile. Un saignement est rarement retrouvé. Exceptionnellement, l’inflammation chronique du kyste sur plusieurs années peut entraîner une dégénérescence maligne. Seulement 75 cas ont été décrits dans la littérature, le plus souvent en carcinome épidermoïde [16] . Elle peut être favorisée par l’immunodépression (virus de l’immunodéficience humaine [VIH], transplantation d’organes, etc.) ou par l’infection à human papillomavirus (HPV) [17] .

Diagnostics positif et différentiels Le diagnostic de sinus pilonidal ne pose pas de difficulté majeure en règle générale. Son diagnostic est avant tout clinique devant l’association d’un terrain favorable, de sa localisation, et de l’élément fondamental : la présence d’une fossette au niveau du sillon interfessier. Parfois, cette fossette peut être à la limite de la visibilité. EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

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Dans la majorité des cas, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Mais dans certaines formes chroniques compliquées ou pour éliminer un diagnostic différentiel, on peut avoir recours à l’imagerie telle que le scanner et/ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Les diagnostics différentiels sont rarement évoqués dans les formes typiques. À la phase aiguë, il ne faut pas le confondre avec un abcès de la marge anale ou un abcès de fesse. En cas de fistules multiples et/ou d’association avec d’autres localisations (creux axillaires, régions inguinales, zones périnéales, fessières ou sous-mammaires), il faut évoquer une maladie de Verneuil (hidrosadénite suppurative). Elle peut d’ailleurs y être associée, réalisant alors la tétrade acnéique (maladie de Verneuil, acné conglobata, folliculite suppurative du cuir chevelu et sinus pilonidal). Des pathologies infectieuses peuvent aussi affecter la région interfessière : furoncle ou folliculite sont facilement reconnus à l’examen du patient, une ostéomyélite sacrée peut être différenciée par l’imagerie en coupes, enfin de rares localisations de tuberculose ou d’actinomycose sont prouvées par des prélèvements microbiologiques. Une fistule anorectale doit être évoquée en cas de sinus à trajet descendant avec orifice latéroanal ou en cas de sinus du raphé médian antérieur. L’IRM est alors l’examen de choix pour confirmer le diagnostic [18] . Les dysraphismes vertébromédullaires (tératome sacrococcygien, sinus dermique dorsal) peuvent exceptionnellement être évoqués. Une IRM précise le diagnostic en cas de doute clinique.

Traitement Plusieurs techniques de traitement de la maladie pilonidale existent, la plupart chirurgicales, mais aucune n’est complètement idéale. Le traitement idéal nécessiterait un seul temps opératoire, entraînerait une guérison totale, rapide, sans récidive, laissant une cicatrice discrète, avec une courte hospitalisation, un court arrêt de travail, une faible morbidité, et serait bien vécu psychologiquement par le patient. Nous allons donc exposer les avantages et les inconvénients de chacune d’elles, même les plus innovantes, avant de donner leurs indications.

l’orifice. On peut y associer, après protection soigneuse de la peau par une épaisse couche de vaseline, l’instillation de phénol pendant une à deux minutes. Le liquide est ensuite réaspiré et la cavité à nouveau curetée. La procédure peut être répétée deux ou trois fois, espacée d’au moins une semaine [20] . Directement inspiré du traitement des fistules anales, le drainage filiforme élastique du ou des trajets fistuleux est une autre technique peu délabrante. Il nécessite deux interventions : une pour la mise en place, et une pour le retrait des élastiques six à huit semaines après, avec excision des orifices restants laissés en cicatrisation dirigée. Récemment, Meinero a décrit une nouvelle technique miniinvasive d’excision du sinus pilonidal par endoscopie [21] . Sous anesthésie locale, le fistuloscope est introduit après résection du ou des pertuis médians. Après une première phase diagnostique de cartographie du sinus et de ses extensions secondaires, la seconde phase permet l’extraction des poils et débris, la résection de la cavité, puis un lavage abondant. La petite plaie restante est laissée en cicatrisation dirigée. Dans l’étude de Milone, sur 27 patients traités, il n’y avait aucune complication significative, une guérison complète à 15 jours en moyenne et une seule récidive à un an [22] .

Excision large, cicatrisation dirigée et rasage des berges

“ Point fort • La cicatrisation dirigée doit, comme son nom l’indique, être suivie régulièrement par le chirurgien, toutes les deux semaines au minimum. • L’épilation ou le rasage des berges fait partie du traitement et prévient les récidives.

Mise à plat Elle est réservée à la phase aiguë, pour soulager rapidement la douleur des patients consultant en urgence. La mise à plat consiste en une simple incision au bistouri froid, en regard de la zone abcédée, en général linéaire et verticale, avec évacuation du pus, lavage abondant et avec une attention particulière au curetage de la cavité restante. L’incision doit être assez longue, au moins 2 cm, pour permettre un méchage régulier de la cavité par mèche hémostatique d’alginates, d’hydrofibres (Aquacel® ) ou par simple mèche iodoformée. Le patient est installé en décubitus latéral, sous anesthésie générale ou après large infiltration périphérique à la Xylocaïne® adrénalinée. Seule une antibioprophylaxie peropératoire en flash unique est recommandée. Dans une récente étude rétrospective allemande, le taux de récidive était de 15 % à dix ans et de 24 % à 20 ans, après simple incision [19] . Dans la majorité des cas, un geste d’exérèse est programmé « à froid », quatre à six semaines après, mais certaines équipes réalisent d’emblée l’exérèse de la cavité en un temps opératoire à la phase aiguë, au prix d’une excision plus large du fait de l’inflammation périphérique. Ce choix peut être utile en cas d’abcès semblant de petite taille et avec une inflammation modérée.

Techniques conservatrices Ces techniques simples, sous anesthésie locale, permettent d’éviter une excision chirurgicale, mais elles ont un taux de récidive élevé (de 5 à 20 % selon les études) et doivent souvent être répétées. La technique de Lord Millard consiste à réaliser une simple excision de la ou des fossette(s) cutanée(s), puis le curetage, plus ou moins brossage de la cavité sous-jacente, sans fermeture de EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

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C’est la technique de référence et la plus pratiquée. En , 64 % des sinus pilonidaux ont été opérés selon cette méthode en 2000, sur la base du PMSI [5] . L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, avec toujours un simple flash d’antibioprohylaxie peropératoire. Le patient est installé en décubitus ventral, la région sacrococcygienne est surélevée par un coussin et les fesses écartées par deux bandes d’Elastoplast® . On commence par réaliser si possible une injection de bleu de méthylène à l’aide d’un cathéter par le ou les orifices fistuleux. L’incision cutanée est fusiforme, de grand axe vertical, centrée sur la ligne médiane et emportant la ou les fossettes. L’excision est poursuivie au bistouri électrique, en tractant la pièce opératoire par des pinces Kocher, guidée par la visualisation du bleu à travers les tissus mais sans percer la cavité. La limite profonde est l’aponévrose sacrée qui doit être respectée, et latéralement, les berges doivent être obliques en avant et en dedans, pour favoriser le drainage et la cicatrisation de la plaie (Fig. 2). La pièce opératoire est systématiquement envoyée en anatomopathologie, pour confirmation diagnostique et analyse des berges afin de s’assurer de la totalité de l’exérèse. Le sphincter anal se situe normalement à distance, même dans les formes basses. Il faut prêter une attention particulière à l’hémostase de la cavité restante après l’exérèse, surtout en période encore inflammatoire, car l’hémorragie est la principale complication postopératoire immédiate (1 à 5 % des cas). La plaie est laissée ouverte à la fin de l’intervention (lay open technique), puis une mèche est introduite dans la cavité, d’alginates, d’hydrofibres (Aquacel® ) ou iodoformées, recouverte d’un épais pansement absorbant. Un bourdonnet cousu à la peau peut être utile pour maintenir la mèche en cas d’excision très large.

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Figure 2. A. Kyste pilonidal avec fossette médiane et cicatrices anciennes. B. Tracé de l’excision et injection de bleu de méthylène par la fistule. C. Aspect après exérèse monobloc. D. Méchage de la cavité restante. E. Pièce opératoire. F. Aspect à trois semaines postopératoires, en phase de bourgeonnement.

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Les pansements doivent ensuite être réalisés par des soins infirmiers à domicile, quotidiens, jusqu’à cicatrisation complète. Comme pour toutes plaies chroniques, on n’utilise pas d’antiseptiques mais un simple lavage à la douchette et au savon, associé à un rasage régulier des berges. La cavité est méchée avec un pansement gras (Jelonet® ) ou avec un alginate de calcium (Algostéril® ) très absorbant, hémostatique et non adhérent. L’hyperbourgeonnement est freiné par l’application temporaire de corticoïdes locaux (Nerisone® ) ou de nitrate d’argent. En cas de surinfection, la plaie est lavée avec un antiseptique puis recouverte par un pansement d’alginates ou d’hydrofibres argent (Aquacel Ag® ). La cicatrisation se fait de la profondeur vers la superficie et de la périphérie vers le centre, et est obtenue en six à huit semaines en moyenne. Il faut empêcher la fermeture prématurée des berges cutanées avant la cicatrisation de toute la cavité, sous peine d’une récidive immédiate. La plaie doit être régulièrement suivie par le chirurgien toutes les deux à trois semaines. Il est possible de poser un dispositif de thérapie par pression négative (TPN) après la chirurgie lay open dans le but de réduire le temps de guérison. Il faut bien sûr veiller à une bonne étanchéité du système, pas toujours évidente au niveau interfessier, et à l’absence de saignement abondant. Un essai comparatif randomisé [23] , cicatrisation dirigée contre thérapie Vacuum Assisted Closure® (VAC® ) après excision d’un sinus pilonidal, a montré un temps de cicatrisation (11,8 versus 30,3 j, p < 0,05) et un retour aux activités quotidiennes (7,3 contre 15,9 j, p < 0,05) significativement diminué dans le groupe traité par TPN. Mais l’étude portait seulement sur 19 patients. En 2009, M. Spyridakis a montré une accélération significative du temps de guérison complète après excision d’un sinus pilonidal grâce à l’application locale d’un gel d’autoplaquettes concentrées mélangées à de la thrombine (platelet-rich plasma [PRP]) (guérison complète à 24 j avec plaquettes contre 30 j sans, p < 0,01) [24] . Mais cette première étude prometteuse portait seulement sur 52 patients. D’autres études de plus grande ampleur sont en cours.

Reconstruction Pour diminuer la longueur de guérison par cicatrisation dirigée après l’excision, plusieurs techniques de reconstruction immédiates sont disponibles : par suture directe ou par lambeaux. Elles permettent une cicatrisation en 15 jours environ, en l’absence

Figure 3.

“ Point fort • Les techniques de fermeture en un temps ont un taux de récidive plus important que la cicatrisation dirigée.

de complication. Cependant le taux de récidive est faiblement mais significativement plus important qu’avec la cicatrisation dirigée [25, 26] .

Suture directe La suture directe verticale des berges sur la ligne médiane est facile à effectuer mais n’est pas recommandée. En effet, cette technique se complique d’un taux élevé de séromes, d’hématomes, d’abcès, entraînant une désunion cicatricielle, et de récidives [25–27] . Il existe deux techniques principales de fermeture en dehors de la ligne médiane (off-midline closure) permettant d’aplatir le sillon interfessier et de diminuer les tensions mécaniques sur les sutures. La première est celle du chirurgien grec G. Karydakis, décrite en 1973, qui consiste à réaliser une excision elliptique et oblique vers le centre en profondeur (Fig. 3). Toute l’épaisseur de la paroi controlatérale est ensuite mobilisée et fixée en profondeur à l’aponévrose sacrée. La fermeture se fait plan par plan jusqu’à la suture cutanée latéralisée par rapport à la ligne médiane. Dans sa série de 5000 patients suivis pendant plus de 20 ans, le taux de récidive était inférieur à 1 % mais les complications locales proches de 9 %. La seconde est la technique Bascom II (cleft lift technique), décrite en 1987 par l’Américain Bascom [28–32] . C’est une variante de la technique précédente, qui consiste comme son nom l’indique en une sorte de lifting de la fente glutéale sans déer la ligne d’accolement des deux fesses préalablement dessinée, permettant une suture en dehors de la ligne médiane.

Plastie en Z et dérivée Une simple plastie en O–Z (Fig. 4) centrée sur le defect médian peut permettre la fermeture immédiate après excision, par levée et interversion des deux lambeaux triangulaires (Fig. 5). Elle laisse

Technique de fermeture en dehors de la ligne médiane selon Karydakis (A, B), vue en coupes transversales (C, D).

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Figure 3.

(suite) Technique de fermeture en dehors de la ligne médiane selon Karydakis (A, B), vue en coupes transversales (C, D).

Figure 4.

Plastie en Z (A, B).

une cicatrice en Z de grand axe transversal, gênante et peu esthétique, dont il faudra bien informer le patient au préalable. Dans son étude comparative randomisée, Fazeli retrouvait une cicatrisation plus rapide (15,4 versus 41 j, p < 0,001), un retour plus court aux activités de la vie quotidienne (17,5 versus 11,9 j, p < 0,001), sans différence de complications ou de récidive, dans le groupe avec fermeture par plastie en Z par rapport au groupe avec cicatrisation dirigée. La durée d’hospitalisation était en revanche plus longue avec plastie en Z [33] .

Plastie en V–Y On peut encore effectuer un lambeau d’avancement du tissu cutané et sous-cutané de type plastie en V–Y. Pour une cavité de plus grande taille, on peut combiner deux plasties en V–Y de part et d’autre selon le même principe (Fig. 5) [34] .

Lambeau rhomboïdal de transposition (« Limberg flap ») ou lambeau en LLL de Dufourmentel Comme pour les deux plasties précédentes, ces deux lambeaux intéressent la peau, le tissu sous-cutané sous-jacent selon un schéma géométrique bien précis (Fig. 6) [34–38] . Il faut donc

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prêter attention aux dessins préopératoires pour éviter une tension trop importante avec risque de nécrose des berges, une mauvaise orientation rendant la cicatrice inesthétique, ou une taille insuffisante par rapport à la perte de substance. Un drainage par drain de Redon est possible mais discuté.

Lambeau musculocutané de grand fessier Les exérèses de grande taille de la région sacrococcygienne, pour les formes compliquées ou multirécidivantes, peuvent être traitées par un lambeau musculocutané de grand fessier (Fig. 7) [39, 40] . Mais son prélèvement entraîne un préjudice fonctionnel important et par analogie à la chirurgie des escarres, il est réservé à certaines indications bien précises (les patients blessés médullaires par exemple). On peut ainsi réaliser un lambeau musculocutané de rotation de grand fessier à pédicule supérieur, un lambeau d’avancement en V–Y de grand fessier, ou pour des pertes de substance de très grande taille, un double lambeau musculocutané de rotation de grand fessier à pédicule supérieur, voire un double lambeau d’avancement en V–Y de grand fessier. La mobilisation du lambeau de rotation peut être facilitée par une incision de back-cut à la base du lambeau. EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

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Figure 5. Technique de fermeture par plastie en V–Y (A, B) et par double plastie en V–Y (C, D). Gros pointillés transparents : ligne médiane ; petits pointillés blancs : incisions.

Indications Le traitement ne s’adresse qu’aux formes symptomatiques. L’infection aiguë se traite d’abord par la mise à plat en urgence, puis comme dans les formes chroniques, par une excision large. La plupart du temps, la plaie est laissée à une longue cicatrisation dirigée, surtout lors d’un premier épisode. C’est en cas d’excision très large ou de récidives multiples chez un patient motivé que l’on propose plus facilement une reconstruction par lambeau local ou régional. Les techniques conservatrices sont assez peu utilisées mais peuvent être une alternative à la chirurgie. Dans tous les cas, il faut évidemment adapter le traitement à l’état général du patient, son contexte et ses attentes.

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Il n’y a pas de consensus sur la prise en charge de cette maladie, mais on peut malgré tout en dresser un arbre décisionnel (Fig. 8).

Règles hygiénodiététiques Quelle que soit la technique utilisée, la prévention des récidives e aussi par des règles hygiénodiététiques toutes aussi importantes. Les facteurs favorisants doivent donc être recherchés et le patient informé. Il faut lutter contre tous les facteurs extrinsèques : perte de poids, arrêt du tabagisme, équilibration du diabète, traitement des comorbidités associées, éviter la station assise prolongée, règles d’hygiène élémentaires. L’éducation du patient comprend également le rasage régulier des berges, voire l’épilation définitive.

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Figure 6.

Technique de fermeture par lambeau rhomboïdal de transposition de Limberg (A, B) ou par lambeau en LLL de Dufourmentel (C, D).

Aspects psychologiques Il ne faut pas sous-estimer le retentissement psychologique et social de la maladie. En effet, la douleur, l’inactivité physique, l’arrêt de travail et surtout la longueur de la cicatrisation sont autant de facteurs générateurs de stress, qui influent sur la stabilité psychique et la vie quotidienne du patient [41] . Les soins quotidiens par une tierce personne au niveau d’une partie intime telle que le sillon interfessier ne sont pas toujours bien vécus.

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Une information complète du patient par le chirurgien, quant à sa maladie, sa grande fréquence, ses facteurs favorisants à éviter, son traitement et sa longueur de guérison est donc indispensable dès le début de la prise en charge. Une fiche complète d’information peut lui être remis afin qu’il puisse mieux comprendre sa pathologie et être orienté vers les nombreux sites internet d’information (www.pilonidal.info, pilonidal.org, www.vulgarismedical.com, site de la Fondation Croix Saint-Simon) ou vers des associations de patients.

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Figure 7. Technique de fermeture par lambeau musculocutané de rotation de muscle grand fessier à pédicule supérieur (A, B). En trait pointillé clair : tracé du back-cut éventuel à la base du lambeau.

Figure 8. Arbre décisionnel. Prise en charge chirurgicale d’un sinus pilonidal. VAC® : Vacuum Assisted Closure® .

Sinus pilonidal

Asymptomatique

Abcédation aiguë

Pas de traitement Information du patient Règles hygiénodiététiques

Mise à plat par incision (en urgence)

Suppuration chronique

Excision (en « phase froide ») Information du patient Règles hygiénodiététiques Rasage des berges

Cicatrisation dirigée Lay open technique ± thérapie VAC®

Fermeture primaire Petite perte de susbtance : - suture directe (midline) Moyenne perte de substance : - Karydakis/Bascom (off-midline) - plastie en Z - plastie en V–Y - lambeau rhomboïdal - lambeau en LLL Grande perte de substance : - double plastie en V–Y - lambeau de grand fessier de rotation à pédicule supérieur (tétraplégique) - double lambeau de grand fessier

Guérison Récidive

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Conclusion La maladie pilonidale est une affection fréquente et quasiment toujours bénigne de l’adulte jeune dont le traitement n’est pas si aisé, devant la diversité des choix thérapeutiques, la longueur de guérison complète, le taux élevé de récidive et le retentissement psychosocial. La technique de référence, la plus simple, la plus efficace et la plus pratiquée en , reste l’exérèse en monobloc suivie d’une cicatrisation dirigée. Quant aux techniques de reconstruction en un temps, elles sont souvent décevantes. De nouvelles possibilités sont en cours d’évaluation à grande échelle mais semble déjà prometteuses, comme l’excision par endoscopie ou l’accélération de la cicatrisation dirigée par un gel de plaquettes concentrées.

“ Points essentiels • Maladie fréquente et bénigne de l’adulte jeune. • Dans les formes atypiques, penser aux diagnostics différentiels. • À la phase aiguë, le traitement consiste en la mise à plat avec méchage de la cavité. • En phase froide, la technique de référence, en , est l’excision large avec cicatrisation dirigée. • Les techniques conservatrices sont très peu utilisées en . • Les techniques de reconstruction sont à discuter au cas par cas, et plutôt réservées aux récidives. • Le retentissement psychosocial est important et une information complète du patient est indispensable.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

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