Rentas Formula Rio R-531 V3 z5g34

FORMULARIO R-531 V3 Régimen de Información del artículo 12 de la Ley 13.145

Este Formulario debe ser completado y presentado, ante la respectiva prestadora, por los clientes solicitantes de los servicios de energía eléctrica, provisión de agua potable y servicios cloacales, gas natural por red, telefonía fija o de televisión por cable o por señal satelital.

Datos a completar por el solicitante del servicio: 1- Apellido y Nombre / Razón Social

2- CUIT/CUIL/CDI o DNI (marcar con una "x" lo que corresponda)

DNI

CUIL LE

CDI LC

R-531 V3

CUIT

Pas

3- Identificación del Inmueble donde se presta el Servicio y su domicilio Partido Partida

(IMPORTANTE: Consignar correctamente)

Metros Cuadrados Cubiertos (en numero): Domicilio Cod Postal:

Calle:

m2 Nro:

Piso:

Depto:

Localidad:

4- Declaración Jurada del Solicitante El que suscribe……………………………………………………………con documento (tipo y numero) …………………………. en su carácter de ……………………………., declara que todos los datos aportados en este formulario son fiel expresión de la verdad, no habiéndose omitido ni flaseado ninguno de ellos.

Firma y Aclaración Espacio reservado a la prestadora del servicio La prestadora del servicio deberá marcar con una "x" la opción correspondiente, dependiendo de esto la conducta seguida por el solicitante respecto de brindar o no la información que le fuere requeridas. Luego de marcar con una "x", deberá sellar y firmar en el recuadro a la derecha.

El se niega a indicar Partido/Partida El se niega a detallar metros cuadrados Firma y Sella