Procedimientos De Enfermeria 6w1z1o

El desarrollo de enfermería como reciente ya que elabora su propio partir de las investigaciones de establece los fundamentos de realizando los primeros trabajos como profesión y forman el desarrolla la Ciencia Enfermera.

-



En comparación con otras la enfermería es por lo tanto muy elaboración de un cuerpo de propia cuyo objetivo principal es humana en el proceso vital.

disciplina profesional es muy cuerpo de conocimientos a Florence Nightingale que nuestra actividad enfermera que marcan nuestros orígenes núcleo a partir del cual se ciencias el interés científico de reciente y se centra en la conocimientos con entidad intervenir sobre la respuesta salud/enfermedad y desarrollo

En la actualidad, una de las líneas fundamentales para el avance de la disciplina consiste en explicar su práctica específica (actividades independientes) atendiendo al objetivo principal y con el fin de delimitar también su espacio en relación a otras disciplinas con las que mantiene una estrecha relación. Las enfermeras comenzaron a investigar sobre las actividades que desarrollaban y concluyeron que estas se clasificaban en dos grupos diferenciados tomando como base su autonomía, su responsabilidad y sus conocimientos. Dichos grupos podemos denominarlos: ë : centradas en colaborar con el médico en resolver problemas patológicos, tratar y/o controlar la enfermedad y prevenir o detectar complicaciones: 0 Autonomía: parcial, delegada. Orientada hacia la enfermedad-tratamiento.

u

Responsabilidad: total. 0 Conocimientos: de ciencias afines (farmacología, medicina, psicología...) ë : relacionadas con las respuestas humanas ante una determinada situación de salud /enfermedad o de desarrollo que afectan al bienestar de la persona: u Autonomía: total. Orientada hacia la salud y el bienestar. u Responsabilidad: total. Conocimientos: de la ciencia enfermera, para el desarrollo de las actividades específicas de la profesión.

Ñ Ñ : Ñara comprender con mayor claridad los términos relacionados que orientan la disciplina enfermera es necesario establecer el significado de varios conceptos: : forma de orientar el conocimiento en un campo específico que desarrolla una metodología o proceso para adquirir nuevo conocimiento. La ciencia enfermera consiste en observar, describir, identificar, explicar e intervenir en las diversas situaciones del proceso

salud/enfermedad y del desarrollo vital de las personas proporcionando unas bases racionales para dirigir, ordenar, dar continuidad y evaluar el resultado de su intervención.

: base de referencia de los componentes de la ciencia, sin implicación empírica, donde se reflejan creencias, valores, metas y opiniones. Son en esencia incomprobables pues no plantean verdades definitivas que haya que descubrir. - : conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones con una articulación coherente, organizada y sistemática que establece relaciones específicas entre ellos para describir, explicar, predecir y controlar los hechos. Ñara enfermería la utilidad de la teoría consiste en proporcionar conocimientos que mejoren la práctica profesional y desarrollen la capacidad analítica. Es importante recordar que nuestras teorías se desarrollan, articulan y comprueban a partir de 1.950. Ñ-: unidades de pensamiento que se expresan con un término preciso. Representan aspectos de la realidad que son objetivables. Cada disciplina utiliza conceptos distintos que tienen un significado concreto, formando un código común de términos propios. A : representación de la realidad, abstracción, imagen mental que nos ayuda a comprender algo que no se puede ver o de lo que sabemos poco. Ñara algunos autores, el modelo es un referente ideal que representa de manera simplificada una teoría. A Ñ- , „ „ : conjunto de conceptos y teorías de base de una disciplina que son relevantes para su comprensión. Conforman las ideas universales de interés para una profesión que describen un ideal a lograr. Un modelo conceptual para enfermería consiste en un conjunto de conceptos construidos sistemáticamente, basados en la ciencia, que identifica los componentes esenciales de la práctica profesional.

Ñ- Desde enfermería se determinan cuáles son los fenómenos fundamentales que influyen e identifican la profesión, concluyendo que dichos fenómenos son los que conforman los conceptos nucleares, proporcionan una perspectiva universal a la disciplina, y definen su área de competencia. Los conceptos a los que hace referencia la disciplina enfermera son: u Ñ (receptor de los cuidados, familia, grupo, comunidad): se concibe como un ser global, de componente filosófico humanístico (ser activo con recursos), con una visión holística (los aspectos que lo componen interactúan), con necesidades y características individuales y comunes que experimenta cambios y se relaciona consigo mismo, con otras personas y con su entorno. u - : aquello que enmarca o rodea a la persona y que comprende aspectos de su medio interno (factores intrapersonales) y del externo (incluida la enfermera) con una repercusión directa en la actuación enfermera y en el bienestar de la persona y su salud. u °„ „ : es un estado dinámico que cambia dentro

de un continuum salud-enfermedad. Debe ser contemplada desde las áreas de promoción, prevención, mantenimiento, recuperación y rehabilitación, con objeto de orientar la actuación de enfermería. u A : profesión que basa su intervención en un servicio de ayuda específico que ofrecen exclusivamente las enfermeras.

De manera simplificada, un modelo conceptual, identifica, define y describe la relación entre estos fenómenos ofreciendo una estructura de conocimientos sistemática y racional que orienta el desarrollo de las actividades profesionales. Ñara ser considerado científico y adoptado por un grupo profesional deben reunir tres requisitos: 0 Fundamento: basado en teorías de las diferentes ramas de la ciencia. 0 Sistemático: las ideas, los conceptos y su interrelación deben establecerse de manera estructurada. 0 Aplicable: ser operativo y adaptado a la práctica profesional en cualquier situación y campo de actuación.

A : Los modelos de enfermería han sido agrupados y clasificados por diferentes autores en función de diversos criterios que recogieran sus similitudes y sus diferencias. Clasificación por : u á : los cuidados facilitan la acción de la naturaleza sobre las personas. (Florence Nightingale). u ÿ : los cuidados son las acciones que las personas no pueden llevar a cabo en un momento determinado. Fomenta la independencia y autonomía. (Virginia Henderson y Dorothea Orem). u è : la base de los cuidados se establece en la relación entre enfermera, persona y ambiente. (Hildegarde Ñeplau, Callista Roy, Martha Rogers y Mira Levine).

-





Naturalista/Ecologista

Facilitar la acción de la naturaleza

F. Nightingale

Suplencia y ayuda

Fomentar la independencia y autonomía

V. Henderson D. Orem

ènterrelación

Ñromover la relación

H. Ñeplau C. Roy

Clasificación por : u ÿ „ : parten de la Teoría General de Sistemas (L. V. Bertalanffy 1.937), para describir los elementos que conforman la actividad enfermera. (C. Roy, D. Jhonson, B. Newman). u á : a partir de la Teoría de Necesidades Básicas Humanas (A. Maslow 1.943), se establece el núcleo de la acción enfermera. (V. Henderson, D. Orem, Roper). u è „ : se centra en la naturaleza fundamental que subyace en las interrelaciones e interacciones de las personas. ( è.Orlando, J. Riehl, è.King). u ð : se basan en conocimientos de las ciencias del comportamiento. (H. Ñeplau). Clasificación por „ , establecida por Meleis en 1.991, basada en relacionar cronología, antecedentes de las autoras, contexto sociocultural y propósito que guió la construcción del modelo: u c á : Sus modelos se basan en la Tª de Necesidades y en Teorías del Desarrollo. Se plantean ¿qué hacen las enfermeras? Se centran en el déficit en la satisfacción de necesidades de la persona y en la función enfermera entendida como la puesta en marcha de acciones necesarias para ayudar en dicha satisfacción. Sus representantes más destacadas son: Henderson, Orem y Abdellah. u c è : Se basan en la Teoría de las Necesidades y en teorías filosóficas (humanismo, interaccionismo y existencialismo). La pregunta a la que tratan de dar respuesta es ¿cómo lo hacen? y definen a enfermería como un proceso de interacción deliberado que implica ayuda y cuidados. Las teóricas más importantes de esta escuela son: Ñeplau, Orlando, Weindenbach y King. u c : Sus bases se establecen a partir de la Teoría General de Sistemas, Adaptación y Desarrollo y de la Escuela de Necesidades. Tratan de responder al ¿por qué? centrando la meta de enfermería en la restauración del equilibrio y estabilidad de la persona, preservación de la energía y el incremento de la armonía entre el individuo y su entorno. Está representada por: Rogers, Levine, Roy y Johnson.



A

Es uno de los modelos más conocidos de la Escuela de Necesidades junto con el de Orem. Realiza la definición de enfermería que adopta el C.è.E. (Consejo ènternacional de Enfermería) e introduce términos de amplio uso en el ambiente profesional: ³ „ „ Ñ : ser bio-psico-social con å fundamentales que deben ser satisfechas para mantener, restablecer o aumentar su salud y asegurar su bienestar. Éstas son: 0 Respirar normalmente. 0 Comer y beber adecuadamente. 0 Eliminar los residuos corporales. 0 Moverse y mantener una postura conveniente. 0 Descansar y dormir. 0 Seleccionar ropa, vestirse y desvestirse apropiadamente. 0 Mantener la temperatura del cuerpo dentro de límites normales. 0 Mantener el cuerpo limpio y cuidado y proteger el tejido cutáneo. 0 Evitar peligros del entorno e impedir que perjudiquen a otros. 0 Comunicarse y expresar emociones, necesidades, temores u opiniones. 0 Actuar según los valores y creencias. 0 Trabajar y realizarse. 0 Ñarticipar en actividades de ocio y recreo. 0 Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal. De acuerdo con este modelo la persona desea ser y se esfuerza por conseguirlo, es un todo complejo y si

el individuo se convierte en un que requiere la intervención enfermera. - : concepto que no aparece prácticamente en el modelo de Henderson y una de las principales críticas que se le hacen. Utiliza la definición del Webster¶s New Collegiate Dictionary: ³ ! „ : es una cualidad básica de la vida para el funcionamiento del ser humano y ésta es posible cuando se "#

„ . Consiste en la habilidad de las personas para desempeñar las funciones requeridas para su en la satisfacción de necesidades que le permita trabajar con máxima efectividad y alcanzar el mayor potencial de satisfacción en la vida. A : Henderson la define: ³ „ # „ #

„ # „ ° „ „# " „ „ # "#

„ # „ # „ „

Su concepto profesional sobre la intervención enfermera es coherente con su visión de persona y salud ya que $ del individuo con el objetivo de mantener o restaurar (suplencia/ayuda) su independencia y en el „ (causa) que la provoca.



A - A La primera edición de su libro se publica en 1.971 recoge el concepto de ³autocuidado´ que se asocia con el modelo de la autora. La idea fundamental se basa en dicho concepto como un requisito de todas las personas que cuando no es debidamente cubierto sobrevienen problemas de salud. Consiste en un comportamiento aprendido que hace posible llevar a cabo todas las actividades que mantienen la vida, la salud y el bienestar.

Ñ : entendida como un todo integrado, ³agente´ con capacidad potencial de satisfacer sus propias necesidades de o las necesidades de las personas que dependen de él, en uno o más de los tres grupos de ³ % u Œ : comunes a todos los seres humanos a lo largo de su vida, comprende el aporte de aire suficiente, de agua, de alimentos, de eliminación, de actividad, de reposo, de equilibrio entre soledad e interacción, de prevención de peligros y de fomento del funcionamiento normal integrado en una sociedad. u Œ : se plantean en un período específico del ciclo vital. El conocimiento de exigencias de autocuidado según la edad y etapa de desarrollo, favorece el proceso de maduración, impide condiciones perjudiciales o mitiga sus efectos. u Œ : se originan en los procesos de enfermedad, diagnóstico o tratamiento médico. Cuando un cambio en la salud produce una dependencia total o parcial de otros, la persona pasa de ser agente de autocuidado a la de paciente o receptor de dichos cuidados. - : denomina ³

´, con valor terapéutico, a aquel que pone en marcha programas específicos que ayudan a las personas a fijar objetivos y adecuar su conducta para conseguirlos. Ñara Orem el entorno lo constituyen una serie de factores, condiciones o elementos físicos y psicosociales que originan requisitos de autocuidado. : es un estado de plenitud o integridad que contempla como elementos inseparables los aspectos físicos, psicosociales e interpersonales. Ñara ello es necesario incluir el crecimiento y desarrollo del ser humano con la estructura y funcionamiento de la persona, utilizando sus cualidades para llevar a cabo las acciones que le permitan conseguir

dicha integridad. A : servicio de ayuda que proporciona a la persona y/o grupo la asistencia necesaria para lograr su autocuidado. Define los cuidados de enfermería como: ³ „ # „ „ # # „ ´. Su meta es asistir a las personas para que alcancen „!„

Existe un cuando la demanda de acción es superior a la capacidad de la persona para actuar y cubrir los requisitos de autocuidado por lo que se hace necesaria la intervención enfermera, convirtiéndose en y actuando en tres tipos de sistemas: u ÿ „ „ : se actúa en lugar de la persona realizando todas las acciones necesarias. u ÿ „ „ : la enfermera y la persona participan en el autocuidado. Dependiendo de las capacidades y la destreza del individuo, la enfermera sustituye sus limitaciones o incapacidades. u ÿ „ $ & ": con actividades de educación sobre las habilidades que satisfagan sus necesidades de autocuidado.



- A :

F. NèGHTèNGALE (1.820) Con ella se establecen los orígenes profesionales y las bases de la gestación de los modelos enfermeros a partir de los cuatro componentes: persona, entorno, salud y enfermería. Se encuadra dentro de la tendencia naturalista y elabora un conjunto de enunciados teóricos, ³Notes on Nursing´, donde recoge que ³ „ „ „ „ „„ „ ' # "# # „ "# „ „ ( „ „ Definió la salud como el estar bien y el emplear hasta el máximo cada poder, donde la función enfermera consiste en ³ „ " ) Clasifica la actividad enfermera en dos grandes grupos que configuran la famosa frase de ³Enfermería es un arte y una ciencia´: u c „ (arte), como la destreza que toda mujer debe aprender con conocimientos de higiene. Supone una función independiente.

u c „ „ (ciencia), con conocimientos de Medicina y Cirugía, para cuidar al enfermo y supone una función dependiente.



* HèLDEGARDE ÑEÑLAU (1.909) Se encuadra en la Escuela de ènteracción y su obra más conocida es ³Relaciones interpersonales en Enfermería´. Es la primera enfermera que elabora un modelo, tras Nightingale, y sus planteamientos se basan en las ciencias del comportamiento. Al incorporar en su modelo el significado psicológico de los sentimientos, comportamientos y acontecimientos sobre las personas, proporciona a las intervenciones de enfermería algo más que una práctica orientada hacia la enfermedad. Desarrolla ampliamente el campo de la Enfermería Ñsiquiátrica. La autora denomina a su modelo ³c „ ' „´, ya que para poder ayudar a otros es necesario comprender la propia conducta y establece el concepto de con „ : u @ u @ u @ „ u @



èDA J. ORLANDO (1.926) Su modelo se clasifica dentro de la Escuela de ènteracción. Ñlantea que la enfermera piensa y actúa y no es una mera intermediaria en la realización de órdenes médicas. La relación paciente-enfermera es de influencia recíproca y se establece a partir de lo que ella llama ³ , que a través de un procedimiento específico aporta a las enfermeras una forma de identificar y satisfacer la necesidad de ayuda del paciente . El propósito de enfermería es mejorar la salud física y mental partiendo de la percepción individual de los problemas y del bienestar que tiene el propio paciente.



CALLèSTA ROY (1.939) Modelo elaborado en 1.964, se considera dentro de la Escuela de Objetivos. La persona es un ser biopsicosocial en interacción constante con un entorno cambiante,

que usa mecanismos innatos y adquiridos para adaptarse a los cambios. Las respuestas adaptativas de la persona ante los estímulos ³favorece la integridad en términos de las metas de supervivencia, crecimiento, reproducción y dominio´, mientras que las respuestas ineficaces ³son reacciones que no contribuyen al alcance de metas de adaptación´. Roy plantea que los individuos reciben estímulos constantes y la adaptación se produce en cuatro áreas: u á u u ð „ u è .

El objetivo de Enfermería consiste en „ que se producen en estas cuatro áreas y a promover la adaptación en salud y enfermedad manteniendo su integridad.

MARTA ROGERS (1.914) Su modelo se clasifica dentro de la Escuela de Objetivos. La complejidad de su teoría hace que los conceptos y sus relaciones sean difíciles de entender ya que sus ideas son muy avanzadas, exigen un conocimiento de otras disciplinas, una voluntad de desechar lo tradicional y una capacidad para percibir el mundo de una forma nueva y creativa. De manera esquemática el modelo de Rogers se basa en cuatro bloques: u O„ : unidad fundamental de los seres vivos y de la materia inerte. Son infinitos, con carácter unificador e irreductibles. u X „ ¢ los campos energéticos son abiertos, innumerables e integrados unos con otros. u Ñatrones: característica distintiva que identifican los campos energéticos y cuya naturaleza cambia de forma continua e innovadora. Cada patrón de campo humano es único y está integrado en su propio campo ambiental. u -„ : dominio no lineal sin atributos espaciales o temporales.

Describe el proceso vital de la persona a partir de sus características: ser unitario, abierto, unidireccional, sus patrones y organización, los sentimientos y el pensamiento.

* FAYE G. ABDELLAH

Fundamenta su trabajo en los llamados ³å „ c „´, organizados en tres áreas: necesidades físicas y psicosociales, tipo de relación enfermera-paciente y elementos comunes del cuidado.

* MYRA E. LEVèNE Su modelo se desarrolla a partir de lo que denomina ³' , organizados en cuatro grupos: de energía, de la integridad estructural, de la integridad personal y de la integridad social.

* JOYCE TRAVELBEE Se le denomina ³„ „

„

y plantea que a medida que el proceso de interacción progresa hacia la relación de afinidad ° se obtiene el potencial necesario para una relación terapéutica.

* èMOGENE KèNG Es conocida por la ³ „ cuyos conceptos principales son: interacción, percepción, comunicación, transacción, rol, estrés, crecimiento o desarrollo y tiempo y espacio.

* EVELYN TOMLèN, HELEN ERèCKSON Y MARY A. SWAèN A partir de teorías psicológicas, cognitivas y biológicas fundamentan la denominada ³ „ „ # donde se recoge que éste se produce cuando la enfermera acepta y entiende a su cliente.



* MADELEèNE LEèNèNGER Desarrolla la ³ a partir de la creencia de que las culturas pueden determinar casi todos los cuidados que sean necesarios.



A- A Cada disciplina, según sus fines y la naturaleza del objeto de estudio, elabora una serie de pasos que tratan de buscar soluciones de forma eficaz a los problemas a partir de lo que se denomina ³ „ Desde el desarrollo de las teorías de enfermería se plantea la necesidad de llevarlas a la práctica para determinar en qué medida se ajustan a los planteamientos teóricos y en qué medida se solucionan los problemas de los que son responsables las enfermeras. Ñara llevar a cabo las funciones propias de enfermería es necesario ordenar y estructurar toda aquella actividad que haga posible el análisis y la solución de los problemas planteados, que permita comprobar si la intervención enfermera ha sido capaz de transformar una situación. A partir del método la enfermera aplica la base teórica, todos sus conocimientos, su experiencia y sus planteamientos, a la práctica profesional.

La aplicación del método científico en la práctica enfermera es lo que se denomina ' c „ ° ' c y la primera enfermera que utilizó el término fue èda J. Orlando. Marriner (1.983) afirma que ³ ' c „ °'c „ „ Ñara èyer ³ 'c # " # # „ „ ´. A través de unas acciones organizadas y sistemáticas las enfermeras ponen en marcha un proceso que les permite conservar, mejorar y progresar en la salud y el bienestar de las personas. El método establece una determinada manera de llevar a cabo la práctica enfermera que estará condicionada por el modelo de enfermería que se adopte, ya que dicho modelo guiará desde la recogida de datos y su interpretación, hasta el objetivo que se quiera conseguir. A manera de ejemplo, la recogida de datos desde el modelo de Henderson estará estructurada para detectar datos de dependencia/independencia de la persona, mientras que dicha recogida de datos, desde el modelo de Orem, vendrá determinada por la detección de déficits de autocuidados.



o



Supone el primer paso del ÑE y consiste en la de forma „ y para determinar el estado actual de una persona (grupo, comunidad) y su respuesta ante determinada situación de salud o enfermedad. Es necesario que la elección del modelo que se adopte para su realización, como guía para enfocar la valoración, se realice teniendo en cuenta las siguientes características: 0 è " : que contemple las aspectos biopsicosociales desde una perspectiva total. 0 ' : que recoja la respuesta de la persona desde su individualidad. 0 : que oriente e identifique los problemas que puede tratar la enfermera. Se considera muy importante ya que a partir de los datos que se recojan y analicen van a depender todas las decisiones e intervenciones enfermeras, sin olvidar que en cada interacción se está recogiendo nueva información de los cambios, es decir, la valoración se puede considerar un proceso continuado.

La etapa de valoración se divide en varias : ë Œ ë * ë " -

Se inicia en el primer o con la persona y consiste en reunir la información necesaria para la valoración utilizando las fuentes apropiadas: la propia persona, la familia o personas significativas, otros profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales...), la historia o registros y estudios complementarios. - : u Objetivos: pueden ser observados y medidos. u Subjetivos: reflejan situaciones expresadas por la persona.

- : u * : con ella se reúne información sobre todos los

aspectos de la persona. Debe ser planificada, sistemática y completa desde un modelo de enfermería. u * ": se realiza específicamente sobre la situación de un problema o de un aspecto dudoso y centran la atención sobre los problemas reales o potenciales. Exigen valoraciones periódicas para controlar su evolución. A : u : se obtiene información a través de los sentidos, para que resulte eficaz es necesario que sea estructurada y sistemática. La observación es una actividad que exige tener una amplia base de conocimientos y experiencia. u c : suele realizarse conjuntamente con la observación y requiere habilidades de interacción y comunicación para establecer una relación de confianza (terapéutica o de ayuda), saber escuchar y preguntar. Ñermite a la persona recibir información y participar de manera activa en su proceso. Ñara que resulte adecuada es necesario tener en cuenta: u Factores ambientales que faciliten la interacción. (espacio, ruidos, intimidad...) u Técnicas que faciliten la comunicación: preguntas abiertas, paráfrasis, validación, clarificación, claridad, congruencia entre comunicación verbal y no verbal, escucha activa, o visual, respetar el silencio... u c! : consiste en la revisión estructurada y completa de la persona que se realiza a través de: inspección, auscultación, palpación y percusión.

-

Consiste en comprobar que los datos que se han recogido son reales y completos, de esta manera se los datos obtenidos y se confirma la " de la información. La validación es necesaria ya que a partir de información incorrecta y/o incompleta se pueden realizar interpretaciones erróneas en la identificación de problemas. A través de ella se evita: u Omitir información relevante. u ènterpretar inadecuadamente la situación. u Ñrecipitar las conclusiones.

- - Ñ-

Una vez recogidos los datos es necesario realizar una que agrupe la información de forma coherente para poder establecer los problemas reales o potenciales que están presentes y las capacidades de la persona. Supone un trabajo complejo que posteriormente

permitirá concluir si existe un Diagnóstico Enfermero (DE) o un Ñroblema ènterdependiente (Ñè).

La forma en que se organicen los datos dependerá del modelo elegido, destacando entre otros: u Ñatrones funcionales de salud (Gordon). u Capacidades funcionales (McCain). u Dependencia/independencia (Henderson). u Autocuidado (Orem).

En este apartado los permitirán la comprobación sistemática de la valoración y la intervención enfermera.

ð



La segunda etapa del ÑE se instaura y consolida en la década de los setenta. En 1.973 la N.A.N.D.A. establece la primera lista de DE. Una vez concluida la valoración el siguiente paso consiste en establecer si existen problemas y de qué tipo, ya que es fundamental determinar la naturaleza de los problemas y la intervención necesaria para resolverlos. La identificación de los problemas que pueden plantearse se agrupan en dos vertientes: u ' „ °'è: ³' „ ° „ ° „ „ # „# „ „ „ R. Alfaro 1.992. u ð c „ °ðc% c # „# „ $ „ „ N.A.N.D.A. 1.990, Novena Conferencia.

Si lo que se detecta tras la valoración es un 'è se utilizará la „

„ y se pondrá en marcha una intervención apropiada que determinará el médico. Cuando se concluye que el problema existente se refiere a aspectos que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente se utilizará una !

„ que surge como resultado de discusiones tras la fundación de la N.A.N.D.A. El uso de un mismo lenguaje es necesario para denominar de igual manera los problemas que identifican las enfermeras. La Asociación Española de Enfermería Docente (A.E.E.D.) elabora en 1.993 un documento en el que recoge la importancia del uso de dicha taxonomía en todos los campos de actuación enfermera. La importancia de que exista una organización que se plantee el análisis y la discusión de los DE radica en que a partir de sus acuerdos la enfermería sienta unas bases comunes de comunicación sobre sus actividades. El trabajo que lleva a cabo la N.AN.D.A. no está concluido y es claramente mejorable, pero aún con sus deficiencias resulta muy útil para avanzar en su conocimiento.

-Ñ

u ð : estado que es validado por la presencia de signos y síntomas o manifestaciones ( ). u ð : estado en el que existen factores de riesgo que pueden

ocasionar un problema. u Diagnóstico de salud: estado en el que existe un buen nivel de salud pero se quiere y se puede alcanzar un mejor nivel.

AÑ-:

u En todos los DE : u c

„: frase concisa que proporciona su denominación. u ð : da una explicación precisa del diagnóstico que permite diferenciarlo de los demás. u En los diagnósticos reales: u O „ „

: evidencias clínicas, signos y síntomas, o manifestaciones de la persona que indican la presencia de un DE. Generalmente se utiliza la expresión ³manifestado por´ (M/Ñ). u @ : aquellos que se consideran causales del DE. Generalmente se utiliza la expresión ³relacionado con´ (R/C). u En los diagnósticos de riesgo: u @ : aquellos que pueden aumentar la vulnerabilidad a la aparición de un problema.

A

u ð %

„ @ „ ' c ÿ % ' „ + @ °c + O °ÿ

ÿ „ u ð % ' „ + @ Riesgo de ³. u ð : aunque en la taxonomía se recogen algunos, una fórmula para identificarlos consiste en anteponer ³Ñotencial de aumento de...´ o ³Ñotencial de mejora de...´

Ñ-

Constituyen una estructura organizada para agrupar los diferentes DE que recibe el nombre de ³' Œ ,„ (ÑRH). También se recoge como propuesta acordada por la N.A.N.D.A. e incluye una codificación numérica, son: u è „ u O „ u Œ

u * u c u A „ u ' u O

„ u ÿ „ $ (Se aconseja revisar el último listado de la N.A.N.D.A.)







Aunque pueden ser unificadas con la terminología ³' O (como figura en el temario), cada una de ellas constituye una fase independiente del ÑE. Concluida la valoración y establecido el juicio es necesario elaborar un Ñlan de Cuidados que actúe sobre el problema o los riesgos y sus causas de forma organizada, individualizada y orientada hacia los objetivos.

Ñ Consiste en una reflexión previa a la acción donde se contemplan: u ' : partiendo de una visión general de los problemas y de la respuesta de la persona ante ellos, la enfermera debe jerarquizar su actuación a partir de: u Ñroblemas que amenazan la vida y requieren atención urgente. u Ñroblemas que de manera conjunta con la persona se consideren prioritarios. u Ñroblemas que por el estado general de la persona, sus capacidades, limitaciones y potencialidades puedan ser tratados más tarde.

Un método que se puede utilizar de manera sistemática para establecer las prioridades puede ser el elaborado a partir de la jerarquización de necesidades de Maslow planteando los problemas o riesgos que afectan a: u Necesidades fisiológicas, más apremiantes para la vida, por ejemplo: respiración, circulación, nutrición, hidratación, eliminación, temperatura, dolor, reposo, actividad. u Seguridad y protección: peligros medioambientales, piel y mucosas, sentidos, conciencia. u Amor y pertenencia: aislamiento, soledad, pérdidas. u Estima y autoestima. u Autorrealización o capacidad para lograr los objetivos personales. u : Se establecen a partir de los DE identificados y constituyen el resultado que se espera alcanzar con la intervención de enfermería. A partir de ellos, se orientan las acciones dirigidas a lograr cambios sobre los problemas detectados y sirven para medir el nivel de eficacia y validez de los cuidados planificados, por lo que permite evaluar la calidad

de la actividad enfermera. Los objetivos correspondientes a los Ñè no pueden ser fijados por las enfermeras ya que la solución depende de la intervención conjunta con otros profesionales. 0 @ „ : deben describir claramente un comportamiento específico, realista y observable que responda a las siguientes cuestiones: 0 ÿ $ - . : La persona que se espera que consiga el objetivo. 0 * $ -.: Acción que la persona realizará; cambio esperado. 0 O $ -„ .: En qué situación debe realizar la acción. 0 O $ - .: En qué medida realizará la acción. 0 -„ $ - .: En qué momento específico la persona realizará la acción. Un ejemplo: La Sra. Rodríguez caminará con un andador, ida y vuelta, desde el sillón al servicio, esta tarde.

ë O : u Brevedad y claridad. u Establecidos a partir de la respuesta humana alterada. u Centrados en la persona. u Decididos conjuntamente. u Con resultados en tres dimensiones: cognitivos (conocimientos), psicomotrices (habilidades) y afectivos (actitudes, sentimientos, valores). u Utilizando acciones/verbos mensurables. u Formulados a corto, medio o largo plazo. u ð„ : Una vez que se han establecido los objetivos es necesario determinar qué tipo de actividades hay que realizar para conseguir las metas propuestas. Deben definirse para cada DE y se elabora específicamente para la persona.

Con respecto a los Ñè, las actividades se determinan a partir del control y seguimiento de dichos problemas por medio de protocolos establecidos y/o órdenes médicas específicas. Ñartiendo del DE se distinguen dos grandes grupos de actividades: 1. Las que se ponen en marcha para reducir, eliminar o controlar directamente sobre el propio problema identificado con actividades encaminadas a actuar sobre las manifestaciones o características definitorias. 2.

Las que se planifican para actuar sobre la causa o relación que produce el problema; si

no es posible eliminarla, se actuará para modificar sus efectos sobre la persona. De manera general se agrupan en: u Registro de cada una de las acciones. u Valoraciones para identificar nuevos problemas y/o complicaciones. u Valoraciones focalizadas para evaluar la evolución de los problemas. u Ñlanificación de cuidados para prevenir, reducir o resolver problemas, con la participación de la persona y/o familia. u Realización de acciones terapéuticas de suplencia/ayuda y/o procedimientos técnicos precisos. u Consulta y/o comunicación con otros profesionales cuando sea pertinente. u Educación sanitaria. u Asesorar a las personas en la toma de decisiones. u Establecer una relación de ayuda o terapéutica.

Consiste en la puesta en práctica de los cuidados planificados y referidos a los objetivos que se han establecido. En esta etapa se realizan todas las actividades e intervenciones necesarias para resolver los problemas incluyendo a la persona y/o familia. Durante la ejecución se seguirán valorando nuevos datos que pueden aparecer derivados de dicha intervención o de nuevos problemas, por eso es aconsejable una valoración antes, durante y después de cada intervención. Es necesario recordar la importancia de los registros de cada actuación de enfermería.







Aunque se considere como una etapa del ÑE, la evaluación debe ser una constante durante toda la intervención enfermera ya que supone controlar las respuestas de la persona y realizar los cambios necesarios en el plan de cuidados. A través de la evaluación se consigue analizar el progreso de la persona, grupo, comunidad, (objeto de intervención enfermera) así cómo la utilidad del propio método y la calidad profesional. Supone un ejercicio planificado y sistemático para comprobar el logro de los objetivos planteados desde la comparación de la situación inicial con la situación actual. En esta fase se recogen las siguientes actividades: u Establecer los criterios que se van a utilizar a la hora de evaluar, que comprende ¿qué vamos a evaluar? Y ¿cómo vamos a medirlo? Todo ello se realizará a partir de los objetivos o criterios de resultados. u Evaluar el logro de objetivos de la persona en términos de conducta observable para cuya comprobación es necesario examinar, entrevistar..., en definitiva valorar y reunir datos que confirmen los resultados obtenidos con relación a lo esperado. u èdentificar las variables que intervienen en el logro de los objetivos con el fin de determinar los factores que han dificultado o facilitado el resultado. u Modificar el plan de cuidados si no se han conseguido los objetivos y replantear todas las etapas del proceso para incluir las modificaciones pertinentes. u Finalizar el proceso si se han logrado los objetivos y no han surgido nuevos problemas.







Fundamento del procedimiento

El fármaco es una sustancia química que actúa sobre determinados sistemas orgánicos del organismo, modificando su comportamiento. Si el efecto del fármaco es favorable para el organismo, la sustancia se denomina medicamento. Si al contrario, el efecto es desfavorable, se le denomina tóxico. Un fármaco puede tener tres nombres: 1. A : es el nombre comercial, el nombre con el que se vende (Aspirina). 2. : denominación química del nombre de! fármaco (Ácido acetilsalicílico). 3. : recoge la acción del producto químico en concreto (Analgésico).

El personal de Enfermería debe de estar al día de los nuevos productos farmacéuticos que salen al mercado y para ello existen diferentes medios. u Ñublicaciones de las casas comerciales. u Revistas médicas y de Enfermería con información actualizada. u Departamentos de farmacia de todos los hospitales que tienen información actualizada al respecto.

Además, los fármacos pueden ser de tres tipos: 1.: pomadas, cremas... 2.: polvos, pastillas, cápsulas... 3.: jarabes, aerosoles... Aspectos egaes en a istración de medicamentos

La istración de un fármaco es una función delegada de órdenes médicas. Debe realizarse siempre previa orden médica escrita, receta... Si la orden se da por teléfono debe procurarse cuanto antes que quede constancia por escrito. Es importante que los profesionales sanitarios conozcan: u Legislación vigente que define y delimita sus funciones. u Los límites de su propio conocimiento y destreza ya que si se sobrepasan pueden quedar expuestos a demandas por negligencia.

Bajo la ley los profesionales de Enfermería son responsables de sus propias acciones independientemente de que haya una prescripción médica. En los hospitales los narcóticos y barbitúricos se guardan bajo llave en un armario. Existen impresos especiales para registrar los narcóticos. La información requerida comprende: u Nombre del paciente. u Fecha y hora de istración. u Nombre del fármaco. u Dosis y nombre de la persona que istró el narcótico. u Nombre del médico que lo prescribió.

En general la orden médica puede ser: u Con límite de tiempo: por ejemplo, istrar determinada dosis de un antibiótico sólo hasta un día antes del hemocultivo. u Orden permanente. u c : efecto primario pretendido, es decir, la razón por la cual se prescribe el fármaco. u c : aquel que no se pretende con el uso del fármaco. Es generalmente previsible. Algunos efectos secundarios son tolerados por los efectos terapéuticos del fármaco y sólo los efectos dañinos justifican la interrupción de la medicación. u - ! „ : es el resultado de la sobredosificación, de la ingestión de un fármaco que estaba indicado para uso externo, o en acumulación sanguínea a causa de una alteración en el mecanismo de excreción (efecto acumulativo). u „ : es una reacción inmunológica a un medicamento al cual la persona está sensibilizada. Cuando el paciente se expone por primera vez a una sustancia extraña (antígeno), el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada reacción inmunológica. Ñueden ser leves o graves, desde dos horas hasta dos semanas después de la istración del fármaco. u - „ : se da en pacientes con una actividad fisiológica muy baja en respuesta a dicho fármaco lo cual requiere incrementar la dosis para mantener el efecto terapéutico deseado. u c „ : cuando una persona es incapaz de metabolizar una dosis de un fármaco antes de recibir la siguiente. u c : es inesperado e individual; un fármaco puede producir un efecto totalmente normal o causar síntomas impredecibles.

Se produce interacción entre fármacos cuando la istración altera el efecto de uno de ellos o de los dos medicamentos. La enfermedad yatrogénica es la causada inintencionadamente por un tratamiento médico. !

La acción de los fármacos en el organismo puede ser descrita en términos de su vida media o tiempo de eliminación. Comienzo de la acción: tiempo que pasa desde que se istra la medicación hasta que el organismo comienza su respuesta a la misma. Ñico del nivel de plasma: el nivel plasmático más alto logrado por una dosis única, cuando la cantidad eliminada de medicación iguala a la cantidad absorbida. Vida media de un medicamento, vida media de eliminación: el tiempo requerido por el proceso de eliminación para reducir la concentración del medicamento a la mitad de lo que era cuando se istró inicialmente. Meseta: la concentración mantenida de un medicamento en el plasma durante una serie de dosis programadas.



La farmacocinética es el estudio de la absorción, distribución, transformación biológica y excreción de los fármacos. 1. : es el proceso por el cual el fármaco pasa al torrente sanguíneo; es la primera etapa en el movimiento del fármaco dentro del torrente sanguíneo. Varios factores afectan a la absorción del fármaco en el estómago: u La comida: puede retrasar la absorción del medicamento, puede también combinarse con moléculas de otros fármacos cambiando su estructura molecular, inhibiendo o evitando su absorción. u Medio ácido del estómago: que varía según la hora del día, comida ingerida y la edad del paciente. Algunos medicamentos al combinarse son incapaces (o su capacidad está muy limitada) de disolverse en los líquidos gastrointestinales. u Forma de istración: algunos fármacos son absorbidos antes de llegar al estómago. Ejemplo: Nitroglicerina, se istra sublingual donde es absorbida a los vasos sanguíneos que llevan directamente al corazón. Si se traga se absorberá al torrente circulatorio, llegará al hígado donde se destruye. u Un fármaco inyectado en los tejidos subcutáneo o muscular es absorbido al torrente circulatorio. Es la vía de elección cuando se quiera conseguir un efecto rápido. u Algunos fármacos pensados para ser absorbidos de forma lenta se preparan en un medio de baja solubilidad como el aceite para ser absorbido lentamente en un largo espacio de tiempo.

u La absorción de un fármaco desde el recto hasta el torrente circulatorio suele ser impredecible. Ñor tanto, esta vía se usa cuando no disponemos de otra vía o cuando el fármaco debe estar en el recto o en el colon sigmoideo. 2. ð : etapa durante la cual el fármaco es transportado desde su zona de absorción hasta su zona de acción.

Cuando un fármaco entra en la corriente sanguínea llega más rápidamente a los órganos más vascularizados (hígado, riñón...). Las zonas del organismo con menor aporte sanguíneo (piel y mucosas) reciben el fármaco más tarde. 3.  „ : también llamada detoxicación, es un proceso por el cual el fármaco es convertido en una forma menos activa.

La mayoría de las transformaciones biológicas ocurren en el hígado. Hay muchas enzimas metabolizadoras de fármacos en las células hepáticas que detoxican los fármacos, los productos resultantes se llaman metabolitos que pueden ser activos o inactivos. 4. c„ : es el proceso por el cual los metabolitos y los fármacos son excretados del organismo. La mayor parte de los metabolitos son eliminados por el riñón en la orina, algunos son excretados en las heces, respiración, sudor y saliva y en la leche materna. Algunos fármacos como los anestésicos generales se excreta n por vía respiratoria, además de los metabolitos. El alcohol es eliminado por los pulmones. " 1. c: es un factor a tener en cuenta ya que la gente muy joven y la gente mayor son altamente sensibles a las drogas y, por tanto, reciben menos dosis. El peso corporal también afecta directamente a la acción de los medicamentos: a mayor peso corporal mayor es la dosis requerida. 2. ÿ! : las diferencias ligadas al sexo son debidas a dos factores: u Diferencias de la distribución de la grasa yagua. u Diferencias hormonales.

Las mujeres pesan menos que los hombres, a igual dosis de medicación éstos afectan más a las mujeres que a los hombres. Las mujeres tienen más tejido graso que Farmacia de Ñlanta los hombres y los hombres más líquido corporal que las mujeres por lo que los hombres absorben más rápidamente que las mujeres y viceversa, en función de si la droga es más soluble en grasa o en agua. 3. @ : un paciente puede ser anormalmente sensible a un medicamento o puede metabolizar una droga de diferente manera que la mayoría de la gente debido a diferencias genéticas. 4. @ : influye cómo se siente un paciente ante una droga por ejemplo, los Ñlacebos.

5. ð „: la acción de las drogas está alterada en pacientes con disfunciones circulatorias, hepáticas o renales. Los diabéticos necesitan mayores dosis de insulina en caso de fiebre. 6. , „ : por ejemplo, la medicación oral se absorbe más rápidamente con el estómago vacío. El ritmo de sueño de un paciente puede afectar a la respuesta de un cliente ante una droga. 7. c

: sobre todo en aquellos utilizados para alterar la conducta y el estado anímico. Si la temperatura ambiental es elevada, los vasos sanguíneos periféricos se dilatan, por lo que se intensifica la acción de los vasodilatadores. Un ambiente frío y la consiguiente vasoconstricción inhibe la acción de los vasodilatadores por no potenciar la acción de los vasoconstrictores. Ñ ! 1. „ „ : parece bastante sencillo, pero cuando se están realizando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de confundir un medicamento con otro. Además, muchos fármacos tienen nombres similares.

Ñara evitar errores, tómese el tiempo necesario para comprobar el nombre de cada fármaco que usted istra con los registros de istración de medicamentos. En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, aclárelas. 2. „ „ : compruebe siempre la identificación del paciente.

No pregunte «¿Es usted el señor Campos?», es posible que conteste sí sin haberle entendido o incluso que haya dos señores Campos. Recuerde que preguntar a un niño pequeño su nombre no es la forma más correcta de verificar. 3. „ : son varios los factores que influyen en la cantidad necesaria para alcanzar una dosis terapéutica, entre ellos la edad, el sexo...

Debe comprobar dos veces la dosis farmacológica presente con la dosis que está a punto de istrar. 4. „ „ : algunos pacientes cometen el error de partir o masticar tabletas con protección entérica.

De igual modo aplastar una tableta o cápsula de acción retardada permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de fármaco. La vía parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medicamentos parenterales actúan tan rápido que un error puede resultar muy nocivo, incluso letal. 5. „ „ : las concentraciones terapéuticas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad de los tiempos de istración.

Una forma de evitar errores asociados con las horas de istración es consultar el manual de protocolos farmacológicos del hospital. 6. c „ „ : aproveche cada oportunidad que tenga para educar al paciente y a su familia sobre la medicación prescrita.

Resalte la necesidad de una istración constante y oportuna, y asegúrese de que ellos comprendan la importancia que tiene tomar la medicación durante todo el tiempo que dure el tratamiento. Dé al paciente instrucciones escritas. 7. „ „ : conocer todos los fármacos que está tomando su paciente puede ayudarle a garantizar su seguridad.

Ñregunte si lo está tratando más de un médico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No olvide comprobar si el paciente está tomando fármacos sin receta. Tenga en cuenta la ingesta de alcohol y si fuma o no. 8. „„ : debe distinguir también entre reacciones adversas y alérgicas.

Una reacción adversa es un efecto farmacológico no deseado. El efecto puede ser incontrolable, problemático o peligroso. Una reacción alérgica es una respuesta física desfavorable ante un efecto químico, no farmacológico. 9. ÿ „ „ $„ : no podemos enumerar aquí todas las posibles interacciones medicamentosas o entre fármacos y alimentos, pueden producirse muchas. La cuestión es que usted debe ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su paciente, realizando una detallada historia y controlándole estrechamente. 10.Anotar cada medicamento que se istra. A) istración de rmacos por a gastrointestina etios istrar medicamentos por vía oral con fines preventivos, diagnósticos o terapéuticos. Ñrecauciones u La istración de fármacos por vía orales siempre una prescripción médica escrita. u Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera. u Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y características organolépticas), la dosis y la vía de istración. u èdentificar al paciente por su nombre para evitar confusiones. u Conocer las alergias medicamentosas que pueda tener el paciente. u Asegurarse de que el paciente toma la medicación.

u Registrar la istración. Ñrofesional de Enfermería. u Verificar la hora de istración anterior. istrando la medicación oral. Material u Medicamento prescrito (comprimido, gragea, cápsula, jarabe, solución, suspensión). u Carro unidosis. u Vaso de agua, zumo o leche. u Hoja de tratamiento médico. Hoja de control de istración de medicamentos. Desarrollo de la técnica u Lavado de las manos. u Explicar al paciente la importancia que tiene tomarse el medicamento prescrito. u Con la hoja de tratamiento correspondiente asegurarse del nombre del paciente, número de habitación y cama, medicamento y dosis a istrar, vía y horario. Esto recibe el nombre de comprobación de los cinco errores. u Ofrecer al paciente el medicamento que debe tomar, preguntándole si quiere agua, zumo o leche para tomarlos. Es conveniente que al darle la medicación le digamos el nombre y la dosis de cada uno de los medicamentos, si es posible, para que se familiarice con el tratamiento por si ha de continuar en su domicilio. u Si el paciente no puede tomar él solo la medicación le ayudaremos. En cualquiera de los casos es necesario asegurarse de que la ha tomado. u Una vez tomada la medicación, dejará registrada en la hoja de tratamiento la hora en que se ha istrado el medicamento o se firmará en la casilla correspondiente a esa hora. u Recogida del material utilizado. u Lavado de manos. ! Ventajas u Simples y cómodos. El paciente podrá tomarlos por sí mismos. u Seguros. En sobredosis lavado gástrico. u Económicos. ènconvenientes u Absorción lenta, inadecuado para tratamiento de urgencia. u Eficacia relativa, dependiente de la absorción gastrointestinal. u èrritación, sabor desagradable, coloración dental...

u No adecuados para todos los pacientes. u Riesgos en el hogar (niños). Consideraciones especiales u No se deben istrar medicamentos en un recipiente mal rotulado. u Nunca debe istrarse un medicamento por otra persona. u No se debe perder de vista el carrito o bandeja de medicamentos. u Los medicamentos no usados nunca se regresan a los recipientes, se desechan o bien se avisa a farmacia. u El desecho de drogas debe realizarse en presencia de otra persona. u Hay que revisar tres veces el medicamento antes de istrarlo. u Se mantendrá al paciente informado en todo momento de los cambios que se produzcan en cuanto a medicación y dosificación. u Los fármacos de sabor desagradable se istrarán mezclados con zumo y con un «sorbete» a fin de que el roce de las papilas gustativas sea el menor posible. u Si el paciente no puede deglutir la tableta, cápsula... se consultará con farmacia si existe una presentación en solución, jarabe... u En caso de negativa del paciente a la toma del fármaco se debe anotar su negativa e informar al médico. u Utilización de tarjetas de identidad para drogas. 

El medicamento se aplica colocándolo debajo de la lengua del paciente hasta su disolución. Se reabsorbe rápidamente ya que está zona está muy vacularizada. Es por ello que se emplea a menudo en situaciones de crisis cardiaca, hipertensión, etc. Recomendaciones generales durante su istración: u No fumar. u No beber líquidos. u Valorar la posible irritación de la mucosa. u Mantenerlo el tiempo necesario, no tragarlo ni masticarlo.

El fármaco se istra directamente sobre la piel o las mucosas. Ñroduce efectos locales a través de la absorción. Dentro de estas vías destacan: „ „

En primer lugar se limpiarán los párpados con una solución salina isotónica.

Después se quitará el tapón del tubo, teniendo cuidado de no contaminar el extremo del aplicador, no dejando que haga o con nada. Apretar el tubo dejando salir un poco de pomada a lo largo de la parte inferior del párpado. Mantener cerrados los párpados durante 1 o 2 minutos después de la aplicación para permitir que la medicación se extienda y pueda absorberse. El paciente puede experimentar visión borrosa durante unos minutos después de la aplicación; esto es normal y se procurará tranquilizarle.

No poner nunca medicación en los ojos si no indica que es de uso oftálmico o para usar en los ojos. Conocer los efectos adversos o indeseables, detectarlos en caso de que aparezcan y avisar al médico inmediatamente. Entre ellos están: disminución de agudeza visual, visión borrosa persistente, enrojecimiento inusual o irritación al usar el medicamento. „ „ Se lavarán las manos minuciosamente antes de proceder a la istración de las gotas oftálmicas. Sostener el frasco hacia la luz y examinarlo junto con la fecha de caducidad. Si la medicación está decolorada o contiene sedimentos se desechará inmediatamente y se repondrá con una nueva. Si está en buenas condiciones se calentará entre las manos unos minutos hasta que adquiera la temperatura ambiente. Se limpiarán los ojos de secreciones con una gasa estéril empapada en una solución irrigante, utilizando una gasa diferente para cada ojo con el fin de no contaminar o extender la infección. Las gotas se pueden aplicar estando la persona de pie, sentada o acostada, en todo caso se le inclinará la cabeza hacia atrás y hacia el ojo que se va a tratar.

Se tirará del párpado inferior (nunca del superior) sin ejercer presión innecesaria sobre el ojo y con suavidad. El cuentagotas se coloca sobre la conjuntiva entre el párpado inferior y el blanco del ojo. Se fijará la mano del enfermero, poniendo 2 dedos contra la mejilla o la nariz de la persona aquejada. El enfermo debe dirigir la mirada lejos del cuentagotas. Se aplicarán las gotas indicadas en número, en el saco ocular, nunca directamente sobre el globo ocular.

Nunca deben ponerse en o la superficie del cuentagotas con la superficie del ojo o con las pestañas. Se eliminará el exceso de medicación con una gasa limpia. 10.Tapar la medicación y guardarla en un lugar resguardado de luz y calor excesivos. „ Se lavarán las manos minuciosamente antes de proceder a la aplicación de las gotas óticas. Examinar la medicación incluida la fecha de caducidad. Si está decolorada o presenta

sedimentos se desechará inmediatamente. Calentar la medicación entre las manos durante unos minutos. Agitar el frasco y abrirlo. Es preferible que para una mejor accesibilidad al oído, el paciente esté acostado del lado contrario al oído afecto. Coger suavemente la parte superior de la oreja, hacia arriba y hacia atrás, con el fin de enderezar el canal auditivo.

El cuentagotas debe colocarse sobre el oído teniendo cuidado de no tocarlo. Apretar el bulbo del frasco suavemente para que salgan el número estricto de gotas prescritas. El paciente deberá permanecer acostado en la misma posición durante 10 minutos con el fin de que el medicamento penetre bien en el oído. Si lo desea se podrá taponar el oído con un tapón de algodón humedecido en las gotas, nunca con el algodón seco (a no ser que lo indique así el médico) pues este absorberá las gotas.

Tapar el frasco y guardarlo en un lugar sin luz ni calor excesivos. „

Antes de utilizar las gotas nasales, se observará el frasco y la fecha de caducidad. Las gotas deben caer en la parte posterior de la nariz y no en la garganta, por ello la cabeza estará inclinada hacia atrás mientras que el aplicador deberá estar, en el momento de apretar el bulbo del aplicador, totalmente horizontal. Respirará a través de la boca para no oler las gotas en los senos ni aspirarlas hacia los pulmones. Las gotas nasales se contaminan fácilmente, por lo que no se deberá comprar más envases de los que se usan en un tiempo breve. No se compartirá el envase con otras personas. # Existen en el mercado farmacéutico multitud de inhaladores con diferentes dispositivos para hacer llegar a las vías respiratorias el principio activo, pero lo más importante en cuanto a la efectividad es lo siguiente: Hacer las comprobaciones necesarias y prioritarias como la fecha de caducidad, etc. Hacer que el paciente sostenga entre sus manos el inhalador exhalando todo el aire que pueda. Sujetar suavemente su cabeza hacia atrás, colocando la boquilla del inhalador en la boca sellando los labios. ènmediatamente, inhalará una sola vez, llenando los pulmones. Contendrá la respiración durante varios segundos, transcurridos los cuales exhalará todo el aire de los pulmones de nuevo.

Se repetirá la acción tantas veces como inhalaciones hayan sido prescritas. Nunca se exhalará el aire a través de la boquilla. La vía rectal se utiliza para tratamientos locales (hemorroides) o, sistémicos, en enfermos que no toleran el preparado medicamentosa por vía gastrointestinal con náuseas y vómitos,

fármacos inestables que se alteran por los jugos gástricos o porque los pacientes están inconscientes. Los fármacos se istran en forma de supositorios, pomadas y enemas.

Las complicaciones que pueden surgir al utilizar esta vía de istración son dolor, irritación, taquicardias, hemorragias y fisuras. También pueden aparecer hemorroides e infecciones. La istración de fármacos por vía rectal puede producir una reacción vagal por estimulación del sistema nervioso parasimpático, por esta causa está contraindicado en cardiopatías.



Este tipo de istración de medicamentos deposita la sustancia en la profundidad del tejido muscular donde, gracias a la red de vasos sanguíneos puede ser absorbida con rapidez y facilidad. Se recomienda usarla cuando se busca acción y se pretende dar una dosis relativamente grande (hasta 5 mi según el sitio). Las inyecciones intramusculares son recomendadas para personas que no pueden ingerir medicamentos o bien para introducir fármacos que se alteran por la acción de los jugos digestivos. Además, dado que el tejido muscular posee pocos nervios sensitivos, las inyecciones intramusculares permiten istrar soluciones irritantes produciendo menos dolor. El sitio para colocar la inyección intramuscular se debe escoger con mucho cuidado, teniendo en cuenta el estado físico general de la persona y el objetivo de la medicación. No se debe aplicar inyecciones de este tipo en tejidos inflamados, edematosos o irritados, en zonas con lunares, marcas de nacimiento, tejidos en periodo de cicatrización u otras lesiones en general. También pueden estar contraindicadas en individuos con mecanismos de coagulación alterados y en quienes padecen vasculopatía periférica oclusiva, edema y choque, estados que entorpecen la absorción periférica. Las inyecciones intramusculares exigen técnicas de esterilización para proteger la integridad del tejido muscular. á

El lugar dorsoglúteo se emplea más frecuentemente para inyecciones intramusculares en los adultos debido a que el glúteo mayor, un gran músculo, se encuentra en este sitio y puede absorber grandes cantidades de solución, haciendo que la medicación irritante sea menos dolorosa. Dado que existe el riesgo de traumatismo del nervio ciático y de las arterias glúteas superior e inferior, es necesario que el sitio se localice anatómica mente de modo que la aguja no se inserte en el sitio equivocado. ¿Cómo delimitar la zona dorsoglútea para una èM? u El sitio recomendado es el cuadrante superior externo del área glútea (unos 5 u 8 cm por debajo de la cresta ilíaca) y puede localizarse trazando una línea desde la espina ilíaca postero-superior hasta el trocánter mayor del fémur. Cualquier inyección aplicada por fuera y por encima de esta línea se encontrará a cierta distancia del nervio ciático. u El paciente deberá ser colocado boca abajo con los pies en rotación interna y en

flexión plantar cuando se localice el sitio por palpación. Esta posición asegura la relajación del músculo mientras se aplica la inyección. No se debe usar la posición de pie o sentado porque es imposible la relajación del músculo y hay peligro de que una brusca contracción pudiera llegar a romper la aguja. u Dividir la nalga en 4 cuadrantes imaginarios. La línea vertical se extiende desde la creta ilíaca hasta el pliegue medio, hasta la parte lateral de la nalga. Localizar la parte superior externa del cuadrante superior externo. Es importante palpar la cresta ilíaca para que la zona está lo suficientemente alta. Los cálculos visuales sólo pueden dar como resultado una inyección que sea demasiado baja y lesión del paciente. u El lugar ventroglúteo, recomendado por Hochstetter en 1954, es considerada el área más segura para las inyecciones en los niños, y se usa cada vez más en los adultos. Se encuentra situada en el músculo glúteo medio, que está sobre el glúteo menor. Las ventajas de la zona ventroglútea: u Los músculos glúteos mediano y menor son más gruesos que el mayor. u No hay nervios principales ni vasos en esta zona, y tiene menos grasa. u El paciente puede encontrarse en cualquier posición al aplicar la inyección. u Es más factible que el área no se contamine con materiales fecales y orina. "

El sitio del deltoides es más fácil de descubrir y más aceptado por los pacientes. Es el área menos aconsejable debido a que el músculo no es tan grande como los glúteos y el nervio radial se encuentra cerca del sitio de la inyección. Ñara localizar el sitio de la inyección se traza un rectángulo sobre la cara lateral superior del brazo, por arriba y terminando en el punto opuesto de la axila por debajo. Haciendo un triángulo dentro de estos límites, encontramos el músculo deltoides, a unos 5 cm por debajo de la apófisis acromial. Este sitio puede utilizarse para pequeñas dosis (que no excedan de 1 ml) de medicamentos no irritantes y cuando no se dispone de otros sitios. El tríceps también se puede utilizar como zona de inyección, se pone en la cabeza lateral del músculo tríceps en la parte lateral del brazo superior. La zona de inyección está a medio camino entre la apófisis olecraneana del cúbito. Este sitio no se utiliza frecuentemente a menos que estén contrariadas otras zonas. Ñueden utilizarse las posiciones de sentado o tumbado para inyecciones en el deltoides y tríceps. A

El sitio laterofemoral o sitio del vasto lateral o externo se localiza sobre la cara lateral del muslo a una cuarta por debajo del trocánter mayor y a una cuarta por arriba de la rodilla. No hay vasos o nervios profundos importantes en el área ya que el nervio cutáneo femoral lateral es superficial. La absorción es más lenta en esta zona que en las ya descritas y, por lo

tanto, no se debe utilizar con mucha frecuencia para inyecciones. El área más fácilmente accesible con el paciente en posición prono o supino y que se localiza es el que se debe utilizar.

Con niños pequeños se debe pellizcar el muslo antes de la inyección. -O„ „



„.

Ñara responder a esta pregunta es necesario que el muslo cumpla las siguientes características: u Se ablanda cuando se relaja y se endurece cuando se tensa. u El muslo relajado no tiene masas palpables endurecidas. u La palpación firme no es incómoda para el paciente. Ventajas u Los músculos contienen más vasos sanguíneos y un menor número de nervios sensoriales. u Apropiada para volúmenes moderados, vehículos oleosos y algunas sustancias irritantes y suspensiones acuosas. u Se puede istrar la medicación a un paciente poco colaborador, inconsciente o incapaz de deglutir. u Evita la pérdida de efecto farmacológico por vómitos o por la actividad gástrica. u Se consigue un efecto rápido en disolución acuosa. Lenta y sostenida en disoluciones acuosas o suspendida en otros vehículos de depósitos. A menudo se istra la penicilina de esta forma. ènconvenientes u Ñosibilidad de lesionar los vasos sanguíneos, provocando una hemorragia. u Descartada durante la medicación anticoagulante. u Ñuede intervenir en la interpretación de ciertas pruebas diagnósticas. u Ñosibilidad de lesionar los nervios y causar un dolor innecesario y poder llegar a la parálisis. u La velocidad de absorción después de una intramuscular es mayor en los músculos deltoides y vasto externo que en el glúteo mayor. u La velocidad de absorción en el glúteo mayor es menor en las mujeres. Esto se ha atribuido a la distribución diferente de la grasa subcutánea en el hombre y en la mujer pues la grasa tiene una irrigación relativamente pobre. Lo mismo ocurre a los pacientes muy obesos. Ñreparación

u Comprobar si no hay alergias. u Comprobar la regla de los 5 correctos. u Comprobar la orden de medicación. u Ñrepare la dosis correcta del fármaco. u Si se utiliza un vial de más de un uso, limpiar la membrana de plástico con alcohol. Desechar toda aguja que e con la membrana del vial o paredes. u Nunca usar un medicamento turbio, con color alterado o precipitado, a menos que las indicaciones del fabricante expresen que el hacerlo así no es peligroso. u Revisar la jeringa ya que el émbolo debe deslizarse por el tubo sin obstáculos. El manguito de la aguja debe encajar en la jeringa a la perfección; la aguja debe estar lisa y recta. u Cubrir la aguja con su cubierta (después de la preparación). u Desechar correctamente los residuos (evitando ar con la aguja). u Reúna el equipo necesario. u Diríjase a la habitación del paciente. Actuación u èdentificar al paciente y explicar el procedimiento. u Seleccionar la zona. u Ñroporcionar intimidad. u Limpiar la zona con un algodón y antiséptico, utilizando un movimiento circular. u Quitar la cubierta a la aguja y extraer el aire que haya entrado en la jeringa accidentalmente. u Extender la piel de la zona para que esté firme y facilite la inserción de la aguja. u Ñinchar la piel rápidamente con un ángulo de 90° e insertar la aguja dentro del músculo. u Aspirar tirando del émbolo. Si aparece sangre en la jeringa, extraer la aguja un poco y dando una nueva inclinación introducir la aguja de un golpe seco. u Si no aparece sangre, inyectar la medicación continua y lentamente, manteniendo firme la jeringa, para que se disperse dicha medicación dentro del tejido y se eviten molestias. u Quitar la aguja rápidamente, tirando a lo largo de la línea de inserción y sujetando los tejidos con la mano no dominante. u Dar un ligero masaje en la zona con un algodón humedecido con desinfectante y aplicar una ligera presión.

u Desechar el equipo según los procedimientos del hospital (las agujas sin capuchón). u Lavarse las manos. u Valorar la efectividad de la medicación 15 o 20 minutos después de la inyección.

Aunque la colocación de sistemas de istración intravenosa no es estrictamente papel de Enfermería, sí es responsabilidad del enfermero mantenerlos y prevenir complicaciones a lo largo del tratamiento. La decisión de recurrir a la terapia intravenosa pertenece al médico. Una vez que se ha tomado la decisión, Enfermería debe preparar correctamente al paciente, mantener la técnica adecuada de asepsia, y prevenir posibles complicaciones del catéter y de la zona de punción. èndicaciones u Se istrará medicación por vía intravenosa cuando se desea: u Tratar con brevedad procesos de alta gravedad, como el shock. u Alcanzar y mantener niveles adecuados del fármaco en cuestión, en el torrente circulatorio del paciente. u istrar medicamentos cuya istración por otras vías está contraindicada. u istrar grandes dosis de un medicamento. u El tratamiento de un paciente que no puede recibir medicación por otra vía, como por ejemplo un inconsciente, o un paciente aquejado de úlcera gástrica. u Ñara evitar lesiones de fármacos potencialmente peligrosos en capas subcutáneas e intramusculares. u Retrasar la desactivación del fármaco en el hígado. Contraindicaciones u En casos en los que el medicamento esté comercializado en forma oral y el paciente pueda tomarlo. u Cuando existan problemas en la coagulación sanguínea. Elección del punto de perfusión

Una vez que tenemos la orden médica para la istración de un medicamento por vía intravenosa debemos proceder a la elección del punto donde vamos a actuar. Como norma general, las zonas idóneas de punción y su orden de preferencia son: u Ñorción inferior del antebrazo y de la mano. u Brazo. u Fosa antecubital

Se debe evitar la perfusión venosa en las piernas ya que en esta zona el riesgo de

tromboflebitis y de embolismos es mucho mayor.

A la hora de elegir la zona de punción venosa hemos de tener en cuenta la existencia de una serie de factores que van a condicionar esa decisión y que son: å ð „ En tratamientos cortos, se utiliza la mano o brazo izquierdo, si el paciente es diestro, y al contrario, en caso de que no lo sea. En tratamientos más largos, se deben alternar ambos brazos, evitando las zonas situadas sobre las articulaciones. Ñor último, en terapias intravenosas de larga duración, se debe aprovechar al máximo los recursos venosos en superiores, empezando por las venas de las manos para continuar hacia el brazo. -

En soluciones muy ácidas, alcalinas o hipertónicas se deben utilizar venas de mayor calibre, con esto favorecemos la dilución. Del mismo modo, las perfusiones rápidas requieren venas grandes. Ë -„& „ " Es evidente que la vena que elijamos ha de tener capacidad suficiente como para tolerar el catéter o aguja que vayamos a introducir. Los catéteres de mayor calibre se utilizan en la istración de soluciones muy viscosas. '„ ! Antes de realizar la punción se debe palpar la vena con el fin de encontrar una que no sea tortuosa, que no esté inflamada, endurecida, o presente tejido cicatrizado. Cuando se realice una punción en inferiores se deben desechar las venas varicosas; en todo caso, si no hay más remedio, mantener la pierna en alto durante la punción. c En adolescentes y adultos la zona ideal de punción, normalmente, se sitúa en la mano o antebrazo. Sin embargo, en lactantes, la zona ideal de perfusión son las venas del cuero cabelludo, donde se coloca el catéter y después se cubre con un apósito, al que se le ha practicado un orificio, por donde se puede acomodar el tubo. Especialmente en este tipo de pacientes se debe tener cuidado al escoger el esparadrapo, buscando siempre el que sea menos perjudicial para la piel. M ' Se deben evitar las venas que estén irritadas, lesionadas o infectadas. El estrés que se produce en el paciente cuando le pinchamos puede acarrear complicaciones. -

Cualquiera que sea el método de istración intravenosa que vayamos a utilizar se

debe realizar una punción venosa: -

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Se debe comenzar siempre por la preparación del material que vamos a utilizar, y si vamos a istrar algún medicamento, siempre tendremos en cuenta la regla de los cinco correctos: u Fármaco correcto. u Enfermo correcto. u Dosis correcta. u Horario correcto. u Vía correcta.

Al mismo tiempo, es conveniente de que nos informemos sobre cualquier posible alergia. Material

Torunda con alcohol, ligadura, solución desinfectante para la piel, pomada antimicrobiana, gasas estériles, cinta adhesiva y aguja y catéter que vayamos a utilizar. Una vez hechas las comprobaciones y recogido el material, con las manos lavadas, le explicamos al paciente el procedimiento que vamos a realizar. Teniendo en cuenta todo lo que hemos visto anteriormente, seleccionaremos la vena

donde vamos a pinchar y colocaremos la ligadura (torniquete), después desinfectamos con povidona yodada la zona elegida, desde el centro a la periferia, en un radio de unos 5 cm.

Se debe inmovilizar la zona dilatada, sujetándola y tirando de la piel hacia abajo. Una vez hecho esto, se quita el capuchón de la aguja y se orienta en la dirección del flujo sanguíneo, sosteniéndola con una inclinación aproximada de unos 45° sobre la piel, debiéndose mantener el bisel hacia arriba. Una vez que hemos llegado a este punto, debemos decir que hay dos formas de realizar la punción, una por el llamado método indirecto y otra por el método directo. A

Se procede agarrando firmemente la aguja, y se perfora la piel por debajo del punto donde se piensa que está la vena, aproximadamente, 1,5 cm por debajo de donde queremos perforar la pared venosa. En el momento de punción, si le decimos al paciente que inspire profundamente, le restaremos molestias. Se reduce el ángulo de inserción, hasta que esté paralelo a la piel, después se dirige hacia la vena escogida. En un principio, se debe notar poca resistencia, y esta debe aumentar en intensidad, cuando vayamos a atravesar la pared del vaso. Debemos observar el flujo de sangre para asegurarnos una correcta implantación. Después se canaliza la aguja o catéter en la vía, actuando con una ligera presión hacia arriba con el fin de evitar que perforemos la pared inferior del vaso. A

Consiste en pinchar directamente sobre la vena que hemos elegido, con un movimiento rápido. Ñero esto exige una gran destreza y no se recomienda su uso hasta tener bastante más práctica. Mediante este sistema es más difícil canalizar una vía, es más aconsejable para la extracción de sangre. Después de que se ha realizado la punción, aplicamos pomada antimicrobiana en la zona y colocamos una gasa estéril fijándola con cinta adhesiva, asegurando bien el catéter. Seguidamente, se curva el sistema y también se asegura, teniendo especial cuidado de que no exista riesgo de que se acode, con lo que obstruiría el paso de la solución a istrar. Como último paso se debe etiquetar, poniendo en una cinta adhesiva la fecha y hora de punción, tipo y calibre de catéter y las iniciales del enfermero/a. Después de recoger el material y dejar al paciente en posición adecuada debemos anotar el procedimiento y observaciones en el libro de registro de Enfermería. istración directa (bolo intravenoso) Ñara suministrar fármacos con gran rapidez. u Ventajas: u El fármaco actúa rápidamente ya que se inyecta directamente en el torrente sanguíneo del paciente, además el efecto del fármaco es más predecible que

con otros métodos. u ènconvenientes: u Ñuede causar shock, es más probable que irrite la vena. Goteo intravenoso Ñara mantener el suministro a un determinado nivel terapéutico. u Ventajas: u Menor irritación que con el método anterior, es fácil de interrumpir. u ènconvenientes: u Ñuede resultar peligroso si no se vigila el ritmo del flujo. Hay muchos fármacos que pierden estabilidad durante el periodo de tiempo que exige este método. Sistema intermitente: (adicciones repetidas al sistemade perfusión)

Ñara istrar fármacos mezclados con un diluyente. Ñermite la perfusión intermitente durante un determinado periodo o en forma de dosis única. u Ventajas: u Tiempo de istración más largo que con el sistema directo, y más corto que con el goteo. u ènconvenientes: u Es caro y aumenta la probabilidad de contaminación por el repetido uso del cono de entrada. !"$$ Cálculo de dosis

El sistema métrico está organizado en unidades de 10: es un sistema decimal. Las unidades básicas pueden ser multiplicadas o divididas por 10 para tomar unidades secundarias. Los múltiplos se calculan moviendo el punto decimal hacia la derecha, y las divisiones moviendo el punto decimal hacia la izquierda. Solamente las medidas de volumen (litro) y de peso (gramo) se usan en la istración de medicación.

En Medicina y en Enfermería el kilogramo es el único múltiplo del gramo utilizado. El miligramo y el microgramo son subdivisiones. Las partes fraccionadas del litro se expresan normalmente en mililitros. A veces es necesario fraccionar la dosis en mililitros. El enfermero puede fraccionar la dosis en mililitros recordando que un mililitro contiene 20 gotas.

Cálculo de dosis fraccionadas

La necesidad de calcular dosis fraccionadas surge cuando se debe istrar pequeñas dosis en neonatos o niños. Dosis para niños: hay varias fórmulas, utilizando la superficie corporal y el peso. u Superficie corporal: consiste en dividir la superficie corporal del niño por la de un adulto promedio (1,7 m2) multiplicado por la dosis normal del adulto. u Ñeso corporal: depende del tipo de fármaco utilizado. Ritmo en la istración intravenosa

La istración muy rápida, por lo regular está contraindicada por el peligro de causar una carga excesiva en el aparato circulatorio. La istración muy lenta puede causar coagulación en la aguja o catéter. La venoclisis se calcula en gotas por minuto o mililitros por hora. Gotas por minuto: para calcularlas, se multiplica la cantidad de solución por el número de gotas por mililitro. Esto se divide por el número total de minutos permitidos para la istración. Mililitros por hora: para calcularlas, se divide la cantidad total de solución por el total en horas. Cálculo para cámara de microgotero: el equivalente que se usa para calcular la medicación intravenosa istración por microgotero es 60 microgotas por 1 mililitro. Ñara calcular esta cifra se multiplica el número de microgotas en un mililitro por el número de mililitros por hora.

Las complicaciones derivadas de la terapia intravenosa pueden deberse a la medicación istrada, a la perfusión asociada con la punción y a una mala técnica aséptica. El papel del profesional de Enfermería ante estas complicaciones está encaminado a la detección precoz y prevención de las mismas. Las complicaciones más frecuentes son: u ènfiltración. u Tromboflebitis. u Sobrecarga circulatoria. u Embolismo gaseoso. u Embolismo por el catéter. u ènfección del área de punción venosa. u ènfección sistémica.

u Shock. u Reacción alérgica. !

Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos. Ñuntos de inyección son: u Dorso del brazo. u Zona abdominal. u Ñarte anterior de los muslos. u Nalga o glúteos.

Según la localización anatómica hay una mayor o menor rapidez de absorción. El orden de mayor a menor es el siguiente: u ABDOMEN > DELTOèDES > MUSLO > NALGA o GLÚTEO. u Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos. u Ñunto de inyección. Cara anterior del antebrazo. u Utilización para Test de tuberculina y prueba de sensibilidad a determinados fármacos.

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Material u Historia Clínica. u Hoja de alta del paciente. u ènforme médico por escrito. Ñrocedimiento 1. Se comunicará al servicio de farmacia, isión y dietética el alta del paciente. 2. Se anotará en el libro de ingresos de la unidad: u Si el paciente se traslada a otra área de hospitalización: área y número de cama de destino, fecha y hora de alta. u Si el paciente fallece se anotará: exitus o fallecimiento, día y hora. 3. Si el paciente obtiene el alta hospitalaria, se cubrirá la hoja de alta de Enfermería u hoja de recomendaciones para remitirla a su enfermera de cupo, donde constan los siguientes datos: u Datos personales del paciente. u Centro de Salud, médico de cabecera, dirección y teléfono del Centro. u Tipo de trámite: normal, preferente o en 24 horas. u Fecha de alta, teléfono de la unidad, nombre y firma de la enfermera responsable. u Motivo de ingreso. u Ñroblemas añadidos. u Ñroblemas que presenta al alta. u Cuidados. u Seguimiento de problemas añadidos. 4. Entrega del informe médico. 5. Aclarar las dudas que surjan sobre cuidados, tratamiento, programación de revisiones posteriores, etc.



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Fundamentos del procedimiento

La misión fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza, para que así ésta pueda desarrollar de forma óptima sus funciones de protección, secreción y absorción. Otro propósito del baño lo constituye el bienestar físico y psicológico que siente el enfermo después de este cuidado. Ñodemos considerar a la piel como el mayor órgano del cuerpo, ya que cubre totalmente su superficie. En su composición se destacan tres capas: 1. La epidermis (capa externa). 2. La dermis o corion. 3. El tejido subcutáneo o hipodermis. -

La piel tiene cinco funciones principales: a) Regula la temperatura corporal. b) Ñrotege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones, evitando el paso de microorganismos perjudiciales. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera línea de defensa del organismo. c) Segrega sebo, que tiene cualidades antibacterianas y antifúngicas. d) Transmisora de sensaciones, gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor, a la temperatura, al o y a la presión.

e) Colabora en la producción de las vitaminas C, A y D. Higiene en el adulto Atención a as necesidades de igiene de aduto

Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender, en gran medida, del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. Así, la higiene de los pacientes enfermos, sobre todo hospitalizados, recae en el profesional de Enfermería, lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel), cabellos, ojos, oídos, genitales, etc. Ooncepto de igiene genera parcia

La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. Sin higiene personal corporal, la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente. El profesional de Enfermería es el responsable de la limpieza del enfermo; su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible, asegurándole una higiene perfecta. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano, ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: u . La piel respira por los poros. u . Mediante las glándulas sudoríparas la piel elimina en 24 horas, más o menos, un litro de líquido. En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta, que se están deshidratando. u . La piel absorbe muy fácilmente las grasas asimilables (pomadas, etc.) y las soluciones alcohólicas, pero resulta impermeable para el agua, al contrario que las mucosas, que absorben las soluciones acuosas.

Ñara que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad, que es la mezcla de las secreciones y el polvo, y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por vía tópica. El aseo ejerce además un papel importante en la protección contra la invasión microbiana. En algunas enfermedades, los tejidos de la piel están mal nutridos (diabetes, obesidad, etc.) y predispuestos a infecciones. La piel puede también eliminar productos tóxicos e irritantes, que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca.

Ñor último, la falta de higiene corporal puede facilitar la aparición de parásitos. †igiene de a pie

La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. Ñor eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día. Con un correcto aseo del paciente se pretende: u Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el sudor. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas, etc. u Estimular la circulación sanguínea. u Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el baño o ducha con agua fría. u Refrescar al paciente, para que sienta sensación de confort y bienestar. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo, debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo, la técnica y el material: u Tener en cuenta el pudor de la persona, pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. u Moverlo con suavidad. u Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. u Evitar el resfriado. Ñara esto, descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. u Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. u Reinstalar cómodamente a la persona. - Se actuará con método durante el aseo. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. Ñreparación del material, que se instalará al alcance de la mano. 2. Ñosición sistemática del enfermo, la más cómoda posible, reduciendo al máximo los movimientos. 3. Ñrotección del enfermo y de la cama. 4. Evacuación de las aguas, ropas sucias, etc. 5. Volver a poner todo en orden. 6. Los cuidados se istrarán desde la derecha, a excepción del lavado, que

se hará desde arriba hacia bajo. u Los elementos de protección: hule, sábana pequeña, manta de baño. u Los elementos de lavado: toallas, guantes, esponjas, palangana, agua, jabón, crema hidratante, jarra, etc. u Los elementos de recambio: ropa del enfermo, ropa de cama. u Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña, bolsa para la ropa sucia o cubo, etc. " u Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una vez a la semana. Baño de limpieza, en principio diario, bien en la bañera si se puede y si no es Transporte de material de lencería así, en la cama. u Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse, como ya se ha dicho, la temperatura de la habitación y las corrientes de aire. u El aseo diario es aquel que se realiza todos los días, pero de una manera más simplificada, es decir, todos los días no se lavan los cabellos, etc. - cnicas de año asistido  En estos casos el paciente no necesita ayuda o ésta será mínima. Sólo habrá que proporcionarle el material: u Toalla: Dos. u Ñijama o camisón. u Bata. u Zapatillas. u Jabón o gel, etc. 

Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero, como mínimo, una vez al día, por la mañana, coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama. å á „ u Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. La temperatura ambiental adecuada es de 24° C aproximadamente. u Temperatura del agua para el baño entre 37-40° C. u Ñreparar el material necesario y tenerlo a mano. u Lavar cada zona del cuerpo una vez.

u Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. u Ñrocurar preservar la intimidad del paciente, manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible. u Fomentar el autocuidado siempre que el s pueda colaborar, si ello no es posible suplir su falta de autonomia A u Material de protección: Hule, entremetida, manta de baño y biombo si fuese preciso. u Material para el lavado: Toallas (2), esponja, palangana con agua caliente (45°C). u Jabón desinfectante. u Jarra con agua. u Alcohol. u Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. u Cuña. u Tijeras de punta roma para uñas. u Ñasta de dientes, cepillo y seda dental para la boca. u Champú, peine, cepillo y secador para el pelo. 3. Ñrocedimiento Ñara hacer el baño en cama, completo, se procede de la siguiente manera: u El enfermero debe lavarse las manos previamente. u Retirar la colcha y la manta de la cama. Tapar al enfermo con una manta de baño.

El aseo se realiza por partes, haciendo enjabonado, enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: u En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. u El orden de lavado es el siguiente: "

Se moja una torunda en el agua, cogiéndola con las pinzas para limpiar los párpados (una para cada ojo) desde el ángulo interno al externo; seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello, secándolos con otra toalla. "

Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente, para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. Se lavan

las axilas. -

En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Ñara limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre.

Ñroceder igual que en todas las partes descritas. "

Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extenQida a lo largo de la espalda. El lavado se hace también de arriba hacia abajo.

Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. Ñrimero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales.

Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales, sobre todo en las mujeres. Si es hombre, después de limpiar los pliegues inguinales y el escroto, se retraerá el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial, terminando con el ano. Se hace con agua y un antiséptico no irritante, en lugar de jabón. Después del baño se le cambia el pijama o camisón y a continuación se cambia aparición de heridas en la piel es muy la cama. †igiene de paciente encarnado u Colocarlo en la posición de Roser. Se acerca el paciente al lateral de la cama o a la cabecera si ésta se puede bajar, de forma que la cabeza quede colgando fuera de la cama. u Retirar la ropa de la cama que cubre al enfermo/a hasta la cintura y taparle con un manta de baño. u Se le coloca una toalla por los hombros, alrededor del cuello. Ñonerle algodones en los oídos. u Colocar el hule en forma de canalón o herradura desde la cabeza al suelo donde se sitúa una palangana grande o un cubo, que recogerá el agua que caiga.

u Se le moja el cabello y a continuación se le aplica champú, se lava y se vuelve a aplicar champú por segunda vez. Lavar y aclarar con abundante agua. u Retirar el hule y la palangana. u Secarle el pelo con una toalla, peinar y secar después con secador. u Verificar que la lencería de la cama y pijama o camisón no están mojados. u Volver a colocar al paciente en la posición adecuada.  å c „ $ Material necesario u Toalla. u Cepillo y seda dental. u Ñasta dentífrica. u Vaso. u Batea. u Solución antiséptica. u Riñonera. u Gasas. Ñrocedimiento u Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. Si no puede incorporarse colocarlo en decúbito lateral a un lado de la cama. u Colocarle una toalla alrededor del cuello. u Si el paciente se vale por sí mismo, se cepillará él mismo los dientes y se los enjuagará con agua o una solución antiséptica. Si no se vale por sí mismo, debe hacerlo el/la enfermera. Usar cepillo, pasta dentífrica, seda dental si es necesario, batea y vaso. u Si el paciente lleva prótesis dental no fija, el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. u La prótesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuación se hace la higiene de la boca de la forma indicada. Las gasas usadas se van depositando en la riñonera. u Después se limpia la prótesis con un cepillo especial, se mete en una solución desinfectante en un vaso. c „ $

Material necesario u Toalla. u Depresor lingual. u Riñonera. u Gasas. u Ñinzas de Kocher. u Solución antiséptica. u Lubricante (vaselina). Ñrocedimiento u Colocar al paciente en decúbito lateral o con la cabeza girada a un lado, quitando previamente la almohada. u Se coloca debajo de su cara una toalla y la riñonera. u Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuación se mojan en un antiséptico. u Se procede con ellas a la limpieza de dientes, lengua y paladar. Ñara hacerlo hay que auxiliarse del depresor lingual. u La gasa se cambia después de limpiar cada zona diferente. Ej.: Después de limpiar los dientes, después de limpiar la lengua, etc. u Secarle bien los labios con una gasa y, a continuación, ponerle lubricante para que no se resequen.

El aseo perineal merece un capítulo aparte por ser de gran importancia, dado que en una persona enferma ensuciada en esta zona corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo, los tejidos de las nalgas están amenazados por la maceración y la humedad, y el mal olor de la ropa ensuciada molesta a la propia persona y a los demás. Ñara realizar este aseo se descubrirá a la persona retirándole la ropa de la cama, cubriéndole previamente las extremidades inferiores y el tórax del paciente con una manta de baño. Se protegerá la ropa inferior de la cama, colocando un hule pequeño y una entremetida en la zona donde se va a proceder a la limpieza. Se retirará el material excretado con unas gasas o torundas y se procederá al lavado como ya hemos visto anteriormente. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene úlceras en la región sacra o glútea. En ese caso no se usará el orinal plano ni se aclarará con un chorro de agua, sino que se aseará con una esponja empapada en agua jabonosa y se aclarará con la esponja limpia o con un paño húmedo, procurando no mojar los apósitos y vendajes que protegen la úlcera.



El baño de pies también merece especial atención ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. Se protegerá la ropa inferior de cama con un hule y una sábana. Se pedirá al paciente que doble la pierna introduciéndole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes, posteriormente se aclarará y se secará insistiendo en los espacios interdigitales, repitiéndose la acción con el otro pie, cambiando el agua de la palangana. Si tiene úlceras, este baño no se podrá realizar, pero si no las tiene, a continuación del secado se procederá a aplicarle crema o aceite de almendras. Si está encamado se le protegerán los talones con algodón y vendas. La limpieza de las uñas se realizará para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensación de bienestar Se necesitara una palangana con agua 43º C, toalla, hule, lima o tijeras, guantes, productos para eliminar el esmalte de las uñas, crema de manos y vaselina. Se elimina el esmalte de uñas si la persona lo desea o es necesario para la realización de algún otro procedimiento, para limpiar las uñas de las personas encamadas, colocaremos un hule para no mojar las sabanas. Seque con una toalla y corte la uña de manera recta. En el caso de que el padezca diabetes o transtornos circulatorios, es más conveniente limar las uñas en lugar de cortarlas. Material u Cápsula estéril con la solución de lavado, generalmente agua (a 35 °C), o una solución de agua y peróxido de hidrógeno. u Jeringa estéril para lavados de oídos o Jeringa de Janet. u Riñonera. u Hule. u Toalla. u Agua y jabón.

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Ñrocedimiento 1. Explicar el procedimiento al paciente, sentarle cómodamente y pedirle que incline lateralmente la cabeza hacia el lado afecto. 2. Ñonerle encima de los hombros el hule y la toalla. Si el paciente puede, pedirle que sujete la riñonera debajo del oído a limpiar. 3. Con la mano izquierda se tira del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás, con el fin de enderezar el conducto auditivo externo. 4. Tomar la jeringa, cargada con 50 cc de solución, y dirigir su cono hacia la pared superior del conducto auricular (no hacia el tímpano), e inyectar la solución con una ligera presión. 5. Observar el líquido que va saliendo del oído, por si fuera necesario volver a irrigar el conducto. 6. Si el paciente refiere tener la sensación de que le pasa el líquido por la garganta, tiene dolor o se marea, se debe suspender el procedimiento. 7. Limpiar el pabellón auricular con agua y jabón para eliminar los restos de cerumen y líquido de lavado. Secar suavemente la piel. 8. Ñedirle al paciente que se recueste sobre el lado afecto para eliminar por completo el líquido residual de lavado. 9. Anotar en la hoja correspondiente el procedimiento realizado, así como las incidencias ocurridas y el resultado. Ñautas de †igiene aseo en os distintos tipos de pacientes en un centro ospitaario

A continuación se detallan las pautas según el tipo de enfermo y unidad en la que se encuentra hospitalizado , " X O è °XOè

Ñara llevar a cabo su higiene se precisa prácticamente el mismo material y utensilios que para otro tipo de pacientes, con excepción de que, además, hace falta una mascarilla y un

sistema de aspiración.

La higiene debe realizarla más de una persona dada la complejidad del aparataje que el paciente suele tener conectado. Se recomienda que, en ningún caso, este número sea superior a 4. Según el protocolo de Enfermería suele haber un horario destinado a la higiene del paciente y limpieza del aparataje. En general suele hacerse por las tardes. Ñrimero se realiza la higiene del paciente propiamente dicha y, a continuación, la limpieza del aparataje, cables, tubos, etc., relacionados con el paciente. La higiene del paciente se realiza siguiendo un orden determinado. El aseo de la parte anterior del cuerpo se hace de la siguiente forma: u Aspiración de las secreciones (siempre antes de moverlo). u Colocar la cama en posición horizontal, si es posible. u Lavar la cara con esponja yagua fresca, sin jabón. u Lavar cuello y orejas. u Lavar manos, brazos y axilas cuidando de no desprender sujeciones de vendajes ni apósitos. u Lavar tórax, abdomen, genitales, piernas y pies. Después se continúa con la higiene de la parte posterior del cuerpo, siguiendo las siguientes pautas: u Colocar el enfermo en decúbito lateral. u Hay que situarse para lavarlo del mismo lado que la persona que sujeta al paciente para mantenerlo en la posición indicada. u Vigilar el funcionamiento del respirador, ECG, cánulas, sondas, drenajes, vías de perfusión, etc., cuidando de que todo quede igual que como estaba, ya que se ha movilizado al paciente. u Lavar y secar la espalda seguido de los glúteos. u Observar alteraciones cutáneas por presión. Aprovechar para aplicar cremas protectoras y hacer masaje ligero de las zonas.  "

Cuando el paciente presenta fracturas y se encuentra encamado con aparatos que hacen tracción por medio de pesas de los inferiores, hay que realizar su higiene evitando que se pierda la alineación de las fracturas. Ñara ello, una persona debe traccionar los inferiores con la misma fuerza que las pesas, mientras otra realiza la higiene de los genitales, glúteos y inferiores.

Además, hay que retirar la férula en la que se apoya el miembro traccionado para limpiarla, y cambiar el vendaje. En caso de pacientes tetrapléjicos, para realizar su higiene no se les debe girar hacia la posición de decúbito lateral, sino levantarlos en bloque para llevar a cabo la higiene posterior.

Ñara realizar la higiene se debe vigilar durante la misma los sistemas y conexiones del respirador, así como los tubos y cánulas, de manera que en ningún momento se altere o interrumpa la ventilación. Si durante el proceso de su higiene, que se lleva a cabo siguiendo el protocolo para el paciente encamado, surge algún problema con signos de alarma, es prioritario atender la alteración de la respiración.

Es muy importante extremar las medidas de higiene de: u Ojos y boca. Ñrocurar mantener la humedad adecuada. u Orificios nasales. u Realizar la prevención de las úlceras por decúbito por medio de un lavado y secado correcto de la piel. * „ u Desnudarlo procurando que el paciente esté tapado con una toalla o con la sábana. u El camisón se retira por la cabeza. Se enrolla previamente, sacándole, si se puede, los dos brazos a la vez. Si no se puede, sacar primero un brazo y después el otro. u Ñara vestirle el camisón limpio se hace igual que para quitarlo pero a la inversa. u Ñijama: la chaqueta se desabrocha y se saca primero un brazo y después el otro. El pantalón se va bajando y se retira. u En los pacientes con venoclisis o traumatismo en un miembro, debe ser el miembro afectado el último en desvestir y el primero en ser vestido. u O„ „ „ „ u Ñroceder a la abertura del camisón. u Sacar la manga del camisón del brazo libre del sistema de suero. u Quitar el bote del palo de suero y después sacar la manga del brazo que tiene el sistema, considerando el sistema de suero y el recipiente del mismo como partes del brazo. Es decir, pasar la manga por el brazo, sobre el sistema y hacia el bote de suero. u Tener la precaución de no bajar el bote de suero por debajo de la zona del brazo del paciente en la que está insertado el catéter, ya que si ocurre lo contrario refluirá sangre por el sistema de suero.

u Colocar de nuevo el bote sobre el palo de suero. u Ñoner el camisón sucio sobre la silla o en el cesto de la ropa sucia. u Ñara poner el camisón limpio, comenzar por el brazo que tiene el sistema de suero. Ñara ello, desenganchar el frasco y hacer pasar el camisón por el bote de suero y por el sistema. u Enganchar de nuevo el frasco y deslizar la manga del camisón por el brazo. Luego, deslizar la otra manga por el brazo libre.

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La Fisioterapia utiliza los agentes físicos (calor y frío) aplicándolos a las superficies corporales, con el fin de aprovechar los efectos terapéuticos que tienen. La utilización del frío y calor como tratamiento es por tanto muy corriente en Fisioterapia. Se habla de Termoterapia cuando la aplicación es de calor y Crioterapia cuando lo que se aplica es frío. En condiciones normales debe existir una orden facultativa para proceder a la aplicación de calor y de frío. En esta orden se detalla el lugar donde se debe aplicar el tratamiento así como la temperatura a la que se debe realizar la aplicación. En caso de que en la orden terapéutica no viniese indicada la temperatura para la termo terapia o la crioterapia se elegirá una temperatura prudente para no ocasionar lesiones al paciente. Efectos del calor sobre el organismo

El calor aplicado localmente sobre la superficie corporal produce una dilatación de los vasos sanguíneos locales y en los tejidos adyacentes. También produce enrojecimiento (eritema) y calentamiento de la piel. Como consecuencia de ello se produce una mayor afluencia de sangre hacia los tejidos periféricos, aumentando el aporte de oxígeno y nutrientes. Su aplicación local tiene efecto: u „ : Sobre zonas inflamadas. Sobre los focos sépticos con formación de pus la aplicación de calor acelera el proceso inflamatorio. u @ " y reparación de los tejidos al aumentar el aporte de oxígeno y nutrientes. u : El calor aplicado localmente disminuye la sensibilidad al dolor.

Hay que tener en cuenta que los efectos del calor aplicado de forma local tiene más repercusiones sobre la piel. Los resultados óptimos del tratamiento aparecen a los 20 o 30 minutos tras su aplicación. Cuando continuamos el tratamiento corremos el riesgo de desencadenar una vasoconstricción en el paciente, así como una lesión térmica; a esta situación se puede llegar cuando la aplicación excede de una hora.

Como hemos visto la aplicación de calor local tiene efectos beneficiosos para el organismo; pero existen algunas patologías determinadas, como alteraciones circulatorias, falta de sensibilidad, etc., igual que algún tipo de personas como ancianos, personas muy jóvenes, etc., que pueden no responder al tratamiento. Este tipo de terapia no está indicada en casos de inflamaciones agudas, traumatismos o procesos neoplásicos de carácter maligno. Si se pretende aplicar el calor a grandes áreas del cuerpo, se ha de valorar previamente la función cardiovascular, respiratoria y renal del individuo. Además de estos efectos locales, el calor tiene efectos generales sobre el organismo provocando sudoración, sedación y relajación muscular.

El frío aplicado localmente produce vasoconstricción en la zona de aplicación y adyacentes, es decir, disminuye el calibre de los vasos sanguíneos. La repercusión que tiene en la zona de aplicación es que disminuye el aporte de sangre a los tejidos. La piel se torna pálida y fría. La aplicación local de frío tiene efecto: u Antiinflamatorio: Al disminuir el flujo de sangre a la zona disminuye también el proceso inflamatorio ya iniciado, sobre todo si es de reciente aparición. u Anestésico local: Disminuye el dolor al amortiguar la sensibilidad al tacto y al dolor. u Antihemorrágico: Al disminuir el flujo de sangre a la zona. u Antitérmico: Desciende la temperatura corporal localmente.

Cuando comienza una infección la aplicación local de frío tiene repercusiones importantes sobre la misma, ya que enlentece la inflamación, el crecimiento bacteriano y la formación de pus. Como hemos visto, la aplicación local de frío produce efectos beneficiosos para el organismo pero, si se aplica de forma continua sobre una zona, puede producir vasodilatación a nivel general. Esta es una de las causas por la que las aplicaciones locales de frío se realizan de una manera breve siguiendo una pauta en el tiempo. Cuando se realiza la técnica de manera adecuada es raro que puedan aparecer complicaciones, aunque después de aplicarse durante mucho tiempo puede aparecer palidez, color azulado, vesículas, etc., que son signos indicativos del inicio de un proceso de congelación. El Ñrofesional de Enfermería debe vigilar la zona de aplicación continuamente para que, en el caso de que apareciera alguno de estos signos, proceder a la suspensión del tratamiento y avisar al médico responsable del paciente. El frío también tiene efectos generales sobre el organismo: u Tonifica la musculatura.

u Es un estimulante general para el organismo. u Disminuye la temperatura corporal. La aplicación de frío (ducha fría) ayuda a bajar la fiebre, de manera especial en los niños. " Técnicas de aplicación local de calor y frío

La aplicación de calor local al organismo humano puede hacerse con calor seco o húmedo, de la misma manera que con el frío. u Formas de aplicación de calor seco: u Bolsa de agua caliente. u Manta eléctrica y almohadilla eléctrica. u Lámpara de calor. u Formas de aplicación de calor húmedo: u Fomentos y compresas calientes. u ènmersión o remojos calientes. u Baños calientes. u Formas de aplicación del frío seco: u Bolsa de hielo. u Chorros de aire fresco. u Mantas de hipotermia. u Formas de aplicación del frío húmedo: u Compresas frías. u Lociones o fricciones frías. u Baños de agua fría. u Remojo en frío.

En la aplicación local de calor o frío deben tenerse en cuenta las siguientes normas generales: u Lavarse las manos con agua y jabón. u Ñreparar el equipo necesario. u Explicarle al paciente lo que se va a hacer. u Tomarle las constantes vitales. u Colocarlo en la posición adecuada en función de la zona donde se vaya a aplicar el

tratamiento. u Observar el estado de su piel antes de aplicar calor o frío. u Aplicar el tratamiento, en el lugar indicado, durante el tiempo prescrito. u Durante el periodo que dura el tratamiento, comprobar con frecuencia la temperatura que existe en la zona de aplicación y en la piel. Observar la piel, por si pudieran aparecer complicaciones derivadas del tratamiento. u Hay que tomar medidas especiales de precaución cuando se aplica a niños/as, ancianos/as o pacientes inconscientes. u Al finalizar, retirar el equipo y acomodar al paciente. - Definición

La termoterapia es la aplicación de calor con fines terapéuticos mediante agentes térmicos. Se consideran agentes térmicos aquellos cuya temperatura es más elevada que la del cuerpo humano, es decir superior a los 34-36°C, aunque normalmente en termoterapia sus temperaturas oscilarán entre los 45 y los 100°C. Métodos para la aplicación de calor

Existen gran cantidad de formas y procedimientos de aplicación del calor que van a clasificarse en función de una serie de parámetros. Así, de acuerdo con la profundidad que alcanza su eficacia, se distinguen entre aplicaciones de calor superficiales y profundas. A su vez, se subdividen según el modo principal de transferencia de calor al organismo, en procesos de conducción, convección o conversión. Además, los tratamientos con calor pueden ser húmedos o secos. Haremos un esquema para aclarar un poco las ideas:

Ñ

A

-

Superficial Conducción

Hidrocolator Compresas de kenny Ceras o parafinas Compresas de materiales gelatinosos Almohadillas eléctricas Almohadillas químicas Ñeloides Ñarafango Termógrafos

Convección

Aire caliente seco Aire húmerdo Hidroterapia

Radiacción Ñrofundo Conversión

Radiación infrarroja Microondas Onda corta Ultrasonidos



Ñroducen en principio una elevación de la temperatura en los tejidos superficiales (aproximadamente 1 cm). A su vez pueden producir efectos indirectos en tejidos internos debido a que la sangre que se ha calentado se transfiere a otras partes del cuerpo o bien por medio del sistema nervioso. El calor superficial va a ser producido por agentes térmicos que se propagan en el organismo por conducción, convección o radiación. -ransmisión de caor por conducción

Hace referencia al o directo con un medio caliente. Entre los principales agentes se encuentran: Calor húmedo , „

Las compresas hidrocoladoras o hot packs consisten en sustancias volcánicas minerales o gel de silicato introducidas en una compresa de algodón. Las compresas se calientan en un recipiente especial que contiene agua y que está provisto de un termostato que mantiene la temperatura del agua entre 60 y 90°C. El gel absorbe y retiene gran cantidad de agua con su elevado contenido calórico. En cuanto a la aplicación, se realiza envolviendo la compresa en seis capas de tela de esponja durante 20-30 minutos. La variación del grosor de la tela permite la modificación de la dosimetría. La temperatura de aplicación es de aproximadamente 75°C, siendo a los 8 minutos cuando se alcance la máxima temperatura, que será de unos 42°C en la piel. Las ventajas principales de estas compresas son que pueden colocarse en cualquier zona corporal y su capacidad de producir una relajación general y reducir el ciclo dolor-espasmodolor. O „ /



En un principio se utilizan en pacientes con poliomielitis para aliviar su dolor y los espasmos musculares, ya que suponen una aplicación corta, intensa y frecuente de calor. Consisten en unas compresas de lana que se humedecen en agua hirviendo, se estrujan y se aplican sobre la piel a 60°C, temperatura que descenderá rápidamente, debido a que contienen poca agua. Esto hace que tengan que ser aplicadas cada 5 minutos. Calor seco O

La parafina es obtenida a partir de la destilación del petróleo. Ñara su utilización, la parafina nos llega en placas sólidas que se introducen en tanques controlados termostáticamente que la mantienen en su punto de derretimiento, es decir, a una temperatura entre 42 y 52°C. Una vez utilizada puede ser purificada para volverla a usar. Es importante tener en cuenta que, a pesar de que es estéril, no debe aplicarse a pacientes con infecciones en la piel debido a que el calor puede aumentar la inflamación. Su aplicación puede realizarse mediante vendajes, inmersión o pincelación: u Método de vendaje: con este método se logra un calentamiento leve, debido al calor específico relativamente bajo de la parafina. Consiste en la formación de una capa gruesa de parafina de unos 6-12 cm sobre la parte a tratar. En un principio ésta se sumerge 1-2 segundos y se retira para enfriarse. Esto permite la formación de una capa aislante de las siguientes capas. Ñosteriormente se repite la inmersión entre 6 y 8 veces. Se cubre con una bolsa de plástico y encima se pone una toalla o una manta

durante 15 minutos, de modo que retenga el calor. Se utilizará fundamentalmente en extremidades (manos, muñecas, pies, tobillos). u Método de inmersión: produce un calentamiento más intenso, sobre todo en extremidades pequeñas, para ello, la parte a tratar se mantiene inmersa durante 20-30 minutos. u Método de pincelación: la parafina se aplica formando capas con la ayuda de una brocha. Este método se utiliza cuando la zona a tratar no puede sumergirse en el tanque. „ „

Contienen ingredientes que al juntarse producen calor mediante una reacción química exotérmica, por tanto, es el tipo de aplicación menos aconsejable debido a que apenas puede controlarse la temperatura producida y a que si su contenido toma o con la piel puede ser irritante. O „ „



Consisten en una bolsa de plástico que contiene una sustancia en forma de gel, de gran densidad y un calor específico elevado. Se calientan rápidamente en un horno microondas o en un baño de agua caliente y se aplican envueltas en una toalla a 60°C durante 15-20 minutos. Además, entre la piel y la compresa se colocará papel secante. „

Contienen una resistencia especial que es calentada mediante la corriente eléctrica. La salida del calor es controlada a través de la disminución o el aumento del voltaje. Aunque es un método sencillo y de eficacia moderada, se debe tener cuidado, pues con la analgesia se pueden producir quemaduras. '

Ñroviene de «pelos» que en griego significa barro o èodo. La Sociedad ènternacional de Hidrología Médica, en 1949 denominó «peloides» a aquellos productos constituidos por la mezcla de un componente sólido formado por sustancias orgánicas o inorgánicas en estado de fina división, de origen geológico y un componente líquido que puede ser agua mineromedicinal, agua de mar o de lago salado. Así, para su uso los peloides se pueden utilizar directamente en su lugar de origen o después de estar macerados un tiempo en depósitos especiales. Otras veces se preparan artificialmente a partir de arcillas y componentes orgánicos de origen vegetal que se sumergen en aguas mineralizadas y son sometidos a un proceso de maceración y fermentación. La temperatura de tratamiento oscilará entre los 38 y 45°C. Los peloides se pueden clasificar en distintos tipos dependiendo de las características de sus componentes, pero existen una serie de propiedades genéricas en todos: u Bajo poder de conducción del calor, que será más bajo cuanta más cantidad de agua y

coloides orgánicos posean. u La capacidad calorífica es tanto más baja cuanto más alto es el componente mineral, y tanto mayor será su calor específico cuanto mayor sea el componente líquido. u Ñlasticidad y homogeneidad. u Gran capacidad de intercambio iónico a través de la piel.

Ñara poder entenderlos mejor, exponemos la siguiente tabla: -





Mineral, Aguas sulfuradas, generalmente sulfatadas, arcilloso cloruradas

-



Elevada

Gran plasticidad, homogeneidad, capacidad térmica, escaso poder de conductividad

Normal Baja

Índice de enfriamiento Mineral (arcilla, sílice, calizas)

-

Orgánico (naturaleza turbosa)

Agua marina o lago salado

Baja

Características similares a los fangos pero con índice de calentamiento y enfriamiento menor

Agua mineral termal (clorurada, ferruginosa, sulfurada)

Elevada

Menor homogeneidad, baja plasticidad, escasas conductividad

ènorgánico (arcillas hasta Agua de mar o de el 40%) lago 

Orgánico (algas)

Agua sulfurada

Normal Baja

Índice de enfriamiento bajo

Elevada

Color amarillo-verdoso, consistencia gelatinosa, escasa plasticidad, conductividad y capacidad térmica elevada



Orgánico

Aguas no sulfuradas

Elevada



Baja Normal

c! „ % u Totales: el paciente se sumerge en una bañera durante 15-30 minutos. La temperatura oscila entre los 38 y los 45°C. Suelen ser cabinas aisladas con ducha. u Ñarciales: la parte a tratar se introduce en una cubeta durante 30-40 minutos y a una temperatura de 40-50°C. También se pueden aplicar mediante pincelación. u Aplicaciones in situ.

En todos los casos, una vez que se limpia el peloide, el paciente debe de reposar acostado y cubierto con una manta, durante al menos media hora. '

Tiene las ventajas de la parafina y las del èodo, ya que consiste en un preparado comercial formado por parafina pura con èodos que contienen hierro, azufre, cal... Se presenta en bloques preparados que pasan del estado sólido a líquido espeso al calentarlos a 58°C. Ñosteriormente se deja enfriar hasta 45-48°C (la masa estará dura pero será moldeable) y se aplica sobre la piel con un grosor de unos 2 cm durante 20-30 minutos. Finalmente, se coloca una manta en la zona donde se haya aplicado para conservar más tiempo el calor. Otros u Termóforos: Son todos los cuerpos sólidos calientes que pueden utilizarse localmente y son exclusivos de uso doméstico. Ñueden ser recipientes huecos que contengan líquidos calientes, como botellas, bolsas de goma... o compactos como ladrillos u objetos metálicos. u Compresas y almohadillas calientes: Se pueden encontrar diversos tipos en el mercado que se diferencian en su componente interno y en la forma de calentamiento (húmedo o seco). -ransmisión de caor por conección

La transferencia de calor es provocada por el aire o por un líquido que circula alrededor del cuerpo. Así, destacan las siguientes formas:

Se puede aplicar de forma local o general:

u La forma local se realiza en pequeñas cabinas que se adaptan a la zona que se trata o bien se proyecta el aire directamente. u En su aplicación general destaca el baño romano que se realiza en una habitación o en cabinas. En las cabinas, el paciente debe estar desnudo, sentado y con la cabeza fuera de la cabina. En la habitación puede estar sentado, acostado o moviéndose con libertad. Se comienza a una temperatura de 40°C para llegar a los 60°C, siendo la duración del tratamiento de 15 a 60 minutos. )„

Las temperaturas son inferiores a las de los baños de aire seco ya que el aire está saturado de vapor. Esto hace que la conductibilidad del calor sea mucho mayor que la del aire y, por tanto, el límite de tolerancia cutánea sea menor. Así las temperaturas utilizadas serán de 38 a 45°C. Se distinguen varias modalidades: baños turcos, rusos, baño finlandés o sauna... u Baño turco. Se puede aplicar de forma parcial colocando un recipiente productor de vapor, debajo de la parte que se va a tratar cubierta con una sábana, o bien de forma total, para lo cual el paciente entra en una habitación saturada de vapor a una temperatura entre 40 y 45°C. El paciente debe cubrirse con una sábana para favorecer la transpiración y permanecerá en la habitación 10 minutos hasta llegar a los 20 en sesiones posteriores. Finalmente, se duchará con agua caliente, haciéndola descender hasta una temperatura fría. u Baño finlandés o sauna. Se trata de un baño hipertérmico. Se utiliza una cabina de madera provista de un termostato para regular la temperatura que oscilará entre los 70°C y los 90-100°C. El grado de humedad es fundamental, no debe ser superior al 15%, ya que entonces no podrían soportarse las elevadas temperaturas. Esta humedad logra también producir una sudoración muy abundante, que permitirá al organismo eliminar toxinas y sustancias residuales. Junto a la sauna, debe haber una piscina con agua a temperatura de 12-14°C para lograr un cambio brusco de temperatura y evitar la sensación de frío. El paciente debe entrar 2 o 3 veces a la sauna y otras tantas en la piscina. Luego se harán ejercicios ligeros, de relajación y finalmente se cubrirá con una manta y estará en reposo. Será importante la ingestión de agua para reponer el líquido eliminado.

Descubierta en 1800 por Herschel, constituye una forma de radiación de calor que van a desprender todos los cuerpos con temperatura superior al cero absoluto. Comprende la gama de radiaciones de longitud de onda que se extienden entre los 150.000 y 7.600 Amstrong, por tanto limitan por arriba con la radiación visible (color rojo) y por debajo con las microondas, de menor energía. Ñroducción

Es emitida de manera natural por el sol pero también puede producirse de forma artificial.

Así, en Fisioterapia, se utilizan dos tipos de aparatos que se basan en el calentamiento de un cuerpo a través de la corriente eléctrica, el cual va a emitir gran parte de la energía comunicada en forma de radiación infrarroja. A mayor calentamiento del cuerpo, la radiación emitida será de menor longitud de onda y, por tanto, mayor penetrabilidad y al contrario. Entre estos aparatos destacan: u Aparatos de baja temperatura, no incandescentes o no luminosos. Ñroducirán sobre todo infrarrojos de onda larga y, por tanto, menor penetración. Están formados por resistencias eléctricas enrolladas en espiral sobre un soporte refractario. u Aparatos de alta temperatura o luminosos. Son las llamadas lámparas de infrarrojos. Consisten en un hilo metálico colocado en una ampolla de vidrio en la que se ha hecho el vacío o colocado un gas inerte. Emiten radiación infrarroja deonda corta y también gran cantidad de luz visible. Efectos fisiológicos y terapéuticos

La radiación infrarroja va a tener una acción termoterápica que será superficial, ya que poseen escasa capacidad de penetración a través de la piel; así, los de onda más corta, que son los que más penetran, sólo lo hacen hasta 1 cm aproximadamente y solamente del 1 al 2% llegan a alcanzar el tejido celular subcutáneo. Las de onda más larga llegarán hasta 1 mm. El calentamiento superficial dará lugar a una serie de efectos: u Estimulación de la circulación y del metabolismo local, que hace que se provoque de manera inmediata un eritema que permanecerá un máximo de 1 hora. u Analgesia por su acción sobre las terminaciones nerviosas sensitivas. u Se pueden producir efectos circulatorios reflejos a distancia, y puede haber repercusiones en los aparatos cardiovascular y respiratorio. Técnica de aplicación

Se van a utilizar sobre todo las lámparas de infrarrojos, aisladas o agrupadas en un solo aparato. Hay modelos de pequeña potencia, de 250 W, que no son costosos y son fáciles de usar. También existen lámparas comerciales, de voltaje más elevado, del orden de los 500 w, que calientan de modo parejo una zona más extensa y permiten una posición más versátil. Los aparatos no permiten variar la intensidad por lo que a la hora de la dosificación habrá que tener en cuenta una serie de factores: u Distancia foco-piel. Será colocada a una distancia mínima de 40 cm y fuera de la vertical del paciente. La distancia estará a su vez condicionada por la sensibilidad del paciente. u Tiempo de duración. Normalmente será de 10 minutos como mínimo.

Habrá que vigilar los efectos locales. La elevación de la temperatura, el eritema (que aparecerá de forma inmediata y persistirá como máximo una hora) y la sudoración.

Dosificación

La dosis viene determinada por la sensación subjetiva de calor que refiere el paciente; así, se van a distinguir tres grados de dosificación: u Dosis lo calor moderado: es ligero y agradable y con él se consigue un efecto fundamentalmente analgésico. La duración es de unos 10 minutos. u Dosis 110 calor intenso: la sensación es mayor pero tolerable y conlleva sudoración. Requiere tiempos de 30-45 minutos. u Dosis 1110 calor intolerable: la sensación es muy fuerte. Además de sudoración se produce calor intenso. èndicaciones u Tratamiento previo a la cinesiterapia y al masaje en fisioterapia, debido a su acción vasodilatadora y trófica. Será una de las aplicaciones más frecuentes. u Tratamiento de zonas dolorosas (neuralgias, neuritis...), que no soportan la presión o zonas con afecciones de la piel (úlceras por presión, varicosas...), debido, sobre todo, a que los infrarrojos van a permitir la visualización de la zona sobre la que se aplican y al hecho de que no an con la piel. u Afecciones que cursan con inflamaciones subagudas y crónicas de localización superficial. u Neuritis, neuralgias, contracturas musculares (a dosis moderadas, ya que tendrá una acción sedante y analgésica al actuar sobre terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas). u Tonificación del organismo en forma de luz solar. Contraindicaciones u ènflamaciones agudas. u ènfecciones locales. u Trastornos de la sensibilidad al calor, zonas con termoanestesia, ya que el peligro mayor es el de la quemadura. u Ñersonas debilitadas, personas muy mayores. u Hemorragias recientes. u Ñacientes con insuficiencia cardíaca.

Los ojos no se deben exponer a la radiación infrarroja ya que pueden producirse cataratas por la opacificación del cristalino, así que cuando se irradia la cara, habrá que protegerlos con gafas especiales.

Cabe destacar el empleo de microondas, laser, onda corta y ultrasonidos.

"

La elevada temperatura que la aplicación de calor produce en los tejidos y en la función celular, va a influir en aspectos tan importantes como el metabolismo, el flujo sanguíneo, las propiedades físicas de los tejidos fibrosos, el pH, la inflamación... Así, entre los efectos fisiológicos principales, encontramos: c

El calor va a producir un aumento del flujo sanguíneo debido a una dilatación arteriolar y capilar. El calor dilata todos los capilares e incluso reincorpora algunos antes inactivos a la circulación aumentada y acelerada (hiperemia activa). Además de la vasodilatación local, mediante el sistema neurovegetativo se produce otra vasodilatación distante y menos intensa en toda la piel del cuerpo (reacción consensual). c

Habrá una activación importante de los procesos metabólicos, con aumento del metabolismo celular y tisular. La vasodilatación local aumenta el suministro de nutrientes y oxígeno, acelera la eliminación de productos metabólicos, se producirán y acumularán sustancias similares a la bradiquinina y la histamina... c „

Modifica la distensibilidad del colágeno, aumentando su flujo viscoso y posteriormente disminuyendo la tensión. Esto es importante, ya que si aplicamos calor sobre un tejido conectivo contraído y se asocia a ejercicios de estiramiento prolongado, aumentará la distensibilidad muscular. Asimismo, el calor puede aliviar los espasmos musculares debidos a una disminución del aporte sanguíneo, ya que el calentamiento afecta la actividad de la fibra gamma en el músculo. Así, se ha visto que, al calentar la pared abdominal, disminuye la acidez gástrica, se relaja la musculatura blanda del sistema gastrointestinal y del útero, aliviándose las molestias gastrointestinales y menstruales. O „ „

Debido sobre todo a varios efectos relacionados, como el incremento del metabolismo, la aportación de sustancias de defensa, la disminución del pH, la reducción de la tensión de oxígeno y el aumento en la filtración y difusión a través de las membranas biológicas. Sin embargo, cuando existen grandes hematomas, sobre todo recientes, y hay una importante diátesis hemorrágica, la termoterapia estará contra indicada porque la dilatación que se produce puede ocasionar una nueva hemorragia. c

El calor estimula las terminaciones nerviosas de la piel y sustancias químicas que intervienen en el bloqueo de las sensaciones dolorosas. El dolor también se alivia, gracias al

aumento de la circulación sanguínea: los productos metabólicos que causan dolor son eliminados con más rapidez, disminuyendo la presión tisular al incrementarse la capacidad de reabsorción.

El calor constituye un método coadyuvante en el tratamiento de diversas patologías, estando indicado en: u Afecciones dolorosas en general, aunque hay que tener mucha prudencia en estados inflamatorios. u Ñreparación a la reeducación. u Contracturas y dolores músculo-esqueléticos. u Reumatismos crónicos, siempre que no estén en una fase de brote agudo: artrosis, miofibrosis, miofibrositis, esclerodermia, enfermedad de Dupuytren... u Dolor agudo recurrente de etiología neoplásica (calor superficial). u ènfecciones e inflamaciones agudas. u ènsuficiencia cardiopulmonar e hipertensión. u Ñerturbaciones venosas y linfáticas. u Tumores malignos. u ènsuficiencia de inervación sensitiva. u Alteraciones de la sensibilidad. u Circulación arterial disminuida.

Nunca se deberá aplicar inmediatamente después de una lesión, directamente sobre los ojos o los genitales. También estará contraindicado calentar el abdomen durante el embarazo. Definición

Crioterapia es un término genérico que proviene del griego y significa frío curativo, por lo tanto podemos definirla como la aplicación en el organismo de cualquier sustancia que le quite calor para lograr un efecto terapéutico. Métodos para la aplicación de frío

La crioterapia engloba una gran cantidad de técnicas que pueden producir un enfriamiento mediante dos vías principales: por conducción, al aplicar sobre la superficie un agente a una temperatura inferior, como podría ser una bolsa de verduras congeladas, o bien por evaporación, cuando se produce por la aplicación de agentes químicos en aerosoles que se

evaporan en la superficie.

Así, con respecto a la transferencia de frío por conducción, podemos distinguir los siguientes tipos de agentes productores: u Ñaquetes o bolsas de hielo. u Bolsas de hielo añadido. u Ñaquetes de gel helado. u Ñaquetes con cubos de hielo artificial. u Ñaquetes de frío químico. u Envolturas frías. u Masaje con hielo. u ènmersión en agua con hielo. u Baños de remolinos (Whirlpools) fríos. u Baños de contraste y de hidromasaje. u Máquinas enfriadoras.

Además de estas técnicas pueden existir otras que sean variantes de las anteriores. En cuanto a la transferencia por evaporación, distinguimos: u Crioaeroterapia o chorro de gas frío. u Rocíos vapoenfriadores o aerosoles fríos. -ranserencia de ro por conducción por eaporación '

Consisten en envases (toallas, bolsas de plástico...) a los que se les ha extraído el aire y que contienen hielo triturado o picado (generalmente algo más de 1 Kg), constituyendo el método más barato y menos complicado de aplicar frío. Ñara conseguir una buena conducción del frío puede colocarse una toalla húmeda envolviendo la bolsa, que se aplica directamente o sobre una pequeña capa de aceite sobre la piel para evitar un enfriamiento rápido. A su vez puede utilizarse una manta o toalla sobre la compresa para mantener el enfriamiento más tiempo. En la mayoría de las ocasiones, la aplicación será de unos 30 minutos aproximadamente y se hará de forma intermitente (cada 1-2 horas) para evitar posibles quemaduras por frío, dolor o parálisis nerviosas. Su capacidad para enfriar es mayor que la del gel (que veremos posteriormente), ya que es mayor su calor de fusión.  &

Se trata de un método de aplicación similar al anterior pero que produce un enfriamiento más rápido debido a que al hielo picado se le añade una pequeña cantidad de agua y cloruro

sódico o etanol, que aumenta su temperatura de fusión y por lo tanto la energía térmica de hielo, a causa de todo esto su aplicación no debe ser superior a los 10 minutos. ' # 0

Están constituidas por una bolsa de vinilo que contiene una sustancia gelatinosa (gel de petróleo destilado), agua y un anticongelante como la sal común para evitar su endurecimiento y permitir que sean flexibles. Ñara su enfriamiento se mantienen en el congelador a -15°C. A pesar de que son muy sencillos de usar y de que pueden utilizarse muchas veces, tienen los inconvenientes de que enfrían menos que el hielo simple, debido a que no están en estado sólido y son más peligrosos, sobre todo si se combinan con compresión, porque pueden producir quemaduras por congelación. Ñor lo tanto, es aconsejable no colocarlos debajo de un vendaje elástico y tampoco directamente sobre la piel. '

Estos paquetes consisten en un sobre de nailon que contiene dos capas formadas por pequeñas burbujas rectangulares de vinilo, llenas de una mezcla de agua y glicerina. Estos cubos de hielo artificial fueron fabricados por primera vez por la Dura Cold Corporation. Aunque no son tan eficaces como el hielo, tienen las ventajas de ser sencillos de preparar, su flexibilidad, la posibilidad de volver a ser utilizados, el tener mayor capacidad refrigerante que los geles, el poder estar hasta 20 minutos fuera del congelador sin perder eficacia, su adecuación a partes del cuerpo inclinadas como el hombro (el revestimiento de nailon puede llevar cosidas tiras de velcro)... ' „

Son bolsas flexibles que poseen dos compartimentos separados, que contienen dos sustancias químicas y que al mezclarse producen frío por la reacción endotérmica generada. Aunque pueden ser útiles en caso de urgencia, ya que pueden estar a temperatura ambiente, tiene los inconvenientes de que son de un solo uso y el hecho de que, si se rompen accidentalmente, pueden producir quemaduras químicas en la piel por su composición alcalina, así que no son muy recomendables, sobre todo a la hora de aplicaciones faciales. c

Se consiguen empapando un paño en agua con hielo picado, se escurre y se aplica en la zona durante 1 minuto. Ñosteriormente, se realizan nuevas aplicaciones hasta un total de 20 minutos. Se emplean en enfermedades febriles, inflamaciones locales, artritis aguda, insomnio, dolor de cabeza, neumonías, pericarditis... A

Se realiza con un trozo de hielo, envuelto en papel o algodón, que se mueve sobre la zona lentamente con un movimiento de vaivén, circular o longitudinal, paralelo a las fibras del músculo. El paciente irá sintiendo frío, luego pinchazos, sensación de quemadura y, por

último, entumecimiento. El proceso dura aproximadamente 5-10 minutos, consiguiéndose sobre todo analgesia e hipertermia. Así, es aconsejable cuando se trata de adormecer una zona antes de realizar un estiramiento.

También pueden hacerse aplicaciones breves con un trozo de hielo en forma de fricción o golpecitos. Se realizan durante 4 segundos y un total de 5-10 minutos, pudiéndose combinar con ejercicios activos. è „

Es la forma más intensa de aplicación de frío. Se utiliza un recipiente lleno de agua y hielo donde se sumerge la parte de cuerpo a tratar que suele ser el pie, el tobillo, la muñeca, la mano, el antebrazo o el codo. Algunos profesionales utilizan el agua a 2-4°C, mientas que otros la prefieren a 10-15°, sobre todo cuando hay que enfriar una zona grande como la lumbar. Esta técnica permite la aplicación de criocinética, es decir la parte lesionada puede realizar movimientos durante la inmersión. En cambio, al impedir que pueda realizarse una compresión simultánea al enfriamiento, no es muy aconsejable en primeros auxilios. & „



Se trata de una inmersión en agua-hielo, que combina la aplicación de frío con el masaje producido por un agitador del agua. La temperatura suele ser de unos 15-18°C y pueden ser parciales o generales. A

Son distintas máquinas para realizar crioterapia que consisten en un depósito que contiene agua y hielo o bien una unidad para enfriar el fluido que circula dentro de unas almohadillas que serán las que apliquemos al cuerpo. Entre ellas destacan: u Cryo Cuff. Combina frío y presión. Destaca su facilidad de transporte, sencillez y bajo precio. Se utiliza sobre todo en cirugía y en el tratamiento inmediato en el deporte. u Ñolar Care Coo/er. También es barato, sencillo y portátil. Mantiene la temperatura constante más fácilmente que el anterior. u ècy/Hot. Sólo pueden usarse en hospitales por su tamaño y elevado precio. u Cryomatic. Ya no se encuentra en el mercado. -ranserencia por eaporación O

Se hace una aplicación de nitrógeno líquido (tiene que estar a una temperatura de -175°C y una presión de 2 atmósferas) en forma de vapor, realizando un barrido lento y regular sobre la zona de forma longitudinal en los músculos largos, circular en los dolores de tipo puntiforme y de arriba abajo en los músculos cortos. El tiempo de aplicación oscilará entre 1 y 3 minutos y el número de sesiones será de 10 a 15 diarias o alternantes. La ventaja principal es que necesita un menor tiempo de aplicación y que al ser frío seco causa una sensación más agradable.

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Consisten en la proyección de un spray de líquido volátil como el cloruro de etilo, el fluorometano o el nitrato de amonio, cuya evaporación produce una disminución de la temperatura al evaporarse rápidamente. Ñor ello se usan, sobre todo, como anestésicos locales en el tratamiento inmediato de problemas músculo-esqueléticos, tratamiento del dolor y del espasmo muscular. Ñara su aplicación, el recipiente se mantiene a unos 30 cm del cuerpo y se rocía la zona con un movimiento de abanico, con una duración de 5 segundos, de 2 a 3 veces con intervalos de unos segundos. El que más se utiliza en la actualidad es el fluorometano al ser una sustancia no inflamable y no tóxica. cectos isioógicos terap uticos

Muchos autores han analizado la fisiopatología de los efectos del frío y, aunque hay puntos que aparecen aún confusos, sobre todo los relacionados con los efectos circulatorios, casi todos coinciden en que la disminución de la temperatura en los tejidos va a tener efectos circulatorios, sobre el metabolismo, sobre el dolor, efectos neurológicos y neuromusculares y efectos sobre el espasmo muscular. Efectos circulatorios

La respuesta vascular inicial al frío es una vasoconstricción y, por consiguiente, un descenso del flujo sanguíneo y un aumento de la viscosidad de la sangre (aumentan los leucocitos, hematíes y hemoglobina). Así, al aplicarlo inmediatamente sobre una lesión aguda, permitirá controlar la hinchazón al disminuir la circulación. Existe la idea de que la aplicación de frío causa a su vez un aumento del flujo sanguíneo, es decir que se produce una vasodilatación inducida por el frío. Según esta teoría, tendría lugar una dilatación de los vasos que comenzaría 20-40 minutos después de la aplicación de frío. Hay una gran confusión al respecto y opiniones distintas dependiendo de los autores. Lo que sí se da es un mecanismo protector conocido como Huntíng Response que ocurre cuando la temperatura de la piel desciende a valores inferiores a los 15°C, y consiste en una dilatación de los vasos que aumenta la temperatura cutánea, sirviendo de protección contra la congelación. Disminución del metabolismo

Se reduce la actividad metabólica del organismo. El frío disminuye las necesidades celulares y, por tanto, los requerimientos de oxígeno. Así, permite que el tejido sobreviva a la hipoxia durante períodos prolongados. Esto hace que, después de una lesión de tejidos blandos, sea importante la aplicación de frío ya que logra prolongar la vida tisular cuando hay falta de oxígeno. Además, el frío aminora los efectos de la histamina y la colagenasa sinovial. Reducción del espasmo muscular

Existe un éxito clínico de la crioterapia en el alivio de los espasmos musculares gamma mediados y, por tanto, hay mejorías importantes en la espasticidad y el clonus, pero la explicación teórica no está muy clara. Se dan sobre todo tres teorías:

u El frío disminuye el flujo de información sensitiva a los centros, reduciendo el espasmo muscular. u Ñrovoca una disminución de los reflejos tónicos de estiramiento. u Disminuye el espasmo porque rompe el círculo dolor-espasmo-dolor.

No hay que confundir espasmo muscular con rigidez. El espasmo es de origen neurológico y la rigidez, mecánico. La rigidez articular aumentará a medida que decrece la temperatura, debido a cambios como el aumento de la viscosidad del líquido sinovial de la articulación y la disminución de la elasticidad y distensibilidad del tejido conjuntivo y los músculos. Efectos neurológicos y neuromusculares

Son diversos: u Aumenta la actividad de los receptores y por tanto la transmisión al sistema nervioso central. u El enfriamiento de los nervios sensitivos disminuye su capacidad de conducción. u Disminuye la velocidad de conducción nerviosa de los nervios motores debido al aumento del umbral nervioso a la estimulación. u La transmisión sináptica decrece. u Sobre los husos musculares, su efecto es similar al efecto sobre las fibras sensitivas. Alivio del dolor

Las aplicaciones de frío son capaces de causar dos efectos contradictorios: provocar dolor (por ejemplo durante las inmersiones en agua con hielo) y aliviar el dolor. Aún no se conoce con certeza el mecanismo mediante el cual el frío disminuye el dolor. No se sabe si hay un efecto directo debido al descenso de la temperatura sobre los receptores del dolor y las fibras que conducen sus impulsos. Lo que sí está claro es que el dolor se va a reducir de forma indirecta por la disminución de la inflamación y la interrupción del ciclo dolorespasmo-dolor.

Se produce al principio un aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.

Ñor sus efectos terapéuticos, la crioterapia está indicada fundamentalmente en lesiones o patologías del aparato locomotor, sobre todo en: u Los cuidados inmediatos o urgentes en estados postraumáticos recientes, debido a su efecto de moderación del metabolismo, que se opone a la aparición de hipoxia secundaria, evitando el espasmo, el dolor y la hinchazón. u En todos los estados postraumáticos, como coadyuvante del ejercicio activo ya que ayuda a disminuir el dolor y el espasmo muscular, permitiendo la práctica precoz del ejercicio. Así, por ejemplo, se aplicará criocinética en la rehabilitación de las torceduras, esguinces, distensiones articulares...

u Alivio del espasmo muscular agudo, aplicado junto con el estiramiento muscular estático y la técnica de contracción-relajación para la facilitación neuromuscular propioceptiva. Constituye el llamado crioestiramiento. u Alivio del dolor en calambres menstruales, mediante masaje con hielo en la zona situada a 2,5 cm a la derecha de la apófisis espinosa de la vértebra L3 durante 60-90 segundos. u Dolores de cabeza y dientes, por la aplicación de paquetes de hielo en las sienes o en el punto de acupresión localizado entre los dedos 10 y 20 de la mano. u Ñuntos gatillo miofasciales, mediante rociamiento con un líquido vapoenfriador y posterior estiramiento del tejido muscular correspondiente. u Abrasiones y heridas, a través de hielo medicado, es decir, que el cubo de hielo presenta un antiséptico que inhibe la multiplicación bacteriana. u Tratamiento de las quemaduras producidas por el frío y ampollas antes de su formación, mediante aplicaciones de frío con un cubo de hielo envuelto en paño durante 90-120 minutos tan pronto como empiece la quemadura. u En neurología, ya que contribuye a la disminución de la espasticidad y de la hipertonía muscular, permitiendo una relajación y una hiperemia. u En reumatología: en artrosis (debido a que el hielo distiende, anestesia y facilita la movilidad), en artritis reumatoide (por la disminución del dolor), contracturas musculares, algias cervicodorsolumbares, tendinitis, bursitis, en algoneurodistrofias en fase inicial... u Congestiones de la cabeza, cansancio de pies, estreñimiento... debiéndose aplicar el frío a través de baños parciales de los pies durante 30-60 segundos. u Hemorroides, congestiones del bajo vientre, estreñimiento crónico, insomnio... Se tratan con baños de asiento durante 5-10 segundos varias veces. u Ñérdida de cabello durante la quimioterapia. Algunos investigadores han encontrado que en determinadas ocasiones se puede evitar la pérdida del cabello mediante hipotermia local. "

Existen diversas situaciones patológicas en las cuales está contraindicada la aplicación de frío: u Ñroblemas cardíacos, debido a la vasoconstricción que provoca el frío, ya que la presión arterial puede aumentar a causa de la demanda de sangre al corazón. Se podrán hacer aplicaciones locales y no muy frías evitando aplicarlas en el hombro izquierdo. u Cualquier forma de «Raynaud» u otro tipo de problema de vasoespasticidad o vasoespasmo como la livedo reticularis y la acrocianosis, ya que la vasoconstricción

puede dar lugar a una isquemia severa. u Hipersensibilidad al frío. Entre las formas principales de hipersensibilidad se encuentran: u Urticaria, que es la más frecuente y está causada por una liberación de histamina. u Hemoglobinuria, generalmente causada por una gran destrucción de glóbulos rojos. u Ñúrpura, es decir, se produce una hemorragia en la piel y en las mucosas. u Eritema. Debe sospecharse la presencia de hipersensibilidad cuando el paciente tiene una reacción emotiva anómala, como el llanto, junto con dolor o si éste no disminuye en las sesiones siguientes. u Deficiencias sensoriales. Cuando existe una alteración de la inervación o la respuesta circulatoria no es normal, el enfriamiento en estas zonas puede ser más intenso y profundo pudiendo causar daños. u Ñersonas inestables. u Anemia. u Neoplasias.

En cuanto a los efectos secundarios, uno de los principales problemas con relación a esta técnica es la quemadura local por congelación (frostbite) que es debida a un excesivo enfriamiento que da lugar a un eritema y un endurecimiento en la piel que persiste después de la aplicación, pudiendo producirse una necrosis de los tejidos. La mayoría de las técnicas empleadas no usan un nivel de frío tan bajo como para provocar esta lesión, pero habrá que tener en cuenta otros factores como la duración de la exposición, la compresión externa, la parte del cuerpo afectada, la pigmentación de la piel... Sobre todo tendremos que tener cuidado con los paquetes de gel y aquellas zonas donde hay poco tejido graso y la aplicación se realice durante mucho tiempo. Las parálisis nerviosas pasajeras (reversibles) constituyen otro problema secundario a la aplicación de frío, sobre todo si se combina con presión ejercida con vendajes elásticos. Ñodrán evitarse la mayoría de las ocasiones. También deben tenerse en cuenta una serie de precauciones a la hora de aplicar el frío: u No se debe aplicar ninguna forma de crioterapia a la piel ininterrumpidamente durante más de una hora; puede causar una quemadura por frío. u El hielo machacado es más seguro, dura más tiempo y enfría más el cuerpo que el gel congelado, su aplicación puede hacerse directamente sobre la piel durante 30 minutos aproximadamente. En cambio, no se deben colocar paquetes con gel congelado directamente sobre la piel, ya que al tener que ser enfriado a temperaturas más bajas de oac puede ocasionar quemaduras cutáneas y además enfría 1/4 menos que el hielo sólido. u Si los paquetes de gel se aplican directamente sobre la piel, no deben estar más de 5-

10 minutos. Tampoco deben ser colocados debajo de un vendaje elástico. u En cualquier caso, si se aplica un vendaje elástico sobre un paquete con hielo, habrá que prestar especial atención si se trata de una persona delgada o se ha colocado en zonas del cuerpo donde hay nervios importantes cerca de la superficie, como el codo o la rodilla. El vendaje no debe estar demasiado apretado. u Cuando ocurre una lesión, será importante la aplicación de hielo con una frecuencia de 2 horas durante las 16-24 horas de ocurrida la misma. Si se envuelve la zona con un vendaje elástico entre las aplicaciones se contribuye a disminuir el metabolismo. u Cuando se usa frío en la rehabilitación con el objetivo de facilitar el ejercicio activo, bastará con aplicarlo sólo hasta que la zona quede adormecida (un máximo de 20 minutos). u Habrá que tener cuidado si la crioterapia se aplica a pacientes con afecciones reumatoideas, parálisis o coma, enfermedad coronaria o enfermedad hipertensiva.



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Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo. Utilizando ambas manos, coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. A continuación proceder a retirarla. En caso de que no se vaya a volver a colocar se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. La manta y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha. Ñara quitar la entremetida, se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior. Ñara quitar la sábana bajera hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la entremetida.

Una vez que se haya retirado toda la ropa Mitra o inglete sucia hay que lavarse las manos. A continuación se extiende la sábana bajera sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por decúbito y a que el enfermo se sienta incómodo. Las esquinas se doblan en forma de mitra, inglete o pico. Seguidamente se procede a remeter los lados. El procedimiento a seguir para realizar la esquina de mitra o inglete es el que a continuación se detalla: Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. Levantar la sábana para formar un triángulo. Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. Remeter la parte que queda debajo del colchón. O „ " Una vez tengamos ya colocada la sábana bajera, se continuará de la siguiente forma: u Lo primero que haremos será extender de forma transversal el hule en el centro de la cama (el borde superior debe de quedar de 30 a 37 cm de la cabecera de la cama) y con los lados remetidos. u Encima del hule colocaremos la entremetida, de forma que lo cubra completamente (la finalidad de ambos es evitar que el enfermo moje la sábana inferior). u El siguiente paso consistirá en desdoblar la sábana encimera, empezando desde la cabecera hacia los pies de la cama. Si lo que vamos a hacer es una cama cerrada doblaremos entonces las esquinas en forma de mitra y remeteremos los laterales. Ñor contra, si lo que vamos a realizar es una cama abierta, sólo doblaremos la esquina en

forma de mitra. u Es conveniente la realización de un pliegue a los pies de la cama o bien aflojar la sábana, con la finalidad de que el enfermo pueda mover sus pies. u A continuación colocaremos la manta sobre la sábana encimera, realizando también las esquinas de mitra y el pliegue. El borde superior de la manta debe quedar a unos 15 cm del cabecero de la cama. u Colocar la colcha de forma que el pliegue superior de la colcha se extienda aproximadamente 2,5 cm más allá de la manta. Remeter el borde superior por debajo de la manta. u Realizar el mismo procedimiento del paso 4 para la colcha. u Doblar la parte superior de la sábana de arriba sobre la colcha formando un embozo de unos 15 cm aproximadamente. u Colocar la funda de almohada. u Si la cama está asignada a un paciente, doblar hacia detrás la ropa de arriba hacia un lado o bien hacia el centro de la cama. u Eliminar la bolsa de la ropa sucia según la política del centro. u Ñor último, lo que tenemos que hacer es lavarnos las manos o cambiarnos de guantes, para evitar la transmisión de microorganismos. -

Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse, se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda. La cama ocupada se debe de realizar entre dos profesionales de Enfermería que se colocarán cada uno a un lado de la cama, de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo. -

Lavarse las manos. Ñreparar la ropa de lencería. Retirar la ropa superior, a excepción de la sábana, doblando el borde superior hacia el inferior y luego en cuartos. Colocar la ropa sucia en la bolsa destinada para ello. Colocar al enfermo en un decúbito lateral y retirar por el lado libre de la cama la bajera, el hule y la entremetida, enrollándolo todo hacia el centro de la cama procurando que no entren en o con el enfermo.

A continuación se procederá a extender la sábana bajera limpia y sobre ella el hule y la entremetida. Ñosteriormente se colocará al paciente en la otra posición de decúbito lateral, para

entonces retirar, por el lado de la cama que queda ahora libre, la ropa sucia y colocar luego correctamente la limpia. Una vez realizado el paso anterior, proceder a la colocación de la ropa superior como se describió en la técnica anterior, procurando extender la sábana encimera desde la cabecera hacia los pies.

Eliminar la bolsa de la ropa sucia según la política del centro. Ñor último proceder al lavado manos o al cambio de guantes, para evitar la transmisión de microorganismos. - %

El procedimiento es el mismo que para la cama desocupada, pero añadiendo un hule y una entremetida más, que se colocarán en la cabecera de la cama o en la parte alta de la bajera, para, de esta forma, facilitar la limpieza ante un posible vómito. En este tipo de cama queda tajantemente prohibido la colocación de la almohada y las medidas de asepsia deben cuidarse al máximo.

Cama desocupada

La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: En pico. Ñara ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. En abanico o fuelle. Ñara abrirla de esta forma, tenemos que coger los dos extremos del embozo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies, hasta que quede descubierta la mitad de la cama, y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama. %

Antes de proceder a abrirla hay que realizar una especie de embozo o dobladillo a los pies de la cama. A partir de aquí la cama quirúrgica se puede abrir de dos maneras diferentes: a)En triángulo o pico. Ñara conseguir este tipo de apertura tenemos que coger los extremos de cada embozo y unirlos de tal forma que a la altura de la mitad de la cama obtengamos el pico del triángulo que se ha formado. A continuación se coge el pico del triángulo y se comienza a plegar en abanico hasta el lado opuesto de la cama. b) En abanico lateral. Ñara ello tenemos que tirar de los extremos de los dos embozos y plegarlos en abanico hacia el lateral de la cama.

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El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipotálamo. Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se encuentran la edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco. Delimitaciones de los valores: u Temperatura normal. . . . . . . . . . . entre 36-37° C u Hipotermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . cifras inferiores a 36° C u Febrícula o décimas de fiebre. . . . entre 37,1° C y 37,9° C u Hipertermia o pirexia. . . . . . . . . . .cifras superiores a 38° C

En función de la curva que describa la fiebre podemos distinguir varios tipos, a saber: u Fiebre en agujas o intermitente. En la gráfica se observan bruscos ascensos y descensos de la temperatura. Se caracteriza por presentar elevaciones durante la tarde y por las mañanas puede ser normal. u Fiebre ondulante o remitente. A lo largo del día se producen numerosas variaciones de la temperatura manteniéndose siempre uno o dos grados por encima de la normal. u Fiebre en meseta o continua. La temperatura se mantiene por encima de los valores normales a lo largo del día y sufriendo muy pocas variaciones.

La fiebre también se puede describir según el tipo de comienzo y el de terminación. Ñuede empezar gradual o súbitamente y volver a la normalidad rápidamente (crisis) o progresivamente (èisis). Valoración de los signos clínicos de la fiebre

Los signos clínicos de la fiebre varían dependiendo del estadio, es decir, del comienzo, del curso o de la terminación. „ "

Escalofríos. Temblores, debidos a contracciones musculoesqueléticas fuertes. Ñalidez de la piel por la vasoconstricción periférica. «Carne de gallina» causada por la contracción de los músculos pilíferos erectores. Aumento de la frecuencia del pulso por incremento del ritmo cardiaco.

Elevación de la temperatura rectal aunque la cutánea sea fría. ð

Los enfermos no manifiestan tener frío o calor. Se quejan de dolor de cabeza. Enrojecimiento cutáneo debido a la vasodilatación periférica, que permite eliminar calor. La piel está caliente al o. Sudoración en algunos casos.

èrritabilidad o inquietud por la irritación del sistema nervioso central. Desorientación y confusión con temperaturas extremadamente altas; en los niños, convulsiones. Debilidad generalizada y dolor de los .

Ñérdida de peso si la fiebre se prolonga. Anorexia, náuseas y vómitos. Normas generales para tomar la temperatura Un termómetro para cada enfermo. Después de utilizar lavar y desinfectar y guardarlo en un recipiente desinfectado. No es recomendable guardar los termómetros en un vaso con algodón y alcohol. El mercurio del termómetro debe de encontrarse por debajo de los 36°C antes de ponérselo al enfermo. La temperatura debe tomarse al menos dos veces al día. Nunca se tomará después de las comidas. Una vez tomada se anotará en la gráfica del enfermo, siempre en color rojo. Técnica para tomar la temperatura Verificar que la columna de mercurio se encuentra por debajo de los 36° C. En caso contrario, coger el termómetro por la zona opuesta al depósito de mercurio con los dedos índice y pulgar y agitarlo de forma suave hasta que se consiga bajar de los 36°C. Colocar el termómetro teniendo la precaución de que si lo ponemos en la zona rectal después tendremos que dejar escrito dónde la hemos tomado o, a la temperatura que leamos le tendremos que quitar medio grado. Ñasado el tiempo necesario se retirará el termómetro y se registrará la temperatura en la gráfica. Nunca se dirá la temperatura al enfermo sin la autorización del médico o la enfermera. En caso de detectar cualquier alteración se le debe de comunicar al Diplomado en Enfermería. Lavar el termómetro con agua y jabón e introducirlo después en un recipiente con desinfectante. El desinfectante debe de llegar a cubrir la mayor parte de la escala del termómetro. Si la escala del termómetro está graduada en grados Fahrenheit y queremos pasar el resultado a grados centígrados, lo que tenemos que hacer es restarle 32 al resultado y luego se multiplica por 5/9. Si lo que queremos es pasar de grados centígrados a grados Fahrenheit, el procedimiento consiste en multiplicar la temperatura por 9/5 y luego sumarle 32. ¿Dónde se puede tomar la temperatura?

La temperatura se puede tomar en la boca, la axila y el recto. -„ u Ñara tomar la temperatura bucal, el termómetro se coloca bajo la lengua y a un lado de la boca y se le dice al enfermo que lo sujete con los labios. u Hay que esperar de 4 a 6 minutos. u Este procedimiento está contraindicado en enfermos en coma, niños y enfermos con agitación psicomotriz. -„ ! u Ñara tomar la temperatura en la axila nos tenemos que asegurar de que ésta se encuentra seca. u El termómetro se coloca en el pliegue axilar, debiendo de estar el antebrazo cruzado sobre el tórax. El termómetro ha de estar en o directo con la piel. u Esperar 6 ó 7 minutos antes de retirarlo y leerlo. u Cuando dicha zona se encuentre inflamada debemos de escoger otro procedimiento para proceder a la toma de esta constante. -„ u Se realiza en pacientes que se encuentren en coma, en niños y en lactantes. u Antes de introducir el termómetro se debe de lubricar. u El termómetro se tiene que introducir unos 3 cm aproximadamente y dejarlo puesto durante 4 ó 5 minutos. u Ñasado este tiempo se sacará y leerá la temperatura. A continuación se procederá a su lavado, que se realizará desde el extremo hacia el depósito de mercurio.

Al ser la temperatura rectal O,5°C más alta que la temperatura axilar, cuando se vaya a anotar en la gráfica se le debe de quitar medio grado o dejar anotado que se trata de una temperatura rectal. En aquellas situaciones en la que se observe una inflamación del recto, hemorroides o si el enfermo ha sido intervenido de esa zona recientemente está contraindicado la toma de la temperatura rectal. AÑ

El pulso es la onda pulsátil de la sangre producida por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que se aprecia al comprimir con los dedos una arteria. La Frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto. Así se considera: u Frecuencia normal. . . . . . . . . de 60 a 80 pulsaciones/ minuto u Bradicardia . . . . . . . . . .

. . por debajo de 60 p/m

u Ñulso acelerado. . . . ... . . . . . de 80 a 90 p/m u Taquicardia. . . . . . .

. . . . . por encima de 100 p/m

El Ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Según el ritmo, el pulso puede ser: u Œ„ : Cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiempo. u „ : Cuando las pulsaciones se producen a intervalos irregulares de tiempo.

La Amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en una contracción. Según la amplitud, el pulso puede ser: u Débil o Filiforme: El que es muy fino y escasamente perceptible. u Febril: Ñulso característico de la fiebre; suele describirse como pleno y rebotante. u Fuerte: Ñulso forzado; pulso de gran amplitud. u Ñleno: Ñulso que se percibe con facilidad; el que produce gran amplitud en el vaso que se palpa. u Rebotante: Aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo normal que luego desaparece rápidamente.

La Tensión del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del corazón. Según la tensión del pulso encontraremos: u  . Ñulso de tensión baja. u ð . El que se caracteriza por tensión muy elevada. u c . Ñulso completo que produce una sensación elástica en el dedo. u ð - . Ñulso con iniciación súbita, duración breve y declinación rápida; se oblitera fácilmente mediante presión. ¿Dónde se puede tomar el pulso?

El pulso se toma por palpación en las zonas del cuerpo donde se hallan las arterias del cuello, cabeza y extremidades. Las arterias donde se suele tomar el pulso son las siguientes: radial (cara anterior de la muñeca), braquial (se toma en la cara interna del músculo bíceps), central (se ausculta en la punta del corazón), temporal (se encuentra por encima del hueso temporal, por delante de la oreja y detrás de la ceja), carótida (situada a ambos lados de la laringe, en la cara anterior del cuello), femoral (situada hacia la mitad de la ingle), pedia (situada en el dorso del pie), poplítea (que recorre los músculos del muslo en la región de la rodilla, fémur, rótula y tibia). El pulso más usado es el radial. El es el pulso que se toma directamente sobre el corazón mediante la utilización de un fonendoscopio en el quinto espacio intercostal. El requiere de dos personas para ser tomado. Mientras que una se encarga de tomar el apical la otra toma el radial. En condiciones normales ambos coinciden. Cuando no ocurre esto tendremos que pensar que está sucediendo algo de tipo patológico. A

la diferencia que obtenemos entre el pulso apical y el radial es a lo que se llama . Razones para tomar el pulso

Hay dos razones básicas para tomar el pulso: La valoración del flujo sanguíneo a una zona determinada, por ejemplo, a un pie a través del pedio. Valorar la frecuencia, el ritmo, el volumen y la tensión del pulso, que pueden reflejar un problema general, como una bradicardia. Factores que afectan a la frecuencia del pulso La frecuencia cardiaca se expresa en latidos por minuto. Ésta puede verse afectada por los siguientes factores: la edad, el sexo, la digestión, el ejercicio, las emociones, la temperatura y la posición del cuerpo. Técnica para tomar el pulso radial

El enfermo ha de estar en posesión de Fowler o sentado, en reposo y con el brazo extendido y relajado. u Se coge la muñeca del paciente con los dedos índice, medio y anular, y se comprime la arteria radial mediante una ligera presión contra el hueso. La palpitación que se siente es el pulso. Nunca se tomará el pulso con el dedo pulgar, ya que éste tiene pulso propio. u El tiempo que se ha de permanecer tomando el pulso es de 30 segundos siempre y cuando observemos que éste es rítmico. Si la toma se ha realizado durante 30 segundos el resultado lo tenemos que multiplicar por dos. u En caso de que el pulso sea arrítmico se debe de tomar durante un minuto y realizar también una toma del pulso central o apical. A

Durante la inspiración se produce la expansión del tórax y esta expansión es la que nos va a facilitar la toma de esta constante. Según la frecuencia respiratoria, distinguimos: u Eupnea. . . . . . . 12 a 18 respiraciones por minuto (en el adulto) u Taquipnea . . . .. cifras por encima a 18 resp./min. u Bradipnea. . . . . cifras por debajo a 12 resp./min. u Apnea . . . . . . .. ausencia de respiración Tipos de respiraciones u „ . Respiración en la cual intervienen el diafragma y los músculos respiratorios. u . La que se efectúa por medios artificiales.

u De Biot. Respiración caracterizada por periodos irregulares de apnea alternados con periodos en los que se efectúan cuatro o cinco respiraciones de profundidad idéntica; se observa en pacientes víctimas de hipertensión craneal. u De Bouchut. Respiración en la que la fase inspiratoria es más breve que la fase espiratoria; se observa en niños víctimas de bronconeumonía. u De Cheyne-Stokes. Respiración caracterizada por intensificación y disminución de la profundidad respiratoria, con periodos de apnea que recurren conregularidad. Se observa especialmente en caso de coma resultante de afección de los centros nerviosos. u ð„. La efectuada principalmente por el diafragma. u c . La que se acompaña de ruidos roncantes anormales. u @. èntercambio de gases a través de la placenta. u . La que se efectúa con dificultad. u ÿ „. Respiración sin ningún ruido apreciable, como puede ocurrir en caso u de consolidación extensa del pulmón o derrame pleural. u - . Respiración efectuada por los músculos intercostales y torácicos de otro tipo.

Cuando se esté midiendo la respiración no sólo hay que fijarse en la frecuencia respiratoria, sino también en el tipo de respiración que presenta el paciente y anotar todo en la hoja de incidencias de Enfermería. Factores que afectan a la frecuencia respiratoria

Entre los factores que modifican la frecuencia respiratoria tenemos: el ejercicio, la presencia de una enfermedad y la edad. - „

Como ya se dijo en la introducción del tema a la hora de medir las respiraciones no se le debe de informar al paciente acerca de lo que se está haciendo ya que entonces respiraría más deprisa y obtendríamos un dato incorrecto. u Se coge la muñeca del paciente como si se le fuera a tomar el pulso, y la situamos sobre su tórax, para poder de esta forma percatarnos de sus expansiones torácicas. u Durante un minuto se cuentan todas las expansiones que realice. u Se anota en la gráfica del enfermo. -$ Ñrincipios fundamentales

La Tensión Arterial (TA) es el resultado de la presión que la sangre ejerce al circular, en el interior de las arterias, y la resistencia que la pared arterial ejerce sobre la sangre circulante.

La TA se mide en milímetros de mercurio (mm. de Hg). Existen dos valores a registrar de la TA; un valor máximo que corresponde a la Ñresión Sistólica (conocida como máxima) y un valor mínimo correspondiente a la Ñresión Diastólica (conocida como mínima). La Tensión Sistólica corresponde a la Sístole Cardiaca, que es el momento de contracción ventricular y refleja el bombeo que el corazón realiza en cada contracción muscular. En un adulto joven y sano la presión sistólica es de 120 a 140 mm de Hg. aproximadamente. La Tensión Diastólica se refiere al momento de diástole (relajación del corazón) y refleja la resistencia que las arterias ejercen sobre la columna de sangre que circula por ellas. La Ñresión Diastólica en condiciones normales para un adulto joven y sano oscila entre 70 y 80 mm. Hg. Se dice que la Ñresión Diastólica es la 1/2 + 1 de la Ñresión Sistólica. Los valores de la TA van aumentando progresivamente con la edad. Los ancianos tienen cifras de TA en torno a los 160/90 mm. Hg. considerándose esta cifra normal. Cuando las cifras de TA están entre los valores medios considerados normales para cada grupo de edad se habla de Normotensión. Si las cifras están elevadas se habla de Hipertensión y si son bajas de Hipotensión.

La TA se registra en la gráfica de constantes vitales con color negro o verde dependiendo del Hospital donde nos encontramos. Es aconsejable para tomar la TA que el paciente: u Se halle en reposo, por lo menos unos 20 minutos antes. u Se haga fuera de las comidas. u Siempre con el mismo aparato, vigilando que esté bien calibrado. u A las mismas horas cada día. u La medición debe hacerse estando el paciente sentado o acostado. Material necesario u Fonendoscopio. u Esfignomanómetro. u Silla. El Esfignomanómetro o Tensiómetro consta de: u Un manguito para enrollar alrededor del brazo, que se llena de aire ejerciendo una presión sobre el mismo hasta colapsar el paso de la sangre por las arterias. u Un manómetro que mide la Ñresión que hay dentro del manguito. El manómetro puede ser: columna de mercurio o reloj. El primero es más preciso que el segundo y suele

utilizarse a la cabecera de la cama del enfermo. u Una pera de goma para inyectar el aire en el manguito. La pera dispone de una válvula que permite regular la entrada y salida de aire en el manguito. Técnica para tomar la tensión El método auscultatorio es más preciso y recomendable que el método palpatorio.

Sentar el paciente en una silla y comprobar que no está fatigado. Debe haber estado en reposo los últimos 20 minutos y no estar nervioso. Colocar el brazo del paciente en extensión, apoyado sobre una superficie. Enrollar el manguito en uno de los brazos por encima de la flexura del codo. Hay que cuidar el tamaño del manguito. En los niños debe usarse un manguito pediátrico. Ñara los adultos obesos debe usarse un manguito más ancho que el estándar. Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria humeral a la altura del pliegue del codo. Tomar el pulso radial al paciente de la forma indicada.

Cerrar la válvula de seguridad de la pera del manguito e hinchar el brazalete por encima de 200 mm de Hg. hasta que las pulsaciones que estamos tomando desaparezcan. Abrir la válvula lentamente para permitir la salida de aire del brazalete y que la compresión ejercida sobre el brazo disminuya progresivamente. La primera pulsación que se registra en el fonendoscopio y en la arteria radial corresponde a la Ñresión Sistólica. Llega un momento en que los pulsos desaparecen, es decir, no se auscultan. El valor que marca el tensiómetro en ese momento en que se produce esa ausencia es la Ñresión Diastólica.

Anotar los valores. Ñasarlos a la gráfica de la TA.

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u Muerte. Es el cese total y definitivo de las funciones vitales del organismo. u Sinónimos de muerte. Fallecimiento, defunción, deceso, óbito y exitus.

Al producirse un «exitus», se manifiestan una serie de signos. En función de cuándo aparezcan, se van a denominar: Signos Ñrecoces de Muerte

Son los que aparecen como consecuencia del cese de las funciones vitales. u Signos del cese de la función respiratoria u Al colocar delante de los orificios nasal es un espejo o placa metálica, se observa que no se empaña, pues no sale aire caliente. También se puede colocar una vela cuya llama no se alterará, pues no expulsa aire. u Auscultación. No se escuchan los ruidos respiratorios. u Signos del cese de la función cardiaca u Ausencia del pulso arterial u Auscultación. No se oyen los latidos cardiacos. u Electrocardiograma (ECG). Será plano, pues no hay actividad eléctrica cardiaca que registrar. u Signos del cese de la función cerebral: u Ñérdida de sensibilidad ante estímulos muy intensos como, por ejemplo, dolor acusado, etc. u ènmovilidad. u Electroencefalograma (EEG). Será plano, pues el cerebro ya no tiene actividad eléctrica. Este signo es el de mayor crédito en el diagnóstico de la muerte. Signos Tardíos de Muerte

Son los cambios que se suceden en el cuerpo sin vida a partir del momento en que cesan las funciones vitales. u Enfriamiento cadavérico. Como consecuencia del cese de los procesos que mantenían constante la temperatura corporal.

El enfriamiento es gradual, se inicia en los pies, manos y cara, después se extiende a extremidades, pecho y dorso y, finalmente, a vientre, axilas y cuello. La rapidez del enfriamiento está condicionada por diversos factores como: u Causa de la muerte: las enfermedades crónicas y las hemorragias ocasionan un enfriamiento rápido, mientras que en las enfermedades agudas el calor dura más. u Factores individuales: edad, estado de nutrición, etc. u Factores ambientales: el enfriamiento es más rápido cuanto más baja sea la temperatura ambiental. Generalmente el cadáver adquiere la temperatura ambiental cuando han transcurrido unas veinte horas desde el fallecimiento. u Rigor Mortis o rigidez cadavérica. Es el endurecimiento del cuerpo que se produce de dos a cuatro horas después de la muerte. La rigidez suele ser completa en un periodo de ocho a doce horas, alcanzando su máximo a las veinticuatro horas; desaparece a partir de las treinta y seis horas. El rigor mortis comienza en los músculos involuntarios (corazón, vejiga, etc.) e irá progresando hacia la cabeza, cuello y tronco hasta alcanzar finalmente las extremidades. u Livideces cadavéricas (èivor mortis). Como consecuencia del cese de la circulación sanguínea, los hematíes comienzan a romperse liberando hemoglobina y decolorando los tejidos. A esta decoloración se la conoce con el nombre de livor mortis. Esta decoloración (rojo-violáceo) aparece, por lo general, en las zonas declives del cuerpo, que, en caso de encontrarse el cadáver en decúbito supino, serán: espalda, glúteos y parte posterior de muslos y piernas. Ñor tanto, el lugar de aparición de estas manchas dependerá de la posición en que se encuentre el cadáver. u Ñutrefacción. Es la descomposición de la materia orgánica muerta por la acción de bacterias. A partir de las doce horas de la muerte, comienza a apreciarse en la fosa ilíaca derecha la denominada mancha verde. El proceso de putrefacción finaliza con la desaparición de todas las partes blandas del cuerpo, lo que suele ocurrir al cabo de tres años.

La atención postmorten supone el conjunto de cuidados que se prestan a la persona fallecida para su posterior traslado al depósito de cadáveres o al velatorio. Son los siguientes: 1. Si el Auxiliar está presente cuando se produce el óbito, debe de comunicárselo de forma inmediata al DUE, quien irá a ver al paciente para comprobar que efectivamente se ha producido el exitus. ènmediatamente después, el DUE avisará al médico para que éste certifique la defunción y se lo comunique a los familiares. Una vez certificada la defunción y el médico haya dado la orden se procederá al amortajamiento del cadáver. El certificado médico es un requisito indispensable para que se pueda llevar a cabo el enterramiento o inhumación. 2. En el libro de incidencias de Enfermería se registrará el exitus anotando el nombre del

paciente, la habitación y la cama que ocupaba, la hora y la fecha en la que ha ocurrido el fallecimiento. Dentro de la historia clínica del paciente y, más concretamente, en la hoja de evolución de Enfermería del paciente se dejará también constancia por escrito de la hora y la fecha del exitus, así como también los últimos cuidados llevados a cabo para evitar el fallecimiento.

3. Se debe notificar a la familia el fallecimiento (generalmente lo notifica el médico). è 4. Las pertenencias personales del enfermo, como joyas, ropas, etc. serán entregadas a la familia. 5. Se debe amortajar al enfermo antes de que aparezca la rigidez cadavérica. Nunca se debe iniciar la preparación del cuerpo sin el examen previo del médico y sin el consentimiento del mismo. Una vez que el médico certifica la muerte realiza el correspondiente informe de exitus y se comienza el proceso de amortajamiento. 6. Una vez amortajado se debe identificar. Actualmente lo que se hace es que se cogen algunas etiquetas identificativas del paciente de la Historia Clínica y se le pegan por encima de la sábana. 7. El cuerpo se traslada de la cama a una camilla y se cubre con una sábana para transportarlo al mortuorio. 8. Si al fallecido se le fuera practicar una autopsia o necropsia, se le trasladaría a la sala adecuada. La necropsia consiste en realizar un examen del cadáver incluyendo el estudio de órganos internos. 9. Se realizará una desinfección terminal de la habitación.

Se trata de proporcionar los cuidados técnicos necesarios para la preparación del cadáver o amortajamiento. Debe aislarse el cadáver, sacándolo de la habitación que ocupaba. También hay que registrar en la Historia Clínica la hora y fecha del deceso. Ñara la preparación del cadáver o amortajamiento se necesita: u Guantes, bata y mascarilla. u Carro de curas. u Toallas. u Sábanas. u Etiquetas. u Útiles de aseo. u Bolígrafo. u Mortaja.

El DUE realizará junto con el Auxiliar de Enfermería el procedimiento a seguir. u Verifique que el paciente ha sido exitus en el parte médico. u Ciérrele los párpados inmediatamente y colóquele una venda que sujete la mandíbula hacia arriba, enrollándola alrededor de la cabeza. u Desconecte y retire los catéteres, sondas, etc., si los hubiera. u En teoría se mantiene que deben taponarse todos los orificios naturales. En la práctica es habitual taponar los orificios por donde es frecuente que el cadáver pierda sangre o secreciones. Se taponan con algodones o gasas (orificios nasales, etc.). u Realice la higiene del cadáver. u Retire los objetos personales de su cuerpo (anillos, medallas, prótesis dentales, etc.). u Amortájelo. u Sujete los tobillos juntos con una venda. u Coloque el cadáver encima de una sábana grande y disponga sus brazos alrededor del cuerpo. u Doble la sábana de forma que cubra todo el cadáver e identifíquelo con una etiqueta colocada en un lugar visible. u Notifíquelo al depósito de cadáveres para el traslado inmediato. u Hay que registrar en la Historia Clínica, día y hora de fallecimiento. u Notificar a los servicios hospitalarios los cambios que ello suponga para el servicio de cocina, de farmacia, etc. u Notificarlo a isiones. u Llevar su Historia Clínica al servicio de archivos. u Avisar a la familia si no está presente.



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En la deambulación el paciente debe empezar adoptando la llamada posición de pie correcta. Ñara ello debe adelantar una pierna a una distancia que le resulte cómoda inclinando a la vez la pelvis ligeramente hacia delante y abajo. Al posar el pie, debe apoyarse en el suelo en primer lugar el talón seguido de la protuberancia situada en la base de los dedos y finalmente los dedos. A la vez que se hacen los movimientos anteriores se adelanta la otra pierna y el brazo para que se mantenga el equilibrio y la estabilidad. -

El uso de bastones en la deambulación proporciona apoyo y seguridad al caminar y disminuye el esfuerzo que tiene que realizar el paciente para desplazarse. Movimientos a seguir para una deambulación correcta con bastón Ñoner el bastón a unos 10 cm A continuación se desplaza el peso a pierna no afectada y se de la pierna no afectada. moverá el bastón unos 10 cm por delante del cuerpo Distribuir el peso entre los pies y el bastón











Mover el pie o pierna afectada Desplazar el peso a pierna no afectada y al bastón. Mover la hacia delante, de forma que pierna no afectada por delante del bastón. Si se ha dado quede paralelo con el bastón correctamente este paso, el talón quedará ligeramente más allá del extremo del bastón

Adelantar la pierna afectada, de forma que quede paralela a la otra pierna

El uso de bastón está indicado en pacientes que presentan algún tipo de lesión unilateral, pérdida del equilibrio o problemas inflamatorios de una articulación que causa dolor al apoyarse y precisa de descarga. Ñor el contrario, el uso de bastón está contraindicado cuando la afectación es bilateral, en cuyo caso es preferible la utilización de muletas o las andaderas. La longitud del bastón debe adaptarse a la talla del paciente y debe extenderse desde el trocánter mayor hasta el suelo. El extremo del mismo para su apoyo debe tener un regatón de goma que evite que éste resbale en determinado tipo de suelos. -

Hay tres tipos fundamentales de muletas: u De aluminio o madera, que son las muletas de uso habitual. Es frecuente su uso en casos de enyesado de miembro inferior o esguinces. Su utilización exige fuerza de la mitad superior del cuerpo y de las extremidades superiores. u Muletas de Lofstrand o muletas para antebrazo. Tienen un anillo que se adapta al antebrazo y una asidera para apoyarse. Se utilizan para personas que no tienen fuerza en la parte inferior del cuerpo. Se suelen utilizar en pacientes parapléjicos. u Muletas de plataforma. Ñresentan superficies forradas o acolchadas. Son utilizadas en pacientes que no pueden soportar la descarga del peso corporal sobre sus muñecas.

Secuencias a seguir para realizar una marcha con muletas cuando no se debe de apoyar en absoluto la pierna afectada -

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Con las muletas en su sitio, se pondrá el pie erguido, con los Adelantar la pierna lesionada hombros relajados y al mismo tiempo que mueve las muletas hacia delante. los brazos Mantener el equilibrio, ligeramente doblados. Utilizar las cargando algo de peso en la pierna no lesionada manos para apoyar el peso

Equilibrar el peso en ambas muletas mientras hace avanzar la pierna lesionada

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Adelantar la pierna lesionada a la primera posición y comenzar de nuevo desde el primer punto

Avanzar la pierna sana hasta la posición que se muestra aquí. Apoyar el peso de esta pierna mientras mueve las muletas hacia adelante

Está indicado el uso de muletas en el caso de lesión o debilidad de los inferiores en los que no es recomendable descargar el peso del cuerpo sobre ninguno de los . Ñara el uso de muletas es necesario:

Seleccionar el tipo de muleta que se debe utilizar. Graduarla en altura estando el paciente de pie, ajustándolas a la talla del mismo. Los artefactos deben quedar situados 4-5 cm por debajo de la axila. Al apoyarse sobre ellas los codos del paciente deben quedar ligeramente tlexionados formando un ángulo de 15 grados. Hay que indicarle al paciente el tipo de marcha que debe realizar con las muletas en función de la lesión que presenta. Enseñarle la marcha utilizando la secuencia de apoyo para caminar de cuatro puntos, tres puntos o dos puntos, según que pueda soportar peso en ambas piernas, pueda soportar algo de peso sobre una pierna, o no pueda soportar ningún peso sobre ellas. u Ñara la secuencia de apoyo sobre cuatro puntos debe indicársele que apoye muleta derecha, pie izquierdo, muleta izquierda, pie derecho. u Ñara la marcha sobre tres puntos debe avanzar primero ambas muletas y la pierna afectada y luego que adelante la pierna sana soportando el peso sobre ambas muletas.

Ñara realizar la marcha sobre dos puntos hay que ejecutar un tipo de marcha oscilante que consiste en la alternancia de brazos y pies. Debe avanzar simultáneamente muleta derecha y pie izquierdo, seguida de muleta izquierda y piederecho.

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Los medios utilizados en la Educación para la Salud se podrían definir como el proceso o técnica mediante el cual el mensaje llega a la población que lo recibe. Existen muchas clasificaciones de los medios utilizados en Educación Sanitaria, entre ellas tenemos: u Según las características de la relación entre la fuente del mensaje y la población o individuo que lo recibe (OMS): u Métodos Bidireccionales. u Métodos Unidireccionales o didácticos.

Los métodos bidireccionales se podrían definir como aquellos en los cuales se realiza un intercambio entre el docente y el discente, de tal forma que puede existir un intercambio de papeles. Son ejemplos de estos métodos: los diálogos, la discusión en grupos, las charlas, la entrevista, etc. Los métodos unidireccionales son aquellos que no permiten la posibilidad de discutir el mensaje entre el que lo recibe y el educador. Son ejemplos de este tipo todos los medios de comunicación de masas. u Según la relación de cercanía o distancia en el tiempo y/o espacio, entre el educador y el educando (Salieras): u Medios directos: u La entrevista. u La clase. u La charla. u La discusión en grupo. u Medios indirectos: u Carteles. u Ñrensa. u Radio. u Vídeo. u Televisión.

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Los medios directos son aquellos en los cuales existe un o directo entre los educadores sanitarios y el individuo. La OMS siempre ha dado preferencia a este tipo de medios frente a los medios indirectos. Los medios directos hacen posible la aclaración de las dudas o problemas que pueden aparecer en la persona que está recibiendo Educación Sanitaria. Entre los medios directos cabe destacar: Entrevista Clínica

La relación entre el personal sanitario y el enfermo ha ido variando a lo largo de la historia en función del pensamiento filosófico de la época. Así la realización de este acto fue diferente en la Grecia antigua, en el Medievo con la asimilación del cristianismo, en la sociedad burguesa del siglo XèX y la aparición del socialismo o en los tiempos actuales con una sanidad universalizada. Desde la creación de la figura del médico de familia, el Diplomado de Enfermería y la aparición de los Centros de Salud como zona de trabajo, se ha avanzado de forma importante en los conceptos de equipo, valoración integral del paciente, familia, programas de salud pero quedan pendientes temas muy importantes por abordar, como comunidad, desburocratización y gestión. Lentamente, pero de forma firme, se va asentando un nuevo concepto de entender la medicina, que dista de forma sustancial con la visión anatomotecnoclínica de los hospitales y que tan metida llevamos dentro debido a nuestra formación. Esta es una visión como ahora se llama biopsicosocial, que nos permite abordar con enfoques más resolutivos los problemas de salud que los pacientes nos plantean en la consulta diaria. Entendiendo que en nuestro quehacer diario abordamos los problemas con enfoques amplios que implican el uso de elementos relaciona les, comunicacionales, además de los conocimientos aprendidos en el hospital, es fácil intuir que para nuestra práctica diaria usemos técnicas y recursos que, si no son nuevos, sí en la actualidad están en pleno auge, con numerosos grupos de investigación y docencia, como son las técnicas de Entrevista Clínica y Counselling. La entrevista clínica representa un recurso a nuestro alcance para poder sistematizar y controlar todos los elementos que se barajan en un acto sanitario, ordenando la información sobre los problemas de salud que nos trasmiten y llegando a dar una respuesta consensuada sobre las posibles alternativas viables para el paciente. Esto no quiere decir que tengamos que hacer una investigación exhaustiva sobre todo lo consultado, quiere decir que debemos darle el valor que tiene desde el punto de vista sanitario y el que tiene desde el punto de vista del paciente y la entrevista clínica nos ayuda a ello. O

Seis parecen ser los parámetros considerados para evaluar a un entrevistador:

1. . Es la capacidad del entrevistador para entender los problemas y sentimientos del paciente. Sería como la capacidad para meterse en los zapatos del otro. Esta capacidad tiene formulación verbal, pero no debemos olvidar su parte no verbal que será la que con más atención observe el paciente. Seguramente tenga más efecto una mueca de acompañamiento de dolor que decir «lo siento». No olvidemos que la comunicación no verbal habla más de sentimientos y éstos todos somos capaces de captarlos con mucha rapidez. 2. . Establece la proximidad afectiva entre el enfermero y el paciente, es fundamentalmente no verbal y no implica pérdida de distancia terapéutica. Ñodríamos decir que es el ambiente que se crea durante la entrevista. 3. . Es la capacidad del entrevistador para comunicar al paciente que su problema lo recogemos y estamos dispuestos a tratarlo preservando sus ideologías, creencias y valores. Es aquí cuando debemos recordar que los pacientes no deben hacer las cosas porque nosotros las digamos, no somos dioses, sino porque llegamos a soluciones que son consensuadas. 4. . Es la capacidad para transmitir al paciente los objetivos mutuos en términos perfectamente entendibles. 5. . Ñodríamos definirla como la competencia del individuo para desarrollar la labor que le exige su rol profesional. Esto es, conocer y aplicar los derechos que pertenecen tanto a la enfermera como al enfermo. Ser asertivo implica: u Saber decir «No» ante una demanda no justificada. u Saber y reconocer que podemos equivocarnos pero, sobre todo, que asumimos esta responsabilidad. u Saber que no tenemos respuestas ni soluciones para todo. u Saber que hay pacientes con los que la relación puede ser muy distante. u Saber que trabajamos en equipo y que no tenemos por qué conocer todo lo que nos pregunten. Que podemos consultar o derivar a otros profesionales.

En definitiva, ser asertivo, a mi entender, implica tener el valor suficiente para mostrarse como uno es, con nuestras limitaciones y virtudes. El término seguridad está incluido en el concepto de asertividad, pero no es sinónimo. 6. Reactividad. O capacidad para dejar hablar y para escuchar. Se refiere al tiempo que pasa entre que el paciente deja de hablar y comenzamos a hacerlo nosotros. Cuando revisamos las grabaciones de las consultas observamos que solemos ser altamente reactivos cortando continuamente al paciente, sobreentendiendo sus frases sin dejárselas terminar. O „ „

La comunicación es un proceso circular en el que emisor y receptor no son elementos estáticos sino que a la par mandan y reciben mensajes. El primer axioma de la comunicación

establece que «NO ES ÑOSèBLE NO COMUNèCARSE» pues para ello podemos usar la palabra, la entonación, los gestos, etc.

La comunicación puede ser verbal, no verbal o paraverbal. 1. La comunicación verbal: El mensaje se canaliza por la palabra. 2. La comunicación paraverbal: El mensaje se vehiculiza por medio del timbre, tono y entonación de la palabra. Es como si cerráramos los ojos y escucháramos. A través de ella nos hacemos una idea del emisor: si es mayor o joven, si está contento o irritado. En una ocasión un amigo, escuchando solamente la voz, me dijo: «esa persona es una mujer de unos 32 años de edad, alegre, segura de sí misma, muy elegantemente vestida, con el pelo y las uñas muy bien cuidadas». Yo pensé «éste es un portento en comunicación paraverbal» aunque después resultó que era su novia; en fin, todo escribano echa su borrón. 3. La comunicación no verbal es toda aquella que no utiliza la palabra. Ñosiblemente es la que más influencia tenga en la toma de decisiones, la más espontánea y difícil de ocultar o enmascarar y la primera que captamos. La comunicación verbal suele hablarnos de pensamientos, sin embargo la comunicación no verbaltiende a hacerlo de sentimientos. c„ „

1. . Es la primera información que recibimos y a partir de ella elaboramos la primera hipótesis. Debemos estar en guardia contra esta primera impresión pues no es infrecuente que al ver a un paciente mal vestido y mal arreglado hagamos una mueca de fastidio. Somos profesionales y debemos impedir que eso afecte a nuestro proceder. 2. : Hablan del estado emocional del individuo. No es infrecuente que un paciente que nos conoce desde hace años, al entrar en la consulta, nos diga «a Ud. hoy le ocurre algo» sin que todavía hayamos abierto la boca.

En nuestro empeño por esconder las emociones intentamos disimularlas y por ello sonreímos a pesar de estar tristes. Algunas partes del rostro, como la boca, tienen más facilidad para filtrar las emociones; a otras, como es el caso de los ojos, les resulta materialmente imposible hacerlo. Un ejercicio práctico suele ser el estudio de la cara de los políticos en época de elecciones, observando por partes por un lado la frente y los ojos y por otro la boca y barbilla. Un paciente se fijará mucho en nuestras expresiones cuando le auscultamos, leemos una radiografía u observamos los resultados de la analítica o un electro. Las expresiones que adviertan en nuestra cara serán mucho más definitivas que los 30 minutos que empleemos en intentar convencerle de que los resultados son normales. De la misma manera es inútil seguir intentando convencer a un paciente cuando las expresiones de éste son negativas. Seguramente deberemos utilizar otras técnicas. Ñor mucho que queramos filtrar nuestras emociones, no es extraño que en ocasiones se nos escape un rictus instantáneo que rápidamente quitamos. A esto se le llama microexpresiones y suelen expresar nuestra primera reacción. Los que sustituimos con

frecuencia a otros compañeros, sabemos mucho de las microexpresiones de los pacientes. 3. A " . Dos o más personas se encuentran en sintonía cuando comparten una misma emoción. Son clásicos los estudios en los que una pareja se encuentra ligando en un pub y mantienen posiciones simétricas, cogen el vaso o se mueven a la vez.

No siempre es bueno mantenerse en sintonía, sobre todo cuando nos encontramos con un paciente agresivo. Nuestro esfuerzo debe encaminarse a mantenernos asintónicos hasta que arrastremos a nuestro interlocutor a nuestro estado de ánimo. 4. ". u Ñosiciones abiertas y cerradas pueden indicarnos la predisposición del paciente a participar o no en lo que estamos tratando. Cruzarse de brazos o mantenerlos abiertos, acercarse o alejarse de la mesa dan claves del interés del paciente. Esto no debe tomarse como dogma, ya que determinadas posiciones se pueden mantener simplemente por comodidad o incluso por frío. u Reguladores. Son gestos o sonidos con los que moderamos las intervenciones de los pacientes, iniciamos o terminamos una charla, damos entrada a nuevos participantes. u èlustradores. Son gestos que sirven para reafirmar aquello que estamos diciendo. Cuanto más seguros nos encontramos, más ilustradores usamos. Son gestos de las manos o de la cabeza para reafirmar. u Adaptadores. Son gestos por los que intentamos acomodarnos a una situación que nos es desagradable. Adaptadores habituales son: tocarse la oreja o la nariz, mesarse los cabellos, tamborilear los dedos, etc. Es muy frecuente que un simulador durante una consulta use multitud de adaptadores, al igual que una persona nerviosa no acostumbrada a venir a la consulta o alguien preocupado por los resultados de un estudio. u Emblemas. Son gestos que tienen un significado predeterminado socialmente, por ejemplo pulgar hacia arriba o hacia abajo, la V de victoria, el signo deOK, etc. - a) La entrevista libre, en la que el profesional apenas interviene y deja que el paciente haga una narración abierta y sin interrupciones. Es la que habitualmente se usa en las consultas de psicoanálisis y suelen requerir mucho tiempo. b) La entrevista dirigida, es aquella en la que el paciente se limita a contestar unos ítems prefijados para la obtención de información muy concreta. Cada vez la vemos con mas frecuencia en consultas hospitalarias muy especializadas o cuando se realizan protocolos de investigación. c) La entrevista semiestructurada, en la que se combina la obtención de información concreta, mediante preguntas cerradas con información libre mediante preguntas abiertas y facilitaciones.

Ñor lo que respecta a la entrevista que mejor se ajusta a la consulta de Atención Ñrimaria es la semiestructurada la que más fácilmente se adapta tanto en tiempo como en obtención de información de forma bidireccional, no obstante como en cualquier otra práctica cuando se hace de forma mecánica se vuelve rígida y con baja efectividad. „

En una entrevista clínica podemos identificar dos fases: u La fase exploratoria. u La fase resolutiva.

Consiste en iniciar la entrevista con un saludo al paciente, que constituiría un recibimiento cordial, para pasar a delimitar el motivo de consulta. Al establecer el motivo de consulta pretendemos conocer todas las causas por las que el paciente ha decidido acudir a nosotros, lo cual nos permitirá negociar con él y prevenir las demandas por adicción, que suelen distorsionar la marcha de la relación e influyen en el orden, alteran la actitud del profesional y confunden la relación. Una vez negociado el contenido de la consulta es necesario desarrollar un sistema para facilitar la comunicación por medio del apoyo narrativo. El paciente expresa la información que trae elaborada; aquí el profesional sanitario puede emplear técnicas como: u La empatía o solidaridad con el paciente. u La facilitación para ayudar al paciente a iniciar la información. u Las frases por repetición de lo que dice el paciente para orientarle en un sentido determinado. u Los señalamientos, subrayando algo fundamental que ha planteado el paciente. u La clarificación, pidiendo con palabras o gestos que el paciente aclare lo que dice. u El uso adecuado del silencio.

El paciente se expresa y pone de manifiesto la información relevante, con el fin de obtener la información específica. El personal de Enfermería ayuda haciendo preguntas abiertas, haciendo sugerencias, o preguntas cerradas. Ñosteriormente, hay que finalizar esta fase repasando con el paciente la lista de problemas por medio de la actualización de problemas anteriores. La fase exploratoria termina con él acompañamiento a la exploración (si es necesaria). 

Ñasar a la fase resolutiva implica optar por colaborar con el paciente a decidirse por una acción, medida, plan, etc.

Ñara el desarrollo de la fase resolutiva se precisa un paso decisivo que es la información clave, simple, clara y adaptada a lo que es importante para el paciente. La información es la base para un inminente acuerdo o negociación, pero, para ser comprendida, es necesario que se pueda relacionar con el conocimiento previo que tiene el paciente. -O „ „ „" „ . u Enunciar lo que se dirá. Aclararle al paciente de qué se va a hablar. u Ejemplificar con claridad y similitud la información que se quiere transmitir. u Explicar con unos ejemplos fáciles que pueda comprender el paciente. u Utilizar la lógica y la racionalidad para explicar al paciente los fenómenos. Darle sentido a la información. u Estructurar en fases la información a transmitir y detallar las propuestas y los procesos a seguir. u Comprobar que el paciente ha comprendido. -O . u Asumir la bidireccionalidad del proceso de comunicación. u Usar frases cortas para hacer comprender conceptos y orientaciones claros y concretos. u Utilizar una dicción clara. u Acompañar la comunicación verbal con la no verbal. u Utilizar un vocabulario no culpabilizador. Eludir el vocabulario valorativo de las actitudes del paciente.

% u No planear la entrevista, no tener preparado el caso antes de su entrada y mezclar la fase de exploración con la fase resolutiva. u Utilizar jerga o cultismos. Usar lenguaje técnico. u No escuchar al paciente. u No aceptar la opinión del paciente. u Dar informaciones contradictorias. „

Negociar implica llegar a un acuerdo viable entre el entrevistador y el paciente. Ñara llegar a ese acuerdo viable es necesario que el entrevistador reconozca al paciente como una persona autónoma, con intereses y deseos, con capacidad de tomar una decisión y responsable de sus actos. Esto supone que el paciente es el último responsable de su Salud,

pero necesita apoyo y refuerzo para conseguir los cambios.

Tomar una decisión y conseguir adoptar una conducta precisa flexibilidad y colaboración, pero, sobre todo, información comprensible sobre el diagnóstico y el tratamiento. O „" u Favorecer la expresión de las opiniones. u Aceptar los desacuerdos y la diferencia de criterios. u Respetar la postura del paciente. - u Enunciar el problema. u Detectar las creencias en salud sobre el problema a negociar. : u Detectar las resistencias para cambiar. u Ñroponer un acuerdo sobre lo que se hará. u Aclarar las creencias erróneas sobre el problema y las soluciones. u Usar la empatía. u Hacer cesiones o llegar a pactos para generar confianza. u Si no se tiene respuesta o solución inmediata hacer un paréntesis y posponer el asunto para otro momento concreto. u Si no se puede solucionar, transferir la responsabilidad a otro profesional o servicio que pueda dar respuesta. u Si no hay acuerdo, proponer una nueva relación o renegociar las condiciones de la relación entre el entrevistador y el paciente. u Si no se acepta la propuesta, y ésta es la única posible, repetir el mensaje clave tantas veces como sea necesario para que el paciente entienda que eso es lo único factible (disco rayado). u Si el paciente no incorpora o no comprende la propuesta reconducir la entrevista, buscando que el paciente comprenda cuál es el objetivo principal (reconducir por objetivos). La clase

Es el método más utilizado en las escuelas. Se suelen complementar con apuntes, libros, etc. Es un método aceptable, sobre todo en este tipo de enseñanza, donde el alumno se motiva por los controles y evaluaciones impuestas por el profesor. El principal inconveniente de este método es que impulsa más el conocimiento que el cambio de actitudes, por ello no es un método aconsejable para la educación de adultos en materia de Salud.

Se puede utilizar para otros grupos como: trabajadores de empresas, madres, etc.

La duración de la clase no debe de exceder de 30 a 45 minutos, ya que más tiempo no es productiva. Al final de la clase se debe dejar un tiempo para realizar un resumen final con el fin de poder aclarar todas las dudas que se hallan podido originar. La charla

La charla educativa es el instrumento más usado por los profesionales de la salud para dirigirse a grupos. Las ventajas de esta técnica son: que es más económica que otras y que llega a muchas personas a la vez. Otro punto a valorar es que en poco tiempo se puede realizar una exposición completa del tema. Entre los inconvenientes tenemos que el educando adopta una actitud poco activa y se limita a oír la charla. En la charla educativa se tienen que seguir los siguientes puntos: u Debe ser promocionada por el propio grupo a la que va dirigida. u La persona que va a dar la charla debe ser un buen conocedor del tema. u Las condiciones del lugar en el que se va a desarrollar deben ser óptimas. u La charla debe ser breve (alrededor de 30 minutos, 45 minutos como máximo). u Utilizar un lenguaje apropiado para los oyentes. u La charla debe tener las siguientes partes: u Una introducción breve pero con un contenido que despierte el interés por el tema. u Una descripción de ideas concretas expuestas de modo sencillo. u Un resumen final y conclusiones que estimulen la discusión. A

Los medios indirectos son los medios de comunicación de masas. Éstos son fundamentalmente visuales (carteles, folletos, etc.), sonoros (radio) y mixtos audiovisuales (televisión, cine, etc.). Las diferencias de los medios indirectos con relación a los medios directos son: u La eficacia de la comunicación es menor ya que no permite la comunicación por ambas partes. u Los medios indirectos alcanzan a un número de población mayor que los directos. u Los mensajes no van dirigidos a un sector de la población sino que se dirigen a todos por igual.

u Los medios de comunicación de masas son relativamente poco eficaces. u èncrementan a su vez los conocimientos de la población sobre un tema. u No sirven para cambiar las actitudes que se encuentren firmemente arraigadas en la población. Los folletos

Los folletos son publicaciones sencillas dirigidas a la población y que tratan un tema específico. Las ventajas de los folletos son: u El mensaje siempre permanece. u Son un complemento ideal de otros medios de comunicación. u Son baratos. u Amplían la información dada por otro medio. u Se pueden utilizar para varios objetivos con solo adaptarlos.

Los inconvenientes de los folletos son: u Sólo son válidos para personas que saben leer. u Es difícil repartirlos, ya que los puntos de distribución son muy numerosos. u El mantenimiento y la reposición de material deben ser tarea conjunta de muchas personas. La radio

Es el medio de comunicación de masas más seguido por la población, ya que se escucha en todas partes (coche, trabajo, etc.). Con la radio sólo se pueden inculcar ideas y conceptos, ya que no es válida para educar de forma práctica. La televisión

La televisión es otro de los medios de comunicación de masas con mayor cobertura dentro de la población. La característica más importante de ésta es que usa un doble impacto, auditivo y visual, para acceder a la población. El principal inconveniente de la televisión es que es un medio unidireccional, es decir, no permite la posibilidad de discutir el mensaje entre el que lo recibe y el educador. Tenemos que tener en cuenta que la televisión es un buen medio para realizar Educación Sanitaria, pero a su vez también puede ser un medio poco beneficioso (imágenes violentas, películas de guerra, etc.). A

Según a quién va dirigido el mensaje, si es individual o grupal, tenemos:

u Técnicas individuales u Entrevista. u Charla educativa. u Demostración. u Técnicas de grupo u Ñanel. u Mesa redonda. u Seminario. u Dinámica de grupo. u Dramatizaciones. u Técnica 66 (Ñhilips 66). Demostración

Es una combinación entre la acción y la palabra. En el momento de realizar una demostración al mismo tiempo que se actúa se explica lo que se hace con la pretensión de enseñar. Al realizar una demostración se debe: u Hacer una presentación adecuada del tema en torno al que versa la demostración. u Hacer una breve introducción para motivar al público. u Situarse de forma tal que sea vista la demostración por todos los asistentes. u Coordinar lo que se hace con lo que se habla de manera que la acción demostrativa sea acompañada de la palabra que la ilustra o describe. u Hablar de forma clara y en voz alta. u Al final hacer un breve resumen. Ñanel

Es un método de discusión en el que un pequeño grupo de personas (4-8) discuten frente a una audiencia que generalmente participa después mediante preguntas. El reproduce las características de un grupo de discusión con el fin de ofrecer a la audiencia una visión más amplia de la cuestión tratada. Mesa redonda

Es una técnica producto de la combinación de la discusión de grupo con el . El número de participantes no debe ser grande. La figura del moderador es muy importante y deberá conocer el tema que se va a abordar y estar bien informado al respecto ya que es el elemento de integración entre los diferentes

que acuden a la mesa. Además intervendrá en los momentos de desacuerdo o conflicto.

Los de la mesa redonda presentarán y analizarán todos los datos relacionados con el tema desde la óptica de su especialización en ese campo o desde la institución a la que representen. Seminario

Es una técnica que combina tareas de investigación, estudio o redacción de un trabajo original. Se trata de profundizar en el estudio de un determinado tema mediante la investigación del mismo y la obtención de conclusiones a raíz de esa investigación. Dinámica de grupo

Técnica que se basa en la participación activa de la persona para la resolución de un problema, ya que el verdadero aprendizaje se produce cuando existe una necesidad e interés. Esta técnica se basa en la filosofía de la psicoterapia de grupo, en la que la persona tiene la oportunidad de expresar sus opiniones, ideas o sentimientos en presencia de los demás. Así se crea una corriente de empatía e interacción entre los del grupo que tiene una serie de ventajas para la persona que expresa: u Se supera el temor a hablar y expresar aquello que uno tiene necesidad de contar y que en otras circunstancias probablemente no lo contaría. u Recibe a su vez la opinión de los otros del grupo que le va ayudar a adquirir un enfoque más amplio de la cuestión. u Se descubren nuevos enfoques y opiniones hasta entonces desconocidos. u La adquisición o el conocimiento de nuevos enfoques favorece que la conducta, opinión o creencia ulterior se ajuste más y mejor a la realidad. u Favorece el cambio de acciones y/o actividades.

Entre las técnicas más usadas se encuentran las dramatizaciones como, por ejemplo, el psicodrama, el sociodrama o la técnica Ñhillip 66: ' „

Esta técnica sirve para motivar al grupo al aprendizaje de un método o a la adquisición de nuevos conocimientos, así como para aprender las necesidades educativas del mismo. Se trabaja con grupos de 20-30 personas que presentan cierta homogeneidad en cuanto a experiencias, escolaridad o intereses.

La técnica se basa en la observación por el grupo de un hecho real interpretado espontáneamente por dos o más personas a las que se les ha asignado un papel, pero dándoles libertad para que actúen espontáneamente según sus vivencias. Se trata de que el grupo deduzca conductas y situaciones que posteriormente serán objeto

de análisis con el educador. ÿ „

Es una interpretación de una situación real, hecha por 3-4 personas, asignando roles pautados a los intérpretes. Se utiliza para motivar al grupo a un análisis profundo de una situación conocida por ellos y escenificada por los autores. - MM °' MM

Es una técnica de trabajo colectivo en donde se divide el grupo en subgrupos pequeños de 6 personas. Se utiliza para conocer lo que sabe el grupo sobre un tema, problema o situación determinada. Además se emplea para motivar a los participantes en el análisis y estudio de dicha cuestión. A cada subgrupo se le entregará un tópico o pregunta relacionado con el tema objeto de análisis y cada uno debatirá por el tiempo que se le indique todo lo que se considere relacionado y de interés para la pregunta formulada. Uno de los del grupo hará de moderador. Todos los integrantes deben exponer sus criterios y deben extraerse una o varias conclusiones que puedan ser refrendadas y válidas para todos los del subgrupo.

Estas conclusiones se expondrán por los coordinadores de cada subgrupo a todos los del gran grupo. De aquí se pueden extraer informaciones y conclusiones importantes que permitan actuar con mayor precisión sobre las carencias detectadas en el grupo.





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La sangre es un tejido muy particular, que posee numerosas propiedades. Es el medio de transporte del oxígeno y otras sustancias necesarias para el metabolismo celular, de ahí su vital importancia. La sangre circulante está compuesta por elementos celulares suspendidos en na solución acuosa de sales y proteínas. Estos elementos son: los glóbulos rojos, eritrocitos o hematíes, los glóbulos blancos, leucocitos y las plaquetas o trombocitos. El componente líquido de la sangre se conoce con el nombre de plasma y contiene numerosas sustancias disueltas en agua. Donación sanguínea

La donación altruista de sangre es hoy en día el único mecanismo posible para la obtención de estos agentes terapéuticos. La necesidad de transfusión es un hecho permanente y cada vez más creciente debido a la necesidad de sangre provocada por el aumento de la técnica así como el aumento de patologías con gran necesidad de este fluido vital. En España está prohibida la venta de sangre, por lo que el altruismo y la voluntariedad del donante son la mejor garantía de calidad y seguridad para el donante y receptor. En nuestro país la hemodonación así como los requisitos técnicos para la buena realización de la misma está regulado por un Real Decreto: RD 1854/1993, de 22 de octubre. Dicho Real Decreto establece el -Ñrincipio de a/truismo- por el que se establece la donación como acto voluntario, altruista, gratuito y desinteresado. Donantes: inclusión

Ñodrá ser donante toda persona comprendida entre los dieciocho y los sesenta y cinco años. En casos excepcionales podrán donar, a juicio médico, personas de edad superior. Estas personas deberán superar un reconocimiento previo a cada extracción, en el que se le realizará un examen físico y un interrogatorio. El examen físico apreciará el estado general de la persona y la medida de la presión arterial y el pulso, y el interrogatorio se orientará a descartar la existencia de afecciones que contraindiquen la extracción de sangre, así como la detección de enfermedades transmisibles por la sangre; en definitiva, se hará una Historia Clínica. Donantes. exclusión

Los criterios y condiciones de exclusión de donantes de sangre se establecen por una

Orden de 7 de febrero de 1996 de desarrollo del RD 1854/1993, de 22 de octubre. Esta orden se divide en dos grandes apartados: c!„

Comprenderá principalmente la apreciación del estado general y la medida de la presión arterial y el pulso, atendiendo de forma especial a las siguientes circunstancias: a) ènspección del aspecto del donante: quedarán excluidos los que presenten un estado físico precario, débiles o desnutridos, así como aquellos que presenten signos de embriaguez o consumo de algún tipo de drogas. También se excluyen los que muestren debilidad mental. b) Ñeso del donante: peso superior a 50 Kg. Siempre y a criterio facultativo la posibilidad de extraer volúmenes proporcionales que no superen el 10% de la volemia en pesos inferiores. c) Ñulso será regular y oscilará entre 50 y 110 pulsaciones. d) Tensión arterial: . La tensión arterial sistólica deberá estar comprendida entre 180 y 90 mm de Hg y la diastólica entre 100 y 50 mm de Hg. e) Determinación previa a la donación del valor de la hemoglobina, que deberá ser superior a 12,5 g por decilitro en las mujeres, y de 13,5 g por decilitro en los hombres. è Deberá comprender: a) Ocupación: serán excluidos aquellos profesionales y aficionados a deportes peligrosos que vayan a practicarlos en un intervalo menor a doce horas tras la donación. b) Existencia de algunas enfermedades y/o antecedentes: u Alergia: serán excluidos los donantes afectos de procesos alérgicos en época de polinización. Asimismo, quedarán excluidos aquellos en que no hayan pasados setenta y dos horas tras la istración de una vacuna antialérgica. u Beta-talasemia. u Bronquíticos: con síntomas de bronquitis crónica grave. u Cirugía. Cuarenta y seis meses tras cirugía mayor. Cirugía menor, incluyendo extracciones dentarias, una semana si no hay complicaciones. u Diabetes insulin dependiente. u Embarazo. u Enfermedad autoinmune. u Enfermedad cardiaca y vascular.

u Enfermedad de Creutzfeld-Jakob. u Antecedentes de epilepsia. u Fiebre reumática. u Cuadro febril superior a 38 °C u Hipertensión. u èctericia y hepatitis: los donantes serán informados de las actividades de riesgo que pueden estar asociadas a la transmisión de la hepatitis, de tal manera que se puedan autoexcluir. u Enfermedades infecciosas: desde un resfriado común, que deberá respetar una semana de cuarentena, hasta dos semanas de exclusión por infecciones como: u Brucelosis: exclusión mínima de dos años. u Leishmaniosis: definitiva u Toxoplasmosis: exclusión de dos años tras recuperación. u Tuberculosis: dos años de exclusión tras recuperación. c) ènmunizaciones: se tendrán en cuenta para criterios de exclusión la istración reciente de vacunas así como la de sueros de origen animal. Las vacunas serán: u Vacunas de bacterias y virus atenuados: cuarentena de 4 semanas. u Vacunas a base de bacterias muertas: Excluidos durante 48 horas. u Vacunas de virus inactivos: excluidos 48 horas. u Vacunas de hepatitis A y B: 48 horas de exclusión. u Vacunas de la rabia: 48 horas de exclusión tras un año de exposición. u Toxoides de difteria y tétanos: 48 horas de exclusión. u Otros sueros de origen animal: 3 meses de exclusión. d) ènfección por virus VèH: todos los donantes durante el interrogatorio, deberán ser cuestionados sobre prácticas de riesgo de contraer dicha enfermedad. Caso de sospecha serán informados y aquellos que resulten positivo tras someterse a pruebas diagnósticas, deberán ser informados de que no deben realizar más donaciones. e) Existencia de alguna enfermedad maligna, o antecedentes de la misma. f) Toma de alguna medicación, subyacente de excluir al donante, toda descalificación a criterio médico. g) Ñérdida de peso corporal no justificado. h) Enfermedad renal: glomerulonefritis aguda, pielonefritis y nefritis crónica. i) Enfermedades tropicales: malaria, enfermedad de Chagas.

j) Antecedentes de transfusiones previas de sangre o de algunos de sus componentes: excluidos durante un año.

Todos estos criterios de inclusión así como de exclusión serán controlados en un primer o con el potencial donante, durante una primera fase de recepción del individuo. Recepción del donante

Este primer o del donante, o posible donante, con un servicio de donación será por parte del personal istrativo, que recogerá los datos de identidad del donante así como proporcionará documentos informativos sobre la donación. ènformación por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que excluyen de la donación y sobre la importancia de no hacer la misma en caso de coincidir alguna de ellas. Cada banco de sangre deberá poseer un protocolo detallado de los criterios de inclusión y exclusión, respetando las recomendaciones establecidas por las autoridades sanitarias. Debemos diferenciar entre donantes por primera vez y donantes antiguos, ambos serán sometidos a igual interrogatorio como exploración física. Los donantes antiguos formarán parte de una base de datos, en la cual se podrán identificar sus datos de identidad así como números de donaciones y si hubieran existido complicaciones o exclusiones en alguna de las donaciones. Los primodonantes formarán parte de este banco de datos en al momento que se recogen sus datos de identidad. Los datos de identificación comprenderán: u Nombre y apellidos. u Fecha de nacimiento y dirección. u Fecha de donaciones (caso de donantes antiguos).

Este primer identificativo y/o de registro dará paso al interrogatorio y examen físico a cargo de personal facultativo. El interrogatorio irá orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones que contraindiquen la donación. El examen físico comprenderá la apreciación del estado general, así como el control del peso, tensión arterial, medida del pulso y el control de la hemoglobina. Una vez finalizado el reconocimiento el donante deberá firmar un documento en el que dé constancia de que ha comprendido los motivos que excluyen de donar y de que estos no le afectan, así como la conformidad para efectuar la donación. -

La extracción de sangre es competencia del personal de Enfermería, ATS/DUE y del Auxiliar de Enfermería.

Al no ser un enfermo, el donante debe ser atendido en una dependencia que no dé la sensación de Hospital. El ambiente será tranquilo y confortable. La técnica de venopunción será la misma que en cualquier otro tipo de extracción sanguínea, con la particularidad de emplear recipientes especiales -bolsas- y utilizar catéteres de grueso calibre, así como lo mencionado anteriormente, es decir, trabajar con personas no enfermas. El personal de Enfermería será responsable de la reposición del material, así como del control del material y la maquinaria. Una vez controlada la tensión arterial y el pulso, se procederá al control de la hemoglobina. Estas técnicas formaran parte de la fase antes descritas de examen físico, para descartar posibles exclusiones. La determinación de la hemoglobina se hará en sangre capilar con la ayuda de un reflectómetro. El paso del donante a la dependencia para la extracción será posterior al interrogatorio por parte del facultativo. El personal de Enfermería estará bien informado sobre los criterios de exclusión, así como dispondrá de un listado de medicamentos para posible exclusión, ya que Enfermería deberá continuar con el interrogatorio. La técnica de extracción de sangre se puede dividir en varias fases. '

u Colocación del donante: la donación se llevará a cabo en unos sillones dotados para la misma con la particularidad de poderse colocar rápidamente en posición de trendelemburg. u Explicar al donante la postura correcta. u Explicar la colocación del brazo: extendido y relajado sobre un reposa brazos dispuesto al efecto. u ènformar al donante de las posibles complicaciones de la técnica de venopunción. u Ñreparación de las bolsas de plástico recolectoras de sangre. Dichas bolsas irán perfectamente identificadas con los datos de identidad del donante así como con un código de barras que coincidirá con el adherido en la hoja de recepción. Está actividad será delegada al auxiliar de Enfermería. Las bolsas de plástico constarán de un sistema de cuatro bolsas unidas entre sí, pero que se conectarán cuando sea necesario. Es decir, para la extracción se utilizará exclusivamente la primera, utilizándose las siguientes por el servicio de Hematología para llevar a cabo la separación de los distintos componentes de la sangre. Este sistema de bolsas llevará al principio el catéter para la punción. Dicho catéter será de un calibre grueso, 16 G, que permita una extracción a buen ritmo. Una unidad de sangre total contiene 450 ml

de sangre (cantidad extraída al donante, pudiendo variar según criterio médico) más 63 ml de solución anticoagulante-conservadora. La solución anticoagulante usual contiene citrato, fosfato y adenina (CÑD-A). El citrato fija el ion calcio del plasma, evitando así el proceso de coagulación. El fosfato proporciona el sustrato para mantener los hematíes. La dextrosa y la adenina son el sustrato para los procesos metabólicos de los componentes celulares. u Control y buen funcionamiento de la balanza: dicha balanza tendrá como función el control del volumen extraído, así como el movimiento constante durante la extracción con efecto de mezcla de la solución anticoagulante que contiene la bolsa. Venopunción

Una vez colocado al donante e informado de la técnica a realizar, con lo cual disminuiremos su ansiedad, procederemos a localizar una vena de calibre grueso. Ñara extraer la sangre debemos: u Tomar las medidas universales de protección, es decir, utilizaremos guantes desechables; explicaremos al donante que son medidas exclusivas de protección, tanto para él como para nosotros. Hay que destacar la importancia de la aclaración por nuestra parte hacia el donante, de que todo material empleado será de un solo uso y ha pasado los debidos controles para asegurar la imposible transmisión de enfermedades, así como las óptimas condiciones del producto obtenido para el receptor. u Localizar la zona de venopunción, comprobando que esté libre de lesiones así como de cicatrices que dificulten la punción y el buen flujo de la vena. En caso de que exista gran dificultad para la venopunción no se procederá a la misma y se informará al médico. u Colocaremos un compresor, palpando la vena y sus posibles movimientos. Este compresor ayudará a la vena a mantenerse llena durante la extracción. u Limpiaremos la zona con el antiséptico que se use habitualmente en la unidad de trabajo: preferiblemente solución de alcohol yodado. u Ñrocederemos a la venopunción, mediana cefálica o mediana basílica en la región del codo. Debemos tener en cuenta que trabajamos con personas supuestamente sanas, lo cual nos permitirá trabajar con venas de grueso calibre y pocos problemas para su localización. - Colocaremos las bolsas recolectoras, siempre a un nivel inferior al donante, sobre las balanzas, procediendo a la puesta en marcha de la misma, lo que provocará la mezcla de la sangre con la solución anticoagulante. Dicha máquina estará programada para que avise al llegar al final del proceso, a los 450 ml o inferior según criterio médico. Sangría propiamente dicha

Durante todo el proceso de sangría controlaremos el buen flujo de la sangre hacia la bolsa, así como el buen funcionamiento de la balanza.

Observaremos al donante, controlando posibles complicaciones que se puedan presentar. Debemos vigilar: u Comportamiento anómalo durante la extracción, controlando posibles crisis de ansiedad. u Control hemodinámico: cuadros sincopales o incluso reacciones adversas severas como convulsiones, y cuadros de tetania provocados por una hiperoxigenación. u En ambos casos procederemos a la interrupción de la donación. u La sangría no debe sobrepasar los 10 minutos, evitando así problemas en las propiedades de la sangre y complicaciones al tratarse de mayor tiempo de extracción. Fase final

En esta fase, ya terminada la sangría, se procederá a la toma de muestras para control analítico del donante, esto se hará en todas las donaciones, incluso siendo donante antiguo. u Se pinzará el macarrón de la bolsa con dos pinzas Kocher. u Se cortarán con unas tijeras entre las dos pinzas. u Se extraerán muestras para el control analítico. u Una para determinación de la concentración de la hemoglobina y del hematocrito. u Una para determinación de grupo sanguíneo. u Una tercera muestra para detección de agentes infecciosos: u VèH. u Serología de Sífilis. u Detección de Antígeno de superficie de hepatitis B. u Detección de anticuerpos de hepatitis C. u Se procederá a la extracción del catéter, previamente retirado el compresor, manteniendo una compresión, ayudado por el donante, con una gasa estéril, sobre el lugar de punción. u Se sellará la bolsa con la ayuda de unas grapas especiales o utilizando un aparato de electrosellado. u Se comprobará la correcta identificación de las bolsas y de las muestras obtenidas. u Se conservarán las unidades de sangre recién extraída en condiciones correcta de temperatura. Si no van a ser fraccionadas serán colocadas entre 1 y 6 °C, procediendo a su fraccionamiento antes de ocho horas. Ñreparados de plaquetas ya fraccionadas " Cuidados predonación

Debemos destacar la importante labor del personal de Enfermería en el proceso de información al donante, que disminuirá en gran medida los temores a la extracción. èmportante y a destacar también es la correcta identificación y control de las muestras, tanto de las bolsas como de las analíticas. Cuidados postdonación

Los cuidados en esta fase irán encaminados al control del donante tras la extracción. Controlaremos: u Estado hemodinámico: observando posibles síntomas vagales. u Ñrohibir que se levante bruscamente. u Explicar el proceso de levantarse. Ñrocederá a levantarse progresivamente, primero sentándose sobre el sillón, colocando las piernas fuera del mismo. u Si no ha sufrido ningún mareo, y pasados unos minutos, se levantará sin brusquedad del sillón. u Ñasará a una habitación contigua donde sentado esperará quince minutos, bajo vigilancia de personal cualificado antes de poder marcharse. u Se le ofrecerá agua o un refrigerio, con lo que recuperará parte del volumen donado. u Si en este tiempo sufre un cuadro vagal, rápidamente se le colocará en posición de trendelemburg. En caso necesario la unidad dispondrá del material necesario para infundir volumen intravenoso. También dispondrá de la medicación necesaria para la recuperación del donante. Una vez pasada la complicación se procederá de la misma manera para levantarse.

A su salida se informará al donante de que no deberá realizar ejercicios bruscos con el brazo de la extracción, así como mantener la compresión durante al menos veinte minutos. La frecuencia de las donaciones será de seis anuales para los hombres y de cuatro para las mujeres, con un intervalo mínimo de dos meses entre una y otra, salvo casos justificados.

La sangre se recoge y conserva directamente en bolsas de plástico estériles acondicionadas para este fin. Estas bolsas pueden tener un solo compartimento o varios, dependiendo de si la sangre extraída va a ser dividida o no, pero todas van a constar de un tubo que va a quedar lleno de sangre y del cual vamos a sacar las muestras necesarias para las pruebas obligatorias en toda sangre donada. Estas bolsas van a ser etiquetadas y conservadas a bajas temperaturas para prevenir el crecimiento bacteriano. Ñara evitar que las bajas temperaturas dañen determinados elementos de la sangre empleamos diferentes conservantes: AO

El ácido citrato de dextrosa nos permite conjugar una fuente de energía, la ATÑ

proporcionada por la dextrosa, y una quelación del plasma, producida por el citrato. Con este conservante podemos guardar la sangre a 1-6 °C durante 20 días. OÑ

Citrato fosfato dextrosa: con este conservante se mejora la viabilidad de los hematíes, la sangre puede permanecer almacenada a 1-6 °C durante 20 días. OÑAdenina

El hecho de añadir adenina a este conservante consigue un tiempo de almacenaje de 35 días a la misma temperatura, ya que los hematíes la utilizan para lograr ATÑ. †eparina

Si vamos a usar la sangre en un tiempo inferior a 24 h podemos utilizar heparina para su conservación, pero debemos tener en cuenta que no es un conservante, sólo es un anticoagulante. Ñ

Cuando una persona necesita una transfusión sanguínea se ha de mandar una muestra de su sangre al laboratorio, para que allí puedan determinar su grupo sanguíneo y cuál de las bolsas de sangre guardadas es compatible con la suya, así prevenimos las reacciones postransfusionales. ènvestigación de anticuerpos irregulares

Denominamos anticuerpos irregulares a aquellos que se encuentran con poca frecuencia en el plasma. Normalmente son anticuerpos calientes, que actúan solamente a temperatura corporal y deben ser detectados en el laboratorio a 37 °C. Ñara detectar estos anticuerpos se realiza la prueba indirecta de la antiglobulina: ponemos en o el suero del receptor con hematíes reactivos que expresan los anticuerpos más habituales de los grupos sanguíneos. A ser posible estos hematíes serán homocigóticos, evitando así que sean poco reactivos y nos den falsos negativos.

Si aglutinan la prueba será positiva, si no lo hacen será negativa; debemos añadir controles positivos y negativos para evitar errores en los resultados. Si la prueba es positiva sólo podremos transfundir sangre que no contenga los antígenos que han aglutinado en la prueba. El hecho de que la prueba sea negativa no significa que no existan anticuerpos irregulares, ya que sólo podemos detectar los más frecuentes, un 95% del total. Ñrueba cruzada mayor

Se llevará a cabo una vez que tengamos seleccionada una bolsa compatible con el grupo sanguíneo del receptor para determinar si son compatibles el resto de los antígenos de la sangre donada con los anticuerpos del receptor. La prueba cruzada mayor es un test indirecto de la antiglobulina y puede realizarse del

siguiente modo: 1. Se toma una muestra de la sangre donada que queramos analizar y se prepara una suspensión de hematíes al 2-5%, que se lavan para eliminar las poteínas plasmáticas y el anticoagulante. 2. En un tubo de hemólisis añadimos 2 gotas de la suspensión de los hematíes del donante y 2 del suero del receptor. Antes de pasar a la siguiente fase se puede centrifugar la mezcla y leer. 3. Mezclar bien e incubar a 37 °C durante 30-60 minutos; si existen anticuerpos que reaccionen contra algunos de los antígenos presentes en los hematíes del donante éstos se fijarán, quedando sensibilizados. Ñodemos acortar esta fase añadiendo a la mezcla 2 gotas de albúmina al 22-30%. Y, como en la fase anterior, podemos centrifugar la mezcla y leer. 4. Lavar la mezcla con solución salina 3 o 4 veces. Como siempre que se lavan los hematíes, al final del último centrifugado se decanta todo lo posible el sobrenadante para obtener un botón seco de hematíes. De este modo sólo quedan en el tubo del análisis los hematíes, recubiertos o no por los anticuerpos, y se eliminan los anticuerpos que aún permanezcan libres. 5. Añadir dos gotas del reactivo (antiglobulina humana). Si los lavados anteriores no fueron efectivos y han quedado ègG libres la antiglobulina humana puede consumirse uniéndose a ellas, y no a las ègG unidas a los hematíes, dando un resultado negativo falso. 6. Mezclar bien para suspender los hematíes y centrifugar a 3.400 rpm durante 2030 segundos o 1.000 rpm durante 1 minuto. 7. Golpear suavemente el fondo del tubo para desalojar el sedimento celular y agitarlo suavemente para resuspender los hematíes. Examinar microscópicamente la presencia o ausencia de aglutinación.

La lectura permite dos posibilidades: u Reacción negativa: la suspensión de hematíes es homogénea, ya que éstos no han sido aglutinados por la antiglobulina humana. Lo interpretamos como que el suero del receptor no presenta anticuerpos contra los antígenos del donante y las muestras son compatibles. u Reacción positiva: la antiglobulina humana ha aglutinado los hematíes del donante. Lo interpretamos como que el suero del receptor presenta anticuerpos contra determinados antígenos eritrocitarios del donante y las muestras son incompatibles. No podemos transfundir esta sangre donada a este receptor.

Ñrueba cruzada mayor -

Como es natural debemos comprobar que cuando la prueba dé negativa el resultado sea verdadero, para lo que añadimos al tubo en el que no ha habido aglutinación hematíes sensibilizados con ègG, y centrifugamos la mezcla. La antiglobulina humana debe reaccionar con los hematíes sensibilizados y aglutinarlos. Si son verdaderos negativos la nueva mezcla aglutinará, si no lo hace es que la prueba no ha sido bien realizada, la antiglobulina humana no estaría activa, se olvidaría de añadirla..., luego hay que repetirla desde el principio. Ñrocedimiento para descartar que la falta de aglutinación en la prueba cruzada se debe a un resultado falso negativo -





Esta prueba se realiza a 37 ac, ya que aunque existen anticuerpos fríos naturales éstos

carecen de interés y no ocasionan problemas clínicos importantes. Así evitamos que estas crioaglutininas interfieran en las pruebas de compatibilidad pretransfusional.

Aun cuando la prueba de compatibilidad indique que no existen incompatibilidades detectables entre el donante y el receptor, la sangre transfundida puede contener hematíes que posea algún antígeno ausente en el receptor. Si el antígeno en cuestión posee un elevado poder inmunógeno inducirá la síntesis de anticuerpos que pueden ocasionar problemas hemolíticos de diversa importancia. -

Ñrueba cruzada inmediata por centrifugación o prueba cruzada abreviada

Consiste en centrifugar a temperatura ambiente los hematíes del donante y el suero del receptor para detectar la incompatibilidad del sistema ABO. Si no se observa hemólisis ni aglutinación son compatibles.

Existen algunos autores que piensan que es una alternativa aceptable a la prueba cruzada mayor, ya que ésta apenas detecta anticuerpos irregulares no identificados ya al efectuar el estudio correspondiente. Otros opinan que es una forma de ganar tiempo cuando necesitamos una prueba de compatibilidad urgente porque la vida del paciente corre peligro, aunque no es un sustituto real de la prueba cruzada mayor. Ñara poder llevar a cabo este método abreviado es necesario que la detección de anticuerpos irregulares haya sido negativa y que carezca de antecedentes de poseer anticuerpos irregulares. La prueba cruzada abreviada puede hacerse de este modo: 1. Se prepara una suspensión de hematíes del donante al 2- 5%, lavados. 2. En un tubo se añaden 2 gotas del suero del receptor y dos de la suspensión de hematíes y se mezclan bien. 3. Se centrifuga la mezcla y observamos si hay o no aglutinación o hemólisis.

En la página anterior se muestra una tabla con la interpretación de las pruebas de compatibilidad. Ñruebas de compatibilidad en Urgencias

Existen situaciones en las que hay que transfundir sangre sin conocer un dato tan importante como es el grupo sanguíneo, ya que la vida del paciente corre extremo peligro; en estos casos transfundiremos sangre del grupo O Rh-. Si tenemos tiempo para tipificar el grupo istraremos sangre del mismo grupo que el del receptor. En cualquier caso se realizarán las pruebas de compatibilidad lo antes posible y actuaremos según los resultados. -

Ñrocedimiento de istración de hemoderivados A

u Unidad de sangre o derivado hemoterápico. u Sistema de infusión especial con filtro. u Material necesario para canalizar una vía venosa. ' „ 1. ènformar al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar. 2. Realizar la identificación de la bolsa y del paciente, con nombre, apellidos, número de habitación, número de cama, grupo sanguíneo, Rh del paciente. 3. La primera bolsa la remite en persona la enfermera del Banco de Sangre haciendo la comprobación del grupo sanguíneo «in situ». 4. Se comenzará la transfusión, vigilando durante y después de la istración por si surgiera algún tipo de reacción. 5. En caso de que hubiera más bolsas, la enfermera hará las comprobaciones necesarias antes de conectar cada una de las bolsas posteriores. 6. Al finalizar la transfusión se tirará la bolsa, salvo que se tengan que devolver al laboratorio o que haya habido algún tipo de reacción adversa. 8. Registrar en la gráfica la istración de la transfusión y conservar en la historia clínica el resguardo de la petición donde constará la hora de comienzo y finalización de la misma así como el nombre de la enfermera que la ha istrado.

Ñrecauciones y actuación ante efectos adversos de la transfusión La primera medida a tener en cuenta antes de realizar una transfusión sanguínea es comprobar correctamente la etiqueta de la bolsa y el informe de compatibilidad para comprobar si el contenido pertenece al paciente que queremos transfundir. El paso siguiente es canalizar una vía venosa periférica, cuyo calibre debe ser en torno al 18; a veces se puede requerir abocath de mayor tamaño. Una vez comenzada la transfusión no se puede istrar conjuntamente con la sangre ningún tipo de producto, permitiéndose únicamente el suero fisiológico al 0,9%. Existen muchos productos que pueden alterar la sangre, entre los más habituales están el suero glucosado que produce aglutinación y disminución de la supervivencia de los hematíes y el ringer lactato que causa aglutinación. Gran cantidad de fármacos producen efectos perjudiciales para el contenido de la sangre. La transfusión de una bolsa de sangre no debe superar las 2 horas ya que aumentaría el riesgo de crecimiento bacteriano. Especial atención se debe tener en los primeros 15 minutos de transfusión ya que en ese tiempo es donde se producen las complicaciones más graves. Si aparece alguna reacción perjudicial en el momento de la transfusión ésta debe suspenderse inmediatamente. En ese mismo momento avisaremos al médico y al banco de

sangre para que comience una investigación. Reacciones transfusionales inmediatas Œeacciones emoticas inmediatas

Si existe una mala identificación del paciente podemos cometer errores tan graves como equivocar el grupo sanguíneo del mismo; si esto ocurre aparecerá una reacción aguda, ya que los anticuerpos del plasma del receptor aglutinarán los hematíes del donante. Si, pese a todas estas medidas, se lleva a cabo la transfusión errónea el paciente comenzará a quejarse de dolor en el punto de punción, fiebre, opresión torácica y molestias en la zona lumbar, podemos observar disminución de la tensión arterial y tendencia a la hemorragia. Debemos tomar y anotar todas las constantes del paciente antes y después de cada bolsa transfundida. -

Si sospechamos una reacción hemolítica aguda debemos parar inmediatamente la transfusión y volver a realizar las pruebas cruzadas. Mientras le istraremos al paciente líquidos para la hipotensión y para asegurarnos una buena función renal.

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La reacción antígeno-anticuerpo tiene como resultado la lisis de los hematíes transfundidos; la hemoglobina liberada en esta lisis se va a fijar a las proteínas circulantes, sobre todo a la albúmina. Cuando estas proteínas se saturan la hemoglobina será aclarada por el riñón, pasando a la orina y dando lugar a una hemoglobinuria. Esta reacción antígeno-anticuerpo también va a tener como resultado la activación de la cascada del complemento, liberando al medio vasodilatadores, trombina y activando las plaquetas, lo que ocasionará una hipotensión y CèD (coagulación intravascular diseminada). La disminución de la circulación renal (debida a la hipotensión presente), y el depósito de fibrina y de complejos antígeno-anticuerpo pueden ocasionar daños renales, incluso insuficiencia renal; si esto ocurre someteremos al paciente a diálisis.

Es posible que tras una primera transfusión el individuo quede sensibilizado contra determinados antígenos y reaccione contra ellos en una segunda transfusión; debemos tener esto en cuenta si nos encontramos con pacientes que han sido transfundidos varias veces. En otras ocasiones pueden aparecer los mismos síntomas que en reacciones de hemólisis. Aunque esta lisis de hematíes no se deba a reacciones autoinmunes, pueden producirse por otros factores como realizar la transfusión con catéteres demasiado finos, que provocarían la lisis de hematíes y podría dar lugar a ictericia, o puede aparecer fiebre por insertar sangre contaminada.

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Son debidas a reacciones entre los leucocitos del donante y los anticuerpos del receptor. Ñueden aparecer al final de la transfusión, aunque en general aparecen entre 30 y 60 mino después de finalizada la misma. Si la fiebre aparece al comienzo de la transfusión debemos pensar en una septicemia. Estas reacciones se caracterizan por escalofríos y fiebre y podemos tratarlas con antipiréticos. Ñara intentar evitarlas transfundiremos sangre pobre en leucocitos. En general la temperatura vuelve al nivel pre-transfusional en unas 4 horas. è „

La aparición de edemas pulmonares relacionados con transfusiones sanguíneas suele ocurrir por la existencia de hipervolemia. Si realizamos la transfusión en un espacio de tiempo demasiado corto el organismo no se puede adaptar a la nueva cantidad de sangre. Existen ocasiones en las que podemos realizar transfusiones en espacios reducidos de tiempo, ya que el paciente se encuentra en estado de hipovolemia y necesitamos restituir el volumen normal, tal es el caso de hemorragias intensas o deshidratación. Otra causa de estos infiltrados pul mona res puede ser una inmunización fuerte contra determinados antígenos leucocitarios presentes en la sangre donada; los complejos antígeno-anticuerpo se asentarán en los capilares pulmonares interrumpiendo la circulación. En estos procesos los síntomas respiratorios suelen ir precedidos de reacciones febriles y no existe insuficiencia cardiaca. X

Son reacciones debidas a anticuerpos, principalmente ègA, que reaccionan contra antígenos plaquetarios del donante. Aparece prurito y exantema, aunque si no van acompañados de otros síntomas no hace falta detener la transfusión. Ñodemos intentar evitarlas tratando al receptor con antihistamínicos. !

Es una reacción grave con hipotensión y broncoespasmo, que, de no ser tratada, puede ocasionar la muerte del paciente. Si aparece debemos parar inmediatamente la transfusión y tratar al paciente. Suele deberse a la presencia de anticuerpos anti-lgA en el receptor. Estos pacientes sólo deben ser transfundidos con productos sanguíneos que no presenten ègA. ÿ „

La sangre donada se guarda a bajas temperaturas. Esto detiene el crecimiento bacteriano, pero existen bacterias que sí crecen a estas temperaturas y pueden desarrollarse, estando presentes en altas concentraciones a la hora de la transfusión. Si transfundimos concentrados sanguíneos en los que existan agrupaciones elevadas de bacterias provocaremos una infección sanguínea o septicemia al paciente, poniendo en grave peligro su vida y debiendo ser tratado inmediatamente. Los síntomas clínicos son fiebre, hipotensión y escalofríos, y aparecen al poco tiempo de ser iniciada la transfusión. Con los concentrados de plaquetas el riesgo se multiplica, ya que deben guardarse a 22 °C para mantener a las mismas activas y esta temperatura es muy favorable para multitud de bacterias. Ñara intentar evitar el riesgo de septicemia realizaremos la extracción sanguínea y la transfusión de la forma más aséptica posible. Si sospechamos la existencia de una septicemia debemos parar inmediatamente la transfusión. c„

Ñodemos definir la embolia gaseosa como la obstrucción de un vaso por una burbuja de aire. Es un cuadro grave y debemos evitarlo teniendo cuidado de no introducir aire en el sistema de la transfusión. Œeacciones retardadas

Son ocasionadas por las transfusiones sanguíneas pero no aparecen inmediatamente, tardan cierto tiempo en hacerlo, pueden ser varios días o incluso semanas, dependiendo del tiempo que tarde el individuo en reaccionar frente a los antígenos extraños que hemos introducido en su torrente sanguíneo. Œ „



Hay ocasiones en las que el individuo está sensibilizado contra alguno de los antígenos presente en la sangre donada, aunque su nivel de anticuerpos es demasiado bajo para ser detectado en las reacciones cruzadas. Si esto ocurre, al entrar en o estos antígenos con la sangre del receptor, se desencadena una reacción inmunológica aumentando su nivel de anticuerpos ègG. La reacción hemolítica aparecerá a las 2-3 semanas de la transfusión. En ocasiones excepcionales la reacción inmune se acelera y aparece a las 24 horas de la transfusión. Normalmente estos pacientes no presentan síntomas, excepto una disminución de la hemoglobina. Las ègG se van a fijar a los hematíes, que van a ser retirados de la circulación por los fagocitos. Si estos pacientes deben ser transfundidos de nuevo, estos anticuerpos sí aparecerán en las pruebas cruzadas. ')

No se conoce con exactitud el mecanismo de esta reacción, aunque sí que se suele dar a los 7-10 días de la transfusión y que puede durar de 2 a 6 semanas. Se debe a una trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas en sangre) severa y se produce en pacientes que resultan negativos para un antígeno plaquetario llamado ÑèA,. Esta reacción suele darse en mujeres. - „ „

Existen individuos sanos que poseen antígenos infecciosos en su sangre, pudiendo así transmitir enfermedades sin saberlo. Este es el caso de enfermedades tan importantes como el SèDA o la Hepatitis. Ñara intentar evitar este contagio analizaremos la sangre donada en busca de estos antígenos, si los encontramos nos pondremos en o con el donante y rechazaremos la sangre.

,„

Cuando guardamos concentrados sanguíneos lo hacemos a bajas temperaturas, por esta razón las plaquetas y determinados factores de la coagulación no son funcionales. Si realizamos transfusiones sanguíneas en grandes cantidades a un paciente los factores de coagulación presentes en su sangre quedan diluidos y no son eficaces, lo que puede originar hemorragias de diversa índole. tras reacciones u , „: Como hemos repetido a lo largo del tema la sangre se conserva a bajas temperaturas, si no calentamos la sangre antes de la transfusión podemos originar una hipotermia en el paciente. u , „: Durante el tiempo en el que la sangre está almacenada los niveles de potasio aumentan. Esto no tiene mayor importancia si los niveles del paciente son los adecuados. u A de leucocitos y plaquetasj



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Las técnicas hidroterápicas más utilizadas son: u Baños (totales, parciales y especiales). u Tanques y piscinas terapéuticas. u Compresas y envolturas (totales y parciales). u Abluciones. u Ñrocedimientos hidrocinéticos: u Duchas. u Chorros. u Baños de remolino. u Masaje subacuático. u Masaje con hielo. 

Según sea el baño total o parcial, la totalidad del cuerpo o parte de él se sumerge en el agua. Los baños parciales pueden ser fríos, calientes o de contraste (frío-caliente). En función del segmento corporal bañado reciben diferentes denominaciones: u Manos y brazos -+ maniluvio. u Ñies y piernas -+ pediluvio. u Ñelvis -+ baños de asiento o semicupio.

Baño parcial a temperatura ascendente de Hauffe. Ñediluvio que comienza a temperatura indiferente y se va aumentando la temperatura hasta llegar a los 45°. Baño de Kneipp, baño parcial de pies y piernas; el paciente pasea por un estanque con un nivel de agua de 10 a 20 cm. Lo especial de este baño, es que cada sección del suelo es de diferente naturaleza: liso, arena fina, gruesa, gravilla con el objeto de activar la musculatura intrínseca de los pies. Los baños también pueden clasificarse según la temperatura (fríos y calientes) y según la composición del agua utilizada (especiales). Los baños fríos serán de corta duración 2-3 minutos.

El baño caliente 35-36°C puede tener una duración de 15-20 minutos. Es conveniente comenzar el baño con temperaturas más bajas y progresivamente ir incrementando la temperatura del agua. El paciente no debe permanecer más de 30 minutos sumergido en un baño caliente, para evitar la pérdida excesiva de líquidos producida por la exudación. Baño de vapor

Ñueden considerarse variantes del baño caliente. La forma de aplicación puede ser parcial o total. & La aplicación más usual es en forma de vahos, para el aparato respiratorio. &

El baño romano, el baño turco y la sauna finlandesa son ejemplos de baños de vapor (consultar tema de termoterapia). Baños de contraste

También llamados «baños escoceses» o «baños alternantes», Son baños parciales en los que se sumerge el miembro de forma alternante, primero en un tanque o recipiente con agua caliente y luego en otro con agua fría; la técnica siempre se finaliza con agua caliente. Baño caliente: temperatura entre 38-40°, tiempo de aplicación 5 minutos. Baño frío: temperatura entre 18-20°, tiempo de aplicación 20 o 25 segundos.

Otros autores consideran diferentes tiempos de aplicación del baño caliente y el frío. Ej. 3 minutos de caliente y 1,5 minutos de frío. Tiempo total de aplicación de la técnica de contraste, 20 minutos. El cambio de caliente a frío se efectúa con rapidez, con el objeto de facilitar la acción del sistema vascular.  Baño carbónico

También llamado baño de Nauheim. Se puede obtener artificial mente mezclando directamente anhídrido carbónico con el agua, o de forma natural en aquellos establecimientos que tengan aguas ricas en (COj. Tiene un efecto sedante y analgésico. Baño de oxígeno

Se consiguen aplicando el oxígeno al baño desde una botella de oxígeno. Ñosee un efecto sedante, disminuye el número de pulsaciones y la tensión arterial. Baño salado

Ñara obtener un baño salado se añade sal común (CèNa) al agua. Unos 500 gr de sal por

cada 10 litros de agua, con el objeto de aumentar la flotabilidad y facilitar los movimientos. Las aplicaciones del baño parciales se realizan con el fin de disminuir el edema y facilitar el drenaje. Al aumentar la densidad del agua por la sal, existe mayor presión sobre la zona sumergida. Baño galvánico

El agua en estado puro es mala conductora de la electricidad, pero esta propiedad del agua se modifica al disolver en ella una sal ionizable. El baño galvánico se obtiene al aplicar en una bañera un electrodo con corriente galvánica, actuando el agua como segundo electrodo. Al agua se le suele añadir (CèNa) con el fin de aumentar la conductibilidad de la corriente. La temperatura del agua suele establecerse entre los 35-37°. Duración del tratamiento: 20-30 minutos. Baño de agua de mar. Talasoterapia

La talasoterapia, es el aprovechamiento del mar y del clima marino con fines terapéuticos. -" Tanque de Hubbard

Ñor su forma (trébol, cuadrada, mariposa, seta...) permiten un fácil tanto al paciente como al profesional, para movilizar los diferentes segmentos corporales. Se utilizan con agua caliente a la que se pueden añadir «chorros a presión». Los tanques de Hubbard se llenan y se vacían con rapidez, disponen de un termómetro de control de la temperatura y están dotados de dispositivos para situar al paciente a diferentes alturas. Ñiscina terapéutica

Las piscinas, nos permiten la realización de tratamientos grupa les (siempre que los pacientes posean una patología similar) o individuales. En las piscinas, las técnicas de hidrocinesiterapia se pueden agrupar en los apartados: u Ejercicios de puesta en carga progresiva y reeducación de la marcha. Se indican en lesiones del sistema músculo esquelético. Los ejercicios se inician tras haber obtenido el grado de consolidación suficiente. Son realizados a profundidad variable en función del grado de consolidación de la fractura, a menor consolidación mayor inmersión. Ñara obtener la máxima descarga del segmento, el nivel del agua debe llegar a los hombros estando el paciente en bipedestación para descarga del miembro inferior y en sedestación para el miembro superior. u Ejercicios de movilización asistidos, libres y resistidos. u Ejercicios de reeducación neuromotora.

El agua constituye un estímulo exteroceptivo que ayuda a la percepción de los y permite la toma de conciencia del esquema corporal durante el movimiento. Corredores de marcha

Su uso principal es para el inicio de la carga corporal. Son de longitud y forma variable; en ocasiones disponen de una pared lateral transparente, que permite el control visual de la deambulación del paciente. " "

Se utilizan desde los más simples, paños o toallas, a los más sofisticados como el Hotpacks, el hydrocollator Ü envoltura que contiene un gel que cuando se sumerge y se calienta, se convierte en una eficaz compresa húmeda y caliente. Determinados Hot-packs se pueden calentar en un microondas. La forma de transferencia del calor es mediante conducción. c Ü técnica que consiste en envolver una parte o todo el cuerpo, excepto la cara, con paños de lana, algodón, lino o gasa. Las envolturas pueden ser secas o húmedas, frías o calientes. O „ Ü Son «envolturas» que pueden estar empapadas en sustancias medicamentosas. Su aplicación generalmente es local y caliente para aprovechar el efecto térmico. La compresa caliente recibe el nombre de fomento. O „ ' ", compresa fría y humedecida en una mezcla de alcohol alcanforado yagua. O „ /

, compresa caliente. La compresa, tras introducirla en agua caliente, se retuerce con el objeto de eliminar el excedente de agua obteniéndose una compresa caliente y casi seca. Esta compresa tuvo su inicio como terapia en el tratamiento de los pacientes con polio.

Técnica consistente en derramar agua de forma suave, evitando que salpique, sobre un segmento o sobre la totalidad del cuerpo. Con esta técnica se consigue una excitación térmica muy ligera, al utilizarse agua tibia, y un escaso efecto mecánico, debido a que el agua se proyecta sin presión. El paciente sitúa el segmento corporal a tratar o se coloca dentro de un recipiente vacío (bañera). El agua se va derramando suavemente a poca distancia de la piel, siendo la duración del tratamiento breve, de pocos minutos. Tras la ablución no se realiza el secado corporal, ya que con el secado podemos ejercer un estímulo mecánico no deseado con esta técnica. Es de interés, comenzar con abluciones parciales antes de realizar las totales. Ñ Duchas y chorros

En esta técnica el agua es proyectada con determinada presión y temperatura, aplicándose sobre toda o parte de la superficie corporal. Ñor tanto, esta técnica posee tanto un efecto mecánico como térmico.

La ducha puede ser caliente, fría o alternativamente caliente y fría (ducha escocesa, con efecto vasomotor). Las calientes son hiperemiantes y analgésicas y las frías y templadas, son refrigerantes y tonificantes. - Según la forma de salida del agua pueden ser: en chorro, filiformes o en abanico: u Escocesas Ücon presión, cambio de temperatura. u De Vichy Üducha filiforme con masaje. u De Kneipp Üsin presión, con abundante caudal y generalmente frías. A !

El masaje de chorro a presión bajo el agua, representa una combinación de estímulos térmicos y mecánicos. Se basa, en la utilización de un chorro a presión sobre una zona determinada del cuerpo, estando ésta sumergida. La temperatura de aplicación del chorro puede ser mayor, menor o igual a la del baño, siendo la presión del chorro entre 1-5 atmósferas (generalmente se trabaja a 1,5-2 atmósferas) para producir un hidromasaje. En este tipo de aplicación, lo más importante es la presión y en segundo lugar la temperatura. La dosificación es regulable mediante: la cantidad de agua que sale por minuto de la manguera, el diámetro de la boquilla, la temperatura del chorro de tratamiento, el ángulo de aplicación del chorro y por la distancia entre la boquilla y la piel del paciente (normalmente unos 20 cm). En el tratamiento, si deseamos obtener un estimulo térmico de relajación adicional, la temperatura del chorro deberá ser más alta que la del agua de la bañera y si el estímulo buscado es tónico, la temperatura será menor. El chorro debe seguir la dirección de las fibras musculares, evitándose su aplicación directa sobre prominencias óseas, articulaciones o estructuras susceptibles de ser irritadas por el estímulo mecánico. 

El agua está caliente, y en agitación constante, por la inyección de un chorro de agua subacuático, produciendo un micromasaje de carácter mucho más suave que el masaje subacuático. Se utiliza, como medio de preparación del paciente para otras técnicas hidroterápicas. A

Obtenemos un efecto analgésico por el intenso frío que se suma a la acción del masaje. Se utiliza en las contracturas musculares y para relajar la tensión muscular. Se aplica a intervalos cortos para evitar la congelación local, también ha de evitarse ejercer una presión

excesiva.







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El lavado de manos del personal sanitario es una práctica higiénica muy importante y obligada, para prevenir la transmisión de agentes infecciosos del personal a los pacientes y de unos paciente a otros, a través de las manipulaciones realizadas por el personal. Las manos se consideran en clínica hospitalaria como el principal vehículo en la transmisión de microorganismos. Es necesario recordar que, para realizar el lavado de manos de forma correcta: u Las uñas deben ser cortas y no llevar ningún tipo de esmalte. u No se deben llevar reloj de pulsera, anillos, sortijas, etc.

El lavado de manos en clínica se puede clasificar, según la tarea que se vaya a desarrollar, en: u Lavado de manos rutinario. Es aquel que debe realizarse como una medida de higiene personal, después de las tareas habituales y cotidianas de la vida. u Lavado de manos especial. Se diferencia del anterior en que precisa de mayor tiempo de dedicación, generalmente se realiza durante un minuto y se hace con jabón antiséptico. u Lavado de manos quirúrgico. Hay que enjabonarse las manos y antebrazos con jabón antiséptico durante dos minutos. El antiséptico más utilizado es la clorhexidina cuyo nombre comercial es el hibiscrub o hibitane. E l lavado de manos debe realizarse, en la medida de lo posible, con jabón líquido, en dosificador que no sea necesario pulsar con las propias manos. Es preferible hacer el lavado con agua fría.

Está indicado realizarse el lavado de manos: u Al llegar al trabajo y al terminar la jornada. u Después de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc., es decir, después de cualquier acto en el que haya que hacer uso de las manos y pañuelos. u Después de utilizar los servicios. u Antes de comer y al terminar. u Antes y después de realizar la higiene del paciente. u Después de manipular ropa sucia, cuñas, orinales, etc.

u Antes de servir las comidas y al terminar. u Antes de realizar una cura y al acabar. u Antes de istrar medicamentos y después de terminar. u Antes y después de realizar extracciones de líquidos biológicos, punciones, manejo de sondas, cateterismos, etc. u Antes y después de hacer aspiración de secreciones.

El lavado reiterado de las manos, es una sobrecarga para la piel de las mismas, ya que se elimina parte de la grasa protectora que poseen y pueden aparecer irritaciones molestas (eritema). Ñor eso conviene usar cremas protectoras para las manos al finalizar la jornada laboral. Hay preparados especiales para la protección cutánea. Material u Agua. u Jabón antiséptico. u Toalla desechable. Ñrocedimiento „



Se aplica sobre las manos agua y jabón frotándolas entre 10 Y 30 segundos, prestando especial atención a los espacios interdigitales y uñas. Los movimientos de lavado serán desde el brazo hacia los dedos. Aclarado con agua templada. Secado con toalla desechable de papel, desde la punta de los dedos hacia el codo. Cerrar el grifo con el codo si tiene el dispositivo adecuado, o bien con una toalla seca de papel. „

Se realizará con jabón antiséptico. La duración será de 1 minuto. Ñroceder según los pasos 2, 3, 4 del lavado de manos rutinario. „

) Enjabonado con jabón antiséptico durante 2 minutos, aclarado. Cepillado de uñas 30 segundos cada mano con un cepillo jabonoso, aclarado. Enjabonado de 2 minutos, aclarando con las puntas de los dedos hacia arriba. Secado por aplicación, sin frotar, con una toalla estéril. - La desinfección de las manos para cirugía, aun en el caso de llevar a cabo el lavado correcto de manos, no garantiza la eliminación de los microorganismos, por lo que, además,

es necesario hacer uso de guantes estériles.

Cualquier acto quirúrgico exige unas condiciones de asepsia y esterilización total del medio, con el fin de proteger al paciente y a los profesionales que manipulan al enfermo. La colocación de guantes estériles debe realizarse siguiendo los pasos que se detallan a continuación: u El envoltorio de los guantes debe ser abierto por el Enfermero sin que el especialista lo toque con sus manos una vez hecho el lavado adecuado de las mismas. u Sacar el paquete interno (estéril) que envuelve los guantes y colocarlo sobre una superficie. Si la superficie no está esterilizada, como es habitual, debe evitarse tocarla con las manos. u Desplegar el paquete interno. Los guantes se reconocen mediante una marca que llevan impresa en la que se indica si es derecho o izquierdo. Reconocer el guante derecho, en primer lugar, si es diestro y el izquierdo si no lo es. u Ñara colocar el guante derecho hay que levantar con la mano izquierda la abertura del guante. Los dedos de la mano izquierda sólo deben tocar el guante por la cara interna de la parte invaginada del mismo. u èntroducir la mano derecha. u Con el guante puesto en la mano derecha, tomar el guante izquierdo por la doblez del guante y elevar la entrada para meter la mano izquierda. u Finalmente corregir la adaptación de los guantes a las manos, para conseguir una mayor comodidad y eficacia en las tareas manuales. -

Los gorros y pañuelos de cabeza son piezas de papel o tela, de muy distintos modelos, que se usan en cirugía para cubrir el cabello. El gorro hay que colocarlo de manera que cubra totalmente el cabello, dejando libres los oídos. -

Las calzas son una especie de fundas, que se usan en quirófano y áreas estériles, para cubrir el calzado y evitar la contaminación de estas zonas. Las calzas deben colocarse sin tocar el calzado y es lo primero que hay que ponerse para acceder a un área estéril. También se usan calzas para aislar los pies del paciente, sobre todo en cirugía rectal, vaginal y en la realización de endoscopias. -

Las mascarillas son piezas de un solo uso, desechables, que, al colocarlas delante de la boca y nariz, actúan de filtro para el aire exhalado. El aire que se exhala es rico en

microorganismos, que se van depositando en la cara interna de la mascarilla. Así se evita la difusión de los gérmenes en el aire y, por tanto, posibles contaminaciones del paciente.

Ñara colocarse correctamente la mascarilla hay que tener presentes una serie de consideraciones: u Al colocarla debe adaptarse perfectamente a la fisonomía de la cara y nariz, de manera que no queden huecos para que se escape el aire exhalado. u En el caso de personal sanitario que lleve barba, la mascarilla debe cubrirla completamente una vez colocada. u Una mascarilla sólo sirve para una intervención. Cada vez que se inicia un nuevo acto quirúrgico debe hacerse uso de una nueva mascarilla. u La mascarilla hay que colocarla antes de realizar el lavado quirúrgico de las manos y atarla adecuadamente. -

Las ropas y vestuario de quirófano deben ser de algodón, con tejido o malla fuerte para dificultar el paso de los gérmenes, aunque, actualmente, cada vez se tiende más a utilizar materiales desechables de papel impermeable y que son un filtro efectivo que impide el paso de las bacterias. Los colores de la ropa de quirófano y, especialmente, las batas, deben ser sólidos, relajantes y que absorban la luz, de manera que no reflejen la luz emitida por las lámparas del quirófano, ni enmascaren el color rojo de la sangre. Los colores más usados son el verde quirófano, azul verdoso y verde aceituna. La bata rusa es usada en el quirófano por cirujanos e instrumentistas. Es una bata amplia, de manga larga y puños elásticos que, en su parte posterior, lleva una especie de pinza triangular que al atarla cubre completamente la espalda. En la parte inferior delantera suele tener guata absorbente, para impedir que la tela se empape durante la intervención quirúrgica y manche la ropa de quirófano que el personal lleva debajo (pijama). La bata viene cerrada en un paquete estéril. Ñara ponerse la bata debe seguirse la técnica que se detalla: u El paquete no debe abrirlo el cirujano o instrumentista que se la va a poner. Una persona del equipo puede ayudarle a colocársela. u Una vez abierto el envoltorio, el profesional que se la va a colocar debe coger la bata por los hombros de la mesa donde esté colocado el envoltorio. La levantará hacia arriba para que ésta se desenrolle por su propio peso. u èntroducirá los brazos en las mangas. u La persona que le ayuda a ponérsela se colocará detrás de quien se la está poniendo,

cogerá la bata por las costuras de las mangas y sisa y tirará hasta que las manos salgan por los puños. Luego le atará las cintas del cuello y de la espalda sin tocar la tela de la misma.



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El propósito es recibir y alojar al paciente en su habitación, proporcionándole el máximo de seguridad, confort y adaptación al medio hospitalario. Material u Registro de ingreso en el Ñanel de la Unidad de Enfermería. u Registro de valoración al ingreso. u Gráfica de constantes de la Unidad de Enfermería. u Esfigmomanómetro. u Fonendoscopio. u Reloj con segundero. u Termómetro. u Ñeso. u Cinta métrica. u Bolígrafo de 4 colores. u èmpreso informativo de derechos y deberes. u Historia clínica. u Hoja de petición de Farmacia. u Talonarios con volantes para análisis y pruebas. u Ñijama o camisón. u Enseres de aseo: toallas, esponjas, etc. Ñrocedimiento 1. Realizar una acogida cordial por parte de la enfermera y su equipo. 2. Acompañar al paciente a su habitación. 3. Comunicar el ingreso a la sección istrativa correspondiente. 4. Realizar la valoración inicial del paciente y registrar en la hoja de ingreso de Enfermería: u Día y hora. u Ñrocedencia.

u Constantes vitales. u Antecedentes clínicos significativos. u Alergias. u Nivel intelectual. u Nivel de conciencia. u Ñroblemas de lenguaje. u Condiciones físicas del paciente. u Religión. u Situación social. u Valoración inicial de las necesidades del paciente. 5. Ñresentarle al compañero de habitación. 6. Facilitar información al paciente sobre: u Costumbres del hospital. u Costumbres de la unidad. u Distribución física. u Nombres del personal. u Ñrocedimientos y técnicas que se le van a realizar. u Uso de luces, timbre, cama y demás enseres de la habitación, así como los utensilios que tiene a su disposición personal, cuña, botella, palangana, etc. 7. èntroducir su ropa en una bolsa con su identificación, las joyas, reloj, etc., en otra bolsa identificada y entregárselos a los familiares, previo registro en el libro de pertenencias, con la firma del familiar responsable. 8. èntroducir las prótesis dentales en una caja al efecto también identificada. 9. ènformar al médico de la llegada del paciente. 10. èniciar el plan de cuidados. 11. Toma de muestras según rutina y cateterizar vía venosa si se prescribe. 12. Realizar ECG, o monitorizar al paciente si las órdenes médicas así lo indican. 13. Cursar las peticiones de Rx, eco grafías y demás prueba que se soliciten. 14. Aviso al Servicio de Dietética.



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Las reglas básicas para los profesionales de Enfermería que realizan cambios posturales y transporte de personas en su domicilio son las siguientes: Ñroporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y un centro de gravedad bajo. Hacer el máximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo. Ñroteger la espalda: u No doblarla incorrectamente. u Hacer uso de los músculos de las piernas para moverse y levantarse. De este modo el levantamiento estará a cargo de los músculos más grandes y fuertes que no se fatigan tan rápidamente como los pequeños. u Considerando exclusivamente la fuerza, el ángulo de tracción óptimo para cualquier músculo es de 90 grados.

Contraer los músculos abdominales y glúteos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos y articulaciones contra la tensión y las lesiones. Espirar en el momento de la fuerza. Reducir al mínimo el roce entre el objeto en movimiento y la superficie en que está siendo movida. Esto requerirá menos energía. Ñoner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella.

Hace que alguien le ayude o usar un medio de un mecánico, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesada o difícil. Colocar correctamente el pie en dirección hacia donde debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza aplicada al movimiento.

Ayudarse con puntos de apoyo exteriores.

Siempre es mejor empujar que tirar.



Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto: hipertensión

lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada.

Antes de mover a un enfermo es necesario saber qué enfermedad o lesión tiene, si se le puede mover y por dónde se le puede coger.

Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboración.

A

Una de las funciones más importantes del equipo de Enfermería es la de mover y acomodar al paciente en la cama, de forma que se sienta confortable y cómodo. Con una sistemática de cambios postura les frecuentes y buenas posiciones se evitan las Úlceras por Decúbito. Los cambios posturales se llevarán a cabo cada 2-3 horas; 3 horas es el tiempo máximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar úlceras por presión. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular, la respiración y la circulación. Ñara ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decúbito supino a decubito lateral ya sea derecho o izquierdo, también se puede utilizar la posición de decúbito prono. Ñara movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. A) Cuando el paciente no colabora

Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural, hay que hacerlo entre dos Enfermeros. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero aliado derecho y otro al lado izquierdo de la cama, frente al enfermo/a. b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. c) Se retira la almohada al paciente. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. Otra forma de hacerlo es colocándose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama.

a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. B) Cuando el paciente colabora

Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural, puede hacerla un solo Enfermero. a) El/la Enfermero/a debe colocarse aliado de la cama del enfermo, frente a él y a la altura de su cadera. b) èndicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama. c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. d) Ñedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil. A "!

Se realiza entre dos Enfermeros, uno a cada lado de la cama. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. c) Colocarla al paciente por debajo, de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada Enfermero fuertemente, pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. Ñ

Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. Los pasos a seguir son: El Enfermero se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. Quitar la ropa de la cama, a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente. Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas; de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento. Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente, de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. Ñoner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente.

Tensar los músculos glúteos y abdominales, para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones. Tirar de la cabeza, hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover,

balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al pie trasero.

Ñara mover la zona de los glúteos del paciente, poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos.

Ñara mover los inferiores del paciente, situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas. Ñ %

Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior, para proporcionar comodidad, para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo, para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente, etc. Los pasos a desarrollar son: Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Si lo está, hay que moverle hacia el centro. Desnudar la cama, dejando únicamente cubierto al enfermo con la encimera. Situarse en el lado de la cama hacia el que se quiere girar al enfermo. Colocar un pie delante del otro. Situar el brazo del paciente que se encuentre más cerca lo más próximo a ti que puedas y fuera de su cuerpo. Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él.

A continuación flexiona el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. Tensa tus músculos glúteos y abdominales y flexiona tus rodillas. Coloca una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada.

A continuación gira al paciente hacia ti balanceándote hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexionas tu rodilla y bajas la pelvis. Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama. Ñ

Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales. '„ ' „ Se emplea cuando los enfermos no cooperan, lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. Los diferentes pasos a seguir son:

Explicar al paciente el procedimiento. Quitar la almohada.

Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama, con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. A continuación cada Enfermero colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente. Finalmente, proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los inferiores. ÿ ' „

Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. Ñara su ejecución es necesaria también la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero. Desnudar la cama, dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. Cada Enfermero se situará a un lado de la cama. Ñara la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminará de colocar la sábana. Coger la sábana entre los dos Enfermeros y, a la vez que se levanta al enfermo, moverlo hacia arriba. Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla. - ' „

Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Se requiere sólo un Enfermero. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste, mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. Una vez que se esté preparado, se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera, a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. Ñor ultimo, se le coloca la almohada y se le arregla la cama. Ñ" Cuando el enfermo está acostado en su cama

Se pueden emplear dos procedimientos: '„ ' „

èncorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros, dejándolas caer por el borde de la cama. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama, debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. Ñara facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que, mientras nosotros realicemos el movimiento, se apoye en nuestro hombro. ÿ ' „

Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45° y 60°. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil. A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos, mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás.

Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama, proceder como en el primer procedimiento. ! u èntroducir nuestros brazos por debajo de los suyos. u Ñedirle que sitúe uno de sus brazos alrededor de nuestra cintura. u A continuación flexionamos las rodillas manteniendo la espalda lo más recta posible y levantamos al paciente de forma suave y firme. u Mientras dura el proceso se debe proteger el cuerpo del enfermo con el nuestro.



O



!

Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado, todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de interés para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermería. Tipos de posiciones anatómicas

Son las siguientes: Ñosiciones de decúbito: u Decúbito supino o dorsal o posición anatómica. u Decúbito lateral izquierdo o derecho. u Decúbito prono.

Ñosición de Fowler. Ñosición de Sims o semi prono. Ñosición ginecológica o de litotomía. Ñosición mahometana o genupectoral. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: u Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión, debido a la acción de la gravedad y al propio peso. u Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. u Ñrevenir la aparición de úlceras por decúbito. u Ñroporcionar comodidad al paciente.

Ñara ello el profesional de Enfermería debe cuidar que: u Las sábanas estén limpias, secas y bien estiradas. u Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas. u Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama.

Ñara realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: u Almohadas y cojines.

u Férulas. u Ropa limpia para cambiar la cama. u Ñrotectores de protuberancias si fueran necesarios. Ñ% Ñosiciones de decúbito Ñosición de ) , supino o anatómica: u El paciente está acostado sobre su espalda. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. u El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Es una posición utilizada para la exploración del abdomen, piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres. -

Ñosición de ) " : u El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El brazo inferior, es decir, el que queda del lado sobre el que se apoya, está ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. u El eje del cuerpo es paralelo al suelo. -



Ñosición de )

: u También llamado Decúbito Ventral. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo. u Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda.

-



Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados, ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparición de úlceras por decúbito, al evitar una presión excesiva, mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal. Ñosición de @ 1

El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión dorsal. -



Los enfermos con patologías respiratorias (Enfermedades Ñulmonares Obstructivas crónicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología. Ñosición de ÿ„

También llamada posición de semiprono. Es similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inerior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente. -

En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones. Es una posición frecuente para la exploración del recto.

También se utiliza para la istración de enemas y medicamentos por vía rectal. Ñ% Son las siguientes: u Ñosición de litotomía o ginecológica. u Ñosición de Trendelenburg. u Ñosición genupectoral. u Ñosición de Morestin. '

También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto. Ñosición de -

El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc. Ñosición de A

Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.

Mesa de Quirófano en posición de Morestin o antitrendelenburg

Mesa de Quirófano en posición de trendelenburg

Ñosición

También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Ñara colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales.

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Ñ Ñara elaborar un programa de Educación para la Salud es necesario: u Analizar y conocer el contexto social, cultural, económico, educativo donde se quiere aplicar. u Disponer y tener en cuenta la información obtenida en el diagnóstico de Salud de la zona. u Establecer prioridades respecto de cuáles son los problemas de Salud fundamentales que es necesario abordar. u Determinar los objetivos problemática/s prioritarias.

de

Educación Sanitaria,

para

trabajar

sobre la/s

u Establecer el programa de actividades a desarrollar. u Determinar los recursos necesarios: humanos y materiales. u Establecer un calendario de actuaciones. u Desarrollo de las actividades. u Evaluación del proceso llevado a cabo en el diseño y aplicación del programa. u Evaluación de los resultados obtenidos.



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Ñ Antes de los procedimientos è „ u Del al que se le van a realizar los procedimientos para la toma de muestras biológicas. u Del aspecto físico del área en la que se van a realizar. u De los impresos y protocolos de petición analítica. u De los materiales y medios a emplear. u De los requerimientos y preparación previa del para las determinaciones solicitadas. u De las condiciones especiales que requieren las determinaciones solicitadas. ' u Explicarle con antelación suficiente y en función de la preparación que requieran las determinaciones solicitadas, qué es lo que se le va a hacer, en términos que pueda comprender. u Explicarle en qué forma ha de colaborar y la importancia de su colaboración. u Ñroporcionarle la información necesaria respecto al significado de las determinaciones que van a realizársele. u Ñroporcionarle la necesaria intimidad para los procedimientos que vayan a realizársele. u Si los procedimientos a realizar precisan descubrir zonas íntimas, cubrir adecuadamente al paciente y extremar las medidas de respeto y delicadeza para con las mismas. u Ayudar al paciente para que adopte la mejor posición para la realización de los procedimientos. u Si la obtención de las muestras biológicas puede ser realizada por el paciente, extremar las medidas de información y proporcionarle los elementos adecuados para ello. ' „ „ u Reunir todo el material necesario para la obtención de las muestras y comprobar que es el adecuado para las determinaciones solicitadas.

u Asegurar que los materiales se conserven en condiciones de esterilidad, antes y después de la ejecución de los procedimientos para la obtención de las muestras, en aquellos casos que así lo exijan. u èdentificar los recipientes en los cuales van a recogerse las muestras biológicas. u Comprobar que la petición de analítica se encuentra debidamente cumplimentada, con todos los datos requeridos en la misma, en letra clara y legible. u Observar al e intentar conocer sus temores con relación a los procedimientos que vamos a desarrollar. èntentar ganarse su confianza y tranquilizarle para obtener su colaboración. u Mantener las agujas o materiales que puedan suponer fuente de ansiedad, sobre todo en los niños, fuera del alcance su vista tanto como sea posible. u Dar ayuda física a la persona para que adopte la postura más adecuada en la obtención de la muestra. u Cerciorarse adecuadamente de la viabilidad para la obtención de la muestra, no procediendo a la ejecución del procedimiento si no se tiene completa seguridad sobre ello. u Actuar con rapidez y confianza; con firmeza pero amablemente. u Si la toma de muestra, por su especial complejidad, no la realiza el personal de Enfermería, colaborar con el personal Facultativo en la obtención del mismo y en la garantía de los requisitos que hay que cumplir para asegurar la calidad de la muestra y dar la atención adecuada a la persona a la que se le obtiene. u Observar, en todo momento, las reacciones del durante el procedimiento y actuar de forma adecuada, en caso de que se produzcan situaciones no previstas. u ènformar al enfermero responsable del paciente de las posibles alteraciones observadas en la muestra. u Aplicar las medidas de Enfermería necesarias para que no existan riesgos posteriores a la obtención de las muestras, de forma que el tenga el máximo de comodidad y el mínimo de inconvenientes. u Observar con toda atención la posible aparición de reacciones adversas en el , especialmente si la obtención ha sido traumática, compleja, delicada o difícil. u Anotar toda la información necesaria en los registros de Enfermería y en aquellos otros que fuese necesario en cada caso. u Asegurar el envío al laboratorio de las muestras biológicas en el menor tiempo posible y con los requerimientos indicados en los protocolos y procedimientos

correspondientes, así como toda la información complementaria que fuese necesaria para un exacto conocimiento de las circunstancias específicas que pudiesen acontecer en cada caso. - Normas Generales u La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso. u Debe recogerse una cantidad suficiente para asegurar un examen apropiado. u Deben tomarse en dispositivos estériles y herméticos. u Todas las muestras deben ser transportadas lo antes posible al Laboratorio de Microbiología. u Cada recipiente conteniendo la muestra debe ir identificado con el nombre del paciente y acompañado del volante de petición con todos los datos con letra clara y legible. è „

La toma de muestras para examen microbiológico debe realizarse mediante hisopo, jeringa, tubos o frascos, dependiendo del tipo de muestra y del examen que se deba realizar. u Hisopos: tienen la ventaja de ser económicos y la recogida de la muestra y el transporte de la misma son fáciles. La desventaja está principalmente en la escasa cantidad de muestra que se toma, no siendo suficiente para el estudio microscópico y múltiples cultivos (debe haber, al menos, 10 millones de microorganismo en un hisopo para detectarlos mediante tinción de Gram). u Jeringa: deben utilizarse para todo tipo de líquidos y fluidos, constituyendo, a la vez, un mecanismo de transporte si, previamente extraído el aire, la tapamos con un tapón de goma. u Vial de transporte para anaerobios: existe una amplia gama de estos viales ya comercializada, que contiene una atmósfera de CO2 e indicador que cambia de color en condiciones aerobias. u Tubos y frascos: existe una gran variedad para el transporte de líquidos y tejidos, deben ser estériles, con cierre hermético (no algodón o celulosa) e irrompibles. Ñ &' Materiales u Frasco para recogida de orina de 2 litros. u Ñreservantes para impedir el crecimiento de gérmenes (en algunas determinaciones). u Frigorífico para conservación de la muestra. u Ñrotocolo de información al y dietas (en algunas determinaciones).

Método u ènformar al paciente sobre el procedimiento y lograr su colaboración. u èniciar la recogida a primera hora de la mañana de cualquier día excepto sábados o vísperas de festivos (ya que al finalizar la recogida no puede ser recepcionada por el laboratorio). u La primera orina emitida el día que se inicia la recogida ha de ser rechazada, a partir de ese momento se comienza a contar el período de 24 horas. u Durante el período de 24 horas, deberá recogerse la totalidad de la orina que emita el paciente sin pérdida alguna (si durante ese período el enfermo tuviera necesidad de defecar, hay que insistirle en que previamente debe intentar orinar para evitar las hipotéticas pérdidas en ese acto). u Durante el período de recogida el enfermo llevará una vida normal, absteniéndose de ingerir bebidas alcohólicas o de realizar ejercicios o esfuerzos violentos. u A la mañana siguiente, cuando finaliza el período de 24 horas, el enfermo orinará por última vez, esta micción sí ha de recogerse. Si se le hubiese solicitado una orina reciente o un análisis de orina normal se aprovechará esta última micción que se recogerá en un recipiente independiente. u Finalizada la recogida se enviará siempre, a ser posible, la totalidad de la orina sin pérdida de tiempo al laboratorio; en caso contrario, si se dispone de recipiente para medir la diuresis total se medirá y anotará en el volante de petición, enviándose una muestra bien homogeneizada del total de la orina recogida. u En el supuesto de niños en los cuales se halla perdido alguna micción próxima al período de finalización, interrumpir la recogida de orina y enviar la totalidad de la orina recogida hasta ese momento, indicando claramente en el volante de petición el tiempo transcurrido desde el comienzo de la recogida hasta la última micción obtenida. !

Es la recogida de una muestra única de orina -generalmente la primera de la mañana, por ser la más concentrada- para su estudio bioquímico elemental o básico (investigación de presencia de glucosa, cuerpos cetónicos, sangre, proteínas, pH, densidad, sedimento...). La muestra de orina que se recoge es la de la mitad de la micción, para así evitar la contaminación de la muestra por microorganismos que se hospedan normalmente en la uretra distal, ya que la corriente inicial de orina los arrastra. Es el profesional de Enfermería el encargado de recoger la muestra y, para ello, coge un frasco estéril (si se trata de un urocultivo, si no, no es necesario que sea estéril), que hay destinado para la recogida de este tipo de muestras y en él coloca una pegatina del enfermo debidamente cumplimentada (en la pegatina figura el nombre y apellidos del enfermo, la sala donde está ingresado, el número de habitación y de cama). Una vez recogida la muestra se envía a laboratorio junto con el vale de la analítica, en el cual deben constar los datos del

enfermo, del médico que los solicita, la fecha, el posible diagnóstico del enfermo, si está con tratamiento antibiótico y el tipo de análisis que se solicita. ' „

En las mujeres se limpia la vulva con una solución limpiadora, de delante hacia atrás. Se separa el labio uretral y se descarta una pequeña cantidad de orina al principio de la micción y se recoge la muestra de la mitad de la misma en un recipiente estéril, el cual se cierra inmediatamente. En los hombres se retira el prepucio y se lavan el glande y el área que envuelve el meato. Este se limpia en movimiento circular hacia fuera, pues de otra manera se desplazan los microorganismos del orificio hacia las vías urinarias. Después de la limpieza se procede a la recogida de la orina, desechando la primera parte. Si no se dispone de solución limpiadora, son adecuados el agua y el jabón. Si se usa un preparado de yodo para la limpieza, debe tenerse precaución de enjuagar cuidadosamente el yodo con agua antes de tomar la muestra, ya que si queda algún resto se pueden alterar los resultados de la prueba. A "

Consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar, para análisis de laboratorio. Fundamento u Determinar los elementos normales de la sangre por análisis de la muestra. u Cuantificar los gases sanguíneos para investigar la eficacia de la ventilación. u ènvestigar en la sangre la presencia de sustancias extrañas. u Ñunción capilar: se realiza en el pulpejo del dedo o en el lóbulo de la oreja, previamente desinfectados, con una lanceta de Frankel o una lanceta desechable esterilizada. u Ñunción venosa: en la sangre venosa se pueden hacer diversos estudios analíticos, ya sean desde el punto de vista hematológico, bioquímico, microbiológico e inmunológico. El personal que realiza la técnica es el Diplomado en Enfermería.

Generalmente, para la extracción ven osa (si el estudio a realizar es bioquímico), el paciente debe de estar en ayunas de 10 a 12 horas. Las venas más utilizadas para una punción son la vena cubital o la cefálica, y la basílica en el brazo. A la extracción de sangre para cultivo se le denomina hemocultivo y se suele realizar cuando el paciente tiene un pico de febril y se quiere detectar cual es el microorganismo causante. Normalmente, cuando se solicita un hemocultivo se acompaña también de un antibiograma, mediante el cual se nos muestran los antibióticos a los que el germen detectado es resistente y a los que es sensible.

Una vez detectado a qué antibióticos es sensible el germen se instaura la pauta antibiótica más oportuna. La vena elegida para el hemocultivo no debe tener conectada ningún catéter venoso. Material necesario para la extracción de un hemocultivo: u Compresor. u Guantes estériles. u Solución de povidona yodada. u Gasas estériles. u Jeringa de 5 ó 10 ml (preferentemente de 10 ml). u 3 agujas de 25 x 9 (para cada muestra) o sistema de trasvase con doble aguja (Vacutainer). u - 6 frascos de hemocultivo para aerobios y anaerobios (3 de cada tipo). ' „ u ènformación al paciente de lo que se le va a hacer. u Lavado de mano y desinfección de los tapones de los frascos de hemocultivo. u Colocación del compresor. u Colocación de los guantes y desinfección de la zona elegida para la punción. u Realizar una primera punción y extraer de 15 a 20 mi de sangre. u Retirar el compresor y presionar de manera directa en la zona de la punción. u Cambiar la aguja usada para la punción por otra nueva, e introducir la mitad de la sangre en el primer frasco, que será el de anaerobio, y repetir la operación en el segundo frasco. u A los 15 minutos de la primera extracción se realiza una segunda punción y, pasados otros 15 minutos, se realiza la tercera y última punción. Tras la primera punción se puede istrar el antitérmico que tenga prescrito. u Tras cada punción se etiquetan debidamente los frascos, se apunta la hora de la extracción y se numeran del uno al tres. Una vez obtenidas las tres muestras se envían al laboratorio con el vale correspondiente. Si los frascos no se envían inmediatamente al laboratorio, se mantendrán en una estufa de cultivo a 36-37 °C; nunca se refrigeran. u Si para la punción se utiliza el sistema de trasvase con doble aguja (palomita), una vez canalizada ésta, por el otro extremo de la palomita se conecta directamente el bote de hemocultivo.

# Material necesario u Jeringas de distintas capacidades, según la cantidad necesaria para el análisis prescrito. u Agujas de 25 x 9 o sistema de extracción al vacío. u Guantes desechables. u Algodón o gasas. u Tubos o frascos adecuados para el tipo de análisis prescrito. u Ñovidona yodada. u Compresor. u Esparadrapo hipoalergénico. Ñrocedimiento u El procedimiento es prácticamente el mismo que para el hemocultivo, salvo que la cantidad a extraer depende del tipo de análisis que se prescriba. u Si la muestra que se va cursar es para unas pruebas cruzadas (es la prueba previa que se realiza antes de transfundir a un enfermo. Se hace para comprobar el tipo de sangre que posee el enfermo y así mandarle una que sea compatible con la suya), deben ir perfectamente etiquetadas con el nombre del enfermo y con la misma numeración que poseerá la pulsera que se le colocará al enfermo. u En los niños, especialmente en los lactantes, se recurre a las venas superficiales del cráneo o a la yugular externa.

Ñunción Arterial: se realiza para medir la presión de los gases en sangre (gasometría arterial = GSA, gasometría venosa = GSV). El sitio más utilizado para este tipo de extracción es la arteria radial, pudiéndose extraer también de otras arterias como la femoral. La jeringa debe ser previamente heparinizada (la heparina es un anticoagulante que evita la coagulación de la sangre). Una vez desinfectado el lugar de punción se palpa la arteria con los dedos índice y medio, de la mano que quede libre. Cuando se perciba la pulsación, se inserta la aguja en el espacio que queda entre los dos dedos, en un ángulo de 45 - 90 ºC. Se puede asentar la muñeca sobre la superficie próxima al sitio de punción con objeto de controlar mejor los movimientos de la mano. La extremidad del paciente debe estar lo más extendida posible. La cantidad usual para una muestra es de 2 a 4 ml y debe ser enviada de forma inmediata al laboratorio ya que si no es así se alteran los valores.

A

El esputo es una mezcla de secreciones del tracto respiratorio inferior y superior. En este tipo de muestra adquiere especial relevancia la forma en que se recoge, debido a la gran facilidad con que se puede contaminar por la flora orofaríngea (esto puede evitarse si se recomienda al enfermo que se lave la boca con solución salina o agua templada antes de proceder a la recogida de la toma de muestra. Nunca se debe usar antisépticos). Si es difícil conseguir que el enfermo expectore, se le puede ayudar colocándole en la posición más adecuada para el drenaje, y diciéndole que tosa a la vez que le golpeamos suavemente en la zona de la que se sospeche la existencia de patología pulmonar. Otra forma de facilitar la expectoración es mediante la istración de nebulizaciones de una solución hipertónica de cloruro sódico (de 5 a 10%) calentada (esputo inducido). Esta solución tiene como fin humedecer el aire que va al tracto respiratorio inferior facilitando la capacidad de los cilios para ascender las secreciones deshidratadas, viscosas y gruesas. Si aun así el enfermo es incapaz de producir una expectoración adecuada se procede a la recogida de la muestra con un dispositivo de aspiración, el cual dispone de un bote recolector situado entre la sonda de aspiración y el sistema generador de dicha aspiración. Se recomienda recoger el primer esputo de la mañana en envase estéril con cierre de rosca. Si no es enviado rápidamente (se debe de enviar en un período inferior a dos horas) al laboratorio debe conservarse en nevera a 4° C. Se recomienda obtener un volumen de 5 a 10 ml cuando sea posible. A

El estudio microbiológico de las heces se llama coprocultivo. El personal que realiza la técnica es el personal de Enfermería. La muestra tiene que ser de heces recién emitidas, y la cantidad mínima necesaria para que sea adecuada tiene que ser de 1 ó 2 gramos, en el caso de tratarse de heces formadas o pastosas, y entre 5 y 10 ml en el caso de que sean líquidas. Ñara la muestra se escogerán aquellas porciones que contengan sangre, moco o pus. Son inadecuadas las muestras contaminadas con orina. Una vez recogida la muestra se enviará al laboratorio en un periodo inferior a 30 minutos desde su emisión. En caso de que no se pueda enviar en ese período de tiempo se conservará en la nevera. Los diferentes estudios que se pueden llevar a cabo son: u Estudio bacteriológico: deben recogerse en recipiente estéril y enviarse rápidamente al laboratorio para su procesamiento, ya que muchos patógenos intestinales pueden morir o enmascarar su presencia por el sobrecrecimiento de la flora microbiana normal. u Estudio parasitológico: debe recogerse la muestra de heces en recipiente estéril y hermético, y enviar al laboratorio al menos tres muestras tomadas en días distintos. El resultado negativo de una sola muestra es de valor limitado. u Examen de oxiuros (parche de Jacobs): la muestra debe tomarse a primera hora de la mañana antes de la defecación y lavado. Se realiza previa separación de los glúteos

mediante tira adhesiva (papel, sello, etc.), que debe pegarse durante unos momentos en las paredes del ano, con el fin de arrastrar los huevos de las mismas, y, posteriormente, pegarlo sobre un porta-objetos y enviarlo allaboratorio para su examen. Esta técnica se basa en que la hembra coloca los huevos alrededor del ano durante la noche. - ! u La recogida de las heces se deberá realizar en recipiente estéril, no poroso y de cierre hermético. u El régimen alimenticio deberá ser pobre en residuos celulósicos, y el paciente deberá abstenerse de tomar medicamentos. Están expresamente contraindica dos los siguientes productos: u Legumbres secas. u Legumbres verdes (coles, ensaladas, etc.). u Frutos de cutícula resistente (tomates, melocotones, etc.). u Granos de envolturas endurecidas (guisantes, etc.). u Frutas de granos numerosos y pequeños (fresas, higos, etc.). u Vegetales en los que ciertas células contienen concreciones de resistencia pétrea (peras, etc.). u Medicamentos: u Compuestos de carbón vegetal, sales de bismuto, caolín, creta o benzonaftol. u Ñroductos opacos para exámenes radiológicos (compuestos de bario). u Sustancias laxantes (aceite de parafina, supositorios, etc.). u Ñueden istrarse, como métodos de reactivación, sustancias como el sulfato de magnesio en cantidad de 5 a 10 gramo, según sean niños o adultos, durante tres días consecutivos, o bien 15 gramos en una sola toma la mañana de la recogida de la muestra para el examen. Ello tiene interés, sobre todo, para permitir la visualización de formas vegetativas de protozooarios. u Las heces se deben enviar al laboratorio recién emitidas. Si el envío inmediato no es posible, se guardan en recipientes con conservante (10 mi de alcohol polivinílico, ÑVA). Las heces se mezclan bien con el conservante y se mantienen a temperatura ambiente hasta que sean enviadas al laboratorio. La congelación puede destruir las formas vegetativas y alterar las características morfológicas. -

Es muy importante que para la correcta realización de esta determinación se observen las siguientes recomendaciones: u No debe comer tres días antes de proceder a la recogida de las heces, y durante todo

el tiempo que dure ésta, los siguientes alimentos: embutidos, picantes, frutas, rábanos ni tomates. u Asimismo, tampoco deberá tomar aspirinas o cualquier otro producto en cuya composición se incluya el ácido acetilsalicílico. Tampoco deberá tomar vitamina C o cualquier alimento o producto que la contenga (naranja, limón, pomelo, etc.). u Se aconseja tomar una dieta rica en residuos (verduras, ensaladas, nueces, pan integral, etc.), o cualquier otro producto que no se incluya en los prohibidos. u Una vez observado este régimen alimenticio, se procederá a recoger dos muestras de lugares distintos de las heces, operación ésta que debe realizarse en 3 deposiciones consecutivas. u Es aconsejable, igualmente, no cepillarse los dientes, durante estos días, con cepillos de cerdas duras que puedan provocar pequeñas hemorragias en las encías, y, con ello, la posibilidad de falsos positivos. u Cada una de las muestras así obtenidas, deberá depositarias en el recuadro que para ello hay en la cartulina del test que le ha sido facilitado por el Laboratorio. u La mujer, durante el período menstrual, no debe realizarse esta prueba. Es conveniente que espere hasta tres días después de finalizado el período. Si hubiese comenzado la recogida de las heces y le apareciese la menstruación, deberá suspenderla y comenzar de nuevo tres días después de finalizada. u La preparación válida para la realización de la determinación analítica de sangre oculta en heces se realiza por el método de HEMOCULT. -

Ñara la realización de este análisis es necesario que el paciente realice el siguiente régimen alimenticio: u Tres días antes de la recogida de las heces, se deberá de añadir a la alimentación normal del paciente: u 150 gramos de carne a la plancha. u 100 gramos de mantequilla. u 150 gramos de patatas. u Al cuarto día de haber seguido este régimen, se procederá a la recogida de las heces en el frasco que se envía desde el laboratorio.

La entrega de la muestra se deberá de realizar por la mañana (de lunes a viernes), antes de las 10,30 horas. En el supuesto de que la recogida de las heces se efectúe a una hora distinta de la mencionada anteriormente, se deberá conservar en frigorífico hasta que se envíe al

laboratorio. A #

La extracción del LCR (es el líquido que llena los ventrículos cerebrales y los espacios subaracnoideos del cerebro y de la médula espinal. Su color es transparente, la presencia de sangre le da color rojizo y la infección hace que aparezca turbidez) se conoce como punción lumbar, espinal o raquídea. Cuando se decide proceder a su realización, es para fines diagnósticos o terapéuticos. Decimos que se realiza con fines diagnósticos cuando lo que se pretende es investigar los componentes del líquido o medir la presión del LCR. Ñor contra, se dice que se realiza con fines terapéuticos cuando lo que se pretende es tratar de disminuir la presión existente, introducir aire o ejecutar la raquianestesia. El lugar de punción adecuado es entre las vértebras lumbar 3, lumbar 4 y lumbar 5 (L-3, L4, L-5). Lo más frecuente es entre L-3 y L-4. El personal encargado de ejecutar la técnica es el Facultativo. El Diplomado en Enfermería y el auxiliar se encargarán de ayudar al Facultativo y al paciente. Se considera técnica aséptica. La posición que debe de adoptar el paciente es decúbito lateral, al borde de la cama y con la espalda arqueada, apoyando, incluso, la cabeza en las rodillas (posición fetal). Durante la ejecución de la técnica se debe prestar especial atención al estado de consciencia y a la ventilación del enfermo. Si el paciente llegara a presentar mareos o cefalea intensa se procederá a la interrupción de la misma. La presión inicial normal del LCR es de 60-180 mm H2O, según el tipo de manómetro. Ñrocedimiento u ènformar al paciente de lo que se le va a hacer y de la importancia de su colaboración. u Colocar al paciente en la posición adecuada. u Desinfectar la piel con povidona yodada hasta la cresta ilíaca. u El médico (vestido de forma estéril) será el encargado de colocar los paños estériles (uno lo colocará debajo del paciente y el otro en la zona de la punción). u Al sacar el fijador del trocar recogerá la muestra del LCR o aplicará el manómetro para conocer la presión del líquido. El líquido que va fluyendo del trocar se reparte en varios tubos: para microbiología, bioquímica, anatomía patológica, etc. u Una vez retirado el trocar se presiona en la zona de punción con una gasa estéril. u Se pinta de nuevo la zona de punción y se cubre con un apósito estéril. u Seguidamente se coloca al paciente en la posición de decúbito supino y sin almohada (como mínimo dos horas). u Durante las primeras horas posteriores a la ejecución de la técnica se debe controlar

la presión arterial. u Durante las 4 horas siguientes a la finalización de la técnica el enfermo permanecerá en dieta absoluta. u Una vez recogida la muestra debe ser trasladada inmediatamente al laboratorio para su procesamiento. El transporte puede realizarse en un tubo de ensayo estéril o preferentemente en un vial de transporte que contenga un medio adecuado (Columbia agar). En caso de que no se pueda enviar a laboratorio, la muestra se conservará siempre a 37° C, nunca se mantendrá a temperatura ambiente ni se guardará en nevera. A

Los exudados abarcan una variedad de muestras que requieren un procesamiento distinto dependiendo de su origen. Los microorganismos que se encuentran en los exudados van a estar condicionados por el lugar de la lesión y las áreas adyacentes de la misma. Ñor tanto, los protocolos deben llegar perfectamente cumplimentados con el diagnóstico clínico, tipo de muestra enviada y tratamiento antibiótico. La obtención de la muestra la lleva a cabo generalmente el médico o el Diplomado en Enfermería y siempre la va realizar con fines diagnósticos. Exudado de heridas

Las infecciones de heridas son generalmente debidas a bacterias y, ocasionalmente, a micobacterias y hongos. Los hisopos rara vez contienen material suficiente para examen microscópico y cultivos, pero en caso de obtener una muestra con ellos, éstos deben utilizar un medio de transporte adecuado (tipo Stuart-Amies). Lo más correcto es realizar la toma de la muestra (en caso de pus y exudados) mediante aspirado con aguja y jeringa. Antes de proceder al aspirado de zonas profundas para la ob tención de pus, se debe limpiar la superficie de la herida con suero fisiológico. El volumen mínimo necesario es entre 1 y 10 ml (en caso de que la muestra sea líquida). Cuando la muestra obtenida sea insuficiente, se procederá a inyectar suero salino y a aspirarlo nuevamente en la jeringa obtenida. Dicha muestra debe ser enviada al laboratorio en un período inferior a dos horas, requiriendo para ello de la utilización de medios de transporte que hagan posible la conservación de la muestra a temperatura ambiente hasta su procesamiento. Exudado de abscesos

El profesional de Enfermería se encargará de preparar el material necesario para la toma de la muestra (paños es- Toma de muestra de una tériles, gasas estériles, guantes estériles, antiséptico, frasco úlcera de la región sacra estéril, jeringa y agujas estériles). Ñara obtener la muestra se procederá a la desinfección de la zona (primero se realizará con alcohol y después con povidona yodada -Betadine-) mediante movimientos circulares, y desde la zona donde se va a realizar la punción hacia afuera. Ñosteriormente se procederá a

la extracción de la muestra de forma aséptica, mediante la punción y posterior aspiración. La cantidad mínima necesaria para que la muestra sea adecuada se encuentra entre 5 y 10 mi. Una vez recogida la muestra debe ser enviada de inmediato a laboratorio. En caso de no ser posible el envío inmediato, se debe conservar en estufa a 35-37 °C y, si no existiese estufa, se mantiene a temperatura ambiente.

No se debe refrigerar. Toma de muestras para aislamiento de Chlamydia

Las muestras para cultivo se tomarán con una torunda de alginato cálcico, de la conjuntiva, del interior de la uretra masculina, de cérvix o de recto; los hisopos normales de algodón suelen ser tóxicos para Ch/amydia y por ello es mejor usar la torunda de alginato cálcico. El tipo de torunda a emplear estará de acuerdo con el lugar anatómico del que se tomará la muestra. La muestra uretral se tomará después de lavar el meato introduciendo la torunda 2-4 cm dentro de la uretra. Como muestra de cérvix se puede utilizar la secreción que queda después de quitar el tapón mucoso, pero una mayor eficacia en el aislamiento se obtiene raspando con la torunda la unión epitelo-columnar del orificio externo. Si existen erosiones cervicales, la muestra deberá tomarse de ellas. La muestras oculares se tomarán raspando con torunda la conjuntiva parpebral inferior desde el ángulo lateral al interno, se utilizará una torunda diferente para cada ojo. La muestra se obtendrá antes de la istración de anestésicos locales, colirios o antibióticos. En aquellas situaciones en las que el canal lacrimal se encuentre obstruido, se debe presionar sobre éste y proceder entonces a la recogida del exudado. Una vez obtenida la muestra se enviará de inmediato al laboratorio. Si dicho envío no puede ser inmediato, es necesario que se utilicen para la obtención de la muestra torundas con medio de transporte (tipo Stuart-Amies). La punta de la torunda se cortará en un tubo conteniendo un mi de medio de transporte. Las muestras se deben enviar inmediatamente al laboratorio o mantenerse en refrigeración durante unas pocas horas. Si la muestra no se va a llevar al laboratorio inmediatamente, debe conservarse a menos 70° C. Se podrán enviar muestras desde lugares alejados al laboratorio, si se introducen en nitrógeno líquido (el hielo se podrá utilizar en lugar del nitrógeno si la muestra se envía en tubos herméticamente cerrados para protegerla del CO2 producido en la descongelación del mismo). - Boca

El tipo de muestra dependerá del tipo de lesión. En úlceras y muguet se toma la muestra de la zona lesionada con torunda. En caso de abscesos se hace la toma con jeringas y se procesa para aislamiento de anaerobios. Garganta

El tipo de muestra puede ser exudado de garganta, exudado o aspirado de nasofaringe o exudado de amígdalas. En el caso de una muestra nasofaríngea se introducirá la torunda a través de las fosas nasales hasta llegar a la nasofaringe. Una vez allí mantendremos la torunda cerca del septo y del suelo de la fosa y la rotaremos. A continuación se procederá a su extracción, identificación y envío al laboratorio en un período no superior a dos horas. Cuando la muestra que se quiera obtener sea exudado faringoamigdalino, el material que necesitaremos para ello será un depresor lingual y una torunda de algodón. Con ayuda del depresor lingual, se hace rodar la torunda sobre las amígdalas y la faringe posterior, debiendo tocar todas las partes con exudado o inflamación sin rozar la mucosa oral, lengua o úvula. Una vez obtenida la muestra se envía al laboratorio lo más rápidamente posible, no siendo necesario el empleo de ningún medio de transporte. Nariz

El tipo de muestra será, bien exudado de las fosas nasales, o bien secreciones nasales. Ñara ello se introducirá la torunda en la nariz, se girará contra la mucosa y se procederá a su extracción. A continuación se cerrará dicha torunda, se identificará con los datos del paciente y se enviará al laboratorio antes de dos horas. Senos paranasales

La muestra podrá obtenerse por punción del seno o escobillón especial que recoja la muestra de esta zona. Laringe, tráquea y bronquios

La muestra puede ser esputo, aspirado bronquial, aspirado transtraqueal o aspirado transpulmonar.

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A A$

El autor de esta técnica estudió el movimiento humano basándose en sus conocimientos de anatomía y neurofisiología, desarrollando un método cuyo objetivo es la obtención de un movimiento natural, sencillo y, al mismo tiempo, relajado, que va a mejorar los hábitos corporales, la autoimagen y la sensibilidad. Ñara ello implica al paciente en una autoconciencia por el movimiento. Describe una serie de ejercicios, reunidos en doce instrucciones, a realizar una por noche, antes de acostarse. Los movimientos deben seguir unas normas: facilidad de ejecución, lentitud y sencillez al tiempo que la respiración debe fluir de manera continua y uniforme. Durante el transcurso de dichos ejercicios, el terapeuta le dará instrucciones acerca de la velocidad de los mismos, que será inicialmente lenta y, después, moderada. -

Es un método de reeducación mental y física que se imparte individualmente, y cuyo objetivo es disminuir las tensiones innecesarias que acumulamos en las funciones que desarrollamos. El mismo pudo comprobar, como actor que era, que en sus actuaciones influían explícitamente los malos hábitos corporales hasta el punto de provocarle trastornos en la voz de forma crónica. Estas alteraciones de la postura provienen, sobre todo, de una disarmonía en la alineación de la cabeza respecto al cuerpo. De hecho, demostró cómo se «transformaba» el sonido de un instrumento musical, manipulando y corrigiendo la actitud del músico. Esta corrección se realiza sobre todo en el sistema muscular, con una dirección cráneocaudal, adaptada siempre a cada paciente, disminuyendo de este modo todas las tensiones prescindibles y desarrollando movimientos más libres, económicos y fáciles de realizar. Se obtienen resultados que van a mejorar la respiración, el sueño, los movimientos corporales, etc. A

Edmund Jacobson, médico americano, se apartó de la hipnosis y la sugestión para crear un método basado en estudios electromiográficos que relacionaran las vivencias emocionales con el grado de tensión muscular. En 1929 publicó un libro, Relajación progresiva, donde explica la importancia de la toma de conciencia del individuo respecto a la tensión y la relajación musculares ya que, a menudo, no nos damos cuenta de la tensión mantenida que soportan determinados grupos musculares. También describe la relajación diferencial, que consiste en distinguir, en el momento de ejecutar un movimiento o acción, las contracciones musculares que son necesarias para realizarlo de las que no lo son. La duración de las sesiones varía de 15 a 20 minutos diarios. Se comienza por los grupos

musculares del miembro superior en sentido disto-proximal, luego cabeza, musculatura facial, cuello y hombros para proseguir con el tórax, abdomen y músculos lumbares; se finaliza con los inferiores en sentido próximo-distal. Las contracciones serán de 5-7 segundos de duración y las relajaciones de 20-30 segundos. Las indicaciones específicas de este método son el insomnio, la ansiedad, la fatiga, el colon irritable, los espasmos musculares, las algias del raquis, el tartamudeo, etc.

Existe una variante de esta técnica que señala Wolpe, terapeuta comportamentalista, que la simplifica en el tiempo, consistiendo en una tensión-contracción preparatoria exagerada, para culminar en una relajación extrema, mientras el terapeuta controla el ejercicio mediante comentarios y verificaciones manuales. A $

Es un método educativo que él mismo denominó de relajación autoconcentrativa, cuyo objetivo es enseñar al cuerpo a responder ante determinados estímulos estresantes de forma eficiente, para devolver al organismo el estado de relajación, autocontrol y desconexión del mundo exterior. Muchos otros le siguieron desarrollando técnicas con distintas variantes, pero que derivan originariamente del entrenamiento o «Training autógeno»: u La regulación del tono muscular de B. Stokvis. u Entrenamiento psicofisiológico de Ajuriaguerra, también denominado reeducación psicotónica.

El método de Schultz consta de dos ciclos: u El inferior o fisiológico, que consta de seis ejercicios. u El superior o psicológico, que engloba siete.

Ñara la práctica del método, se requiere una serie de condiciones, tales como un entorno apacible, una temperatura agradable, una luz tenue y ausencia de ruidos. Se requiere que el paciente acuda con ropa cómoda, con los esfínteres relajados, no haber comido en la última hora, que permanezca con los ojos cerrados... La posición óptima a adoptar puede ser el decúbito supino o la sedestación con la cabeza inclinada hacia delante. La sesión comienza con una fase preparatoria a los seis ejercicios, donde el paciente puede interiorizar estas afirmaciones: u

Estoy en total calma . u

Estoy totalmente tranquilo .

Los seis ejercicios de este primer ciclo van a estar destinados a la relajación de las siguientes partes del organismo, respectivamente: u Sistema musculoesquelético.

u Vasos sanguíneos. u Corazón. u Sistema respiratorio u Órganos abdominales. u La cabeza. Ñ

Aquí se describen las llamadas sensaciones de pesadez o gravedad con el objetivo de relajar los músculos. Se comienza por el miembro superior derecho (para las personas diestras), diciendo el paciente: u «Mi brazo derecho está muy pesado». u «Siento mi brazo pesado».

La duración aproximada varía de treinta segundos a dos minutos, con una pauta de dos o tres ejercicios diarios durante 15 días. Se repiten con el miembro superior contralateral y los inferiores, para concluir con el resto del cuerpo. Es recomendable pedir al paciente que apunte aquellas sensaciones percibidas durante el ejercicio. El terapeuta, por su parte, realiza una verificación médica mediante una electromiografía. Cuando finaliza la sesión se vuelve al estado inicial, movilizando activamente las extremidades, respirando profundamente y abriendo los ojos.

Dos semanas después se continúa incorporando el segundo ejercicio o experiencia de calor, que actúa sobre el sistema circulatorio. El paciente se reafirma pensando: u «Mi brazo derecho está muy caliente».

Los efectos fisiológicos pueden notarse en un aumento de la temperatura local de uno o dos grados. -

Transcurrido un mes desde el primer ejercicio se experimenta la sensación del corazón, donde el paciente intenta percibir sus latidos: u «Mis latidos son correctos y tranquilos». u «Mi corazón se muestra firme y calmado». la normalización respiratoria.

El paciente tratará de percibir la respiración fluida y serena: u «Mi respiración está tranquila y calmada».

la regulación abdominal.

u «Mi plexo solar irradia calon». u «Mi abdomen lo siento cálido y relajado». u «Mi frente está serena, tranquila, fresca, sosegada».

Este primer aprendizaje transcurre durante tres meses pudiéndose prolongar seis más. La duración de la sesión varía entre 5 y 20 minutos. Las indicaciones del entrenamiento autógeno de Schultz se especifican a continuación: u Trastornos de carácter psicosomático. u Hiperactividad. u Agotamiento psíquico. u Taquicardias de origen nervioso. u Fenómenos de ansiedad. u Fenómenos de depresión. u Estrés laboral. u Estrés de origen traumático.

El ciclo superior del entrenamiento autógeno: u Se realiza tras dos años de práctica del primer ciclo. u Está dirigido por profesionales especializados (médico-psicoanalista). u El terapeuta introduce una serie de vivencias en el subconsciente basadas en la representación mental o visualización desde lo concreto a lo abstracto para ahondar en el mundo emocional del paciente. $ !"

Esta técnica fue desarrollada y difundida por Alfonso Caycedo en los años sesenta. Fue un psiquiatra entregado e interesado por el estudio de los estados de conciencia, que dividía en: u Conciencia patológica: aquella que vive el paciente durante la enfermedad. u Conciencia ordinaria: cuando tiene ausencia de enfermedad. u Conciencia sofrónica: cuando vive un buen estado de salud física y mental.

A su vez la conciencia engloba tres etapas: u Vigilia. u Nivel sofroliminar: estado intermedio donde actúa la sofrología. u El sueño.

Ñodemos distinguir en su método dos formas de trabajo: u Relajación estática: Aquí destacamos la sofronización de base: el paciente comienza en decúbito supino o sentado, mientras el terapeuta, mediante el Terpnos Logos (discurso sofrológico con un tono de voz particular, grave, lento, seguro, sereno, suave y pausado), induce al paciente a la relajación. En primer lugar, el paciente debe «aflojan> los músculos de la cara, hombros, superiores, espalda, vientre y inferiores, tomando conciencia de la forma y el peso de cada una de ellas. A continuación debe imaginar y visualizar un objeto de carácter neutro, para finalizar en un refuerzo de su confianza en sí mismo. La duración de esta técnica es de unos 10 minutos. u Relajación dinámica:

Está dirigida al entrenamiento en grupo. Caycedo destaca tres grados: u Grado è: está basada en el Raja Yoga. Se recomienda realizar un lavado nasal con una solución salina, utilizando un dispositivo llamado Kafa. El paciente se coloca en bipedestación con los ojos cerrados. Se van alternando ejercicios fáciles de realizar en superiores, cabeza y cuello con ejercicios respiratorios abdominales. Su objetivo es que cada individuo conozca sus propias limitaciones ante el esfuerzo y la fatiga y que perciba las sensaciones de los ejercicios realizados. Las sesiones se realizan una vez en semana durante una hora. u Grado èè: es una etapa contemplativa basada en la meditación tibetana. Se realiza en sedestación. Consiste básicamente en la ejecución de una serie de ejercicios similares a los de Jacobson y respiraciones cuyo objetivo es la per cepción de nuestro cuerpo en relación con el mundo exterior. La duración de cada sesión es de una hora una vez a la semana. u Grado èèè: se fundamenta en el Zen japonés. Se realiza en sedestación, con los ojos entreabiertos y consiste en una serie de respiraciones abdominales cuyo objetivo es la integración de todas las sensaciones percibidas del mundo exterior hacia uno mismo para provocar placer y bienestar. u Caycedo desarrolló su técnica, aplicándola tanto a nivel institucional, docente y clínico, como en el Tercer Mundo en favor de los jóvenes indigentes, intentando mejorar su visión de futuro, analizando sus condiciones de vida en el presente. A $A

Frangoise Mézieres, con una fuerte personalidad, retó a toda su generación con un pensamiento revolucionario, holístico del paciente. En los años 70 se estableció el método como tal describiéndolo como un acercamiento global hacia el paciente en contraposición al concepto analítico de su generación. Su objetivo es lograr una reeducación armoniosa y

simétrica del cuerpo.

Las bases fundamentales del método se exponen a continuación: u El objetivo primordial es restablecer la elasticidad global y la alineación del cuerpo. u Se ayuda de técnicas respiratorias, reflejas, estiramientos globales, golpeteos, percusiones, presiones manuales, movilizaciones, etc. u Las tensiones y contracturas residen en la musculatura posterior del tronco y inferiores, en los rotadores internos de las caderas y en el diafragma. Estas tensiones van a determinar las curvaturas sagitales de la columna vertebral. u Las hiperlordosis siempre son primarias, mientras que las hipercifosis y las escoliosis son secundarias, es decir, compensaciones de las primeras. u Ñor esto, si se consiguen reducir estas hiperlordosis, relajar los rotadores internos de cadera, y desbloquear el diafragma (que se encuentra en inspiración), se podrá lograr la normalización respiratoria y la corrección de las alteraciones morfológicas del tronco y inferiores. u En la práctica del método, se comienza trabajando el pie, para seguir con las manos y la cabeza, hasta completar con el resto del cuerpo. u El estiramiento de las curvas lordóticas ha de ser simultáneo. u No se debe suspender el ritmo ni los movimientos respiratorios durante los ejercicios. u Las posturas que realiza Mézieres para sus correcciones son: u Decúbito supino con los inferiores estirados. u Decúbito supino con los inferiores flexionados. u De pie con el tronco inclinado hacia delante. u De pie con la espalda contra la pared. u Ñara concluir, diremos que se debe practicar durante sesiones progresivas y adaptadas a cada paciente. A Ñ# Ñ

Ñuede considerarse una variante del método anterior, ya que Ñhilippe Souchard desarrolló la RÑG tras varios años de trabajar y enseñar con Méziéres. Se caracteriza por el trabajo individual izado, puesto que las distintas alteraciones morfológicas van a provocar diferentes compensaciones según las condiciones de cada paciente. Este trabajo se traduce en distintas posturas realizadas por el propio paciente en contracción isotónica de carácter excéntrico de la musculatura estática y en contracción isotónica de carácter concéntrico de la musculatura dinámica.

Es un método de reeducación que utiliza la relajación, entre otros procedimientos, para

permitir al paciente el descubrimiento de su propia fisiología articular y muscular.

No se produce ninguna corrección de malos hábitos corporales por parte del terapeuta, sino que será el propio paciente quien tome conciencia de la tensión y fatiga que le ocasiona dicha postura. Gerda Alexander intenta que el paciente logre descubrir en cada movimiento que realice un grado de tensión que se ajuste a dicho movimiento, sin que exista una privación sensitiva, más bien, todo lo contrario. El terapeuta utiliza una serie de ejercicios; pongamos algunos ejemplos: u Ñedirle al paciente que represente un ser humano en un dibujo, por ejemplo. u Realizar una descripción detallada de las distintas sensaciones que el paciente va percibiendo mediante diferentes os, con su propio cuerpo o con otras estructuras. u Estiramientos del tejido conjuntivo. u Ñosturas para descubrir las contracturas que no se habían percibido con anterioridad. u Movimientos alternos de contracción y relajación para hacer desaparecer las tensiones inútiles.

Cabe destacar el carácter unificado y global de este método que pretende que el individuo consiga la eufonía, esto es, el tono normal, con un buen equilibrio dinámico del sistema nervioso a todos los niveles, incluyendo las funciones vegetativas. A

Es una variante del de Schultz, que consiste en la realización de unos ejercicios de descarga muscular para lograr una distensión en el sistema musculoesquelético. Como en la eutonía, el objetivo es el encuentro de un punto medio entre la relajación y la rigidez, diferenciándose de ésta en que aquí sí se utiliza la sugestión. Los ejercicios no van a sobrepasar los 15 mino y deben realizarse a la misma hora y diariamente. A

Se desarrolló a finales del siglo XèX e iba enfocado al tratamiento de distintas patologías psicosomáticas. El terapeuta guía al paciente en la reeducación de las sensaciones percibidas por los órganos sensoriales, para lograr un control mental que le permita armonizar el inconsciente con el consciente. Ñara concluir, debemos recordar la existencia y diversidad de otros métodos de relajación como los que se originaron en los países orientales (Shiatsu, Yoga, Tai Chi, etc.) y también aquellos que utilizan otros procedimientos tales como la electroterapia, la hidroterapia, la homeopatía, etc.

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Una de las técnicas más utilizadas en la Atención Ñrimaria de Salud es el test de orina, que posibilita la recogida de información de diferentes parámetros analíticos con fines diagnósticos o de control. El objetivo principal de esta técnica es identificar los indicadores analíticos que presenta el paciente en la orina. Material u Muestra de orina. u Guantes. u Reloj con cronómetro. u Tiras reactivas según parámetros a identificar. Ñrocedimiento u ènformar al paciente sobre la técnica a realizar. u Ñedirle que deposite una muestra de orina en el bote que previamente habremos facilitado. u Sumergir la tira reactiva durante un segundo en la muestra de orina. u Esperar el tiempo necesario, que variará según las características técnicas de las tiras reactivas. u Comprobar los resultados en relación con la escala colorimétrica del bote. u Escribir el procedimiento en el libro de registros de Enfermería.



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Traslado: Es la movilización del paciente de una zona a otra dentro del Hospital, debiendo realizarse con el máximo de comodidad y seguridad. Hay dos medios habituales para el traslado de los enfermos: la silla de ruedas y la camilla. Se realiza el transporte en un medio u otro según sea el estado físico del paciente. -

Hay dos situaciones: a) Cuando el enfermo colabora. b) Cuando no colabora porque está imposibilitado. Cuando el enfermo colabora

Si el enfermo puede colaborar es suficiente con la ayuda de un solo Enfermero. Forma de hacerlo: u Se coloca la silla frenada, en el lado de la cama que se considere más conveniente para el paciente. Se extiende una manta sobre la silla. u Se ayuda al paciente a sentarse en la cama de la forma indicada y las piernas colgando hacia ese lado. u Se le pone la bata y las zapatillas. u Se le pide al paciente que coloque su brazo por encima de los hombros del Enfermero y éste, a su vez, debe pasar sus brazos por debajo de las axilas del paciente tratando de rodear su cintura. u Se le sujeta y se le ayuda a incorporarse de pie. u Ahora hay que indicarle que se gire hasta colocarse de espaldas a la silla. èndicarle a continuación que apoye sus manos sobre los apoyabrazos de la silla. u Está en disposición de sentarse, asegurándose de que queda bien sentado. u Se le cubre con la manta. Está en disposición de ser trasladado. Cuando no colabora porque está imposibilitado

Si el enfermo no puede colaborar no es suficiente con la ayuda de un solo Enfermero; es preciso la colaboración de dos. Forma de hacerlo:

u Hasta sentar al paciente se hace de forma similar al caso anterior. u Los dos Enfermero se colocan al mismo lado de la cama, uno a cada lado del paciente. u Cada Enfermero pasará un brazo por debajo de la axila del enfermo y el otro por debajo del muslo. Los/las Enfermero/as se cogerán de las manos, y poniéndose de acuerdo levantarán al paciente al mismo tiempo hasta colocarlo en la silla. u Cubrirlo con la manta y asegurarse de que quede sentado cómodamente. Ñuede trasladarse. -

En ambos casos se hace siguiendo los pasos anteriores pero a la inversa.



Siempre se empuja por detrás, excepto cuando se sale o entra en el ascensor. En este caso se vuelve la silla y el Enfermero entra o sale primero que el paciente, caminando hacia atrás. De igual forma se hace cuando se baja una rampa. El Enfermero camina hacia atrás. -

La camilla se puede colocar aliado de la cama con la cabecera hacia los pies del enfermo. Debe retirarse la sábana y el cubre hacia atrás para poder colocar al paciente. Según la constitución del paciente se necesitan dos o tres Enfermeros.

Forma de hacerlo: u Uno de lo/as Enfermero/as coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del paciente y el otro brazo por debajo de la espalda. u El otro Enfermero debe colocar uno de sus brazos bajo la región sacra del paciente (nalgas) y el otro debajo de las rodillas. Si fuera necesario una tercera persona se encargaría de cogerle a la altura de los pies. Los tres al unísono deben levantar al paciente y colocarlo en la camilla. u Si la camilla estuviese colocada con su cabecera perpendicular a los pies de la cama, hay que coger al paciente de igual forma que en el caso anterior pero además hay que hacer un giro de 90° para quedar enfrente de la camilla y poder colocarlo sobre ella. u Se cubre el cuerpo del paciente con la ropa de la camilla. u Si el paciente llevase una sonda colocada o un gotero de perfusión, la tercera persona se encargará de atenderlo, mientras que los dos Enfermeros restantes harían el traslado. En este caso el primer Enfermero colocaría uno de sus brazos bajo los hombros del paciente y el otro brazo bajo la cintura. El segundo Enfermero colocaría uno de sus brazos debajo de la región sacra y el otro debajo de los muslos.



El profesional de Enfermería siempre va detrás de la cabecera del paciente. Los pies del paciente van por delante. . Al entrar en el ascensor, primero pasa la cabecera del paciente y al salir del mismo, primero salen los pies del paciente. El enfermo camina hacia atrás al entrar en el ascensor.

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Material u Historia completa del paciente. u Enseres personales. u Elementos de traslado. Ñrocedimiento 1. Confirmar con el Servicio de isión y notificarle la salida del paciente y su nuevo destino. 2. Notificar al Servicio de Dietética su traslado a la hora de la petición diaria de dietas. 3. Llamar al lugar de recepción para comprobar que todo está preparado para recibirle. 4. Completar de forma oral cualquier dato de interés que no esté incluido en la hoja de órdenes. 5. Explicar al paciente su traslado y los motivos del mismo e informar a los familiares. 6. A la vez que el paciente irán: los objetos personales, la Historia Clínica y hoja de órdenes con los tratamientos ordenados para ese día, la medicación y códigos de muestras de laboratorio en proceso de recepción de resultados. 7. Efectuar el traslado de cama, camilla o sillas de ruedas con o sin oxígeno suplementario, tras valoración clínica de su situación y acompañado del celador, así como de la enfermera y/o el médico si así Traslado de un paciente a otra unidad lo precisa la situación del paciente. 8. Comprobar para el traslado correcto, los catéteres, sondas, etc. 9. Cumplimentar el libro de registro de pacientes. 10. Verificar y en su caso reclamar la devolución de los elementos de traslado: cama, bala de oxígeno, etc.



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Las teorías que vamos a desarrollar son: u Aproximación informacional. u Aproximación interaccional. u Aproximación relacional. Aproximación informacional

Esta teoría se desarrolló principalmente durante los años 30 y 40. La teoría informacional se centra fundamentalmente en el hecho de la transmisión de mensajes que son capaces de ser emitidos mediante un sistema común de señales y símbolos. Trata principalmente de aspectos relacionados con los signos de codificación y descodificación , de los símbolos. La investigación científica centra los fundamentos teóricos de esta teoría en tres aspectos principalmente: Se asume el significado o la información de manera encapsulada en palabras, gestos o símbolos que pueden ser descodificados para que su contenido sea revelado. Los rostros y expresiones de las personas constituyen una pantalla donde se exponen o proyectan pensamientos, emociones y actitudes. Se asume que el mundo es un espacio neutral en el cual los organismos actúan ocasionalmente sobre otras entidades. u Los elementos que constituyen la comunicación, según esta aproximación, son: u Una fuente de información. u Un transmisor o codificador del mensaje. u Un canal para la transmisión del mensaje. u Un receptor o descodificador. u Un destino.

A los elementos anteriormente descritos habría que añadirles una serie de nociones importantes, como son: u Retroalimentación. u Ruido o interferencia. u Redundancia.

u Filtros. u Restricciones u Marco interpretativo.

Este enfoque, en lugar de definir la comunicación como intercambio o transacción de información, la definió como interacción. La finalidad de la comunicación no es intercambiar información según el rolo posición que ocupamos en la estructura de un sistema social dado, sino que el objetivo de la comunicación es el de influirnos mutuamente. Ñara resumir dicho modelo lo podríamos hacer de la siguiente manera: La fuente y el receptor en todo proceso de comunicación son interdependientes, afectándose e influyéndose mutuamente. La interdependencia es de acción-reacción. Mediante el fenómeno del . La comunicación depende de la capacidad y sensibilidad de la fuente y del destino para interactuar y del contexto en el que se lleva a cabo la comunicación. Las premisas básicas de este enfoque son: 1. La unidad de trabajo para cualquier persona interesada en el estudio de la comunicación es la situación social. 2. La situación social se da cuando hay relaciones a nivel: u èntrapersonal. u ènterpersonal. u Grupal u Cultural.







Ñ Material u Escala de Norton para valoración y seguimiento de pacientes con úlceras por decúbito o en riesgo de tenerlas. u Almohadas, cojines, cuadrantes. u Algodón, vendas, taloneras y coderas. u Aceite de almendras o crema hidratante. . u Colchón anti-escaras de espuma, Bultex, de Alta Resistencia, de celdas geométricas, de espuma elástica, de agua y de silicona. Los colchones de presión alternante pueden ser de plástico ÑVC o de poliuretano. u Ñiel de cordero y felpa.

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Ñrocedimiento

ÿ u El paciente debe ser colocado sobre un colchón grueso, de superficie plana y de consistencia elástica. u La sábana bajera estará muy estirada, evitando pliegues. u Se colocarán almohadas y cojines a ambos lados de los salientes óseos (sacro, isquión, trocánter, calcáneo, etc.) para evitar toda presión en las regiones susceptibles. u También se utiliza el colchón alternante que, además de suprimir la compresión, reparte la presión y activa la circulación por masaje neumático, pero hay que tener en cuenta que este colchón no reemplaza las demás medidas de prevención. Este colchón debe colocarse sobre una cama firme, separado de la piel por un tejido natural como las sábanas de algodón. u Cualquier escara, por mínima que sea, exige la eliminación absoluta de toda presión. O„ u El enfermo no permanecerá nunca más de tres horas en la misma posición. Deberá ser colocado, sucesivamente, en decúbito dorsal, lateral derecho e izquierdo y prono, tanto por el día como por la noche. u Los decúbitos laterales se llevarán a cabo inclinando al paciente sobre un lado y apoyándole la espalda con almohadas, las piernas se flexionarán y entre las rodillas se pondrá un cojín. u Esta técnica será de difícil aplicación en enfermos fatigados, cuando existan fracturas, aparatos ortopédicos y en individuos con trastornos respiratorios. u Existen camas con doble somier que, mediante un mando eléctrico, pueden hacer que la persona cambie de posición, variando así los puntos de presión. u El programa de cambios posturales debe estar previsto para el día y la noche, de manera que se consiga una continuidad entre las diferentes personas que cuidan durante las 24 horas al paciente. ' u La prevención de las úlceras de talón se realiza forrando el pie hasta la altura del tobillo con un trozo de algodón, dejando colocadas varias capas de éste en la zona calcánea, sin olvidar el maleolo externo e interno. Los dedos se dejaran a la vista. u Se colocará una almohada en los pies con el fin de que queden en el aire los talones. u La protección de codos se realiza de la misma manera y con los mismos materiales, procurando mantener los brazos en flexión anatómica. A u La piel deberá estar limpia y seca, para posteriormente impregnarla de crema hidratante.

u El masaje se realizará en tres tiempos: rozamiento, amasamiento y despegue, en sentido circular amplio, localmente alrededor de los puntos dolorosos y sistemáticamente en la pelvis, glúteos, región sacra, trocánteres, espalda, talones y codos. u La duración no será menor a 15 minutos. á u Es necesario incluir en la dieta suplementos ricos en proteínas. u Vigilar el estado de hidratación y aportar los líquidos suficientes, en forma de zumos, batidos, etc. - Material u Ñastas, pomadas, geles, cintas y/o espirales: u Ñastas: Óxido de zinc, Carboximetilcelulosa sódica. u Ñomadas: Colagenasa, Fibrinolisina. u Geles: Copolímero de almidón, Carboximetilcelulosa gel, Agar granulado. u Cintas y/o espirales: Alginato cálcico, Carboximetilcelulosa más Alginato cálcico. u Apósitos: u Hidrocelulares: Espuma de poliuretano. u Alginato: Alginato cálcico. u Hidrocoloide: Carboximetilcelulosa sódica. u Hidrogeles: Agar, Hidropolimérico. u Glicerina. u Colágeno. u Carbón: Carbón activado. u Silicona: Gel de Silicona. u Hidrorregulador: Carboximetilcelulosa sódica más Alginato cálcico. u Soluciones: u Suero salino isotónico al 0,9%. u Agua oxigenada. u Ácido acético al 5%. u Ñovidona yodada al 10%. u Gránulos y Ñolvo:

u Dextranómero. u Hidrocoloide: Carboximetilcelulosa sádica. u Ñolvo micronizado: Enzima de catalasa. u Gasas, guantes y paños estériles. u Equipo de curas estéril. u Bisturí y hojas de bisturí. Ñ % u Limpieza con suero salino y gasas estériles. u Aplicación de productos específicos: Ñasta (Óxido de (Carboximetilcelulosa sádica) y soluciones (Ñovidona yodada).

zinc),

apósitos

u Almohadillado y protección con algodón, piel de cordero, etc. % u Limpieza de arrastre con suero salino. u Aplicación de productos específicos: Ñasta (Carboximetilcelulosa sádica), pomada (Colagenasa o Fibrinolisina), geles (Copolímero de almidón o Carboximetilcelulosa sádica), apósitos (Carboximetilcelulosa sádica, glicerina, hidrorreguladores o silicona), polvo micronizado (Catalasa). u Almohadillado y protección. % u Limpieza de arrastre con suero salino. u Desbridamiento manual, quirúrgico o enzimático si procede. u Actuación según la característica que presente la úlcera en cada fase: u En la necrosis seca se recomienda hacer incisiones para que los productos puedan ser más efectivos: Ñasta (Carboximetilcelulosa sádica), pomadas (Colagenasa o Fibrinolisina), geles (Copolímero de Almidón, Carboximetilcelulosa sádica gel), apósito (Carboximetilcelulosa sádica). u En la necrosis húmeda se recomiendan: pasta (Carboximetilcelulosa sádica), pomada (Colagenasa o Fibrinolisina), geles (Copolímero de Almidón, Carboximetilcelulosa sádica gel, Agar), espiral (Carboximetilcelulosa sádica más Alginato cálcico), apósitos (Espuma de poliuretano, Alginato cálcico, Carboximetilcelulosa sádica, Agar húmedo, Hidropolimérico, Glicerina, Carbón activado, Hidrorreguladores), gránulos (Dextranómero, Carboximetilcelulosa). u En estado de exudación se utilizarán geles (Granulado de Agar), apósitos (Espuma de

poliuretano, Alginato cálcico, Hidropolimérico, Glicerina, Carbón Hidrorreguladores), gránulos (Dextranómero, Carboximetilcelulosa sádica).

activado,

u En estado de cavitación se rellenará la úlcera con: Ñasta (Carboximetilcelulosa sádica), geles (Copolímero de Almidón, Carboximetilcelulosa sádica gel, Agar granujada), cinta (Alginato cálcico), apósito (Espuma de poliuretano, Alginato cálcico, Hidropolimérico, Glicerina, Colágeno, Carbón activado), gránulos (Dextranómero, Carboximetilcelulosa sádica). u En el estado de tunelización se utilizarán espirales de Carboximetilcelulosa sádica más Alginato cálcico. u En el caso de que se establezca tejido de granulación se utilizarán: Ñasta (Carboximetilcelulosa sádica), geles (Copolímero de Almidón, Carboximetilcelulosa sádica gel, agar granulado), apósitos (Carboximetilcelulosa sádica, Agar húmedo, Glicerina, Colágeno, Hidrorreguladores). Ñroceder al almohadillado y protección. % u Limpieza por arrastre con suero fisiológico. u Actuación según la característica que presente la úlcera: u En el caso de necrosis húmeda utilizar pomada (Colagenasa, Fibrinolisina), geles (Carboximetilcelulosa sádica gel, Agar granujada), apósitos (Alginato cálcico, Agar húmedo, Glicerina, Carbón activado). u En estado de exudación se utilizarán geles (Agar granulado), cinta (Alginato cálcico), apósitos (Espuma de poliuretano, Alginato cálcico, Hidropolimérico, Glicerina, Carbón activado), gránulos (Dextranómero). u En el estado de tunelación se utilizarán cintas de Alginato cálcico. u Si se produce tejido de granulación se usarán gel es (Carboximetilcelulosa gel, Agar granujada), apósitos (Agar húmedo, Glicerina). u Ñrotección y almohadillado. u Si se sospecha infección se tomará una muestra de exudado y se pondrá en conocimiento del medico responsable. u Si se sospecha infección por anaerobios, se utilizará peróxido de hidrógeno, geles (Copolímero de almidón), cinta (Alginato cálcico), apósitos (Alginato cálcico, Glicerina, Colágeno, Carbón activado). u Registro de la evolución y tipo de cura realizada.







Mecanismo de ventilación pulmonar

La ventilación pulmonar es el mecanismo respiratorio que permite el intercambio de gases entre la sangre y el aire atmosférico. La hematosis o intercambio de gases entre la sangre que llega al pulmón procedente del corazón derecho y el aire alveolar es posible gracias a un mecanismo de expansión pulmonar con entrada de aire a los alveolos y otro de colapso y expulsión del aire introducido. Esta capacidad del pulmón para expanderse o dilatarse y para contraerse o colapsarse es debida a la elasticidad que tiene el tejido pulmonar. También es debida a la presencia de una sustancia que existe en los alveolos pulmonares llamada agente tensoactivo que disminuye la tensión superficial de los alveolos haciendo que sean más fácilmente distensibles. Al primero de los mecanismos citados se le conoce como inspiración pulmonar. Al segundo se le denomina de espiración pulmonar. Ambos se acompañan de movimientos de la caja torácica, que aumentan y disminuyen respectivamente la capacidad interna de la misma. Estos movimientos son debidos a la acción de los llamados músculos respiratorios: a) La es un proceso activo, que se produce gracias a la contracción de los músculos diafragma e intercostales. Durante el tiempo que dura una inspiración el aire entra en los pulmones hasta que estos se llenan. El diafragma es el principal músculo respiratorio. La contracción del diafragma lo hace descender de manera que aumenta la capacidad de la cavidad torácica en sentido longitudinal. La contracción de los músculos intercostales externos eleva las costillas aumentando la capacidad de la caja torácica en sentido anteroposterior.

b) La es un proceso pasivo que se produce gracias a la relajación de los músculos respiratorios, de manera que el diafragma se eleva y las costillas descienden acortando los ejes longitudinal y anteroposterior de la cavidad torácica. Durante el tiempo que dura una espiración el aire es expulsado del pulmón. En un movimiento espiratorio no se expulsa todo el aire que contienen los pulmones. Durante la espiración el aire sale pasivamente de los pulmones gracias a la compresión que sobre ellos ejerce la pared torácica y el diafragma. Solamente en procesos patológicos de Enfermedad Ñulmonar Obstructiva Crónica (EÑOC), intervienen músculos espiratorios para ayudar a vencer la resistencia que las vías aéreas

ofrecen a la salida pasiva del aire. Son los músculos espiratorios abdominales y los intercostales internos. %"

Se refiere a los volúmenes de aire que entran y salen del pulmón en los movimientos respiratorios así como a los volúmenes de aire que contiene el pulmón en distintos momentos del proceso respiratorio: u Frecuencia respiratoria: Es el número de veces que respiramos en un minuto o unidad de tiempo. La frecuencia media en un adulto joven y sano es de 15-17 veces por minuto. La frecuencia respiratoria es mayor en los niños recién nacidos y en los ancianos. u Volumen respiratorio/minuto o Ventilación pulmonar: Es el volumen de aire que entra y sale del aparato respiratorio en un minuto. En una inspiración normal entra en el pulmón 0,5 l de aire. Volumen respiratorio/minuto = 0,5 l x 15 resp/min = 7,5 l/minuto. u Volumen corriente: Es la cantidad de aire que entra y sale del pulmón, durante una respiración normal en situación de reposo. Es de 0,5 l. u Volumen de reserva espiratorio: Es la cantidad máxima de aire expulsada por los pulmones al final de una espiración normal. Es de 1,5 è aproximadamente. u Volumen residual: Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiración forzada. Es de 1,5 l. Gracias al volumen de aire residual al final de la espiración los pulmones no están totalmente colapsados lo que evita que las cavidades alveolares se arruguen y colapsen como si se tratase de un pergamino. u Volumen inspiratorio de reserva: Es la cantidad máxima de aire que se puede introducir en los pulmones al final de una inspiración normal. En condiciones normales es de 2,5 l. u Capacidad residual: Es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal. Es igual a la suma del volumen residual más el volumen de reserva espiratorio. Vale 3,5 l. u Capacidad pulmonar total: Es el volumen de aire que hay en el pulmón al final de una inspiración forzada. En condiciones normales es de 6 l. u Capacidad vital: Es la máxima cantidad de aire que se puede expulsar después de haber realizado una inspiración forzada. Es de 4,5 l. u Espacio muerto anatómico: Es el volumen de aire que ocupa las vías respiratorias durante la respiración y que no va a llegar a los alveolos pulmonares. Ñor tanto, es el volumen de aire que no participa del intercambio gaseoso. En condiciones normales es de 0,15 l. #

Durante la respiración, en la primera fase de la misma o fase inspiratoria, el aire penetra en los pulmones y llega a los alveolos pulmonares. El aire alveolar está compuesto por Nitrógeno (N=75%), Oxígeno (02= 13%), Dióxido de carbono (C02 = 6%) y agua (H2O = 6%).

El volumen de aire fresco que entra en los pulmones durante una respiración es de 0,5 l. Si la frecuencia respiratoria es en condiciones normales de 15 respiraciones/minuto el volumen respiratorio/minuto será de 7,5 l. A continuación de la inspiración se produce la difusión de los gases del aire alveolar a través de la membrana alveolo-capilar pasando a la sangre que circula por los capilares de la misma. La difusión se realiza pasivamente a través de un gradiente de concentración o presión parcial del gas. La presión parcial de O2 es mayor en la luz alveolar que en la luz del capilar sanguíneo y el gas se difunde desde el alveolo hasta la sangre del capilar hasta que la presión del mismo en ambas partes se iguala.

En el caso del CO2, la presión parcial es mayor en la sangre del capilar que en el aire alveolar de manera que este gas se difunde pasivamente en sentido inverso al anterior hasta que se igualen en ambos lados.

El CO2 que ha pasado al aire alveolar es expulsado al exterior a través de la espiración que es la fase siguiente a la inspiración.

El O2 que ha pasado a la sangre es transportado a los diferentes tejidos y órganos del cuerpo a través de la sangre.

La Hemoglobina (Hb) es una proteína que se halla en las células sanguíneas denominadas Hematíes o Eritrocitos. Es la proteína transportadora del oxígeno en la sangre. Una molécula de Hb puede unirse como máximo a cuatro moléculas de oxígeno de forma reversible. Cuando la Hb llega a través de la sangre a capilares sanguíneos de otros tejidos y órganos que necesitan oxígeno, se desprende de las moléculas de oxígeno quienes pasan a través de la membrana capilar al espacio intersticial para ser captadas por las células.





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Consiste en la eliminación de las secreciones nasofaríngeas y bronquiales del enfermo mediante la introducción de una sonda de aspiración a través de la boca o de las fosas nasales en el aparato respiratorio. Dicha sonda se encuentra conectada a un sistema de aspiración por vacío, que puede ser el central, que se encuentra ubicado en la pared, o uno móvil que recibe el nombre de «robot de aspiración de secreciones». Siempre que vayamos a aspirar secreciones, se debe realizar con la mayor asepsia posible. La aspiración puede ser ejercida de forma continua o intermitente. En la aspiración continua, la sonda de aspiración empleada va conectada directamente al sistema de vacío. En cambio, en la aspiración intermitente, entre la sonda y el sistema de vacío se coloca una conexión en «Y» o en «T». Dicha conexión nos va a permitir controlar el vacío, de forma que cuando la salida que queda libre de la conexión es tapada con nuestro dedo se crea el vacío en el interior de la sonda y cuando la dejamos libre se pierde dicho vacío. A u Sonda de aspiración del tamaño adecuado. u Sistema de aspiración (vacío). u Bolsa de recolección de las secreciones. Debe ser transparente para poder observar y medir las secreciones. u Conexión en «Y» o en «T». u Guantes estériles. u Recipiente con solución antiséptica, suero fisiológico de lavado o agua. - u Explicar al enfermo en qué consiste el procedimiento. u Verificar la presión negativa y procurar que ésta sea la adecuada. Bote de recolección de las u Realizar lavado de manos. secreciones aspiradas. A continuación colocarse los guantes estériles correctamente. u Una vez realizada esta operación, otra persona nos abrirá de forma estéril el envase que contiene la sonda. A continuación cogeremos la sonda y la conectaremos al sistema de aspiración.

u Después se introducirá la sonda a través de la boca o de las fosas nasales tan profundamente como sea posible sin llegar a aplicar aspiración. u Ñara comenzar la aspiración, tapar la abertura de la conexión en «Y» o en «T» que se esté empleando. u Cuando se comienza la aspiración, se empieza también a retirar la sonda girándola lentamente. u La aspiración no debe durar más de 10 segundos. u Repetir los pasos anteriores hasta que se aclaren las vías respiratorias. u Enjuagar la sonda y el sistema de aspiración con la solución desinfectante o con el suero fisiológico de lavado entre una aspiración y la siguiente, si es necesario. u Si durante la aspiración se detecta cualquier tipo de anomalía en las secreciones o en el paciente se avisará al médico. u Una vez que se haya terminado de aspirar, tirar la sonda y los guantes. u Lavarse las manos. u Anotar en la hoja de incidencias de Enfermería del enfermo el procedimiento ejecutado y cualquier otra circunstancia de interés que se haya producido.







La aspiración traqueal en enfermos traqueostomizados o intubados, es una técnica aséptica utilizada para eliminar del árbol bronquial secreciones que el paciente no puede expulsar por sí solo y para mantener una buena permeabilidad del tubo endotraqueal, consiguiendo así un intercambio gaseoso adecuado a nivel alveolo-capilar. A u Sondas de aspiración de diversos calibres. u Sistema de aspiración. u Guantes estériles. u Lubricante en aerosol. u Recipiente con agua destilada o solución antiséptica. Ñ

Explicar el procedimiento al paciente. Ñreparar el sistema de aspiración y ajustarlo a la presión negativa deseada. Lavarse las manos y ponerse los guantes estériles. Tomar la sonda estéril del envase y colocarla en el sistema de aspiración. èntroducir la sonda previamente lubricada, a través del tubo o cánula, hasta la tráquea sin aspirar, tan lejos como sea posible.

Retirar el catéter en el momento de iniciar una succión intermitente, rotándolo ligeramente. El periodo de succión no ha de durar mas de 10 segundos. En pacientes que requieren altas concentraciones de oxígeno este tiempo se reducirá a 5 segundos. Tras la aspiración se oxigenará al paciente con ambú o conectado a ventilación mecánica. Limpiar el sistema de aspiración con agua o antiséptico.

Vigilar la frecuencia cardiaca y respiratoria así como la saturación de oxígeno si es posible, durante y después de realizada la técnica.

Registrar la técnica, así como aspecto, cantidad, color e incidencias.

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La broncoscopia es una técnica diagnóstica que consiste en la observación directa de la tráquea y el árbol bronquial a través de un tubo flexible o rígido llamado broncoscopio.A u -Material óptico: Fibrobroncoscopio, fuente de luz fría, cámara fotográfica. u -Material para establecer campo estéril. u -Fuente y equipo de aspiración. u -Fuente y equipo de oxígeno. u -Ñrotector dental y lubricante. u -Sistema de recogida de muestras bronquiales. Frascos con formol, alcohol y suero salino al 0,9%. u -Cepillo para citología. u -Tubos con solución de Ringer (para cepillado microbiológico). u -Conexiones y portas de cristal. u -Medicación: lidocaína al 2%, atropina, adrenalina, salbutamol, anestesia tópica, suero salino al 0,9 frío y a temperatura ambiente. Ñ

Mantener en ayunas desde las 24 horas del día anterior. Explicar al paciente la técnica que se va a realizar, intentando conseguir su colaboración. Se retirará la dentadura postiza. Ñremedicar con Atropina según prescripción médica, y a los 30 minutos colocar al paciente en la cama en decúbito supino. Establecer el campo estéril en la zona anterior del cuello y ayudar en la istración de anestesia a nivel de la membrana intercricotiroidea. istrar anestesia tópica en fosas nasales y faringe.

Conectar la fuente de luz y sistema de aspiración al fibroscopio, lubricando su parte distal para su introducción por las fosas nasales o por boca. Cooperar con el médico en la realización de la técnica.

Ñreparar lidocaína al 2% para inyección a presión a través del canal de biopsia, cuando se requiera anestesiar. -



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Ñ u Explicar al paciente en qué consiste la técnica. u Ñreparar todo el material necesario en una mesa auxiliar. u Lavarse las manos antes de iniciar el procedimiento. u Colocarse unos guantes. u Hacer una aspiración a través de la cánula, introduciendo la sonda de aspiración hasta la faringe-laringe. u Cortar la cinta de sujeción de la cánula. u Desinflar el balón con una jeringa. u Retirar la cánula y limpiar la zona con antiséptico secándola luego totalmente. Tener precaución de no demorar el tiempo dedicado a esta maniobra. u Colocar la cánula nueva previamente preparada. No se debe forzar nunca la entrada ya que puede originar un desgarro. u Retirar el obturador y colocar la camisa, como aparece en la ilustración. u ènflar el balón y atar la cinta de sujeción. u Anotar en las observaciones de Enfermería el procedimiento realizado, así como cualquier anomalía que se detecte.

En caso de tener el ventilador conectado, el cambio de cánula se hará lo más rápidamente posible, colocando el oxígeno al 100% durante 5 minutos antes y después de la maniobra.

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El drenaje bronquial y los ejercicios respiratorios junto a las técnicas de readaptación al esfuerzo, relajación y obtención de una frecuencia respiratoria adecuada son parte integral de cualquier tratamiento en fisioterapia respiratoria. El drenaje bronquial es un medio físico que tiene por objeto: u Limpiar de secreciones excesivas los pasajes respiratorios. u Mejorar la ventilación alveolar. u Ñrevenir las complicaciones respiratorias debidas a la inmovilidad.

Ñara realizar un drenaje bronquial es necesario colocar al individuo en una posición específica capaz de facilitar la progresión de las secreciones desde las ramificaciones segmentarias más pequeñas a las lobares, de éstas a los bronquios principales y a la tráquea, y desde aquí, finalmente al exterior. Ñero tan necesario es realizar un buen drenaje bronquial como reforzar el diafragma y mejorar la movilidad de la pared torácica para conseguir la movilización de los tapones de moco que obstruyen a menudo la luz bronquial, favoreciendo la permeabilidad de las vías bronquiales. A veces la mucosidad forma verdaderos taponamientos que impiden o disminuyen significativa mente la correcta ventilación pulmonar. El DUE debe conocer los segmentos afectados, orientándose para ello por los resultados del examen clínico, de las radiografías y las broncoscopias. El DUE debe colocar entonces al paciente en la posición más exacta y apropiada que facilite el drenaje óptimo de los segmentos interesados. Sin embargo, el drenaje bronquial no se reduce simplemente a la colocación del paciente en una postura determinada, sino que engloba cinco técnicas complementarias que se usan de forma generalizada: u Ñosicionamiento. u Ñercusión. u Vibración. u Ventilación por segmentos. u Tos dirigida.

El tratamiento más efectivo engloba estas cinco técnicas. Brevemente resumido diremos

que después de situar al paciente en la posición idónea, se le indica que haga respiraciones pausadas prolongando cada fase espiratoria. Durante la espiración, el ATS/DUE aplica vibraciones sobre la zona del tórax que se está drenando, e intenta que la tos que se origina sea productiva, es decir, capaz de expulsar las secreciones bronquiales.

El drenaje bronquial suele llevarse a cabo tras aplicar una aerosolterapia a presión positiva intermitente con suero fisiológico, broncodilatadores y algún mucolítico o atomizador bronquial ultrasónico, que facilite la fluidificación de las secreciones. El tratamiento se finaliza siempre con un drenaje completo del lado sano, evitando una posible diseminación secundaria. $$ Riesgos del drenaje bronquial è % u Bronquiectasia. u Síndrome de inmovilidad de los cilios (Kartagener). u Denervación pulmonar. u Ñacientes débiles. u Ñacientes que muevan flujos bajos. u Ñacientes neurológicos. u Ñacientes en UCè. u Ñacientes no colaboradores en otras técnicas. O % u Hipertensión craneana, edema cerebral. u Cardiopatías agudas o crónicas. u Ascitis importante. u ènestabilidad hemodinámica. u Volet torácico. u Ñacientes con aumento de disnea o aumento de trabajo respiratorio. u Ñacientes hipóxicos. u Ñacientes hipercápnicos. c % u Arritmias. u Elevación discreta de la presión craneana.

u Desaturación franca de O2. u Disnea. Ñ

El hecho de colocar al paciente en una posición determinada y no otra se basa tanto en la estructura anatómica del árbol bronquial como en la acción de la gravedad. Existe una posición diferente para drenar cada segmento pulmonar: renae de segmento apica de óuo superior

Este segmento está situado en la zona supra e infraclavicular. Está ventilado por el bronquio apical superior. -



La posición de drenaje es en sedestación, con el tronco enderezado y las piernas semiflexionadas con un almohadón debajo de las rodillas. Según la localización de la lesión se puede imprimir al paciente una inclinación hacia delante, atrás, o a un lado.

La vibración se realiza en la zona situada entre la clavícula y la región supraespinosa de la escápula. renae de segmento anterior de óuo superior

Este segmento se localiza en la zona torácica situada entre el borde del esternón y la línea axilar media, entre el segundo, tercero y cuarto espacio intercostal. Está ventilado por la ramificación anterior del bronquio lobar superior.

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La posición de drenaje es en decúbito supino, con una almohada bajo la cabeza y otra debajo del hombro del lado del segmento a drenar, con objeto de hacer girar el tórax. Las piernas se mantienen flexionadas por medio de una almohada. La zona de vibración se sitúa entre la clavícula y la línea media intermamilar. renae de segmento posterior de óuo superior

-

Este segmento está situado por detrás, a la altura de la región supraespinosa. Ñor abajo se apoya sobre la gran cisura, a nivel de la cuarta costilla. La ventilación viene dada por la ramificación posterior del bronquio lobar superior. La posición de drenaje es en sedestación, con el tórax inclinado hacia delante y ligeramente girado hacia el lado contrario del pulmón donde tenemos el segmento a drenar, colocando para ello una almohada bajo el brazo del mismo lado a tratar. Otra almohada la situaremos bajo las rodillas. La vibración se realiza sobre la parte superior de la espalda, en el hemitórax elevado.

renae de segmento atera de óuo superior Este segmento está situado en la región axilar. Su ventilación viene dada por la ramificación lateral del bronquio lobar superior.

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La posición de drenaje es en decúbito lateral derecho para el lado izquierdo e izquierdo para el derecho, con una almohada bajo el hemitórax apoyado, por comodidad para el paciente. En los decúbitos laterales la pierna de abajo está flexionada, aportando estabilidad al paciente, y la de arriba semiflexionada. La vibración se lleva a cabo en la zona costal media, justo en la región torácica próxima a la axila. renae de segmento anterior media) de óuo medio en e ado derec o de a ngua en e ado izquierdo

Este segmento está situado sobre los dos tercios inferiores de la región mamaria. El lado derecho está ventilado por la ramificación anterior del bronquio lobar medio. -



El lado izquierdo está ventilado por la ramificación superior del bronquio de la língula. La posición de drenaje es: u Ñara el lóbulo medio: decúbito laterodorsal izquierdo, colocando una almohada debajo del hombro derecho. u Ñara la língula: decúbito laterodorsal derecho, con la almohada debajo del hombro izquierdo.

En ambos casos las rodillas están ligeramente flexionadas. El pie de la cama se eleva unos treinta centímetros. La zona de vibración es a nivel de la línea media intermamilar correspondiente, derecha o izquierda. renae de segmento anterior de óuo inerior

Este segmento está situado en la región submamaria, a la altura de la quinta costilla, entre la línea paraesternal y la línea axilar media. Está ventilado por la ramificación anterior del bronquio lobar inferior. La posición de drenaje es en decúbito supino con el pie de la cama elevado unos cuarenta centímetros. Las almohadas consiguen mantener las rodillas y las caderas flexionadas y la cabeza y el cuello cómodos. La zona de vibración se sitúa sobre las costillas inferiores, por debajo de la axila. -

renae de segmento atera de óuo inerior



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Este segmento está situado en la línea media axilar, a la altura de quinta o sexta costilla. Está ventilado por la ramificación lateral del bronquio lobar inferior. La posición de drenaje es en decúbito contra lateral aliado que queremos drenar, lateral izquierdo para el lado derecho y lateral derecho para el izquierdo, elevando unos treinta centímetros el pie de la cama y con una almohada bajo el costado. La vibración se lleva a cabo en la parrilla costal inferior. renae de segmento apica inerior o de eson

Este segmento está situado en la parte posterior, en la región interescapulovertebral situada a la altura de la zona infraespinosa. Está ventilado por el bronquio apical inferior o de Nelson. La posición de drenaje es en decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen con la intención de corregir la lordosis lumbar y elevar el segmento apical del lóbulo inferior. La zona de vibración se localiza sobre la región interescapulovertebral. -

renae de segmento posterior de óuo inerior

Este segmento está situado en la región basal posterior. Está ventilado por el bronquio posterior del lóbulo inferior.

La posición de drenaje puede ser en decúbito prono, con una almohada bajo las caderas y el pie de la cama elevado unos treinta centímetros, o bien en decúbito prono con el tórax inclinado hacia abajo y los brazos apoyados en una pequeña silla más baja que el plano de la cama, posición que a veces no es posible por la incomodidad. La vibración se realiza sobre las costillas inferiores, a nivel paravertebral, sobre ambos hemitórax. -

Cuando el drenaje postural no produce una expulsión adecuada de las secreciones pondremos al individuo en la posición más similar posible a la que debería adoptar para facilitar el drenaje. Debemos recordar que la expulsión de las secreciones no se obtiene sólo con la posición, si no que es necesario la vibración, la ventilación por segmentos y la tos dirigida. Ñor razones evidentes, debido a la agitación que provoca la vibración, y al esfuerzo de expectoración, el tiempo de cada posición no debe exceder de 5 a 6 minutos como máximo. La duración completa del drenaje es variada, suele durar entre 15 y 30 minutos cada sesión. Las sesiones se pueden repetir varias veces al día, hasta cuatro veces como máximo. Es preferible que se hagan antes de las comidas, aunque no justo antes.

A la hora de realizar un drenaje bronquial hay una serie de aspectos que no deben pasarse por alto: u Los cambios fisiológicos que se obtienen en la oxigenación. La oxigenación disminuye cuando el sujeto se apoya sobre el lado sano. Es recomendable drenar el pulmón sano al final de cada sesión, por si han caído mucosidades en él durante el drenaje del lado enfermo. u Hay que observar la presión parcial de oxígeno {pOJ. u Hay que tener en cuenta:

u La hipertensión pulmonar. u La hipertensión craneal en posición de trendelenbürg. u La hipo e hipertensión arterial. u La hipertermia. u Hay que considerar: u Las arritmias. u El edema pulmonar y el edema cerebral. u El derrame pleural masivo. u La tuberculosis activa (no hacer nada). u No utilizar la posición de trendelenbürg en pacientes: u Neurológicos. u Cardiacos. u Enfisematosos.

Cada paciente merece un programa de tratamiento a medida, que se ajuste a sus necesidades. El diseño de dicho programa debe tener en cuenta: u La cantidad y viscosidad de las secreciones bronquiales. u El nivel de actividad del paciente.

El proceso mismo de la enfermedad que padece.

A





El pleurevac es un sistema de drenaje torácico que se utiliza para la evacuación de aire, líquido o ambas cosas de la cavidad pleural. A u Sistema de drenaje tipo ÑLEUR-EVAG. u Dos pinzas de Kelly. u Agua destilada o suero fisiológico. u Jeringa estéril de 100 cc. u Sistema de aspiración. u Tijeras, esparadrapo y gasas estériles.

-

Ñ

El pleur-evac consta de tres cámaras: cámara de recolección con capacidad para

2.500 cc y divisiones para controlar el volumen evacuado. Cámara de sello hidráulico que consta de un reservorio para el agua y está conectada con la cámara de recolección y con la cámara de succión. La cámara del sello hidráulico lleva incorporadas dos válvulas, una de alta presión negativa y otra de escape de presión positiva. Cámara del control de succión que utiliza un sistema de burbujeo.

Ñroceder a la preparación del pleur-evac según las instrucciones. Retirar el protector de la conexión del tubo de 180 cm y conectarlo al drenaje torácico del paciente. Colocar el pleur-evac a un nivel por debajo del nivel del tórax del paciente para facilitar el drenaje por gravedad y evitar la reentrada del material drenado. Retirar las pinzas de Kelly del tubo torácico y mantenerlas cerca por si se necesitan utilizar en el caso de desconexiones o roturas.

Comprobar el buen funcionamiento del sistema. Sellar las conexiones con esparadrapo y fijar los tubos a la cama. Anotar por turno el líquido drenado, y en la historia clínica del paciente el procedimiento e incidencias.

G



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El oxígeno O2 es un gas incoloro, inodoro, explosivo y altamente inflamable, por lo que su manejo en Oxigenoterapia requiere importantes medidas de seguridad.

La Oxigenoterapia consiste en la istración de oxígeno gaseoso (mezcla de aire enriquecida con oxígeno) a un paciente, con la finalidad de establecer la tasa normal de oxígeno en sangre. La istración de oxígeno se realiza en situaciones de hipoxia. La istración de oxígeno puro mantenida por periodos prolongados, es peligrosa puesto que produce lesiones en el pulmón y cerebro además de ser un irritante de las mucosas. Su uso en estado puro está desaconsejado y muy restringido. Lo que se utiliza habitualmente es una mezcla gaseosa de aire enriquecido con oxígeno, es decir con una concentración de O2 superior a la normal. La riqueza de O2 en la mezcla dependerá de la técnica de Oxigenoterapia empleada (catéter, mascarilla, gafas nasales, etc.)

La Oxigenoterapia está indicada en todas aquellas personas que sufren Hipoxia, acompañada o no de Hipercapnia: u Asfixia. u Elevaciones a grandes alturas donde desciende la Ñp de O2. u èntoxicaciones por gases que bloquean la hematosis normal. u ènsuficiencia respiratoria (bronquitis crónica, asma bronquial, neumonía, etc.). u Lesiones del Sistema Nervioso Central que afectan al centro regulador de la respiración (Tumores, Encefalitis, etc.). u Alteraciones del transporte de oxígeno en intoxicaciones por monóxido de carbono, etc.).

sangre

(grandes

hemorragias,

A Equipos de oxigenoterapia La istración de oxígeno en el Hospital procede de: u La Central de Oxígeno. u Balas, bombonas o tanques de oxígeno.

En la mayoría de Hospitales existe Central de oxígeno. El oxígeno se encuentra almacenado en la Central, situada fuera del edificio general del hospital, y llega a las

habitaciones de los enfermos/as a través de tuberías. Cuando existe Central de oxígeno, todas las habitaciones tienen una toma de oxígeno, con una llave de paso, a la cabecera de cada cama.  !



Las balas de oxígeno son cilindros de acero que contienen oxígeno a una Ñresión superior a la atmosférica y a temperatura de 21 °C. Hay diferentes tamaños de balas. Las mayores contienen 6.000 l., mientras que las pequeñas son de 350,175 y 150 l. Este sistema se usa con más frecuencia en el transporte de enfermos a los que hay que istrarles oxígeno y en pacientes a los que se suministra oxígeno a domicilio. Las unidades en que se expresa la capacidad de una bala puede ser: Litros (L), Atmósferas de Ñresión (mm. de Hg ó Kg/cm3). A „

Todo tanque está provisto de un Manómetro que mide la Ñ. de oxígeno en el interior de la bala. El manómetro consta de un reloj con una circunferencia graduada expresada en 1, mm de Hg, atmósferas, etc. y una aguja que expresa en cada momento la Ñ. existente en la bala. La Ñ. interna de la bala va disminuyendo a medida que el oxígeno es consumido por el paciente y llega un momento en que se iguala a la Ñ. atmosférica. En ese momento deja de salir oxígeno de la bala. O„ # „

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En cualquiera de los casos, tanto si el oxígeno se toma de la llave de paso existente en la habitación como si se toma de una bala, es necesario para poder aplicarlo al paciente un Caudalímetro o Flujómetro. Ñermite controlar la cantidad de oxígeno que sale de la \toma por minuto. Se expresa en l/minuto. Consta de una válvula para regular el flujo de salida de oxígeno. ÿ „ „

Ñara istrar el oxígeno a los pacientes hay que proveerlo del grado de humedad adecuado. Ñara ello se hace pasar el gas por un frasco humidificador que contiene agua destilada. Se llena de agua destilada hasta el nivel indicado. Debe vigilarse que el frasco siempre contenga agua a 37 ºC.

La tapa del frasco está perforada por dos tubos. Uno de ellos se introduce por uno de sus extremos en el agua, unos 7-10 cm. aproximadamente y por el otro extremo se conecta con la toma de oxígeno. El otro tubo, se introduce por uno de sus extremos en el frasco humidificador quedando 2-3 cm. por encima del agua y se conecta al dispositivo del paciente (cánula, mascarilla, etc.). Es necesario istrar el oxígeno con cierta humedad para que las mucosas del

enfermo no se sequen y mantengan la humedad adecuada tratando de evitar su irritación.

En la actualidad existen varios métodos para la istración de oxígeno, con características propias y distintas aplicaciones. Se pueden clasificar en dos grupos: u Sistemas de circuito abierto u Mascarillas: Gafas nasales, mascarillas oronasales. u Sonda o catéter nasal. u - Sistemas de circuito cerrado u Tienda de oxígeno. u Campana de oxígeno.

Cuando el paciente está en coma o inconsciente y tiene dificultades para respirar por sí solo, debe hacerse una intubación endotraqueal que facilita la istración de oxígeno. Si está lúcido y colabora deben utilizarse los otros métodos (sonda o catéter nasal, gafas nasales, etc.). A todos para a istración de oxgeno a paciente por e sistema de circuito aierto ÿ

Es un tubo de grosor variable y 25 cm. de longitud aproximadamente, de goma o plástico flexible y transparente. Su extremo o punta es roma y presenta uno o varios orificios en los 3 últimos cm. del tubo. Se introduce por la fosa nasal hasta la orofaringe. Se fija exteriormente con esparadrapo hipoalérgico. Ñara la Oxigenoterapia hay que conectarlo a continuación a un tubo de conexión que a su vez lo conecta con la toma de oxígeno, interponiendo humidificador, flujómetro y manómetro. Hay que vigilar su correcta posición y debe cambiarse cada 48 h. En cada cambio se alterna la fosa en que se coloca el catéter. Ñuede irritar la mucosa nasal y de la orofaringe. A

Las mascarillas pueden ser nasales o gafas nasales y oronasales. å$

Son tubos similares a las sondas, pero se adaptan a las dos fosas nasales simultáneamente. El oxígeno se istra al interior de las dos fosas nasales y no a una sola.

Tienen el inconveniente de que no llevan dispositivo para regular la concentración de oxígeno y resecan mucho las mucosas. Su ventaja es que el enfermo puede hablar, comer, beber, etc. &$A

Son dispositivos de plástico transparente que cubren nariz y boca. Ñueden tener varios orificios laterales con la finalidad de que el oxígeno que fluye se mezcle con el aire ambiental que respira el paciente. Hay mascarillas de distintos tamaños adaptadas para niños y adultos. Cada mascarilla está preparada para istrar una concentración de oxígeno determinada que puede oscilar entre el 24% y 40%. Las más usadas son las que permiten istrar una concentración del 24% y 28%. También permite regular el flujo de oxígeno por minuto. Se expresa mediante un número (2, 4, 6, etc.), e indica los litros por minuto que hay que istrar. Cada mascarilla presenta una numeración: Ej: 24/2. Esto significa que para conseguir una concentración de oxígeno del 24% hay que istrar un flujo de 2 litros por minuto. Las concentraciones de oxígeno que se alcanzan son superiores a las conseguidas con la sonda nasal pero, al igual que la anterior, se usan cuando se requiere istrar concentraciones bajas de oxígeno. Ñlantean dificultades al paciente para hablar, comer, beber, etc. Hay varios modelos en el mercado. Desde las mascarillas desechables de plástico, pasando por la mascarilla apretada del AMBÚ, hasta la mascarilla de Venturi o Ventimask. A todos para a istración de oxgeno a paciente por e sistema de circuito cerrado - !



Se usa especialmente en niños/as, a los que resulta incómodo y difícil colocarles una mascarilla de oxígeno y cuando se requiere istrar concentraciones de oxígeno elevadas. Son tiendas de plástico transparente tendido de un soporte metálico. El paciente respira dentro de un ambiente aislado.

Ñara mantener las condiciones óptimas de temperatura, la tienda está provista de un dispositivo refrigerador con ventilador incorporado que regula la temperatura. También existe sistema de control de la humedad y concentración de oxígeno. O„ !



Es parecida a la tienda de oxígeno. Se pone a la cabecera de la cama y se limita a la cabeza y cuello, dejando libre el resto del cuerpo. A"

Sonda o catéter nasal u Material necesario: u Sonda de calibre adecuado. u Esparadrapo hipoalérgico. u Lubricante. u Gas y cremas para el cuidado de la nariz. u Sistema completo de istración de oxígeno. u Guantes estériles. u Material para la higiene bucal. u Técnica para instalarlo: u Hay que calcular los cm. de sonda que hay que introducir. Ñara ello se mide la distancia nariz-oreja-cuello. u Colocarse guantes estériles. u Lubricar la sonda en su extremo distal. u Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensión. u èntroducir la sonda despacio, sin forzar, hasta que llegue a la altura de la úvula. u Fijar la sonda con el esparadrapo, a un lado de la cara, procurando que quede fijada a la altura de la oreja. u Conectar la sonda al sistema de istración de oxígeno. u Calibrar el flujo de salida de oxígeno. u Cambiar la sonda de fosa nasal cada 48 h aproximadamente. A veces es necesario hacerlo antes. u Hacer la higiene bucal. u Cuidados de las fosas nasales (limpieza y aplicación de cremas). u Vigilar su funcionamiento. Mascarillas u Material u Mascarilla nasal u oronasal, del calibre adecuado, y con la concentración y flujo de oxígeno adecuado (24/2, 28/4, 35/6, etc.). u Gasas. u Sistema de istración de oxígeno. u Material para la higiene de la boca y nariz.

u Técnica para instalarla u Colocar la mascarilla sujetándola con la goma por detrás de las orejas. u Hay que tener la precaución de que al instalarla el oxígeno no llegue a los ojos para evitar irritaciones. u Regular el flujo de oxígeno que hay que istrar. u Conectar la mascarilla con el sistema de istración. u Abrir la llave de paso. u Vigilar su funcionamiento. "

Cuando una persona pierde la capacidad para respirar de forma espontánea se habla de asfixia, que si no se corrige de manera inmediata lleva muy rápidamente a la muerte. Ñara evitarlo hay que acudir a la respiración artificial. La ventilación mecánica consiste en utilizar métodos artificiales denominados respiradores para que el paciente respire. La asfixia se produce como consecuencia de la falta de aire (oxígeno) en los pulmones o bien por la imposibilidad de que el aire llegue a los alveolos pulmonares (obstrucción de las vías respiratorias; falta de los movimientos respiratorios de la caja torácica). El respirador sustituye en estos casos a las funciones que en condiciones normales realizaría la caja torácica (costillas, músculos respiratorios, etc.) y el diafragma. Hay dos tipos básicos de respiradores, a saber: u Respiradores de presión. Estos aparatos permiten regular solamente la presión de insuflación y exigen una estrecha vigilancia del paciente. Se usan por lo general por periodos de tiempo cortos y rara vez para la reanimación. u Respiradores de volumen. Estos aparatos permiten la regulación de la presión de insuflación, la frecuencia respiratoria por minuto, el volumen corriente, el porcentaje de oxígeno y la relación inspiración-espiración. Son fáciles de regular y no exigen una vigilancia tan estrecha como en el caso anterior. Se utilizan principalmente en la reanimación respiratoria. Ñrotocoo a seguir para a entiación mecnica

Es realizada por personal sanitario especializado. Hay que disponer el material necesario: u Respirador de volumen o presión según se prescriba. u Batea. u Material para realizar la intubación endotraqueal. u Toma de conexión.

u Tubos para las conexiones del respirador.

Ñara realizarlo hay que lavarse las manos con agua y un antiséptico según el protocolo establecido. A continuación es necesario explicarle al paciente, si está consciente, lo que se va a realizar. u Ñonerse guantes. u Ñreparar el respirador poniendo a punto todos los sistemas de conexión y estableciendo los parámetros de ventilación deseados. u Hacer la intubación endotraqueal. u Conectar el paciente al respirador. u Ñrogramar las alarmas de aviso por si se produjese alguna alteración. u Observar la marcha del respirador una vez colocado, al principio de forma continua y después según la frecuencia establecida en el servicio. u Hay que prestar especial atención a la higiene diaria y cambios posturales. Ñrotocoo a seguir para reaizar a respiración artiicia oca a oca

Se coloca al paciente en la forma anteriormente descrita. Comprobar que no ningún cuerpo extraño en la boca y, si lo hubiera, es necesario extraerlo para evitar que sea aspirado. Si no respira iniciar la respiración «boca a boca». Ñinzar la nariz con dos dedos de la mano que sujeta la frente. Coja aire en sus pulmones. Adapte su boca a la de la víctima, interponiendo un pañuelo de tela poco tupida.

Realice insuflaciones de aire lentas y seguidas, observando el tórax para comprobar que el aire entra en los pulmones. Si las vías aéreas son permeables y el aire entra en los pulmones, el tórax debe elevarse. Repetir la operación del apartado anterior unas 15 veces por minuto. Después de las 2 primeras insuflaciones hay que comprobar si el paciente mantiene el pulso. Tocar con los dedos medio e índice el cuello del paciente. Ñalpar la arteria carótida o colocar el oído en el tórax para escuchar el latido cardiaco.

Si no hay pulso debe iniciarse el masaje cardiaco. En todos los casos hay que evacuar al paciente al hospital lo antes posible. Consiste en el empleo de un ventilador o respirador mecánico para mantener la función respiratoria del paciente por un espacio prolongado de tiempo. Los criterios para la ventilación mecánica son: u ÑaO2 < 50 mm Hg con FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) > 0.60. u ÑaO2 > 50 mm Hg con pH < 7.25.

u Capacidad vital < doble del volumen de ventilación pulmonar. u Fuerza inspiratoria negativa < 25 cm de H2O. u Frecuencia respiratoria> 35.

èndependientemente de estos criterios el criterio mayor para la utilización de la ventiloterapia será el de que la situación en que se encuentra el paciente sea reversible, es decir, que el paciente tenga posibilidades de recuperarse. El problema que se plantea con esto es que, cuando estamos atendiendo una urgencia mayor como es la ventilación de un paciente, no siempre se puede predecir qué solución va a tener y si con la ventilaoterapia lo único que vamos a conseguir es prolongar su agonía. Las patologías que suelen conducir a la utilización de la ventilación mecánica son: u èntervenciones quirúrgicas torácicas. u èntervenciones quirúrgicas abdominales. u èntoxicaciones graves por fármacos. u Trastornos neuromusculares. u Ñacientes con complicaciones de EÑOC. u Ñolitraumatizados. u Shock. u Ñacientes que han inhalado gran cantidad de gases tóxicos. u Ñacientes en coma.

En general, a la ventilación mecánica conducen todas aquellas patologías que originan insuficiencia respiratoria grave. Los respiradores se clasifican según la forma en que mantienen la ventilación. En función de esto, nos encontramos con los respiradores de presión negativa (ya citados anteriormente) y los de presión positiva, los cuales a su vez se dividen según se controlen por volumen, presión o tiempo. Oonexión de entiador de presión positia a paciente

Ñara conectar un paciente a un respirador podemos emplear alguno de los siguientes métodos: u A * * „ 0. u è . Consiste en la introducción de tubo endotraqueal por la boca, hasta la tráquea. Este tubo estará conectado por su otro extremo al equipo de ventilación. El material necesario para realizar la intubación endotraqueal es: u Tubo endotraqueal (tamaño adecuado). u Laringoscopio.

u Jeringa 10 cc.

Ñara evitar su salida dispone de un globo que se llenará con 8-10 cm de aire, una vez inflado se fijará el tubo con una gasa o esparadrapo hipoalergénico en la cara o alrededor del cuello. Hay distintos tamaños de tubo. u - „. Consiste en realizar una ostomía entre la tráquea (en medio del 2° y 3er cartílago traqueal) y el exterior. Una vez realizada se introduce por estoma una cánula de traqueotomía que se conectará al equipo de ventilación. La traqueotomía se realizará en aquellos casos ven que sospechaemos que se puede producir una obtrucción respiratoria superior; para instaurar la ventiloterapia, se coloca una cánula endotraqueal, para evitar en personas inconscientes la aspiración de secreciones, etc...

La cánula de traqueotomía consta de dos partes: de un macho y de una hembra, y se fija con una cinta o gasa alrededor del cuello. A

La ventilación mecánica puede realizarse de dos formas: u * . Es aquella en la que el paciente juega un papel totalmente pasivo, es decir, es la máquina la que se encarga de controlar tanto la frecuencia respiratoria como el volumen de gas introducido en cada inspiración. u * . En este sistema el paciente ya juega un papel activo, es él quien inicia y controla la frecuencia respiratoria. La máquina se encarga de controlar el volumen de gas introducido en cada inspiración. -

Se clasifican en tres grupos: u * „

„ . Estos ventiladores controlan la presión que debe haber en cada inspiración. Una vez que comienza a entrar aire en los pulmones, y se alcanza la presión preestablecida, se detiene la inspiración y comienza la espiración. u * „ „ . Controlan el volumen de gas que se debe introducir en cada inspiración. Una vez alcanzado éste comienza la espiración. u *

„ . En él se fija el tiempo que ha de durar cada inspiración y, transcurrido el mismo, se detiene ésta y comienza la espiración. Es muy utilizado en neonatos y lactantes.

El volumen del aire que recibe el paciente está regulado por la duración de la inspiración y la velocidad de circulación del aire.

El gas que se utiliza en la ventiloterapia suele ser una mezcla de oxígeno y aire. Los tres tipos de ventiladores se pueden aplicar en forma de ventilación controlada o asistida.









Cuando hablamos de percusión podemos estar refiriéndonos a dos tipos diferentes en función de su objetivo: una de ellas, persigue una finalidad diagnóstica, mientras que la otra busca un propósito terapéutico. A lo largo del siguiente tema se desarrollará cada una de ellas, junto con otra técnica de finalidad terapéutica, que es la vibración torácica. Ñ#

Cuando se va a llevar a cabo el Ñroceso de Atención en Enfermería (ÑAE), se han de seguir una serie de fases: la primera de ellas es la valoración, para cuya ejecución el método empleado es la recogida de datos. La exploración física del paciente forma parte de la valoración y suele llevarse a cabo después de la anamnesis. Hay que tener en cuenta que el lugar donde se vaya a realizar la exploración física se encuentre bien iluminado y a la temperatura adecuada, que se lo suficientemente privado para que no interrumpan constantemente y que proporcione intimidad al paciente. Esta exploración física se debe de realizar siguiendo un orden lógico, desde la cabeza a los pies: piel, cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato circulatorio, abdomen, recto, órganos genitales, sistema nervioso y sistema musculoesquelético. Ñara poder llevar a cabo este examen físico recurrimos al empleo de las siguientes técnicas: percusión, inspección, palpación y auscultación. Concepto

La percusión se define como una técnica diagnóstica consistente en golpear suavemente con los dedos el tórax o el abdomen para escuchar la resonancia del sonido producido. Ñor tanto, el principio sobre el que gira esta técnica no es otro que el de la transformación de una fuerza física ejercida sobre una zona corporal en un sonido. Objetivo

Es una técnica empleada para la exploración de tórax y abdomen. Su aplicación nos va a permitir determinar: El tamaño y la ubicación de órganos, como el hígado y el corazón. La cantidad de contenido líquido, gaseoso o sólido presente en los tejidos subyacentes. La presencia de masas. La movilidad diafragmática.

Metodología

La pregunta a responder es, ¿pero cómo se percute? Ñues bien, vamos a describir el proceso para una persona que es diestra. El examinador debe de colocar el dedo medio de su mano izquierda sobre la zona a percutir, procurando apoyar sólo la falange distal de dicho dedo. A continuación, con el dedo medio de su mano derecha golpea la falange distal del dedo que se encuentra apoyado sobre la zona a percutir. El golpeo debe de ir dirigido en sentido distal, es decir, en dirección ungueal, y debe de nacer en la muñeca de la mano derecha. El sonido producido es consecuencia de las vibraciones del organismo adyacente y su claridad e intensidad van a depender de la rapidez y de la fuerza con que se ejecute. Tipos de sonidos

Ñodemos decir que los sonidos que se obtienen al percutir sobre el tórax y/o el abdomen son: resonancia, matidez, timpanismo e hiperresonancia. El primero de ellos es un sonido de tono bajo, hueco, de intensidad alta y duración larga; es el sonido que produce la percusión de los pulmones llenos de aire. El segundo sonido es un sonido de tono medio «<sordo», mate), intensidad media y duración moderada, es el sonido que produce la percusión del corazón o hígado. El timpanismo es un sonido semejante al de un tambor, de tono alto, elevada intensidad y duración moderada; es el sonido que produce la percusión del estómago o intestinos llenos de aire. Y, por último, la hiperresonancia es un sonido de tono muy bajo, intensidad muy alta y duración muy larga y que generalmente aparece cuando percutimos zonas pulmonares que anormalmente se encuentran repletas de aire. Ñercusión del tórax

Cuando se va a percutir el tórax, generalmente se suele comenzar por la parte posterior, para lo cual el enfermo se ha de sentar de tal forma que la barbilla toque el pecho y los brazos los mantenga cruzados y apoyados sobre los muslos. Con esta posición se consigue que la zona pulmonar a percutir sea máxima. En el caso de que el sujeto no pueda adoptar esta postura, también se puede ejecutar la percusión de la zona posterior con el paciente en decúbito lateral. La percusión se realiza desde la zona superior a la inferior, comenzando en lo alto de cada hombro para valorar la resonancia de cada uno de los vértices pulmonares. Cuando se termina de percutir una zona a continuación se pasa a paralela a ésta y que se encuentra separada de la misma unos cinco centímetros. Debemos de procurar que la percusión se realice sobre los espacios intercostales, ya que el sistema óseo altera los sonidos normales. Ñor la misma razón, debemos evitar la percusión sobre los omóplatos y región esternal. Ñara percutir la zona anterior del tórax debemos de pedir al paciente que se siente con la espalda extendida, los hombros ligeramente arqueados hacia atrás y los brazos a los costados. Una vez colocado el sujeto en esta posición se comenzará a percutir por la zona supraclavicular, procurando siempre realizar la percusión, como ya hemos dicho anteriormente, sobre los espacios intercostales. Una vez percutido el tórax en su porción anterior, pasaremos a percutir las zonas laterales, para lo que le pediremos al individuo que

eleve el brazo de la zona a percutir y apoye la mano sobre la cabeza.

Cuando se comience a percutir el tórax tenemos que tener en cuenta que, al llegar a la zona esternal izquierda, a la altura del tercer-quinto espacio intercostal, dejaremos de escuchar el sonido resonante y pasaremos a escuchar una matidez, cosa que es normal debido a que en esa zona se aloja el corazón. Lo mismo ocurrirá cuando estemos percutiendo entre el sexto-octavo espacio intercostal derecho, lugar donde se ubica el hígado. Al igual que en el corazón y en el hígado, el sonido que se percibe u obtiene al percutir el diafragma es de matidez. Este músculo presenta la particularidad de que su posición varía en función de la fase respiratoria, es decir, que en la inspiración va presentar una localización y en la espiración otra diferente. Ñara determinar qué posición ocupa en cada fase, y de esta manera poder obtener también la movilidad que presenta, el procedimiento a seguir es el que a continuación se detalla. Le pedimos al sujeto que realice una inspiración profunda y que contenga la respiración, al tiempo que comenzamos a percutir el tórax por su parte posterior, siguiendo las líneas medioscapulares en sentido descendente, y a ambos lados para determinar de esta forma el descenso máximo del diafragma (podemos señalar ese lugar). A continuación se le pide al individuo que exhale totalmente el aire y que contenga de nuevo la respiración, mientras volvemos a percutir y señalamos el lugar donde los tonos varían. La distancia existente entre la primera señalización y la última nos indica la movilidad del diafragma. Normalmente esta movilidad viene a ser de 5 a 7 centímetros en hombres y de 3 a 5 en mujeres. Cuando estamos percutiendo una zona y el sonido obtenido es distinto al esperado, es decir, cuando por ejemplo al percutir los pulmones el sonido obtenido es mate en lugar de resonante, ese sonido nos estará indicando que en esa zona ocurre algo anormal, lo cual, nos estará indicando la presencia de algún proceso patológico. De esta forma, por ejemplo, en caso de la existencia de neumotórax, el sonido originado con la percusión será timpánico y en el caso de enfisema será hiperresonante. Ñercusión del abdomen

A la hora de estudiar el abdomen, para facilitar su examen podemos dividirlo en cuadrantes; para ello trazamos una línea vertical imaginaria, que va desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis, y otra horizontal, que se extiende a través del ombligo. De esta forma tenemos dividido al abdomen en cuatro cuadrantes: cuadrante superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. Las estructuras que normalmente se alojan en cada cuadrante son: u Cuadrante superior derecho: vesícula biliar, hígado, parte posterior del riñón, parte del colon y del intestino delgado. u Cuadrante superior izquierdo: estómago, páncreas, bazo, parte posterior del riñón, parte del colon y del intestino delgado. u Cuadrante inferior derecho: colon, apéndice, recto y vejiga urinaria. u Cuadrante inferior izquierdo: colon, recto y vejiga urinaria.

La posición que ha de adoptar el paciente para la percusión abdominal, es la de decúbito supino, con una almohada debajo de la cabeza y las rodillas ligeramente flexionadas y apoyadas en otra almohada. Cuando se va percutir el bazo para determinar su localización, el sujeto ha de colocarse en decúbito lateral izquierdo, ya que en esta posición dicho órgano se sitúa por delante del estómago y del colon. La percusión abdominal es muy similar a la torácica. Œ „

-

Este tipo de percusión se realiza para detectar líquidos, distensión intestinal y masas. La percusión se debe de iniciar en el cuadrante superior derecho y, a partir de ahí, seguir la dirección de las agujas del reloj. Ñara determinar el tamaño del hígado, tenemos que percutir en el cuadrante superior derecho en sentido descendente a lo largo de la línea medioclavicular. El sonido obtenido en la percusión es un sonido sordo, que comenzaremos a oír entre el quinto y séptimo espacio intercostal y que se prolongará como media unos 10 centímetros, a partir de los cuales el sonido obtenido a la percusión será timpánico. Durante la inspiración profunda el hígado suele descender unos 2 centímetros por debajo de la cavidad abdominal. Ñara determinar el tamaño del bazo, el individuo se ha de colocar, como ya dijimos anteriormente, en decúbito lateral izquierdo y la percusión se ha de comenzar en el cuadrante superior izquierdo y en dirección diagonal. El sonido obtenido a la percusión es un sonido sordo. Dicho órgano se encuentra ubicado debajo de las costillas izquierdas inferiores y suele medir unos 7 centímetros. El flato produce a la percusión un sonido timpánico, en cambio el líquido y las masas

generan un sonido sordo.

Cuando un paciente presenta un acúmulo de líquido en la cavidad abdominal, podemos detectar el nivel del mismo. Ñara ello, pedimos al sujeto que se coloque en decúbito lateral, y comenzamos a percutir por la zona inferior del decúbito en que se haya colocado el paciente, de tal forma que, cuando lleguemos al límite máximo de líquido, detectaremos un cambio de sonido en la percusión que pasará de la matidez al timpanismo. Los otros sonidos obtenidos en la percusión de las diferentes zonas son: u Vejiga urinaria: sonido sordo. u Zona gástrica: timpánico. u Colon (cuando hay aire): timpánico. Ñ# èntroducción

A todo paciente que presente dificultad respiratoria, se le debe de instruir en la ejecución de ejercicios para conseguir mejorar la eficiencia de su patrón respiratorio. Estos ejercicios forman parte de la llamada fisioterapia pulmonar, a la que también pertenecen el drenaje postural, la percusión y la vibración torácica. En aquellos pacientes que presenten secreciones acumuladas, o que sean pacientes con riesgo de acumulación de secreciones (pacientes conectados a un respirador, pacientes inconscientes, etc.), está indicado el drenaje postural y las técnicas de percusión y vibración. El drenaje postural consiste en colocar al paciente en determinadas posiciones para drenar, por la gravedad, las secreciones desde la zona donde se encuentran acumuladas hacia los bronquios principales o la tráquea, para desde allí ser eliminadas mediante la tos o, en última instancia, mediante la aspiración de secreciones.

En pacientes muy mayores, en los que presenten alguna patología cardíaca, hipertensión arterial y/o craneal, ortopnea o disnea a mínimos esfuerzos, está contraindicada la realización del drenaje postural. Los momentos más apropiados para la ejecución del drenaje postural y la aplicación de las técnicas de percusión y vibración son antes de las comidas y a última hora del día, antes de acostarse para dormir. Concepto

Ñara facilitar este drenaje se utiliza la técnica de percusión, que consiste en aplicar sobre la zona a drenar golpes suaves, con las manos en forma de ventosa y de forma rítmica. Ñara que la percusión sea más efectiva y se evite cualquier tipo de dolor al paciente, el movimiento de palmoteo consiste en flexionar y extender las muñecas de manera alterna. También podemos colocar sobre la zona a drenar una toalla o paño para evitar cualquier tipo de irritación de la piel.

Objetivo

El objetivo de la percusión no es otro que el de desalojar las secreciones que se encuentran adheridas a las paredes bronquiales periféricas y movilizarlas hacia las zonas bronquiales de mayor calibre, para que desde allí puedan ser eliminadas por el procedimiento de la tos o de la aspiración. Metodología

A la hora de llevar cabo el drenaje postural y las técnicas de percusión y vibración, se debe de obtener el mayor beneficio posible, por tanto, es necesario que exista una buena planificación. Debemos conocer cuál es la zona pulmonar afectada, cuál es el estado general que presenta el paciente, cómo se ha de colocar al individuo para conseguir el drenaje de la zona afectada, etc. Esta técnica de percusión debe de durar aproximadamente de uno a dos minutos en cada segmento pulmonar, tras los cuales se le pide al paciente que respire profundamente. Durante la ejecución de la técnica se debe de evitar percutir zonas como la espina dorsal, los riñones, el hígado, el bazo o los senos. ègualmente debemos de extremar las medidas con el paciente geriátrico, por la mayor fragilidad ósea que presentan como consecuencia de la osteoporosis. Contraindicaciones de la percusión La percusión se encuentra contraindicada en las siguientes situaciones: u Fractura de columna vertebral y de la parrilla costal. u Hemorragia pulmonar. u Embolia pulmonar. u Mastectomía con prótesis de silicona. u Exacerbación del broncoespasmo. u Neumotórax. u Dolor intenso. u Metástasis costales.







u También se conoce como toracocentesis. u Consiste en la extracción de líquido de la cavidad pleural. A u Hule para proteger la cama. u Servilletas desechables para cubrir el hule. u Ñaños estériles fenestrados. u Algodones estériles. u Jeringas con solución al 1 % de procaína (anestésico local). u Guantes estériles. u Apósitos estériles. u Tela adhesiva o esparadrapo. u Aparato de aspiración. u Agujas de diferentes tamaños y bisel corto para no perforar el pulmón. u Agujas delgadas para exudados serosos. u Agujas gruesas para exudados purulentos. u O bien, catéter de plástico, que pasa a través de una aguja y reduce el riesgo de punción pulmonar. u Ñinzas estériles. Ñ u ènformación. u Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada. Tipos de posiciones: u Decúbito lateral o prono. u Acostado sobre el lado afectado. El brazo de dicho lado se colocará sobre la cabeza o hacia adelante. u Sentado aliado de la cama con los pies apoyados sobre un cojín colocado en el respaldo de la silla. u El paciente debe estar abrigado para evitar enfriamientos. Sólo se descubrirá la zona

necesaria (de la punción). Ñ u Comprobar el aparato de aspiración, colocando el tubo que va a ser conectado con la aguja de aspiración dentro de un vaso con agua y abrir la llave de paso perteneciente a esta rama. Si el agua entra rápidamente dentro del frasco, también lo hará el líquido torácico. u Limpiar y desinfectar la piel en la zona de la punción. u El médico anestesiará el punto de punción con solución de novocaína al 1 %. u El médico realizará la punción. La aguja se inserta en el punto medio entre dos costillas, para evitar los vasos intercostales, y durante la inspiración, cuando los espacios son más anchos. u La enfermera/o enseñará al paciente a no moverse, no toser, mientras la aguja está en la pared torácica. u Si la tos es inevitable el médico retirará temporalmente la aguja. u Se le coloca a la aguja un adaptador con llave de paso para evitar la entrada de aire en la cavidad pleural, cerrando la llave. u Cuando se coloca la aguja se ajusta la jeringa o el frasco de vacío, y la succión que se produce extrae el líquido de la cavidad. u Una vez iniciado el tratamiento, la llave de paso permanece cerrada a la bomba de succión; y deberá estar cerrada la llave de paso a la aguja hasta que el médico diga que se abra. u Cuando se abre la llave de paso el líquido debe afluir al frasco de vacío. u Si se desea una muestra no contaminada para su estudio, el médico puede tomarla mediante una jeringa y un pequeño frasco cerrado de boca ancha. u Se debe observar cuidadosamente el estado del paciente durante todo el tratamiento (color, pulso, respiración). u Cuando el médico retire la aguja se colocará un apósito estéril. u Ñosteriormente, hay que vigilar el esputo. Si aparece sangre indica una lesión de tejido pulmonar. u Se debe etiquetar el frasco conteniendo el líquido. Se anotará la fecha, nombre del paciente, departamento clínico, naturaleza del líquido y análisis que deben realizarse. u Anotación y registro del tratamiento (cantidad, color, tipo de líquido extraído, duración del tratamiento, síntomas aparecidos...). u Anotación de las muestras obtenidas y el motivo por el que se envían al laboratorio.



o





Consiste en aplicar de forma manual una compresión y posterior oscilación sobre el tórax del paciente durante la fase de espiración.

Aumentar la velocidad del aire espirado procedente de las vías respiratorias de menor calibre, consiguiendo de esta forma facilitar el desprendimiento y desplazamiento de las secreciones alojadas en dichas vías hacia los bronquios principales. A

Ñara la ejecución de este procedimiento se ha de colocar una mano en posición de extensión sobre la pared torácica, y la otra en el vértice de la primera, usando fundamentalmente la palma de la mano. Una vez ubicadas las manos en dicha posición, y manteniendo los brazos en extensión, se ejerce una presión hacia abajo consiguiendo así la vibración de la pared torácica. Hay que tener en cuenta que dicha presión sólo se debe ejercer mientras que el paciente exhala el aire. Esta técnica se ha de poner en práctica sobre aquellas zonas que han sido sometidas anteriormente a la técnica de percusión, siendo muy importante que, mientras duren las mismas, se estimule al paciente a que tosa, para de esta forma facilitar aún más la eliminación de las secreciones acumuladas. La alternancia de ambos procedimientos (percusión y vibración) se repetirá de cuatro a cinco veces en cada posición de drenaje postural, aunque la frecuencia dependerá en gran parte del grado de tolerancia del paciente y de su mejoría clínica. Hay situaciones en las cuales el médico tiene prescrita la istración de un analgésico antes de realizar estas técnicas. Si durante la puesta en práctica de las mismas apareciera aumento de la disnea, del dolor, debilidad, mareos y/o hemoptisis, nos veríamos obligado a interrumpir dichos procedimientos.





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Los genitales externos de la mujer se conocen con el nombre de vulva o región pudenda. Están constituidos por una serie de estructuras. Monte púbico o de Venus

Monte blando y redondeado de tejido graso subcutáneo que se inicia en la parte baja de la pared abdominal y cubre la parte anterior de la sínfisis del pubis. Su función principal es la de proteger las estructuras óseas de la pelvis. Labios mayores

Son pliegues longitudinales elevados, de piel intensamente pigmentada, uno a cada lado del surco vulvar. El surco vulvar está constituido por el clítoris, meato uretral, vestíbulo vaginal y orificio vaginal. Los labios mayores están cubiertos por epitelio escamoso estratificado, que contiene folículos pilosos y glándulas sebáceas. En el espacio subcutáneo de los labios mayores se encuentra gran cantidad de tejido conectivo laxo, que explica el porqué de la aparición de edemas. -

Están irrigados por las arterias pudendas internas y externas, con numerosas anastomosis. El drenaje venoso está compuesto por un plexo extenso de la región. A causa de esta extensa red de venas, son frecuentes la varicosidades durante el embarazo, y traumatismos obstétricos o sexuales, pudiendo producirse hematomas.

Los nervios que inervan la región proceden principalmente del sistema nervioso central: el tercio anterior es inervado por el primer segmento lumbar de la médula espinal, y los dos tercios posteriores por el tercer segmento sacro. Esta extensa red de terminaciones nerviosas hace a los labios extraordinariamente sensibles al tacto, presión, dolor y temperaturas. La función principal de los labios mayores es proteger los componentes del surco vulvar. Labios menores

Son pliegues suaves de piel situados entre los labios mayores que convergen tanto hacia abajo como hacia atrás. Hacia su extremidad superior, cada labio menor se divide en dos laminilla. Las dos superiores se fusionan dando lugar al prepucio del clítoris, mientras que el par inferior forma al frenillo del clítoris. Ñor detrás los labios se unen para formar la horquilla, pliegue de piel que está por debajo del orificio vaginal. Los labios menores están cubiertos por epitelio escamoso estratificado desprovisto de folículos pilosos pero rico en glándulas sebáceas. El tejido que los compone es eréctil, y contiene tejido conectivo laxo, vasos sanguíneos, numerosos espacios venosos y tejido muscular involuntario. La función de los labios menores es lubricar e impermeabilizar la piel vulvar, proteger de infecciones con secreciones bactericidas e intensificar la excitación sexual. Clítoris

Se encuentra en la unión anterior de los labios menores. Se reconocen tres partes en el clítoris: glande, cuerpo y pilares. Su tejido es esencialmente eréctil, a consecuencia de las grandes cantidades de músculo liso involuntario que rodean a numerosos conductos venosos. El clítoris tiene un gran riego sanguíneo y una importante inervación, derivada de la rama terminal del nervio pudendo. El clítoris existe primordialmente para el disfrute sexual femenino, además produce esmegma (secreción de aspecto caseoso y con olor característico) y otras secreciones. Meato El meato uretral está entre 1 y 2,5 cm por debajo del clítoris. Vestíbulo vaginal

Es una fosa escafoidea (en forma de embarcación) visible al separar los labios menores. La unión del orificio vaginal con el vestíbulo está limitada por una membrana elástica delgada llamada himen. Ñor fuera del anillo himenal se encuentran dos elevaciones papulares que contienen los orificios de los conductos de las glándulas vulvovaginales de Bartholin, cuya misión es producir una secreción mucosa, de aspecto claro y viscoso, con pH alcalino, lo que permite la

viabilidad y motilidad de los espermatozoides.

La fosa navicular es una depresión ligera o área excavada entre la horquilla y el himen. La inervación deriva del nervio perineal proveniente del plexo sacro. Es una región insensible al tacto. Núcleo fibroso central del perineo

Es una masa cuneiforme de tejido fibromuscular que se encuentra en la parte inferior de la vagina y el conducto anal. Es conocida esta zona con el nombre de perineo. Existe en esta zona tejido conectivo y fibras elásticas musculares que permite su estiramiento notable. Vagina

La vagina es un tubo músculo membranoso que conecta a los genitales externos con el centro de la pelvis. Constituye la parte inferior del eje por el que debe pasar la cabeza fetal durante su expulsión en el momento del nacimiento. La vagina se divide en tres partes inferior, media y superior (bóveda vaginal). Cada parte se encuentra sostenida por ligamentos y músculos insertados en la pared vaginal por la aponeurosis pélvica. La parte vaginal superior (donde se forma el fondo del saco vaginal debido a la proyección cervical del útero), está suspendida por los músculos elevadores del ano y los ligamentos transversos cervicales, pubicocervicales y sacrocervicales. La parte media de la vagina está sostenida por el diafragma urogenital, y la porción vaginal inferior, en especial la pared posterior, sostenida por el cuerpo perineal. La vagina está revestida de un epitelio escamoso estratificado no cornificado. Su estructura es semejante a la de la piel, aunque carece de glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos. Ñor debajo de la capa epitelial, se encuentra el tejido conectivo. Este tejido tiene un riego sanguíneo rico, indispensable para mantener las células epiteliales, así como para nutrir la fuerte capa músculo-fascial. La capa exterior muscular está compuesta por fibras musculares longitudinales. Y la capa interior por fibras musculares circulares. En el extremo más bajo de la vagina se encuentra una banda delgada de músculo estriado, llamado esfínter vaginal. Durante la vida reproductiva de la mujer es normal un pH con límites de 4 a 5; siendo más bajo a la mitad del ciclo y más alto antes de la menstruación. Cada tercio de la vagina cuenta con un patrón vascular distinto. Su tercio superior está regado por las ramas cervicovaginales de las arterias uterinas, su tercio medio lo está por las arterias vesicales inferiores (arterias de la vejiga), y su tercio inferior por las arterias pudendas internas y las hemorroidales medias (arterias rectales). Las venas arrancan de un plexo venoso mucoso profundo y otro que se organiza a nivel

lateral de su túnica aponeurótica, drenando las venas vaginales hacia las iliacas internas.

El drenaje linfático sigue el trayecto de las arterias, el tercio superior drena en los ganglios iliacos externos e internos; el tercio medio lo hace en los ganglios hipogastrios; y el tercio inferior lo hace en los ganglios inguinales. La pared posterior drena en ganglios que se encuentran en el tabique recto-vaginal. Los nervios proceden del plexo hipogastrio, predominantemente vegetativa, y virtualmente, sin terminaciones nerviosas especiales, provocando mínima excitación sexual y menor dolor durante la segunda etapa del parto. La principal función de la vagina es servir de conducto del parto (misión copuladota y durante el parto). Ñermite la descarga de los productos menstruales, y también actúa como medio de protección contra los traumatismos del coito y las infecciones.

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Útero

El útero es un órgano en forma de pera, hueca, muscular y de paredes gruesas, que se encuentra en el centro de la cavidad pélvica entre la base de la vejiga y el recto, y por encima de la vagina. Morfológicamente, y en condiciones de normalidad, es un cono truncado, aplanado, en sentido anteroposterior, con el vértice dirigido hacia abajo y embutido en la vagina. Se localiza a nivel del reborde pélvico o ligeramente por debajo del mismo, y la boca externa se encuentra a nivel de las espinas isquiáticas aproximadamente. El útero necesita disponer de un sistema de fijación ligamentosa que le permita sus amplias modificaciones volumétricas. La envoltura peritoneal que cubre sus caras anterior y posterior al llegar a sus bordes laterales, se prolonga, formando unas amplias expansiones

laterales que le fijan a las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los llamados ligamentos anchos, que impiden los desplazamientos laterales y brindan estabilidad dentro de la cavidad pélvica. Los ligamentos redondos, que se originan por delante y por debajo de la inserción de la trompa uterina, y corren hacia fuera en dirección a los pliegues del ligamento ancho, están constituidos por músculo longitudinal involuntario que se continúa con el útero; el ligamento redondo se hipertrofia durante el embarazo. Ligamentos ováricos que son cordones fibromusculares redondos y cortos que fijan al polo inferior del ovario contra el cuerno uterino, su capacidad contráctil ayuda a las fimbrias de las trompas a capturar al óvulo cada mes. Ligamentos cardinales o ligamentos de Mackenrodt se originan en las paredes pélvicas laterales y terminan en inserciones sobre los fondos de saco vagina les y laterales y la parte supravaginal del cuello uterino, están constituidos por fibras musculares lisas longitudinales, es la banda más potente del suelo pélvico y el principal apoyo uterino. Ligamento infundibulopélvico o suspensorio, lo constituye el tercio exterior del ligamento ancho, contiene los vasos y nervios ováricos y sirve para suspender y sostener a los ovarios. Ligamentos uterosacros originados a cada lado de la pelvis desde la pared posterior del útero a nivel de la boca interna, se deslizan hacia atrás y se insertan en los bordes laterales de la primera y segunda vértebra sacra. Los ligamentos uterosacros contienen fibras de músculo liso, tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos y nervios. Brindan apoyo al útero y al cuello uterino a nivel de las espinas isquiáticas, y también contienen fibras nerviosas sensoriales que contribuyen a la dismenorrea.

En el útero se distinguen dos partes desiguales divididas por una estrangulación denominada istmo. Los dos tercios superiores constituyen el cuerpo triangular, compuesto principalmente por miometrio, el tercio inferior es el cuello o parte fusiforme. La parte más alta del cuerpo se llama fondo. El alargamiento lateral del útero a cada lado en el que se abre la trompa se denomina cuerno. El cuello uterino difiere del útero tanto desde el punto de vista fisiológico como histológico, es una especie de conducto con salida hacia la vagina que se llama boca externa y entrada al cuerpo uterino llamada boca interna. El istmo está aproximadamente a 6 mm por arriba de la boca interna, y es en esta región donde el endometrio cambia a mucosa del cuello uterino. El istmo constituirá durante el embarazo el segmento uterino inferior, junto con el cuello uterino, no formando parte del útero contráctil. El cuerpo del útero está constituido por tres capas: la más exterior o serosa -peri-metrio-, la media o muscular -miometrio-, y la mas interna o mucosa -endometrio-. Cada capa es diferente en cuanto constitución y función. La capa serosa o perimetrio es peritoneo, que se extiende desde la pared abdominal anterior hacia abajo, recubriendo la superficie vesical, corre hacia la superficie anterior del útero a nivel de la boca interna, y prosigue sobre el fondo y hacia abajo por la superficie posterior del cuerpo. Constituye la pared anterior del fondo del saco rectouterino (fondo de saco de Douglas). Los pliegues peritoneales que se extienden desde los bordes uterinos laterales hacia las paredes pélvicas laterales constituirán el ligamento ancho.

La capa muscular o miometrio tiene a su vez tres capas indefinidas, constituyendo la porción más importante de la pared uterina. El miometrio se continúa con la capa muscular de las trompas de Falopio y de la vagina, lo que explica una reacción unificada a distintos estímulos. La capa muscular externa está constituida por fibras longitudinales dotadas especialmente para su función en el expulsivo durante el parto. La capa media es la más gruesa y está constituida por fibras que se disponen irregularmente (plexiforme), entrelazadas en forma de ochos, y rodeadas de grandes vasos. Su contracción tiene acción hemostática. Esta capa se designa como estrato vascular. La capa muscular interna está constituida por fibras circulares, escasas sobre el fondo pero concentradas para producir esfínteres a nivel de las bocas tubáricas y a nivel de la boca interna. El esfínter de la boca interna impide la expulsión del contenido uterino durante el embarazo. Los esfínteres de las bocas tubáricas impiden la ingurgitación de la sangre menstrual hacia la luz tubárica de las trompas uterinas. La capa mucosa o endometrio es la más interna del cuerpo uterino, posee un estroma (trama) muy vascularizado, tejido conjuntivo y glándulas y una capa de epitelio ciliado cilíndrico. El endometrio experimenta degeneración y renovación mensuales en ausencia de embarazo, al reaccionar a un ciclo hormonal y al efecto de las prostaglandinas. Cubriendo la superficie endometrial se encuentran glándulas de tipo tubular simple revestidas de células cilíndricas, que se continúan con las que cubren la superficie del endometrio. Las glándulas producen una secreción alcalina acuosa diluida que conserva húmeda la cavidad uterina; esta secreción ayuda a los espermatozoides a alcanzar las trompas, y además nutre al blastocito antes de la implantación. Durante la fase luteínica tardía (secretora) del ciclo menstrual o al principio del embarazo, el endometrio está compuesto por tres capas. A partir de la superficie luminar la zona compacta se encuentra en la región de las bocas glandulares. La siguiente capa más profunda es la zona esponjosa, sus glándulas están dilatadas y son extremadamente tortuosas. La capa más profunda que está junto al miometrio es la zona basal. La zona compacta y la zona esponjosa se combinan a menudo para llamarse zona funcional; estas dos capas se desprenden durante la menstruación. El cuello uterino es una vía de entrada protectora al útero, así como una conexión entre la vagina y éste. El cuello uterino vaginal abarca un cuarto de la parte anterior del cuello y la mitad de la parte posterior del mismo, se proyecta hacia la vagina en un ángulo de 450 a 900. El cuello uterino supravaginal está rodeado por las inserciones que brindan al útero su soporte principal: los ligamentos uterosacros, ligamentos transversos del cuello (ligamentos de Mackenrodt), y los ligamentos pubicocervicales. El cuello uterino tiene un color sonrosado y está cubierto por epitelio escamoso estratificado pálido, que se continúa con la túnica vaginal. El cuello uterino vaginal se ve de color rojo sonrosado y está revestido de epitelio cilíndrico ciliado alto que contiene muchas glándulas secretoras de moco. La mayor parte de los cánceres de cervicouterino se inician a nivel de la unión escamocilíndrica.

La principal característica del cuello uterino es la elasticidad, debido a su contenido muy fibroso y colagenoso, así como a la distribución de los abundantes pliegues de la túnica vaginal. La mucosa cervical tiene tres funciones: Lubrica el conducto vaginal. Actúa como agente bacteriostático. Ñroduce un ambiente alcalino para proteger a los espermatozoides de la acidez vaginal. Durante la ovulación, el moco cervical es más claro, viscoso y alcalino. La irrigación del útero corre a cuenta de la arteria uterina, originada en la rama hipogástrica de la arteria iliaca interna, y regando los dos tercios inferiores del útero. El tercio superior corre a cargo de la arteria ovárica, originada en la aorta abdominal por debajo de las arterias renales. Las venas uterinas están distribuidas en un patrón semejante al de las arterias uterinas, ováricas y tubáricas. El drenaje linfático proveniente del cuello uterino se distribuye por tres regiones: Ganglios iliacos externos. Ganglios iliacos internos. Ganglios sacros. El cuerpo del útero drena por un sistema escaso para cada una de sus tres capas. Un grupo de vasos colectores sigue al ligamento ancho y a los vasos ováricos para terminar en los ganglios paraaórticos, otro sigue a los ligamentos redondos para terminar en los ganglios linfáticos inguinales, y el tercero se fusiona con los linfáticos del cuello uterino en los ganglios iliacos externos. La inervación uterina proviene totalmente del sistema nervioso vegetativo, y parece ser de naturaleza más reguladora que primaria. Las fibras simpáticas estimulan la contracción muscular y la vasoconstricción, mientras que las fibras parasimpáticas inhiben las contracciones y estimulan la vasodilatación. Las fibras parasimpáticas se originan en los nervios sacros segundo, tercero y cuarto y forman los nervios pélvicos. Las fibras simpáticas entran en la pelvis por el plexo hipogástrico. Tanto los nervios simpáticos como los parasimpáticos contienen fibras motoras y unas cuantas fibras sensibles. El dolor de las contracciones uterinas se transmite al sistema nervioso central por las raíces nerviosas dorsales undécima u duodécima. El dolor del cuello uterino y de la parte alta de la vagina pasa por los nervios ilioinguinal y pudendo. Las funciones del útero tienen como objetivo brindar un ambiente seguro al desarrollo fetal. La túnica uterina se prepara de manera cíclica por acción de hormonas esteroideas para la

nidación. Una vez implantado el feto en desarrollo queda protegido contra la expulsión.

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Trompas de Falopio

Son conocidas también con el nombre de oviductos. Se originan a los lados desde los cuernos uterinos y progresan hasta casi las paredes de la pelvis, sitio en el que se vuelven hacia atrás y hacia adentro en dirección a los ovarios. Cada trompa mide de 8 a 13,5 cm de longitud y se encuentra en el borde superior del ligamento ancho. Un tramo corto de cada trompa es intrauterino. Su abertura hacia el útero se conoce como boca uterina, y mide sólo 1 mm de diámetro. Cada trompa de Falopio se divide en tres partes: istmo, ampolla e infundíbulo -fimbrias-. El istmo es recto y estrecho, con una pared muscular gruesa y una luz de 2 a 3 mm de diámetro, es el sitio de la ligadura tubárica. Junto al istmo se encuentra la ampolla distal curva, que comprende dos tercios de la trompa, será aquí donde el óvulo sea fecundado. La ampolla tiene una luz más amplia. Ñor último el infundíbulo, ensanchamiento a manera de embudo con muchas proyecciones digitiformes que se mueven -fimbrias- y que llegan al ovario. La más larga de éstas, la fimbria ovárica, se encuentra insertada al ovario para aumentar al máximo la posibilidad de decepcionar un óvulo. La estructura morfológica de la pared de la trompa de Falopio la constituye cuatro capas: peritoneal (serosa), subserosa (adventicia), muscular y mucosa. El peritoneo del ligamento ancho cubre las trompas y se continúa con la mucosa que reviste a ésta en la región infundibular. La capa subserosa contiene el riego sanguíneo y la innervación, y la capa muscular se encarga de los movimientos peristálticos. La capa mucosa, continua a la muscular, se prolonga en el endometrio uterino. Esta capa está distribuida en pliegues longitudinales que son escasos en el istmo, aumentando a nivel de la ampolla, de modo que se extienden más allá de la ampolla como fimbrias. La capa mucosa está compuesta por epitelio cilíndrico ciliado y no ciliado, con incremento de las células ciliadas en las fimbrias. Las células no ciliadas son células no caliciformes que secretan un líquido seroso, rico en proteínas que nutre al óvulo. Los cilios tubáricos en actividad constante crean corriente que se dirige hacia el útero.

Cada oviducto cuenta con un riego sanguíneo doble. Las ramas de las arterias uterina y ovárica se anastomosan y crean una redecilla rica a nivel del ligamento ancho. El drenaje venoso se produce por el plexo pampiniforme y las venas ovárica y uterina. El drenaje linfático se produce por los vasos cercanos al uréter, hacia los ganglios lumbares a lo lago de la aorta.

La inervación corre a cargo de nervios parasimpáticos y simpáticos motores y sensoriales provenientes del plexo pélvico y del plexo ovárico. La ampolla está inervada por ramas ováricas y el istmo lo está por ramas uterinas. El dolor que se origina en las trompas se refiere a la región de las fosas iliacas, porque ambas zonas cuentan con la misma innervación cutánea segmentaria. Las funciones de las trompas uterinas consisten en brindar transporte al óvulo desde el ovario al útero, actuar como sitio para la fecundación y servir como ambiente nutritivo y húmedo para el huevo. El tiempo que se requiere para el transporte del huevo por las trompas uterinas varía entre tres y cuatro días. Ovarios

Los ovarios son dos estructuras glandulares en forma de almendra que se encuentran en la superficie posterior del ligamento ancho, justamente por debajo del reborde pélvico y cerca del infundíbulo. Su tamaño varía entre las diversas mujeres, así como durante la etapa del ciclo menstrual. Son pequeños durante la infancia, pero aumentan durante la pubertad. La ubicación típica de cada ovario es la parte alta de la cavidad pélvica, a nivel de la pared lateral en una fosa creada en la región por la que pasa la vena ilíaca externa. Es raro que ambos ovarios se encuentren al mismo nivel. Se encuentran conectados al útero por medio del ligamento ovárico, con el dorso del ligamento ancho, y con la pared pélvica lateral por medio del ligamento infundíbulo-pélvico. Los ovarios carecen de cubierta peritoneal, lo que ayuda a la erupción del óvulo maduro, pero por otra parte favorece la diseminación de células malignas en procesos cancerosos de estas glándulas. Los ovarios están cubiertos por una capa única de células epiteliales cuboides, de nominado epitelio germinal. Otras tres capas constituyen al ovario: la túnica albugínea, densa y de color blanco mate, con función protectora. La corteza, parte funcional principal porque contiene folículos de De Graaf, cuerpos lúteos, folículos atrésicos y cuerpos blancos, todos conservados por el estroma ovárico. La médula, rodeada completamente por la corteza, y que contiene los nervios y vasos sanguíneos y linfáticos. El óvulo en el ovario está rodeado de una capa de células epiteloides llamadas células granulosas, que, junto con el óvulo que envuelve, constituyen el folículo primario. Los ovarios son estimulados por las hormonas gonadotrópicas de la hipófisis anterior, algunos folículos primarios comienzan a aumentar de volumen y a su vez proliferan las células de la granulosa.

Las células foliculares secreta n líquido, lo cual provoca en el folículo una cavidad llamada antro. El antro crece hasta que el folículo sobresale en la superficie del ovario Un folículo pronto sobresale más que los otros, rompiéndose y saliendo a la cavidad abdominal el óvulo: es el proceso llamado ovulación. Tan pronto como se rompe el folículo, comienzan a desaparecer los demás folículos en desarrollo sin romperse. El ovario es un componente básico de la reproducción. Ocurrirá ovulación incluso en un pequeño fragmento de ovario funcionante. -

Los nervios parasimpáticos y simpáticos motores y sensoriales que acompañan a la arteria ovárica desde el abdomen cruzan sobre el ligamento infundíbulo-pélvico para llegar al hilio ovárico. Los ovarios son relativamente insensibles, a menos que se sometan a compresión o se distiendan. El dolor intermenstrual, llamado frecuentemente con el término de Mittelschmerz, es un fenómeno frecuente causado por el escape de líquido o sangre junto al óvulo. La función vital de los ovarios es liberar un óvulo maduro cada vez para la fecundación, además de sus hormonas.

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El protocolo ante este tipo de hechos tiende a garantizar una serie de elementos básicos y a cumplir un triple objetivo, al margen de la propia actuación sanitaria que siempre debe ser prioritaria: Especificar las lesiones de interés médico-legal. Recoger indicios que puedan ayudar a la identificación médico-legal del autor. Garantizar una asistencia completa ante las consecuencias derivadas de este tipo de hechos, especialmente en lo referente a las alteraciones psicológicas. - Consideraciones generales Resulta más importante el bienestar de la paciente y el tratamiento de sus alteraciones que su consideración como sujeto pasivo de un delito, y enfocar la actuación clínica a la obtención de indicios y pruebas para la comprobación del mismo. u Ñroceder al reconocimiento cuando las condiciones físicas y psíquicas de la víctima lo permitan. u Dar parte al juzgado de la existencia del caso, siempre actuando como personal sanitario, es decir, sobre los problemas clínicos y médico-legales. u Es necesario proceder a un examen físico del cuerpo entero, no centrándose sólo en las regiones anatómicas con matices sexuales, o en aquellas que la víctima refiera que han sido lesionadas. u Explicar e informar de los objetivos de la exploración, tanto los clínicos como los médico-legales, y hacer constar el consentimiento de la víctima por escrito. Datos istrativos y de filiación u Nombre del centro o institución donde se realiza el examen. u Nombre y tipo de relación de los acompañantes. u èdentificación de policías u otros de las fuerzas de seguridad que acompañen a la víctima. u Lugar. u Fecha. u Hora del reconocimiento.

u Médicos y enfermeras que intervienen en la exploración. Datos sobre la víctima u Filiación completa: nombre, fecha de nacimiento, alias, residencia, otros datos del DNè. u Anamnesis. u Actitud psicológica: grado de colaboración durante la entrevista, estado emocional, tipo de resistencia mantenida durante los hechos: pasiva, verbal, física. u Recoger si hubo pérdida de conciencia. u Historia ginecológica: u Menarquía. u Última regla. u Relaciones sexuales anteriores. u Embarazos. u Ñartos. u Abortos. u Enfermedades de transmisión sexual. u ¿Solicita la istración de fármacos para prevenir el embarazo? u Test de embarazo. u General: u Descripción de las medidas de higiene y aseo personal realizadas tras la agresión. u Ñatologías o enfermedades existentes. u Toxicomanías. u Tipo de lesiones (descripción general): utilizar el protocolo. u Localización anatómica de los traumas más graves. u Lesiones por mordedura. u Lesiones por las uñas. u Existencia de datos que indiquen elementos de tortura o inusuales. u Exploración ginecológica: u Tipo de agresión sexual: vaginal, anal, oral. u Descripción general de las lesiones sexuales: u Ñerigenitales

u Genitales externos. u Himen. u Genitales internos. u Anales. u Ñerianales. u Ñresencia de manchas sospechosas de semen: u En las cavidades corporales. u En el cuerpo. u En la ropa. u Condiciones en las que se encontró a la víctima: u Acude personalmente al hospital. u Acude acompañada: ¿por quién? Toma de muestras Fundamentalmente destinadas a tres objetivos concretos: u èdentificación del agresor por medio del estudio del ADN. u Diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual y diagnóstico de un posible embarazo. u Es preciso hacer constar por escrito el consentimiento de la víctima para la toma de muestras. u Toma de muestras de cualquier cavidad mediante hisopos para el estudio del ADN: dejar secar a temperatura ambiente antes de guardar, y conservar a la temperatura más baja posible sin llegar a congelarlo. Comunicar su existencia al juzgado de guardia para que manden a recogerlas. u En caso de violación bucal: cepillado dental con bastón bucal, enjuagar la boca. u Realizar un peinado de pubis para tratar de conseguir pelos del agresor. u Toma de muestra de saliva de las zonas donde la víctima refiera que ha habido o de la boca del agresor mediante dos hisopos humedecidos con suero fisiológico, realizando un frotado suave. u Tomar siempre muestra de la víctima para contrastar los resultados. u Análisis de sangre y orina. Si se ha producido un episodio de pérdida de conciencia o se sospecha de la utilización de sustancias tóxicas, para realizar un estudio toxicológico. u Toma de muestras para realizar cultivos y bacteriología para el

diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual. u Conservar la ropa de la víctima y comunicar al juzgado de guardia. u ènstrucciones que se dan a la víctima: u Debe hacerse por escrito y quedar firmada por la víctima o algún representante si ésta no está capacitada. Deben adoptarse medidas para tratar las alteraciones psicológicas. Se debe dar a la mujer cita en el servicio de psiquiatría y apoyo social adecuado. u En el aspecto clínico, control de una posible gestación, revisión de la evolución de las lesiones. u Acciones médico-legales: comunicar los hechos en el juzgado de guardia, comisaría o cuartel de la guardia civil. Entregar la ropa y pertenencias.







El efecto contraceptivo de los ACO viene determinado por su acción sobre el eje hipotálamohipófisis-aparato genital femenino: u ènhibición de la ovulación por inhibición de la liberación pulsátil de la GnRH hipotalámica y por disminución de la secreción hipofisiaria de FSH y LH periovulatoria. La ovulación se suprime en el 95-98% de los ciclos y en un 15-40% en las píldoras que sólo contienen progestágenos. u Cambio en la motilidad y secreción de las trompas, disminuyendo la fecundación. u Cambio en la motilidad y estructura del endometrio, favoreciendo la aparición de glándulas atróficas y cambios regresivos a partir del 14 día. u Cambio de la composición del moco cervical y vaginal, aumentando la viscosidad del mismo y dificultando la penetración del espermatozoide. "

Tras haber informado detalladamente a la mujer y descartado alguna contraindicación, se le advertirá sobre las normas de uso de los ACO y algunas precauciones a tener en cuenta. Ñara iniciar la toma de ACO esperar al comienzo de la próxima regla. El primer día de la misma tomar la primera gragea, y así todos los días hasta el día 21 inclusive, procurando tomarla aproximadamente a la misma hora. A continuación tendremos un descanso de 7 días. El esquema para cada ciclo es fácil de recordar: 3 semanas de toma diaria y 1 semana de descanso. Si el tratamiento es correcto la protección será para todo el ciclo, incluida la semana de descanso. Al 2°-4° día después de iniciar el descanso, generalmente, empezará la regla. Tras los 7 días de descanso comenzará un nuevo envase aunque la regla no haya terminado. Si se olvida una píldora dándose cuenta de que todavía no han transcurrido 12 horas, se recomienda tomar la pastilla olvidada y continuar las tomas. Frente al olvido de más de 12 horas se recomienda continuar con la toma correspondiente y aconsejar la adopción de otras medidas anticonceptivas hasta que comience el nuevo envase. Es importante no superar el intervalo libre de tomas más de 7 días, si esto ocurre, utilizar otro método adicional. La existencia de vómitos o diarrea disminuye la eficacia contraceptiva, por lo que debe reforzarse con la utilización de un contraceptivo de barrera. Si cambiamos a una píldora de menor dosis, comenzar el nuevo combinado el primer día

que empiece con la regla después de haber tomado la ultima gragea del anterior ACO. Si cambiamos a otra de mayor o igual dosis, comenzar el nuevo envase a los 7 días de descanso.

La evidencia científica disponible no justifica la realización de «descansos» o interrupciones periódicas durante la toma de ACO. Los descansos conllevan un riesgo de embarazos no deseados.

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La biopsia del endometrio que reviste la cavidad uterina es una técnica que se utiliza para conocer el origen o causa de las hemorragias intermenstruales o situaciones de infertilidad. La hemorragia intermenstrual puede estar relacionada con la presencia de hiperplasia, carcinoma, etc. Cuando se trata de una mujer premenopáusica la biopsia se practica el primer día de la regla, pero cuando se trata de una mujer ~_~~sic~ puede realizarse en cualquier momento. La técnica la lleva a cabo el personal facultativo con la asistencia del personal de Enfermería. Se puede realizar en consultorio. La biopsia se practica mediante raspado o mediante lavado de células endometriales. A En el caso de raspado u Sábana. u Guantes. u Equipo para prueba de Ñapanicolau si estuviera indicado. u Solución de povidona yodada. u Escobillones estériles. u Torundas de gasa estéril. u Tenáculo. u Sonda uterina. u Jeringa Cureta de Novak. u Recipiente para muestras. En el caso de lavado por chorro u Lavador de Gravlee. u Solución salina. u Guantes. u Solución de povidona yodada. u Tenáculo.

u Espéculo. u Lubricante hidrosoluble. u Sonda uterina. u Escobillones. u Campo quirúrgico. u Equipo para prueba de Ñapanicolau. - u Ñedir a la paciente que orine previamente. u Llevar a cabo la técnica en condiciones de esterilidad. u Colocar a la paciente en posición de litotomía. En el caso de que se haga raspado u Ñroporcionar al médico guantes y espéculo. Si se considera necesario se tomará muestra para Ñapanicolau. Se realizará un examen bimanual. u A continuación deben cambiarse los guantes por otros estériles y un espéculo estéril. Se limpiará el cuello uterino y la bóveda vaginal con povidona yodada con escobillón estéril y torundas de gasa. u Tomar el cuello uterino con el tenáculo haciendo tracción. Hay que medir la profundidad del útero con una sonda uterina para evitar perforar el útero con la cureta. u Unir la jeringa a la cureta. ènsertar con suavidad la cureta y una vez hecho, retraer el pistón de la jeringa para obtener muestra de tejido. Cuando ha tomado tejido extraer la cureta y desconectar la jeringa. u Llenar la jeringa con formalina para preservar la muestra de tejido obtenido. èntroducir el contenido en el recipiente para muestras y rotularlo. u Envíelo al laboratorio con el correspondiente volante debidamente cumplimentado. En el caso de que se realice un lavado por chorro u Después de examinar el útero y tomar muestra para Ñapanicolau hay que doblar la cánula dellavador de chorro con el fin de que se ajuste a la curvatura de la cavidad uterina. u Verter 30 mi de una solución salina normal y estéril en el reservorio. Ñreparar el dispositivo. u ènsertar la cánula en el útero cuidando de que el tapón de caucho se ajuste al orificio cervical para evitar pérdidas. u La solución penetra en la cavidad uterina irrigándola y regresa a través de la cánula hacia la jeringa. Cuando la jeringa se haya llenado se suspende la técnica y se envía

la muestra, como en el caso anterior, al laboratorio.



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A u Citoscopio: vainas de varios calibres con sus fiadores, óptica de diferentes ángulos de visión, adaptador de óptica a vaina, fuente de luz fría por cable aplicable a la vaina. u Anestesia local y lubricante, frascos de cultivo. u Material para establecer un campo estéril. u Sondas uretrales y vesicales. u Sistema de goteo con suero fisiológico para adaptar al citoscopio. u Frascos de cultivo. Ñ

Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento informado. Explicar al paciente la técnica a realizar. Colocar al paciente en posición ginecológica, lo más cómodo posible. Ñroceder al lavado y desinfección de los genitales. Establecer el campo estéril.

Lubricar el citoscopio y la uretra generosamente. Colaborar con el médico en la realización de la técnica, recomendando al paciente que respire profunda y relajadamente mientras introduce el citoscopio. Una vez observada la vejiga y terminada la técnica, se vigilará al paciente por si aparece hematuria, u otro tipo de alteración.

Registrar la técnica en la historia clínica así como las incidencias.

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Se trata de un casquete esférico de látex y protegido en sus bordes por un aro de metal flexible. Siempre se asociará con espermicidas para aumentar su eficacia contraceptiva. Su protección parece ser menor que la otorgada por el preservativo masculino o femenino, por el contrario tiene la ventaja de permitir su inserción hasta 2 o 3 horas antes del coito y no necesita interrumpir la fase de excitación para colocarlo. -

Se debe ajustar a las medidas de la mujer; requerirá, por tanto, la colaboración del personal sanitario para la elección. La distancia desde el pubis hasta el fondo de saco de Douglas, a la que debe restarse 2 cm, da el diámetro del diafragma requerido por la usuaria. A continuación ésta debe ser instruida sobre la técnica de colocación, comprobación, retirada y mantenimiento del diafragma. Algunos estudios han encontrado una asociación entre el uso del diafragma e infecciones del tracto urinario (èTU), como efecto colateral más importante. El diafragma está indicado en mujeres que lo soliciten y se entrenen en su correcta utilización. Las contraindicaciones las podemos dividir en: -

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u DèU inerte o inactivo (objeto de polietileno). u DèU medicado o activo: con hilo de cobre, sólo o recubierto de un núcleo de plata o con un gestágeno.

Los más empleados actualmente son los DèU medicados con Cu. La cantidad de Cu oscila, según los modelos, entre 200 (baja carga) y 380 mm2 (alta carga). Es en función de la carga de Cu y de su tasa de liberación diaria como se calcula la vida teórica del DèU, plazo que puede aumentar al incorporar un núcleo de plata al filamento de Cu. La morfología más frecuente tiene aspecto de T o de «áncora», pendiendo de su extremo distal 1 ó 2 hilos guía. Su vida media varía entre 2 y 5 años. -

Los DèU liberadores de progesterona o de levonogestrel tienen forma de T y disponen de un depósito que contiene el progestágeno en el vástago vertical. Los DèU liberadores de levonogestrel tienen una larga duración, entre 7 y 10 años, además presentan una alta eficacia contraceptiva, una reducción del sangrado menstrual y una ausencia de embarazos ectópicos. -









Se trata de sustancias químicas que deben colocarse en la vagina antes del coito, pues su acción es directamente lesiva sobre los espermatozoides. Son sustancias surfactantes que actúan sobre la membrana del espermatozoide. El más conocido es el Nonoxinol-9; tiene como inconveniente el no respetar el epitelio, produciendo irritación o ulceración y abriendo una puerta franca de entradas para gérmenes, incluido el VèH. Este inconveniente es considerado de especial riesgo en las profesionales del sexo. -

Confieren protección frente a algunas ETS: gonococo, clamidias, virus del tipo VHS y el VèH, con una reducción del riesgo hasta el 70-80%, pero no frente al HÑV. -

Deben colocarse en el fondo de la vagina unos 10 minutos antes del coito, a excepción de si son cremas o espumas, que pueden utilizarse inmediatamente al formar una barrera mecánica. Una vez aplicados, su actividad es limitada pero variable según la presentación; así, los óvulos protegen durante unas horas y la esponja es útil durante 24 horas si no se extrae de la vagina (debe humedecerse previamente con agua). No se utilizarán en caso de tratamiento por vía vaginal, en el caso de la esponja tampoco durante la menstruación.



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- u Dar la bienvenida a la paciente y presentarse. u èdentificar a la paciente por nombre y DNè. u Anotar en la historia de urgencias el motivo de ingreso. u Tomar las constantes vitales (tensión arterial, pulso y temperatura). u Ñedir historia clínica de la paciente si la tuviera Archivo. u Anotar datos de identificación en el libro de registro. u Notificar al tocólogo el nuevo ingreso para que evalúe la necesidad de exploración clínica, ecografías, analíticas, interconsultas con otros especialistas, etc. u Extraer muestras analíticas si las precisa y cursarlas. u Ñroporcionar agua abundante si la paciente está pendiente de ecografía abdominal. u Remitir a la paciente a la sala de espera hasta que estén todos los resultados de las pruebas solicitadas. Comunicar a la familia la espera. u istrar medicación por orden facultativa, si en ese intervalo de espera la necesitara. u Atender a la paciente durante la espera. u Llamar a la paciente para que pase a consulta una vez obtenidas todas las pruebas complementarias solicitadas. u Si es motivo de ingreso llamar al familiar para que sea informado por el facultativo de guardia y solicitar cama en isión. u Si es motivo de alta comprobar que la paciente lleva el informe completo y ha entendido todas las explicaciones que ha recibido en cuanto a tratamiento, conducta a seguir...









Es un estudio citológico creado en 1920 por George N. Ñapanicolau que permite la detección precoz del cáncer cervical. Es una de las pruebas más usadas. La toma de muestras la puede realizar el personal facultativo o de Enfermería y consiste en el raspado de las secreciones del cuello uterino. Ñermite la toma de muestras endocervicales, cervicales y vaginales. Dichas secreciones se extienden inmediatamente sobre una laminilla o porta y se le añade una gota de solución fijadora para preservar las células y hacer una tinción nuclear. La valoración citológica realizada al microscopio permite conocer la madurez, morfología y actividad metabólica de las células. El momento adecuado para realizar la prueba es 5-6 días antes de la menstruación o bien una Semana después, ya que la presencia de la regla lava las células de la zona y dificulta el diagnóstico. La prueba tampoco es conveniente realizarla si en las 48 horas últimas la paciente se ha aplicado medicamentos vía vaginal o bien realizado una ducha vaginal. A u Espéculo vaginal bivalvular. u Guantes. u Espátula. u Varita y largo aplicador de punta de algodón. u Tres laminillas de vidrio para microscopio u Fijador (solución de alcohol etílico al 95% en frasco). u Luz ajustable. u Sábana. u Ñapeleta para solicitar al laboratorio la realización del estudio. - u Lavarse las manos con agua y jabón o antiséptico siguiendo la técnica de lavado de manos. u Hay que explicarle el procedimiento a seguir a la paciente. u Hay que pedirle a la paciente que orine para relajar los músculos perineales y que se

pueda realizar el examen bimanual del útero. u Ñroteger la intimidad de la paciente, realizando la técnica es un espacio de la consulta reservado. u Coloque a la paciente en la posición de litotomía, con los pies en los estribos. u Ajustar la lámpara para iluminar la región genital. u Colocarse guantes para realizar la exploración y toma de muestras. u Ñedir a la paciente que respire profundamente y con suavidad introduzca el espéculo en la vagina. No utilice lubricantes hidrosolubles que pueden dificultar los resultados de la prueba. Una vez colocado abra las hojas para ver el cuello uterino. u ènsertar un aplicador de punta de algodón a través del espéculo e introdúzcalo 0,5 cm dentro de la vagina y gírelo 360º para tomar la muestra endocervical. Sáquelo y hágalo girar por su punta de algodón sobre la superficie de la laminilla sin frotar la superficie del vidrio. Marque la laminilla con el nombre de la paciente y la letra E (Endocervical) para indicar la procedencia de la muestra. u Añadir la solución fijadora a la laminilla para evitar que se sequen las células. u èntroducir una varita a través del espéculo, llevando su extremo curvo hasta el orificio cervical. Girarla con firmeza sobre el mismo para obtener muestra con células. Sacarla y extenderla de la misma manera que en el caso anterior y rotularla con la letra C (Cervical). u ènsertar el extremo opuesto de la varita sobre el fondo de saco vaginal para obtener células acumuladas allí que pueden proceder del endometrio, vagina y cuello. Sacarla y hacer lo mismo que en los casos anteriores en un nuevo vidrio, rotulándolo con la letra V. u Retire el espéculo. u Cumplimente la papeleta para el laboratorio y envíe las tres muestras.



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A las mujeres que acuden a la citación se les realiza, al llegar a la unidad, un cuestionario de carácter estrictamente confidencial, el cual nos va a permitir disponer de una serie de datos sobre las mujeres que responden al programa, muy útiles a la hora de realizar evaluaciones posteriores. ! Ñara el primer estudio (screening), se realizarán dos proyecciones: craneocaudal y axial. Es preferible el estudio de esta manera por los siguientes motivos: . La localización espacial de una lesión es más completa. . La punción-citología de una lesión mínima es menor difícil de localizar. . Es algo más factible localizar una lesión en una mama con tejido muy denso. . La biopsia escisional de una lesión de la que no se toque nódulo, se puede realizar con más aproximación. . Es más difícil que escapen a la detección las lesiones de dos dimensiones predominantes. La responsabilidad clínica sobre las mujeres que se someten al cribaje ha de recaer en un facultativo especialista en radiología con experiencia en patología mamaria. En el caso de alguna incidencia en la exploración de la mujer, que se sospechara de interés para la valoración de la placa (un lunar, por ejemplo), se podría anotar esta incidencia en un documento que acompañaría a la placa, para facilitar la lectura al radiólogo. El responsable de la lectura de las placas es el radiólogo. Después de realizada la primera mamografía de cribaje, las mujeres con resultados dudosos que requieran nueva mamografía con una proyección especial, y con presencia física del radiólogo, se las volverá a citar por carta, para rescreening. El rescreening se llevará a cabo en la unidad de cribaje, la cual se organizará para realizar estas nuevas mamografías. Ñuede preverse que, en el caso de las unidades móviles, se organizarían de forma que algún o algunos días, permanecieran en un determinado lugar fijo, para recibir a las mujeres citadas para rescreening. La cita para rescreening deberá ser rápida y ocasionalmente podría ser inmediata si el radiólogo está presente.

Se calcula que, aproximadamente un 10% de las mujeres a las que se realiza por primera vez la exploración, van a necesitar rescreening, y un 5% si se trata de revisión bianual. La efectividad del Ñrograma depende de la calidad de cada uno de los elementos del mismo, desde el punto de vista radiológico, es necesario que las mamografías del cribaje sean leídas por dos radiólogos independientemente, que anotarán sus resultados de forma confidencial para comprobar la concordancia (èndice Kappa). Durante la 1 a fase del Ñrograma (3 o 5 primeros meses) se debería realizar con el 100% de las mamografías de cribaje, y posteriormente con una muestra aleatoria del 10-15% de las mamografías de cada día.



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Se basa en el efecto termogénico de la progesterona y consiste en la elevación de la temperatura, que se produce poco después de la ovulación y se mantiene hasta la siguiente menstruación. El nivel de seguridad no suele superar el 62% en cuanto a diagnóstico de ovulación. Su empleo exige una disciplina exhaustiva en la continuidad de la toma de la temperatura, al menos en los 3 primeros ciclos, para comprobar su regularidad. Está contraindicado en enfermedades crónicas que modifiquen la temperatura basal. - u èniciar el control de la temperatura basal (T8) el primer día del ciclo. u A diario, a la misma hora, con el mismo termómetro, en la misma cavidad corporal (recto, vagina, bucal) durante 5 min y después de 6 horas de sueño antes de levantarse de la cama (situación de metabolismo basal). u La TB probablemente se elevará entre 0,2 y 0,4 °C después de la ovulación y se mantendrá elevada hasta la siguiente menstruación. u Tres días después de que la T8 alta se haya estabilizado se inicia el «período seguro», que dura hasta la próxima regla. Se aconseja abstención del coito hasta ese momento. u Si existe un proceso infeccioso capaz de modificar la temperatura es aconsejable utilizar otro método contraceptivo hasta el último día de ese ciclo.







u èdentificación de signos y síntomas de aborto: contracciones, dolor en hipogastrio, expulsión de restos. u Exploración de genitales externos. u Exploración de vagina: pérdidas hemáticas. u Exploración del cuello cervical: abierto o cerrado. u èdentificación de sangrado. u Exploración del útero. A u Estudio ecográfico para objetivar el estado del embrión, crecimiento o si quedan restos. u Determinación de betaHCG (hormona gonadotropina coriónica): si las cifras son inferiores a la edad gestacional, hacerla de forma seriada. Ñ

Determinaciones analíticas (hemograma, coagulación), electrocardiograma y radiografía de tórax. u Control de constantes vitales. u Control y valoración de la metrorragia. u Control y mejora del bienestar de la paciente. u Ñroporcionar reposo, recomendar reposo absoluto. u Aconsejar abstinencia sexual. u Determinaciones analíticas. u Valoración del pronóstico fetal y del bienestar materno. u En caso de aborto, si existe incompatibilidad del RH, istrar ganmaglobulina anti D (en las siguientes 24 horas).



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Consiste en la punción transabdominal hasta útero con vistas a obtener líquido amniótico (10-20 mi.) que contenga células fetales y permita un diagnóstico fetal intraútero. Ñara que dicha punción sea segura y no provoque fenómenos hemorrágicos y traumáticos en el feto, se hace uso de la ecografía. Dando un barrido inicial que permita la localización del feto, placenta y bolsas amnióticas para así evitar su punción durante el desarrollo de la técnica. Es necesario que el útero tenga un volumen considerable y que exista una cantidad de líquido amniótico suficiente para efectuar las pruebas necesarias; esto hace que se diferencien dos técnicas, según sea amniocentesis precoz o tardía. La precoz se realiza entre la 14 y 18 semana, aunque la 16 semana es la de elección (aproximadamente 175 mi. de líquido amniótico), y bajo control ecográfico de la punción. La tardía, después de la 24 semana, y el control ecográfico puede limitarse a la localización previa de un área libre de placenta y con cantidad suficiente de líquido amniótico. No obstante y pese al control durante la técnica, existen complicaciones tanto maternas como fetales, aunque éstas se han visto disminuir con el uso de la ecografía. Así, entre las complicaciones maternas pueden observarse: hemorragia, abruptio placentae, isoinmunización materna al RH, infección, embolismo amniótico, punción o lesión de vísceras anejas. Entre las complicaciones fetales, hemos de destacar: muerte, hemorragia, amnionitis (1%), lesión fetal por punción, aborto (0,9-3%) o parto prematuro. Una vez puncionado y extraído el líquido amniótico, es centrifugado, obteniéndose una fracción de componentes celulares a la que se puede someter a análisis citogenéticos y bioquímicos, mediante cultivos celulares (2-3 semanas), y un sobrenadante para determinación bioquímica, estudios de heredometabolopatías y proteínicos, Rh o estudios de infección uterina entre otros. La indicación de la amniocentesis son: u Cromosómicas: u Historia familiar de anomalías cromosómicas estructurales. u Ñadres portadores de mosaicismo o translocación equilibrada. u Antecedentes de hijo afecto de anomalía cromosómica.

u Enfermedad genética ligada al sexo. u Edad materna avanzada: entre los 35 y 38 años de 1-2% de las embarazadas presentan aberraciones cromosómicas, un 2% entre 39 y 44 años y un 10% las mayores de 44 años. u Bioquímicas: u Enfermedades de herencia mendeliana en las que es posible el diagnóstico prenatal. u Embarazo de riesgo para defectos del tubo neural: alfafetoproteína. u Mediante el estudio bioquímico pueden detectarse trastornos congénitos del metabolismo. Este análisis incluye el estudio de: color (meconio), perfil Ñulmonar (relación L/E, fosfatidilglicerol), creatinina, bilirrubina, AFÑ, AchE, proteínas y osmolalidad, entre otros. u Otros: u Exposición a factores mutagénicos. u Abortalidad repetida. u Ansiedad de los padres.

La técnica consiste en una punción transabdominal con aguja espinal de 18 g, con mandril, mediante control ecográfico, permitiéndose un ajuste continuo de la aguja y ofrecer una mayor garantía de alcanzar la bolsa de líquido amniótico seleccionada. En caso de cantidad insuficiente de líquido o punción en blanco, puede repetirse una tentativa más. 

Ñermite un diagnóstico prenatal más precoz que la amniocentesis, en el primer trimestre de gestación, disminuyendo los riesgos maternofetales y la espera en la obtención de resultados (tres semanas en caso de amniocentesis), con la consecuente disminución de estrés para los padres. Esto la ha convertido en una técnica muy generalizada para estudios genéticos. Consiste en la obtención de células coriónicas, procedentes fundamentalmente del corión frondoso, aunque también del leve, para su cultivo y estudio. El procedimiento se lleva acabo entre la nueve y la doce semana de gestación. Las primeras experiencias se llevaron a cabo en los años 70. Hoy en día existen varios métodos de obtención de células coriónicas: u Aspiración Endocervical de células descamadas. u Biopsia Transcervical: u A ciegas.

u Aspiración con cánula guiada por ultrasonido. u Biopsia con pinza guiada ecográficamente. u Biopsia bajo control endoscópico. u Biopsia Transabdominal: aspiración bajo control ecográfico con aguja de 18 g. u Biopsia Transvaginal: con aguja guiada por ultrasonido y sonda endovagina.

La biopsia corial está indicada prácticamente en los mismos casos que la amniocentesis: alteraciones cromosómicas, bioquímicas, enzimáticas, abortalidad repetida, antecedentes de malformaciones en otros embarazos, aunque la mayoría de casos se deben a edad materna superior a 35 años. La complicación fetales de la biopsia corial suelen ser: abortos, rotura saco gestacional, hematoma subcorial e infección (corioamnitis). En cuanto a las maternas: hemorragias, infección, isoinmunización (istración preventiva de gammaglobulina antiD siempre que la mujer sea Rh negativa).

èntroducida por Daffos en 1983. Ñermite la obtención directa de sangre fetal mediante la punción de un vaso umbilical a través del abdomen de la madre, y siempre bajo control ecográfico. Ñara ello se utilizan agujas de calibre 20-25 g. Y suele puncionarse la vena umbilical a uno o dos centímetros de su inserción en la placenta. èmpidiéndose así el movimiento de ésta y disminuyendo el riesgo de contaminación de por sangre materna. A continuación se extrae la muestra en jeringa heparinizada de unos 3 o 4 mi. Ñosteriormente se necesita el control y vigilancia de la FCF durante varios minutos "o una hora, así como un posterior control ecográfico. Ñuede aplicarse desde la 17 semanas hasta el final del embarazo. Está indicada para determinación rápida de cariotipo, infecciones fetales, determinación de equilibrio ácido base, anemia fetal, transfusiones de hemoderivados y alteraciones hematológicas: hemoglobinopatías, coagulopatías, trombocitopenias. En caso de riesgo de anemia hemolítica permite un rápido conocimiento del tipo sanguíneo fetal. Entre sus complicaciones figuran: pérdida fetallntraútero (1.1%), hemorragia fetal, bradicardia fetal (9% de casos), corioamnionitis.



Técnica que consiste en la visualización directa del feto mediante la introducción de sistema óptico en la cavidad anmniótica vía transabdominal. Es necesario el control ecográfico y anestesia local. Está indicada para la obtención de tejidos fetales o visualización de determinadas anomalías.

Las complicaciones de esta técnica son: u Ñarto prematuro (8-10%). u Ñérdida de líquido amniótico (4.-5%). u Muerte fetal (2-10%).

En la actualidad muchas de las indicaciones de la fetoscopia se resuelven con punción de vasos umbilicales.

èntroducida por Saling en 1961, permite la observación del líquido amniótico a través de las membranas, colocando el amnioscopio en el canal cervical contra la parte central de la presentación. Al visualizar el líquido, pueden observarse los cambios de color, normalmente es transparente, claro u opalescente, pero puede cambiar a verde o amarillo; en el primer caso indicaría la presencia de meconio, sugiriendo sufrimiento fetal, y, en el segundo, la presencia de pigmentos biliares, que puede hacer pensar en eritroblastosis fetal. En algunos centros la presencia de meconio es indicación para inducir el parto, en otros suele acompañarse de otras pruebas. Complicaciones: infección ovular, rotura prematura de bolsa, parto.





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Ñara conocer el índice de bienestar fetal y la función metabólica de la placenta, se ha utilizado la determinación de niveles de hormonas y enzimas placentarias en líquidos maternos. Dentro de éstos pueden encontrarse: u Enzimas: fosfatasa alcalina termoestable, cistino aminopeptidasa u Hormonas: lactógeno placentario y gonadotrofina coriónica. u Ñroteínas: 1-glucoproteína y proteína placentaria. u Estrógenos.

De todos ellos, el más utilizado es el estriol, al ser el que mejor refleja el grado de funcionalidad placentario, medido en orina o plasmático. Los niveles van aumentando conforme se acerca el término del embarazo y el feto va madurando y creciendo. Una disminución indicaría un retraso en el crecimiento, sufrimiento fetal o que la placenta ha llegado a su límite. La determinación de estriol está indicada en pacientes de alto riesgo, hipertensas, preeclámticas, diabéticas o nefrópatas, o cuando se sospeche una insuficiencia placentaria. Ñ#Ñ

Es una proteína producida por las células del sincitiotrofoblasto de la placenta Los niveles maternos experimentan un rápido crecimiento a partir de la 24 semana hasta alcanza el máximo sobre la 37-38 semana (7 microg/ml). Su disminución puede indicar una Toxemia. #

Hormona producida por la placenta, detectable desde los 10 primeros días de la concepción y en aumento hasta un máximo sobre la 12 semana, descendiendo posteriormente en el segundo trimestre. Es útil en la determinación de-la gestación ectópica; últimamente aparecen estudios que la asocian a detección precoz del síndrome de Down. Ñ

La determinación de los niveles séricos alfa-fetoproteína materno pueden indicar la presencia en líquido amniótico y ser indicativos de trastornos del tubo neural. La AFÑ es una proteína producida en el hígado fetal que puede detectarse en el suero materno. Sobre las semanas de 14 a 34 se produce una elevación de dichos niveles que se

consideran anormales,cuando superan las 2-2,5 veces la mediana normal.

No obstante está elevaciQn puede ser debida a la presencia de embarazo gemelar, edad gestacional más avanzada, muerte fetal intraútero y oligohidramnios pronunciado. Ñor tanto, ante la elevación anormal de dichos niveles habrá que descartar los anteriores. Una vez descartados se procederá a repetir la determinación a la semana, y, si es necesario, se efectuará una amniocentesis para determinar la presencia de AFÑ en líquido amniótico. Ñosteriormente ha surgido la prueba de triple marcador, donde se estudian los niveles de AFÑ, estriol no conjugado y HCG. En la que los niveles bajos de AFÑ y estriol junto con elevados de JHCG y en combinación con la edad materna, pueden ser indicativos de Síndrome de Down. Tanto la determinación de AFÑ como la triple marcador no constituyen procedimientos diagnósticos, son de screening. Es necesario el estudio del líquido amniótico y el análisis cromosómico. Ñ

En ella se determina la presencia de anticuerpos anti Rh en la sangre maternal, el grupo sanguíneo y Rh de la madre, y la historia de transfusiones, embarazos anteriores, etc. Su determinación debe ser precoz, y se deben registrar seriadamente sus determinaciones cuantitativas.









La alimentación materna es el método más adecuado, barato y seguro para la buena nutrición del RN y lactante. Sólo está contra indicada la lactancia al pecho cuando la madre padece una enfermedad grave o transmisible (infecciosa), toma medicamentos que se eliminan por la leche o hay factores de tipo psicológico o sociológico que lo desaconsejan y siempre bajo indicación médica. A u Sujetador mamario para los pechos. u Almohadillas mamarias. u Gasas. u Crema de base acuosa o lanolina para el cuidado de la areola y el pezón. u Almohada. u Almohadillas mamarias. Ñ u Cambiar el bebé antes de empezar a darle el pecho. Observar y anotar el tipo y cantidad de deposición. u El Ñrofesional de Enfermería debe lavarse las manos con agua y jabón antes de empezar a ayudar a la madre a dar el pecho. u Hay que recomendar a la madre que beba líquidos antes de dar el pecho, durante la lactancia y después de la misma. u Recomendarle que acuda al baño a orinar con el fin de no interrumpir la lactancia. u Recomendar a la madre que se lave las manos bien con agua y jabón, antes de empezar. u Es recomendable que use sujetador mamario con el fin de producir el apoyo adecuado a las mamas. Si pierde lech"e entre tomas, debe colocarse almohadillas mamarias debajo del sujetador. u La mujer lactante debe colocarse en una posición cómoda y adecuada: Se pueden utilizar distintas posiciones, según como se encuentre de cómoda.

La madre sentada, con el codo del lado de la mama expuesta flexionado, apoyando ese brazo sobre una almohada colocada en una superficie. La cabeza del lactante se apoya sobre la flexura de ese codo y el cuerpo del niño sobre la almohada. Con la otra mano se

coge la mama y se orienta la areola y el pezón hacia la boca. A esta posición se la conoce tradicionalmente como «posición madona».

La madre se acuesta de costado, levantando el brazo y flexionándolo por detrás de la cabeza. Con la otra mano ligeramente flexionada hacia delante sujeta la cabeza del bebé. Se habla de posición lateral. La llamada posición de futbolista se usa para dar el pecho a gemelos. La madre, sentada en la cama con la espalda apoyada en el cabecero de la misma, se coloca una almohada debajo de cada lactante y se sostiene cada una de las cabezas de los bebés con las respectivas palmas de las manos y los pies en sentido opuesto. ÿ„ # % u Con la mano libre, debe colocar su dedo pulgar sobre la areola mamaria expuesta y los dos primeros dedos debajo de la areola. u Con el pezón debe frotar la mejilla del niño para estimularle a buscar el pecho. Debe evitar el tocar la otra mejilla para evitar que el bebé gire la cabeza para el lado contrario de la mama. u Cuando el lactante busca con la boca el pezón hay que introducírselo, metiendo también la mayor cantidad posible de areola mamaria para que con la presión que el bebé ejerce a través de sus labios, encías y músculos, se produzca el flujo de leche. u Las fosas nasales del lactante siempre tienen que estar libres. Hay que evitar que el propio pecho las tape. Si el tamaño del pecho llega a ocluirlas debe colocarse la mano libre de la madre entre las fosas del niño y el pecho, evitando el o con su nariz. u En el primer día de lactancia, debe ponerse 5 minutos a cada pecho y en cada toma. u En el segundo día se dejará mamar siete minutos cada pecho y en cada toma. u El tercer día unos 10 minutos. Después se puede amamantar entre 10-15 minutos en cada toma. u Ñara que el niño suelte el pecho puede introducirse suavemente un dedo por la comisura labial en la boca del bebé o bien tapar un inst~nte las fosas nasales. Al romper el vacío deja de mamar. u Después de terminar coloque al bebé sobre el costado, pero nunca en posición horizontal para evitar las regurgitaciones. Espere a que expulse los gases. Frótele la espalda o déle pequeñas palmaditas para facilitar la salida de los gases. u Al terminar de dar el pecho y antes de empezar a mamar de nuevo la madre puede lavarse los pechos con agua y jabón, y secarlos con gasa estéril. Algunos autores mantienen que al terminar de dar de mamar la madre debe dejar secar el pezón unos 15 minutos al aire, y luego aplicarse una crema de lanolina a la areola y pezón para evitar la irritación. Si hubiera grietas en el pezón y/o areola aplicar una pomada antigrietas y cubrirlo con una gasa estéril.



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- u Dar la bienvenida y presentarse. u èdentificar a la gestante por el nombre y DNè, si fuese necesario. u Anotar en la historia de urgencias el motivo del ingreso. u Tomar constantes vitales. u Ñedir historia clínica de la gestante (si la tuviera) a Archivo o a Alto Riesgo. u Anotar datos de identificación en el libro de registro. u Ñasar a la gestante a la sala de exploración y realizar: u Historia. Llevar a cabo un tocograma y recopilar datos. u Exploración obstétrica. u Comprobar latidos fetales. u Registro cardio-tocográfico (mínimo de 30 minutos en condiciones normales). u Enseñar todos los registros obtenidos al tocólogo de guardia y que decida sobre su ingreso o alta. u Si es motivo de ingreso llamar al familiar para que sea informado por el facultativo de guardia y, asimismo, si decide acompañarla en todo el proceso del parto, pasándola posteriormente a dilatación donde se le presentará al personal de enfermería que la acompañará en el alumbramiento. Comunicar su ingreso al servicio de información de urgencias. u Si es motivo de alta comprobar que la gestante lleva el informe completo y ha entendido todas las explicaciones que ha recibido en cuanto a tratamiento, conducta a seguir...



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- u Dar la bienvenida y presentarse. u èdentificar a la gestante por el nombre y DNè si fuese necesario. u Anotar en la historia de urgencias el motivo del ingreso. u Tomar constantes vitales. u Ñedir historia clínica de la gestante (si la tuviera) a Archivo o a Alto Riesgo. u Anotar datos de identificación en el libro de registro. u Ñasar a la paciente a la sala de exploración y realizar: u Comprobar latidos fetales. u Registro cardio-tocográfico menor de 30 minuto5- en condiciones normales. u Enseñar todos los registros obtenidos al tocólogo de guardia y que decida sobre su ingreso o alta. u Si es motivo de ingreso llamar al acompañante y llamar a isión para que le adjudique una cama en hospitalización; una vez tengamos la cama el Celador la acompañará a la habitación asignada. u Si es motivo de alta comprobar que la gestante lleva el informe completo y ha entendido todas las explicaciones que ha recibido en cuanto a tratamiento, conducta a seguir...









La lactancia artificial se realiza en nuestro medio a base de leches preparadas llamadas adaptadas o humanizadas. Se toma como materia prima para su elaboración la leche de vaca, a la que la industria alimentaria y farmacológica le ha introducido modificaciones en cuanto a su composición, sabor, solubilidad, etc., que la aproximan a la leche humana. Se comercializa como leche en polvo y se diluye en agua en la proporción que indica el envase. La lactancia a base de biberón es el método seguido cuando la madre no se encuentra en disposición de dar el pecho al bebé, o bien cuando este requiera una alimentación especial. Las leches adaptadas que existen hoy en el mercado proporcionan todos los nutrientes necesarios y son de fácil preparación y uso. Las leches están comercializadas en forma de preparados, que pueden ser: u Ñreparados listos para tomar, que se sirven directamente del envase al biberón del bebé o puede acoplarse al propio envase un sistema que lleva tetina para tomarlo directamente. u Concentrados de leche en polvo a los que hay que añadir agua. A u Botes de leche maternizada de las que existen en el mercado, eligiendo la correspondiente según la edad del bebé. Generalmente se usa leche en polvo que se mezcla con agua. También se dispone de preparados lácteos comerciales ya envasados. u Recipiente biberón graduado. u Tetina y tapa para el recipiente. u Ñañuelos de celulosa para uso absorbente encima del babero. u Ñañales para cambiar el bebé. Ñ Ñara preparar el biberón deben seguirse los siguientes pasos: u Si es en el hospital, lávese las manos y póngase una bata limpia. u Si se trata de un preparado comercial ya listo, al conectar la tetina asegúrese de que la perforación de la misma es adecuada. Ñara ello hay que darle la vuelta al biberón y comprobar la cantidad de leche que sale. También hay que valorar la temperatura de la leche dejando caer unas gotas en la palma de la mano, sin tocar la tetina.

u Si la tetina echa en exceso puede causar una broncoaspiración y, si es así, el bebé se cansará rápidamente y dejará de chupar. Un neonato tarda en tomar 45 mi de leche unos 20 minutos aproximadamente. u Es conveniente cambiarlo antes de empezar a darle el biberón. u . Ñara darle el biberón hay que sentarse cómodamente en una silla y acunar el bebé en un brazo, procurando que esté semisentado, sosteniendo la cabeza y espalda con ese brazo. u Hay que aproximarle la tetina a los labios e introducirla en la boca despacio hasta que empiece a succionar. u El biberón se va inclinando progresivamente a medida que va vaciándose el contenido para facilitar la salida de la leche, según el ritmo de succión del bebé. u Al terminar hay que colocar el niño sobre el costado para facilitar la expulsión de gases. u Siempre que el niño haya terminado de chupar y expulsado los gases se le debe acostar boca abajo (decúbito prono) o sobre el lado derecho (decúbito lateral derecho). En decúbito prono se evitan las broncoaspiraciones, y en decúbito lateral derecho se favorece la expulsión del aire que ha quedado en el estómago. Se deben alternar ambas posiciones. u Hay que tirar el sobrante de leche, nunca debe aprovecharse. u Registrar la hora de la toma y la cantidad ingerida, tipo de leche, apetito y si ha habido regurgitaciones. u Cambiar al niño si fuera necesario. u Los envases (vidrio o plástico duro, etc.), tetinas, soportes, y demás elementos deben lavarse con agua caliente y jabón, así como realizar la limpieza interior del biberón con un cepillo especial. Luego se esterilizan. Actualmente existen equipos de esterilización caseros que permiten realizarla en frío. Lo habitual es el uso del vapor a presión (olla a presión) que garantiza una buena esterilización. Después se guarda todo hasta la siguiente toma. u Cada vez que se realiza una toma debe lavarse y esterilizarse el biberón. u Ñara la preparación de biberones con leches comerciales hay instrucciones específicas en los envases de cada fabricante, que deben seguirse salvo indicación facultativa.



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Se denomina así a la maniobra, realizada en cuatro pasos, de palpación abdominal para determinar la presentación, situación y posición del feto. - 1ª maniobra. De cara a la mujer, palpar el fondo uterino para localizar la cabeza (dura y firme) o nalgas. 2ª maniobra. Una vez comprobada la localización de la cabeza, localizamos el dorso (derecha o izquierda). Se palpará el abdomen lateralmente haciendo presión sobre una mano, y con la otra identificaremos dorso o fetales. Cambiamos posteriormente la presión de la mano, y con la otra se verifica dorso o . El dorso se notará liso y firme y las extremidades nudosas o con protrusiones. 3ª maniobra. Nos confirmará la presentación fetal que la notaremos por encima de la sínfisis del pubis. 4ª maniobra. Cambiaremos nuestra posición (de espalda a la mujer) y buscaremos sobre la sínfisis la prominencia frontal que nos indique si ha descendido la presentación y si está flexionada o deflexionada.

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En la segunda etapa del parto se produce el nacimiento del bebé, comienza cuando se

alcanza la dilatación uterina completa y termina cuando nace el niño. El único signo objetivo y cierto del comienzo de esta etapa es la imposibilidad de palpar el cérvix durante el examen vaginal, así como otros signos de aparición no forzosa: u Aparición súbita de gotas de sudor sobre el labio superior. u Un episodio de vómito. u Aumento de la descarga vaginal sanguinolenta. u Temblores en las extremidades. u Aumento de la inquietud. u Esfuerzos involuntarios de pujo.

La valoración en esta fase debe ser continua y se registrarán los siguientes puntos: u Frecuencia, fuerza y duración de las contracciones. Duración de la relajación uterina y respuesta fetal. u Frecuencia cardiaca fetal y si usamos vigilancia electrónica se valorarán los patrones de aceleración y desaceleración. u Ñulso y presión arterial de la madre. u Estado de la vejiga. u Función y carácter del líquido amniótico. u El descenso fetal.

La tercera y última etapa del parto va desde el momento del nacimiento del bebé hasta el alumbramiento de la placenta y sabremos que se produce de forma normal porque el fondo uterino presenta contracción firme y cambia de una forma discoide hasta una forma globular a medida que la placenta se desplaza hacia el segmento uterino inferior. Se presenta también un aumento aparente de la longitud del cordón umbilical a medida que la placenta se acerca al introito. Tras el parto aumenta el gasto cardiaco en la madre a medida que la circulación hacia la placenta cesa y la frecuencia del pulso se hace más lenta en respuesta al cambio en el gasto cardiaco. Ñoco después del parto se normalizan dichos niveles. Es vital en esta fase tener presente la posible aparición de signos que indiquen una alteración del nivel de conciencia o de la respiración por los rápidos cambios cardiovasculares que se producen. Ñor último se hará una inspección exhaustiva de la placenta para ver que el desprendimiento ha sido íntegro y no va a existir problemas de hemorragias. Se revisará siempre el estado del útero, vejiga urinaria, perineo, estado de hidratación y loquios.

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- u Dar la bienvenida a la gestante, que es acompañada por la matrona de puerta, y presentarse. u - èdentificar a la paciente y el DNè si fuese necesario. u - Colocar pulsera de identificación. u - Leer Historia Clínica de la gestante, que constará como mínimo de: u . Hoja de evolución (común para el tocólogo y la matrona). u . Tocograma. u . Último registro cardio-tocográfico. Este documento será custodiado por la matrona del control de enfermería. u - ènformar al familiar y hacer entrega de las normas que debe seguir antes, durante y después del alumbramiento. u - Acomodar a la gestante en la cama. u - Si no existe desacuerdo previo con el equipo de guardia, ofertar a la gestante la anestesia epidural y, si la desea, llamar al anestesista de guardia, para que nos indique si ésta es viable en dicho caso y las pautas que debemos seguir. u - Monitorizar y explorar a la gestante cuantas veces sea necesario, siguiendo los protocolos del servicio de obstetricia. u - Registrar actividades en el tocograma y hoja de evolución. u - Si la estancia es prolongada comunicarlo al tocólogo de guardia para que prescriba una dieta. Si la mujer está de parto sueroterapia. u - Ñasar a paritorio cuando la gestante presente dilatación completa (en el caso de primíparas) o dilatación de 07 centímetros (en multíparas). u - Llamar al Celador para su traslado a paritorio.



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- u Colocar a la gestante en posición ginecológica en la mesa de parto. u Explorar obstétricamente y auscultar latidos fetales. u Valorar evolución del parto y monitorizar tococardiográficamente, si fuese necesario. u Realizar venoclisis. u Revisar cuna del recién nacido. u Cuando el parto es inminente, solicitar la presencia del pediatra. u Ñreparar la mesa de parto con el instrumental y lencería necesarios. u Si surge cualquier complicación o duda (bradicardia, expulsivo prolongado...) requerir la presencia del tocólogo. u Atender el expulsivo. u Colaborar en la reanimación del recién nacido, clampar cordón umbilical, pesar y asear. u èdentificar al recién nacido (protocolo). u Valorar estado general de la puérpera. u Suturar episiotomía. u Lavar y acondicionar a la puérpera para su salida de paritorio. u Llamar al Celador para pasar a la puérpera a la cama y su posterior traslado a posparto. u Rellenar documentos del parto (tocograma, historia, cartilla, certificado de nacimiento...) y anotar parto en registro de matrona, registro de guardia y hoja de parto diaria. u Acompañar a la puérpera a posparto y permanecer junto a ella hasta su traslado a la sala.









A lo largo del tiempo y en diferentes culturas han existido protocolos y técnicas para disminuir el dolor y la ansiedad ante el parto. Aunque el parto se considera actualmente, todavía, como un ritual mágico que la sociedad moderna lo asigna al propio centro hospitalario. La educación al parto no es otra cosa que la preparación o el intento que hacen los profesionales de la salud para dar solución a unas necesidades expresadas y sentidas por parte de los de la comunidad. Existen multitud de programas que han surgido como respuesta a las necesidades anteriormente mencionadas, siguiendo las reflexiones de León Chertok entre todas las variantes podemos destacar una serie de puntos en común que pueden resumirse de la siguiente forma: u Dotar de una información sobre la reproducción humana, de los trabajos del parto y del parto en sí. u Asumir una relajación controlada. u Aprendizaje de técnicas de relajación para contrarrestar las sensaciones negativas que acompañan al proceso del parto.

Desde el punto de vista psicológico lo más importante es poder disminuir el grado de ansiedad que acompaña a todo el proceso del parto. El parto es un proceso normal, con un grado elevado de tensión que puede aumentar debido a la angustia a lo desconocido. Ñor ello en la educación al parto lo importante es saber enfrentarse a esa angustia, poder disminuirla y generar un proceso de adaptación. Seley habla de tres planos que se interrelacionan en el ser humano, que son el biológico, el funcional y el psíquico. No es más que una extensión de la teoría holista del ser humano; evidentemente es lógico pensar que si uno de los planos falla, el otro también se verá afectado. El efecto final de la preparación al parto no es otro que la de ofrecer mecanismos de respuestas en los tres niveles que antes hemos referido. Hasta ahora no hemos mencionado la figura paterna, que es necesaria en todo el proceso de aprendizaje, desde la primera toma de o con los centros sanitarios. Siguiendo las recomendaciones de Seley, si desde el punto de vista psicológico la mujer tiene información de lo que está ocurriendo y manda en su propia experiencia, toma las riendas, ello provoca a nivel fisiológico que la mujer tenga menor grado de ansiedad y por

tanto se hiperventila menos disminuyendo por tanto las necesidades de oxígeno que tiene su cuerpo, conservando por tanto las energías para el momento preciso.

Existen multitud de teorías en torno al tema del embarazo y del parto, una de ellas afirma que son procesos normales en la vida de las personas, pero a la vez son puntos culminantes en la experiencia de las mismas, desde el enfoque del ciclo vital provocando una crisis, esta será mayor cuanto mayor sea el grado de desconocimiento de la situación que se avecina. Sin más dilación a continuación pasaremos a destacar las diferentes escuelas de educación para el parto. A ()

Según este autor, hay que buscar unas medidas concretas para eliminar el dolor, se basa sobre todo en la psicoprofilaxis creada en la antigua URSS. Este método ha evolucionado según las teorías conductistas que han imperado en los últimos años. Sus objetivos son prevenir el dolor y si éste aparece que sea lo más soportable posible. Eliminando los condicionantes negativos que existen previamente mediante la creación de condicionantes nuevos. Si seguimos las afirmaciones del autor podemos afirmar que se puede condicionar el parto sin dolor, se utiliza principalmente el reflejo contracción-respiración, los ejercicios respiratorios por tanto sirven para que: u La mujer identifique la relación anatómica existente entre los diferentes órganos que influyen en el parto. u La mujer obtenga un entrenamiento físico, usando la tensión muscular y el control. u Obtenga un intercambio gaseoso rico en oxígeno.

La relajación para el autor tiene mucha importancia, ya que la gestante reconocerá los músculos que intervienen en el parto y que son una parte activa en el mismo, diferenciándolos de los que no son necesarios, y poder realizar una discriminación efectiva. Si la técnica se realiza adecuadamente y el condiciona miento resulta eficaz, la medicación, y sobre todo la de tipo analgesia, no será necesaria, por lo que se habrá condicionado una respuesta adecuada. A ()

Tiene que ver mucho con el llamado alumbramiento natural. Un hecho evidente es que la superstición ha creado en las mujeres una serie de temores y angustias con relación al momento del parto. Está claro que es un hecho directamente proporcional al grado de cultura de una determinada población; así, cuanto más inculta más hablan de un parto doloroso y con un cierto grado de peligro. Ñor tanto el dolor y el temor por lo desconocido crean una serie de tensiones protectoras en el cuerpo de la mujer, las tensiones las localizamos en la mente y a nivel físico en unos determinados grupos musculares.

Los músculos principalmente afectados son los cercanos al vientre, que, de una manera u otra son los que intervienen en el momento del parto. El temor inhibe y crea resistencia en la salida del útero, dicha resistencia provoca dolor debido al paquete nervioso que inerva al útero. Ñor tanto, en resumidas cuentas, podemos sintetizar que los tres obstáculos que se oponen a la secuencia natural del parto son: u Temor. u Dolor. u Tensión.

Ñara poder eliminar el dolor ante todo debemos controlar la tensión y poder sobreponerse al miedo reemplazándola con una relajación física y mental. Siguiendo la teoría de Read, la mente y el cuerpo es un todo no separable y por tanto la consecuencia de su idea era el ciclo, compuesto por los tres obstáculos citados anteriormente. Su teoría se basaba fundamentalmente en eliminar una serie de condiciones, entre ellas: u Anemia y astenia. Afirma que si la mujer se sentía cansada después de una serie de ejercicios sin causa aparente, rápidamente pierde la resistencia para la tensión al parto. u Fatiga de la mente. El aumento de las molestias está relacionado con sobreestímulos sensoriales de cualquier género interfiriendo en la capacidad de concentración. u Depresión. Soledad e ignorancia como causa de merma en los recursos propios de la mujer, según el autor los responsables de la ignorancia y soledad son los propios profesionales que la están atendiendo. u Ñérdida de control. Cuando esto ocurre aumenta su respuesta a todos los estímulos. u Centralización del pensamiento. Si se concentra toda la atención en un hecho, como puede ser la contracción, aumenta la sensación de la misma. u Autogestión. Es el resultado directo de experiencias pasadas acumuladas de una manera consciente o inconsciente. u Sugestión. Esta procede del exterior que puede ser tanto el ambiente social como familiar, al igual que impresiones de aquellos que la están atendiendo.

Todas las condiciones anteriormente descritas las podemos combatir de diferente manera siguiendo las indicaciones del autor, que recomienda: u èmprescindible la salud tanto física como mental durante el embarazo. u Conocimiento con anterioridad de factores tanto físicos como mecánicos que pueda predisponer a un parto difícil. u Educación hacia la embarazada para poder reemplazar el temor por la comprensión y

la confianza. u Enseñar a la mujer la manera de interpretar correctamente sus sensaciones. u ènstruir a la mujer en materia de respiración y relajación.

Ñara el autor es fundamental que la relajación física y la mental vayan juntas sin separación; estos ejercicios están destinados a distinguir la tensión del relajamiento sobre todo centradas a nivel pélvico. - u Respiración profunda abdominal y torácica. u Respiración superficial. u Sostenimiento de la respiración.

Ñara terminar con esta escuela, Read establece tres reglas de oro en cuanto a la medicación: u Si es posible, la mujer no sufrirá en ningún momento del parto. u Los analgésicos deben estar a mano de la gestante para que los tome cuando los necesite. u Los analgésicos se tomarán según el criterio del responsable. -

El trabajo muscular se fundamenta en dos aspectos fundamentales, la contracción y la relajación, que deben ser de forma rítmica y controlada. Teniendo en cuenta que existen ciertos paralelismos entre la tensión muscular y el estado anímico, por tanto el objetivo primordial de la relajación sería quitar el estado de tensión emocional en el embarazo y en el parto. En el momento del parto, la contracción del útero y la dilatación del cuello para que salga el feto al exterior debe realizarse con una cierta armonía; si no es así, se provocará un conflicto que a su vez originará dolor. Como primera condición, debemos valorar la importancia de la postura cómoda. El cuerpo debe estar totalmente apoyado, con las articulaciones parcialmente flexionadas y la respiración intentaremos que sea o diafragmática o abdominal. Existen multitud de técnicas de relajación, citaremos a Jakobson, que afirmaba que para relajar un músculo conscientemente es necesario conocer el estado de tensión como situación opuesta a la relajación. Es importante recalcar que el aprendizaje debe ser de forma paulatina de uno a dos grupos musculares por día, llegará un momento en el cual se consiga la relajación de todos los grupos musculares en una sola sesión. La sensación de sueño o de bienestar nos indicará que la relajación ha sido realizada de una manera efectiva; por tanto, la hora más óptima para llevar a cabo los ejercicios es la de

descanso tras el almuerzo o momentos antes de dormir.

La relajación en sí no es la panacea, pero sí contribuye a una mejor confrontación a la hora del parto, junto con la educación maternal y el apoyo constante del equipo de salud. No entraremos a destacar cuáles son las fases; como ejemplo representativo de o que sería un entrenamiento con un determinado grupo muscular (cara) sería: u Arrugar la frente. Relajar. u Fruncir el entrecejo. Relajar. u Elevar le labio superior. Relajar. u Descender el labio inferior. Relajar. u Ñosteriormente realizar respiración abdominal. Lo descrito anteriormente se hará con cada uno de los grupos musculares: u Miembro inferior izquierdo. u Miembro inferior derecho. u Miembro superior izquierdo. u Miembro superior derecho.

Este entrenamiento requiere mayor instrucción y concentración por parte de la mujer, ya que se experimentan sensaciones de todo tipo con relación al cuerpo de la misma que lo podemos resumir en las siguientes fases: u Ñeso. Ñor ejemplo, el brazo izquierdo me pesa mucho. u Calor. El brazo derecho está caliente. u Combinar todas las sensaciones a nivel de todas las partes del cuerpo con una frase muy sencilla que la gestante repetirá al principio de cada frase y que consisten en afirmar, «estoy completamente tranquila».

A simple vista puede resultar complicado, pero los resultados apuntan a que con entrenamiento exhaustivo y corresponsabilidad entre personal sanitario y embarazada se consiguen resultados óptimos.

Esta escuela es de origen español, del Dr. Aguirre de Carcer; parte de una idea básica, tanto en el embarazo como en el parto entra a forma parte la totalidad de la personalidad de la mujer. Esta conclusión se llegó después de estudiar en un grupo de gestantes una serie de factores, entre ellos: u El comportamiento general. u Las sensaciones dolorosas.

u Las motivaciones que la llevan a realizar el curso. u Miedo ante su inminente maternidad. u èlusión por su futuro hijo. u El sexo del mismo que más desean. u Madurez psicológica. u ènterés durante la duración por el curso. u Relaciones afectivas y sexuales con su pareja. u Sueños durante el embarazo. u Otros.

Ñor tanto, esta escuela parte de la premisa de que el parto no puede ser contemplado desde la óptica del momento del parto sino extenderlo a un contexto mucho más amplio. Ser madre implica una serie de conocimientos y de sensaciones como el de querer al futuro hijo desde antes de su nacimiento. Ñodemos afirmar que el hijo que trae al mundo es una gran responsabilidad que la persona ha adquirido, donde la culminación es la de integración social plena con una función liberadora del mismo, que suplantará la de protección que tiene hacia él en sus primeros años de vida. Ñor tanto los objetivos de esta escuela son muy ambiciosos; por un lado, no sólo permiten evitar el dolor de la contracción sino previene la aparición de una sintomatología psíquica, como pueden ser temores profundos, angustias, fobias y su correlato psicosomático, que puede traducirse en vómitos, insomnio, alteraciones afectivas, etc. La educación maternal pretende que la mujer llegue a su maternidad sana desde un punto de vista físico y además que psicológicamente sea lo más madura posible, debido a que la labor que tendrá que desarrollar como madre resultará decisiva en la formación de la personalidad del futuro ser.

Hasta épocas recientes sólo se controlaba al niño desde el punto de vista biológico, pero actualmente se tiene en cuenta una serie de factores que proceden de la teoría de la ciencia de la afectividad del profesor Frans Veldman; este autor asegura que existe una comunicación afectiva entre la madre y su hijo antes del nacimiento, que posteriormente será de gran importancia en el desarrollo de su personalidad. La futura madre puede establecer vínculos de comunicación bien por el pensamiento o por la palabra, pero especialmente se desarrolla a través del tacto. -

La respiración tiene una gran influencia sobre las contracciones uterinas, no obstante es una parte fundamental en cualquier técnica de relajación. Los fundamentos son:

u La respiración durante el parto asegura el aporte de oxígeno al feto y al músculo uterino. u Si existe relajación de la musculatura estriada es más fácil todo el proceso. u Si no existe relajación, o bien la combustión de oxígeno es deficiente a nivel del músculo, se traduce de una manera dolorosa como por ejemplo un calambre. u Si el músculo está suficientemente abastecido de oxígeno trabajará de una manera indolora por tanto es indoloro.

Técnicas respiratorias hay muchas y ritmos respiratorios igualmente; a continuación citaremos los más importantes: u Respiración superficial por la nariz. Contracciones cortas y lentas. u Respiración superficial por la boca. Es más eficaz que la anterior. Acelerada y superficial. u Respiración combinada. Nariz/boca/nariz. èndicada para contracciones de 55 segundos. u Respiración soplante o de jadeo. Ñara contracciones muy intensas con muy poco tiempo entre una y otra. u Espiraciones forzadas, sirven como distracción de las sensaciones procedentes del útero.

La actitud ante las contracciones debe ser: u Control por reloj duración y frecuencia de la misma. u Relajación de la cabeza, cuello y hombros. u Humidificar la boca.

El objetivo fundamental es el reforza miento del suelo pélvico además de: u Reforzar otros grupos musculares que han permanecido inactivos y que no están bien dispuestos para el momento del parto. u Dotar de mayor flexibilidad y elasticidad a los tejidos y articulaciones que intervienen en el parto. u Estimular la respiración. u Aliviar ciertos síntomas molestos durante el embarazo.

Es evidente que existen una serie de recomendaciones a la hora de practicar los ejercicios, teniendo en cuenta cuando aparece dolor o molestia, realización de los ejercicios de una manera lenta y suave, incorporar los ejercicios de una manera paulatina, al igual que la duración de las sesiones que comenzarán con pocos minutos al día y acabarán con sesiones de 20 minutos por sesión.

Tablas de gimnasia existen muchas y ejercicios que dependerán del profesional sanitario a cargo de los mismos.







El trabajo del profesional de Enfermería con pacientes que presentan problemas neurológicos obliga al conocimiento de la estructura y funcionamiento del sistema nervioso. El sistema nervioso funciona como un sistema de conducción eléctrica. Coordina y controla todas las actividades del organismo. Dichas actividades pueden dividirse en cuatro tipos: Recepción de información (estímulos) desde el medio interno y externo, a través de las vías sensoriales. Comunicación de información entre zonas corporales distantes y el sistema nervioso central. Ñrocesamiento de la información recibida a nivel de los diversos reflejos (médula espinal) y de la conciencia (cerebro superior) para determinar las respuestas adecuadas a cada situación. Transmisión rápida de la información a través de las diversas vías motoras hasta los órganos para controlar o modificar la actividad de los mismos. La unidad estructural y funcional básica del sistema nervioso es la neurona. Se trata de una célula con dos características especiales que son la excitación y la conducción electroquímica. Funcionalmente pueden ser, básicamente, de dos clases: Aferentes: Neuronas sensitivas que llevan impulsos desde la periferia hasta el sistema nervioso central. Eferentes: Neuronas que transmiten los impulsos desde el sistema nervioso central hasta la periferia. El sistema nervioso se divide en dos partes fundamentales: el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico.

Está constituido por conjuntos de neuronas que se interconectan en el cerebro y en la médula espinal.

El cerebro se localiza dentro del cráneo, recibe y analiza los impulsos que le llegan y controla los movimientos voluntarios, así como también almacena información. Está constituido por dos hemisferios (derecho e izquierdo), y cada uno de estos hemisferios consta de los siguientes lóbulos: parietal, frontal, temporal y occipital, que desempeñan funciones específicas: u Lóbulo frontal: Conceptualización, abstracción, juicio crítico, habilidad motriz, capacidad de escritura y centros de nivel superior para funciones autónomas. u Lóbulo parietal: Centro superior integrativo y coordinador para la percepción e interpretación de información sensorial, capacidad para reconocer partes del cuerpo, lateralidad y movimientos. u Lóbulo temporal: Memoria, integración auditiva y audición. u -Lóbulo occipital: Centro visual y comprensión de la escritura.

En el interior del cerebro existen unos ganglios denominados ganglios basales que tienen como funciones, entre otras, el control postural y de los movimientos finos, sobre todo de las manos y de las extremidades inferiores.

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En el esquema se aprecia el aspecto externo y algunas de las estructuras internas que aparecen en un corte vertical (centro) y en otro horizontal (derecha). La estructura mayor es el cerebrum, cuya capa más externa es el neocórtex. Ñor debajo se encuentra el sistema límbico como el hipocampo, que regula las emociones. También forman parte del núcleo cerebral el tálamo, hipotálamo y núcleo caudado. La función cerebral relacionada con el habla merece un apartado especial. Ésta depende del hemisferio dominante, que se sitúa a la izquierda en las personas diestras y en la

mayoría de las zurdas. En el lóbulo frontal se sitúa un área que controla la expresión verbal del habla y otra área que gobierna la capacidad para escribir. En el lóbulo temporal hay un área que se responsabiliza de la recepción y comprensión del lenguaje. En el lóbulo occipital también hay un área que es el que controla la comprensión del material escrito.

El tronco cerebral se localiza en la profundidad del centro del cerebro, conectando con la médula espinal a nivel del bulbo raquídeo. Conduce las fibras nerviosas que van desde los hemisferios cerebrales a la médula; además, de él nacen los llamados pares craneales (nervios craneales) menos el primero. En la parte más interna del tronco cerebral se integran las funciones de control cardiaco, respiratorio, de motricidad y de estados de conciencia. La estimulación de las células que integran este centro produce un estado de alerta mientras que la reducción de la estimulación da lugar al sueño. El cerebelo se localiza debajo de la parte posterior del cerebro, siendo cinco veces más pequeño que él. Controla el sistema musculoesquelético, permitiendo los movimientos coordinados, el mantenimiento del equilibrio y la posición erecta. Junto con el cerebro coordina la actividad muscular que capacita para realizar movimientos finos. La médula espinal es la continuación hacia abajo del bulbo raquídeo. èncluye una zona central de sustancia gris en forma de H rodeada por sustancia blanca compuesta por los tractos ascendentes y descendentes. -

La médula espinal es también el asiento de las vías reflejas. Una acción refleja consiste en una respuesta motora estereotipada específica frente a un estímulo sensorial adecuado. Tal respuesta puede implicar un movimiento musculoesquelético.



Es básicamente un conjunto de canales comunes localizado fuera del sistema nervioso central. Los nervios periféricos son grupos de nervios con funciones tanto motoras como sensoriales, consta de 12 pares de nervios craneales que llevan impulsos desde y hasta el cerebro, y 31 pares de nervios espinales que llevan los impulsos desde y hasta la médula espinal. Cada nervio espinal inerva una parte específica del cuerpo en lo tocante a sensación.

Las funciones orgánicas reguladas por este sistema incluyen las propias del aparato cardiovascular, respiratorio y del sistema endocrino. Su actividad reguladora tiene por objeto la regulación integral de todo el organismo. Se divide en dos clases: Sistema Nervioso Simpático: mantiene el equilibrio integral del organismo, defendiendo frente a los agentes que generan estrés, aumentando la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca, así como la vasoconstricción (disminución del calibre de los vasos). Sistema Nervioso Ñarasimpático: Se encarga de restaurar y conservar las funciones reguladoras.

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A u Tubo de Guedell. u Equipo de aspiración. u Material de aspiración según protocolo. u Material para canalización de vía venosa según protocolo. u Material para ventilación asistida: oxígeno, mascarilla, ambú, etc. u Material para realizar glucemia capilar. u Almohadillas elásticas. u Medicación habitual: Diazepán o Clonazepam, Fenobarbital, Suero glucosado, Glucosmón R- 50, etc. Ñ

Avisar al médico. Retirar los materiales duros de las cercanías del paciente. Colocarle en posición de decúbito lateral Retirarle prótesis dentales, gafas, etc., e intentar colocarle el tubo de Guedell entre los dientes y sujetando la parte posterior de la lengua. Aspirar secreciones, saliva o material de vómito.

Canalizar una vía venosa según protocolo y istrar la medicación prescrita por el médico en caso de convulsión, colocando un suero glucosado de mantenimiento. Controlar las constantes vitales. No sujetar al paciente y permitir la actividad automática de la crisis convulsiva.

Registrar en la historia del paciente los siguientes datos de la crisis: u Hora de comienzo de la convulsión. u Grado de consciencia. u Ñresencia o ausencia de incontinencia de esfínteres. u Tiempo de duración y número de convulsiones. u Expulsión de espuma por la boca. u Estado de las pupilas y dirección de la mirada.

u Síntomas y signos posteriores a la convulsión.



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Una vez realizado el diagnóstico de muerte cerebral y tras haber recibido la autorización familiar, nuestra atención respecto al donante se centrará en: u Mantener una buena ventilación. u Mantener un buen estado hemodinámico. u Mantener una buena diuresis.

La muerte cerebral tiene una serie de efectos nocivos sobre el organismo que hemos de tratar de detener o al menos retrasar: å$

Realizar una estrecha vigilancia para que, a pesar de la ventilación mecánica, no se produzca hipoxia. Comprobación del respirador pudiendo llegar a FiO2 incluso del 100% si fuese necesario. Comprobación de las vías aéreas: colocación del tubo endotraqueal, aspirado de secreciones Realización pautada de gasometrías arteriales. Comprobando en cada una de ellas que los valores están dentro de la normalidad. &$

La afectación del centro vasomotor produce una progresiva vasodilatación y una disminución de las resistencias periféricas, lo que condiciona una hipotensión que se complica con la hipotermia y el probable deterioro de la función cardíaca. Habrá que reponer líquidos en abundancia con estricto control de la presión venosa central. Si es necesario istrar dopamina en perfusión. Ë$

Hay que mantener la temperatura del organismo por lo menos en 35 °C; para ello lo ideal es el uso de mantas eléctricas o en su defecto mantas de aluminio. '$Ñ

Ñrovocada por la diabetes insípida y la hipotermia. Hay que tener un estricto control de la diuresis horaria, reponiendo el líquido que se pierda. istrar vasopresina y lipresina por vía intravenosa.

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Realizar secuencialmente control de iones. Con toda probabilidad las diuresis altas provocarán déficit de potasio (K), que deberemos istrar junto con los líquidos que perfundamos. Ñara evitar el acúmulo de sodio (Na) que provoca el gran filtrado glomerular deberemos limitar la istración de sueros salinos. M$

En los casos de muerte cerebral, se produce como signo patognomónico la no respuesta a la atropina (test de la atropina). Como la tendencia será a bradicardizarse, tendremos que utilizar cuando sea necesario aleudrina. â$ "

Mantener los ojos húmedos con la ayuda de compresas impregnadas en suero fisiológico, para impedir que se resequen. Ñrocurar que estén siempre ocluidos, limpiando los posibles exudados. Mantener limpia la mucosa bucal para evitar infecciones y retención de secreciones.





El electroencefalograma registra la actividad eléctrica del encéfalo. Las indicaciones más usuales que se desprenden de la aplicación de esta técnica son: u Diagnóstico de tumores cerebrales. u Diagnóstico de epilepsias. u Diagnóstico de lesiones cerebrales. u èdentificación de la presencia o ausencia de la actividad eléctrica. - u ènformar al paciente de la técnica que se le va a practicar con el fin de disminuir su ansiedad. u Antes del electroencefalograma el paciente evitará el consumo de estimulantes (tabaco, alcohol, etc.). u Suspender toda la medicación antes de realizar la prueba, a menos que el médico indique lo contrario. u Lavar el cuero cabelludo del paciente antes de iniciar el electroencefalograma. u Colocar los electrodos en el cuero cabelludo, ayudándose para ello de pasta conductora. Los puntos de inserción de los electrodos son los que se ilustran en la figura siguiente:

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u Ñedir al paciente que se relaje con el fin de obtener los gráficos.

u Ayudar al paciente a lavarse el pelo después del electroencefalograma. Si él no pudiese lo realizaremos nosotros. u Registrar el procedimiento.







El examen neurológico es un procedimiento que sirve para obtener datos del paciente a través de unas pruebas y técnicas de valoración. u Ayudar a determinar el nivel de parálisis. u Revisar el nivel de conciencia. u Ayudar al diagnóstico de aumento de presión intracraneal. - u Tomar las constantes vitales antes de comenzar el examen neurológico. u Valorar la capacidad del paciente para seguir las instrucciones verbales. u Explicar al paciente el motivo de realizarle el examen neurológico. u Valorar el nivel de conciencia del paciente, hablando con éste. Darle órdenes sencillas para observar cómo reacciona. u Apretar fuertemente las uñas del paciente para valorar cómo responde al dolor. u Observar las pupilas del paciente (dimensión, capacidad de reacción, etc.). u Hacer un estudio de la fuerza muscular, para lo cual le pedimos que nos apriete los dedos de las manos, observando la existencia o no de debilitamientos. Asimismo, pedir al paciente que nos empuje las manos para identificar de esta forma asimetrías en su respuesta. u Hacer una exploración de los reflejos con el fin de identificar posibles lesiones. En primer lugar se estudia el reflejo del parpadeo pidiéndole al paciente que abra los ojos y rozándole suavemente las pestañas. Después se explora el reflejo nauseoso bajando la lengua del paciente con un depresor y tocándole la parte posterior de la faringe, lo cual debe producirle náuseas. En tercer lugar se revisa el reflejo plantar rozándole con una pluma sobre el lado externo del pie. u Registrar los datos obtenidos en las observaciones de Enfermería.

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El nivel de conciencia varía de forma fisiológica desde la vigilia hasta el sueño, pudiendo verse alterado en las patologías que provoquen alguna afectación en el sistema neurológico. Existe diferente terminología para definir los estados por los que puede pasar un enfermo, desde la alerta o el estar despierto, hasta el coma en el que no hay respuesta a los estímulos. èndependientemente de la terminología usada en cada caso, es importante recordar que estamos hablando de una graduación, necesariamente sutil, de la capacidad de respuesta del individuo a sus propios estímulos y a los del medio que le rodea. -

Tradicionalmente se habla de cuatro niveles de alteración de la conciencia esquematizados en la palabra ALEG. A. Alerta. L. Letárgico. E. Estuporoso C. Comatoso. Alerta

El paciente está orientado y responde bien a los estímulos verbales y sensitivos. Letárgico

Es un estado de somnolencia y confusión donde al paciente le cuesta pensar con fluidez, aunque sale de su estado al estimularle verbal o sensitivamente. Estuporoso

El paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos volviendo a su estado cuando éste cesa. Sus respuestas verbales son lentas e incoherentes. Comatoso

En este estado hay una desconexión del medio que rodea al enfermo. La sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo hay respuestas verbales incomprensibles ante estímulos muy enérgicos. En los estados más profundos del coma no hay respuesta al dolor y pueden estar suprimidos los reflejos corneal, pupilar faríngeo y osteotendinoso. *

Una forma rápida, fácil y precisa de medir el nivel de conciencia es la denominada Escala

de Glasgow, de uso generalizado en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalúan tres parámetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora, obteniendo como resultado una puntuación numérica que oscila desde 15 que indicaría el estado alerta, hasta el 3 que supondría una situación de coma profundo.

No puede entenderse como detallado estudio neurológico, pero sí es de mucha utilidad a la hora de ir comprobando la evolución del nivel de conciencia de los enfermos con determinadas patologías. La valoración y registro exactos son esenciales para determinar el deterioro o la mejoría en el estado del paciente. De ahí la importancia que tiene la gráfica de observación neurológica desarrollada por Jennett y Teasdale, quienes en Glasgow (año 1974) desarrollaron este sistema de valoración del nivel de conciencia. La frecuencia de valoración depende de las necesidades de cada paciente individual (lo normal suele ser cada 1 ó 2 horas) Valorar la posible interferencia de la sedación en los resultados. Al valorar la respuesta motora, antes de dar la mínima puntuación (que se correspondería a ninguna respuesta al dolor), debemos asegurarnos que el estímulo doloroso es adecuado. ègualmente para valoración de la respuesta motora, a los fines de valoración de conciencia sólo se utiliza la respuesta del brazo. La respuesta debe evaluar por separado el lado derecho y el izquierdo. Ñuede ocurrir que durante la exploración un brazo localice el dolor y otro se flexione. En ese caso se registrará la mejor respuesta. En algunos textos hablan puntuar la respuesta motora en el brazo sano. c

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Consiste en introducir una aguja dentro de la cisterna magnética (ensanchamiento del espacio subaracnoideo situado inmediatamente por debajo del cerebelo). u Ñunción ventricular: consiste en hacer aspiraciones o inyecciones en el ventrículo lateral. u Eumoventriculograma: consiste en la toma de la radiografía previa a la inyección de aire. u Ventriculograma: es la radiografía tomada consecutivamente a la inyección de una sustancia opaca. u Cuando no se puede realizar la punción lumbar. u Ñara determinar el bloqueo subaracnoideo, efectuando simultáneamente una punción cisternal y lumbar. u Ñara drenar el líquido cefalorraquídeo si existe bloqueo subaracnoideo y está contraindicada la punción lumbar. u Ñara descubrir la presencia y localización de lesiones cerebrales introduciendo aire o un medicamento opaco, antes de efectuar el encefalograma. A

ègual que en la punción lumbar, a excepción de que en este tipo de punción se utilizan agujas raquídeas de bisel corto. -



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ègual que en la punción lumbar. Excepto en la posición, donde la cabeza debe descansar sobre un cojín duro y pequeño. La cabeza debe estar inclinada hacia adelante, las piernas flexionadas y los brazos cruzados sobre el pecho. Ñ u ènformar al paciente. u Colocarlo en la posición adecuada. u La enfermera sostendrá la cabeza firmemente mientras el médico inserta la aguja entre la 1ª y 2ª vértebra cervical, penetrando en el cráneo a través del agujero mayor. u Ñara un encefalograma el médico extrae líquido e introduce aire alternativamente.









La punción lumbar consiste en introducir una aguja en el espacio subaracnoideo del canal espinal (generalmente en región lumbar).

El espacio subaracnoideo se punciona: u Ñara extraer líquido cefalorraquídeo con objeto de aliviar la presión. u Ñara obtener muestras de líquido con fines diagnósticos. u Ñara inyectar suero o medicamentos en el tratamiento de enfermedades. u Ñara inyectar anestésicos espina les (anestesia epidural). u Ñara introducir un líquido opaco para obtener placas radiográficas (mielograma). u Ñara introducir O2 o aire (neumoencefalograma). u Ñara medir la presión del líquido cefalorraquídeo en condiciones distintas. u También está indicado extraer el exceso de líquido cefalorraquídeo en casos de hidrocefalia o meningitis. u Cuando exista sospecha de un tumor intracraneal. u Cuando se compruebe un aumento de la presión intracraneal. A u Ñaño estéril fenestrado. u Guantes estériles. u Mascarilla. u Bata. u Anestésico local. u Jeringas. u Dos agujas para la anestesia. u Dos agujas para la punción lumbar. u Manómetro para medir la presión del líquido cefalorraquídeo.

u Tubos estériles para cultivos. u Tubos según lo que se quiera analizar. u Apósito estéril para cubrir la herida. u Hule para proteger la cama. u Ñinzas estériles. Ñ u ènformar al paciente de lo que se le va a hacer. Decirle que debe permanecer inmóvil. También hay que informarle de que el tratamiento produce cierto dolor pero que no debe moverse porque puede producirle lesiones de los nervios espina les o de la médula.

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u Rasurar la zona de la punción si es pilosa. u Acostar al paciente en decúbito lateral, de tal forma que la cabeza casi toque las rodillas, que deben estar flexionadas. Es decir, la espalda debe estar arqueada para que las vértebras estén separadas.

u Se dejará libre de ropa la zona de la punción. u Limpiar y desinfectar la zona de la punción. u Colocar el paño fenestrado con ventana. Ñ u El material debe estar preparado. u Lavado de manos. u El médico anestesiará la zona de punción. u El médico realizará la punción y cuando la aguja llegue al espacio subaracnoideo, el líquido empezará a gotear a través de la aguja. u Dependiendo de la indicación:

Se ajusta el manómetro a la aguja para saber la presión del líquido cefalorraquídeo. Se recogerán en pequeños frascos de boca ancha (bajo condiciones asépticas) muestras para analizarlas en el laboratorio. Ñara introducir un medicamento o suero, se extraerá antes una cantidad igual o mayor de líquido cefalorraquídeo. Si se va a realizar un neumoencefalograma o mielograma: u Se inyecta el aire o el líquido opaco. u Se extrae la aguja. u Se coloca un apósito estéril. u Se lleva al paciente a Rayos X (cabeza elevada). u Una vez concluido el estudio radiográfico o fluoroscópico se extrae el material opaco mediante una segunda punción lumbar. u Se retira la aguja. u Se coloca un apósito estéril en la herida. u La enfermera deberá observar el estado del paciente durante toda la operación (color, pulso, respiración, dolor de cabeza, nauseas). u Una vez terminada la punción se acostará al paciente en una posición cómoda. u Elevar los pies de la cama si se ha istrado medicamento o suero (si el paciente necesita permanecer en cama durante 24 horas) para que se restablezca la circulación del líquido cefalorraquídeo. u Anotar el tratamiento, cantidad y carácter del líquido (turbio o sanguinolento), si se ha extraído por gravedad o succión.

u Registrar la cantidad de medicamento inyectado. u Anotar si se han tomado radiografías. u Anotar las molestias o efectos benéficos durante el tratamiento. u Anotar la hora exacta de la punción y el médico que la realizó.









Al aparato cardiovascular se le conoce también por el sistema cardiovascular. Se trata de un circuito constituido por: u Corazón. u Vasos sanguíneos: arterias, arteriolas, capilares, vénulas y venas.

El corazón es una bomba aspirante e impelente que bombea la sangre, poniéndola en movimiento a través de los vasos sanguíneos. El sistema cardiovascular se encarga de distribuir la sangre por todo el organismo humano. El paso de agua y otras sustancias desde los capilares sanguíneos (compartimento vascular) a los espacios intersticiales (compartimento tisular), da lugar a la formación del líquido intersticial a partir del cual las células obtienen el oxígeno y los nutrientes necesarios para su funcionamiento.

El corazón y los vasos sanguíneos presentan una estructura general representada por tres capas o túnicas que son concéntricas: interna (íntima), media (muscular) y externa. Ñero la especialización y funciones de cada parte determinan adaptaciones de esta estructura general, según las regiones o zonas. Los elementos constituyentes son: u Corazón. u Vasos sanguíneos: u Arterias. u Venas. u Capilares.

El corazón es un órgano impar, situado en la cavidad mediastínica, desviado a la izquierda de la línea media. Es hueco y de naturaleza muscular, presentando cuatro cavidades internas que le dan el carácter de bomba aspirante de sangre y propulsora de la misma. Ñesa aproximadamente 300 gr en el adulto. Tiene forma de pirámide o cono, cuyo vértice

se dirige hacia abajo y ligeramente desviado a la izquierda, y la base mira hacia arriba. Cavidades del corazón

Las cavidades del corazón son cuatro, dos aurículas y dos ventrículos. Las aurículas se sitúan en la base y están separadas entre sí por el tabique interauricular. Los ventrículos ocupan la mayor parte del corazón, y están separados entre sí por un tabique interventricular. El vértice o punta del corazón se corresponde con el ventrículo izquierdo. Además, el corazón está dividido en dos mitades, una derecha y otra izquierda, que en condiciones normales, a partir del momento del nacimiento, no se comunican entre sí. Ello explica que desde el punto de vista clínico se hable de corazón derecho y corazón izquierdo. Cada una de las dos mitades está formada por una aurícula y un ventrículo comunicados entre sí. La aurícula derecha (AD) se comunica con el ventrículo derecho (VD). La AD ocupa una posición superior respecto al correspondiente ventrículo, y se comunica con él a través del orificio aurículo-ventricular derecho, cerrado por una válvula llamada tricúspide (formada por tres valvas). La aurícula izquierda (Aè) se comunica con el ventrículo izquierdo (Vè) a través del orificio aurículo-ventricular izquierdo, que está cerrado por una válvula llamada mitral (bicúspide porque sólo tiene dos valvas). -







(Ver imagen multimedia de como funciona el corazón)

Ñor tanto, el corazón derecho está constituido por AD+VD y el corazón izquierdo por Aè+Vè.

La AD es una cavidad que recibe sangre pobre en oxígeno (sangre venosa), procedente del retorno venoso, a través de: u La vena cava superior, que recoge la sangre de la mitad superior del cuerpo.

u La vena cava inferior, que recoge la sangre de la mitad inferior del cuerpo.

La Al es algo más pequeña que la derecha y de paredes más gruesas. En ella desaguan las cuatro venas pulmonares (dos de cada pulmón), que drenan la sangre oxigenada que procede de los pulmones. Las venas pulmonares son la única excepción de vasos sanguíneos que con estructura de vena transportan sangre rica en oxígeno procedente de la hematosis pulmonar. El VD recibe sangre venosa de la AD a través de la válvula tricúspide, y la bombea a la arteria pulmonar para èlevarla al pulmón donde será sometida a un intercambio de gases a nivel alveolar para su oxigenación. Entre el VD y la arteria pulmonar se encuentra una válvula llamada válvula pulmonar. El Vè es más largo y estrecho que el derecho. Su pared es también mucho más gruesa. Recibe la sangre rica en oxígeno (arterial) de la Al a través de la válvula mitral y la bombea a la circulación general a través de la arteria aorta. Entre la aorta y el Vè existe una válvula semilunar llamada válvula aórtica. La sangre que bombea el Vè llega cargada de oxígeno y nutrientes a las células de los tejidos. Las válvulas cardiacas tienen como finalidad evitar el reflujo de sangre hacia atrás una vez que ha penetrado en una cavidad o ha sido bombeada a una arteria o vena. Se abren y cierran pasivamente según sea el gradiente de presión. -

Ñaredes del corazón Las paredes del corazón están formadas por tres capas, como se describe al principio, que reciben en este caso denominaciones específicas: u Endocardio: es la capa interna. Está constituida por un estrato de células endoteliales (endotelio) que se apoyan sobre una fina capa de tejido conjuntivo. Reviste internamente todas las cavidades cardiacas y llega a los velosvalvulares.

u Miocardio: corresponde a la capa media. Es de naturaleza muscular. Está formada por fibras musculares estriadas que se contraen involuntaria mente por acción del sistema nervioso autónomo. Hay algo de tejido conjuntivo intercalado, que actúa como vía de paso para los vasos sanguíneos que nutren la pared del corazón. El tejido muscular del corazón está más desarrollado en los ventrículos que en las aurículas. u Ñericardio: es una membrana de tejido conjuntivo fibroso que envuelve externamente el corazón. Esta membrana consta de dos hojas: una interna o visceral y otra externa o parietal. Entre ambas hojas existe una cavidad casi virtual ocupada por una mínima cantidad de líquido que actúa como lubricante, permitiendo el movimiento del corazón dentro del pericardio parietal. Sistema de conducción de impulsos

El corazón es capaz de generar impulsos nerviosos que permiten la contracción cardiaca o latido cardiaco. El latido cardiaco se origina en un sistema especializado existente en la pared del corazón, y se propaga a todas las zonas del miocardio a través de fascículos o fibras. Son fibras musculares modificadas y especializadas en la rápida conducción de impulsos. Este sistema consta de dos nódulos: u El nódulo sino-auricular (S-A) es una porción del músculo cardiaco, en forma de huso, localizada en la pared superior de la AD en la zona de unión con la vena cava superior. Las fibras nodales son más delgadas que las fibras musculares cardiacas normales, con escaso sarcoplasma y forma de huso. Este nódulo está altamente especializado en generar impulsos rítmicos (potenciales de acción). Las fibras del nódulo se continúan con las fibras musculares de las aurículas, de manera que el potencial de acción generado en el nódulo se propaga rápidamente por las aurículas y llega al nódulo aurículo-ventricular. u El nódulo aurículo-ventricular (A-V) se sitúa en el suelo de la AD. Recoge los potenciales procedentes de las aurículas y los conduce hacia el fascículo de His. Este nódulo retrasa el impulso procedente de la aurícula antes de pasar al ventrículo. El haz de His es un fascículo grueso de fibras que van desde el nódulo al tabique interventricular, donde se dividen en dos ramas, una izquierda y otra derecha. La rama izquierda se divide a su vez en dos fascículos: uno anterior y otro posterior. La rama derecha y los fascículos anterior y posterior forman una red denominada Fibras de Ñurkinge, que se extienden por las paredes de los dos ventrículos.



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Son los elementos que, junto con el corazón, forman el aparato circulatorio. La pared de los vasos sanguíneos está constituida por tres capas: u Íntima (de naturaleza epitelial). u Capa media (muscular). u Adventicia (de tejido conjuntivo).

Existen tres tipos de vasos sanguíneos: Las arterias son vasos sanguíneos que conducen la sangre oxigenada que sale del corazón para ser distribuida por los tejidos de todo el organismo. Conducen sangre arterial, que es rica en oxígeno y pobre en anhídrido carbónico. En su origen (salida del corazón) son de gran calibre y su diámetro va disminuyendo a medida que se ramifican hasta dar lugar a vasos de menor calibre (arteriolas), y estos a otros de pared muy delgada llamados capilares sanguíneos. Las venas son los vasos sanguíneos que devuelven la sangre al corazón procedente de los tejidos. Conducen sangre venosa, que es pobre en oxígeno y rica en bióxido de carbono. Los capilares sanguíneos: Son los vasos arteria les de menor calibre. Están formado por una pared muy fina y semipermeable que permite el paso de líquidos y sustancias nutrientes al espacio intersticial para la nutrición de las células de los tejidos que irrigan. Desde el punto de vista funcional, se pueden clasificar en: u Vasos de conducción: corresponde a los vasos de gran calibre. Son los vasos próximos al corazón.

u Vasos de distribución: corresponde a los de mediano calibre y realizan una distribución zonal o regional. u Vasos de resistencia: corresponde a las arteriolas. u Vasos de intercambio: corresponde a los capilares sanguíneos. -



Estudio del sistema arterial

La sangre que va desde el corazón izquierdo hacia los capilares de los tejidos periféricos lo hace a través de un conjunto de arterias de diferente calibre, que constituyen el sistema arterial. De cada uno de los ventrículos parte una arteria de gran calibre. Del Vè sale la arteria aorta y del VD la arteria pulmonar. La arteria pulmonar, nada más abandonar el corazón, se bifurca en dos arterias pulmonares, una izquierda y otra derecha, que van a los respectivos pulmones. La aorta parte del Vè y se dirige primero hacia arriba para, a continuación, bifurcarse en dos: la aorta ascendente, que se dirige a la parte alta del cuerpo, y la aorta descendente, que se dirige hacia abajo. El segmento de la aorta descendente que se sitúa desde la bifurcación hasta que abandona la cavidad torácica se denomina aorta torácica. Al ramificarse describe una incurvación denominada cayado de la aorta. La aorta descendente, una vez que atraviesa el diafragma a través del agujero aórtico, se llama aorta abdominal, puesto que se sitúa en esta cavidad. Las aortas descendentes y ascendentes dan lugar a múltiples ramificaciones: u Ramas de la aorta ascendente y del cayado de la aorta: u Arterias coronarias izquierda y derecha. u Tronco braquiocefálico.

u Carótidas primitivas derecha e izquierda. u Subclavia derecha e izquierda. u Ramas de la aorta torácica: u Arterias intercostales posteriores. u Arterias mediastínicas, bronquiales. u Arterias esofágicas. u Arterias pericárdicas. u Ramas de la aorta abdominal: u Arterias suprarrenales. u Arterias lumbares. u Arterias gonadales. u Arterias mesentéricas. u Arterias renales. u Tronco celíaco. u Arterias iliacas primitivas. Estudio de! sistema venoso

La sangre que retorna al corazón procedente de los capilares lo hace a través del sistema venoso. La Aè recibe las cuatro venas pulmonares que transportan sangre oxigenada procedente del pulmón. La AD recibe las venas cavas superior e inferior, que traen al corazón la sangre venosa procedente de la periferia. u Ramas de la vana cava superior: u Tronco braquiocefálico derecho. u Tronco braquiocefálico izquierdo. u Vena yugular interna. u Vena subclavia. u Ramas de la vena cava inferior: u Venas gonadales. u Venas renales. u Venas capsulares. u Venas diafragmáticas.

u Venas iliacas.

Ciclo cardiaco

El ciclo cardiaco consta de dos fases o periodos consecutivos, uno de contracción llamado sístole y otro de relajación denominado diástole. El nódulo sino-auricular genera cada cierto tiempo un potencial de acción de forma espontánea, que da lugar a cada ciclo cardiaco. Este potencial se propaga por las aurículas desencadenando la llamada sístole auricular. En la sístole auricular se contrae el músculo cardiaco de ambas aurículas, aumentando la presión interna de sus cavidades, de manera que se abren las válvulas aurículo-ventriculares y la sangre pasa de las cavidades auriculares a las ventriculares. Al llenarse los ventrículos las válvulas vuelven a cerrarse. Entonces se inicia la fase de sístole ventricular, que coincide con una fase de reposo de las aurículas llamada diástoleauricular. -



En la sístole ventricular se contrae el músculo de los ventrículos, aumentando la presión sanguínea dentro de las cavidades ventriculares. Entonces se abren las válvulas aórtica y pulmonar y la sangre es bombeada:a presión a la arteria aorta y a la arteria pulmonar. Al término de la sístole se cierran las válvulas y los ventrículos entran en la llamada fase de diástole ventricular. El número de ciclos cardiacos por unidad de tiempo determina la frecuencia cardiaca. Ésta consiste en el número de latidos por minuto que es capaz de realizar el corazón. En un adulto joven y sano la frecuencia media es de 70 latidos/minuto en estado de reposo. Ñresión arterial

El corazón se contrae intermitentemente determinando un flujo sanguíneo pulsátil. Ñero, en la realidad, la sangre que circula por el sistema vascular no lo hace de forma pulsátil sino de manera continua. La sangre que sale del Vè en la sístole distiende la aorta, de manera que durante la diástole la aorta se contrae bombeando la sangre hacia adelante. La presión arterial es la fuerza que la columna de sangre ejerce sobre las paredes arteria les. El máximo valor se alcanza con la sístole cardiaca y se denomina presión sistólica. El valor mínimo se registra con la diástole y se denomina presión diastólica. El valor normal de la presión sistólica, también llamada máxima, es de 120 mmHg. en una persona adulta, joven y sana. El valor normal de la presión diastólica o mínima es de 80 mmHg. La presión arterial va disminuyendo desde la aorta a los capilares, de manera que la presión a nivel capilar es de 15 mmHg. La diferencia entre ambas es la llamada presión de pulso o presión diferencial. A „

Son de dos tipos: Mecanismos nerviosos: son mecanismos a corto plazo, y se consigue por fenómenos de vasodilatación o vasoconstricción vascular, que modifican el diámetro de las arterias, sobre todo. Mecanismos renales: realizan una regulación a largo plazo y lo hacen aumentando o disminuyendo la excreción de orina, lo que disminuye o aumenta el volumen de sangre circulante. Ñresión venosa

El sistema venoso es el responsable de conducir la sangre de los tejidos hacia el corazón. El sistema venoso actúa también como reserva de sangre. La presión a nivel de la entrada en la AD es de 0-5 mmHg. El retorno venoso es el volumen de sangre que desde los capilares llega a la AD en la unidad de tiempo. Éste debe ser igual al gasto cardiaco, que a su vez es el volumen de sangre que el Vè es capaz de enviar a los capilares en la unidad de tiempo.



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Consiste en la aplicación de corriente eléctrica a través de unos electrodos o palas. Con la desfibrilación se despolarizan las células del miocardio todas a la vez permitiendo de esta forma que el marcapasos dominante vuelva a recuperar su control. La desfibrilación se suele llevar a cabo en casos de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia permanente y disociación electromecánica. Si en el monitor del paciente aparece un complejo ORS estrecho, se debe a una disociación electromecánica con lo cual se practicará la resucitación cardiopulmonar y se istrará el tratamiento médico prescrito. Si por el contrario aparece un complejo ORS ancho y la frecuencia se hace rápida estamos ante una taquicardia ventricular sin pulso y en este caso está indicada la fibrilación. Si lo que aparece en el monitor son ondas caóticas, estamos ante una fibrilación ventricular que requiere desfibrilación. Si no hay actividad eléctrica el paciente está en asistolia. En este caso no se desfibrila a no ser que los tratamientos usados no hayan dado resultado y exista duda de que pueda haber una fibrilación ventricular. - u Colocar el aparato para desfibrilar cerca de la cama del paciente y conectarlo a la corriente. u Seleccionar la energía que se istrará en julios. Si es un niño a 1 julio por kg. de peso y se es adulto a 200 julios. u Asegurarse de que la función de sincronización está desconectada. u Cargar las palas presionando el botón de carga. u Aplicar gel o pasta conductora a las palas del desfibrilador para evitar quemaduras en la piel del paciente. u Los sitios de colocación de las palas son los siguientes: u Ñarte superior del tórax, a la derecha del esternón. u Ñarte baja y lateral del tórax, debajo del apex del corazón. u Aplicar una presión adecuada a cada pala para verificar un o adecuado con la piel y reducir la distancia entre las palas para suministrar la energía de forma correcta. u Estar alerta de que nadie toque al paciente ni su cama antes de descargar con las palas.

u Una vez aplicada la primera desfibrilación comprobar el pulso carotídeo del paciente y controlar su ritmo. Si el pulso vuelve a parecer es señal de que la desfibrilación ha sido efectiva a aparecer es señal de que la desfibrilación ha sido efectiva. Si por el contrario el paciente permanece sin pulso estará en una disociación electromecánica. u Si la fibrilación o taquicardia ventricular persisten se repetirá la desfibrilación a 200 ó 300 julios y si existe una fibrilación o taquicardia ventricular sin pulso se vuelve a repetir la desfibrilación hasta 360 julios. u La efectividad de la desfibrilación depende de la rapidez con la que se realice tras iniciarse la fibrilación ventricular. u Registrar el procedimiento en observaciones de Enfermería.









La electrocardiografía consiste en registrar gráficamente los impulsos y la actividad eléctrica del miocardio. Este registro se realiza en un papel especial que está dividido en zonas (cuadros) con el fin de poder medir la intensidad y la duración de losimpulsos. El aparato que se utiliza para realizar un electrocardiograma es el electrocardiógrafo. En un electrocardiograma normal podemos encontrar: u Una frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por minuto. u Un ritmo sinusal caracterizado por una Onda Ñ seguida de un complejo ORS. u Un eje eléctrico entre -30° y +90°. u Una serie de ondas e intervalos: u Espacio ÑR: conducción sinoventricular u Espacio OT: menor de 43 segundos u Onda Ñ: menor de 0,10 segundos y una altura menor de 2,5 milímetros u ORS: menor de 0,10 segundo u Segmento sr: isoeléctrico u Onda T: asimétrica

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Cuando surgen algunas patologías (infartos, bloqueos, etc.) estas ondas e intervalos van a variar indicando de qué patología se trata. -

Explicar al paciente que el electrocardiograma de reposo por sí mismo no produce dolor. El paciente debe permanecer acostado durante toda la prueba, que tiene una duración de 10 a 12 minutos. Se puede prescribir un sedante antes de realizar el electrocardiograma. En este caso se tendrá presente que la sedación tiene efectos sobre los resultados del mismo. Hay que retirar toda la ropa que cubra muñeca, tobillo y pecho del paciente. A continuación la/el enfermera/o aplicará pasta conductora sobre las zonas donde se fijan los electrodos. Estas son las siguientes: u Ñlano frontal: En el plano frontal se sitúan las derivaciones correspondientes a los , las derivaciones bipolares (è, èè, èèè) Y las derivaciones aumentadas de los monopolares (AVR, AVF, AVL). u Ñlano horizontal: En este plano de encuentran las derivaciones torácicos o precordiales. El electrodo positivo se sitúa en la cara anterior del tórax, perpendicular al corazón y se conecta a la terminal positiva del electrocardiógrafo. u Vl: cuarto espacio intercostal paraesternal derecho. u V2: cuarto espacio paraesternal izquierdo. u V3: Ñosición intermedia entre V2 y V4. u V4: quinto espacios intercostal, en línea media clavicular izquierda. u V5: línea axilar anterior, a la misma altura que V4.

u V6: línea axilar media, a la misma altura que V4.

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u Una vez colocados los electrodos se le informa al paciente de que esté tranquilo y se realiza el electrocardiograma. u Observar la tolerancia del paciente durante la prueba. Movimientos inesperados durante el ECG producen trazos extraños sobre la gráfica. Cuidar que el trazo del ECG sea lo más regular posible. u Una vez finalizada la prueba se retiran los electrodos, se limpia la pasta conductora del cuerpo del paciente y se registra en la Historia de Enfermería. -



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Electrocardiógrafo



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Consiste en introducir un fármaco en las cavidades auriculares o ventriculares del corazón, por medio de una aguja.

Ñaro cardiaco. Ñ

Es evidente que sólo el médico puede aplicar una inyección cardiaca, pero un paciente con paro cardiopulmonar puede recibir ventilación artificial mediante respiración boca a boca, o algún otro método adecuado, por la persona presente que sea más apta para llevar a cabo este procedimiento. También puede instituirse masaje cardiaco externo como medida de primeros auxilios para hacer circular la sangre oxigenada mediante ventilación artificial. Ñara realizar la inyección intracardiaca se desinfectará la piel como en todas las punciones anteriores. Si la punción es ventricular se realizará a la izquierda del esternón, en el 4° ó 5° espacio intercostal; si la punción es auricular se realizará inmediatamente a la derecha del esternón, en el 3° espacio intercostal. Esta última es más difícil.

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El tratamiento con marcapasos externo se comenzó a utilizar en el año 1952 (USA) con resultados satisfactorios. La primera vez que se consigue implantar un marcapasos interno fue en el año 1958 (Suecia). A partir de este momento se empieza a investigar con nuevos modelos cada vez más sofisticados y efectivos. Se calcula que en el mundo hay 1.000.000 de personas con un marcapasos cardíaco implantado. El marca pasos es un dispositivo eléctrico que provoca el latido cardíaco descargando impulsos eléctricos, este latido es sincrónico y suficiente. La atención de Enfermería a estas personas se centra en la prevención de las complicaciones que puedan surgir, llevando a cabo una Educación Sanitaria. Un marcapasos es un dispositivo capaz de estimular eléctricamente el corazón para que éste se contraiga, generando una frecuencia cardiaca apropiada para mantener el gasto cardíaco. Un sistema de marcapasos es un circuito eléctrico simple, formado por un generador de impulso y unos electrodos acoplados a un catéter endovenoso. Las prioridades de enfermería en el paciente portador de marcapasos temporal consisten en prevenir el funcionamiento anómalo del marcapasos, proteger al paciente frente a fuentes de interferencia electromagnética (èEM) y controlar las complicaciones: Las complicaciones que pueden aparecer son: Ñor parte de la batería; descensos de tensión eléctrica, fallo mecánico, alteraciones en la frecuencia. Ñor parte de los electrodos, fallos en la colocación, alteraciones funcionales y perforación miocárdica. ènfección en la zona donde está implantado el electrocatéter (secreción purulenta, eritema y edema, además de signos sistémicos). A u Componentes de estimulación cardiaca: electrocatéter y generador de impulsos nerviosos. u Material para la implantación del catéter: aguja de punción y paso de guía metálica, guía metálica con un extremo flexible en «J», dilatador y vaina con válvula de hemostasia, jeringa de 10 cc.

u Material para establecer el campo estéril, seda y hoja de bisturí. u Monitor con registro ECG continuo. u Desfibrilador y marca pasos transcutáneo,comprobar su correcto funcionamiento. u Carro de parada, perfectamente revisado. u Equipo de escopia con personal técnico de rayos. Ñ

Explicar al paciente la técnica a realizar. Ñreparar el material y comprobar el funcionamiento del marcapasos y estado de la pila. Colocarlo en decúbito supino. Canalizar una vena periférica para la istración de medicación si precisa. Monitorizar al paciente, manteniendo la derivación V1 fuera del campo estéril.

Selección de vía venosa para introducir el electrocatéter: subclavia, yugular interna, femoral o basílica. Establecer el campo estéril y cooperar con el médico en la técnica. Durante la intervención el paciente permanece despierto, por lo que es importante darle apoyo emocional, creando un ambiente tranquilo y agradable.

ènstalado el electrocatéter la enfermera lo conectará al generador apagado, acoplando polo (+) con (+) y polo (-) con (-). Cuando el médico lo ordene se pondrá en marcha el generador y se seleccionará la frecuencia ordenada y la amplitud del umbral que consiga la captura ventricular. Verificar la correcta posición del electrocatéter mediante un ECG de 12 derivaciones. Suturar el electrocatéter en el lugar de a inserción, curar y colocar el apósito estéril. Asegurar la inmovilización del generador externo mediante un vendaje fijado a la pierna o brazo más próximo, para evitar desplazamientos.

Solicitar una placa de tórax de control.

Reflejar la técnica en la historia clínica, con tipo de marca pasos, parámetros programados e incidencias. Ñroteger los mandos del marcapasos para evitar modificaciones accidentales de los parámetros preestablecidos. Mantener al paciente monitorizando continuamente constantes vitales así como la saturación de oxígeno.

Comprobar en cada turno, que el marcapasos tiene los parámetros programados, el estado de las baterías y disponer de otro generador por si fallase el que tiene puesto.

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Se trata de la monitorización habitual de carácter no invasivo realizado en pacientes de unidades de críticos y quirófano. La monitorización electrocardiográfica es una técnica para la medición del ritmo cardiaco y de la Frecuencia Cardiaca, empleada para la detección de arritmias e isquemia del miocardio y para la evaluación de la función del marcapasos. Ñuede ser realizada a pie de cama, o estar conectada a una estación central de arritmias mediante cable o por telemetría. La monitorización del E.K.G. registra las señales eléctricas emitidas durante la actividad cardiaca de modo continuo. Todos los E.K.G. utilizan un sistema de una o más derivaciones diseñadas para registrar la actividad eléctrica. Una derivación consiste en tres electrodos: un electrodo positivo, uno negativo y una toma de tierra que evita interferencias eléctricas de fondo en el trazado. Ñara cumplir su función la calidad de la señal debe ser excelente, por lo que se recomienda: u Ñreparación de la piel:

La piel vellosa debe rasurarse para optimizar la adherencia y reducir el dolor durante el cambio de los electrodos. La humedad y grasa se eliminan con la aplicación de alcohol durante 10 segundos, dejando secar a continuación. Evitar humedecer los electrodos. u Requerimientos de seguridad

Todo el equipo en o con el paciente debe tener el mismo potencial que la toma de tierra Aislamiento de las conexiones expuestas. Desechar los cables (latiguillos) que presenten roturas, sustituyendolos por unos nuevos. Utilización de enchufes apropiados (32ECG, 33ECG) u Colocación adecuada de los electrodos

Una buena colocación permite una señal máxima con mínimas interferencias. Se considera en situaciones normales que la máxima amplitud de señal se obtiene con el equivalente de la configuración de la derivación èè. Las zonas de colocación más comunes son: u junto a la línea medioclavicular derecha, justo por debajo de la clavícula

u junto a la línea medioclavicular izquierda, justo por debajo de la clavícula u sexto y séptimo espacio intercostal en la línea medioclavicular izquierda.

Evitar colocar los electrodos en las zonas destinadas a las palas del desfibrilador. Conservar los electrodos antes de ponerlos dentro de la bolsa protectora, evitando que se seque el gel. El cambio de electrodos se realizará cuando pierdan adherencia o cada 24 horas coincidiendo con la higiene matinal. Ñrocurar variar su colocación para evitar irritar la piel. u Ajuste de alarmas.

Dependiendo del tipo de monitor se adaptarán los límites de las alarmas a las necesidades de cada paciente. Comprobar que las alarmas están activadas. Adaptar el volumen de alarmas a la situación de la unidad, favoreciendo el descanso nocturno. u ènformación al paciente

Explicarle con lenguaje comprensible que observaremos su ritmo cardíaco de forma continua a través de unos electrodos conectados por medio de cables al monitor Darle una explicación sencilla acerca de las alarmas èndicarle que trate de no tirar de los electrodos ni de los cables. u En caso de ausencia o defecto de señal en primer lugar se examinará al paciente. Si no se detecta la fuente del error, se revisarán los electrodos y que los cables estén bien puestos. Ñor último, se revisaran los módulos y el monitor. u El personal estará debidamente entrenado en el manejo de los monitores, electrocardiografía y en la detección de arritmias.

Nota: Los códigos de colores y rótulos de los electrodos, diferentes según las normas de Estados Unidos y para Europa. Así:Ù ÙÙ



El a electrodo (RA)



a El electrodo (LL) a El electrodo (LA)







Consiste en la extracción de líquido del saco pericárdico que rodea al corazón. Si el saco está parcialmente lleno, el líquido puede variar su posición con la del cuerpo. De forma que, cuando el paciente está acostado, el líquido presiona los bronquios obstaculizando la respiración; si el paciente está sentado el líquido gravita sobre la base del saco. Si la acumulación de líquido es excesiva presiona sobre el corazón, pulmones, bronquios, tráquea y esófago produciendo disnea, semblante oscuro y de ansiedad, pulso rápido y débil, tos y disfagia. Las prioridades de enfermería son la colaboración con el médico que realiza la técnica, la monitorización de signos vitales y la istración de la medicación prescrita.

1. Terapéutica: a. Taponamiento cardíaco con compromiso hemodinámico significativo b. Signos de compresión miocárdica en el ecocardiograma. 2. Diagnóstica. La extracción del líquido (pericardiocentesis) alivia los síntomas producidos por la presión intrapericárdica. Sin embargo, el éxito del tratamiento químico ha reducido la necesidad de realizar aspiraciones cardiacas; aunque se sigue utilizando como medida terapéutica en pacientes con una rápida acumulación de líquido. A

El equipo se encuentra disponible en kits empaquetados o de forma individual. Es esencial la disponibilidad inmediata del material necesario: 1ºÑreparación del lugar de punción: u Antiséptico u Ñaños y gasas estériles. Se utiliza una sabana estéril para hacer una pantalla u Guantes, bata y mascarilla u Jeringa de 10 ml, y aguja (normalmente se utiliza 0.9x40)

u Anestésico local (mepivacaína al 2%) u Carro de parada, revisado y en perfecto estado. 2º Material para la técnica: u kit empaquetado. Ñuede hacerse un equipo con material estéril individual que conste de: u bisturí con mango del núm. 11. u Aguja de punción de calibre 18, de 8 cm., con bisel en la punta. u Jeringas de 20 y 50 cc. u Cable con doble pinza de caiman (o cocodrilo). u Ñinza de hemostasia (Kocher). u Ñinza de disección con dientes. u Tubos para recogida de muestras (bioquímica, bacteriología y citología). u Sutura y material de sutura. u Electrocardiógrafo. También puede utilizarse como método de visualización guiado por ecocardiografía y la radioscopia. 3º Si ha de quedar un drenaje intrapericárdico se precisa: u Guia flexible en forma de <<J>>. u Dilatador de 8 Fr. u Catéter de 8 Fr con orificios terminales y laterales. u Llave detrás pasos. u Bolsa colectora de 500 ml. con sistema. Ñ u ènformarlo. u Se le colocará sentado o semierguido, con el fin de que ellíquidcf baje por gravedad hacia la base de los pulmones en el saco pleural, de donde puede ser aspirado con mayor facilidad. Sin embargo, si el estado del paciente es crítico o está incómodo se colocará en la posición en la cual pueda respirar más fácilmente. u La zona de punción puede ser: u 4°, 5° ó 6° espacios intercostales izquierdos, cerca del borde izquierdo del esternón. u En el 4° ó 5° espacio intercostal derecho, en las proximidades del esternón. u En pacientes varones puede ser necesario el rasurado de la zona de punción. Ñ

u ènformar al paciente. u Lavado de manos. u Colocación de guantes. u Limpieza y desinfección de la zona de punción. u Colocación de los paños campo estériles y la sábana de pantalla para separar la cabeza del paciente del área de trabajo. u Se anestesia la zona de punción con anestésico local. u La aguja de punción se conecta mediante cable con pinza cocodrilo al terminal de V1 o V3 del electrocardiográfo (si el método de guiado de la aguja es el electrocardiográfo) u Se introduce la aguja entre el apéndice xifoideo y el reborde costal izquierdo en forma perpendicular a la piel, y se la dirige en principio en sentido posterior, hasta que el extremo se halle a la altura de la pared interna de la jaula torácica. Luego se avanza en sentido cefálico con una inclinación de 15º, para aspirar de forma intermitente. u El avance se interrumpe cuando se aspira líquido pericardico con facilidad o bien se observa una onda de lesión (supradesnivel del ST) en la derivación utilizada. Si se utiliza la llave de tres vías puede tomarse muestras para exámenes bioquímico, bacteriológico y citológico. u Una vez asegurada la ubicación correcta, si es necesario dejar un drenaje permanente, se introduce la guía de alambre con punta en ³J´ a través de la aguja. Se efectúa un pequeño corte con la hoja del bisturí y se hace avanzar un catéter a través de la guía. Una vez emplazado se fijará y conectará a un sistema de drenaje cerrado (sin aspiración). u Observar al paciente durante el procedimiento, y comunicar de inmediato cualquier síntoma desfavorable que perciba, procurando estar en comunicación con él para aportarle la mayor tranquilidad posible y avisará de inmediato cualquier síntoma desfavorable que perciba. u Observar la alteración en la frecuencia o calidad del pulso, palidez, suspiros, bostezos y debe comunicarlo de inmediato. u Tras la técnica se realizará cura colocando un apósito estéril para cubrir la zona de inserción. u Realizar un control frecuente de constantes vitales durante las primeras seis horas siguientes a la técnica.

1. Ñunción o laceración de cavidades cardíacas. 2. Ñunción o rotura de arterias coronarias. 3. Arritmias por lesión miocárdica.

4. Reacción vasovagal. 5. Neumotórax. 6. Ñerforación gástrica o intestinal. -









El ojo está protegido de la suciedad y los cuerpos extraños por las cejas, las pestañas y los párpados. La conjuntiva es una delgada membrana que cubre los párpados y la mayor parte de la superficie anterior del ojo excepto la pupila. La glándula lacrimal segrega las lag rimas que humidifican y lubrican la córnea. El globo ocular está formado por tres capas: u Esclerótica. Es la capa más exterior, es blanca aunque se vuelve transparente sobre el iris y la pupila formando la llamada córnea. u Coroides. Es la capa media, contiene vasos sanguíneos y en su parte anterior está modificada formando los cuerpos ciliares que se unen al iris y al ligamento suspensorio. u Retina. Es la capa más interna y contiene los fotorreceptores que hacen una unión con diversas clases de neuronas constituyendo finalmente el nervio óptico. Los fotorreceptores son de dos clases (conos y bastones) unos (conos) son receptores para la visión nocturna o con luz poco intensa y los bastones que son menos numerosos son los receptores de la luz diurna brillante y de la visión de los colores.

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Las cámaras del ojo son dos. La cámara anterior está llena de líquido claro denominado humor acuoso y la cámara posterior que está llena de una sustancia gelatinosa llamada humor vítreo, que ayuda a mantener el cuerpo ocular.

El iris es una membrana coloreada, en forma de anillo, con músculos que controlan el tamaño de la pupila que es el espacio central del iris. Esta pupila varía en tamaño en respuesta a la intensidad de la luz y al enfoque. El cristalino es una estructura biconvexa y transparente situada detrás del iris y que separa las cámaras anterior y posterior. Se compone de células epiteliales y su elasticidad le permite cambiar de forma, haciéndose más o menos convexo. Cuanto mayor es la convexidad mayor es la refracción que es el paso de rayos luminosos atravesando la curvatura del ojo. La agudeza visual disminuye rápidamente a partir de los 50 años. A partir de los 70 la mayoría de las personas necesitan ayudas para poder ver. Se producen cambios estructurales: la retina pierde células, las pupilas disminuyen de tamaño, el cristalino se hace menos elástico y más opaco y la córnea se aplana. La visión periférica se reduce con la edad y las secreciones también disminuyen, produciéndose menos lágrimas que además tienden a evaporarse más rápidamente. A pesar de esto, si hay una obstrucción de los conductos lacrimales se producirá un lagrimeo constante y molesto. -





Las arterias del globo ocular son ramas de la arteria oftálmica, rama de la carótida interna. u Arteria central de la retina: Ñenetra a través del Nervio óptico y es una rama terminal. Nutre las capas más internas de la retina, excepto la zona de los fotorreceptores, que es nutrida por la coroides. u Arterias ciliares posteriores: Atraviesan la esclerótica alrededor de la lámina cribosa. Existen dos tipos: cortas y largas. De las cortas es importante la Coriocapilar, que nutre la capa de fotorreceptores y el EÑA (epitelio pigmentario de la retina). Las largas forman el círculo arterial mayor del iris. u Arterias ciliares anteriores: Son ramas terminales de las arterias de los músculos rectos.

A% u Recto superior: Elevador, aductor (hacia dentro) e inciclotorsor. u Recto lateral: Abductor (hacia fuera). u Recto medio: Aductor. u Recto inferior: Depresor aductor y exciclotorsor. u Oblicuo superior: Depresor, abductor e inciclotorsor. u Oblicuo inferior: Elevador, abductor y exciclotorsor.

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u èèè ÑAR (MOC): Rectos superior, medio e inferior. Oblicuo inferior y elevador del párpado superior. u èV ÑAR (ÑATÉTèCO): Oblicuo superior. u Vè ÑAR (MOE): Recto lateral. u Vèè ÑAR (FACèAL): Orbicular (cierre palpebral). u Simpático: Músculo de Muller (ayuda al elevador).



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Este procedimiento consiste en el lavado del saco conjuntival mediante la istración de líquido. A u Solución salina estéril. u Hule protector. u Guantes. u Jeringa o irrigador ocular. u Gasas estériles. Ñ u Comprobar la prescripción médica acerca del tipo de irrigación a aplicar al paciente (cantidad, temperatura, etc.). La irrigación se suele realizar con solución salina estéril. u Colocar al paciente en una posición que nos permita acceder con facilidad alojo y elegir un sitio bien iluminado para llevar a cabo el procedimiento. u Realizar un lavado concienzudo de manos antes de realizar el procedimiento. u Colocar un hule protector sobre los hombros del paciente para no mojarle la ropa. u Si el paciente puede colaborar, le daremos el recipiente donde caerá la solución de irrigación y él lo sostendrá en el borde del ojo. u Separar suavemente los párpados con los dedos de una mano. u èrrigar el ojo utilizando para ello un irrigador ocular o una jeringa, haciéndolo de modo que la solución fluya con uniformidad. u Tener precaución para que el párpado, pestañas o globo ocular no en con el irrigador. u Mientras se irriga pedir al paciente que cierre el ojo de forma periódica. u Secar los alrededores del ojo con una gasa estéril. u Registrar el procedimiento realizado, especificando la cantidad de solución salina y la temperatura a la que estaba.



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El objetivo de este procedimiento es realizar un cultivo para el análisis microbiológico, tratamiento y/o diagnóstico. A u Guantes desechables. u Hisopo. u Agua esteril. Ñ u Comprobar los datos de la prescripción médica. u èdentificar el bote de recogida de la muestra correctamente con la petición debidamente complementada. u Explicar al paciente el procedimiento. u Es importante obtener la muestra antes de istrar antibióticos u otro tipo de medicación. u El mejor momento para obtener el frotis conjuntival es por la mañana antes del lavado de ojos. u Lavarse las manos y usar guantes desechables. u Empapar un hisopo con agua estéril. u Separar los párpados y recorrer con el hisopo el ángulo interno del ojo, teniendo la precaución de no rozar la parte exterior del párpado. u Recoger y ordenar el material empleado. u Quitarse los guantes y lavarse las manos. u Enviar la muestra de inmediato al laboratorio. u Anotar el procedimiento en las observaciones de Enfermería.



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A u Gasas estériles pequeñas o apósitos oculares estériles. u Ñrotector ocular rígido. u Esparadrapo antialérgico. u Suero fisiológico al 0,9%. u Jeringa estéril. u Tratamiento medicamentoso prescrito. Ñ u Explicar al paciente la técnica a realizar. u Retirar el vendaje previo con guantes desechables, si es necesario. u Realizar un lavado ocular con el suero salino, instilándolo con una jeringa estéril, para retirar secreciones y restos de medicaciones anteriores. u Si el paciente tiene pautada medicación, aplicarla según protocolo. u Cortar tres o cuatro tiras de esparadrapo antialérgico de aproximadamente 13 cm de longitud. u Ñedir al paciente a que cierre los ojos momentáneamente. u Doblar una gasa estéril a la mitad o un apósito ocular y colocarlo sobre el ojo sin provocar presión. u Si está indicado el protector rígido de colocará encima de la gasa o apósito ocular. u Sobre este protector rígido, o más frecuente, si este no está indicado, sobre la primera gasa colocar la primera tira de esparadrapo en el lado temporal, la segunda sobre el lado nasal y finalmente una última tira central. u Reflejar la cura en la historia clínica así como las incidencias.



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# " Garganta y nariz

La nariz está sostenida por los huesos nasales, maxilares, el cartílago, las partes óseas del tabique y los cartílagos nasales superior e inferior. Las cavidades nasales se localizan entre el cielo de la boca y el hueso frontal entre otros. En las paredes laterales de cada cavidad nasal se localizan tres proyecciones recubiertas de una mucosa, cuya finalidad es aumentar la superficie de la membrana mucosa por la cual pasa el aire en su trayecto hacia la nasofaringe, permitiendo de esta forma la precipitación de las partículas inhaladas y calentando y humedeciendo el aire inspirado. La parte anterior contiene cilios que se mueven de forma constante simulando el movimiento de las olas para arrastrar el moco a la nasofaringe. Bacterias, polvo y otras sustancias extrañas que entran en la nariz quedan atrapadas por el moco. El epitelio olfatorio se localiza en un área pequeña de la parte superior y constituye la terminación del órgano del olfato. La faringe es el espacio situado detrás de la cavidad oral que se extiende desde la base del cráneo a la laringe. Está recubierta de membrana mucosa. En ella se sitúan las amígdalas y los adenoides, que son de tejido linfático y que ayudan a filtrar la linfa circulante de bacterias u otras sustancias extrañas que penetran en el cuerpo, especialmente a través de la nariz y la boca. -





La laringe forma el extremo superior de la traquea. Está constituida por varios cartílagos unidos por músculos y ligamentos. Este armazón cartilaginoso protege las cuerdas vocales y proporciona una rigidez que permite la formación de una vía aérea. El hueso hioides sirve de enlace para la laringe y la lengua. Existe una especie de «tapadera» de tejido fibroso en forma de hoja, llamada epiglotis, que protege la glotis cubriendo la entrada a la laringe durante la deglución para prevenir la aspiración de comida o líquidos. La laringe está recubierta de mucosa y el nervio que la inerva es el llamado nervio vago. La función de la laringe es servir como vía aérea entre la faringe y la traquea además de ser la encargada de la fonación, creando sonidos como resultado de las vibraciones de las cuerdas vocales, que se transforman en modalidades de lenguaje debido a los movimientos de la faringe, paladar, lengua, dientes y labios.

Los oídos están situados a cada lado de la cabeza y a la altura de los ojos. Las orejas proporcionan protección a los órganos de la audición y el equilibrio. Se divide en tres partes: u Oído externo: Consta de dos partes, el pabellón auricular formado por cartílago y piel con poca grasa subcutánea e inervado por diferentes nervios y pares craneales, y el conducto auditivo que constituye un canal a través del cual el sonido es aducido hasta el tímpano, está recubierto de numerosos y finos pelos que protegen el conducto de posibles cuerpos extraños, mientras que en el tercio distal del canal una serie de glándulas sebáceas producen cerumen para lubricar.

La membrana timpánica o tímpano separa el oído externo del oído medio. Es una membrana delgada, dura y translúcida, protege al oído medio y vibra con las ondas sonoras que le llegan. u Oído medio: Se localiza por detrás del tímpano y es un pequeño espacio lleno de aire, contiene los huesecillos, las ventanas redonda y oval y la trompa de Eustaquio. Los huesecillos son tres pequeños huesos móviles que cruzan el oído medio; se llaman martillo, yunque y estribo, y transmiten mecánicamente las vibraciones sonoras al líquido del oído interno y la ventana redonda permite la salida del oído interno de las vibraciones sonoras. La trompa de Eustaquio permite la entrada del aire y permite que el oído medio equilibre la presión a ambos lados del tímpano. El acto de tragar y bostezar puede mover el aire hacia fuera y hacia dentro del oído medio cambiando la presión del mismo. u Oído interno: Contiene tanto los órganos de la audición (cóclea) como los del equilibrio (conductos semicirculares y vestíbulo) y dos clases de líquidos. El órgano de audición u órgano de Corti posee miles de pequeñas células pilosas que son los elementos más frágiles del oído y tienen una importancia crucial para la audición ya que sobre ellas inciden las ondas sonoras que se transformarán en impulsos electroquímicos para poder ser interpretados por el cerebro.

En el anciano se produce una disminución de la agudeza auditiva llamada presbiacusia. Esta pérdida auditiva está también en relación con el ambiente laboral, industrial y de la ciudad, ya que está estudiado que en medios rurales es menos frecuente. Las tonalidades agudas se atenúan, las palabras se entienden peor y la atención necesaria para la comprensión del lenguaje hablado requiere mayor esfuerzo. A las secuelas de lesión del sistema auditivo por traumatismos sonoros, infecciones o trastornos vasculares viene a añadirse esta pérdida de audición que podemos considerar fisiológica y que se inicia a cualquier edad y se manifiesta sobre todo a partir de los 60 años por una incomodidad social importante.





La audiometría tonal liminar es una medida de la mínima intensidad a la que es audible un estimulo tonal puro para las vías aérea y ósea dentro de un espectro de frecuencias comprendidas entre 125 y 12.000 Hz. Ñermite realizar un diagnóstico topográfico de la pérdida de audición. Se sitúa al paciente en una cabina insonorizada, y a través de unos auriculares se envían tonos puros de intensidad creciente en las diferentes frecuencias. Se considera que la audición es normal cuando el individuo oye todas las frecuencias entre 0 y 30 dB Hè. Cuanto más cerca del 0, más normal. Ñosteriormente se investiga la vía ósea situando un vibrador en la apófisis mastoides. Se estudian frecuencias entre los 250 y 4.000 Hz. Los resultados se trasladan al audiograma (en ordenadas la intensidad en dB y en abscisas la frecuencia en Hz). Los signos utilizados convencionalmente y que miden el umbral mínimo para cada frecuencia son, para la vía aérea el 0 rojo para el oído derecho, y X azul para el izquierdo, uniéndose con un trazo continuo. Ñara la vía ósea y de color rojo y azul para el oído derecho e izquierdo respectivamente, realizando el trazo en esta ocasión con línea discontinua. Existen cuatro curvas patrones: u : superposición de las vías aérea y ósea por encima del umbral de 30 dB. u : la vía ósea es normal y la vía aérea patológica, pero la pérdida no es mayor de 60 dB. La distancia entre ambas curvas se llama «gap». La lesión se localiza en el oído externo u oído medio. u : se afectan ambas vías, y la pérdida de audición suele ser mayor para las frecuencias agudas. Las curvas son superponibles. La lesión se sitúa en la cóclea, nervio auditivo o vías auditivas superiores. u : se afectan el sistema de transmisión y el de percepción. Las curvas se sitúan por debajo del umbral de la normalidad pero no son superponibles. Existe un gap que desaparece en las frecuencias agudas, cuya pérdida es mayor de 60 dB.



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El objetivo de este procedimiento es realizar un cultivo para el análisis microbiológico, tratamiento y/o diagnóstico. A u Guantes desechables. u Hisopo de recogida de muestras. u Medio de transporte. u Gasa estéril. Ñ u Comprobar los datos de la prescripción médica. u èdentificar el bote de recogida de muestra correctamente con la petición debidamente cumplimentada. u Explicar el procedimiento al paciente. u Es importante obtener la muestra antes de istrar cualquier tipo de medicación. u Lavarse las manos y usar guantes desechables. u èntroducir un hisopo hasta la nasofaringe. Girar de izquierda a derecha suave y repetidamente. u Hay que tener precaución de no rozar las fosas nasales externas hasta llegar a la nasofaringe. u èntroducir el hisopo en un medio conservador. u Recoger y ordenar el material empleado. u Quitarse los guantes y lavarse las manos. u Enviar la muestra de inmediato al laboratorio. u Anotar el procedimiento en las observaciones de Enfermería.







A u Cápsula estéril con la solución de lavado, generalmente agua (a 35 °C), o una solución de agua y peróxido de hidrógeno. u Jeringa estéril para lavados de oídos o Jeringa de Janet. u Riñonera. u Hule. u Toalla. u Agua y jabón. Ñ u Explicar el procedimiento al paciente, sentarle cómodamente y pedirle que incline lateralmente la cabeza hacia el lado afecto. u Ñonerle encima de los hombros el hule y la toalla. Si el paciente puede, pedirle que sujete la riñonera debajo del oído a limpiar. u Con la mano izquierda se tira del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás, con el fin de enderezar el conducto auditivo externo. u Tomar la jeringa, cargada con 50 cc de solución, y dirigir su cono hacia la pared superior del conducto auricular (no hacia el tímpano), e inyectar la solución con una ligera presión. u Observar el líquido que va saliendo del oído, por si fuera necesario volver a irrigar el conducto. u Si el paciente refiere tener la sensación de que le pasa el líquido por la garganta, tiene dolor o se marea, se debe suspender el procedimiento. u Limpiar el pabellón auricular con agua y jabón para eliminar los restos de cerumen y líquido de lavado. Secar suavemente la piel. u Ñedirle al paciente que se recueste sobre el lado afecto para eliminar por completo el líquido residual de lavado. u Anotar en la hoja correspondiente el procedimiento realizado, así como las incidencias ocurridas y el resultado.



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A u Gasa de mecha o gasa orillada. u Lubricante hidrosoluble. u Seda del n° 1. u Sonda de aspiración de pequeño calibre. u Agua oxigenada. u Ñinzas acodadas. u Esparadrapo antialérgico. Ñ u Explicar el procedimiento que se va a realizar al paciente. u Ñreparar una torunda de 1 o 2 cm de diámetro, y anudarla fuertemente en el centro con la seda (la torunda quedará situada en el centro del trayecto de la seda). u èmpregnar la torunda con agua oxigenada. u èntroducir a través del orificio nasal sangrante la sonda, previa lubricación de ésta, hasta que la veamos aparecer en la faringe del paciente. u Tomar con unas pinzas el extremo de la sonda que aparece en la faringe y tirando suavemente de el, atraerlo hacia fuera de la boca. u Anudar al extremo de la sonda extraído de la boca, un extremo de la seda. u Tirar suavemente de la sonda a través de la fosa nasal hasta exteriorizar el hilo de seda. u Continuar tirando suavemente del hilo de seda, hasta encontrar una resistencia, momento en el cual la torunda estará taponando la coana. u Comprobar que el taponamiento es efectivo y que la hemorragia ha cedido. u En el caso de que la hemorragia persista se acompañará de un taponamiento anterior del mismo orificio. u Fijar el extremo nasal del hilo de seda a una ala de la nariz mediante esparadrapo antialérgico manteniendo una tracción moderada. u Fijar el extremo bucal del hilo a la región majar sin realizar ningún tipo de tracción. Este extremo servirá para la posterior retirada de la torunda.

u Este taponamiento no deberá mantenerse más de 48 horas humedeciéndolo previamente con agua oxigenada. u Reflejar la técnica en la historia clínica del paciente así como las incidencias.









El organismo humano tiene que alimentarse para poder llevar a cabo las funciones que le caracterizan. El sistema digestivo tiene como misión fundamental la manipulación de los alimentos, su degradación y descomposición en partículas cada vez más pequeñas hasta llevarlas al estado de moléculas básicas antes de pasar a la sangre. A este proceso de descomposición de los alimentos en moléculas elementales se le conoce como digestión.

El paso de las partículas desde el tubo digestivo a los capilares sanguíneos que llegan hasta el espesor de la pared del mismo se denomina absorción intestinal. Ñor tanto, el aparato digestivo cumple dos funciones principales: u La digestión de los alimentos ingeridos. u La absorción intestinal de los productos ya digeridos. èngestión, masticación y deglución

La digestión se dice que empieza en la boca misma, ya que algunas enzimas salivales atacan a los principios inmediatos produciendo una hidrólisis parcial. El grado de digestión alcanzado es mínimo. La introducción de alimento en la boca pone en marcha el mecanismo de la masticación. La masticación se define como el conjunto de movimientos de la boca realizados para convertir los alimentos ingeridos en una masa o bolo apto para ser tragado, lo que se consigue gracias a los dientes: los incisivos cortan, los caninos desgarran, y los premolares y molares trituran y muelen los alimentos ingeridos. Los movimientos de la lengua favorecen que el alimento que está siendo masticado se mezcle con la saliva (insalivación) hasta formar un bolo apto para ser ingerido. Se producen diariamente 1.500 cm3 de saliva. La saliva tiene un pH entre 6,3-6,8 y está compuesta por: agua, moco, sodio, potasio, fosfato, bicarbonato, cloro, calcio, enzimas (amilasa o ptialina) y lisozima, entre otras sustancias. Los movimientos de la boca facilitan la mezcla de estas sustancias con los alimentos. Esta saliva actúa: u Como lubricante de los alimentos gracias a la presencia de moco.

u èniciando la digestión (hidrólisis de los hidratos de carbono). u Como un importante bactericida gracias a la presencia de lisozima. u Como líquido disolvente que facilita la humidificación de los alimentos y la formación del bolo.

Una vez formado el bolo alimentario se produce el paso del mismo a la faringe, y después al esófago, para luego llegar al estómago. A este fenómeno se le llama deglución. La deglución se realiza en dos etapas: La primera es de carácter voluntario y se produce porque la lengua impulsa el bolo alimentario hacia atrás. En este acto, la epiglotis cierra la nasofaringe. La segunda etapa es involuntaria y el bolo discurre hacia abajo por las contracciones peristálticas de la musculatura de la pared del esófago, ayudado por la acción de la gravedad. Al llegar el bolo al final del esófago se encuentra con el esfínter esofágico inferior (cardias), que se abre y permite el paso del mismo al estómago. Este esfínter impide que los alimentos que han pasado ya al estómago sean regurgitados hacia el esófago, gracias a su configuración funcional. ð

Ñroceso que se lleva a cabo en el estómago y a lo largo de todo el intestino delgado. El estómago realiza distintas funciones: u Almacenamiento del contenido gástrico hasta que se haga apto para ser evacuado al intestino delgado. u Mezcla del contenido gástrico. u Digestión del mismo. u Evacuación hacia el intestino delgado.

Ñara llevar a cabo la digestión el estómago aumenta la secreción gástrica. La secreción gástrica media oscila entre 2,5 y 3 litros/día. Su pH es ácido, y está compuesta por: agua, sales, CèH, enzimas (pepsina), moco, factor intrínseco, y hormonas como la gastrina y somatostatina. El CèH es producido por las células parietales y actúa sobre las fibras musculares de la carne y el colágeno ablandándolos, así como mantiene el pH ácido en el estómago, ya que es necesario para que el pepsinógeno se transforme en enzima activa (pepsina). Además, estimula la secreción de secretina, que es una hormona que a su vez estimula la secreción pancreática y biliar. La secreción de CèH es estimulada por la histamina, la gastrina y la acetilcolina. La pepsina es producida por las células principales del estómago y se forma a partir del pesinógeno, cuando el pH es inferior a 5,6. Esta enzima hace la digestión de las proteínas y el colágeno.

El Factor èntrínseco de Castle es producido por las células parietales del estómago, Es un protector de la vitamina B12. La gastrina es una hormona producida por las células G del estómago. Se estimula la producción de gastrina cuando la pared del estómago se distiende, al llenarse, por la presencia en el estómago de alimentos estimulantes como la carne y los aa. Esta hormona es liberada no a la cavidad del estómago, sino que pasa a la sangre y, a través de ella, actúa sobre el estómago estimulando la secreción de CèH y pepsina. También estimula la secreción pancreática y biliar. La acción de enzimas, CèH, etc., en el estómago, realiza una digestión parcial del contenido gástrico, digestión que se debe principalmente a la acción de la pepsina sobre las proteínas (hidrólisis parcial) y de la ptialina salival, que sigue actuando sobre los azúcares (almidón). Los movimientos peristálticos de mezcla y la digestión dan lugar a la formación de una especie de papilla semisólida que se evacua al duodeno, denominada quimo gástrico. Este vaciamiento no se realiza globalmente sino de forma gradual. Facilita la apertura del esfínter pilórico la presencia de gastrina en sangre. Cierra el esfínter, impidiendo la salida de quimo, la llegada de un quimo excesivamente ácido al duodeno.

La absorción o paso a la sangre del contenido gástrico es mínima, dado que la mucosa gástrica no es permeable a la mayoría de sus componentes. Sin embargo, es altamente permeable al alcohol, que se absorbe en su mayoría a través de la mucosa gástrica. Al intestino delgado son vertidas gran cantidad de secreciones que permiten completar el proceso de la digestión. En el duodeno se neutraliza la acidez del quimo gracias al bicarbonato procedente de la secreción pancreática, y se continúa la digestión del mismo.

La secreción pancreática es rica en enzimas: u Lipolíticos: lipasa, fosfolipasa, carboxiesterhidrolasa, etc. Realizan la digestión de las grasas. u Ñroteolíticos: tripsina, quimotripsina, elastasa, proteasa, etc. Digieren las proteínas. u Glucolíticos: amilasa. Realiza la digestión de los glúcidos. u Nucleotídicos: ADNasa, ARNasa. Digieren los ácidos nucleicos.

Algunas hormonas actúan estimulando la secreción pancreática. La secretina se sintetiza en forma de prohormona, y se transforma en hormona activa gracias a la presencia de CèH en el duodeno. La secretina estimula una secreción pancreática rica en agua y electrólitos y pobre en enzimas. También estimula la secreción de bilis (sales biliares). La colecistocinina (CCK) es una hormona que se secreta cuando llega al duodeno un quimo rico en proteínas y grasas. Ésta estimula una secreción pancreática rica en enzimas. La bilis es una secreción elaborada en el hígado y almacenada en las vesículas biliares en los periodos interdigestivos. Se producen diariamente del orden de 1.000 cc. De bilis, la cual

se concentra en la vesícula perdiendo la casi totalidad del agua que contiene, gracias a la reabsorción de la misma, que se produce a través de la vesícula biliar.

La bilis es rica en: sales biliares, iones, colesterol, bilirrubina y fosfolípidos, entre otros. La vesícula biliar libera la bilis por la acción de la secretina y colecistocinina. Entre las funciones de la bilis citaremos: u Las sales biliares actúan como emulsionante de las grasas en el intestino, facilitando que las enzimas lipolíticas realicen la digestión de las grasas. También forman micelas. La sal biliar tiene un grupo hidrófilo, soluble en agua, y un grupo hidrófobo, soluble en grasa, que le permite unirse a la grasa por el grupo esterol hidrófobo, orientando el grupo carboxilo hidrófilo hacia el exterior, formando micelas que facilitan la digestión de la grasa a las enzimas. u La bilirrubina, que es insoluble en agua, procedente de la sangre llega al hígado, donde se conjuga con el ácido glucurónico haciéndose soluble en agua y eliminándose por la bilis. En el intestino es atacada por las bacterias que la convierten en estercobilina. La estercobilina da a las heces el color característico y se elimina en ellas. u La digestión de los azúcares se realiza por hidrólisis, y convierte las moléculas de gran tamaño (polisacáridos) en monosacáridos (glucosa, galactosa y fructosa), que es como se absorben la mayoría.

La absorción intestinal consiste en el paso de los nutrientes ya digeridos, en su estado elemental, a la sangre, atravesando la barrera intestinal. Ñara ello, durante la digestión, las enzimas atacan a las moléculas de mayor peso molecular desdoblándolas en otras de menor peso, hasta èlevarlas al estado más elemental. Así, los azúcares son reducidos a monosacáridos, las proteínas a aa, y las grasas a ácidos grasos y glicerol, que son las formas en que se absorben los principio inmediatos orgánicos. Se absorbe el 85% de las sustancias digeridas. La absorción intestinal puede llevarse a cabo por diferentes mecanismos, según sean las sustancias de que se trate: difusión simple, difusión facilitada o transporte activo. La absorción intestinal de glucosa y galactosa se realiza por transporte activo. La fructosa se absorbe por difusión facilitada. Esta absorción ocurre fundamentalmente en el duodeno y yeyuno. La absorción de las proteínas también ocurre en el duodeno y yeyuno, principalmente. En la superficie de la mucosa, a nivel epitelial (enterocitos), existen enzimas como la enterocinasa, aminopeptidasa y glutamil-transferasa que acaban la digestión de aquellos péptidos que todavía no han sido convertidos en aa. Los aa básicos y ácidos se absorben por transporte activo.

Las grasas se absorben sobre todo en la parte terminal del intestino delgado. Los monoglicéridos, los ácidos grasos y la glicerina pasan al enterocito, donde son resintetizados nuevamente a triglicéridos, y de aquí pasan a la circulación linfática. La absorción intestinal del agua se hace pasivamente. Se absorbe fundamentalmente en el duodeno y en el yeyuno. El sodio se absorbe también en el duodeno (30%) y en el yeyuno (60%). El potasio se absorbe sobre todo en el yeyuno. Las vitaminas liposolubles (K, E, D, A) se absorben unidas a la grasa en el íleon. c„

La mucosa del colon produce y secreta gran cantidad de moco para lubricar y proteger la mucosa de la masa fecal. El moco, además, da adherencia a las heces para que se forme masa. Las heces se forman a partir de los residuos no digeribles y no absorbidos en los tramos anteriores del intestino, con la finalidad de poder ser eliminadas al exterior. En el colon las heces pierden parte del agua y electrólitos que, aunque en pequeña proporción, todavía existen. El agua es absorbida por difusión. El sodio también es absorbido por difusión. La vitamina K y otras vitaminas del grupo B se producen en el intestino grueso por la acción de la flora bacteriana normal del colon. Se forman diariamente 150 gramos de residuo o masa fecal que es necesario eliminar. Las heces están compuestas por agua (70%), grasa (5%), fibras (celulosa), proteínas, sales biliares, restos de mucosa, estercobilina, etcétera. La defecación es el acto de eliminación de las heces al exterior. La frecuencia normal es distinta en los lactantes, niños o adultos. Mientras en un lactante la frecuencia es de 6 defecaciones/día, en un adulto puede considerarse normal entre 1-2 veces al día. La defecación se desencadena por el movimiento peristáltico del colon, que hace pasar la masa fecal al sigma y desencadena el deseo de defecar. El esfínter interno del ano se relaja involuntariamente desencadenando el deseo al ser ocupada la zona por heces. El esfínter externo permite controlar voluntariamente el acto de la defecación, debido a que está formado por fibras estriadas. Se dice que la defecación es educable y se acomoda a determinados momentos del día, según las costumbres de cada persona.







Esta técnica consiste en la extracción de contenido gástrico por medio de una sonda nasogástrica, para luego analizarlo en el laboratorio. Con esta técnica se puede investigar: u Ñresencia o ausencia de ácido clorhídrico. u La presencia de posibles tumores. u La existencia de sangre o medicamentos en estómago, etc.

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Aspiración Gástrica



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Esta técnica consiste en la extracción de una muestra del hígado para su posterior análisis. A u Material para la preparación de campo estéril según protocolo. u Anestésico local sin adrenalina al 2%. u Jeringas de 10 cc, agujas intramusculares V subcutáneas. u Frasco específico para muestras (normalmente con formalina). ... u Agujas de Silverman. u Apósitos estériles. Ñ u Explicar la técnica al paciente. u Tomar las constantes habituales antes de proceder a la técnica. u Colocar al paciente en posición de decúbito supino. u Ñroceder a establecer el campo estéril. u Colaborar con el médico en el transcurso de la técnica, vigilando al paciente durante todo el procedimiento, V, posteriormente, durante las dos siguientes horas, controlando si se produce algún sangrado. u Cubrir el punto de punción con un apósito estéril. u Rotulación y envío a laboratorio de las muestras. Registro de la técnica en la Historia Clínica así como las incidencias.



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Es necesario explicarle al paciente lo que se va a hacer y, además, hacerle comprender que él mismo tiene que aprender la técnica para realizar el cambio en el futuro. A

Ñara la colocación de la bolsa se necesita: u Bolsa de ostomía. u Agua tibia y jabón neutro. u Gasas. u Guantes. u Equipo de curas. u Batea desechable. Ñ

Los pasos a seguir para el cambio de la bolsa de ostomía son: u Colocarse los guantes y retirar la bolsa sucia. Si está muy llena, previamente debe vaciarse en la batea desechable. u Limpiar el estoma con agua y jabón hasta que quede bien limpio. u Observar el estoma y la piel circundante (diámetro del orificio, edemas, irritación de la piel, aparición de úlceras, etc.). u Retirar el plástico protector de la bolsa y humedecerla con agua para que se adhiera mejor a la piel. u Retirar la tira protectora de la porción adhesiva del microporo. u Colocar la bolsa adaptandola al estoma. u Lavarse bien las manos.



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Esta técnica se utiliza para la visualización de las vías biliares intrahepáticas y la vía biliar principal. El contraste se istra por perfusión. ' „ u Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento informado. u El día anterior se le istrará un laxante suave. u Si el paciente padece de estreñimiento se le istrará un laxante 48 y 24 horas antes. u En la noche anterior tomara una cena ligera y desde entonces sólo ingerirá agua o zumos. u Si la prueba se hace durante la mañana, no tomará desayuno y si se realiza por la tarde, tomará un desayuno ligero líquido. O

La coilecistografia es una técnica que se emplea para la visualización de la vesícula biliar. Tras la ingesta de grasa por parte del paciente, la vesícula se contrae y se vacía en media hora aproximadamente. ' „ u Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento informado. u La noche anterior tomará una cena ligera, donde no constarán los siguientes alimentos: huevos, mantequilla, mayonesa o nata. u Se instará al paciente a que duerma en decúbito prono o lateral derecho. u Desde las 24 horas del día anterior a la prueba no tomará mas que agua o zumos. u En la mañana del día anterior se le istrará un enema de limpieza.



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Aateria u Material para establecer un campo estéril según protocolo. u Agua oxigenada yagua estéril. u Esparadrapo y pinzas. Ñrocedimiento u Conocer a través de la historia del paciente los datos de interés, como el tipo de cateterismo, sonda, localización en el aparato digestivo y tipo de cura que realizó la anterior enfermera. u Explicarle al paciente el procedimiento. u Colocarle en decúbito supino. u Retirar el apósito de la cura con guantes desechables y posteriormente establecer el campo estéril. u Limpiar los bordes del estoma en sentido giratorio y de dentro hacia fuera, dejando la zona próxima al estoma limpia de adherencias, secreciones, etc. u ènspeccionar detenidamente la situación del tubo así como el sistema de anclaje, salida de líquido alrededor del estoma, etc. u Secar cuidadosamente y aplicar un antiséptico tapando posteriormente la zona con un apósito. u Registrar en la historia del enfermo la técnica, características observadas y las incidencias.



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Esta técnica consite en la extracción manual de masas fecales acumuladas y endurecidas que se sitúan en la porción inferior del intestino y que el paciente es incapaz de expulsar por sí mismo. A u Guantes no estériles. u Lubricante hidrosoluble. u Recipiente de residuos. u Material para el aseo de genitales según protocolo. Ñ u Explicar el procedimiento al paciente. u Colocarle en decúbito lateral izquierdo con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre la rodilla. u Colocarse los guante y lubricar el dedo índice con abundante cantidad de lubricante. u èntroducir el dedo índice en el recto hasta la distancia máxima que podamos alcanzar. u Retirar las heces con un movimiento de retracción del dedo y se repetirá las veces necesarias hasta retirar la mayor cantidad de heces posibles. u Durante el procedimiento se deberá vigilar la aparición de posibles reacciones vaga les como bradicardia, sudoración, palidez, etc. u Registrar el procedimiento, efectividad, características de las heces e incidencias.









Esta técnica consiste en la introducción de un medio de contraste en el intestino grueso para luego poder visualizarlo por Rayos X. -

Estudio con contraste baritado del esófago

Mediante esta prueba se puede revelar la existencia de tumores, pólipos y otras lesiones en la parte baja del intestino grueso, precisando con exactitud en qué lugar se encuentran dichas lesiones. -





Estudio con contraste baritado del colon

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Ñara que este estudio sea diagnóstico, es absolutamente necesario que el colon esté completamente limpio de residuos fecales, con el fin de que la papilla impregne las paredes del colon de manera homogénea. Esto se puede conseguir con las siguientes preparaciones: '

Durante los tres días anteriores al de la realización del estudio, el paciente hará una dieta pobre en residuos, que excluya por completo alimentos ricos en fibras como frutas, verduras, legumbres, leche y derivados, huevos, pescados azules, mariscos, bebidas alcohólicas, bebidas gaseosas, grasas y especias. El día antes de la exploración se hará una dieta líquida a fin de evitar cualquier residuo sólido en el colon. Ñor la tarde tomará un frasco de laxante y, a lo largo del día, un mínimo de dos litros de agua que favorecerán la eliminación de las heces. ' 

Consiste en guardar ayuno de 6 a 12 horas antes de la exploración y tomar en este tiempo la solución salina prescrita fría (entre 2° y 8° C) a razón de 250 cc cada 15-20 minutos, hasta que las deposiciones sean limpias, claras y líquidas. Aproximadamente serán unos 2 litros. Ñor la noche, el día antes de la exploración, se pondrán enemas de limpieza, cuyas instrucciones se facilitan por escrito en el momento de la cita.







Mediante este procedimiento se pueden visualizar ciertos orificios y cavidades mediante un instrumento denominado endoscopio. Existen diferentes tipos de endoscopias: u Duodenoscopia: para explorar el duodeno. u Esofagoscopia: para explorar el esófago. u Gastroscopia: para explorar el estómago. u Yeyunoscopia: para explorar el yeyuno. Ñ u Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento informado. u Mantenerlo en ayunas desde las 24 horas del día anterior. u Dependiendo del tipo de endoscopia (rectoscopia, gastroscopia, colonoscopia) se le istrarán los enemas prescritos. u No fumará en las 12 horas anteriores a la prueba. u Aplicar la premedicación prescrita por el médico.









Un enema se puede definir como la introducción por el ano de un líquido destinado al intestino grueso. Este líquido se introduce en volumen variable según los casos y la edad (niños pequeños o adultos) y se hace con finalidades diversas. Tipos de enemas u Limpieza intestinal: enema de limpieza. u Ñara la expulsión de gases: enema carminativo. u Ñara istrar medicamentos sedantes o estimulantes: enema medicamentoso. u Ñara lubricar y proteger la mucosa: enema moliente. u Ñara matar o inactivar microorganismos: enema antiséptico. u Ñara examen radiológico: enema baritado. u Ñara alimentar al organismo: enema alimentario (raro). u Ñara incorporar gran cantidad de líquido en el recto: enema gota a gota de Murphy o proctoclisis.

Los enemas no son inocuos y deben istrarse bajo prescripción facultativa. El volumen de líquido a inyectar varia de 500 ml a 1500 ml, a veces mas. Ñ

Se introduce líquido en el recto para estimular el peristaltismo y favorecer la evacuación de heces. Está indicado: u Ñara hacer radiología de intestino (limpiar el intestino grueso). u Ñrevio a la cirugía abdominal. u Con estreñimiento que no cede a otro tipo de tratamiento.

Está contraindicado en: u Apendicitis y peritonitis. u Obstrucción intestinal. u Hule para proteger la cama.

u Cuña. u Ñapel higiénico. -

Hacerlo en habitación aislada, nunca en habitaciones que el enfermo comparta con otras personas; debe preservarse la intimidad del paciente. u Ñroteger la cama con el hule quitando la ropa superior. u Ñoner al paciente en decúbito lateral (izquierdo) y flexionarle la pierna derecha. u Lubricar y purgar la sonda antes de introducirla por el ano. èntroducir 15 cm, aproximadamente. u Elevar el depósito 50 cm por encima del nivel de la cama y pedir al paciente que se fije en su respiración. u El líquido pasa al recto y la espita se cierra pudiendo retirar la cánula. u El paciente debe tratar de retener el líquido dentro al menos 10 minutos. u Cuando realice la evacuación, observar las heces y tomar notas. -

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Todos los enemas se realizan de la misma manera. Sólo cambia el tipo de líquido y volumen del mismo a introducir, según la finalidad que se persigue







La irrigación es un método mecánico de regulación de la actividad intestinal



La base fisiológica de este procedimiento se basa en que la introducción brusca de un volumen de líquido en el colon produce una distensión y posterior contracción del mismo, con lo que se produce el lavado intestinal. El vaciamiento del colon, con la irrigación, permite un periodo sin heces en el colon, con lo que el enfermo podrá establecer unas pautas constantes de evacuación. Este procedimiento no debe intentarse en ileostomías, y es de dudosa eficacia en colostomías transversas derechas y ascendentes, ya que los residuos alimentarios son vertidos por el intestino delgado al colon ascendente a las cuatro o cinco horas de su ingesta, lo que hace prácticamente imposible conseguir la continencia de la colostomía por periodos de 24 horas.

No todos los pacientes con colostomías sigmoideas pueden beneficiarse de este método. Está en función de: u Tipos de enfermedades: u Enfermedad de Crohn. u Diverticulius, por el riesgo de perforación. u Recidivas neoplasi~ de colon. u Eventración de colostomía. u Condiciones .generales del paciente: u Deficiencias mentales. u Artrosis de manos. u Todas aquellas situaciones que no permitan al enfermo la realización del procedimiento. A

El equipo esta construido en plástico ligero y consta de: u Recipiente para líquidos de irrigación, que puede ser una bolsa de enema o una jeringa grande con bulbo.

u Líquido para irrigación: agua o solución salina tibia, solución total de 1000 a 2000 ml a 40,5°C. u Sonda, tubo de conexión y pinzas. u Cánula para irrigación: catéter de caucho blando. u Bolsa o tubo de irrigación adherente o que se sostengas con un cinturón. u Bolsas de plásticos y papel de baño, así como desodorante. -

$- u Explicar el procedimiento al paciente. u Vaciar el contenido de la bolsa, valorando el volumen y las características del mismo. u Limpiar los bo!des del estoma con agua y jabón, observando el estado de la piel. u Ñreparar el equipo, purgando el sistema. u Si utilizamos cánula,'lntroducirla lentamente, previa dilatación del estoma con un guante y lubricando bien. u Si utilizamos un catéter con punta cónica, ajustar la punta perfectamente al estoma. u èntroducir la solución (generalmente 1000 cc de agua templada) lentamente a un ritmo de 500 cc en 5 minutos. Si existiera dolor de tipo cólico parar la entrada de líquidos y reanudarla cuando desaparezca. u Ñermanecerá en esta situación durante 45 minutos, practicándosele masaje sobre el abdomen. u Retirar el equipo pasada una hora, se lavan lo bordes del estoma, se seca y se aplica la bolsa habitual.

u Eliminar el olor con los medios adecuados. u Limpieza del sistema y almacenarlo adecuadamente. $ u Dificultad de circulación del agua en el colon; puede ser debido a una mala colocación del cono, solucionándose con la recolocación del mismo, utilizando para ello la mano provista de un guante y lubricante. u Dificultad para insertar el cono en el estoma. u Agua retenida en el colon. Aconsejar al paciente que se relaje y masajee suavemente el abdomen, para una total evacuación del líquido, de esta manera el estoma solo funcionará en el momento justo de la irrigación. u Hemorragia a través del estoma. u Resultado no satisfactorio de la irrigación, con malos resultados y no consiguiendo su objetivo.



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La alimentación consiste en la istración de nutrientes por la vía oral. Existen casos en los cuales las personas no pueden ingerir ningún tipo de alimento por la cavidad bucal (pueden tener una afectación a nivel bucal o esofágico). Cuando pasa esto se recurre a la nutrición enteral, en ella se utilizan unos instrumentos (sonda, catéteres...) para hacer llegar el alimento al sistema gastrointestinal. Se puede considerar a la nutrición enteral como el paso intermedio entre la nutrición oral tradicional y la nutrición parenteral.

El conocimiento del estado nutricional, la patología del paciente, así como el tipo de fórmulas de que se dispone, son los parámetros que se utilizan para prescribir la nutrición enteral.

Ñara valorar el estado nutricional de un paciente se utilizan los siguientes parámetros: u Antropometría. u Signos clínicos. u Determinantes bioquímicos. atos antropom tricos

Las mediciones que se utilizan aquí son: peso, talla, perímetro del brazo y pliegues cutáneos (tricipital, infraescapular y suprailíaco). El peso es la determinación antropométrica más corriente. Debe hacerse con peso controlado y calibrado periódicamente y realizarlo por personas adiestradas. La talla se determina en niños pequeños en posición de decúbito dorsal sobre mesa calibrada, o bien de pie para niños mayores y adultos. El perímetro braquial se determina con cinta métrica de material no extensible. Los pliegues cutáneos, en puntos específicos del cuerpo (tríceps, debajo de la escápula y encima de la cresta ilíaca), dan información sobre la cantidad de grasa subcutánea, y por tanto de las reservas calóricas. ÿignos cnicos

El examen clínico consiste en la búsqueda de ciertos signos que se consideran asociados a una nutrición inadecuada. Entre ellos figura la inspección de piel, ojos, cabello, mucosa bucal, hígado y tiroides.

Hay que tener en cuenta la "falta de especificidad de estos signos clínicos, dado que otros factores no nutricionales pueden producir a veces las mismas manifestaciones. Otra dificultad es que no pueden valorarse cuantitativamente, dado que no se pueden medir. eterminantes ioqumicos

Se realizan determinaciones en sangre y orina. La gama de pruebas a realizar es muy amplia, y hay que seleccionar las que son adecuadas al tipo de estudios que se quieren realizar. Los indicadores indirectos permiten obtener información sobre los factores que determinan el estado nutricional o de los problemas asociados al mismo. èncluyen: u Estudios sobre la producción de alimentos y disponibilidad de los mismos en el mercado. u Estudio sobre los hábitos alimentarios. u Medidas sobre la ingestión de alimentos y nutrientes. u Medidas sobre las condiciones socioculturales y económicas de la población. Ñ

Existen varios tipos de patologías que hacen necesaria la instauración de la nutrición enteral: u Aquellas patologías que, aunque permiten la alimentación por la vía oral, requieren de complementos nutritivos para la supervivencia de los pacientes. En este tipo de patologías entran: u Grandes quemados. u Anorexia y Bulimia. u ènfecciones generalizadas. u Alteraciones del sistema nervioso central, etc.

Son patologías que no presentan alteraciones anatómicas del tubo digestivo pero que, por su naturaleza (física, psíquica), van a condicionar las facultades de la persona haciendo necesario la nutrición enteral. u Aquellas patologías que no permiten la alimentación por la vía oral debido a causas físicas (tumores, malformaciones anatómicas, etc.) o a tratamientos cruentos (cirugía). En este grupo de patologías destacan:

Cirugía de esófago. Cirugía maxilofacial. Varices esofágicas. Carcinoma bucal, etc.

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La nutrición enteral se puede istrar de tres formas diferentes: u Ñor vía oral. u A través de sonda nasogástrica. u A través de gastrostomía. istración por a ora - „ „ u Colóquele la servilleta debajo del mentón para evitar que manche el pijama y/o la ropa de la cama. u Siéntese a su lado, evite las prisas y transmítale la impresión de que le dedicará el tiempo necesario. u Si va a darle sopa u otros líquidos, asegúrese de que mantenga la temperatura adecuada. Coloque su mano debajo de la almohada y levante ligeramente la cabeza del enfermo. u Con la otra mano sostenga el vaso y deje que el paciente lo acerque a su boca para beber. Si no puede hacerlo, ayúdele. u Si está inmovilizado y no se puede incorporar aunque sea ligeramente, utilice pipote para dárselo. u Si el paciente se halla semi-inconsciente hay que tener mucho cuidado al darle los líquidos, por el riesgo de aspiración. Es mejor utilizar otra vía de alimentación, pero si se istra por boca hay que hacerlo muy despacio. u Si le va a dar alimentos sólidos, hágalo en pequeñas cantidades, tanto si los istra con cuchara como con tenedor. Ñregúntele por qué orden quiere tomar los alimentos de la bandeja. u Si le pide agua entre cucharada y cucharada, séquele la boca y désela después de la forma ya indicada. u Anote el tipo de dieta que le dio y la cantidad que ha comido. u Vuelva a colocar al paciente en la posición inicial una vez que haya terminado. „ u Lávese las manos con agua y jabón correctamente. u Sostenga al bebé en brazos, mientras lo alimenta. u Hágalo eructar de forma periódica para liberar el aire que ha quedado atrapado en el estómago, evitar las molestias, y que pueda seguir comiendo. Finalmente, para que eructe, colóqlfelo de nuevo en su cuna de lado o mejor sobre el abdomen (boca abajodecúbito prono).

u Déle el alimento indicado y el volumen o cantidad que se ha prescrito exactamente. u Cámbiele los pañales después de la toma. Los bebés suelen evacuar heces coincidiendo con las tomas. u Anote la hora, cantidad y tipo de alimento istrado. También hay que anotar si ha habido regurgitación y/o vómitos. „ & $ u Lávese las manos con agua y jabón. u Colóquele el babero par evitar que se manche. u Siéntelo sobre sus rodillas de forma que su espalda quede apoyada. u Use una cuchara pequeña. El tamaño de los cubiertos en general debe estar adaptado a los niños/as. Trate de evitar los cubiertos de los adultos si es posible. u Si el niño/a es mayorcito y puede sentarse, siéntelo en silla a la mesa. Ayúdele a partir los alimentos y si es necesario debe darle la comida. Aimentación por sonda nasogstrica

Se conoce también como alimentación forzada. Consiste en introducir alimentos en el estómago por sonda, haciendo pasar el tubo por las fosas nasales, orofaringe, faringe y esófago hasta llegar al estómago. Se utiliza esta forma de alimentar al enfermo en: u Ñacientes mentales que se niegan a comer. u Ñarálisis faríngeas. u Ñacientes inconscientes. u èntervenciones quirúrgicas de la orofaringe.

La dieta a istrar es líquida y debe estar a la temperatura de 38-40° C. è „ u Jeringa Asepto. u Jeringa de émbolo. u Alimento preparado según fórmula indicada por el médico. u Un vaso de agua caliente. u Sonda gástrica. - u Lávese las manos con agua y jabón. u Eleve la parte superior de la cama del enfermo, si éste puede movilizarse, para colocarlo en la posición de Fowler.

u Eleve la cabeza del paciente inconsciente si está permitido y coloque una toalla debajo de su mentón. Si no es posible debe colocarlo de lado (decúbito lateral) y forrar su espalda con una almohada. u Aspire (traccione el émbolo) con una jeringa para extraer el líquido del tubo de la sonda. u Conecte la jeringa Asepto a la sonda gástrica. u Vierta 30 cc aproximadamente de agua caliente en la jeringa Asepto, para limpiar la sonda. u Vierta el alimento en la jeringa Asepto, facilitando que el alimento líquido llegue al estómago por la acción de la gravedad, y regule la velocidad del flujo levantando o descendiendo la jeringa. u Cuide que no entre aire. Ñara ello debe evitar la falta de alimento en la jeringa. u Vierta alimento en la jeringa hasta istrar la cantidad indicada. u Cuando haya terminado limpie el tubo con unos 60 cc de agua y a continuación coloque una pinza sobre la sonda para quitar la jeringa, y luego tape la sonda para que no penetre aire. u Fije el cabo suelto de la sonda gástrica a la ropa del paciente para impedir que salga del estómago. u Haga la correspondiente higiene de la boca y nariz al enfermo, para evitar posibles irritaciones o formación de costras. u El paciente sentado deberá permanecer en esa posición aproximadamente 1 h después de alimentarlo por sonda. Se evitará así que vomite o tenga aspiraciones. Si está acostado hay que colocarlo en decúbito lateral. u Debe registrarse la cantidad de alimento y de agua que se le ha istrado. Ouidados especiaes en pacientes intuados

Una vez colocada la sonda nasogástrica, es necesario dispensar al paciente una serie de cuidados que mantengan en buenas condiciones la vía abierta a la cavidad gástrica. Esta vía se usa con fines terapéuticos, diagnósticos y nutricionales. Entre los cuidados especiales que hay que dispensar al paciente figuran los siguientes: u Hay que evitar las maniobras violentas que puedan provocar hemorragias nasales. u Es necesario mantener la sonda fijada con esparadrapo antialérgico sin taponar los orificios nasales. Debe cambiarse periódicamente el punto de fijación de la sonda a la piel. u La sonda no debe quedar tirante para evitar posibles úlceras por presión del ala de la nariz

u Al empezar a istrar la dieta en perfusión continua debe hacerse muy lentamente, a un ritmo de unos 30 ml/h y a una concentración del 50% sobre lo previsto para después. u Si en las primeras 12 horas el paciente no presenta complicaciones (diarrea, náuseas, etc.) se debe aumentar el ritmo de istración hasta alcanzar el deseado que permita realizar el aporte necesario en 24 horas. u La concentración debe aumentarse ya al 100% de lo previsto, teniendo presente que no debe hacerse simultáneamente con el aumento de ritmo de istración. u La dieta preparada, si no se istra en ese momento, debe guardarse en el refrigerador. En su etiqueta deben figurar los datos de filiación del paciente, composición, fecha y hora de preparación. u El equipo de infusión debe cambiarse cada 24 horas. u Hay que estar atentos en el servicio de Enfermería a la aparición de posibles signos de intolerancia a la dieta que se está istrando. u Vigilar constantes vitales, ritmo de evacuaciones (diuresis, heces), grado de hidratación, etc. u Aunque el paciente no utilice la vía oral para su alimentación, debe mantenerse la higiene adecuada de la misma. Aimentación a tra s de gastrostoma ´ „

Se define gastrostomía como el procedimiento a través del cual se abre, mediante intervención quirúrgica o endoscopia percutánea, una comunicación entre el estómago y el exterior a través de un tubo denominado tubo o catéter de gastrostomía. Las gastrostomías se utilizan para alimentar a la persona incapaz de deglutir en un amplio periodo de tiempo. Una vez colocado el tubo, este se fija a un aspirador, o bien a una bomba de infusión continua para ir istrando la alimentación. El alimento ha de ser líquido (papilla), debe calentarse a temperatura ambiente y si es muy espeso se diluye con agua. - „ „

Ñara alimentar a un paciente que tiene insertado un tubo de gastrostomía se siguen los siguientes pasos: u Calentar el alimento a temperatura ambiente. u Diluir el alimento triturado hasta que esté líquido. u Colocar al paciente en posición de Fowler para evitar regurgitaciones.

u Despinzar el catéter de gastrostomía y aspirar el contenido gástrico. u Utilizar una jeringa de alimentación. u èntroducir agua antes de la toma para limpiar el tubo (50 mi). u èntroducir el alimento lentamente (10-15 minutos). u Volver a limpiar el tubo con agua cuando se ha acabado el alimento. u Ñinzar de nuevo el tubo de gastrostomía. u Anotar el procedimiento. '

Con el fin de prevenir posibles complicaciones de las gastrostomías, como consecuencia de la salida de contenido gástrico del tubo, es necesario tener presentes algunas precauciones: u En la limpieza e higiene de la piel, alrededor del tubo, deben evitarse compuestos químicos que contengan alcohol o benzoína, ya que irritan y afectan a la piel cuando se hace un uso reiterativo. u En la limpieza y secado de la piel circundante debe evitarse el frotado, ya que agrava la irritación. u El secado de la misma debe ser cuidadoso y estricto. u La piel se debe inspeccionar diariamente en busca de signos de inflamación, infección, etc. u Si existe irritación de la piel por extravasación de contenido gástrico se pueden utilizar cremas protectoras.



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Ooncepto

La nutrición parenteral es una técnica de istración de fórmulas dietéticas por vía intravenosa con el fin de mantener la síntesis de proteínas. Se suele emplear en los casos en los que existan graves problemas gastrointestinales, quemados, efectos secundarios de la radioterapia, etc. Esta técnica no es exclusiva de hospitales, sino que, a nivel domiciliario, se está utilizando con bastantes buenos resultados. El paciente aprende a llevar una vida relativamente normal, istrándose la perfusión de alimentación durante la noche, y durante el día realiza sus tareas diarias (colegio, trabajo, etc.). Entre las complicaciones de la nutrición parenteral destacan: u Flebitis. u Neumotórax. u ènfección de la entrada del catéter. u Exceso de nitrógeno, hiperglucemia, etc., debido en muchas ocasiones a una mala preparación o un mal empleo de las fórmulas de nutrición. u Embolia gaseosa, etc.

Llevando un buen control del catéter y de la alimentación las complicaciones son raras.

Está indicada la nutrición parenteral total en los siguientes casos: u Ñaciente que vomita durante largo periodo de tiempo. u Ñaciente con diarreas crónicas severas. u Ñaciente con intolerancia a la alimentación por sonda.

Es necesario señalar que algunos pacientes, en el curso de su enfermedad, pueden precisar en algún momento del brote de la alimentación parenteral total, tal como ocurre en: u Carcinoma gástrico. u Carcinoma esofágico. u Obstrucción intestinal. u Colitis ulcerosa. u Enfermedad de Crohn.

u Ñancreatitis. u Ñeritonitis. u Quemaduras. u Anorexia nerviosa. Etc.

La técnica se utiliza sobre todo para suministrar nutrientes a aquellos pacientes que no pueden ser alimentados por vía digestiva y presentan patología relacionada con la: u Cirugía digestiva. u Grandes quemados. u Estado de coma. Ñreparación

Las soluciones adecuadas para la nutrición parenteral necesitan de una manipulación y conservación de máxima asepsia, por lo que su preparación siempre debe hacerse bajo flujo laminar. Según el tipo de paciente, el médico prescribirá la composición de la solución de nutrición que éste necesita y, una vez preparada, deberá conservarse en el frigorífico hasta que se vaya a utilizar.

Es muy importante que estas soluciones se calienten hasta alcanzar la temperatura ambiental poco antes de istrarlas al paciente, y como norma, para prevenir que no se contagien, se deben istrar en un tiempo máximo de dos días. Si no fuera así ya no se utilizarán. -ipos de souciones

Las fórmulas básicas de nutrición parenteral podríamos agruparlas en cuatro grandes grupos: å @„ Ñroporciona: u 8 g de N. u 850 calorías de hidratos de carbono. u Dextrosa: 50%-500 ml. u Aminoácidos: 10%-500 ml. u 1.050 calorías totales. @„

Ñroporciona: u 8 gr de N.

u 510 calorías de hidratos de carbono. u Dextrosa: 30%-500 mi. u Aminoácidos: 10%-500 mi. u 750 calorías totales. Ë @„ è , Ñroporciona: u 6 gr de N. u 850 calorías de hidratos de carbono. u Dextrosa: 50%-500 ml. u Aminoácidos: 8%-500 ml. u 1.010 calorías totales. @„ Ñroporciona: u 6 gr de N. u 170 calorías de hidratos de carbono. u Dextrosa: 10%-500 ml. u Aminoácidos: 7%-500 ml. u 310 calorías totales. ènstrumenta necesario en nutrición parentera

Ñara preparar la solución se precisan, además de las soluciones de nutrientes, los siguientes materiales: u Bolsa de plástico estéril con capacidad de 5 l. u Sistema de trasvase de soluciones de los frascos a la bolsa. u Equipo para infusión intravenosa. u Solución alcohólica yodada al 2%. u Bata estéril. u Guantes estériles. u Mascarilla estéril. u Gasas estériles. u Jeringas y agujas estériles. - cnica de nutrición parentera

Las condiciones para la preparación de la mezcla deben ser de máxima asepsia. Hay que lavarse las manos con agua y antiséptico, secarse y ponerse bata, mascarilla y guantes. En la medida de lo posible las mezclas deberían realizarse bajo campana de flujo laminar. En todos los casos, la mesa de trabajo debe cubrirse con un paño estéril sobre el que se coloca el material estéril que se va a necesitar en la preparación (bolsa de plástico, sistema de trasvase de soluciones, jeringas y agujas, etc.). Al desprecintar los frascos hay que limpiar los tapones de goma con gasa estéril, impregnada en solución alcohólica yodada al 2%. Una vez introducida toda la mezcla en la bolsa hay que colocarla en posición vertical y con una aguja y jeringa extraer la burbuja de aire que queda en la parte superior. Luego se le conecta el equipo de infusión. La alimentación parenteral se hace con bomba de infusión continua. Esto permite mantener un flujo constante durante todo el tiempo que dura la istración (las 24 horas). Hay que proteger el contenido de la bolsa de la exposición a la luz. Hay que cubrir la etiqueta de la bolsa con los datos de identificación del paciente y la composición de su contenido. La mezcla preparada debe utilizarse en las 24 horas siguientes a su preparación. Si se sobrepasa ese tiempo debe ser desechada. Una vez iniciada la istración parenteral hay que realizar controles periódicos de la misma, según la pauta que esté establecida en el servicio. La istración de medicamentos no debe realizarse usando el catéter de istración de nutrientes. c cuidado de as as

El cuidado de las vías de nutrición parenteral es imprescindible para evitar la aparición de infecciones, controlar las posibles obstrucciones e intentar que la vía permanezca instaurada el mayor tiempo posible. Los recursos materiales necesarios para el mantenimiento y cuidado de estas vías son: u Soluciones antisépticas (povidona yodada). u Guantes desechables y estériles. u Gasas estériles. u Esparadrapo. u Batea. ' „ u Vigilar 2 veces al día la temperatura y pulso del paciente sometido a nutrición parenteral.

u Observar la posible aparición de flebitis, zonas enrojecidas o una posible extravasación; si aparecieran algunas de estas complicaciones se cambia la vía. u Observar el punto de punción: color, dolor o rubor. u Si existe fiebre y no se conoce su causa se destapará el vendaje y se inspeccionará detenidamente. u Ñara realizar el cambio del apósito nos colocaremos unos guantes estériles. Después de retirar el apósito sucio, procederemos a desinfectar la zona con gasas estériles y povidona yodada, teniendo precaución de que no se salga la vía. u Ñosteriormente colocaremos un apósito limpio y lo sujetaremos a la piel mediante esparadrapo. u Registrar el procedimiento en el libro de Enfermería.





Esta es una técnica quirúrgica consistente en introducir contraste directamente en el conducto de Wirsung, accediendo al mismo a través de una endoscopia hasta el intestino delgado. Ñ -



Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La mayoría de los métodos de estudio son indirectos, observándose la morfología del páncreas mediante alteraciones sobre otros órganos adyacentes. Ñor ejemplo, podrían apreciarse, en un tránsito, alteraciones en el duodeno debidas a patología en páncreas.



El sondaje nasogástrico consiste en la introducción de un catéter (sonda nasogástrica) a través de uno de los orificios nasales hasta el estómago. A u Sonda nasogástrica de doble vía (Salem). u Lubricante anestésico hidrosoluble. u Jeringa de cono ancho. u Fonendoscopio. u Guantes desechables. u Gasas estériles y esparadrapo.

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Sonda nasogástrica de una sola vía (tipo Levin)

Ñ u Explicar al paciente la técnica que se va a realizar pidiéndole su colaboración. u Hacer una medición superficial del trayecto previsto (recorrido desde la nariz, parte posterior de la oreja y epigastrio). u Situar al paciente en decúbito supino, incorporado a 45° y la cabeza ligeramente inclinada hacia delante. u Lavarse las manos y ponerse los guantes, aplicando el lubricante a los 30 cm distales de la sonda. u èntroducir la sonda por uno de los orificios nasales, progresando lentamente la sonda hasta la hipofaringe. Llegado este momento se le pedirá que trague saliva y aprovechando estos momentos de deglución avanzaremos la sonda.

u Una vez alcanzado el punto previsto en la medición inicial, puede empezar a salir contenido gástrico por la sonda; si esto no sucede, se aspirará con la jeringa, si se extrae contenido gástrico se confirmará su situación. u Si de estos modos no obtenemos contenido gástrico, introduciremos 20 cm de aire con la jeringa, al mismo tiempo que auscultamos el epigastrio y intentando oír un ruido de turbulencia inequívoco de la presencia de aire en la cavidad. Finalmente se confirmará de forma definitiva su posición con una Rx de tórax. u Fijar la sonda con esparadrapo a la zona malar. u La sonda puede: u Conectarse al equipo de nutrición enteral. u Conectarse a vacío intermitente. No sobrepasar la presión negativa de 30 cc de Hg. u Conectada a una bolsa colectora por debajo del nivel del estómago para facilitar la salida de contenido gástrico por vacío ligero. u Anotar el procedimiento en la Historia Clínica, así como las incidencias.

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Sonda nasogástrica de dos vías (tipo Salem)



Ooncepto

El sondaje rectal consiste en la introducción de una sonda en el recto a través del ano. Se prescribe su colocación cuando una persona presenta una acumulación grande de gases en el intestino (meteorismo abdominal o flatulencia), situación por otra parte corriente en los postoperatorios. Dicho todo esto, sólo nos queda añadir que la finalidad de la sonda es facilitar la evacuación de dichos gases. Aateria u Sonda rectal estéril (Nelaton). u Lubricante anestésico hidrosoluble. u Gasas. u Cuña. u Guantes. -



Sonda de Nelaton

- cnica u Colocar al enfermo en posición de Sims izquierda. u Lubricar la sonda en su extremo distal. u èntroducir la sonda rectal de 15 a 20 cm. u Colocar el extremo proximal de la sonda en una cuña con gasas, ya que la emisión de gases a veces se acompaña de expulsión de materias líquidas. u Dejar la sonda puesta durante 20 ó 30 minutos. u Ñara extraer un fecaloma se ha de colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y el material necesario está compuesto por: guantes, lubricantes y una riñonera.









También se le conoce con el nombre de Aparato Excretor. Está formado por una serie de estructuras cuya función principal es recoger y eliminar todas las sustancias de desecho resultantes de las reacciones bioquímicas que tienen lugar en el organismo. Los órganos principales de este aparato son los riñones que forman la orina a partir de un proceso de filtración de la sangre. Ñor tanto, las funciones del aparato urinario se pueden resumir como: u Formación de la orina en el riñón. La formación y eliminación de la orina contribuye a la regulación del medio interno. u El riñón también se comporta como una glándula endocrina secretando una hormona, la eritropoyetina, que es necesaria en la producción de glóbulos rojos (hematopoyesis). También produce renina que participa en la regulación de la presión arterial. u Transporte de la orina hasta la vejiga urinaria a través de los uréteres. u Almacenamiento de la orina en la vejiga. u Eliminación de la orina a través de la uretra.

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Constituido por dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra. Œiñones

Son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la región lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de ésta. Su tamaño es de 11 x 3 x 5 cm, aproximadamente y su peso oscila entre 110 y 180 gramos. En forma de habichuela el riñón presenta dos bordes, uno externo y otro interno en el que se localiza una hendidura central denominada hilio renal. El riñón derecho está ligeramente más bajo que el izquierdo, ya que el hígado lo desplaza hacia abajo. -



Esquema general del riñón

Si realizamos un corte en un riñón en sentido vertical, se observarán las siguientes partes: u Corteza renal: Es la porción más externa del mismo. De aspecto uniforme. Tiene aproximadamente 1 cm de espesor y rodea la médula. u Médula renal: Es la porción más interna del riñón. Tiene aspecto estriado y está formada por pirámides cónicas denominadas Ñirámides de Malphigio. El número de pirámides oscila entre 8 y 18 en cada riñón. La base de cada pirámide está orientada hacia el exterior y el vértice hacia el hilio renal. En el vértice de la misma se localiza la papila renal.

El hilio renal es una hendidura situada en el borde interno del riñón. A través del hilio renal penetran en el rinón la arteria renal y nervios y salen la vena renal y uréter.

La zona de la corteza renal situada entre cada dos pirámides se denomina columna de Bertin. Un lóbulo renal está formado por la pirámide renal y la correspondiente zona de corteza que la rodea. Las pirámides renales se unen por su extremo convexo en los llamados cálices menores, que son de 8 a 10 por pirámide, y que a su vez se unen para formar de 2 a 3 cálices mayores. Los cálices mayores se unen entre sí para formar la pelvis renal. La pelvis renal desemboca en el uréter. La unidad estructural y funcional del riñón se denomina Nefrona. En cada riñón hay entre 1 y 3 millones de nefronas. Cada nefrona está formada por: u Corpúsculo renal: Constituido por el Glomérulo y la Cápsula de Bowman. El glomérulo está formado a su vez por una tupida red de capilares sanguíneos envueltos por una membrana denominada Cápsula de Bowman. En el interior de esa cápsula entra una arteriola, denominada arteriola aferente y sale otra llamada arteriola eferente. La Cápsula de Bowman es una membrana de doble hoja, que se invagina sobre sí misma para alojar al glomérulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se recoge la orina filtrada del glomérulo. u Túbulo Contorneado Ñroximal (TCÑ): Es la continuación del corpúsculo renal. Ñresenta dos zonas, una situada en la corteza renal, que presenta muchas sinuosidades alrededor del corpúsculo renal, y otra situada en la zona medular del riñón, mucho más recta que la primera. La pared del TCÑ está formada por una capa de células epiteliales apoyadas sobre una membrana basal. u Asa de Henle: En forma de U. Está formada por una porción descendente y delgada y una porción ascendente que en la primera parte del trayecto es delgada mientras que en la segunda es gruesa. u Túbulo Contorneado Distal (TCD): Es la continuación del Asa de Henle. u Túbulo colector (TC): Es un tubo recto. Se reúnen entre sí para desaguar en los cálices de la pelvis renal.

La cápsula de Bowman, TCÑ y TCD están situados en la corteza renal. Asa de Henle y TC se sitúan en la médula renal.

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Hay nefronas que ocupan en el riñón una posición cortical mientras otras se sitúan en posición yuxtamedular. Xr teres

Son dos largos tubos, uno izquierdo y otro derecho, que comunican por su extremo superior con la pelvis renal y por su extremo inferior con la vejiga urinaria. Tienen una longitud aproximada de 30 cm. La pared ureteral está formada por las siguientes capas: una capa mucosa, que tapiza internamente la luz del tubo, una capa de músculo liso y una capa externa o adventicia. oeiga

Es una especie de saco membranoso que actúa como reservorio de orina entre cada dos micciones. Situada detrás de la sínfisis del pubis tiene forma de pera. Ñresenta una base ancha de forma triangular, el trígono de lietaud, en cuyos vértices superiores desembocan los uréteres. En el vértice inferior tiene su comienzo la uretra. Xretra Representa la parte final de las vías urinarias. En la mujer la uretra es muy corta (4 cm aproximadamente). En el varón mide unos 20 cm aproximadamente. En el varón hay que diferenciar tres segmentos, a saber: uretra prostática, uretra membranosa y uretra cavernosa.

la uretra prostática mide unos 3 cm de longitud,. Atraviesa el espesor de la próstata y

en ella desemboca la próstata y los dos conductos deferentes.

la uretra membranosa es muy corta (2,5 cm), y presenta un engrosamiento de fibras musculares esqueléticas que corresponde al esfínter externo. Dicho esfínter está controlado voluntariamente. la uretra cavernosa discurre en el espesor del músculo del mismo nombre, mide unos 15 cm y termina en el meato urinario. La unión de la uretra con la vejiga presenta un engrosamiento muscular denominado esfínter uretral interno, formado por fíbras musculares dispuestas en haces espirales, circulares y longitudinales que constituyen el músculo detrusor de la vejiga. oascuarización de riñón

La arteria renal, que es una rama de la aorta abdominal, penetra en el riñón a través del hilio, ramificándose internamente de manera que el riñón sea uno de los órganos mejor vascularizados. La arteria renal se ramifica formando pequeñas arterias interlobulares que llegan a la zona cortical para formar las arterias arqueadas que se sitúan alrededor de la base de las pirámides. De las arterias arqueadas nacen las arteriolas aferentes que llegan a la cápsula de Bowman para dividirse en su interior en una tupida red de capilares, los capilares glomerulares. Los capilares glomerulares vuelven a fusionarse entre sí para dar lugar a la arteriola eferente que abandona la cápsula de Bowman y, a su vez, desaguan en las venas intertabulares y éstas a su vez en la vena renal que abandona el riñón por el hilio renal. La vena renal desemboca en la vena cava inferior. El flujo de sangre que llega al riñón es muy elevado, 1.200 mi/minuto, lo que representa la quinta parte de sangre que bombea el corazón en un minuto. De esta manera la sangre es sometida en el riñón a un proceso de depuración donde son eliminados todos aquellos metabolitos de desecho y sustancias que se encuentran en exceso, para mantener así el equilibrio homeostático.

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@ormación de a orina

La homeostasis consiste en el mantenimiento constante del medio interno, sin modificación de los parámetros bioquímicos. Esta función se lleva a cabo gracias al riñón que se comporta como una estación depuradora de la sangre que atraviesa los glomérulos renales. La formación de la orina definitiva que produce el aparato excretor es el resultado de tres mecanismos diferentes, a saber: u Filtración glomerular. u Reabsorción tubular. u Secreción tubular. @ „

La sangre que atraviesa los glomérulos es sometida a un proceso de filtración, que la hace pasar desde la luz de los capilares glomerulares hacia la luz de la cápsula de Bowman. La barrera de filtración la forman: endotelio de los capilares glomerulares, la membrana basal y la capa de células epiteliales (podocitos) de la cápsula de Bowman. No todos los componentes de la sangre son capaces de atravesar esta barrera. Así, en condiciones normales, las células sanguíneas y las moléculas de medio y alto peso molecular no son filtradas. El filtrado glomerular está compuesto fundamentalmente por agua, electrolitos y moléculas de distinta naturaleza pero de bajo peso molecular, manteniendo una concentración similar a la del plasma sanguíneo. En el filtrado glomerular apenas existen proteínas, dado que su

elevado peso molecular dificulta que atraviesen la barrera glomerular.

Esta filtración se produce debido a la presión efectiva de filtración, que es la fuerza neta que permite el paso de agua y solutos a través de la barrera de filtración. La Ñresión efectiva de filtración es el resultado de:

La diferencia de presiones entre la presión hidrostática de la luz de los capilares glomerulares y la presión hidrostática de la luz de la cápsula de Bowman. Esta presión favorece la salida de los líquidos hacia la cápsula de Bowman. La Ñresión oncótica del capilar glomerular. Se debe a las proteínas del plasma que por su carga eléctrica de superficie son capaces de atraer y retener agua y solutos dentro de la luz capilar. Esta presión evita en cierto grado la salida de un mayor volumen de líquidos hacia la cápsula de Bowman. Los riñones humanos filtran al día aproximadamente 180 litros y sin embargo se eliminan en condiciones normales 1,5 è de orina. Œ

En condiciones normales el riñón reabsorbe el 99% del agua y del sodio filtrados. También reabsorbe moléculas importantes que son aprovechadas en el metabolismo general y que por su bajo peso molecular son filtradas, tal como ocurre con la glucosa, aa, etc. a) TCÑ

La reabsorción se realiza con el paso de líquidos desde la luz tubular al espacio intersticial inmediato y de ahí a la sangre (capilares). En este fragmento se reabsorbe entre el 65-70% del sodio filtrado. La reabsorción de sodio se acompaña de la reabsorción de cloro y bicarbonato para mantener la neutralidad eléctrica. Se reabsorbe la totalidad de la glucosa y aa filtrados. Se reabsorbe el 50% del potasio filtrado bien por un mecanismo activo o pasivo con predominio del segundo mecanismo. Como consecuencia de la reabsorción de los anteriores, se produce una disminución de la osmolaridad del líquido filtrado y aumenta la del líquido reabsorbido al espacio intersticial. Se crea así una diferencia de concentración entre ambos compartimentos que favorece la reabsorción pasiva del agua. También se reabsorbe el 50% de la urea filtrada por un mecanismo pasivo. b) Asa de Henle

En la rama descendente del Asa se reabsorbe agua y también se produce la secreción neta de urea, que pasa del espacio intersticial a la luz del Asa para ser eliminada por la orina. El líquido que queda en la luz del Asa se vuelve hipertónico

al perder el agua y mantener los solutos.

En la porción delgada de la rama ascendente del Asa de Henle se reabsorbe sodio y cloro de forma pasiva, debido al gradiente de concentración, que es mayor en el Asa que en el espacio intersticial. Al final de este fragmento el líquido es isotónico. En la porción gruesa de la rama ascendente del Asa se reabsorbe por transporte activo cloro al que acompañan sodio y potasio. El líquido tubular se vuelve hipotónico. c) TCD

Hay un intercambio de sodio por potasio. El sodio es reabsorbido y el potasio secretado desde el espacio intersticial a la luz del TCD. Este mecanismo de intercambio está controlado por la acción de la hormona llamada aldosterona. El paso del sodio al espacio intersticial se acompaña del paso de cloro. El líquido resultante sigue siendo hipotónico. d) TC

En este segmento tiene lugar la regulación definitiva del agua a favor de gradiente. El epitelio del túbulo es impermeable al agua y para que lo sea necesita de la acción hormonal. Se reabsorbe agua hacia el espacio interticial por mecanismo activo que es controlado por la hormona antidiurética (ADH). El líquido del túbulo colector se vuelve hipertónico. Se reabsorbe entre el 60-70% de la urea. „

El riñón actúa como una estación depuradora retirando de la sangre gran cantidad de metabolitos y sustancias tóxicas producidos en el metabolismo general del organismo. El aclaramiento en él permite valorar esta capacidad renal. Mide la capacidad de los riñones para eliminar una sustancia del plasma. Se puede definir como el volumen de plasma que por la acción depuradora de los riñones queda libre de esa sustancia en la unidad de tiempo. En condiciones normales el proceso de formación de la orina en sus tres fases de filtración, reabsorción y secreción ayuda a mantener el equilibrio hidroelectrolítico y ácido base de la sangre. El aclaramiento renal permite valorar el buen funcionamiento del riñón.



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A u Catéter de silicona. u Cánula-trocar. u Sistema cerrado para recolectar la orina. u Material para establecer un campo estéril según protocolo. u Jeringas de 10 cc, agujas, portaagujas, tijeras, seda para suturar. u Anestésico local sin adrenalina. Ñ u Explicar el procedimiento al paciente. u ènstar a que el paciente no orine para tener la vejiga llena. Si está sondado se pinzará la sonda unas 2 horas antes. u Colocar al paciente en decúbito supino. u Establecer el campo estéril 5 cm por encima de la sínfisis púbica. u Cooperar con el médico en la realización de la técnica y finalizada ésta fijar el catéter a la piel mediante sutura. u Colocar un apósito estéril en el lugar de la punción. u Conectar el sistema cerrado para recolectar orina. u Registrar el procedimiento en la historia clínica así como las incidencias.



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Las indicaciones principales de la diálisis urgente son la hiperpotasemia creciente, sobrecarga hídrica (o edema pulmonar inminente), acidosis intensa, pericarditis y confusión mental grave. Las razones para iniciar la diálisis crónica en pacientes con insuficiencia renal son la náusea y el vómito con anorexia, confusión mental, hiperpotasemia crónica, sobrecarga de líquidos (a pesar del uso de diuréticos y la restricción hídrica) y falta generalizada del bienestar. La diálisis se relaciona con el paso de partículas y líquidos a través de una membrana semipermeable. Ñor medio de la diálisis se puede restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, el equilibrio acidobásico y eliminar los productos de desecho metabólico del organismo. La diálisis puede mantener la vida, tanto en casos de insuficiencia renal aguda como crónica en los que sea necesario sustituir o suplir la función renal. La diálisis se basa en tres principios: ósmosis, difusión y ultrafiltración. La ósmosis consiste en el paso de líquidos a través de una membrana semipermeable desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración. Este fenómeno va a ser el responsable de la eliminación del exceso de líquido del enfermo, sobre todo en la diálisis peritoneal. La difusión consiste en el paso de partículas a través de una membrana semipermeable desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración. Y, por último, la ultrafiltración consiste en el paso de líquidos a través de una membrana semipermeable gracias a un gradiente de presión creado artificialmente. Durante la diálisis estos tres procesos mencionados y descritos anteriormente tienen lugar al mismo tiempo. Las distintas modalidades de diálisis que se llevan a cabo son las siguientes: !

La hemodiálisis consiste en derivar la sangre del paciente hacia un dializador en el que se produce la difusión y la ultrafiltración y después vuelve a la circulación. Ñara que esta hemodiálisis se pueda llevar acabo hace falta un mecanismo de transporte de la sangre hacia y desde el dializador, un dializador y una vía de al sistema sanguíneo del paciente. A este sistema sanguíneo se puede acceder por una de las siguientes vías: Fístula arteriovenosa. ènjerto arteriovenoso. Shunt arteriovenoso externo.

Cateterización de la vena femoral. Cateterización de la vena subclavia. Los cuidados de Enfermería previos a la hemodiálisis consisten en pesar al paciente, toma de constantes vitales, obtención de muestra de sangre para determinar la electrolitemia y la concentración de los metabolitos de desecho y por último valoración del estado físico del paciente. Una vez iniciada la sesión de hemodiálisis, los cuidados de Enfermería deben centrarse en la vigilancia del estado físico del paciente para poner de manifiesto cualquier cambio o signo de desequilibrio físico-químico y cualquier anomalía que pueda poner en peligro no sólo el proceso de diálisis sino también el estado de la vía de , en el bienestar y seguridad del paciente y en ayudar al paciente a comprender y adaptarse a los cuidados y cambios en su nueva forma de vida, lo cual implica enseñarle las peculiaridades del programa terapéutico (dieta y medicamentos sobre todo) y la forma en que éstas se relacionan con la función renal alterada. Una sesión de diálisis dura entre tres y cinco horas, dependiendo del tipo de dializadar empleado y el tiempo necesario para corregir los trastornos hidroelectrolíticos, acidobásicos y eliminar los productos de desecho metabólico. La mayor sensación de bienestar parece producirse al día siguiente de la diálisis. La hemodiálisis puede prolongar la vida en forma indefinida, pero no detiene el curso natural de nefropatías subyacentes ni controla la uremia por completo. El paciente sufre numerosos problemas y complicaciones. La causa principal de muerte en individuos sometidos a hemodiálisis crónica es la arteriosclerosis. En las personas sometidas a hemodiálisis crónica su estado médico es impredecible y sus vidas están perturbadas; es frecuente que tengan problemas económicos, de conservación del trabajo, disminución de los deseos sexuales e impotencia, depresión por llevar la vida de enfermos crónicos y temor a la muerte. La diálisis va a imponer modificaciones al estilo de vida familiar. El personal de Enfermería puede ayudar a los familiares si les hace saber que los sentimientos de ira y desesperación son reacciones emocionales normales en esta situación. También les debe de informar de los recursos de que disponen y hacerlos participar en el tratamiento y toma de decisiones. !

La diálisis peritoneal consiste en instilar la solución de diálisis en la cavidad peritoneal, actuando el peritoneo como membrana dializadora. Se mantiene durante 36 horas ininterrumpidamente. Una vez puesto en marcha, el proceso pasa a ser en gran medida responsabilidad del personal de Enfermería. Se emplea para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y crónica. Ñuede practicarse en el domicilio o en el hospital. Se llega al peritoneo por medio de un catéter colocado en el espacio peritoneal. A través de este catéter y por gravedad se infunden unos dos litros de solución estéril de diálisis (dializado). Este líquido entra en o con los vasos sanguíneos de la cavidad abdominal,

que sirve como membrana de diálisis. Los desechos tóxicos y el exceso de líquido salen de la sangre por difusión y ósmosis hacia la cavidad peritoneal durante el tiempo de permanencia, o sea el tiempo que permanece el líquido en la cavidad abdominal antes de drenarlo. Al término del lapso, se permite que la solución drene de la cavidad abdominal y se desecha. Acto seguido, se agrega un nuevo recipiente de dializado y se perfunde. A cada paciente se le debe enseñar cómo se cuida el catéter y cuáles son los signos y síntomas que pueden indicar la presencia de una infección local o peritoneal y que deben ser comunicados al personal de Enfermería o al médico.

Antes del inicio de cada sesión se debe pesar al paciente y tomar las constantes vitales, y durante la sesión es fundamental, aparte de tomar las constantes vitales, el registrar el equilibrio hídrico y la observación del comportamiento de la persona. Una vez finalizada la sesión se debe determinar la ganancia o pérdida neta de líquido abdominal. Ñara reducir la cantidad de líquido extraído del espacio vascular, el médico puede disminuir la concentración de la solución de diálisis o istrar líquido por vía intravenosa. Las complicaciones más frecuentes de la diálisis peritoneal son: hipotensión e hipovolemia, drenaje insuficiente de líquido de la cavidad peritoneal, dolor, atelectasia, dificultad respiratoria y peritonitis. Entre las ventajas de la diálisis peritoneal se encuentran: Logra valores estables de la composición química sanguínea. El paciente puede dializarse solo, en cualquier lugar, sin necesidad de aparatos. La técnica puede aprenderse fácilmente. Las restricciones dietéticas son escasas (seguirá una dieta rica en proteínas). Ñermite al paciente organizar mejor sus actividades cotidianas.

Ñuede emplearse en pacientes hemodinámicamente inestables. También denominada hemofiltración arteriovenosa, se trata de otro sistema de sustitución temporal de la función renal. Está indicado en pacientes con sobrecarga hídrica secundaria a insuficiencia renal oligúrica o personas cuyos riñones no satisfacen sus necesidades metabólicas o nutricionales altas a corto plazo. Se hace circular la sangre a través de un filtro de baja resistencia y poco volumen con base en la propia presión sanguínea del enfermo. En este sistema es factible istrar soluciones de uso endovenoso para reponer el líquido que se extrae con este procedimiento. La hemofiltración es un procedimiento lento, de modo que resulta muy adecuada para personas con inestabilidad del sistema cardiovascular. Una de las ventajas que tiene frente a la hemodiálisis, es la de que para iniciarse no requiere ni de equipos ni de personal de diálisis, con lo cual puede iniciarse con rapidez en hospitales que no disponen de instalaciones especiales para la diálisis. !

Los posibles diagnósticos reales de Enfermería que nos podemos encontrar en un paciente con insuficiencia renal crónica y que está siendo sometido a diálisis son los que a

continuación se enumeran: 1. Hipertensión relacionada con la retención sódica e hídrica y mal funcionamiento del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hipertensión no es problema únicamente de Enfermería sino también médico, es decir, se trata de un problema interdependiente. El objetivo de Enfermería en este diagnóstico no es otro que el de llevar a cabo y valorar el régimen terapéutico y la educación sanitaria al paciente para el control de la hipertensión. Ñara ello Enfermería llevará a cabo las siguientes actividades: u istrar fármacos antihipertensivos, según la prescripción médica y valorar los efectos deseados y adversos. En caso de que aparezcan estos efectos adversos, tranquilizar al paciente informándole de que dichos efectos pueden disminuir una vez el cuerpo se haya adaptado a la medicación. u Medir la tensión arterial según prescripción con el paciente en posición supina, sentado y de pie. Registrar las lecturas de la tensión arterial en una hoja de evolución para correlacionar la influencia de la hora, posición, medicación, dieta y peso. u Enseñar al paciente cómo evitar la hipotensión ortostática, cambiando lentamente de posición, especialmente pasando de acostado a sentado, posición en la que permanecerá durante 5 minutos antes de ponerse de pie. u Fomentarle la adaptación al régimen terapéutico. u ènstruir al paciente a relatar cualquier cambio en su estado que puede indicar sobrecarga de líquidos, encefalopatía hipertensa o cambios de visión. Estos incluyen edema periorbital, sacro o periférico; cefaleas, crisis convulsivas y visión borrosa. 2. Anemia relacionada con la disminución de la duración media de vida de los hematíes en la èAC, hemorragia, disminución de la producción de eritropoyetina y hematíes y pérdidas de sangre durante la hemodiálisis. Al igual que el primer diagnóstico, éste también es un problema interdependiente. El objetivo de Enfermería en este diagnóstico es el de estabilizar el recuento de hematíes y maximizar la perfusión tisular. Ñara ello Enfermería llevará a cabo las siguientes actividades: u Valorar diariamente el grado de anemia y sus efectos fisiológicos: hemoglobina, hematocrito y recuento de hematíes bajos, fatiga, palidez, disnea, palpitaciones, equimosis y taquicardia. u istrar medicación según prescripción y valorar los efectos deseados y adversos: suplementos del hierro y ácido fólico, andrógenos y vitamina B cómplex con C. u Ayudar al paciente a desarrollar un programa de actividad y ejercicio para evitar la fatiga indebida. u Evitar una acumulación innecesaria de muestras de laboratorio. u ènstruir al paciente en las medidas para prevenir hemorragias, utilizando un cepillo de

dientes blando, evitando sonarse fuertemente, previniendo la constipación y evitando los deportes de o. u istrar transfusiones de sangre según las pautas e indicaciones. 3. Alteración del equilibrio hidroelectrolítico relacionado con la oliguria y restricciones en los alimentos y en los líquidos. Objetivo de Enfermería: conservación del equilibrio hidroelectrolítico. Actividades de Enfermería: u Valorar el estado hidroelectrolítico. u Medición de las concentraciones séricas de electrólitos. u Cambios de peso diarios. u Equilibrio entre ingresos y pérdidas. u Turgencia de la piel y presencia de edema. u Distensión de venas del cuello. u Ñresión arterial, frecuencia y ritmo del pulso. u Signos de desequilibrio de calcio (signos de Chvostek y Trousseau). u Frecuencia y dificultad de la respiración. u èdentificar fuentes potenciales de líquidos y electrólitos que deben ser disminuidas o eliminadas: u Medicamentos. u Alimentos. u Soluciones endovenosas para istración de antibióticos. u Líquidos utilizados para ingerir alimentos. u Explicar al enfermo y su familia las bases de la restricción de algunos alimentos y líquidos. u Auxiliar a la familia en la identificación de fuentes ocultas de electrólitos restringidos. u istrar antiácidos según prescripción. u No utilizar antiácidos ni otros medicamentos que contengan magnesio. u istrar los alimentos y líquidos permitidos dentro de las restricciones de la dieta. u Auxiliar al paciente en la superación de las molestias que son consecuencia de las restricciones: u Encargarse de la higiene frecuente de la boca o pedir a la persona que lo haga. u ènstar al individuo para que se distraiga.

4. Alteración de la nutrición (déficit) relacionado con la anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, aporte de nutrientes dietéticos restringidos, inflamación gastrointestinal con mala absorción y metabolismo alterado de proteínas, lípidos y carbohidratos. Objetivo de Enfermería: mantener un estado nutricional aceptable. Actividades de Enfermería: u Valorar el estado nutricional al ingreso, determinando el peso en relación a la altura y desarrollo corporal, albúmina, proteínas, colesterol y valores de transferrina séricos, grosor del pliegue cutáneo, debilidad y fatiga, aporte dietético, historia de anorexia, vómitos y diarrea. u Ñesar y comparar diariamente el peso corporal ideal y real del paciente. Asegurarse de considerar el efecto del exceso de líquido en el peso real, comparando el peso actual con el peso no edematoso (500 ml = 1 lb). Enseñar al paciente para que se pese él mismo, bajo condiciones constantes, con el fin de mantener un registro de peso y un registro de aportes y pérdidas. u Satisfacer las preferencias alimentarias pero de acuerdo con las restricciones dietéticas. u Estimular al paciente a que coma el máximo de nutrientes permitidos. Estimular la adaptación al régimen de la diálisis. u Animarlo a que coma alimentos ricos en calorías, en carbohidratos y bajos en contenidos de proteínas, potasio, sodio yagua. Ñroporcionarle una enseñanza adecuada, incluyendo planificación del aporte de alimentos y líquidos. u Animarlo a que las proteínas que consuma sean de alto valor biológico, como huevos, productos lácteos y carnes. u Entre unas comidas y otras, instar al individuo para que ingiera bocadillos ricos en calorías y con pocas proteínas, sodio y potasio. u No istrar los medicamentos exactamente antes de las comidas. u Si es necesario, consultar con un dietista para incluir las preferencias del paciente en la dieta diaria. u Explicar las bases de las restricciones dietéticas y sus relaciones con la disfunción renal, uremia e hipercreatininemia. u Dar al enfermo listas de alimentos permitidos y sugerencias para mejorar su sabor, sin recurrir al sodio ni potasio. u Antes de las comidas, practicar higiene adecuada de la boca. u A la hora de las comidas, procurar que el ambiente sea agradable. u Realizar actividades para reducir las náuseas y vómitos, diarrea o constipación y estomatitis.

u Controlar la urea nitrogenada en sangre, la creatinina sérica y los niveles totales de proteínas como indicadores de una dieta suficiente y la adaptación a las restricciones dietéticas (consultar con el médico respecto a los valores adecuados de laboratorio para el paciente). 5. Déficit de conocimientos relacionado con el proceso de la enfermedad y con el régimen terapéutico. Objetivo de Enfermería: mejorar los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento. Actividades: u Valorar los conocimientos y entendimiento respecto de la causa de la insuficiencia renal, consecuencias de la misma y su tratamiento: u Causa de la insuficiencia renal. u Significado de la insuficiencia renal. u Conocimiento de la función renal. u Relación de las restricciones de líquidos y alimentos con la insuficiencia renal. u Fundamentos para sustituir la función renal (por métodos como la hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante de riñón). u Explicar la función renal y las consecuencias de la insuficiencia renal según el nivel de entendimiento de la persona, en un lenguaje que pueda entender fácilmente. u Auxiliar a la persona en la identificación de formas de incorporar los cambios y regímenes terapéuticos en su vida diaria. u Dar información verbal y escrita e instrucciones apropiadas respecto de: u Función e insuficiencia renales. u Restricciones de líquidos y electrolitos. u Restricciones de la dieta. u Ñrescripción del tratamiento. u Ñroblemas, signos y síntomas que deben indicarse al medico. u Ñlan de consultas de vigilancia. u Recursos comunitarios.

Aparte de estos diagnósticos reales que surgen en un enfermo con insuficiencia renal, pueden surgir otros que en el momento de la valoración del paciente aparecen como potenciales, pero no por ello menos importante. He aquí una muestra de alguno de ellos: u Ñotencial de hipercaliemia relacionado con la disminución de la excreción renal, la acidosis metabólica, el aporte diario excesivo, el catabolismo, la transfusión sanguínea y la inadaptación al régimen terapéutico.

u Ñotencial de pericarditis, derrame pericárdico y taponamiento relacionados con la uremia o con un tratamiento de diálisis inadecuado. u Ñotencial de osteodistrofia y calcificaciones metastásicas relacionadas con la hiperfosfatemia, hipocalcemia, metabolismo anormal de la vitamina D, hiperparatiroidismo y niveles elevados de aluminio. u Ñotencial de alteración en la membrana mucosa oral y sabor de boca desagradable, relacionado con los efectos de la urea y del amoniaco. u Ñotencial de neuropatía periférica relacionada con los efectos de la uremia, desequilibrios líquidos y electrolitos y desequilibrios ácido-base en el sistema nervioso periférico. u Ñotencial deterioro de la integridad cutánea relacionado con la disminución deactividad de las glándulas lubricantes y sudoríparas, escarificaciones, fragilidad capilar, coagulación sanguínea anormal, anemia, retención de pigmentos y depósitos cutáneos de fosfatos cálcicos. u Ñotencial de alteración en el proceso de pensamiento relacionado con los efectos de las toxinas urémicas, acidosis, desequilibrios de líquidos y electrolitos, e hipoxia en el sistema nervioso central. u Ñotencial de no adaptación relacionado al déficit de conocimiento, falta de recursos, efectos colaterales de la dieta, diálisis y medicaciones, negación y mala relación con los profesionales sanitarios. u Ñotencial de alteración sexual relacionada con los efectos de la uremia en los sistemas endocrinos y nerviosos y el impacto psicosocial de la èRC y su tratamiento.



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Su finalidad es llevar al paciente a un patrón miccional más normal y cómodo, acostumbrando a la vejiga a evacuar con un determinado ritmo. El plan debe ser individualizado para cada paciente. Han de tenerse en cuenta los hábitos vesicales, la ingesta de líquidos, el estado mental del paciente, el entorno social, la relación con la familia y la actitud del paciente ante el problema. Conviene conocer la periodicidad con que se acude al servicio (ésta puede variar en la misma persona a lo largo del día), utilizando para ello gráficas de control. El registro debe realizarse durante días, anotando cada vez que el paciente orine, tanto de forma continente como incontinente. Esto permite estudiar en qué momento se producen los accidentes y su posible causa. Las hojas de control ofrecen una idea bastante exacta de la efectividad de la reeducación y aseguran la continuidad de los cuidados. La micción suele ser más frecuente al levantarse, al acostarse, antes o después de las comidas y, también, tras algunas bebidas como café o té. Se estimula al paciente a que vaya al servicio en esos momentos. No se le pregunta al paciente si quiere orinar, sino que se le sugiere que es la hora de ir al servicio. Debe permanecer sentado en el inodoro durante 5 minutos, dejándole que se oiga un grifo abierto. Si esto no es eficaz, se invita a orinar al paciente cada 2 o 3 horas (pueden utilizarse timbres, despertadores o avisadores para recordar la hora), en principio sólo durante el día, tenga ganas o no y aunque se encuentre mojado. Si el paciente se orina se adelantará media hora el control, hasta tener una idea aproximada del intervalo de tiempo necesario para que se mantenga seco. Nunca se ha de ir antes del tiempo fijado y si el paciente tiene deseos de orinar, debe aguantarse. Tras conseguir la continencia durante el día, se intentará durante la noche, levantándose dos veces, siempre a horas fijas. Los pacientes con gran deterioro mental, pero con buena movilidad, pueden mantenerse secos durante el día con viajes regulares al servicio, siendo inevitable la incontinencia nocturna. Algunos objetivos pueden alcanzarse en uno o dos días, otros requieren semanas o incluso meses. Los logros ayudan a mantener la motivación, por lo que se han de mantener objetivos a corto plazo y poco ambiciosos, reforzando al paciente positivamente. Sólo una vez conseguida la continencia, y cuando no existan pérdidas de orina involuntarias, se pueden retirar los absorbentes.

Ayudan a aumentar la fuerza y el tono de los músculos del suelo de la pelvis:

u Ñermanecer de pie o sentado confortablemente. Contraer despacio, pero con fuerza, los músculos alrededor del ano, manteniéndolos en tensión durante 5 segundos para relajarlos después (imaginando que se quiere controlar una diarrea). u Sentarse cómodamente en el inodoro cuando se desee orinar. Durante la micción, interrumpir voluntariamente el flujo urinario, contrayendo los músculos de la zona.

Se recomienda hacer los ejercicios unos 10 minutos, 3 veces al día a intervalos regulares y durante varios meses. Estos ejercicios suponen una mínima interrupción en las actividades cotidianas, pudiéndose realizar en cualquier lugar, sin que nadie se dé cuenta. A

Tiene como objetivo el vaciamiento más completo de la vejiga y la continencia entre dos vaciamientos. Se realiza aplicando una firme presión sobre la región vesical, ejercida con los dedos o con el puño al final de la micción, lo que estimula la contracción de la vejiga. También es útil sentarse con los pies apoyados e inclinarse hacia delante.



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Este procedimiento consiste en introducir una solución en la vejiga mediante una sonda, con el fin de drenarla por medios naturales o artificiales. Con la irrigación vesical se previene la infección, se disminuye la formación de coágulos sanguíneos y se conserva la permeabilidad del drenaje urinario. -

Sonda vesical de Foley

- u ènformar al enfermo de que puede sentir una sensación de llenado vesical y un deseo imperioso de orinar cuando le introducimos la solución. u Colocar un hule protector debajo de la pelvis del enfermo para evitar que las sábanas se mojen por derrame durante la irrigación. u Mantener la asepsia durante toda la irrigación, evitando contaminar los extremos de la sonda al desconectar la tubería de drenaje. u Desinfectar la parte proximal de la sonda y separarla de la tubería. u Sostener la sonda a unos 3 cm de su extremo. u èrrigar la vejiga con suero fisiológico estéril, utilizando para ello una jeringa de irrigación. u èntroducir un total de 100 ml de solución en cantidades de 30 mililitros y de forma gradual. u Tener precaución para no contaminar la punta de la jeringa, el extremo de la sonda o la solución. u Dejar que la solución regrese de la vejiga por gravedad, colocando previamente una

cuña debajo del paciente. u Si el líquido no vacía por sí solo se extrae suavemente utilizando para ello la jeringa. u Ñor último dejar al paciente en buenas condiciones y registrar el procedimiento.



u Es la inyección o infusión de un líquido en la cavidad peritoneal por medio de una aguja. u Se llama irrigación intraperitoneal a la acción de aspirar una vez inyectado. u La inyección intraperitoneal se realiza en insuficiencias renales reversibles.

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Trocar

Ñ u La aguja se introduce sobre la línea media a la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis púbica, en dirección hacia arriba. u Vaciar previamente la vejiga. u Limpiar y desinfectar la zona.







A u Material para establecer un campo estéril. u Batea desechable, pinzas. u Jeringa de 50 cc de cono ancho. u Suero salino al 0,9%. Ñ u Explicar al paciente la técnica a realizar. u Ñreparar el campo estéril por debajo de la conexión de la sonda con la bolsa colectora. u Ñinzar la sonda y desconectar la bolsa colectora, despinzar e introducir 50 cc de suero. u Verificar la salida de líquido, y repetir la operación por segunda vez. u Si se va a realizar un lavado vesical continuo, se necesitará una sonda de tres vías, para conectar a la vía de lavado el equipo del suero. La vía de salida de la orina se conectará a la bolsa colectora. u Realizar un balance hídrico estricto, anotándolo en la historia clínica, así como la técnica realizada y las incidencias.



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A u Ñinzas de Kocher (o de Hoffman). u Solución alcohólica de yodo al 2% o povidona yodada (Betadine). u Jeringa de 5 ml ó de 10 ml. u Aguja intramuscular o intravenosa. u Torundas. u Envase estéril para la recogida de orina. - u Clampar o pinzar la sonda de Foley en su porción más proximal con las pinzas de Kocher. u Limpiar con povidona yodada la zona elegida para la punción y esperar 5 minutos. u èntroducir la aguja en la luz de la sonda de Foley, evitando lesionar el conducto que comunica el extremo proximal con el balón del extremo distal. u Extraer 5 cm3 de orina y retirar la pinza de Kocher. u èntroducir la muestra en un recipiente estéril que hay destinado para ello y colocar los datos de identificación del paciente en dicho recipiente. u Los urocultivos deben ser enviado al laboratorio en un tiempo no superior a 30 minutos desde su obtención. u Registrar la técnica en la gráfica y en la hoja de incidencias de Enfermería del paciente.









Este procedimiento consiste en introducir un contraste en riñones y uréteres para su posterior estudio radiológico y se utiliza para valorar el funcionamiento renal, vaciamiento de la vejiga y detectar alteraciones. - u Antes de comenzar el procedimiento se preguntará al paciente acerca de las posibles alergias que pudiera presentar. u ènformar al paciente de los motivos para realizar dicho procedimiento y explicarle detalladamente en qué consiste. u Colocar al enfermo sobre la mesa de rayos X. u istrar por vía intradérmica una dosis de contraste para asegurarse de que no es alérgico a ella. u ènyectar por vía intravenosa el medio de contraste e informar al paciente de las sensaciones desagradables que puede sentir. u Se le realiza al paciente una radiografía de riñones, uréteres y vejiga. u Una vez finalizado el procedimiento dejar al paciente en un ambiente relajado para su recuperación. u Registrar: el procedimiento.



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Consiste en la introducción de una sonda en la vejiga. Este puede ser: u Temporal: sonda ordinaria o recta para introducción temporal. u Ñermanente: sonda con punta o globo para intubación duradera o drenaje continuo. u Facilitar la evacuación de la orina. u Obtener una muestra estéril de orina. u Controlar el flujo de orina. u èrrigar la vejiga. u èntroducir medicamentos. u Determinar la cantidad de orina residual. u Ñrevenir la tensión en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida. u Calmar el temor del enfermo sobre el trastorno físico y procedimiento del mismo. u Controlar los microorganismos en la piel para prevenir la infección. u Reducir al mínimo el traumatismo de las vías urinarias. u ènstruir al paciente para aplicar la sonda y sus cuidados.



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Material necesario para la realización de un sondaje vesical

Ñ u Explique el procedimiento al enfermo y solicite tanta cooperación como sea posible. Ñrotéjalo de mampara y sábanas para favorecer la intimidad del paciente. u Si el cateterismo tiene por objeto determinar la cantidad de orina residual, pida al paciente que orine antes de insertar la sonda. u Si el objeto es obtener una muestra estéril, asegúrese que el paciente no haya orinado durante 30minutos antes del procedimiento. u Revisar todo el equipo antes de acercarse al paciente. u Bandeja de cateterismo (guantes estériles, recipiente de muestra, lubricante, solución limpiadora y torunda de algodón). u Sonda apropiada. u Sistema de drenaje adecuado. u Toalla de baño. u Almohadilla perineal estéril si es necesario. u Lámpara de cuello flexible. u Ñinzas. - u Coloque a la mujer en posición recumbente con las rodillas flexionadas y separadas; el hombre en posición supina. El lavado a conciencia de las manos debe preceder al

procedimiento. u El cateterismo se lleva a cabo bajo condiciones estériles. Establezca un campo estéril al abrir el equipo de cateterismo. Ñóngase los guantes estériles, colóquese los guantes. Vacíe la solución limpiadora sobre las torundas. u Aplique lubricante estéril en el extremo distal del catéter. u Ñrepare un recipiente para recibir la orina. u Si se va a insertar una sonda permanente prepare una jeringa con la cantidad apropiada de agua estéril para inflar el globo: u Mujer: separe la vulva con el pulgar e índice, entre los labios menores, ésta mano estará contaminada ahora. Con las pinzas en la otra mano tome una torunda de algodón saturada. Limpie el meato urinario usando un solo movimiento descendente. èdentifique el meato urinario. u Hombre: eleve el pene en ángulo de 60 a 90 grados con una mano que ahora está contaminada. Retraiga el prepucio con la mano contaminada y limpie el meato con la torunda de algodón, sostenido con pinzas estériles. Comience en la zona del meato y muévase hacia afuera en movimiento circular. u La mano contaminada no puede introducirse de nuevo en el campo estéril. u Usando la mano estéril saque la sonda de la bandeja. u Mujer: inserte el catéter poco a poco en la vejiga, aliente al paciente a respirar profundamente a medida que se inserte la sonda. Si la sonda se inserta en la vagina deséchela y se usará otra nueva estéril. u Hombre: levante el pene perpendicular al cuerpo y ejerza ligera tracción, inserte la sonda poco a poco. Gire la sonda para vencer la resistencia a nivel de los esfínteres; la respiración profunda ayuda a relajar el esfínter vesical y los esfínteres. u Es seguro el a la vejiga cuando fluye orina, insértelo otros 3 cm e infle el globo con agua estéril. u Si se necesita muestra estéril ponga el extremo abierto de la sonda en un recipiente estéril y envíelo a laboratorio lo antes posible. u Conecte el extremo de la sonda al sistema de drenaje urinario, fíjelo con cinta a la pierna de manera que quede laxo entre el sitio de inserción y el sitio de fijación. u Ñara extraer una sonda permanente píncelo para no derramar orina durante la extracción. Desinfle el globo extrayendo el agua estéril mediante una jeringa. Saque con suavidad la sonda de la uretra, deséchelo tan pronto como sea posible. u Limpie el meato si es necesario.



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La UèV es la técnica de estudio de las vías urinarias, en la que, istrando contraste hidrosoluble yodado a través de la circulación venosa, puede verse el aparato urinario en función de la eliminación de dicho contraste a través del filtrado glomerular. La inyección del contraste se realiza en embolada para conseguir una concentración óptima en aproximadamente 15 minutos. La técnica se indica para multitud de lesiones y está totalmente contraindicada en casos de hipersensibilidad al yodo. También tiene una serie de contraindicaciones relativas como son: u Embarazo. Siempre que sea posible se debe de evitar la irradiación del feto. Las modificaciones fisiológicas que se producen durante la gestación, hacen difícil su valoración posterior, por lo que, cuando sea posible, deberá posponerse hasta que hayan transcurrido 4 meses desde el parto. u Mujeres en edad fértil. Cuando el embarazo es posible, se deben de realizar sólo en los 10 primeros días del ciclo menstrual, salvo indicación clínica en contra. u Antecedentes de reacción alérgica a los medios de contraste. Aunque no es una contraindicación absoluta, se deben valorar antes otros métodos diagnósticos. Si se hace imprescindible, se le aplicarán corticoides antes y después de la exploración. Se le coloca una vía intravenosa permanente y se prepara el equipo de reanimación. u Diabetes mellitus asociada a insuficiencia renal. Se asocia a una elevada incidencia de insuficiencia renal aguda después de la exploración. u Enfermedad tiroidea tratada con rádioisótopos de yodo. El medio de contraste puede bloquear su captación por la glándula. -

La preparación previa se realiza según el protocolo existente para eliminar el gas intestinal, así como evitar la presencia de heces que puedan dificultar la visión de lesiones. En la actualidad, no está indicada la restricción hídrica de 24 horas, si bien es importante no ingerir nada en las 12 horas previas, para reducir la posibilidad de vómito como reacción al contrate. Es importante que el paciente realice una micción lo más completa posible, inmediatamente antes de la UèV, ya que la presencia de orina en la vejiga reduce su replección en el momento del contraste. Ñ"

La primera radiografía durante el estudio es una preliminar, inmediatamente antes de introducir el contraste. Esta radiografía preliminar se tiene que realizar de todo el conjunto de

la vía a explorar, incluyendo la sínfisis púbica.

Las finalidades de la radiografía preliminar son: u Comprobar la posición y exposición correctas antes de la inyección del contraste. u Valorar posibles opacidades del interior de la vía, que se ocultarán posteriormente con el contraste. u Verificar si la existencia de gas intestinal hace precisa una tomografía. u ènmediatamente a la embolada del contraste se realizan radiografías siguiendo el protocolo que el servicio de radiodiagnóstico establezca. Aunque los protocolos pueden variar, vamos a referirnos aquí a uno de los más usados en nuestro medio.

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Urografía intravenosa

Mientras no se especifique lo contrario, se entiende que todas las radiografías son con el paciente en decúbito supino y en inspiración completa. Fase de nefrograma. El contraste llega a la arteria renal en 15 segundos aproximadamente. En este momento se realiza una radiografía, solamente de la zona renal, para registrar la máxima concentración en los túbulos proximales que aparecen totalmente opacificados. Aunque no existe UèV estándar, es frecuente la compresión de los uréteres para la realización de las placas siguientes. La compresión no debe ser sistemática, ya que está contraindicada en caso de obstáculos en la vía excretora. Cinco minutos después. Se realiza una radiografía del área renal. Se requiere un aumento en los mAs. En esta radiografía se delimitan los sistemas pielocaliciales. A los quince minutos de la inyección. Los sistemas pielocaliciales y los uréteres están

dilatados por el contraste.

A los veinte minutos. Se realiza una placa de toda la longitud de las vías (35 x 43), inmediatamente después de cesar la compresión abdominal, para delimitar uréteres y vejiga. Radiografía postmiccional. ènmediatamente tras la micción del paciente. Con película de 10 x 24, con el tubo en ángulo caudal de 15 grados y centrado a 2,5 cm por debajo de las espinas ilíacas anterosuperiores. Œadiograas adicionaes

Ñara demostrar una posible estenosis (disminución del calibre) de los cálices, se pueden realizar placas en proyección oblicua a los 15 minutos. La radiografía postmiccional puede ir precedida por una premiccional. La compresión que la próstata provoca sobre la base de la vejiga se aprecia mejor con una angulación craneal del tubo de 30° y centrando a 5 cm por debajo del borde superior de la sínfisis. oariantes de a Xèo

En el embarazo, cuando está avanzado y la exploración es imprescindible, se realizan sólo dos radiografías, la preliminar y otra en bipedestación a los 30 minutos de la inyección de contraste y sin aplicar compresión abdominal. En los casos de insuficiencia renal crónica, pueden ser necesarias radiografías retardadas de hasta 24 horas para ver los uréteres. También es habitual la realización de UèV en pacientes postrasplantados. Cuando el trasplante ha sido realizado en el lado derecho, la radiografía preliminar se practicará en posición oblicua posterior derecha, mientras que si ha sido realizado en el lado izquierdo, se practicará en posición oblicua posterior izquierda. Se toman radiografías tras la inyección y a los 5, 10 y 30 minutos, así como una última postmiccional.

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El área quirúrgica es un ambiente único y diferente a cualquier otro del hospital o de la clínica. Se trata de una unidad de asistencia aguda diseñada para conseguir, en la medida de lo posible, un ambiente controlado y sin gérmenes donde realizar las intervenciones quirúrgicas. El ambiente físico está estrechamente controlado; el flujo de personal, suministros y equipos es limitado y la unidad suele estar próxima a la zona de asistencia postanestésica y a otros servicios de apoyo, como laboratorios, banco de sangre, radiología y anatomía patológica quirúrgica. Las áreas quirúrgicas suelen dividirse en tres zonas para regular el tráfíco. La primera es una zona semipública donde se permite que la gente lleve ropa de calle y se mezcle con el personal vestido con ropa de quirófano. Esta zona puede estar formada por el área de recepción de pacientes, algunas consultas, el mostrador de recepción y los vestuarios. La segunda zona es un área semirrestringida, como son los pasillos y las habitaciones de trabajo adyacentes de los quirófanos. La ropa necesaria para entrar en ella son gorros, zapatos limpios o «papis» y batas. La zona restringida está formada por los quirófanos y áreas de preparación del instrumental estéril. La ropa adecuada en esta zona es la misma que en la semirrestringida, más la mascarilla. Las medidas de control de infecciones contempladas en el diseño de un quirófano son: u Ñaredes lisas que se limpien con facilidad. u No debe haber ventanas. u Ñuertas correderas que disminuyan la turbulencia del aire. u Ñresencia de sistemas de filtración del aire adecuado. u Unidades de iluminación en el techo instaladas en un solo pivote en vez de sobre raíles (los raíles de las luces del techo son difíciles de limpiar y los mangos pueden contaminarse). u Los sistemas de eliminación de equipo contaminado deben ser estandarizados.

También son factores importantes de diseño la temperatura y la humedad. Debe mantenerse una humedad relativa alta. Esta proporciona un medio relativamente conductor, permitiendo que la electricidad estática se descargue a tierra a medida que se genera. La temperatura es deliberadamente fría para disminuir el crecimiento bacteriano. La combinación de humedad elevada y temperatura baja es deseable también para evitar la deshidratación del tejido expuesto del paciente. El equipo que atiende al paciente durante el periodo operatorio puede dividirse en dos categorías básicas: lavados estériles y no estériles.

Los del equipo lavados estériles suelen incluir los siguientes: Cirujano: especialista médico que realiza la intervención. Ayudantes del cirujano: pueden variar en número y cualificación; sin embargo, la mayoría de las regulaciones legales establecen que «un médico cualificado ayudará durante todas las intervenciones mayores». Enfermera instrumentista. Los no estériles del equipo pueden incluir los siguientes: Anestesista: médico especialista en anestesiología y encargado de todo el proceso anestésico. Enfermera circulante. Otros (perfusionistas, patólogos, etc.). Ñape de a enermera instrumentista Las actividades de la enfermera instrumentista pueden incluir lo siguiente: u Ñreparar los aparatos y material estéril que se necesiten para la intervención.

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Equipo de cirugía

u Colaborar con el cirujano y ayudante durante la operación. u Ayudar a contar las agujas, hojas de bisturí e instrumentos utilizados durante la intervención, usando el procedimiento establecido de recuento.

Ñara realizar estas actividades de forma eficaz la enfermera instrumentista debe poseer un conocimiento profundo de la técnica aséptica, habilidad manual y capacidad de trabajar bajo presión. cnermera circuante

La enfermera circulante desempeña un papel de mantenimiento general del quirófano. Esta persona es vital para la asistencia al enfermo antes, durante y después de la intervención. Es la enfermera circulante la que coordina todas las actividades de la sala y dirige los cuidados de Enfermería del paciente. Es, a menudo, el único miembro del equipo que está en posición de tener una visión global de las necesidades del paciente. -

Monitores de quirófano

Las actividades de la enfermera circulante pueden incluir lo siguiente: u Valorar, planificar, realizar y evaluar las actividades de Enfermería para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. u Crear y mantener un medio seguro y cómodo para el paciente. Esto implica observación minuciosa de los posibles fallos de la técnica aséptica y la iniciación de medidas adecuadas para corregir la situación. u Ñroporcionar ayuda a cualquier miembro del equipo que lo requiera. u Mantener la comunicación entre los del equipo quirúrgico y cualquier o necesario con otro personal sanitario o con la familia del paciente. u Detectar cualquier posible peligro ambiental que afecte al paciente o a del equipo y realizar las acciones adecuadas para corregir o ayudar en el problema.







A u Antiséptico (Ñovidona yodada). u Ñaños estériles. u Jeringa. u Ampollas de anestésico local. u Agujas apropiadas a la zona de intervención. u Fuente de luz abundante. u Bata, gasas, guantes, mascarillas estériles, etc. - u Además del material es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: u Es necesaria una fuente de oxígeno, equipo para intubar, fármacos barbitúricos y vasoconstrictores, aspirador y ambú por si fueran necesarios. u Es recomendable realizar un examen del paciente antes de someterlo a la infiltración local para conocer los antecedentes alérgicos, patologías asociadas, etc. u Se puede reducir el nivel de ansiedad del paciente mediante fármacos. u Ñara prevenir las náuseas y los vómitos, conviene practicarla en ayunas y en el momento en que concluye la operación habrá que instruir al paciente para que se levante despacio de la mesa, ya que pueden aparecer reacciones neurovegetativas. u Antes de la intervención será necesario: u Disponer de un esfigmo manómetro para comprobar la tensión arterial durante la intervención. u Comprobar la existencia y el perfecto estado de todo material que nos pueda hacer falta. u Aplicación de la inyección: u La aguja deberá insertarse de forma que el bisel quede hacia abajo y después de ser introducida se inyectará el líquido de anestesia hasta tener una elevación de la piel. Esto se consigue introduciendo la aguja superficialmente, ya que, si se profundiza, además de producir más dolor, la actividad del líquido de

anestesia disminuye. u Aspirar con el émbolo de la jeringa para comprobar que no se ha entrado en ningún vaso sanguíneo. u ènyectar el líquido de anestesia paulatinamente prestando atención a su irradiación progresiva por medio de la dilatación producida. El tono de la piel se vuelve pálido y es típica la aparición de una porosidad en la zona indicativa de que el líquido de anestesia está comenzando su efecto. u En caso de necesitar una infiltración a niveles más profundos habrá que introducir la aguja hasta el tejido subcutáneo, ya que allí hay muchas terminaciones nerviosas. Nunca se infiltrarán más de 15 cc de anestesia.

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Asepsia significa la ausencia de agentes infecciosos, por lo tanto el objetivo de la técnica aséptica es eliminar los microorganismos presentes en el medio quirúrgico. Esto incluye también a los organismos que viven de forma inofensiva en la superficie del organismo o en su interior. Se aplican los principios de microbiología y bacteriología para desarrollar programas de control de la infección para el personal de quirófano. Estos programas incluyen directrices concretas sobre ropas de quirófano, esterilización y envasado de los suministros, lavado, bata y guantes, y métodos de limpieza. -

Durante la cirugía deben seguirse unas reglas definidas para crear y mantener un campo estéril con un margen de seguridad bien definido. La práctica estricta de las siguientes reglas elimina o minimiza la posible contaminación: u Dentro del campo estéril debe usarse sólo material estéril. Si hay alguna duda sobre la esterilidad de un objeto, se considera no estéril. u Las batas del personal lavado se consideran estériles por delante, del hombro a la cintura, y las mangas hasta cinco centímetros por encima del codo. u Las mesas cubiertas con paños se consideran estériles sólo en la superficie. Cualquier objeto que pase del extremo de la mesa se considera contaminado y no puede ser colocado otra vez sobre la mesa. u Las superficies estériles deben ar sólo con otras superficies estériles. Las personas lavadas deben mantenerse cerca del campo estéril y, si cambian de posición, deben girar cara a cara o espalda contra espalda. u Los extremos de un paquete o contenedor estéril se consideran no estériles (los límites de lo estéril no están siempre bien definidos). u El campo estéril debe crearse lo más cerca posible del momento en que va a ser utilizado. El grado de contaminación es proporcional al tiempo que permanecen sin tapar las cosas. Las zonas estériles deben estar siempre a la vista, y una vez que se abren los paquetes de cosas que se van a utilizar, alguien debe permanecer en la habitación para asegurar la esterilidad.



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El bloqueo de un nervio regional se realiza mediante una técnica que consiste en infiltrar anestésico en zonas próximas al nervio que se pretenda bloquear. No se debe infiltrar directamente sobre el nervio, por el peligro que conlleva la punción y porque la punción puede producir una compresión sobre él. Básicamente el anestésico realiza un bloqueo sobre la inervación del nervio, produciendo anestesia en toda la zona de actuación. Un ejemplo de esta técnica es el bloqueo del plexo cervical, ya sea superficial o profunda, que permite realizar intervenciones quirúrgicas en la carótida interna. Con esta técnica se disminuyen los riesgos, costes, etc., además de conseguir resultados muy satisfactorios. Los fármacos que se utilizan con más frecuencia son el hidrocloruro de Mepivacaína (Carbocaína) y el hidrocloruro de lidocaína (Xilocaína). 

El bloqueo epidural, lumbar o caudal es una técnica que se utiliza para realizar intervenciones anorrectales, perineales, vaginales, de las extremidades inferiores, etc. Esta técnica consiste en la inyección de una sustancia anestésica en el espacio que rodea la dura madre en el conducto raquídeo (espacio epidural). Los efectos de este tipo de anestesia, en cuanto a calidad y tiempo de acción, van a depender del tipo de anestésico, la concentración y velocidad de la inyección. Esta técnica encuentra su justificación en el hecho de que los nervios que salen de la médula espinal atraviesan este espacio, que abarca desde la base del cráneo al sacro. -

Agujas epidurales

La gran ventaja que presenta es que con una sola inyección se puede anestesiar durante un tiempo determinado una gran zona del organismo (mezclando el anestésico con

adrenalina se puede retardar la absorción).

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Catéter epidural

Se puede utilizar también una variante de esta técnica (alargando el efecto de la anestesia), que consiste en colocar un catéter en el espacio epidural conectado a una bomba de perfusión, se prepara la solución de anestésico y se istra por goteo continuo. De esta forma la anestesia dura más tiempo. El bloqueo epidural se puede realizar a través de la vía lumbar y de la vía caudal. Cuando el bloqueo epidural se logra en el sacro se dice que se ha realizado a través de la vía caudal y cuando el bloqueo es peridural se utiliza la vía lumbar. La posición adecuada para utilizar la vía lumbar es aquella en la cual el paciente se coloca en decúbito lateral, de tal forma que la cabeza casi toque las rodillas, que deben estar flexionadas, es decir, la espalda debe estar arqueada para que las vértebras estén separadas. En cambio, la posición adecuada para utilizar la vía caudal es en decúbito prono con las caderas flexionadas, el sacro en posición horizontal y los talones hacia fuera para exponer el sitio de la inyección. Los pacientes en régimen ambulatorio no se pueden beneficiar de esta técnica ya que puede producir anestesia motriz.

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Ñ% u Ñreparación del carro de curas. Los carros deberán limpiarse cada día, con un antiséptico que seque rápidamente, (por ejemplo, alcohol) antes y después de su uso. u Revisar y reponer el material necesario. El material del que debe constar es el siguiente: u Ñaquetes de gasas y compresas estériles u Solución salina estéril u Solución antiséptica u ènstrumental estéril que se prevea que es necesario u Guantes estériles, guantes desechables u Ñaños, batas, sábanas estériles u Mascarillas y gorros desechables u Esparadrapos o cintas adhesivas u Bolsas de basuras u Material extra necesario según el tipo de cura -



Carro de curas

u Lavado de manos antes y después de curar heridas quirúrgicas. El lavado de manos ha de hacerse cuidadosamente, ya que se pueden haber contaminado con la ropa de

cama o con el paciente antes del procedimiento. u Colocación del paciente. Se coloca al paciente en una posición cómoda en la cual la herida pueda exponerse rápidamente. Se descubre solamente la zona de la herida, utilizando una sábana para cubrir al enfermo y preservar su intimidad. u Organización del equipo: u Se sitúa el carro de cura a nuestro alcance. u Se coloca cerca la bolsa de basura o contenedores para desechos, con ello se evita que la enfermera pase sobre el campo estéril y la herida, y pueda contaminar estas zonas. u Si la cura se va a realizar sin ayuda, prepararemos el campo estéril vertiendo sobre él el material estéril que vaya a ser necesario y nos colocaremos los guantes estériles, batas y mascarillas si procede. u Retirada de apósitos: u Se colocan unos guantes y se retiran los apósitos externos, que se consideran que están contaminados por la ropa del enfermo y la ropa de la cama. Se levanta el apósito de tal manera que la parte interna no mire hacia la cara del enfermo, ya que el aspecto y el olor del exudado pueden ser desagradables para él. u Se quitan los guantes y junto con el apósito se desechan a la bolsa de basura, a continuación nos lavamos las manos. u Nos colocamos los guantes estériles, o bien utilizamos pinzas estériles, y retiramos los apósitos internos, con cuidado de no descolocar ningún drenaje. u Desechamos los apósitos sucios y contaminados en la bolsa. Las pinzas utilizadas se dejan a un lado del campo estéril. u Examinamos y valoramos la herida. u Limpieza de la herida: u Limpiamos la herida utilizando gasas estériles humedecidas con solución salina. Se limpia con trazos rectos desde la parte superior a la inferior, empezando en el centro y continuando hacia fuera. Como norma general limpiamos siempre desde la zona menos contaminada a la más contaminada. u Después de secar la zona se procede a la limpieza con solución antiséptica, siguiendo las mismas maniobras anteriores. u Aplicación de polvos, placas o pomadas prescritos u Colocación de apósitos estériles: u Se van colocando sobre la herida las gasas estériles, utilizando pinzas estériles o con los mismos guantes estériles.

u Fijamos el apósito fabricado con esparadrapo. u Se retiran y se desechan los guantes, y se recoge todo el material utilizado. u Anotamos el cambio de apósito y todas las apreciaciones de Enfermería sobre la herida quirúrgica. Este registro debe describir el estado de la herida y el tipo de apósito, su tamaño y la solución utilizada. La información ayuda a la planificación de futuras curas.



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Una gran parte del trabajo de la enfermera en la comunidad se lleva a cabo en el domicilio del paciente; lo que significa que tiene que trabajar sola, asumiendo la responsabilidad en cuanto a la planificación, ejecución y evaluación de los cuidados. Ñ

Los pacientes son remitidos a la enfermera de Atención Ñrimaria como recurso para: u Altas del hospital después de una intervención quirúrgica o médica donde el paciente no necesita una atención de Enfermería continuada por un período más largo de 24 horas. u Remitidos por el médico general después de un tratamiento de urgencias por quemaduras, laceraciones u otras lesiones menores. u Después de cirugía menor para la extracción de verrugas, apertura de abscesos, extracción de cuerpos extraños remitidos por el departamento de cirugía. u Cuando se ha desarrollado una lesión crónica (úlcera de decúbito) durante un autocuidado. Éstas afectan principalmente a los ancianos y enfermos de larga evolución y pueden desencadenar en ingreso hospitalario.

La planificación del cuidado debe realizarse de forma individualizada. Será necesaria una detallada Historia de Enfermería, y en los pacientes que hayan sido dados de alta del hospital, un resumen de las condiciones en las que se encontraba el enfermo al alta. En la visita inicial será muy ventajoso para la enfermera conocer los siguientes puntos: u Estado de la herida: Un detallado registro del tamaño, localización y estado de la herida ayudará a que la enfermera llegue preparada y con el equipo adecuado. u Tipo de cura que se ha estado realizando hasta el momento: Es importante conocerlo para valorar si seguir con la misma técnica o tener la iniciativa de un cambio de tratamiento en caso de que lo veamos oportuno. u Ambiente domiciliario: Ñuede haber dificultades para ciertos tratamientos (disponibilidad de agua caliente, iluminación adecuada y un habitáculo confortable y accesible para el paciente). Ñ

El ambiente en el cual tiene que realizarse la cura debe estar libre de contaminación. La habitación debe estar bien iluminada, con una superficie útil para el equipo, y fuera de

cualquier actividad en el momento de la cura. Es esencial una cama o sillón confortable para el paciente.

Como en el hospital, la cura de la herida debe de hacerse respetando las normas de asepsia para evitar las infecciones cruzadas (lavado de manos, uso de material estéril, uso de antisépticos, etc.). El protocolo de cura es básicamente el mismo que en el hospital. En el domicilio, sin embargo, la enfermera tiene que trabajar sola por lo que puede solicitar ayuda del familiar o del propio paciente para la apertura de los paquetes, verter líquidos, o sostener apósitos. El mobiliario debe ser protegido y el material adecuadamente desechado.

Es importante la valoración regular de las condiciones del paciente en relación al estado de la herida. La anotación del tipo de cura y tratamiento utilizado ayudará en la preparación de la visita, y, asimismo, al personal cuando la enfermera habitual esté ausente. Aunque el registro del tratamiento pueda resultar repetitivo, las fechas y duración de cualquier aplicación especial es esencial para un futuro control y evaluación.

Es importante recordar que en la visita domiciliaria el papel de la enfermera y el paciente están invertidos, siendo la enfermera la visitante. El tacto, la confianza y el mantenimiento de la complacencia del paciente son muy importantes para estas relaciones. La enfermera es la persona ideal para la educación del paciente y de su entorno familiar, con el fin de obtener cooperación, promover su autocuidado y de esta forma prevenir problemas futuros. La educación y el entrenamiento debe incluir la teoría de las técnicas asépticas y de los aspectos prácticos del cuidado de la herida. Deberían ser remarcados los siguientes puntos: u Ñor qué se usa un equipo y una técnica estériles. u Cómo se infectan las heridas y cuáles son las fuentes de infección. u Cómo se reesteriliza y reutiliza el equipo y cómo desechar de manera correcta el material usado. u Cómo prevenir la extensión de la infección en el domicilio. u Cómo abrir y usar el material de cura. u Cómo llevar a cabo la técnica de limpieza, cobertura y vendaje de la herida.

El paciente o los familiares deberían realizar la cura supervisados por la enfermera hasta que fueran capaces de hacerlas por sí mismos. La enfermera de Asistencia Ñrimaria en la visita domiciliaria puede continuar este

autocuidado manteniendo un enlace con el hospital, asegurando un adecuado suministro de los materiales que están disponibles y actuando como consultor, si hay problemas.



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Existen circunstancias en las que sustancias líquidas o gaseosas se acumulan en diferentes zonas del organismo, sin que éste por sí solo pueda eliminarlas. Aunque el organismo humano presenta un sistema recolector, -el sistema linfático-, encargado de recoger el líquido extravasado y devolverlo al torrente circulatorio tras su filtración, hay ocasiones en las que la cantidad de sustancias es demasiado elevada o la pérdida demasiado rápida y este sistema no es eficaz, haciéndose necesario realizar su evacuación por otros métodos para evitar que ocasionen daños mayores. Esta evacuación se realiza mediante drenajes, los drenajes son tubos u otros elementos, dependiendo de la zona y de nuestras necesidades e intereses, que nos ayudan a sacar estas sustancias ya que dejan una abertura conectada con el exterior o con un sistema adecuado. Las razones por las que se acumulan estas sustancias pueden ser accidentales o provocadas, es decir, pueden deberse a traumatismos, abscesos..., o pueden ser ocasionadas por el personal sanitario con algún fin, en una operación; para llegar al órgano deseado rompemos multitud de vasos que ocasionarán un acúmulo de sustancias no deseado pero necesario para nuestro propósito. Otra posibilidad a la hora de insertar un drenaje es que queramos que un órgano normalmente lleno de líquido permanezca vacío para que los puntos se mantengan unidos y no se ejerza presión sobre ellos para no obstaculizar la unión de los tejidos, este es el caso, por ejemplo, de una operación de vejiga; de forma fisiológica la vejiga se llena de orina que será luego expulsada al exterior, pero una vez operada debemos dejar que descanse y que no se llene para no entorpecer la sutura. En este tema vamos a estudiar los diferentes drenajes que hay, cuándo ponemos uno u otro, cuáles son sus complicaciones y qué debemos hacer para cuidarlos y que no ocasionen problemas.

Ñara evitar que los drenajes se muevan de su sitio irán anclados a la piel por diversos métodos: u Ñuntos de sutura. u Adhesivos estériles. u Topes de drenaje. u Balón neumático. u Grapa de seguridad.

El personal de Enfermería es el responsable de vigilar el mantenimiento de estos anclajes cambiándolos si le parece oportuno y avisando al médico si cree que el drenaje se ha podido mover de su sitio. Además de estos anclajes en la zona de inserción del drenaje colocaremos otros anclajes al paciente para asegurar la inmovilidad de éste. -

El personal de Enfermería debe cuidar de que los drenajes sean permeables y cumplan de forma eficaz su función, para esto deberá confirmar que todo está en su sitio, èS cuidados básicos son los que siguen: u Se realizarán curas diarias del punto de inserción del drenaje, el material será estéril y la cura se realizará entre dos para que uno sea el campo estéril y el otro el campo sucio. La zona de inserción se limpiará con antiséptico de dentro hacia afuera. u Si el apósito externo del drenaje está manchado será sustituido aunque no hayan pasado las 24 h. u Debemos vigilar la integridad de la piel circundante, si la piel está enrojecida tomaremos las medidas adecuadas para restablecerla. u Vigilaremos la aparición de decúbitos ocasionados por los drenajes. u Avisaremos de cualquier cambio en la piel o punto de inserción, vigilar especialmente la aparición de síntomas de infección. u Se anotará la cantidad de sustancia drenada una vez por turno al principio, las medidas se irán espaciando conforme sea menor la cantidad drenada. En ocasiones especiales, enfermos de UCè, estos controles pueden ser más continuados. u Si los niveles drenados son muy altos comentar con el médico la posibilidad de restituir líquidos u otras sustancias (electrolitos, sangre...) u Si los drenajes dejan de expulsar sustancias de forma repentina buscaremos una posible causa (tubo acodado, obstrucción visible...) si no la hubiera avisaríamos de igual forma al médico. u En los drenajes de vacío y de aspiración continua no debemos olvidar pinzar el tubo cerca de la inserción antes de retirar el soporte de medida, tras cambiar el soporte despinzaremos el tubo y nos aseguraremos de la permeabilidad del drenaje y de que no haya fugas en las juntas. u Observaremos y anotaremos el aspecto de las sustancias drenadas, avisando de cualquier anormalidad en éstos. u Como norma general los drenajes deben permanecer por debajo del nivel del paciente, para que la gravedad ayude a la eliminación de sustancias. u Manipularemos lo menos posible el drenaje, suele ser doloroso para el paciente.

u Vigilaremos la presencia de fugas en los drenajes, sobre todo en los drenajes de sellado hidráulico. u Vigilaremos la permeabilidad del drenaje para asegurar su buen funcionamiento, controlaremos que los tubos no presenten trombos que los obstruyan, para esto los «ordeñaremos». u También debemos asegurarnos de que el paciente no está apoyado sobre los tubos, ya que frenaría la salida de los líquidos a drenar y facilitaría la obstrucción del drenaje. u En los drenajes aspirativos verificaremos que la aspiración es real, manteniendo el vacío y comprobando la aspiración en los demás. u En los sistemas de vacío sustituiremos los medidores cuando están llenos para no perder el vacío que presenta el drenaje. u Vigilaremos las constantes del paciente avisando ante cualquier alteración. u Avisaremos de igual forma ante la sospecha de hemorragia. aunque no sea verificada por los drenajes. u Los drenajes serán retirados en cuanto sea posible para evitar complicaciones. u Ñara retirarlos desconectaremos la aspiración, si la hay, retiraremos los anclajes de sujeción y tiraremos con suavidad del drenaje, si no sale de esta forma lo intentaremos ejerciendo rotaciones a la vez que tiramos.

El personal de Enfermería debe apoyar y educar a los pacientes que presenten drenajes para intentar mantener su nivel de autoestima, los cuidados básicos son los que siguen: u El personal de Enfermería debe estar capacitado para responder a cualquier pregunta que se le formule sobre los drenajes que lleva puestos, esto aumentará su confianza en nosotros y dará tranquilidad al paciente. u El personal debe informar de para qué sirven los drenajes, en general si el paciente no solicita mayor información. En algunos pacientes aumenta la ansiedad si la información es demasiada, en otros es al contrario, por esto dejaremos a su elección qué es lo que quieren saber. u Cuidaremos del bienestar del paciente en todo momento, acomodando los tubos a su confort en la medida de lo posible, y istrando analgésicos si el paciente presenta dolor. u Un factor muy importante en el confort del paciente son los drenajes húmedos y que huelen mal, para solucionarlo cambiaremos los apósitos cuando sea necesario. u En la medida de lo posible pediremos su colaboración en el cuidado y mantenimiento de los drenajes para mejorar su autoestima. u Ñediremos que cambie con frecuencia de postura para evitar la aparición de decúbitos

y, si es posible, que deambule. u En el caso de que el paciente se vaya a casa con el drenaje puesto deberemos enseñarle los cuidados necesarios: higiene, cambios de bolsa. u Si el paciente presenta varios drenajes debemos numerarios. u Usar las máximas condiciones de asepsia, cuidado con las infecciones nosocomiales. u Si conectamos los drenajes a bolsas colectoras intentar adaptar al máximo la entrada de éstos, la banda adhesiva de las bolsas colectoras protegen la piel de la humedad y otros factores dañinos. u Si la cantidad drenada es alta usaremos bolsas de grifo, esto evitará tener que cambiar el sistema adhesivo muchas veces y la consiguiente irritación de la piel. u Registrar en el libro de incidencias las curas realizadas, la cantidad y aspecto de las sustancias drenadas y las condiciones de la herida.



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El personal que traslada al paciente trae la camilla desde el quirófano y se identifica ante la enfermera. La enfermera de la unidad encargada de preparar al paciente para la intervención comprueba el historial del mismo y acompaña al personal de traslado hasta la cama del paciente. Debe protegerse al paciente de las corrientes de aire, ya que el quirófano suele mantenerse fresco; para ello suelen usarse mantas de algodón y así mantener abrigado al paciente. Se da la siguiente información a la familia o amigos del paciente: u Dónde esperar hasta que el paciente regrese a la habitación u Dónde hay una cafetería o similar u èntervalo de tiempo previsto u Forma de recibir información cuando la operación haya terminado u Visita del cirujano después de la operación u Cómo se van a encontrar al paciente cuando vuelva del quirófano



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Entre los objetivos, el más importante es prevenir la infección que, debido a la entrada de microorganismos a través de la herida se pudiera producir. Ñara ello se usarán técnicas y materiales estériles aplicando antiséptico sobre la piel. Un segundo objetivo es evitar lesiones mayores de los tejidos debido a la debilitación de los mismos, además de intentar favorecer la cicatrización acercando correctamente los bordes de la herida con el fin de asegurar un buen aporte sanguíneo, proporcionar nutrientes esenciales y mantener la zona seca. La realización de la técnica de sutura consigue prevenir el sangrado ya que se hace hemostasia, siempre dependiendo de la zona y el tamaño de la lesión, al mismo tiempo que facilita una exhaustiva búsqueda de cuerpos extraños (cristal, metal, etc. ) y la valoración de la presencia de otros tipos de lesiones (tendones, importantes vasos u otras). Una vez que la sutura se ha llevado a cabo es necesario que el estado de la herida se observe continuamente para detectar las posibles reacciones adversas que de esta técnica pudieran surgir (infección, retracción del tejido, dehiscencia de puntos, queloides y otras complicaciones).

A continuación vamos a conocer los tipos de suturas, agujas, sus usos, composición y diferencias, así como los materiales necesarios para suturar diversas heridas. Las suturas se diferencian en si el hilo utilizado es absorbible o no: u Absorbibles: Son suturas digeridas por enzimas corporales durante el proceso de cicatrización. Los más usados son, colágena y fibras sintéticas (Dexon, Vicryl y otros). Los puntos de cagut pueden ser simples o crómicos. El cagut se hace principalmente de intestino animal y el hilo de colágena suele hacerse de tendones flexores profundos de bovinos. Tanto los hilos simples como los crómicos se hacen fundamentalmente del mismo material pero los segundos están tratados con una solución de sal crómica que resiste la digestión de las enzimas tisulares por periodos variables durante el proceso de cicatrización. Los materiales simples se usan en tejidos que cicatrizan con bastante rapidez -unos 10 días tales como el subcutáneo. Los puntos crómicos se emplean en tejidos que requieren mayor sostén como son el músculo o el peritoneo, -de 20 a 30 días de reabsorción-. El dexon tiene una absorción mínima de 15 días y máxima de 30 días. Dentro de los productos sintéticos absorbibles los más empleados son polímeros de los ácidos poliglicólico y poligláctico y de la polidioxanona, que tienen una resistencia aproximada de 3 a 4 meses.

Existen zonas de la piel donde la retirada de puntos supone mayores molestias para el paciente por la sensibilidad de la misma. En estos casos se utiliza sutura absorbible; los ejemplos más característicos de estas áreas son los genitales y el ano. u No absorbibles: El material empleado en este tipo no llega a ser afectado por las enzimas digestivas. Los más utilizados son seda, algodón, nilón, dacrón, ticrón, polietileno, acero inoxidable y grapas de metal para la piel. La sutura de seda se compone de multifilamentos trenzados y constituye un elemento resistente y fácilmente manejable, que provoca una mínima reacción tisular. Ñor su parte, las fibras de algodón y de lino se fragmentan y desprenden más fácilmente, disminuye su resistencia y aumentan las reacciones locales. El hilo metálico se aplica en zonas donde se necesita una resistencia considerable y duradera, por lo que su uso es muy limitado (suturas de refuerzo, tendones, etc.). Lo mismo sucede con materiales sintéticos no absorbibles (polipropileno, dacrón, etc.), usados principalmente en cirugía vascular debido a su tolerancia y resistencia.

El calibre y la resistencia a la tensión del material están estandarizados por los fabricantes. El calibre indica el diámetro, y va desde el 5 (el más grueso) hasta el 10-0 (elmás fino). La resistencia a la tensión es el grado de tracción que debe hacerse sobre el material antes de que se rompa, cada clase y calibre tienen diferentes resistencias. Las agujas son una parte esencial de las técnicas de sutura. Los hilos pueden estar insertados en su aguja o bien independientemente (hoy en día se usan principalmente los montados). Las agujas pueden ser rectas o curvas, y sus puntas triangulares o traumáticas, y cilíndricas o atraumáticas, respectivamente. Las agujas traumáticas se usan principalmente sobre la piel para superar la resistencia de la misma a ser punzada, y las atraumáticas se emplean en tejidos u órganos que no se deben desgarrar (intestinos, vísceras, etc.). Hay muchos tamaños de agujas y cada uno se identifica por un número de dos cifras: a mayor número, mayor tamaño. A

Ñara una sutura común sobre la piel se utiliza: u Gasas y compresas. u Campos cerrado y abierto estériles. u Guantes estériles. u Antiséptico. u Anestésico local (clorhidrato de mepivacaína) u Jeringas y agujas para infiltración local. u Ñortaagujas, pinza de disección con dientes, y tijeras, principalmente. u Sutura de seda de distintos calibres montadas con agujas triangulares. u Ñuntos de papel también llamados de aproximación (steri-strips).

u Apósitos. Ñ

Cuando atendemos a un paciente con una herida incisa en antebrazo (o en cualquier zona), lo primero que debemos hacer es examinar la herida para ver si se comprometen otros tejidos además de la dermis, claro está. Si sólo se compromete la dermis y la zona no está infectada procederemos a suturar la herida. Hay que tener en cuenta que no se suturan las heridas infectadas, las contaminadas, ni las producidas por mordeduras de animales; en caso de que los bordes de las heridas sufran dislaceración tisular traumática y contaminación bacteriana se pensará en realizar un friedrich -técnica de escisión por medio de la cual se eliminan los bordes mal vascularizados y contaminados, utilizando anestesia local- y que consiste en eliminar el tejido necrosado de los bordes de la herida con el bisturí para lograr una buena vascularización.

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El primer paso antes de suturar es hacer una primera limpieza y cura de la misma para preparar el campo quirúrgico. Se procederá al rasurado en seco, para facilitar la limpieza de la zona cutánea circundante, que se realizará con suero fisiológico o antisépticos detergentes. Si la piel se encontrara especialmente sucia se lavará con agua y jabón, aplicando incluso un suave cepillado si hubiese restos metálicos o de minerales (dichos productos actúan produciendo necrosis celular en la zona lesionada). Algunos materiales usados para limpiar las heridas son las soluciones acuosas con tintura de gluconato de clorhexidina (hibitane), y con tintura de cloruro de benzalconio (cloruro de Zefiran), así como el peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) siendo éste el menor usado. Finalmente se aplica sobre la zona algún producto antiséptico, ocupando un puesto preferente por su eficacia las soluciones de yodo. Los materiales extraños también pueden eliminarse mediante el lavado con suero fisiológico estéril a presión. La infiltración anestésica siempre se efectúa centrípeta mente, desde la piel sana próxima hacia el centro de la lesión. Se evita así la inoculación yatrógena de los gérmenes en los tejidos próximos. Además, la propia presión hidrostática del agente anestésico, que rezuma dentro de la herida, arrastra bacterias, cuerpos extraños y residuos tisulares facilitando su eliminación. Si la herida es pequeña y el traumatismo causante de la lesión es importante no hace falta infiltrar ya que la sensibilidad de la zona está disminuida por la misma reacción álgica. En este momento pintaremos de nuevo el campo quirúrgico con el antiséptico y cubriremos el campo perforado para poder desarrollar la técnica lo más antisépticamente posible; también es cuando decidiremos la sutura a usar. Ñara la piel se suele usar la seda, excepto en casos excepcionales que nombraremos posteriormente. Dicha sutura variará en su calibre dependiendo de la localización de la lesión. En zonas estéticamente importantes y de poca tensión se usa un 5/0 ó un 4/0, llegando a ser necesario valorar si dicha técnica la debe realizar un cirujano plástico. En zonas de mayor tensión y menor importancia desde el punto



de vista estético se puede emplear un 3/0 ó inclusive un 2/0. La aguja será triangular, curva, y de tamaño variable dependiendo de la profundidad de la herida a suturar (en una herida no profunda, por ejemplo, se puede emplear una TB-15).

Estando ya en condiciones estériles montaremos la aguja sobre el portaagujas, colocándose a un tercio de la distancia del lugar donde se une con el hilo, el tipo de portaaguja depende del tipo de aguja empleada, en el caso de la piel es conveniente el uso de portaagujas pequeños o delicados. La zona de punción de entrada de la aguja y la de salida tienen que ser simétricas con respecto al eje formado por la herida a suturar. También debe ser lo bastante profunda como para que abarque hasta el fondo de la incisión (siempre se sutura por planos; músculo, peritoneo y piel) en este caso toda la piel. En último lugar se realizará el nudo que quedará a un lado de la herida para evitar que quede a tensión ya que la isquemia que ésta produce puede provocar dehiscencias ulteriores. La aproximación y el enfrentamiento correcto de los bordes, sin una excesiva tensión, desarrolla una curación por primera intención con cicatrices estéticas y poco fibrosas. , Entre las distintas modalidades de suturas podemos hablar de: u Sutura evertida, interrumpida o simple. Es la más eficaz, practicándose de superficie a profundidad con un recorrido ovoideo que alcanza su mayor separación en el sector profundo. u Sutura continua que produce más tensión e isquemia con peores resultados. u Sutura colchonera vertical u horizontal. Se realiza cuando la movilidad o el grosor de los bordes no son homogéneos. Es mejor la vertical ya que obtiene una aproximación más correcta con menos presión, y se usa también para suturas en bloque que eliminan espacios residuales. u Sutura intradérmica. Se realiza en cirugía estética aunque sus resultados son similares a la sutura simple con hilo muy fino y retirada precozmente. u Suturas adhesivas. Sus resultados no son tan buenos como los de la sutura quirúrgica.

Una vez realizada la sutura se volverá a aplicar un antiséptico y la zona se cubrirá con un apósito adecuado, excepto en zonas limpias (cara y cuello), pero se tendrá especial cuidado con el sol ya que se pueden producir antiestéticas señales de cicatriz. El apósito aísla la herida del exterior y al mismo tiempo absorbe los posibles exudados evitando que se acumulen sobre la piel y se conviertan en focos infecciosos. Otros dos casos que hay que destacar son la sutura de piel con grapas y las heridas producidas en las uñas. Las grapas se emplean cada vez más en el ámbito quirúrgico porque aguanta bien las tensiones y no provoca rechazo, aunque es poco estética. Nosotros podremos llegar a usarlas en heridas en el cuero cabelludo donde, tras un buen rasurado de la zona, darán grandes resultados. Como algo poco frecuente podemos citar la sutura en los casos de roturas de uñas,

pudiéndose suturar directamente la uña para que no se deforme el lecho ungueal, o bien suturar formando una equis entre el lecho y la yema de los dedos para dar sostén a la uña y evitar que se deforme el lecho ungueal.

La herida se curará con antiséptico en los días posteriores hasta la retirada de los puntos y se vigilarán las posibles complicaciones. Es muy importante ir explicando al paciente la técnica que se le va aplicar pues para él supone una situación nueva y por lo tanto estresante. 7%7Œ'

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A continuación se exponen algunas de las técnicas de sutura: -

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Se deben comprobar cuidadosamente las órdenes médicas pues en algunos casos los puntos se retiran alternos o se dejan más días de los habituales (7-10 días, generalmente). La línea de sutura se limpia con una solución antiséptica antes y después de la retirada de los puntos como medida profiláctica para evitar infecciones. Cuando se emplean suturas interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la dehiscencia de la herida los puntos restantes no se deben retirar. El material de sutura visible se halla en o con las bacterias residentes de la piel por lo que al retirarlas hay que evitar que esa porción pase por dentro de los tejidos. El material de sutura que está inmerso en la piel se considera libre de bacterias. Ñor ese motivo las suturas se deben retirar cortando la parte visible sobre el borde de la piel. A continuación se extrae el hilo tirando hacia fuera. Cualquier material de sutura que quede debajo de la piel actuará como un cuerpo extraño y desencadenará la respuesta inflamatoria. Si durante la retirada se produce una ligera dehiscencia, se debe aplicar esparadrapo quirúrgico estéril para aproximar los bordes de la herida todo lo que sea posible. Tras la retirada de las suturas se aplica un pequeño apósito seco. Se instruye al paciente acerca del cuidado de las heridas. Si la herida está seca y cicatriza bien podrá ducharse al cabo de dos días y si supurara se pondrá en o con su médico.

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En las suturas interrumpidas se coge el nudo con pinzas, se corta la sutura al borde de la piel por encima o por debajo del nudo y se tira del hilo hacia fuera en una pieza. Las suturas de colchonero interrumpidas no cruzan la línea de incisión por la parte externa de la piel, y tienen dos hilos que pasan por debajo. Cortar la parte visible de la sutura del lado opuesto al nudo en cada extremo, siempre que sea posible, y retirar este pequeño trozo visible. A continuación retirar el resto de la sutura que queda por debajo de la piel, tirando hacia fuera en dirección al nudo. En algunas suturas la parte visible opuesta al nudo es tan pequeña que sólo resulta posible cortarla una vez. Œc$!6)')'%6/!'

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Las suturas totalmente continuas se retiran cortando el hilo opuesto al nudo de la primera sutura y el hilo de la segunda por debajo del mismo lado. Retirar el primer punto y el trozo del hilo que queda debajo de la piel, que está unido al segundo punto, tirando del nudo. Retirar el resto de suturas cortando la parte visible del hilo y tirando hacia fuera de la parte interna del próximo punto, y cortar de nuevo la parte visible. Repetir este procedimiento hasta que se hayan retirado todos los puntos. Una vez retirado el primero, el hilo se corta sobre el mismo lado por debajo del nudo original cada vez. Las suturas de ida y vuelta se retiran fácilmente cortando los hilos del lado opuesto al borde plegado y tirando de los puntos hacia fuera en el borde plegado. Las suturas de colchonero continuas se retiran del mismo modo descrito para las suturas

totalmente continuas. Si existe un bloque de material de sutura visible a los lados de la incisión, cortar y retirarlo para que este material visible no entre debajo de la piel.



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El Aparato Locomotor humano está formado por un conjunto de estructuras que le dan al organismo la capacidad de movimiento. Este aparato ha ido evolucionando con la especie, hasta adquirir la llamada posición bípeda, en la que sólo se utilizan las extremidades inferiores para la marcha. Simultáneamente, los superiores han ido adquiriendo movimientos cada vez más precisos y delicados, dejando de ser destinados a la marcha, para convertirse en de prehensión. El Aparato Locomotor permite, por tanto, hacer cualquier tipo de movimiento, sea prehensil, o de desplazamiento. Este Aparato está constituido por: u Sistema óseo. u Sistema muscular. u Articulaciones.

Huesos, articulaciones y músculos constituyen una unidad funcional denominada genéricamente como Aparato Locomotor. El esqueleto ofrece a los músculos las palancas óseas que permiten a estos transmitir a distancia el efecto de las contracciones musculares.

Los huesos representan el armazón del cuerpo humano, el esqueleto. Están rodeados de partes blandas y unidos entre ellos por articulaciones, que tendrán movilidad gracias a los músculos. Forman el caparazón protector de ciertos órganos como el cerebro, médula, órganos intratorácicos, etc., y además representan una reserva importante de calcio. Según su forma los huesos se dividen en: u Huesos planos, como por ejemplo el omoplato. u Huesos largos, como el fémur. u Huesos cortos, como las vértebras.

En el hueso largo se distinguen dos partes: Un cuerpo largo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. En la superficie se observan salientes o apófisis que suelen ser las zonas de inserción de los tendones y músculos. Oaractersticas unciones de esqueeto

El conjunto de huesos del organismo constituye el llamado esqueleto humano. Dicho

esqueleto está formado por la yuxtaposición de piezas rígidas, articuladas (unidas) entre sí.

Los huesos y por ende el esqueleto cumplen distintas funciones a saber: u Actúan como palancas óseas para favorecer los movimientos de las articulaciones, en el caso de articulaciones provistas de movilidad. u Armazón sólido y resistente que amortigua las fuerzas que actúan sobre el cuerpo (gravedad, golpes, choques...). u Forma estuches o cajas que protegen los órganos vitales (cavidad torácica-corazón, cavidad craneal-cerebro...). u El tejido óseo (médula ósea) es responsable de la producción de la sangre (hematopoyesis). u Lugar para el depósito de sales de calcio y fósforo.

El esqueleto humano representa 1/3 del peso corporal de una persona adulta. Está formado por 206 piezas, unidas entre sí por articulaciones, a excepción del hueso hioides. No se tienen en cuenta en la cifra señalada los llamados huesos wornianos y sesmoideos de pies y manos, que por ser variables en número según la persona, no se contabilizan como piezas fijas del esqueleto.

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Las superficies de o entre dos huesos próximos se denominan articulaciones. Cada articulación está especializada en determinadas funciones, que pueden ir desde una ausencia total de movilidad, siendo su función principal el cierre mecánico de una cavidad (función protectora), como ocurre en las articulaciones de la calota craneal, o bien estar provista de una gran movilidad y actuar de palanca ósea, como ocurre en la articulación de la rodilla. Las articulaciones se pueden clasificar atendiendo a diversos criterios: % $

Según el grado de movilidad de las mismas se pueden clasificar en: u Sinartrosis: son articulaciones inmóviles, carentes de cualquier tipo de movimiento. Los huesos se articulan entre sí mediante entrantes y salientes a modo de sierra o

puzzle, semejando una sutura perfecta. Se las denomina articulaciones en forma de sutura. Ejemplo: huesos de la bóveda del cráneo. u Anfiartrosis: permiten un grado de movimiento muy limitado. Son articulaciones semimóviles porque están dotadas de muy poco movimiento. Ejemplo: sínfisis del pubis, articulaciones intervertebrales, etcétera. u Diartrosis: están provistas de un amplio grado de movilidad. Las superficies articulares tienen formas variables (esfera, receptáculo, etc.). Además, las superficies articulares están tapizadas por una membrana cartilaginosa que facilita un encaje recíproco de las dos superficies articulares. La articulación está rodeada periféricamente por una vaina llamada cápsula articular, que cierra y aísla las superficies articulares. Los huesos se hallan, además, unidos por ligamentos de tejido conjuntivo fibroso que saltan de un hueso al otro a través de dicha cápsula. -

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% Según su estructura se clasifican en: u Fibrosas: los huesos se unen mediante tejido fibroso o cartilaginoso. Ejemplo: articulación entre los huesos que forman la bóveda craneal. u Cartilaginosas: ambos huesos se mantienen unidos mediante cartílago hialino o cartílago fibroso. Ejemplo: sínfisis del pubis.

u Sinoviales. Ñresentan las siguientes partes: u Cartílago articular: las superficies articulares están tapizadas por el cartílago articular que es de naturaleza hialina. El cartílago carece de sensibilidad por no poseer ningún tipo de terminación nerviosa. Tampoco posee vasos sanguíneos y se nutre por imbibición a partir del líquido que hay en la cavidad articular. u Aparato cápsulo-ligamentoso: formado por la cápsula articular y por engrosamientos de la misma que se denominan ligamentos.

La cápsula articular es una especie de manguito fibroso que se inserta por los bordes en el contorno de las superficies articulares. Es laxa y floja, y estas características son mayores cuanto mayor es la movilidad de la articulación. El grosor de la cápsula no es el mismo en todos los puntos. En aquellos donde la articulación está más sometida a la acción de las fuerzas mecánicas se refuerza con los ligamentos intrínsecos o internos. Además, la cápsula se refuerza por otro tipo de ligamentos, llamados ligamentos externos, que saltan de un borde a otro de las superficies articulares por fuera de la cápsula. Ñor si fuera poco, de manera excepcional, en algunas articulaciones existe aún otro reforzamiento, un ligamento que salta directamente de una cara articular a otra en el centro mismo de la superficie articular. Ejemplo: ligamento redondo de la articulación de la cadera. Se llama sinovial a la capa interna del aparato cápsulo-ligamentoso. Ñroduce el íquido sinovial que se halla en el interior de la articulación. El líquido sinovial es Jna especie de lubricante para la articulación que además nutre a los cartílagos articulares. La cavidad articular, en condiciones normales, se dice que es un espacio virtual, comprendido entre las superficies articulares que an directamente entre sí mediante los cartílagos articulares. Ejemplo: articulación de la cadera, rodilla, codo, etc. %

Según el tipo de movimientos que realizan: u Artrodias: u Las superficies articulares son planas. u Realizan movimientos de deslizamiento de una superficie sobre la otra. u Ejemplo: articulaciones intertarsianas. u Trocleares: u Son articulaciones en forma de bisagra. La superficie cóncava de uno de los huesos se articula con la superficie convexa del otro. u Realizan movimientos de flexión y extensión. u Ejemplo: articulaciones del codo, rodilla, etcétera.

u Trocoides: u Una de las superficies articulares es cónica y se articula con la depresión recíproca que presenta la superficie de la otra. u Realiza movimientos de rotación. u Ejemplo: articulación radiocubital proximal. u Condílea: u La superficie condílea de un hueso se articula con la cavidad elipsoidea del otro. u Realizan movimientos biaxiales. u Ejemplo: articulación radio-carpiana. u Encaje recíproco: u También llamada en silla de montar. La superficie cóncavo- convexa de un hueso se articula con la superficie convexo- cóncava del otro. u Realiza todo tipo de movi- mientos: flexo-extensión, rotación, etc. u Ejemplo: articulación carpo- metacarpiana del dedo pulgar. u Enartrosis: u La superficie convexa de un hueso se articula con la superficie cóncava del otro. u Realiza todo tipo de movimientos. u Ejemplo: articulación del hombro y de la cadera.

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% A scuos esque ticos

La musculatura esquelética representa el 42% del peso corporal total, en un adulto sano y joven. En la mujer es algo menor (36% aproximadamente). La musculatura lisa y cardiaca representa sólo el 5-10% del peso. Así, el tejido muscular queda repartido en el cuerpo de la siguiente forma: u Musculatura lisa y cardiaca: 5-10% del peso corporal. Está formado por los músculos de las vísceras, vasos sanguíneos, corazón, etc. u Musculatura estriada: 42% del peso corporal. Está formado por la musculatura esquelética. cstructura

La unidad estructural del músculo como órgano activo del movimiento es la fibra muscular estriada. Su longitud y grosor varía mucho dependiendo del músculo de que se trate. Además la fibra muscular es una célula multinucleada, cuyo sarcoplasma contiene miofibrillas. Las miofibrillas son responsables de la estriación transversal que presentan las células al observarlas al microscopio óptico y que le dan el nombre de musculatura estriada.

Macroscópicamente el músculo esquelético está formado por la reunión de fibras musculares en forma de fascículos o haces. Se agrupan en fascículos primarios, secundarios y terciarios. -

Se considera que la unidad activa más simple del músculo estriado está formada por la reunión de un conjunto de fibras, cuyos extremos se reúnen para formar un tendoncillo común. Se habla de fascículo primario o miona. Ñor tanto, el fascículo primario sólo puede dividirse en fibras musculares. Dentro de cada fascículo primario, las fibras musculares están separadas entre sí por finos tabiques de tejido conjuntiva denominados endomisio. A su vez cada fascículo primario está envuelto por una vaina de tejido conjuntiva denominada perimisio interno. Ñor el perimisio interno circulan vasos sanguíneos para la nutrición de la miona. Varios fascículos primarios están a su vez envueltos por otra vaina de tejido conjuntiva, denominada perimisio externo formando el fascículo secundario y por último todos los fascículos secundarios se agrupan entre sí por medio de una vaina de tejido conjuntiva denominada fascia dando lugar al fascículo terciario o músculo propiamente dicho. ènserción u La mayoría de los músculos esqueléticos se insertan en los huesos y esa unión se realiza por medio de tendones. Los tendones son formaciones de tejido fibroso rico en colágeno, color blanco nacarado, que se incrustan e insertan en las porciones rugosas de los huesos.

u Hay algunos músculos esqueléticos que se insertan a aponeurosis o bandas fibrasas, tal como ocurre con los músculos de la pared abdominal. u Otros se insertan en la piel, tal es el caso de los llamados músculos cutáneos, e incluso algunos lo hacen en mucosas como ocurre con los músculos de la lengua.









Esta técnica consiste en realizar una punción en los huesos para extraer médula ósea. Los huesos más utilizados para la extracción de médula ósea son: u Esternón. u Cresta ilíaca. - u Valorar el estado físico del paciente, ya que esta técnica es muy dolorosa y requiere que el enfermo permanezca en cama durante un tiempo después de realizarla. u Explicar al paciente el motivo de realizar dicho procedimiento. u ènvestigar la posible existencia de alergias que pueda padecer el paciente, sobre todo por el uso de anestésicos locales y antisépticos vía tópica. u Colocar al paciente en una posición que permita visualizar el lugar de punción. Si la punción se realiza sobre el esternón, se colocará al paciente en decúbito supino y si se realiza en la cresta ilíaca el paciente se colocará sentado inclinado hacia delante. u Desinfectar el lugar de la punción utilizando para ello un antiséptico. u Tapar la región circundante al punto de punción con campos estériles. u ènsertar la aguja de extracción y efectuar la aspiración. u Vigilar al paciente durante la técnica ya que puede presentar sudoración, palidez y mareos a consecuencia del dolor tan intenso que se produce. u Tras el procedimiento se debe aplicar presión sobre el punto de punción durante 10 minutos y realizar un vendaje compresivo en caso de sangrado. Si no aparece sangrado se coloca una gasa encima del punto de punción sujetándola con esparadrapo. u Vigilar las posibles complicaciones que puedan aparecer tras dicho procedimiento. u Valorar las constantes vitales cada 15 minutos durante dos horas. u ènformar al paciente del dolor que puede aparecer durante los 2 o 3 días posteriores a la realización de dicha técnica. u Registrar el procedimiento en las observaciones de Enfermería.







cercicios de ampitud de moimientos

Los ejercicios de amplitud de movimientos se realizan para mantener la movilidad de las articulaciones y para prevenir las contracturas. Ñueden también ayudar a preparar a la persona que ha estado tiempo encamada a deambular. Los ejercicios son los siguientes: u Ñara el cuello, mover la cabeza hacia atrás y delante tanto como sea posible, como si se asintiera. u Ñara los hombros, elevarlos y moverlos hacia delante en movimiento circular. Después hacia atrás también en movimiento circular. u Ñara los codos, estirar el brazo, después doblar el codo y tocar el hombro con la mano. Después estirar el brazo lentamente. Repetir el ejercicio con el otro brazo. u Ñara la muñeca y la mano, descansar los antebrazos en los brazos de una silla con las palmas hacia abajo y doblar las muñecas lentamente hacia arriba y hacia abajo. u Ñara los dedos de las manos, puede estar sentado o de pie. Extenderá ambos brazos hacia delante al nivel del hombro, con las palmas hacia abajo. Extenderá los dedos separándolos tanto como pueda; luego, volverá a ponerlos juntos. u Ñara las caderas y las rodillas, se tumbará en la cama, manteniendo la rodilla doblada y el pie plano sobre la cama, doblar la otra pierna èlevándola tan cerca del pecho como sea posible. Lentamente, estirar esta pierna de nuevo, enderezando la rodilla y la cadera, relajándose. Repetir el ejercicio con la otra pierna. u Ñara la espalda, se situará de pie, erguido, con los brazos a los lados, levantará el brazo derecho adelante y arriba por encima de la cabeza todo lo que pueda. Volverá a la posición del principio y repetirá el ejercicio con el brazo izquierdo. Otro ejercicio es con los brazos a los lados, levantará a un lado y arriba por encima de la cabeza todo lo que pueda. Volver a la posición inicial y repetir el movimiento con el otro brazo. Otro ejercicio es levantar el brazo hasta la altura del hombro y acercarlo al otro hombro tanto como sea posible. Repetir el movimiento con el otro brazo. u Ñara el tobillo, hacer un círculo con el pie, moviéndolo primero en la dirección de las agujas del reloj y luego en sentido contrario. Repetir el ejercicio con el otro pie.

Estos ejercicios se deben realizar lentamente y repetir cada uno 3-5 veces al principio, aumentando progresivamente las repeticiones a medida que aumenta su tolerancia.

Se deben interrumpir si se siente excesivo dolor. -

cercicios isom tricos

Los ejercicios isométricos tienen como fin fortalecer y tonificar los músculos. Al realizar estos ejercicios regularmente, la persona encontrará más fácil llevar a cabo sus actividades diarias. Se deberá repetir cada ejercicio 3 veces, y el programa completo 5 veces al día. 1. Fortalecimiento de los músculos de los brazos Se pondrán los brazos hacia delante, con las palmas de las manos juntas; mientras respira lenta y profundamente se apretarán firmemente las manos una contra la otra. También se puede coger una pelota apretándola entre 3 y 5 segundos.

2. Fortalecimiento de los músculos del abdomen Meterá los músculos abdominales hacia dentro, tanto como pueda, entre 3 y 5 segundos. Respirará lenta y profundamente, para posteriormente relajar gradualmente los músculos. 3. Fortalecimiento de los músculos de las nalgas Mientras respira lenta y profundamente, apretará los músculos de las nalgas entre 3 y 5 segundos. Después se relajarán. El reforzamiento de estos músculos ayudará a que la persona esté equilibrada cuando esté sentada. 4. Fortalecimiento de las piernas Se tumbará de espalda y doblará la rodilla de la pierna izquierda, manteniendo el pie izquierdo horizontal en el suelo. En esta posición se levantará la pierna derecha unos 8 centímetros y la sostendrá así durante 5 segundos. Se relajarán las piernas para volver a repetir el movimiento con la otra pierna. 5. Fortalecimiento de la espalda y mantenimiento de la postura

Estando sentado, se agarrará con las dos manos a un palo que apoyará en las rodillas, después se extenderán los brazos hacia delante levantándolo por encima de la cabeza hasta llegar a la parte posterior del cuello, donde se apoyará. Todos los ejercicios explicados en este tema servirán para mantener activas las articulaciones afectadas y fortalecer los músculos que las rodean, aumentarán el movimiento de las articulaciones y reducirán la rigidez y el dolor. Se realizarán los ejercicios teniendo siempre en cuenta lo siguiente: u Si se siente dolor al realizar cualquiera de los ejercicios, se debe cesar inmediatamente. u Si el dolor continúa se debe avisar al médico. u Nunca se debe forzar o sobrecargar un músculo o articulación. - u Explicar al enfermo y familia la necesidad de llevar a cabo este tipo de ejercicios. u Dar al enfermo instrucciones claras y fáciles de entender. u ènformar al enfermo de la necesidad de vestir ropa cómoda para realizar los ejercicios. u Ñroporcionar intimidad al paciente a la hora de realizar los ejercicios usando para ello biombos. u Hacer hincapié al paciente de su responsabilidad en cuanto a la participación y los avances en el ejercicio. u Antes de iniciar los ejercicios permitir al enfermo un descanso si ha estado sometido a mucha actividad. u Los ejercicios deben planificarse de forma individual para cada paciente según su edad, complexión del cuerpo y capacidad física. u Los ejercicios pueden hacerse mientras el enfermo está en la cama, o de pie durante sus actividades. u Cada movimiento debe repetirse tres veces según la tolerancia del paciente. u Ñermitir periodos de descanso entre ejercicio y ejercicio. u Una vez que se han realizado los ejercicios observar si existen dolor, molestias, etc., en el paciente. u Registrar el procedimiento en la hoja de observaciones.



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Consiste en inyectar líquido en la cavidad medular del hueso. La más usada es la inyección intraarticular. Se utiliza para tratamientos locales como artritis, etc. Ñ u ènformar al paciente para que nos comprenda y coopere con nosotros. u Ñreparar minuciosamente la piel, ya que se trata de un procedimiento traumatizante y el hueso lesionado es sumamente susceptible de infección. u Rasurar la zona en caso necesario. u Limpiar y desinfectar la piel con antisépticos. u El médico realizará la infusión intraósea introduciendo una aguja externa conductora que se deja en el hueso y sirve de tubo para que fluya el líquido hasta la médula ósea. También utiliza una aguja interna que es trépano (instrumento que sirve para agujerear un hueso), que pasa a través de la externa y se emplea para extraer una obturación (tapar un orificio o conducto para introducción de una sustancia) de tejido óseo, facilitando así la entrada de la aguja externa. u Una vez que la aguja externa queda situada en su lugar se extrae el trépano. u La aguja externa se haya provista de un adaptador para fijarla a una jeringa o a un tubo. u El sitio de inserción más común en los adultos es la parte superior del esternón, entre la segunda y la tercera costillas, debido a que el hueso es más flexible en ese punto. u En los niños mayores de 4 años, el sitio de elección es el extremo proximal de la tibia, ya que la cavidad del esternón deja de ser lo suficientemente grande como para poder usarse para una infusión.



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Mediante este procedimiento se aplica una fuerza de arrastre sobre determinadas partes del cuerpo, utilizando para ello poleas y pesas. Este procedimiento está indicado para: u Reducir el espasmo muscular. u Mejorar la presión sobre los nervios. u Evitar deformaciones debidas a fracturas. u ènmovilizar una fractura. - u Observar al estado de la piel del enfermo antes de aplicar la tracción ya que podría haber heridas que se infectaran. u Valorar el nivel de ansiedad del paciente. u Mantener la parte lesionada en la posición prescrita por el médico. u Cuidar de que la extremidad sometida a tracción esté libre de presiones. u Mantener una alineación correcta de las extremidades mediante el uso de dispositivos como bolsas de arenas y rollos trocantéreos, vigilando con frecuencia signos de presión o trastornos de la circulación. u Estar atentos a la tracción verificando que las pesas cuelguen con libertad, las poleas estén separadas, el alineamiento sea el adecuado y las cuerdas se encuentren intactas. u Si la tracción es esquelética vigilar la zona circundante al clavo y limpiar el mismo con total asepsia. u Estar alerta de la posible aparición de infección, observando si aparece eritema, secreción o modificaciones en las constantes vitales. u Tapar el punto de inserción del clavo utilizando para ello gasas estériles. u Aconsejar al paciente la realización de ejercicios respiratorios cada 2 ó 3 horas, ya que así se pueden evitar complicaciones respiratorias. u Ñroporcionar al paciente una dieta suave con una ingestión adecuada de líquidos. u Observar la posible presencia de dolor o espasmo.

u Registrar el procedimiento en las observaciones de Enfermería.









La Endocrinología se define como una disciplina o especialidad en el campo de las Ciencias Biomédicas que se ocupa del estudio de las funciones y disfunciones del Sistema Endocrino y por ende de las llamadas glándulas de secreción interna. Las glándulas endocrinas se denominan así porque vierten su contenido al medio interno, es decir a la sangre y líquidos intersticiales, a diferencia de las glándulas exocrinas (sudoríparas, páncreas exocrino, hígado, etc.) que vierten su contenido al exterior del organismo o bien a cavidades internas (estómago, intestino delgado, etc.). La formación de glándulas endocrinas a partir de una membrana de tejido epitelial implica la pérdida del conducto que conecta la unidad secretora con la superficie que le dio origen, por lo que la glándula se convierte en un islote: células de la superficie del epitelio que se invaginan hasta perder el o con las células de la superficie de la que proceden. Ello supone que verterán su contenido al medio interno del organismo y no a las cavidades o al exterior, de ahí el término de endocrino. A su vez las glándulas endocrinas pueden ser estructuras independientes (hipófisis, tiroides, etc.), o estar incluidas en el interior de una glándula exocrina (Células de Leydig de los testículos, islotes pancreáticos en el páncreas, etc.).

El término de hormona proviene de un vocablo griego, Hormao, que significa excitar o estimular, de ahí que la característica fundamental de las hormonas sea la de estimular a otras estructuras u órganos. Una hormona es un compuesto químico, que producida por las glándulas endocrinas, actúa a concentraciones muy bajas. Gracias a su acción contribuyen a regular las funciones orgánicas y metabólicas. Las estructuras u órganos sobre los que actúa se denominan órganos diana. Algunas hormonas actúan sobre un tipo celular en exclusiva, mientras otras tienen efecto sobre distintos tipos celulares y estructuras diana.

Se pueden clasificar según diversos criterios, entre ellos: Atendiendo a su origen las hormonas pueden ser: u Glandulares: Ñroducidas por las glándulas endocrinas o de secreción interna. Ej: insulina.

u Hísticas: Ñroducidas en determinados tejidos u órganos, tienen una acción local, es decir, desarrollan su acción en la zona circundante o próxima a donde son producidas. Ej.: Ñrostaglandinas.

Atendiendo a su naturaleza química: u Hormonas de naturaleza proteica: Derivadas de péptidos o proteínas. Se trata de hormonas de naturaleza peptídica o proteica. Ñertenecen a este grupo las hormonas tiroideas, paratiroideas, hipofisiarias, etc. u Hormonas de naturaleza esteroidea: Derivan de la molécula del colesterol. Ñertenecen a este grupo las hormonas sexuales y las hormonas suprarrenales. u Aminas: Ñroducidas por glándulas de origen nervioso: Neurohipófisis, médula suprarrenal, etc.

La producción y secreción de hormonas está sometida a un ajustado control, cuyo sistema es capaz de mantener, aumentar o disminuir la concentración de hormona circulante de acuerdo con la función biológica deseada. El mecanismo más común de control hormonal se denomina retroalimentación o mecanismo . El mecanismo de retroalimentación consiste en que una hormona a estimula la producción de una hormona b, al ser liberada a la sangre y actuar sobre las células diana de una glándula endocrina. A su vez la hormona b es capaz de actuar sobre la glándula que ha producido la hormona a de la siguiente forma: 0 En unos casos, el exceso de hormona b estimula la producción y por tanto el aur:nento de hormona a. Se habla de retroalimentación positiva. En este caso se obtiene un efecto de ampliación. 0 En la mayoría de los casos, el exceso de hormona b, inhibe o frena la producción de hormona a. También ocurre que los niveles bajos de hormona b estimulan la producción de hormona a. Se habla de retroalimentación negativa. a «b +

+

positivo

a «b -

a «b

+

+

-

negativo

Hay que señalar que la secreción de hormonas depende también de los ciclos circardianos (atracción electromagnética de la luna, ciclos luz/oscuridad, vigilia/sueño, etc.). Una vez que la hormona es secretada por las células productoras pasa a la sangre donde circula libre y/o unida a proteínas del plasma. Las hormonas unidas a proteínas

transportadoras sólo ejercerán su acción biológica cuando queden en estado libre, mientras que las hormonas que circulan libres pueden ejercer su acción biológica al llegar a las células diana. Ñ ! ce ipotamo ipoisario

Este eje es el regulador central del sistema endocrino. El Hipotálamo forma parte del Sistema Nervioso Central y se halla conectado e íntimamente relacionado con la Hipófisis. La Hipófisis es una pequeña glándula, situada en la base del cráneo a nivel de la silla turca (hueso esfenoidal). Está conectada con el Hipotálamo a través de una estructura o tallo denominada tallo infundibular o tallo hipotálamo-hipofisario. Esta glándula consta de dos partes bien diferenciadas: hipófisis anterior o adenohipófisis e hipófisis posterior o neurohipófisis. Ambas glándulas intervienen en el control de la secreción hormonal de múltiples glándulas periféricas, a saber: tiroides, suprarrenales, y gónadas masculinas (testículos) y femeninas (ovarios). La hipófisis anterior está conectada con el hipotálamo mediante una red capilar llamado sistema portal, que lleva sangre desde el hipotálamo hasta la hipófisis e incluso a la inversa. A través de esta red se ejerce entre ambas glándulas el control descrito como retroalimentación. Las hormonas que el hipotálamo manda a la hipófisis son de dos tipos: hormonas estimulantes y hormonas inhibidoras. Estas hormonas controlan la secreción de hormonas de la adenohipófisis. Hay en la hipófisis anterior dos tipos fundamentales de células: células que presentan gránulos en su citoplasma y células sin ellos. Las que tienen granulaciones se dividen a su vez en células acidófilas y basófilas, según tengan apetencia por los colorantes ácidos o básicos cuando se las tiñe en el laboratorio. a) Hormonas de la adenohipófisis

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u Œ ´,

La producción de GH está regulada por dos hormonas hipotalámicas, a saber: GH-RH y Somatostatina. La GH-RH estimula las células hipofisarias productoras de GH, mientras que la Somatostatina actúa sobre las mismas células inhibiendo la producción de GH. También se sabe que el aumento de la glucemia y de ácidos grasos libres disminuye la producción de GH. A su vez, los descensos de la glucosa y de ácidos grasos en sangre estimulan la producción de la hormona y su liberación. u Œ Ñroducida por las células eosinófilas de la hipófisis. Llega a través de la sangre hasta las mamas donde actúa sobre receptores específicos de las células de los alvéolos mamarios estimulando la producción de leche.

La producción hipofisaria de prolactina está controlada por dos hormonas de origen hipotalámico, una estimulante de su producción y otra inhibidora. Aún no se conoce con precisión los factores hipotálamicos que estimulan su producción. b) Hormonas de la neurohipófisis

En realidad ambas hormonas (ADH y oxitocina) se producen en los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo y viajan a través de los axones de las neuronas secreto ras hasta almacenarse en la neurohipófisis, desde donde son liberadas a la sangre. u Œ !

En el caso de la mujer lactante, la regulación de la producción de oxitocina se produce por estímulos de succión del pezón mamario, que a su vez desencadena por vía nerviosa la liberación de oxitocina.

Esta hormona produce la contracción de las células mioepiteliales de la mama y la bajada de la leche. En el caso de la mujer gestante, al final del embarazo, la presión del feto sobre el cuello uterino desencadena un reflejo nervioso que da lugar a la liberación de oxitocina que aumenta la contracción del músculo uterino y la expulsión del feto en el momento del parto. u Œ ð, Se debe a la presencia de dos tipos de receptores específicos

„ ° Están situados en el hipotálamo y detectan los cambios de concentración de los líquidos extracelulares. Si se produce un aumento de la concentración de estos líquidos por encima de lo normal los osmorreceptores son estimulados y se desencadena la producción de ADH, que retiene agua para corregir ese aumento. Œ „ : Situados en la aurícula izquierda, aorta y carótidas, detectan los cambios de volumen (presión arterial) sanguíneo e informan al hipotálamo a través del sistema nervioso. Los descensos de presión arterial estimulan la producción de ADH, mientras que los aumentos disminuyen su secreción, ahorrando agua en el primero de los casos y eliminándola a través del riñón en el segundo. -



Las glándulas suprarrenales se sitúan encima de los polos superiores de ambos riñones. Cada glándula consta de dos partes bien diferenciadas, una interna o médula y otra externa que envuelve a la primera, denominada corteza. La corteza suprarrenal es responsable de la producción de tres tipos de hormonas, a saber: mineralcorticoides, glucocorticoides y andrógenos. Los tres tipos de hormonas se forman a partir de una molécula precursora, el colesterol. u A % . Actúa reabsorbiendo el sodio en el túbulo contorneado distal del riñón y eliminando el potasio. En resumen, produce una disminución del sodio en la orina que conlleva el arrastre de agua hacia el

medio interno aumentando el volumen de líquidos en el compartimento extracelular. También produce un aumento del potasio en orina. La regulación de la producción de aldosterona se realiza mediante el sistema reninaangiotensina-aldosterona. u La renina se produce en el aparato yuxtaglomerular del riñón y actúa sobre una proteína que se produce en el hígado, el angiotensinógeno, que, a su vez se transforma en angiotensina è y ésta en angiotensina èè que estimula la secreción de aldosterona. u Si disminuye la presión arterial y la concentración de sodio en plasma, se estimula la producción de renina que da lugar a un aumento de la producción de aldosterona, que retiene sodio y elimina potasio, elevando la presión arterial al ir acompañada la retención de sodio de la retención de agua. u ´ % O : El cortisol actúa favoreciendo la destrucción de las proteínas, liberando sus aminoácidos. También disminuye la captación de glucosa por las células del organismo, aumentando la glucemia. Es además una hormona antiinflamatoria que evita el edema al dificultar la permeabilidad de los vasos sanguíneos. También deprime el sistema inmunológico de defensas. u Su regulación se produce gracias a la liberación de una hormona hipotalámica CRH que estimula la producción de ACTH hipofisaria, que actúan sobre la corteza suprarrenal aumentando la liberación de cortisol. Es un mecanismo de retroalimentación negativa. u

% ð . Se utilizan como precursores en laformación de estrógenos, sobre todo en el embarazo.

La médula suprarrenal está relacionada funcional mente con el Sistema Nervioso Simpático y secreta las hormonas Adrenalina y Noradrenalina en grandes cantidades, en respuesta al estímulo nervioso del Sistema Nervioso. Como promedio el 20% de la secreción es Noradrenalina (NA) y el 80% restante es Adrenalina (A). Una vez liberadas a la sangre por la médula suprarrenal sus efectos duran unos 10 minutos, ya que se eliminan lentamente de la sangre. La NA causa vasoconstricción de los vasos sanguíneos; aumenta la actividad del corazón, inhibe la actividad del tubo digestivo y dilata las pupilas. La A causa casi los mismos efectos que la NA pero a diferencia de aquélla tiene un efecto más potente sobre el corazón y causa una ligera constricción de los vasos sanguíneos. -

El tiroides es una glándula endocrina, localizada en la cara anterior del cuello, inmediatamente por delante del cartílago tiroides.

Ñroduce las llamadas genéricamente hormonas tiroideas y la calcitonina. Ñara la producción de hormonas tiroideas se necesita del aporte de yodo en la dieta. El tiroides produce dos tipos de hormonas tiroideas, a saber: T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina). Estas hormonas actúan prácticamente sobre todas las células del organismo y, por tanto, no presentan células diana específicas a diferencia de otras hormonas. Funciones de las hormonas tiroideas: 0 Actúan favoreciendo el desarrollo pre y postnatal del Sistema Nervioso Central. 0 Aumentan el metabolismo basal del organismo. 0 èntervienen en la regulación de la temperatura corporal. La regulación del tiroides se hace por la acción de la TRH hipotalámica que actúa sobre las células basófilas de la hipófisis que producen TSH, que a su vez estimula en el tiroides la producción de hormonas tiroideas. Es un mecanismo de retroalimentación negativo.

Además, el tiroides produce otra hormona llamada calcitonina (CT), que tiene una acción contraria a la de la hormona paratiroidea que se produce en las glándulas paratiroides. La calcitonina actúa disminuyendo la concentración de calcio en sangre. Esta hormona actúa sobre todo sobre el esqueleto favoreciendo el depósito de calcio en el hueso e inhibiendo la reabsorción ósea. Ñ

Las glándulas paratiroideas, en número de cuatro, se localizan detrás del tiroides. Estas glándulas son productoras de la hormona paratiroidea. La Ñaratohormona (ÑTH) es producida por las llamadas células principales. Esta hormona actúa manteniendo los niveles de calcio en el plasma sanguíneo, gracias a que: 0 Aumenta la reabsorción tubular renal del mismo. 0 Favorece la liberación del calcio del esqueleto que pasa a la sangre. 0 Facilita la absorción intestinal del calcio ingerido con los alimentos. Su regulación se hace en función de la cantidad de calcio existente en plasma. Si disminuye la calcemia, ésta estimula la producción de paratohormona en la glándula. No está controlado por el sistema nervioso central a diferencia de los casos anteriores. Ñ!

El páncreas es una glándula de secreción interna y externa (endocrina y exocrina). El páncreas exocrino se relaciona con funciones de digestión y absorción intestinal de los alimentos. El páncreas endocrino presenta dos tipos de células, a saber: 0 Células a: Ñroductoras de Glucagón. 0 Células b: Ñroductoras de ènsulina.



La ènsulina actúa: 0 Sobre el hígado, facilitando la conversión de la glucosa sanguínea en glucógeno. 0 Sobre el músculo, favoreciendo la síntesis de glucógeno y proteínas. 0 Sobre el tejido adiposo favoreciendo la transformación de glucosa en grasa. La producción de ènsulina se estimula cuando la glucemia se eleva y disminuye cuando los niveles de glucosa en sangre descienden.

El Glucagón actúa: 0 Sobre el hígado, transformado el glucógeno de reserva en glucosa. 0 Sobre el tejido adiposo transforma las grasas (triglicéridos) en ácidos grasos y glicerol. Se dice que el Glucagón es una hormona hiperglucemiante, ya que tiende a aumentar los niveles de azúcar en sangre, mientras que la ènsulina es una hormona hipoglucemiante, ya que los disminuye. El descenso de los niveles de glucosa en sangre es el principal estímulo para la síntesis y liberación del Glucagón.

La glucemia normal es de 80-120 mg/100 ml. Su regulación en plasma está determinada fundamentalmente por la ènsulina y el Glucagón.

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Ñara la istración de insulina a pacientes con diabetes es necesario seguir una serie de recomendaciones: u Utilizar siempre una aguja de insulina, y que la jeringa venga calibrada en las mismas unidades que la insulina. u istrar la insulina con arreglo al tipo, potencia, especie, pureza y marca que vengan especificadas en la prescripción médica. Nunca otra diferente. u Mover o agitar suavemente el frasco en los casos en que la insulina no sea regular o globulina. u Comprobar que el aspecto de la suspensión de insulina de acción intermedia y larga es turbio, de no ser así no utilizarla. Recordar que la insulina siempre se debe conservar en la nevera. u Observar si existen, y en su caso eliminarlas, burbujas de aire después de cargar la jeringa con insulina (no utilizar aire para aclarar la aguja después de la inyección). u Cuando se utilicen mezclas de insulina no modificar la secuencia en que las dos insulinas se cargan en la misma jeringa; generalmente se inyecta aire en el interior de ambos viales (regular e intermedia); la insulina que primero se carga es la regular y luego la de acción prolongada. u ènyectar la insulina en un punto que no haya sido utilizado en la última istración. -

u èntroducir la aguja en el tejido graso subcutáneo más cerca del músculo de la piel; si el tejido subcutáneo es escaso «pellizcar» la piel e introducir la aguja con un ángulo de 45 grados; cuando el tejido graso sea abundante se introduce la aguja con un ángulo

de 90 grados. u Con el fin de asegurar una absorción óptima de la insulina, se debe de inyectar ésta en lugares diferentes siguiendo un orden rotatorio. En caso de inyectar insulina reiteradamente en el mismo lugar puede producirse una lipodistrofia, lo que redundará en una peor absorción del fármaco. Los lugares más frecuentes de inyección son las caras externas de los brazos, caras anteriores y laterales de los muslos, parte baja de la pared abdominal y zona de los omoplatos. En cada una de esas zonas se puede aplicar la insulina en múltiples puntos. Se empezará por el muslo izquierdo, inyectándose cada día a un centímetro de distancia del día anterior, y cuando esté utilizada toda la cara anterior de ese muslo, se pasará al lado derecho y después a los brazos y al abdomen como último lugar.

A la hora de coordinar la alimentación y las medicaciones hipoglucemiantes se deben seguir tres principios: u Los alimentos se deben ingerir después de la istración de insulina (o antidiabéticos orales) y antes de que comience su acción; por ejemplo, con la insulina regular, los alimentos se deben tomar en el transcurso de la hora siguiente ala inyección. u Las insulinas intermedias y de acción prolongada precisan una toma de alimentos en el momento que alcanzan su pico de acción; por ejemplo se deberá tomar algún alimento a las 3 de la tarde si a las 7 de la mañana se istró una insulina NÑH. u Los tratamientos con insulinas intermedias y de acción prolongada requieren una toma de alimentos al acostarse con el fin de que la glucosa esté disponible durante toda la noche.



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La istración de 1131 se utiliza para el tratamiento del hipertiroidismo y, de forma conjunta con la farmacoterapia, para el cáncer tiroideo. Entre las complicaciones que se pueden presentar tras la istración de è131 se encuentra el hipotiroidismo transitorio permanente (existe riesgo potencial de cáncer o leucemia). Este procedimiento está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. El propósito de este procedimiento es reducir el tejido tiroideo funcionante y destruir los procesos malignos. - u Explicar al paciente el procedimiento. u ènvestigar los antecedentes de alergia al yodo que tiene el paciente. u Suspender la istración de antagonistas de las hormonas tiroideas siete días antes de la istración de è131. u El paciente permanecerá en ayunas la noche anterior a la prueba. u Si el paciente tiene vómitos o diarreas se suspenderá la prueba ya que se disminuye la absorción de è131. u En el departamento de Radioterapia o Medicina Nuclear se le istra el è131 por vía oral. u La efectividad del tratamiento dependerá de la dosis de radiación suministrada para las células tiroideas. u Generalmente se da al paciente de alta después de acabar la prueba. u Si la dosis istrada de è131 es muy alta, se deberá ingresar al paciente en una unidad de observación, para prevenir crisis tiroideas. u ènformar al paciente de las precauciones que tiene que tomar después de la ingestión de è131: u Las heces, orina y sudor del paciente estarán parcialmente radiactivas durante 24 horas. Deberá hacer correr el agua del WC tres veces con objeto de que se elimine todo. u Lavar la ropa por separado. u Utilizar enseres desechables durante 48 horas tras el procedimiento.

u Tomar gran cantidad de líquidos (2-3 l/día) si no tiene contraindicación. u Evitar el o con lactantes, preescolares y mujeres embarazadas durante 48 horas después del procedimiento. u Evitar el o sexual durante 1 semana después del procedimiento. u Avisar al médico ante cualquier signo o síntoma. u Registrar el procedimiento en la hoja de evolución de Enfermería.









Los pies son una de las partes más delicadas para el diabético, ya que la falta de cuidados los hace susceptibles a la aparición de heridas e infecciones que pueden descompensar la diabetes. El riesgo sanguíneo de las extremidades inferiores de los diabéticos es más dificultosa, por lo que se puede producir gangrena y, en casos extremos, amputación. Clasificación de las lesiones de los pies (WAGNER): u Grado 0: sin lesión, pero pie de riesgo (callosidades, fisuras, hiperqueratosis). u Grado 1: úlcera superficial, generalmente en superficie plantar ,en cabeza de metatarsianos o espacio interdigital. u Grado 2: úlcera profunda que interesa tejido celular subcutáneo, tendones y ligamentos pero sin infección ni afectación ósea. u Grado 3: úlcera profunda con celulitis, abceso u osteítis. u Grado 4: gangrena localizada, generalmente en talón ,dedos o zonas dista les del pie. u Grado 5: gangrena extensa.

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Ñara evitar estas alteraciones es necesario llevar a cabo un buen cuidado de los pies: u Deberá realizarse un lavado diario de los pies, con agua templada (no superior a 37 ºC u Se usarán jabones neutros o de glicerina para el lavado. u La limpieza se realizará suavemente, evitando el uso de esponjas o manoplas muy ásperas. u El tiempo de lavado será corto. No es aconsejable mantener los pies en agua durante mucho tiempo. u Con respecto al secado de los pies éste será cuidadoso y se debe insistir en los espacios interdigitales. u Si la piel es muy seca o áspera se puede recurrir a cremas hidratantes. u Después del lavado se recortarán las uñas. Si éstas tienen tendencia a encarnarse o son frágiles el paciente acudirá al podólogo.

u Si los dedos de los pies tienen deformidades anatómicas y unos comprimen a otros, se recomienda utilizar algodones entre ellos. u El calzado a utilizar deberá ser cómodo. Se utilizarán zapatos anchos, largos, blandos, ligeros y de cuero, de suela antideslizante y no demasiado gruesa. El tacón será bajo y la puntera no será muy estrecha ni muy ancha.

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u Se aconseja un uso gradual del calzado si éste es nuevo. u No es aconsejable el uso de zapatos abiertos.

u Se utilizarán calcetines de lana o algodón y que no opriman los pies. u No se deben utilizar braseros, estufas, etc., ya que el calor excesivo produce una mala irrigación de los pies. u El examen de los pies se hará a diario, observando: u Color. u Temperatura. u Ñresencia de zonas de hinchazón. u Comienzo de ulceraciones. u Aparición de grietas. u ènfecciones.



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Una de las principales causas de muerte en la actualidad, en los países desarrollados, la constituyen los problemas de salud que exigen una atención inmediata y representan una emergencia que es necesario atender. Los accidentes y heridas son una de esas causas, quizá debido a que la conducta humana no es lo suficientemente prudente en el uso de la tecnología de que dispone. Ñara movilizar a un herido que ha sufrido un traumatismo hay que hacer un reconocimiento de las posibles lesiones para actuar correctamente. Las prisas excesivas, que omiten la inspección del herido pueden ser más perjudiciales que una actuación bien planteada y fruto de las valoraciones realizadas in situ. La asistencia a las víctimas de cualquier catástrofe o siniestro debe realizarse siguiendo un orden que se establecerá en función de la gravedad de las lesiones. Se debe atender por este orden cualquier emergencia:

Ñarada cardiocirculatoria. Asfixia. Hemorragias importantes. Fracturas. Otras heridas. Se debe seguir para ello el protocolo siguiente: Comprobar el pulso arterial y latido cardiaco. Si no hay latido, ni se percibe el pulso cabe realizar un masaje cardíaco. Valorar simultáneamente la respiración pulmonar. Aflojarle la ropa, corbata, camisa, cinturones, etc., ante cualquier signo de dificultad respiratoria. Ante cualquier pérdida de conciencia y presencia de signos de asfixia hay que comprobar que la vía aérea no esté obstruida. Ñudiera ocurrir que la lengua haya caído hacia atrás y esté obstruyendo el paso del aire. Meter los dedos en la boca para comprobar la posición de la lengua. Las hemorragias grandes, que sangran al exterior se tratarán de amortiguar por compresión; entre tanto se evacua el enfermo y/o se le aplican sustitutos del plasma. Si hay sospecha de que exista una fractura de la columna vertebral, hay que tomar extremas precauciones para su movilización, puesto que hay que evitar que se produzca una sección medular o lesión de vías nerviosas. La movilización debe hacerse sobre superficie dura, evitando manipular y modificar las curvaturas del raquis del paciente al adoptar otras posturas.

Un paciente en estado inconsciente debe evacuarse en camilla en decúbito lateral para facilitar la expulsión al exterior de vómitos, hemorragias, etc. que de encontrarse en decúbito supino podría aspirar.

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Contempla cuatro aspectos principales: u Ñrofilaxis de las lesiones. u Tratamiento sistemático. u Tratamiento local. u Rehabilitación. Ñ

Equipo adecuado, que debe estar compuesto por ropa no apretada y confeccionado a base de varias capas, de forma que quede entre ellas aire que sirva de capa aislante; la capa exterior debe ser la más adecuada para la protección del viento y de la humedad. Es necesario cuidar la higiene personal, ya que hay peligro de erosiones en manos o pies y aumenta la posibilidad de infecciones. Asimismo es aconsejable evitar la humedad (calzado impermeable, varios calcetines sin costura, etc.).

Tratamiento sistémico: El cuadro clínico general de estos casos es un paciente con hipotermia general y una o más extremidades congeladas, hipovolemia con deshidratación, acidosis hipoxémica... incluso síndrome de privación alcohólica que pueden presentar algunos sujetos hallados en hipotermia en la vía pública. Ñor lo tanto será preciso en algunos casos istrar O2 28% - 20% con mascarilla ventimax; para la hipovolemia y deshidratación se realizará con suero fisiológico o Ringer lactato 1000 - 3000 cc/8 h. control de ÑVC.

En caso de aparición de insuficiencia prerrenal por la hipovolemia sería fundamental una buena hidratación acompañada de diuréticos. -

En el caso de congelación de una extremidad, es necesario aflojar la vestimenta y retirar la ropa húmeda que supuestamente pueda llevar. No se frotará la zona congelada con nieve, pues está demostrado que cuando se realiza tal maniobra, en la zona congelada se producen cortes microscópicos que facilitan la infección local de la lesión. Tampoco es aconsejable iniciar el recalentamiento de la extremidad afectada sin que esté todo preparado para el traslado del paciente a un centro adecuado ya que una vez iniciado el recalentamiento debe permanecer en una camilla y trasladarlo a un centro adecuado para su tratamiento local y general.



Es lo más importante del tratamiento y consiste en introducir la extremidad afectada, previa analgesia, en un baño de agua con solución antiséptica yodada a una temperatura de 3840 °C durante un plazo de 20 a 30 minutos, hasta que la piel recupere su color rosado. Es a partir de ese momento cuando empieza a aparecer la semiología que indica la intensidad lesional y que permite calificar la congelación en grados. Se debe recubrir la zona lesionada con gasas estériles y utilizar analgésicos. Se puede utilizar antibioterapia profiláctica para evitar infección secundaria. Como tratamiento médico la utilización de antiagregantes es conveniente (ácido acetilsalicílico, ticlopidina) también se ha utilizado pentosicilina. Ñor el contrario, si después del calentamiento rápido no aparecen flictenas, debe valorarse como dato de mal pronóstico pudiendo evolucionar los tejidos afectados hacia gangrena. Debido a la falta de sensibilidad de la extremidad congelada, debe evitarse por completo el o directo con agua hirviendo, fuego o incluso calor seco ya que pueden ocasionar importantes quemaduras sin que el sujeto se percate de ello. -

Una vez que el recalentamiento ha sido efectuado y el accidentado trasladado a un centro adecuado, se ha de mantener la extremidad afectada elevada para evitar la formación de edemas y erosiones. Se aplicará profilaxis antitetánica. En todos los casos será necesario esperar la delimitación espontánea de las lesiones definitivas (60-90 días) tras el calentamiento rápido, evitándose de esta forma amputaciones innecesarias ya que las lesiones irreversibles pueden quedar limitadas a planos superficiales o zonas dístales muy concretas. Se ha observado que la práctica de una simpatectomía 36-72 h después del accidente puede mejorar los resultados ya que evitará el vasoespasmo y la posible trombosis local.





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En el tratamiento de un electrocutado lo prioritario es comprobar si el accidentado se encuentra en o con la corriente, lo que ha de hacerse con la máxima seguridad para las personas encargadas del rescate. Se corta la corriente eléctrica si es posible y si no lo es, se procura liberar a la víctima sin tocarla, ni a ella ni otro material conductor (alambre, objeto metálico, agua, etc.) con el que el accidentado puede estar en o. Se aconseja utilizar una pértiga de madera o un lago, es decir, instrumentos no conductores de electricidad. Ñara manejar sin riesgo a la víctima en o, aún asida involuntariamente al conductor, también pueden utilizarse guantes de goma, no conductores de electricidad. Una vez retirada la víctima del conductor de electricidad, debe comprobarse inmediatamente la permeabilidad de sus vías aéreas, de la conciencia y del pulso, para comenzar in situ las maniobra de RCÑ. Estas maniobras de RCÑ se mantendrán durante el traslado de la víctima al centro hospitalario, en donde serán completadas todas las medidas de monitorización y de soporte instrumental necesarios para el mantenimiento de las funciones cardiorrespiratorias. Una vez en el hospital se iniciará inmediatamente la reposición de líquidos y electrolitos. -

Se cumplirá mediante la reposición de líquidos y electrolitos, que se llevará a cabo

mediante la perfusión intravenosa de la solución de Ringel lactato. Esta reposición ha de guiarse con la respuesta clínica del paciente, diuresis horaria, osmolaridad del plasma y de la orina, hematocrito y, si es necesario, el control de la presión ven osa central.

Debe conseguirse un volumen de orina de al menos 100 mi/hora en los adultos y 1ml/kg en niños. Si se detecta mioglobinuria ha de incrementarse en volumen de líquido prefundido por vía intravenosa, en estas circunstancias bajo el control de ÑVC. Se ha recomendado asociar la istración de Manitol con este incremento de volumen perfundido, en pautas de 5 a 10 gramos por hora, durante varios días con soluciones del 2 ó 5%. Si la mioglobinuria persiste a pesar de estas medidas terapéuticas dentro de las tres primeras horas desde el momento de la isión en el hospital, debe concluirse que la descripción muscular es suficientemente extensa como para realizar inmediatamente una fasciotomía de rescisión del tejido muscular desvitalizado y, en caso desafortunadamente extenso, la amputación de la extremidad afectada. La sección de la fascia aponeurótica no sólo tiene como objetivo la resolución del síndrome compartimental sino, también, un objetivo diagnóstico, como es valorar la extensión de las lesiones musculares. En los casos en los que existen dudas razonables acerca de la viabilidad de las masas musculares se ha recomendado dejar la herida abierta (taponada con compresas empapadas en suero salino estéril), tras la primera exéresis realizar una segunda exéresis en las 48 horas y sucesivamente cada dos días hasta que las dudas sobre la viabilidad muscular desaparezcan. Es entonces cuando se procederá a realizar el cierre de la herida del modo más apropiado para cada caso. Es necesario aplicar profilaxis antitetánica (frecuentemente en niños), y consiste en la colocación y mantenimiento durante varios meses de unos dispositivos que mantienen la tracción sobre ambas comisuras. En las quemaduras eléctricas de la mano, provocadas por corriente de baja tensión, se recomienda la exéresis y la reconstrucción plástica inmediata. Las complicaciones de las quemaduras eléctricas son numerosas: ènfecciones, lesiones neurológicas, vasculares.

Las secuelas son también frecuentes entre las que destacan las neurológicas (tetraplejías, cefaleas) oftalmológicas (cataratas) y psicológicas.





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Lo más importante es controlar la hemorragia. Ñara ello, Enfermería deberá actuar de la siguiente forma: u Tumbar al paciente. u Colocarse guantes. u Retirar la ropa que cubre la zona que sangra. -





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u Aplicar presión sobre la zona que sangre: u Utilizando una gasa, compresa o toalla limpia se presionará fuertemente sobre la zona, y si no disponemos de material se presionará con la misma mano, previa colocación de guantes. u En caso de que las heridas sean muy extensas se colocará un vendaje compresivo. u Elevación: u Ñara reducir la presión de la sangre en la zona afectada y controlar la hemorragia se elevará dicha zona. u Si la zona afecta está situada en algún miembro, habrá que elevarlo de forma que quede en posición superior al corazón. u Si aún sangra se colocarán más apósitos sin suprimir el primer vendaje que se

realizó. u Aplicar presión sobre la arteria. u Esta técnica se utiliza cuando han fracasado los procedimientos anteriores. u Se trata de hacer compresión con los dedos sobre la arteria y hacia el hueso, con el fin de minimizar el flujo de sangre en el miembro. u Se hará al mismo tiempo compresión en la zona sangrante y elevación. u Si la hemorragia es en el miembro superior: u Colocar la palma de la mano bajo el brazo del paciente y presionar la arteria braquial contra el hueso. u Si la hemorragia es en el miembro inferior: u Colocar la palma de la mano sobre la ingle del paciente y presionar la arteria femoral. -

Técnica de elevación y presión indirecta sobre la arteria

u Aplicación de un torniquete

El torniquete sólo se usará en caso de que los métodos descritos anteriormente hayan fracasado debido a las consecuencias tan graves que acarrea su uso. Actuación: u Ñara que no salga sangre de una arteria, el torniquete se dispondrá entre la herida y el corazón. u Lo mejor es utilizar una venda colocándola unos cuatro-cinco dedos por encima de la herida y dando dos vueltas alrededor del miembro sujetándola con un nudo. u Aplicar algún objeto duro (una vara por ejemplo) dentro del nudo y hacer dos nudos más sobre dicho objeto. u Girar el objeto poco a poco hasta que no fluya sangre. u Aflojar el torniquete cada 5 minutos para evitar una isquemia irreversible y trasladar al paciente urgentemente al hospital.

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Actitud de cnermera ante una emorragia interna u Tumbar al paciente en posición de decúbito supino con la cabeza hacia un lateral y los pies por encima de la cabeza. u Controlar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el nivel de conciencia constantemente. u Tapar al paciente para que no pierda calor. u No istrar nada por vía oral. u Trasladar al paciente a un hospital. Actitud de cnermera ante otros tipos de emorragias ,„ " °c ! u Sentar al paciente, colocándole la cabeza un poco hacia delante para que no ingiera sangre. u ènformar al paciente de la necesidad de respirar por la boca y de evitar toser o realizar movimientos bruscos para que no se deshaga el coágulo que se forma. u Comprimir sobre el tabique nasal con los dedos índice y pulgar unos minutos. u Si habiendo aplicado estas medidas, el paciente sigue sangrando, se le colocará un tapón de gasa humedecido en agua destilada. u Si no se controla el sangrado trasladar a un hospital. ,„ u ènformar al paciente de que no debe hacer enjuagues con ningún producto ni siquiera agua. u Colocar un tapón de gasa humedecida en agua oxigenada en el lugar de la hemorragia e informar al paciente que debe aprisionarlo fuertemente. u Derivar al paciente al dentista. ,„ °

u Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho según el oído afectado. Si está afectado el oído izquierdo se colocará en posición de decúbito lateral izquierdo y a la inversa. u No colocar gasas ni cualquier otro apósito en el oído, para facilitar la salida de sangre. u Trasladar al paciente al hospital. ,„ „ u Colocar a la paciente en posición de decúbito supino. u Tapar a la paciente con una manta para evitar pérdidas de calor. u Tomar las constantes vitales de forma continua. u istrar suero oral. u Trasladar al hospital en la posición de decúbito supino.



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El tratamiento lo podemos ordenar secuencialmente en los siguientes cuatro apartados: Evaluación de las funciones vitales. Disminución de la absorción del tóxico. Tratamiento farmacológico. Aumento de la eliminación del tóxico. cauación de as unciones itaes Una intoxicación es una emergencia sanitaria potencialmente letal, por lo que, antes que nada, tendremos que, de forma rápida, evaluar las funciones vitales del enfermo y disponernos a aplicar las medidas de Soporte Vital Básico. Como en cualquier emergencia vital, el conseguir una mínima estabilidad hemodinámica es nuestra primera prioridad. Sólo cuando nos aseguremos de un adecuado soporte respiratorio y circulatorio, incluyendo la canalización preventiva de una vena periférica, podremos continuar con el resto del tratamiento. isminución de a asorción de tóxico ð „

Ñara disminuir la absorción del tóxico, hay que seguir el criterio general de separar al enfermo de la fuente de contaminación, independientemente de la vía de entrada. Estas son algunas de las medidas a aplicar: u Retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabón. u èrrigación abundante de la conjuntiva ocular con suero fisiológico. u En el caso de inhalaciones tóxicas, separar al sujeto de la fuente de emisión y aplicar oxígeno. u En el caso de mordedura de reptiles, habrá que extraer los cuerpos extraños y aplicar frío local (no suele ser recomendable la aplicación de torniquetes). u Algunos arácnidos (garrapatas) quedan fijados a la piel tras su mordedura, siendo prioritario desprenderla para detener la inoculación del tóxico. ð „

En aproximadamente el 90% de los casos las intoxicaciones se producen por vía digestiva. Ñodemos emplear tres mecanismos para disminuir la absorción de tóxico por vía digestiva: Vaciado gástrico.

istración de catárticos. istración de adsorbentes. a) oaciado gstrico

Se puede hacer mediante la istración de eméticos o procediendo a realizar un lavado por aspiración del contenido gástrico. u istración de eméticos: Ñrovocar el vómito es un procedimiento que está contraindicado en determinadas situaciones: u Si el tóxico ingerido es un cáustico. u Si el tóxico ingerido es un derivado del petróleo (aguarrás, barnices, pinturas.. .). u Cuando el enfermo esté convulsionando o en coma. u Cuando la paciente esté embarazada. u En niños menores de 6 meses. u En enfermos con disminución del nivel de conciencia.

El procedimiento está indicado en enfermos conscientes, en los que no hayan transcurrido más de tres horas de la ingesta. Se realiza mediante la istración de jarabe de ipecuana, estando contraindicada por ineficaz y peligrosa la provocación del reflejo del vómito por estimulación faríngea. u Lavado y aspiración gástrica: u En general se recomienda hasta transcurridas seis horas de la ingesta, aunque son numerosas las situaciones en las que la motilidad gástrica se puede ver enlentecida y, de forma genérica, ante la duda, se suele realizar. u Está especialmente indicado en pacientes con disminución del nivel de conciencia o incluso en coma si tenemos convenientemente aislada la vía aérea (tubo endotraqueal), por lo demás tiene las mismas contraindicaciones que la aplicación de eméticos. -

Ñara realizar un vaciado o lavado gástrico necesitaremos colocar una sonda nasogástrica (en ocasiones sonda bucogástrica), para lo cual procederemos de la siguiente manera:

u Colocar al enfermo en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas. u Medir la distancia desde el orificio nasal de entrada (o desde la boca en el caso de las bucogástricas), hasta el estómago, incluyendo la flexura del ángulo faríngeo. u èntroducir la sonda ya lubricada suavemente, al tiempo que pedimos al enfermo que trague para ayudar a dirigir la sonda hacia el esófago. u Una vez que hemos introducido la sonda hasta la distancia que previamente habíamos medido, deberemos asegurarnos de su correcta colocación aspirando el contenido gástrico. Otra forma de comprobación será introducir aire con ayuda de una jeringa de alimentación, que debemos oír salir perfectamente, al colocar la campana del fonendoscopio en el epigastrio del paciente.

El tamaño de la sonda a emplear va a depender del intervalo transcurrido desde la ingesta: u Menos de una hora: Sonda de foucher n° 36. u Más de una hora: Sonda nasogástrica normal.

Una vez colocada la sonda podremos aspirar el contenido gástrico. Si hemos utilizado una sonda de suficiente diámetro y perforada en sus extremos distal y laterales, podremos evidenciar los restos de la ingesta (restos de comprimidos, jugos gástricos, restos alimenticios...). En ocasiones conviene realizar, una vez concluida la aspiración, un lavado gástrico, introduciendo entre 200 y 300 cc de suero fisiológico tantas veces como sea necesario hasta comprobar que el líquido de retorno es completamente claro. ) istración de catrticos

Retienen agua y aumentan el peristaltismo intestinal, contrarrestando el efecto astringente que provocan algunos adsorbentes (carbón activado). Los más empleados son el sulfato sódico (Evacuol®), sulfato de magnesio (Agua de carabaña®), manitol, lactulosa y sorbitol. Se usan junto a los adsorbentes y hay que utilizarlos con precaución en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o con graves trastornos electrolíticos. c) istración de adsorentes

Básicamente se emplea el carbón activado. Ocasionalmente se pueden utilizar otros más específicos como la tierra de Fuller en las intoxicaciones por paraquat o el azul de prusia en las intoxicaciones de talio. El carbón activado se istra normalmente a través de la sonda nasogástrica (o bucogástrica) y en ocasiones por vía oral. Tiene como característica su capacidad de adsorber la mayoría de los restos tóxicos a excepción de los cáusticos, derivados del petróleo, ácido ascórbico, hierro, cianuro, litio, malatión, etanol, metanol y etilenglicol. Se istran 50 g diluidos en 200 o 300 cc de agua en dosis única, pudiendo repetir la dosis cada 3 horas durante las primeras 24 ante determinados tóxicos de una larga vida media, que enlentezcan el peristaltismo intestinal, en intoxicaciones masivas, preparados tipo

retard o sustancias con importante recirculación enterohepática.

Los principales riesgos que presenta la istración de carbón activado tienen que ver con la posibilidad de producir vómitos, con el consiguiente peligro de provocar una broncoaspiración, y los estreñimientos.

Los tóxicos se eliminan fisiológica mente por vía hepática, respiratoria o renal. Ñodremos, en el caso de la vía renal, forzar el mecanismo con la denominada diuresis forzada. En la vía respiratoria podemos facilitar la eliminación istrando oxígeno. En la vía hepática (por donde se eliminan la mayoría de las sustancias tóxicas) no podremos, sin embargo, acelerar el proceso más que en muy contadas ocasiones (el metabolismo del paracetamol acelerado por la Nacetilcisteína y metabolismo del etilenglicol y metanol dificultado por el etanol). La otra posibilidad de aumentar la eliminación del tóxico la constituye la denominada depuración extrarrenal, que incluye técnicas como hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaferesis y exanguinotransfusión. Todas ellas implican riesgos añadidos y tienen aplicaciones muy concretas según el estado clínico del paciente y el tipo de tóxico. iuresis orzada Se emplea en aquellas intoxicaciones graves por sustancias que se eliminen prioritariamente por vía renal.

Se intenta aumentar el filtrado glomerular, hasta conseguir diuresis horarias de 8 ml/kg/h (aproximadamente 560 ml/h). Existen tres tipos de diuresis forzada según las características del tóxico: u Diuresis forzada alcalina. u Diuresis forzada ácida u Diuresis forzada neutra. a) iuresis orzada acaina:

Se emplea en intoxicaciones por: salicilatos, metotrexano, barbitúricos, flúor. Los pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o graves alteraciones electrolíticas, serán considerados de alto riesgo para someterlos a estas técnicas. Es la más empleada. A lo largo de 5 horas istraremos secuencialmente los siguientes compuestos, realizando un minucioso balance hídrico que, de ser positivo, nos obligará a añadir diuréticos.

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Si el pH urinario es menor de 7,5 añadiremos bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato 1 M. ) iuresis orzada cida:

Se emplea en la intoxicación por: quinidina, quinina, anfetaminas, bromuro y fenciclidina. Es una práctica que en muchos lugares se considera desfasada. -

Si el pH urinario es mayor de 6,5 añadiremos bolos intravenosos de 1 g de ácido ascórbico. c) iuresis orzada neutra:

Empleada en intoxicaciones de: litio, talio, paraquat y algunas setas (amanita phaloides). -

















La luxación se define como una dislocación permanente de las superficies articulares de los huesos. Este desplazamiento del hueso se produce, generalmente, por una fuerza violenta que desgarra los ligamentos que mantienen los huesos en su sitio. Una vez que el hueso ha dejado de estar en su posición, la articulación deja de funcionar y se origina una zona hinchada y muy dolorosa. Las áreas que se afectan con mayor frecuencia son el codo, la rótula, el hombro y la muñeca. En los dedos se producen también luxaciones muy a menudo. El tratamiento de la luxación se basa en aspectos ortopédicos (reducción de la luxación) y quirúrgicos (para las no reducibles). En un centro de Atención Ñrimaria se debe inmovilizar la articulación y derivar al paciente al hospital para valorar una posible intervención quirúrgica (en casos graves). -

Los cuidados de Enfermería en pacientes que presentan luxación son: u La aplicación de hielo es una buena técnica terapéutica para aliviar al dolor. u Si realizamos un vendaje compresivo, debe ser suave y nunca dejarlo apretado. u Si la luxación está localizada en la muñeca o en la rodilla, es conveniente mantener la extremidad elevada. u Si la luxación es grave debemos valorar la necesidad de trasladar al paciente a un hospital de traumatología. u No se recomienda aplicar pomadas ni sprays sobre la zona afectada, ya que no disminuirá el dolor ni la inflamación. u Tranquilizar al paciente, las luxaciones pueden provocar en los pacientes un estado de gran ansiedad.







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El profesional de Enfermería, en cada situación específica, debe tener en cuenta lo más adecuado: u En las lesiones dista les de las extremidades debe recordar que está contraindicado el uso de soluciones que contengan adrenalina, pues el gran vasoespasmo que producen origina la pérdida de algún dedo. u En heridas sangrantes en la cabeza, debido a la gran vascularización de la zona, y sin desatender las terapias vitales, debe realizar hemostasia directa manual o con pinza para evitar la pérdida continua de sangre, que sólo contribuye a agravar el estado de shock. u En presencia de heridas abiertas sangrantes se realizará hemostasia manual con apósito de gasa para cohibir la hemorragia, evitar infecciones y el desplazamiento de los tejidos. Si el apósito está empapado poner otro encima sin retirar nunca el primero. u Se realizará vendaje acolchado, no siendo recomendable los vendajes adhesivos, los elásticos y los que son a base de algodón o celulosa, ya que se comportan como cuerpos extraños y pueden resultar contaminantes. u Ha de mantenerse especial vigilancia en las lesiones encefálicas. A menudo los signos de la lesión que produjo la hemorragia pueden estar ocultos por la pérdida de conciencia que ocasionó la lesión craneal. ¡Cuidado con el paciente con lesión craneal que se mantiene en estado de shock, tiene una hemorragia en alguna parte. u La presencia de alteraciones neurológicas unilaterales, como hemiparexia o una pupila dilatada, pueden indicar lesión intracraneal. u Las alteraciones neurológicas bilaterales pueden indicar intoxicación o un grave trastorno metabólico. u Si un politraumatizado se queja repetidamente de dolor en el hombro y en el cuadrante superior izquierdo, y no se ve lesión de traumatismo o caída, vigilarlo, puede ser un dolor referido a una rotura de bazo o una irritación diafragmática por sangre, bilis o materia fecal. u Si el politraumatizado está sangrando por un vaso abdominal importante, no se deben istrar líquidos èV en los inferiores; además de por complicaciones vasculares, el líquido puede pasar a través del vaso dañado a la cavidad abdominal. u Si el cuello está lesionado, los líquidos èV se istrarán en el brazo del lado opuesto a la lesión, para evitar que el líquido perfundido salga del vaso dañado y entre

en el espacio intracraneal o torácico. u Se debe evitar la elevación de fracturados, ya que pueden dañarse el hueso, los vasos o el tejido circundante. u Si el politraumatizado es hemofílico no dar nunca fármacos que contengan salicilatos, y utilizar para pruebas de coagulación una lanceta de dedo en la extracción de sangre. u La existencia de un soplo, sonido o murmullo anormal en la parte media o baja de la espalda, puede sugerir lesión arterial importante, posiblemente del plexo vascular renal. u Si existe coloración azulada en un costado y color purpúreo alrededor del ombligo, puede deberse, en algunos casos, a un acúmulo de sangre en abdomen, por rotura de páncreas o embarazo ectópico. u La presencia de hematoma intenso en la región lumbar puede ser el indicador de la existencia de una hemorragia interna, probablemente por fractura de pelvis o de vértebras. u Si al percutir la zona del cuadrante abdominal-superior izquierdo existe una zona fina de matidez, puede ser indicador de la presencia de un hematoma esplénico subcapsular o extracapsular. u Si la enfermera observa una disminución de los ruidos peristálticos, alrededor de uno por minuto, puede sugerir la existencia de un íleo paralítico.







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Se hace necesaria la existencia de un protocolo en el tratamiento y seguimiento de los quemados para obtener resultados óptimos. Deben de consignarse los siguientes apartados: u Evolución del paciente. u Valoración de la vía aérea y nivel de consciencia: un estado de coma puede ser debido a un traumatismo craneoencefálico coexistente, pero más probablemente en estos pacientes la inhalación de humos y/o monóxido de carbono (quemados graves por definición). u Obtener una breve historia para saber cómo ha ocurrido, dónde y cuándo («hora cero»), qué ha hecho el paciente desde entonces y qué tratamiento ha recibido. u Valorar antecedentes personales y peso. u Adoptar medidas de asepsia quirúrgica (mascarilla y guantes) y descubrir la quemadura. u Valoraremos la extensión de la quemadura, regla de los nueve, así como la profundidad de las lesiones y, muy importante, la localización de estas. Cuando se localizan en extremidades y sobre todo si son circulares, debemos de comprobar el estado circulatorio distal. Comprobaremos el relleno capilar del lecho ungueal tras compresión de la uña, si no están quemadas, la frialdad de los pulpejos y el dolor insoportable de las manos. u Decidir (tras valorar los puntos del 1 al 6), si el paciente necesita atención especializada en una unidad de quemados o en la unidad de cirugía plástica, o puede ser remitido posteriormente para seguimiento ambulatorio.Se deberán derivar: u Todas las quemaduras dérmicas y subdérmicas con superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en los menores de 10 años y en los mayores de 50 años. u Cualquier quemadura que abarque más del 20% de la SCQ. u Quemaduras en regiones especiales, por el grave riesgo que conllevan. u Quemaduras circunferenciales de extremidades y tórax. u Quemaduras con inhalación de gases y humos. u Si decidimos que no necesita cuidados especiales: u istrar gammaglobulina antitetánica y toxoide, según antecedentes

de vacunación. u Medidas de asepsia quirúrgica, uso de mascarilla y guantes, irrigación de la zona quemada con suero fisiológico y/o solución jabonosa con el fin de llevar a cabo una limpieza por arrastre. u Si existen flictenas y decidimos evacuarlas, deben ser recortadas cuidadosamente y no sólo abiertas y drenadas. Otros autores consideran oportuno drenarlas cuando están íntegras y utilizarlas como apósito biológico; si están rotas, son eliminadas totalmente y retirados los esfacelos para evitar la infección posterior de los mismos. -ratamiento tópico u Una vez limpia la zona se decidirá si va a ser según la técnica ex positiva o la oclusiva. La primera, en tratamiento ambulatorio, sólo es útil para pequeñas quemaduras en la cara, cuello o manos. Ñara el resto es preferible el método oclusivo. u Este consiste en la aplicación de sustancias que evitan la infección, por llevar un comp6nente antiséptico o un antimicrobiano, aliviando el dolor y manteniendo una lubricación cutánea aceptable. u Entre los agentes tópicos cabe destacar: u NO3Ag al 0,5%. u Sulfanilán al 10%. u Sulfadiacina argéntica. u Los objetivos del tratamiento tópico de las quemaduras van a ser: u Combatir la infección. u Favorecer la epitelización. u Calmar el dolor.

Las sustancias pueden aplicarse directamente o impregnando gasas o compresas quirúrgicas estériles. Sólo la primera capa llevará antiséptico y, por fuera, se colocarán varias capas más con el fin de absorber el exudado producido por la quemadura. Ñara sujetar el apósito, se utilizará un vendaje o una malla, que se adapta mejor a las bizarras distribuciones que pueden adoptar las quemaduras. No utilizar nunca vendas de algodón, que endurecen el exudado por dificultar la transpiración y pueden deshilacharse dejando fibras en el lecho de la quemadura. Una alternativa a los fármacos tópicos es la utilización de algunos apósitos sintéticos, sustitutos cutáneos, que se adhieren al lecho de la quemadura cuando ésta no es de espesor total, y que evitan su desecación y, por tanto, profundización. Su empleo también requiere la utilización de un apósito absorbente. Nunca se deben prescribir antibióticos en la fase inicial de la quemadura.

No aplicar ningún tipo de medicación tópica que dificulte el ver la profundidad de la quemadura. Nunca utilizar mercurocromo, betadine ni violeta de genciana. Desde el punto de vista tópico, hacer limpieza con suero a chorro y envolver las zonas quemadas en paños estériles o simplemente limpios. c „% u Si la quemadura compromete la circulación de la extremidad, está indicada una incisión en la escara quemada, desde piel no quemada a piel no quemada, hasta producir la separación espontánea de los bordes de la incisión y se vea, al fondo, la misma grasa subcutánea, o incluso aponeurosis muscular. u La escarotomía bien indicada y bien hecha no tiene que sangrar. Si así ocurriese es que la quemadura no tiene espesor total y, por lo tanto no era imprescindible. En algunas ocasiones habrá que combinar con fasciotomías para descomprimir los compartimentos más profundos. u Calmar el dolor.

Es un aspecto muy importante y fundamental en el paciente quemado, pues de no hacerlo puede contribuir a la instauración de shock. De entrada se utilizan opiáceos, por su potente acción analgésica y, preferiblemente, por vía venosa. u Fluidoterapia.

Si la superficie corporal quemada (SCQ), es superior al 20% en un adulto, o superior al 10% en niños y ancianos, antes del traslado al centro especializado, deberá instaurarse la istración por vía intravenosa de soluciones electrolíticas o coloides. La reposición de la volemia, que tiene una especial importancia en el tratamiento moderno del paciente quemado, tiene que cumplir dos objetivos fundamentales: restituir el volumen sanguíneo y minimizar la formación del edema. Distintas guías y fórmulas han sido diseñadas para corregir la hipovolemia, todas ellas basadas en dos parámetros, peso y SCQ. La fórmula de Ñ, se utiliza para saber la cantidad y la velocidad de la infusión teniendo presente: u Hora cero a hora 24 postquemadura, Ringer lactato 4ml/kg/1% SCQ. u => 50% durante las primeras 8 horas. u => 50% durante las restantes 16 horas. u Hora 25 a 48 postquemadura, Ñlasma: 0,3-0,5 ml/kg/1% SCQ durante las primeras 8 horas.

Continuaremos con glucosado 5% hasta reponer pérdidas insensibles, evaporación desde la quemadura y diuresis. En quemaduras superiores al 50% no se sobrepasará el volumen correspondiente a esta

superficie. Nos aseguraremos de que se apunte con exactitud el volumen istrado de líquidos así como cualquier otro tipo de medicación istrada, el horario es importante. Si el paciente llega con varias horas de retraso a urgencias se incrementará la velocidad de goteo para conseguir recuperarlas y istrar la cantidad correspondiente a las primeras 8 horas.

La istración de fluidos deberá llevarse a cabo a través de catéteres venosos de corta longitud y grueso calibre sobre venas periféricas (14-16), o incluso canalizaciones venosas centrales, subclavia o yugular. Recordar que el quemado va a necesitar muchas venoclisis y que el número de venas disponibles es limitado, es preferible hacer una venotomía a múltiples intentos de cerrarlas sin éxito. Al canalizar la vía, aprovechamos para obtener muestras sanguíneas para hemograma, bioquímica y coagulación. A veces, si sospechamos intoxicación por humos y/o monóxido de carbono, se extraerá una muestra para gases arteriales basales. Una radiografía de tórax realizada en ese momento servirá como referencia posterior y/o comprobación de catéter venoso central en caso de colocación. u Sondaje vesical continuo y monitorización hora de la diuresis. Una forma fácil y segura de valorar el volumen circulante lo constituye el hecho de observar y controlar la diuresis ya que si esta es normal nos asegura una presión de perfusión renal de al menos 90 mmHg." Ñor lo tanto, todo paciente con quemaduras extensas debe ser sonda do, y se aconseja obtener, mediante la istración de fluidos, una diuresis de al menos 0,7-1ml/kg, si es niño con peso igualo inferior a 30 kg, y de 30 a 50 ml/hora, si es adulto. u Vía aérea. Si existe compromiso de la vía aérea garantizaremos prioritaria mente la oxigenación del paciente mediante intubación endotraqueal y ventilación mecánica si fuera necesario. La traqueotomía no está indicada en el paciente quemado por el riesgo de infección, tanto de la quemadura a partir de gérmenes que puedan contaminar la vía aérea, como al revés, especialmente si hay que hacerlas a través de una quemadura cervical, que sería uno de los tipos más frecuentes asociados con inhalación. u Notificar el traslado al centro de referencia. Cualquier traslado debe de ir acompañado de informe escrito, en el que quede constancia del tratamiento istrado, analgesia, líquidos, lesiones asociadas y demás.









La parada cardiorrespiratoria (ÑCR) se define como una situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada, y potencialmente reversible, de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. A consecuencia de ello se produce un cese brusco del transporte de oxígeno a la periferia y a los órganos vitales. Esta situación significa sin duda la muerte clínica y, de no ser rápidamente revertida, llevará en pocos minutos a la muerte biológica irreversible por anoxia cerebral. La resucitación cardiopulmonar (RCÑ) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar después, la respiración y circulación espontáneas. Debe llevarse a cabo de forma que existan posibilidades razonables de que se recuperen las funciones cerebrales superiores. La Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCÑ-B) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, que se lleva a cabo sin material, salvo los denominados dispositivos de barrera destinados a prevenir el o directo durante la respiración «boca-boca». Las recomendaciones en RCÑ básica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a: èdentificar a las víctimas con paradas cardiacas y/o respiratorias. Valorar a los afectados de forma rápida y simple. Activar rápidamente el sistema de emergencias en aquellas circunstancias que lo precisen. Sustituir temporalmente la respiración y circulación espontáneas. La Resucitación Cardiopulmonar Avanzada (RCÑ-A) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, que se lleva a cabo por personal especializado y empleando todos los medios materiales y humanos que se consideren necesarios: drogas, desfibriladores, ventiladores mecánicos, canalizaciones venosas. La Resucitación Cardiopulmonar èntermedia consiste en el desarrollo de dispositivos de ventilación distintos de la intubación y la puesta en marcha de sistemas de atención de emergencia con diferentes categorías profesionales. Esta técnica ha hecho que las líneas entre RCÑ-B y RCÑ-A no estén hoy claramente diferenciadas. Ñor ello algunos autores sugieren la necesidad de definir un escalón intermedio entre ambas fases, en el que el personal sanitario, no especialista en soporte vital avanzado, se movería habitualmente. Se caracterizaría por el uso de técnicas y equipos no especialmente complejos, pero que

consiguen una optimización de las técnicas tradicionales de RCÑ Básica.

El Soporte Vital es un concepto más amplio que el de RCÑ, al integrar, junto a las maniobras clásicas, contenidos referidos a la prevención de las ÑCR y la difusión a toda la población de estos conocimientos. El reconocimiento de la situación, la alerta a los servicios de emergencia, la intervención precoz o los programas de difusión de estos conocimientos, son contenidos propios del Soporte Vital. Se habla además de SV básico o SV Avanzado dependiendo del material que empleemos y de los conocimientos de los que lo ejecuten. !

Entendemos por RCÑ básica el intento de mantener y restaurar una circulación eficiente usando compresiones torácicas externas «<masaje cardiaco») y ventilación de los pulmones con aire espirado. Además se identificarán otras situaciones que pueden desembocar en una ÑCR si no se actúa rápidamente. No requiere ningún tipo de equipos o instrumentos, si bien se pueden utilizar los denominados dispositivos de barrera: protectores faciales, mascarillas o dispositivos simples para la vía aérea que no sobrepasen la faringe y sean de fácil uso. El principal objetivo que persiguen todas estas maniobras es mantener la oxigenación cerebral y cardiaca del paciente hasta la llegada de equipos especializados. Estas maniobras están dirigidas a la población general, personal de servicios públicos que intervienen en situaciones de emergencia y personal sanitario que, en el momento de su actuación, no han respondido como parte de un equipo organizado y dotado de material específico. La estrategia para que cualquier ciudadano pueda identificar y valorar a una víctima con una aparente ÑCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, únicamente tres aspectos clínicos: conciencia, respiración y circulación. oaoración de a conciencia

La valoración de la situación comienza con la comprobación del estado de conciencia del individuo. Se debesacudir al paciente suavemente por los hombros, gritándole: Oiga, ¿Qué le pasa? En caso de sospecha de traumatismo cervical evitaremos mover el cuello. La aparición de una ÑCR lleva implícita la pérdida de conciencia y aunque ésta no tiene porque ir siempre acompañada de una ÑCR, será para nosotros un signo de alerta, dado que un paciente inconsciente por otras causas, puede presentar una parada respiratoria o una ÑCR como consecuencia de una obstrucción de la vía aérea o por la inhibición de los centros respiratorios cerebrales. Actuación seg n e estado de conciencia

Si la víctima contesta a nuestro estímulo tendremos la seguridad de que se mantienen la funciones cardiorrespiratorias, pero esto de ninguna manera nos asegura que estas puedan seguir estando amenazadas. Deberemos permanecer junto al sujeto en alerta hasta la llegada de los equipos especializados. Al permanecer junto a la víctima podremos observar otras alteraciones como hemorragias u obstrucciones, que quizás requieran de nuestra intervención inmediata por el problema potencial que suponen.

En los siguientes apartados explicaremos las maniobras de SVB a realizar en cada uno de estos casos. -

Si la víctima está inconsciente, no responderá a estímulos auditivos ni sensitivos, por lo que deberemos comprobar de forma inmediata la ventilación y la circulación para descartar que se encuentre en ÑCR. En cualquier caso, en toda persona inconsciente deberemos despejar la vía aérea mediante «la maniobra frente-mentón» o la elevación mandibular. Si aun inconsciente mantiene intactas las funciones cardiorrespiratorias lo podremos colocar en la posición «lateral de seguridad». oaoración de a entiación

Ñara analizar de forma inmediata la ventilación del paciente, se debe colocar a la víctima en decúbito supino y realizar la apertura de la vía aérea, acercando a continuación la mejilla a la boca-nariz de la víctima para, de esta forma, oír y sentir la respiración del paciente, así como ver los movimientos ventilatorios de la caja torácica. Ver, oír y sentir es la manera de comprobar si el paciente tiene ventilación espontanea. Actuación seg n e estado de a entiación

Si la víctima inconsciente carece de ventilación espontánea, realizaremos dos «insuflaciones de rescate». Despejaremos la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón (o la tracción mandibular si se sospecha traumatismo cervical) y comprobaremos que no hay ningún cuerpo extraño que pueda obstruir la vía aérea (alimentos, prótesis dentales...). Con la vía aérea despejada, taponaremos los orificios nasales, mientras sellamos nuestra boca sobre la de la víctima e insuflamos aire. Al retirarnos para que el accidentado pueda expirar comprobaremos con nuestra mirada el movimiento de la caja torácica. El aire ambiente tiene una concentración de oxígeno de aproximadamente el 21%, mientras que el aire que expiramos no sobrepasa el 16%, pero aun así es suficiente para conseguir una concentración de oxígeno en la sangre del paciente lo suficientemente alta como para no dañar las células cerebrales, en espera de los equipos de emergencia.

Ñara comprobar la existencia o ausencia de circulación espontánea, palparemos la arteria

carótida (a ambos lados del cuello en la hendidura entre la faringe y el músculo esternocleidomastoideo) por un periodo de aproximadamente 10 segundos.

En realidad podría palparse cualquier arteria (radial, femoral...) buscando el pulso, pero la de elección es la carótida por su rápido y fácil . %

Al valorar el estado de la circulación podemos encontrarnos dos situaciones: 1. No hay ventilación pero se mantiene el pulso. Desde que se detiene la ventilación hasta que a consecuencia de la apnea se produce la parada cardíaca, pasan unos minutos, por lo que es habitual encontrarnos enfermos que, aun sin ventilación espontánea, siguen manteniendo un latido cardiaco efectivo. Es un cuadro típico de las sobredosis de drogas depresoras del SNC. En estos casos sustituiremos la ventilación con nuestras insuflaciones: ciclos de 10 ventilaciones comprobando periódicamente el pulso. -

Método de ènsuflación

2. No hay ni ventilación ni pulso. Si hemos confirmado el diagnóstico de ÑCR deberemos de inmediato suplir las funciones cardiorrespiratorias mediante insuflaciones y masaje cardiaco externo. - ! esostrucción permeaiización de a, a a rea

La obstrucción brusca de la vía aérea por cuerpos extraños provoca un cuadro repentino de asfixia que, en el peor de los casos, si no se resuelve, desemboca en hipoxia, inconsciencia, apnea, paro cardiaco y muerte. La obstrucción puede ser parcial o completa. Si la obstrucción es parcial, el paciente mostrará una gran agitación, con una ventilación más o menos dificultosa, con tos y/o estridor. El gesto de llevarse las manos a la garganta es reflejo y prácticamente universal. El estado de consciencia no suele estar alterado y, en esta situación, el reanimador no debe interferir con los intentos de expulsar el cuerpo extraño mediante la tos, sino que debe animarle a toser. Si la dificultad respiratoria o el nivel de conciencia empeora, se debe abordar la situación como si fuera una obstrucción completa. Lo primero que debemos hacer es estimular al paciente a que tosa para, seguidamente, dar tres golpes interescapulares con el sujeto ligeramente inclinado hacia adelante. Cuando la obstrucción es completa, el paciente no puede hablar ni toser y, en poco tiempo, puede sobrevenir la inconsciencia. Hay que actuar rápidamente, debiendo realizar las denominadas maniobras de Heimlich cuyo objetivo es producir un aumento de la presión intratorácica que genere un flujo aéreo espiratorio capaz de expulsar el motivo de la obstrucción.

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A ,„

Se realiza con el paciente de pie o sentado. El reanimador se sitúa por detrás de la víctima, rodeando con sus brazos el abdomen de ésta, de tal manera que coloca un puño con la parte del pulgar hacia dentro en el epigastrio, alejado de la apófisis xifoides y del reborde costal, agarrándolo con la otra mano. Se realizan compresiones enérgicas del abdomen hacia arriba y hacia adentro. En embarazadas y en pacientes muy obesos se puede realizar la maniobra de modo similar, pero abrazando el tórax del paciente (tercio inferior torácico, alejado de la apófisis xifoides, coincidiendo con el área de masaje cardiaco) en lugar del abdomen. Esta maniobra se repetirá hasta la expulsión del cuerpo extraño o hasta la inconsciencia del paciente. A ,„

Se realiza con el paciente en decúbito supino. El reanimador se sitúa sentado sobre los muslos del paciente y coloca sus manos entrelazadas (como si fuera a realizar masaje cardiaco) sobre el epigastrio, en la «boca del estómago», alejadas de la apófisis xifoides, presionando hacia el tórax y repitiendo la compresión 5 veces, con el objeto de aumentar la presión intraabdominal y de forma indirecta la presión intratorácica. En los pacientes obesos y embarazadas se realizarán 5 compresiones torácicas como las descritas en el masaje cardiaco.

Luego se mirará en el interior de la boca realizando un barrido digital, introduciendo el dedo índice en posición de gancho por la pared lateral de la boca hasta la faringe, intentando desimpactar el cuerpo extraño y desplazarlo hacia la boca, donde pueda ser retirado, para, una vez extraído, intentar ventilar dos veces. Si sigue sin entrar aire, volveremos a iniciar el ciclo con las compresiones abdominales o torácicas. Un caso especial de esta maniobra se produce cuando el atragantamiento lo sufre un individuo estando a solas. Es este caso se realiza el denominado auto-Heimlich que consiste en que el propio sujeto presiona sobre su epigastrio con el puño cerrado y sujeto con la otra mano. Como alternativa se puede presionar el epigastrio con movimientos fuertes y rápidos sobre una superficie dura como el respaldo de una silla. -

Aaniora rentementón

Al perderse la conciencia la lengua pierde su tono, cayendo hacia atrás y obstruyendo la faringe, lo que puede provocar la asfixia del accidentado. La forma de evitar que esto suceda es mediante la denominada maniobra frente-mentón, que consiste en, con la víctima en decúbito supino, elevar la mandíbula inclinando hacia atrás la frente. -racción mandiuar

La posible presencia de lesiones en la columna cervical en los traumatizados, desaconseja esta maniobra, por lo que en estos casos se emplea la denominada tracción mandibular, que consiste en traccionar de la mandíbula introduciendo en ella el dedo pulgar en forma de gancho. De esta forma evitamos movilizar el cuello por las consecuencias fatales que pudieran derivarse de esta acción, en unas estructuras óseas dañadas por el traumatismo.

La ventilación artificial se realiza mediante la insuflación de aire espirado, que contiene

aproximadamente un 16% de 02, a través de los procedimientos boca-boca, boca-nariz o boca-estoma de traqueostomía y tapando el orificio por el que no se insufla.

La duración de cada insuflación debe ser en torno a unos 1,5-2 segundos, confirmando cada vez la elevación torácica, lo que aproximadamente corresponde con unos 400-600 cc de aire. Debe evitarse insuflar muy rápidamente o con mucha cantidad de aire, para evitar que éste se desvíe hacia la cavidad gástrica, lo que por una parte no tendría ninguna utilidad, y por otra facilitaría la aparición de vómitos, aumentando el riesgo de broncoaspiración. Entre cada insuflación se dejan unos 3-4 segundos, hasta que haya descendido totalmente el tórax (tiempo normalmente suficiente para permitir una espiración pasiva completa). El ciclo completo son 10 insuflaciones, en las que se deben tardar entre 40 y 60 segundos. Durante estas maniobras es importante el sellado de los labios del reanimador al orificio de la víctima que estemos empleando para que no se produzcan fugas del aire que espiramos.

El masaje cardiaco externo debe realizarse con el paciente en decúbito supino, las extremidades alineadas a lo largo del cuerpo y sobre una superficie dura. Se aplica en línea media esternal, en su parte inferior, a unos 3-5 cm por encima del xifoides. El reanimador se sitúa a un lado de la víctima, sigue con los dedos el reborde costal más cercano a él hasta llegar a la línea media del tórax y coloca dos dedos (índice y medio) sobre dicha apófisis y el talón de la otra mano justo por encima de éstos. Una vez localizado el sitio, el talón de la otra mano se posiciona encima entrelazando los dedos para evitar que se apoyen fuera del esternón y puedan provocar lesiones torácicas o abdominales. Los brazos se colocan extendidos y perpendiculares al esternón, y con el cuerpo erguido se carga el peso sobre aquellos para conseguir, con el menor esfuerzo físico, la mayor eficacia posible. Ñara evitar el excesivo cansancio del reanimador será importante la altura desde la que realicemos el masaje, siendo en ocasiones conveniente ayudarnos de un taburete o similar. La depresión esternal óptima es de 4-5 cm y la frecuencia de compresión en torno a las 100 por minuto. La sincronización ventilación-masaje es obligada cuando no se dispone de aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal. La RCÑ básica tiene una secuencia de 15 compresiones/2 ventilaciones. Si existen dos reanimadores, uno de ellos se encarga de las compresiones y el otro de la ventilación. èndependiente de los reanimadores

Compresiones

Ventilación

15

2



Con el masaje cardiaco externo se consigue un suficiente soporte circulatorio, tanto por la presión ejercida directamente sobre el corazón (bomba cardiaca), como por la realizada sobre el tórax (bomba torácica). A modo de esponja, durante las compresiones se expulsa sangre del corazón y los pulmones hacia los diferentes órganos, que volverá en el momento de la descompresión. -



En el niño, a diferencia del adulto, la ÑCR de origen cardiaco es poco frecuente, siendo el principal motivo las disfunciones respiratorias (obstrucciones agudas, neumonías, depresión respiratoria...), seguido del fallo circulatorio por sepsis o hemorragias. La ÑCR también puede afectar a niños sanos por los accidentes (sobre todo domésticos) o por muerte súbita. Cuando el pronóstico del ÑCR de niño se compara con el del adulto, suele ser peor, debido a que en la mayoría de los casos el niño lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, con la consecuente lesión de diversos órganos, antes de producirse la ÑCR, en tanto que en el adulto la causa más frecuente es en primer lugar cardiaca y brusca, sin hipoxia previa. Oomproación de nie de conciencia

Ñara determinar el nivel de conciencia del niño, se le debe gritar mientras se le sacude suavemente por los hombros. Si existe sospecha de que pueda tener alguna lesión en la cabeza o en el cuello por las alteraciones que presenta o por el mecanismo de la lesión no se debe agitar, moviéndolo lo menos posible. Si el niño está inconsciente y respira, se le coloca en posición lateral de seguridad y se telefonea solicitando ayuda. Si el niño tiene dificultad respiratoria suele adoptar unas posturas determinadas que le facilitan la respiración y no se deben modificar, limitándose el reanimador a pedir ayuda. Si está inconsciente y tiene parada respiratoria o cardiorrespiratoria y sólo hay un reanimador, éste debe pedir ayuda tras un minuto de RCÑ básica. Si hay dos reanimadores, uno de ellos será quien pida ayuda inmediatamente tras confirmar la ÑCR, mientras el otro comienza la resucitación. Ñosición de ŒOÑ

Al niño se le debe colocar en decúbito supino sobre una superficie dura y lisa. En los lactantes también puede utilizarse la palma de la mano o el antebrazo del reanimador, en

caso de reanimarle en brazos.

En los niños pequeños, al apoyar su espalda sobre la palma de la mano del reanimador, los hombros se elevan, permitiendo que la cabeza se extienda ligeramente hacia atrás abriendo la vía aérea de forma adecuada. oa a rea

El objetivo de las maniobras de apertura de vía aérea es conseguir que ésta sea permeable. Las maniobras para abrir la vía aérea son iguales que en el adulto (la maniobra frente-mentón y la maniobra de tracción mandibular). Después de abierta la vía aérea se debe comprobar si el niño respira, observando si existen movimientos respiratorios, escuchando su ventilación y, con la mejilla del reanimador junto a la boca del niño, sintiendo la salida del aire (ver, oír, sentir) durante un mínimo de 5 segundos. Si el niño no respira hay que iniciar la ventilación manteniendo abierta la vía aérea. Si es un lactante, la boca del reanimador se debe aplicar abarcando la boca y la nariz del niño. Si se trata de un niño mayor de un año se puede utilizar la técnica boca a boca de forma similar a como se hace en los adultos.

Se realizan dos insuflaciones lentas de 1 a 1,5 segundos por ventilación, tomando aire el reanimador entre una ventilación y otra. El volumen correcto de aire en cada ventilación será aquel que haga que el tórax se eleve. Es importante insuflar aire solamente hasta que empiece a subir el pecho para evitar una dilatación gástrica que podría provocar regurgitación del contenido del estómago. También podríamos provocar barotrauma. Si el aire no entra, la vía aérea podría estar obstruida por lo que, después de corregir la maniobra de apertura de la vía aérea se le debe ventilar de nuevo. Si sigue sin entrar aire habrá que sospechar la presencia de un cuerpo extraño. Oircuación

Una vez abierta la vía aérea y realizadas dos insuflaciones, el reanimador debe comprobar el pulso para valorar la necesidad de iniciar las compresiones cardiacas. En los lactantes se recomienda palpar el pulso de la arteria braquial, localizándolo en el tercio medio de la cara interna del brazo. En el niño mayor de un año se toma el pulso carotídeo. En ambas localizaciones se debe investigar la existencia de pulso durante un mínimo de 5 segundos. Si hay pulso, el niño estará en situación de parada respiratoria, por lo que el reanimador deberá continuar únicamente con las insuflaciones a un ritmo de 20 por minuto. Se debe telefonear solicitando ayuda después del primer minuto de reanimación. Cada 40 insuflaciones (2 minutos) se debe comprobar de nuevo la existencia de pulso, ya que si éste desaparece, habrá que realizar también compresiones torácicas.

Si el niño no tiene pulso, se deben iniciar la compresiones cardiacas externas colocando al paciente en posición de RCÑ. El área de compresión para los lactantes se localiza en el tercio inferior del esternón. Ñara encontrar el lugar exacto, se traza una línea imaginaria que una los dos pezones y, justo por debajo de esa línea, se coloca el dedo índice de la mano más alejada de la cabeza del niño. Se apoyan a continuación los dedos medios y anular flexionados sobre el esternón y se levanta el índice. El lugar donde guedan apoyados estos últimos dedos es donde se deben realizar las compresiones. Estas se harán siguiendo un eje perpendicular y con la fuerza suficiente para comprimir el tórax de un tercio a la mitad de su tamaño (1-2,5 cm) y a una frecuencia no inferior a 100 compresiones por minuto.

El área de masaje en los niños de 1 a 8 años se localiza como en el adulto, aunque se hacen las compresiones con una sola mano. El reanimador debe colocarse con ambas rodillas en el suelo a la altura del pecho de niño, con el brazo estirado y el codo extendido y los hombros directamente encima de la zona donde se tiene apoyada la mano siguiendo un eje perpendicular. Las compresiones se realizarán descargando el peso del cuerpo sobre el esternón del niño. El tórax debe comprimirse de un tercio a la mitad de su tamaño, lo que supone 2,5-3,5 cm. En los niños, al igual que en los adultos, las compresiones deben durar el 50% del ciclo, permitiendo en la segunda parte de éste la relajación del tórax. La frecuencia de las compresiones debe ser de 100 por minuto. ÿincronización masaeentiación

La RCÑ en la edad pediátrica suele ser realizada por un solo reanimador. La relación compresión/ventilación será de 5/1. Al final de cada 5 compresiones se hará una insuflación de 1 a 1,5 segundos de duración. Se debe volver a valorar al niño después de cada 20 ciclos de 5/1 (aproximadamente 1 minuto), comprobando el pulso y cada pocos minutos buscando algún signo de restablecimiento de la ventilación espontánea yde la circulación. strucción de cuerpo extraño en a a a rea

Si al intentar ventilar a un lactante observáramos que no entra aire y que no se eleva el tórax, debemos proceder con las maniobras de desobstrucción de la vía aérea, ara conseguir el flujo respiratorio necesario realizando golpes dorsales y compresiones torácicas. Los golpes dorsales consisten en istrar golpes en la espalda (región interescapular) con el talón de la mano mientras se sostiene al lactante en decúbito prono sobre el antebrazo del reanimador. Las compresiones torácicas se istran en posición de decúbito supino, en el mismo lugar que el masaje cardiaco, sosteniéndolo también sobre el antebrazo con la cabeza más baja que el tronco. Si se visualiza el cuerpo extraño, se debe intentar su extracción manual. En caso ontrario intentar ventilar nuevamente dos veces. Se recomienda realizar series de 5 golpes y 5 compresiones torácicas entre los intentos de ventilar, y mirar dentro de la boca intentando ver el cuerpo extraño.

En niños y lactantes no se debe hacer el barrido digital a ciegas, ya que el cuerpo extraño puede ser empujado involuntariamente hacia la vía aérea agravando aún más la obstrucción. -

Secuencia y técnica del soporte vital avanzado

- cnicas de soporte ita aanzado ÿoA)

Las técnicas empleadas en el soporte vital avanzado incluyen: u èntubación u istración de drogas y líquidos intravenosos. u Electrocardiograma. u Monitorización. u Desfibrilación. oa a rea permeae. Una de las maniobras esenciales en el soporte vital avanzado es asegurar la vía aérea sin pérdida de tiempo. Ñara ello:

Evitar el prolapso de la lengua: (18 maniobra) mediante la maniobra frente/mentón. Esta se lleva a cabo en los pacientes en los que no hay sospecha de traumatismo cervical. Ñara ello se coloca la mano derecha del reanimador sobre la frente de la víctima y, desplazando la frente hacia atrás, se tracciona de la mandíbula hacia arriba y adelante. Está en desuso la triple maniobra modificada. Limpieza orofaríngea: es importante realizar una inspección visual de la cavidad oral para descartar la presencia de cuerpos extraños. Cánula orofaríngea o tubo Guedel: evita el prolapso lingual. Existen varios tamaños, por lo que el adecuado será aquel que tenga una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lóbulo del pabellón auricular. Se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girándolo 1800 cuando nos aproximemos a la faringe. èntubación endotraqueal: es la mejor manera de aislar la vía aérea comprometida, siendo la técnica de elección. No es conveniente demorarla mucho.

-

Los criterios de intubación son: u Apnea. u Escala de coma de Glasgow <8. u Dificultad respiratoria. Ver analgesiado al paciente si lo necesitara, entendiendo la dificultad respiratoria como disnea, uso de musculatura ria y/o respiración superficial.

Hay tres tipos de intubación: u èntubación orotraqueal. Es la más empleada. Su inocuidad ha estado demostrada incluso con pacientes que presentaban inestabilidad en la columna cervical. u Se realizará con la ayuda de un laringoscopio, precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamaño adecuado (8 en mujeres y 8,5 en hombres). u En pacientes pediátricos utilizaremos tubo sin neumotaponamiento, calculando su tamaño por la regla de sumar la edad en años más 16 y dividiéndolo por 4, o bien, por el tamaño del dedo meñique, escogiendo el que más se aproxime a él. u èntubación nasotraqueal. Se puede realizar en pacientes en los que se sospecha lesión de columna cervical, fractura mandibular, o en los que la intubación orotraqueal no sea posible. u No es útil en pacientes con apnea; puede producir hemorragias en pacientes con traumatismo severo del tercio medio del macizo facial o trastornos de la coagulación, y está contra indicada cuando existe fractura de la base del cráneo. u Los tubos serán de menor diámetro (7,7'5) Y la mucosa nasal debe ser irrigada previamente con una solución anestésica y vasoconstrictora para evitar epistaxis. u èntubación con transiluminación. Cuando una luz brillante se introduce en la vía aérea superior, puede ser percibida a través de los tejidos del cuello cuando se encuentra en el interior de la laringe o tráquea. Esto permite guiar la punta del tubo a través de la glotis sin visual izar directamente las cuerdas. Se denomina «método visual indirecto».

Ouando no es posie a intuación se utiizan otras t cnicas: '

Ñara ello se punciona con un angiocatéter del número 14 a través de la membrana cricotiroidea. Esta técnica precisa de conexiones especiales para asegurar una oxigenación de alta presión. -

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Existen sistemas preparados para esta técnica. En toda caso, y en situaciones extremas, se puede realizar una incisión de 1 cm sobre el cartílago cricoides, introduciendo el mando del bisturí girándolo posteriormente 90° para introducir la cánula de traqueotomía. - „

Se realiza muy rara vez y como último recurso. Una vez asegurada la vía aérea se procede a la istración de oxígeno mediante mascarilla o ventilación mecánica. " O " u En pacientes inestables se deben canalizar siempre dos vías venosas de grueso calibre (G 16 ó 14) para mayor aporte de fluidos. u En pacientes estables (con T AS 100 mmHg) basta con una sola vía. Simultáneamente a estas dos fases (vía aérea y canalización de vía venosa periférica), se procede a: -

u Desnudar al paciente. u Monitorizar electrocardiográficamente. u Se aplica oxígeno mediante mascarilla.

u Extraer para analítica: pruebas cruzadas, coagulación, hemograma, bioquímica, determinación de drogas de abuso.

Una vez canalizadas las vías venosas se procede a la istración de líquidos y de drogas vasoactivas. c „ A " ð



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-A L El niño, no solo pesa 20 veces menos que sus padres, sino que tiene un tercio de la longitud que el adulto, hecho muy importante, puesto que las funciones pulmonares guardan relación mas con ésta, que con el peso.

La superficie relativa del recién nacido es 1/9 de la del adulto. Como la superficie corporal está en relación con las necesidades hídricas y calóricas y, por lo tanto en el consumo de 02 (y con la excreción de C02), la elevada relación área/peso en los niños significa que tiene una ventilación y unas necesidades hídricas relativamente mayores. Del mismo modo, como la pérdida de calor por radiación, evaporación y convección, es proporcional a la superficie corporal, los niños pierden calor mucho más rápidamente que los adultos. Las extremidades de los recién nacidos constituyen un porcentaje mayor de la superficie total que en los adultos. Ñor otra parte, las constantes de convección están en relación con el radio de curvatura de la superficie. Todo ello da lugar a que el niño pierda más calor por las extremidades. El tronco es relativamente más pequeño en relación a un abdomen globoso y grande, que nuevamente pone en desventaja al recién nacido, desde el punto de vista ventilatorio. La cabeza, es relativamente más grande, con un occipucio prominente, mientras que el cuello es muy corto, lo que lo ponen en desventaja para la ventilación, entre otros factores, como es el hecho de tener las narinas pequeñas. La gran cabeza del niño junto con el cuello corto y una musculatura débil, hace precisa la adopción de posturas características para mantener las vía aérea permeable. La lengua es relativamente grande, lo que, unido a la ausencia de dientes, hace posible que se peque al paladar, provocando en el niño una respiración nasal obligada hasta los tres meses de edad. La epiglotis es más larga y rígida, presenta forma de omega y hace protrusión al final de la lengua con lo que dificulta el a la laringe. La angulación posterior y la posición de olfateo que adopta la cabeza de forma espontánea, aconseja el uso de una hoja de lariongoscopio recto para desplazar la epiglotis y ver la glotis Las cuerdas vocales son más cefálicas; se encuentran aproximadamente a la altura de C3C4, lo que hace más fácil rebasar la vía respiratoria, si se usa una hoja demasiado larga, por eso es deseable utilizar una hoja corta con bulbo cercano a la punta. El borde anterior de las cuerdas vocales es más caudal, lo que puede dificultar la intubación endotraqueal, por una angulación excesiva del tubo.

La zona más estrecha de las vías respiratorias del niño, es el anillo cricotiroideo, por lo menos hasta los 6 años de edad, lo cual tiene una implicación muy importante para la elección del tubo endotraqueal. Al contrario de lo que sucede en el adulto, en donde „ , y por lo que necesariamente, al momento de instalarse el tubo endotraqueal, es necesario el uso de un globo, en los niños menores de 6 años, el uso de un globo podría lesionar justamente esta zona (anillo cricotiroideo). La tráquea es relativamente corta (4 cm), por lo que para impedir una intubación endobronquial debe fijarse el tubo una vez que ha pasado 1 cm de las cuerdas vocales. La ley de Ñoiseulle establece que las vías respiratorias distales en el niño es más alta que en el adulto. Sin embargo, como los niños movilizan mucho menos gas y a una velocidad mucho mayor durante cada respiración, el inverso de la resistencia o conductancia tiene un valor comparable en el niño y en el adulto. Ñor tanto, las presiones respiratorias son similares en ambos casos. Ñor otra parte, debe tenerse en cuenta, que las vías respiratorias son más estrechas y más susceptibles a la obstrucción mecánica por edema o secreciones.

Ñ 0 La superficie corporal del niño es relativamente grande, y las necesidades metabólicas y la ventilación pulmonar por kilo de peso son aproximadamente el doble que al adulto. 0 En la primera semana el recién nacido se comporta como si se estuviera aclimatando a una situación de gran altitud o de hipoxia y presenta una respuesta inconstante a tal estímulo. La exposición a la hipoxia tras la primera semana da lugar a una hiperventilación sostenida. 0 En el neonato se producen con frecuencia respiraciones periódicas. En los niños a términos aparecen pausas de apnea de más de 5 segundos de duración unas 6 veces por hora; en los prematuros son mas frecuentes. El niño se recupera espontáneamente, pero a veces se producen pausas de más de 30 segundos que da lugar a bradicardia y cianosis que requieren tratamiento. La pared torácica del niño tiene una compliancia mayor que la del adulto motivada por el paso del tórax por el canal del parto. Aunque las curvas presión-volumen del pulmón son similares en los niños y en los adultos, un aumento notable de la compliance del tórax es demostración de ausencia de rigidez muscular y esquelética y explica la presencia de respiración diafragmática con retracción inspiratoria del tórax.

La falta de rigidez de la pared torácica provoca una interacción entre el pulmón y la pared torácica que da lugar al final de la espiración, a una reducción de la capacidad residual funcional. Este parámetro cae dentro del volumen de colapso durante la respiración de reposo, lo que da lugar a una "atrapamiento aéreo" importante durante los 10 primeros días de vida.

La distribución de la ventilación y la perfusión también difiere en el niño, quien suele estar en supino y no está sujeto a la gravedad como el adulto. Sin embargo el niño es propenso a atrapar gas distalmente a vías respiratorias colapsadas. Ñor otras parte la mezcla venosa en él, es de tres veces la del adulto, probablemente por circulación venoarterial fetal remanente, atelectasia o circulación bronquial. Este corto circuito se mantiene por unas tres semanas, pasadas las cuales la Ña02 (y la ÑaC02) alcanzan los niveles del adulto. El pulmón neonatal es propenso a la atelectasia e hipoxemia intraoperatorias. Normalmente las necesidades ventilatorias son mas altas y la pared torácica tiene una potencia muy restringida. Como la capacidad residual funcional está reducida, durante una ventilación normal se consigue gran cantidad de aire, con lo que aumenta el corto circuito. Las vías respiratorias son estrechas y se obstruyen con facilidad, dando lugar a atelectasias biliares, que pueden pasar inadvertidas si no se controlan los gases arteriales. La ausencia de poros de Kohn y por tanto de ventilación colateral (como en el adulto), junto con el pequeño diámetro de los alvéolos, tiende a perpetuar las atelectasias. Si a todo esto se añaden los depresores de sistema nervioso central y la cirugía, junto con la reserva respiratoria limitada, es fácil la aparición de insuficiencias respiratorias.



La transición de la circulación intrauterina a la extrauterina no es tan espectacular como las modificaciones respiratorias, pero es igualmente compleja. El descenso súbito de las resistencias vasculares pulmonares coincide con una elevación de las resistencias sistémicas igualmente rápida, por el cierre artificial del cordón umbilical. Sin embargo antes del pinzado del cordón, el recién nacido recibe una transfusión procedente de la placenta que corresponde a un 20% de su volumen sanguíneo final; un tercio de esta transfusión permanece intratorácica. Como es lógico, el efecto de la gravedad en el momento del pinzado puede variar el volumen de la transfusión. VOLUMEN SANGUèNEO NORMAL EN Nè OS

EDAD

VOLUMEN SANGUèNEO (ml/Kg)

Recién nacido

80-85

6 semanas a dos años

75

2 años a la pubertad

72

La interrupción del flujo placentario deprime de modo transitorio el flujo venoso al corazón

derecho hasta que la sangre de la circulación sistémica vuelve a restaurarlo. Ñor consiguiente, desciende la presión en la aurícula derecha y se eleva en la izquierda (como resultado del aumento en el flujo pulmonar), lo que produce el cierre funcional del agujero oval.

La disminución de las resistencias venosas pulmonares y la elevación de las sistémicas hacen que el flujo unidireccional derecha-izquierda del conducto arterioso se convierta en un flujo bidireccional, más tarde, en una corriente izquierda derecha. El gasto ventricular izquierdo se eleva rápidamente (a consecuencia) de un aumento del llenado);una parte importante de este gasto revierte a los pulmones a través del conducto arterioso. En un plazo de minutos u horas, la elevación de la tensión sanguínea de oxígeno, provoca una contracción de la pared muscular del conducto arterioso que puede revertirse si se produce hipoxia. Tras el primer día de constricción se produce una degeneración obliterativa que dura unas dos semanas; a los 2 meses de edad, el 98% de los niños tienen el conducto arterioso cerrado completamente. Existen dos aspectos especialmente importantes en lo que se refiere a la transición circulatoria. 1) El gasto del ventrículo izquierdo del recién nacido es muy alto, a pesar de que su pared tiene aún menos músculo que la del ventrículo derecho. En consecuencia, el ventrículo izquierdo debe trabajar al límite de sus posibilidades, por lo que cualquier depresión provocada por los anestésicos se tolerará muy mal. 2) La rápida transfusión placentaria, puede provocar una distensión transitoria excesiva del lecho vascular, que al parecer no produce sufrimiento alguno. Esta situación no aparece durante la cesárea o si el cordón se ocluye con rapidez. La ausencia de respuesta a la sobrecarga de volumen arroja alguna luz sobre la reactividad del lecho vasculatura las pérdidas del líquido intravascular. Si un neonato tienen una hemorragia del 10% de su volumen intracelular, los barorreceptores provocan un aumento del 10 al 15% de la frecuencia cardíaca y se elevan las resistencias periféricas sistémicas ( a un valor doble que en el adulto) para tratar de mantener la presión arterial. Sin embargo la venoconstricción es escasa, y por tanto, el gasto cardíaco, el volumen latido y, en último término la presión arterial descienden. Aunque teleológicamente parece beneficioso que el sistema vascular tenga una respuesta débil ante un aumento inicial de volumen rápido, la ausencia de una respuesta enérgica deja al neonato indefenso ante las pérdidas importantes de volumen intravascular. Tras el cierre funcional del conducto, la circulación se asemeja a ala del adulto y los ventrículos trabajan en serie. Ñuesto que el gasto del ventrículo izquierdo es mayor que l del derecho, es evidente que el conducto arterioso es aún [permeable. Sin embargo, aún en este caso, el gasto del ventrículo derecho es sustancialmente mayor que el del adulto (unos 70 ml/kg/min) Este gasto disminuye poco a poco a lo largo del primer año debido probablemente

a la mayor liberación de 02 a partir de la hemoglobina de tipo adulto.

El flujo sanguíneo se obstaculizado por las altas resistencias vasculares intrarrenales, que disminuyen en un 30% en la primera semana y siguen descendiendo más lentamente durante 3 a 5 meses hasta alcanzar los valores del adulto. La presión sistémica guarda relación con la edad gestacional y con el peso; los niños a término con un peso superior a 2 kg., se considera como límite inferior de la normalidad una presión arterial de 60?35 mm Hg. Los valores inferiores indican la posible necesidad de una corrección de volumen.

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Ñretérmino (750 G)

44

24

33

Ñretérmino (1000 G)

49

26

34.5

A Término

60

35

45

3-10 días

70-75





6 meses

95





4 Años

98

57



6 años

110

60



8 años

112

60



12 años

115

65



16 años

120

65





Los determinantes de la presión sanguínea parecen ser en su mayor parte pasivos y relacionados con circunstancias como la gran viscosidad de la sangre que circula a través de los vaso pequeños. La importancia del control vascular activo puede deducirse de la respuesta a la hemorragia.

A

En las primeras 48 hrs de vida puede observarse un retraso en la absorción de fármacos absorbidos por vía oral, retraso que se debe a disfunciones gastrointestinales y a inmadurez del intestino. La inestabilidad vasomotriz hace que las inyecciones intramusculares y subcutáneas no produzcan los efectos esperados, mientras que las sustancias inhaladas tienen un período de latencia muy corto debido al gran volumen minuto. El concepto de volumen aparente de distribución, que se define como el volumen que debe ocupa el fármaco para alcanza una concentración plasmática determinada es de gran ayuda para comprender los problemas de distribución de estos productos. Los datos sobre los niños son mínimos a este respecto, pero permiten afirmar que en estos pacientes, el volumen aparente de distribución está muy ampliado, con lo que la dosis medidas en mg/kg habrán de ser mucho mayores. Una aproximación más práctica al problema de la dosis se basa en el el cálculo de mg/m2. La inmadurez enzimática provoca un déficit de la capacidad metabólica; al mimo tiempo, la excreción puede estar disminuída (renal) o aumentada (pulmonar). Los agentes de inhalación se comportan muy similar al adulto, sin embargo, dado que el volumen minuto y el gasto cardíaco están muy aumentados, la captación es más rápida y el niño puede considerarse en conjunto como un sujeto rico en vasos. En los niños el MAC del halotano es muy alta (1%) y aún con niveles anestésicos muy superficiales puede producirse una depresión cardiovascular muy peligrosa. Con el enfluorano la situación puede ser similar.

XèAèO ÿá´Xèác áŒA

ÑRETERMèNO

TERMèNO

O °„c $

100-117

90-106

98-106

' °„c $

4.6-6.7

4.4-7.6

3.5-5.6

ÿ °„c $

133-146

136-148

142

´ °„$

40-60

40-80

70-110

ÑARAMETROS

2 A OS EN ADELANTE

'

3.8-4.7

4.6-7.7

5.5-7.8

'O °„„,

30-35

33-35

35-40

En cuanto a los agentes endovenosos, por ejemplo, la cinética de la succinilcolina ha sido estudiada en detallen niños y si se ajustan las dosis a la superficie corporal, los efectos son similares a los encontrados en adultos; sin embargo, las dosis calculadas en mg/kg tienen un efecto mayor al esperado. Aunque los niveles de seudocolinesterasa sean bajos, la recuperación suele ser rápida, probablemente porque l volumen aparente de distribución es muy grande. A pesar de que los primeros trabajo sugerían que los fármacos no despolarizantes debían usarse a dosis mínimas, estudios más recientes demostraron que si la dosis se calculan en función de los signos clínicos los niños no parecen necesitar menos fármaco que los adultos. Si la dosis se calcula en función de la estimulación de un nervio periférico, las necesidades en mg/kg , serán similares en niños y adultos. Sin embargo las dosis de fármacos no despolarizantes varían mucho en los niños. La recuperación tras anticolinesterásicos no suele presentar contratiempos. A-A El niño a término tiene una gran cantidad de agua (el 80% de su peso), que se distribuye a partes aproximadamente iguales entre los compartimientos intra y extracelulares. Tras una transfusión placentaria, alrededor del 12% del líquido extracelular corresponde a plasma, el resto a líquido intersticial. La pérdida de agua se produce en forma insensible (pulmón y piel) y por la orina. las pérdidas insensibles están en función de la superficie expuesta, de la humedad relativa, de la temperatura ambiente y del volumen minuto, mientras que la producción de orina es el resultado de una interacción compleja entre la secreción hormonal, la filtración glomerular y la función tubular, la suma de estas dos fuentes da unas pérdidas diarias de 200 a 250 ml de H2); una parte importante de este volumen corresponde a pérdidas insensibles obligatorias.

El riñón neonanatl es inmaduro en varios aspectos. La filtración glomerular es al principio baja, pero se multiplica por cinco en el primer año de cida. La baja filtración glomerular inicial limita la capacidad del niño para deshacerse de la sobrecarga de volumen y, ciertamente, en los primeros tres días de vida no se observa respuesta diurética a la sobrecarga hídrica. Tambien parece existir inicialmente un déficit tubular (para numerosas sustancias), aunque morfológicamente haya en apariencia una desproporción glomerulotubular. El riñón nenonatal tiene una capacidad de concentración limitada (700 mosmol/l frente a 1,200 mosml/l en el adulto), pero en gran parte esa limitación se explica por la escasa producción de urea en un sujeto con alta actividad anabólica.

El neonato tiene básicamente disminuída la capacidad para controlar el sodio.

El papel del riñón en la regulación del equilbrio del ácido básico es reducido, lo que se refleja en la incapacidad parcial par excretar hidrogeniones y en el descenso del umbral de excreción de bicarbonato. Esta última limitación no se ha logrado explicar, y es preciso que pase un año para que se alcancen los niveles del adulto. La excreción de hidrogeniones muestra un aumento inicial rápido, pero no alcanza una capacidad de excreción adecuada en condiciones de estrés hasta pasados algunos meses. Las consecuencia de esta limitación funcional se hace patente en cualquier desviación del estado de salud normal. El riñón del lactante, al igual que su pulmón, trabaja con muy poco margen funcional, y sus mecanismos compensadores pueden verse superados con facilidad. -AÑ -



El recién nacido tiene cierta capacidad para defenderse de los ambientes fríos, pero apenas conocemos el mecanismo o mecanismos por los que se adapta. El niño puede tiritar sin que ello suponga una respuesta al frío. Los estudios en animales utilizando relajantes musculares han descartado que los cambios de tono muscular constituyan una respuesta adaptativa importante al frío. Ñor otra parte, existe una termogénesis no relacionada con el temblor. Este proceso depende de los depósitos de tejido adiposo pardo de cuello, axilas, mediastino y la vecindad de los riñones. Este es un tejido especializado con un gran número de mitocondrias,. Ante las exposiciones al frío, aparece una respuesta mediada por el simpático, consistente en una elevación del metabolismo de la grasa parda que conlleva un aumento de la temperatura tisular local, lo cual genera un calentamiento de la sangre que riega el tejido adiposo pardo. Este mecanismo se ponen en marcha cuando el lactante se desvía de la neutralidad térmica (definida como la situación que mantiene una temperatura de 36 a 37 Cº en la piel abdominal), y probablemente defiende la temperatura corporal en los ambientes en que hay menos de 30 Cº. El control de la termogénesis no relaciona con el temblor se sitúa en el hipotálamo y puede ser trastornado por la anestesia general. Así pues, en un quirófano con aire acondicionado que tenga un flujo de aire de gran velocidad, el niño puede perder mucho calor durante la anestesia. Los efectos de esta pérdida de calor pueden ser importantes; durante la recuperación de la anestesia puede retardarse el retorno de las funciones cardiorrespiratorias y de la actividad y conducta normales; por otra parte puede producirse un síndrome de lesiones por frío. -AÑ -

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u El desprendimiento del cordón umbilical tiene lugar aproximadamente a la semana de vida y hasta entonces no se le debe sumergir en agua para evitar la infección a nivel de la herida umbilical. u Se le limpia con una esponja vegetal o algodón humedecido en agua y se seca bien sobre todo a nivel de los pliegues. u Limpiar los ojos con gasas estériles y suero fisiológico (utilizando una para cada ojo). u El cordón umbilical se trata como una herida, con antiséptico y se tapa con gasa estéril. u El baño será diario, sumergiendo al niño en agua a 37° C, y su duración será de entre 5 y 10 minutos. u El jabón ha de ser neutro y la esponja natural. u A la vez que se le da el baño se debe observar al niño, sus movimientos, el aspecto de la piel, etcétera. u Si es necesario se aprovecha para cortarle las uñas con tijeras de punta roma. u Vestir al niño, limpiarle los oídos y fosas nasales con gasas y suero fisiológico. u Se le coloca en la cuna en posición de decúbito prono con la cabeza ladeada. u El cambio de pañales se realiza antes (o después) de cada toma y siempre que esté sucio.



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- u -emperatura: Se le toma en el recto o en la axila. Al pasar del interior de la cavidad uterina con una temperatura constante de unos 37° C al exterior, el RN tiene que luchar por adaptarse y no sufrir una hipertermia o una hipotermia, según la temperatura ambiente, ya que el niño no tiene todavía el centro regulador de la temperatura (este centro está a nivel del Hipotálamo). Ñara combatir el enfriamiento quema Hidratos de Carbono y grasas, obteniendo así las calorías necesarias para mantener una temperatura adecuada. u Œespiración: Ñuede presentar una respiración irregular en frecuencia, ritmo y profundidades; y esta se puede observar a través de los movimientos de los músculos abdominales. u La frecuencia respiratoria del RN está entre 40 y 50 movimientos/minuto, descendiendo hasta los 25 mov./min. en el primer año de vida. u Ñuso: Las cifras normales están entre 120 y 140 pulsaciones/min., manteniéndose así el primer año de vida, para después ir disminuyendo de una forma progresiva. u El pulso, aunque se puede tomar en cualquier arteria de las normales, en el RN es mejor tomarlo en la arteria Temporal (zona temporal). u Ñresión Arteria -A): se necesita un esfigmomanómetro especial y de tamaño adecuado; no es frecuente tomarla y sólo se hará cuando el médico lo indique.









Tiene como objetivo el control de la flora microbiana asociada a los residuos orales y el cálculo. La eliminación de la placa dental para prevenir la caries y la enfermedad periodontal debe hacerse de forma mecánica, mediante cepillos e hilo dental. Los colutorios ayudan a su reblandecimiento o a disminuir el número de bacterias, pero no a su eliminación. La higiene oral mecánica es muy importante para el paciente, por lo que debe realizarse diariamente y de forma constante, aunque también al no existir un método higiénico perfecto, influye la habilidad de esta para realizar su higiene y conseguir la ausencia de placa y una encía sana.

El cepillado de dientes es el primer paso en la higiene bucodental para eliminar la placa y restos alimentarios de la superficie de los dientes. Se requiere, como mínimo, un cepillado diario, siendo lo ideal uno inmediatamente después de cada comida, evitando así la actuación de las bacterias. Se recomendará el cepillado como mínimo tres veces diarias, haciendo hincapié en la nocturna, explicando el mayor riesgo cariogénico que existe (menos autoclisis, reposo muscular...). - cnicas de cepiado

Es importante saber que aunque hay que conocer las técnicas específicas del cepillado para la educación sanitaria, el procedimiento más importante que debe dominar el paciente es el de alcanzar de forma minuciosa todas las áreas de la boca. Ningún método por sí solo es mejor que otro. Un paciente puede necesitar utilizar principios de varias técnicas para limpiarse adecuadamente. Guiar al paciente hacia unos métodos que satisfagan las necesidades individuales es más importante que acentuar una técnica particular. a) Técnica de Bass/Surcular, este método se acepta generalmente para eliminar de forma eficaz la placa del área del surco. Utilizada principalmente por pacientes periodontales. Método: Se coloca el cepillo en una posición de 45 grados hacia apical en el surco gingival, sólo la primera hilera se aproximará al surco, mientras que la hilera adyacente tocará el margen gingival. Cuando el cepillo se presiona ligeramente, las cerdas se adaptan a la forma del surco. Se realiza una ligera vibración mesiodistal sin desplazar las cerdas del cepillo. Este movimiento tiene un efecto de succión, de modo que los restos existentes en el surco gingival o bolsa periodontal ascienden por capilaridad, «pasando» al cepillo. Las caras oclusales se cepillan con el cabezal paralelo a la superficie oclusal con movimiento vibratorio corto

anteroposterior.

b) Técnica vertical rotatoria/de barrido/de Stillman modificada, es útil para estimular y limpiar el área cervical. Método: Se colocan las cerdas del cepillo formando un ángulo de 45 grados con la superficie del diente, hacia apical y apoyadas ligeramente en la encía. Luego se realiza un movimiento vertical de barrido desde gingival hacia la cara oclusal de forma repetida mediante un giro de mango. En las caras oclusales se colocan las cerdas perpendiculares haciendo un movimiento de barrido anteroposterior.

c) Técnica rotacional de giro, es un método de limpieza general para eliminar alimentos y placa primariamente de la corona de los dientes. Este método acentúa poco lalimpieza del surco. Método: Se coloca el cepillo lo más paralelo posible al diente, contra la encía en dirección apical, imprimiendo una rotación hacia oclusal, pero realizando un movimiento suave para no dañar la encía.

d) Técnica de Stillman, se busca una mayor queratinización de la mucosa mediante masajeo de la encía. Ñuede producir cierto grado de recensión gingival por eso se usa más la técnica modificada. Método: Se coloca el cepillo en zona del surco gingival con angulación de 45 grados, se presiona ligeramente sobre el borde gingival y se efectúa un movimiento rotatorio del cabezal sin desplazar los filamentos.

e) Técnica de Charters, no es muy eficaz pues no elimina la placa del surco. Su objetivo es más bien la limpieza de las áreas interproximales. Método: El cepillo se coloca con la angulación 45 grados pero en el sentido contrario, hacia oclusal, y se efectúan movimientos rotatorios de vaivén a lo largo de la cara vestibular.

g) Técnica de Smith-Bell. Método: Se dirige el cepillo en la misma dirección que llevarían los alimentos durante la masticación, como si fuese una autoclisis alimentaria, un barrido desde coronal a apical del diente, con una angulación de 90 grados.

h) Técnica de Fones/Circular, es común en pacientes no enseñados. Método: Las cerdas se colocan perpendiculares al eje mayor del diente y se realizan movimientos giratorios ascendentes y descendentes con la boca cerrada en oclusión. impieza de a engua

Debe instruirse al paciente para que cepille la lengua. Limpiándola se eliminan depósitos que pueden causar olores o contribuir a la formación de placa en otras áreas de la boca. Método: Utilizando mucha agua, la lengua se cepilla colocando el cepillo lo más posteriormente posible y se mueve hacia delante. Deben evitarse las náuseas desplazando

la lengua lo menos posible. Un método alternativo es limpiarla en una posición de reposo normal con la cabeza erecta.

Existen también limpiadores linguales que pueden ser de dos tipos, de acuerdo con su diseño: raspadores en forma de «U» y en forma de «T». Los raspadores en forma de «U» pueden alcanzar con mayor facilidad la parte posterior del dorso lingual y otorgan un mejor control de la posición de la presión en esa zona, lo que hace más fácil evitar la náusea. Estos limpiadores pueden ser metálicos o plásticos. †igiene interdenta

Otra parte importante de la higiene dental es la limpieza de los espacios interproximales, donde se acumula una gran cantidad de placa que no es eliminable mediante cepillado. Se necesita un material que se adapte fácilmente a través del estrecho o de los dientes para limpiar el surco interproximal y la porción mesial o distal del diente no tocado por el cepillo. Los instrumentos de eliminación de la placa interproximal son:

a) Hilo/seda dental: consiste en un hilo fino de fibras de nailon fuertemente retorcidas a lo largo de su eje. Está indicada en espacios interdentales estrechos, siendo muy eficaz en las zonas de o. Se han comercializado varios tipos de seda, desde productos finos no encerados hasta cintas enceradas más resistentes al desgarro, con flúor, mentolada. La cinta interdental está indicada para grandes espacios interdentales, ya que presenta una amplia superficie plana que se desliza por las superficies arrastrando más fácilmente la placa bacteriana. X : es una seda dental de estructura esponjosa de grosor variable. Está constituida por una red tejida de hilos de nailon entrelazados, que dan al producto la propiedad única de cambiar de diámetro cuando se aplica tensión sobre él.

Está formado por segmentos consecutivos compuestos por dos partes: u Seda. u Segmento esponjoso.

Está indicado en los mismos casos que la seda dental. Sus ventajas respecto a la seda convencional son: u Suave con las encías. u Facilidad de uso. u No se deshilacha. u Longitud predeterminada. u Fácil sujeción. ÿ : es una seda dental modificada. Consta de tres partes bien diferenciadas:

u Guía rígida. u Segmento esponjoso. u Seda sin cera.

Ñresenta diversas indicaciones, siendo imprescindible en los pónticos de las prótesis fijas, en ortodoncia. Método: Ñara limpiar toda la boca, se cortan 45-50 cm (aproximadamente la medida del brazo), se enrollan dos vueltas en el dedo corazón de la mano derecha (si se es diestro), y el resto de la seda en el dedo corazón de la mano izquierda, hasta dejar un espacio de separación entre un dedo y otro de unos 10 cm, excepto para la limpieza del sector posterior, que dejaremos un poco más. Utilizaremos entonces los dedos pulgares e índices para el manejo de la parte útil, que será de 2 a 3 cm.

Se introducirá la seda en el espacio interproximal con un suave movimiento de vaivén hasta pasar el punto de o, puesto que si lo introducimos a presión, una vez pasado el punto de o se impacta contra la encía, dañándola. Cuando la seda llegue al borde de las encía, se curvará en forma de «C» contra una de la paredes interproximales de los dientes y se deslizará suavemente en el surco gingival hasta que se note resistencia, frotar contra el diente subiendo y bajando desde la base del surco al punto de o de tres a cinco veces, dependiendo de la madurez de la placa. Una vez finalizados estos movimientos se sube hasta la mitad del diente para poder saltar la papila, moviendo ligeramente la seda, formando otra vez la «C» sobre la otra superficie interproximal del diente adyacente, realizaremos los mismos movimientos. Una vez finalizada la técnica, se sacará con movimiento de sierra, daremos una vuelta en la mano derecha y se desliará otra vuelta de la mano izquierda, quedando así preparada para su nueva utilización. b) Cepillos interproximales: Estos cepillos están diseñados para pasar a través de los espacios interproximales cuando hay suficiente separación de los dientes como para que esto suceda. Tienen la capacidad de llegar a zonas más ocultas y de difícil . Se presentan en gamas de distintos tipos, formas y tamaños para cada caso: con-sin mango, cilíndricos, cónicos, finos, gruesos, espirales... unidos a un pequeño mango de plástico o metal. Método: Se aplican de forma inclinada desde apical con movimientos de vaivén, para evitar una abrasión del diente.

c) Estimuladores interdentales: Son formaciones cónicas, flexibles, de goma o plástico, insertada en un mango o cepillo normal. èndicados en la limpieza del surco gingivo-dental en la zona interdentaria, cuando el tamaño papilar ha disminuido y existen amplias troneras, para masajeo gingival que facilite la circulación vascular en el tejido conectivo y se incremente la queratinización epitelial de la papila. Están contraindicados en encías sanas

donde se invadiría el espacio de la papila. Método: Se introduce en el espacio interdental de forma inclinada (45 grados), sin comprimir el hueso alveolar y realizando movimientos horizontales de vaivén, deslizando la punta a lo largo del diente.

d) Ñalillos de madera: Se utilizan en espacios interdentales abiertos. Son de madera blanda y fibrosa. Algunos poseen una sección triangular que se adapta al espacio interdental. c uso de io denta

No está demostrado de forma fehaciente la completa eficacia del hilo dental en la prevención de la caries. En diversos estudios realizados se ha demostrado una reducción no muy considerable del número de lesiones cariadas, pero sí resulta eficaz en la prevención de la gingivitis proximal por ser un elemento adecuado en la eliminación de la placa proximal. Es importante hacer uso del hilo dental de forma correcta: u Se toma un tramo de hilo de una distancia suficiente para que resulte cómodo trabajar con él, enrollando el hilo sobre los dedos medios en ambas manos. u Sujetando de manera eficaz la seda realizaremos movimientos suaves en forma de sierra para introducir el hilo en los espacios interdentales hasta llegar a la encía, curvaremos el hilo contra uno de los dientes en el espacio que existe entre el diente y la encía.

Sujetamos la seda apretándola sobre el diente y restregaremos de forma suave sobre el diente hacia arriba y abajo.

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Según los hospitales, existen diferentes procedimientos que se aplican simultáneamente para garantizar la identificación del recién nacido: u Colocación de pulseras identificativas para la madre y el recién nacido. u Emisión de una tarjeta de identificación. u Toma de muestras sanguíneas a madre y recién nacido.

Todas estas actuaciones se realizan momento del parto, no debiendo salir el niño del paritorio bajo ninguna circunstancia sin haber sido correctamente identificado. Colocación de pulseras identificativas para la madre y el recién nacido: u Dos pulseras idénticas serán colocadas a la madre y el niño incluyendo los siguientes datos: u Nombre y apellidos de la madre. u Fecha del parto. u Sexo del recién nacido. u Código de barras. cmisión de una tareta de identiicación

El mismo código de barras, que aparece en la pulsera de la madre y el niño, se incluirá en una tarjeta de identificación que permanecerá en poder de la madre o de los familiares directos. Esta tarjeta contendrá, además de los datos de la pulsera, la hora del parto así como el nombre del hospital y número de historia clínica de la madre.

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-oma de muestras sanguneas a a madre a reci n nacido

La finalidad de la toma de muestras sanguíneas es la conservación de las mismas para, que, en caso de que se produjera una duda razonable sobre la identidad del recién nacido que no pueda resolverse por otro procedimiento, proceder al análisis genético de las muestras para verificar la relación madre-hijo. La toma de las muestras, al igual que las anteriores medidas, se realizará dentro del paritorio, utilizando sangre del cordón umbilical una vez cortado y en presencia de la persona que acompañe a la madre durante el parto, o bien de un profesional sanitario en caso de imposibilidad de presencia de los familiares. Las muestras se depositarán en un soporte adecuado para su mantenimiento en condiciones ambientales. El periodo de conservación de las mismas es habitualmente de un año, tras el cual el hospital procede a su destrucción. La institución donde se realice el parto garantiza que las muestras sólo se utilizarán, en caso de que fuese necesario, para realizar el análisis genético a los efectos de comprobación de la relación madre-hijo y no para pruebas de paternidad ni para otros fines.

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Defecto del enzima fenilalanina 4-hidroxilasa. Transmisión autosómica recesiva. 1 :25000 nacidos vivos. El niño no presenta al nacer signos clínicos. Se toma la muestra por punción en talón tras las 48 horas del parto. Se impregna la sangre en un papel de filtro con un reactivo especial y se envía al centro de referencia. Cifras de ácido fenilpirúvico superiores a 4 mg% serán positivas. Ñ

La extracción se realizará en el talón del niño. Ñara su desinfección previa se evitará la utilización de antisépticos yodados o alcohol (caso de emplearse este último, se tendrá cuidado de dejarlo secar completamente): u La técnica de extracción consiste en una punción mediante lanceta. u Las zonas seguras de punción se encuentran limitadas por dos líneas (Técnica del Dr. Blumenfeld): u Una que va desde el punto medio, entre el cuarto y quinto dedo, paralelamente al contorno exterior del talón. u Otra que va desde el punto medio del primer dedo, paralelamente a la cara interior del talón. u Se realizará la punción en la parte externa a dichas líneas evitando así el área central de la región plantar (por riesgo de lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del talón (zona donde la distancia desde la piel al hueso es muy pequeña en el recién nacido, por lo que aumenta el riesgo de osteomielitis del calcáneo. Hay que limitar también la profundidad de la punción. u Ñinchar al niño con la lanceta y extraer la sangre llenando el lateral del impreso diseñado para ese fin. Los espacios deben estar bien impregnados. u Limpiar el talón del niño con desinfectantes. u Mandar la muestra con el impreso debidamente cumplimentado. u Registrar el procedimiento en el libro de Enfermería.



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Este test establece 6 parámetros: u Ñroblemas en el embarazo. u Sufrimiento fetal. u La existencia o no de medicación en el parto. u Anestesia (implica cesárea). u Rotura de la bolsa amniótica. u El tipo de parto.

El test de Velasco se puntúa de 0 a 2 siendo el 0 el criterio más favorable y el 2 el menos favorable. Cuando un niño obtiene en el test de Velasco: u De 0 a 5, es normal, no es peligroso. u De 5 a 8, existe riesgo de que aparezca alguna complicación. u Ñor encima de 8, preparación de material para una reanimación inmediata, así como una incubadora. -

Con él se valora el estado general del RN. Se realiza entre el 1er y 5° minuto de vida. En este test se evalúan cinco signos como son: u Frecuencia cardíaca. u Respiración. u Tono muscular. u Color del recién nacido. u Reflejos.

A cada signo se le da un valor de 0 a 2 puntos siendo el total ideal 10 puntos. Este test valora el estado general en que se encuentra el bebé para su adaptación ala vida extrauterina.

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u Orden Médica escrita y motivada en hoja de curso clínico. u Evaluación diaria del nivel de precauciones contra el suicidio por su médico, actualizada en órdenes médicas. u o personal continuo con algún miembro del equipo, con actitud de escucha. u Algún miembro del equipo asistirá a las actividades en común con estos pacientes (en la planta o fuera de ella), si así lo autoriza su médico, y siempre que sea posible. u Si precisa utilizar material de riesgo (máquinas de afeitar, etc.) permanecer a su lado mientras los use. u Conocer la deambulación (situación) del paciente en cada momento. Siempre que sea preciso y si no hay otra opción permanecerá en el control de enfermería (si hay poco personal) o en aislamiento en caso de máxima vigilancia. u Controles frecuentes durante la noche. u El médico debe ser avisado de inmediato. u Si fuera necesario se procederá al aislamiento y sujeción mecánica. u En el momento de la reducción del paciente se procurará no causarle daño. u El resto de pacientes no deben colaborar en este procedimiento por lo que se pedirá que se retiren. u La sujeción se llevará a cabo por todo el equipo presente, incluido el médico psiquiatra. u ènformar al paciente de todo el procedimiento que se va a realizar de forma clara y simple, si es posible, antes de actuar. u Si es en presencia de otros pacientes se hablará con ellos después de resolver la situación, para tranquilizarlos. u El médico realizará una valoración continua para comprobar el estado del paciente, indicando el momento de la liberación. u Toma de constantes vitales con carácter periódico. u Anotar el procedimiento, fecha y hora en la hoja de Enfermería. u ènformación por parte del médico al paciente y a la familia, en el caso de que el paciente deba ser ingresado.









En muy pocas ocasiones el paciente consulta directamente reconociendo su hábito etílico, y suelen ser las complicaciones orgánicas derivadas de su dependencia del alcohol las que le llevan a la consulta. En otras ocasiones, es la familia quien solicita ayuda o dicha solicitud se realiza por los problemas sociolaborales o legales que se han originado por el consumo de alcohol. Cuando el profesional de Atención Ñrimaria detecta la dependencia alcohólica, su actuación ha de ir encaminada a facilitar la abstinencia y el mantenimiento de la misma. En primer lugar ha de establecer una relación de confianza que facilite el cambio de actitud del paciente y la comprensión de su problema. El tratamiento comienza con el inicio de la abstinencia o fase de desintoxicación para continuar con el mantenimiento de la misma o fase de deshabituación y, posteriormente, el seguimiento del caso. -

Ñara èlevarla a cabo es imprescindible contar con la colaboración del paciente y su familia. Ñara prevenir o paliar los posibles cuadros de abstinencia que se originen tras el abandono del consumo de alcohol, tendremos que tratar al paciente con: u Hidratación.

Deberá tomar abundantes líquidos y zumos azucarados que le proporcionen un adecuado aporte de energía. u Vitaminoterapia.

Los pacientes alcohólicos suelen presentar déficit vitamínicos por carencias nutricionales, vómitos y diarreas por malabsorción. Deberemos istrar vitaminas del complejo B, sobre todo B1, B6, B12 y ÑÑ en dosis altas los primeros días y posteriormente en dosis de mantenimiento los meses siguientes. u Sedación.

Los fármacos más utilizados son el tetrabamato, el clometiazol, las benzodiacepinas de vida media-larga y los neurolépticos del tipo de la tiaprida. La duración del tratamiento de desintoxicación no debe superar los 7-10 días, reduciendo gradualmente la medicación. u Tetrabamato. Este fármaco apenas tiene efecto hipnótico o depresor central, no potencia los efectos del alcohol y probablemente carece de poder adictivo.

Se puede comenzar con una dosis inicial de 600 mg cada 8 horas. u Clometiazol. Tiene la desventaja de ser un fuerte depresor del Sistema Nervioso Central, especialmente del centro respiratorio. Asimismo es hepatotóxico y posee potencial adictivo. Se utiliza a dosis de, por ejemplo, 600 mg cada 8 horas al iniciar el tratamiento. u Benzodiacepinas. Se pueden utilizar el clorazepato dipotásico (15 mg cada 8 horas) o el clordiacepóxido (20 mg cada 8 horas). Se metabolizan a nivel hepático, por lo que en pacientes con severa alteración hepática se prolonga su vida media. Ñresentan tolerancia cruzada con el alcohol y pueden producir dependencia. u Deshabituación.

Es fundamental el mantenimiento de la abstinencia, para ello es imprescindible realizar el seguimiento del caso y recurrir a programas de deshabituación. u Seguimiento del caso.

Se deben programar consultas sucesivas, al principio semanales o cada dos semanas, para luego irlas espaciando y realizar revisiones mensuales o cada dos meses por un tiempo no inferior a uno o dos años. En estas consultas se debe controlar el mantenimiento de la abstinencia así como reforzarla haciendo hincapié en las ventajas de no beber. Ñuede ser de utilidad en esta fase el uso de interdictores, aunque no tienen por qué istrarse de forma sistemática. Es preciso informar al paciente de que dichos fármacos no le disminuyen el deseo de beber sino que le ayudarán a rehusar la bebida. Asimismo habrá que informar de los efectos indeseables que se producirán si se mezclan con alcohol. Los interdictores, disuasivos o aversivos, son la cianamida cálcica, que se istra a dosis de 30 a 50 mg/día en dos o tres tomas, y el disulfirán a dosis de 250 mg/día, en una sola toma. Los efectos secundarios más frecuentes de los interdictores son erupciones acneiformes, dermatitis atópica, urticaria y sabor metálico. Menos frecuentemente provocan laxitud, temblor, inquietud, cefaleas, mareos, trastornos gastrointestinales e impotencia.

Están contraindicados si existen alteraciones cardíacas y respiratorias graves, encefalopatías, insuficiencia renal, insuficiencia hepática o durante el embarazo. A pesar del tratamiento las recaídas son un hecho frecuente en la dependencia alcohólica. El profesional de Atención Ñrimaria debe intentar entonces aliviar los sentimientos de culpa del paciente y liberar la angustia de los familiares, haciéndo les ver a ambos que las recaídas son un hecho en la historia natural de su enfermedad. Lo importante es ver qué factores han facilitado su aparición y cómo se pueden modificar. Si a pesar de un tratamiento y seguimiento adecuados existe una evolución desfavorable

en la dependencia alcohólica, con numerosas recaídas o falta de abstínencia y complicaciones somátícas, psíquicas y sociales severas, se deberá derivar el paciente a los programas especializados de salud mental o centros específicos para problemas de alcohol.

Asimismo, tendremos que plantear esta posible derivación en casos de pacientes con hábito etílico de muy larga duración y/o patología psiquiátrica asociada o falta de apoyo familiar. u Actuación ante consumo de riesgo de alcohol.

En ocasiones al profesional de Atención Ñrimaria se le consulta por un problema que no tiene nada que ver con el alcohol, pero al realizar la Historia de Enfermería detecta un consumo de riesgo, sin que se acompañe de problemas somáticos, psíquicos o sociales. En este caso el objetivo fundamental ha de ser la reducción de la ingesta por debajo de los límites de riesgo, realizando Educación Sanitaria.

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c Ñsicoanisis as terapias psicodinmicas

El objetivo fundamental de la terapia psicoanalítica es la resolución de un conflicto intrapsíquico (oposición de exigencias internas contrarias). Ñara ello se establece una relación interpersonal entre el paciente y el terapeuta. En esta relación se tendrán en cuenta cuatro reglas fundamentales: u La asociación libre: El paciente debe expresar libremente todas las ideas y pensamientos que pasen por su mente. u La atención flotante: El terapeuta debe escuchar todo lo que dice el paciente sin dar más importancia a unos contenidos que a otros. u La abstinencia: La terapia avanza si se produce una demora o frustración en la gratificación de los deseos del paciente. u La neutralidad: El terapeuta no puede emitir juicios de valor sobre lo que cuenta el paciente.

En la actualidad la terapia psicoanalítica ortodoxa cada vez se utiliza menos, debido principalmente a la larga duración del tratamiento (puede durar años). En su lugar han surgido las denominadas terapias psicodinámicas breves, que se basan en los mismos principios pero tienen una duración limitada, centrándose sólo en algún aspecto o problema concreto y no tratando de "reconstruir la personalidad en su totalidad. Además el paciente se compromete a realizar una serie de actividades entre una sesión y otra para practicar lo aprendido. -erapias conductuaes

Las terapias conductuales surgen a partir de diversas teorías, siendo sus principales representantes Ñavlov (1849-1936) con sus estudios sobre el funcionamiento neurológico, Watson (1878-1958) que empieza a considerar la Ñsicología como una ciencia experimental y objetiva cuyo campo de conocimiento es la conducta humana, y Skinner (1904-1990) que desarrolla el conductismo operante. El objetivo de las terapias conductuales es la extinción o reducción de una conducta inapropiada que perjudica al sujeto o bien la implantación de una conducta deseable que no estaba presente en su repertorio conductual. Entre las principales terapias conductuales podemos citar: u Desensibilización sistemática: Con esta técnica se pretende reducir la ansiedad en los casos de fobia. u Técnicas de exposición e inundación: Estas técnicas se utilizan para reducir o eliminar

la ansiedad a través de la exposición prolongada al estímulo que provoca la ansiedad. u Técnicas aversivas: Su objetivo es la eliminación de conductas no deseadas o desadaptativas. u Técnicas operantes para aumentar la conducta: Con ellas se pretende conseguir el aumento de una conducta que ya existe o implantar una nueva, basándose en las teorías del condicionamiento operante. Algunas de estas técnicas son: reforzamiento, economía de fichas, moldeado y contratos de conducta. u Técnicas operantes para disminuir la conducta: Con ellas pretendemos disminuir la frecuencia o intensidad de una conducta desadaptativa o incluso extinguirla totalmente. Las principales son extinción, castigo, y reforzamiento diferencial. u Modelado: Se usa principalmente para implantar conductas en el repertorio conductual de un individuo. Esta técnica se denomina también aprendizaje observacional, pues el paciente observa y aprende las conductas de una persona que actúa como modelo. Se utiliza mucho para la adquisición de habilidades sociales. u El bio: Utiliza una serie de instrumentos que proporcionan información sobre cambios fisiológicos, que al hacerse conscientes son susceptibles de control voluntario. Se pueden utilizar en trastornos de ansiedad, insomnio, trastornos sexuales, etc. -erapias cognitias

El objetivo de tratamiento es siempre la conducta del sujeto, ya sea encubierta o manifiesta. Ñero la diferencia con las terapias conductuales es que se orientan a identificar y modificar las cogniciones desadaptativas para lograr el cambio conductual. Las técnicas cognitivas son muchas y variadas pero se pueden agrupar en tres grandes bloques: u Técnicas racionales o de reestructuración cognitiva: Estas técnicas intentan identificar y modificar las cogniciones o pensamientos desadaptativos centrándose en las consecuencias negativas de dichos pensamientos sobre la conducta. u Técnicas para el manejo de situaciones evocadoras de estrés: Con ellas se pretende adquirir las habilidades básicas necesarias para enfrentarse con éxito a situaciones estresantes. u Técnicas destinadas al entrenamiento para el análisis y abordaje de problemas: Ñretenden dotar al individuo de las habilidades necesarias para enfrentarse a diferentes problemas.



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En el campo de la Ñsiquiatría siempre se han empleado tratamientos de tipo somático. A medida que avanzan las investigaciones sobre la fisiopatología de las enfermedades mentales, se van desarrollando nuevas modalidades de tratamiento somáticos más perfectas y sofisticadas. Al mismo tiempo se siguen manteniendo modalidades terapéuticas tales como las restricciones que fue uno de los primeros métodos de asistencia de enfermería para los pacientes psiquiátricos.

Consiste en el empleo de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax, las muñecas, los tobillos, etc. En esta era de preocupación por los derechos humanos y las libertades civiles, las sujeciones mecánicas o el aislamiento deben aplicarse con suma discreción y las máximas garantías de seguridad. La principal acción de enfermería es impedir las conductas que obligan a utilizar las sujeciones mecánicas, éste debe ser siempre el último recurso. èndicaciones

Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para él mismo o para los demás. Agitación no controlable con medicamentos. Representan una amenaza para su integridad física debidas a la negación del paciente a descansar, beber, dormir. En situaciones de riesgo que no puede ser controlado de ninguna otra manera, pueden contenerse temporalmente, para recibir la medicación, o durante largos periodos, si no se pueden istrar los fármacos o no le hacen el efecto esperado y continúan siendo peligrosos. Es frecuente que los pacientes sujetos se calmen después de transcurrido algo de tiempo. A nivel psicodinámico, estos pacientes incluso pueden recibir con satisfacción el control de sus impulsos, pero deben estar indicados terapéuticamente. Ñrincipios generaes Son aplicables en cualquier situación, aunque no existen normas fijas sobre cómo hay que actuar ante una situación de violencia (muchas veces reina la improvisación). u Distraer al paciente: se intervendrá cuando exista un número suficiente de personas, cuatro o cinco, se informará al resto de compañeros a través del teléfono o la alarma. Mientras, se deberá vigilar y distraer la atención del paciente. Nos colocaremos a una distancia adecuada. Se le informará de que está perdiendo el control pero que se le va

ayudar si él lo desea. Todo ello en un tono firme pero comprensivo. u Debe existir un plan de actuación preacordado. u Ñreparación del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para su integridad física y también la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes, etc.). u Evitar público: ya que el paciente va a adoptar una posición más heroica que la que tendría si estuviera sólo. Además servirá para aumentar la ansiedad en los demás pacientes (especialmente en pacientes paranoides). u Momento de la intervención: en el momento que muestra signos de violencia inmediata: ejecuta actos violentos contra objetos, si observa personas cerca, actuará contra ellas. El momento indicado será: mientras destruye los objetos, cuando se detiene a recuperar fuerzas. u Número de personas: será de cuatro o cinco, es importante que el grupo sea lo más numeroso posible, porque una demostración de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la acción. Cada una de las extremidades será sujetada por un miembro del equipo. u Actitud del personal: se va a reducir a un paciente con intención terapéutica. Deben disponerse de sedantes parenterales. Nunca utilizarlo como un castigo. u El personal será en todo momento: profesional, no mostrará cólera, ni afán de castigo, actitud enérgica pero amable, respetuoso, evitando golpearle o someterlo a posturas humillantes, se actuará impidiéndole el movimiento, evitar insultos, blasfemias. u Sujeción: cada miembro tiene asignada una extremidad. Se deben evitar los huesos largos y tórax, por riesgo de lesiones. Se sujetarán las extremidades en la zona más distal. u Siempre debe estar autorizada por el médico, aunque sea de forma de verbal, pero siempre mejor por escrito en la hoja de órdenes médicas. u Se debe registrar minuciosamente la razón de la contención, la duración, el curso del tratamiento y la respuesta del paciente mientras esté sujeto. u Se deben emplear exclusivamente sistemas homologados de sujeción física, como en nuestro caso los equipos de SEGUFèX, son los medios más seguros y firmes.

Consta de distintos elementos: u Cinturón ancho abdominal. u Arnés hombros tórax. u Tiras para cambios posturales. u Muñequeras. u Tobilleras.

u Botones magnéticos. u Llaves magnéticas. - u Explicarle al paciente por qué se le va a sujetar. u Ñara sujetar a un paciente deberían estar un mínimo de cuatro personas. u Un miembro del equipo siempre debería estar visible para el paciente, y su cometido será tranquilizarle durante la sujeción. De esta manera se ayuda al paciente a aliviar su temor al desamparo, impotencia y pérdida de control. u Deberían sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos bien a las tiras del segufix o al travesero de la cama. u Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de éste, para sujetarlos por las muñecas, a las tiras del segufix o al travesero de la cama. u El tronco se debe sujetar firmemente a la cama con la correa especial (más ancha) diseñada para ese efecto. Cuidado que no esté floja, por que podría deslizarse por ella y ahorcarse, ni tampoco excesivamente fuerte, que le dificulte la respiración. u La sujeción debe permitir istrar perfusión endovenosa por el antebrazo, así como recibir líquidos o alimento. u Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para disminuir sus sentimientos de indefensión y para reducir la posibilidad de aspiración pulmonar. u Comprobar periódicamente cada poco tiempo las sujeciones por la seguridad y la comodidad del paciente. u Después de contener al paciente, el médico debe comenzar el tratamiento mediante una intervención verbal. u èncluso cuando están sujetos la mayoría de los pacientes necesitan medicación antipsicótica de manera concentrada y por vía intramuscular. u Cuando el paciente esté bajo control, se deben ir eliminando las restricciones a intervalos de cinco minutos, hasta que el paciente tenga sólo dos. Las restantes se eliminaran al mismo tiempo, ya que el paciente no se puede contener con una sola sujeción. u La sujeción mecánica debe continuar el menor tiempo posible, a medida que el paciente se va tranquilizando se le deben ir retirando sujeciones. Ñreenir os tromoemoismos:

a) Ñara evitar tromboembolismos sobre todo en ancianos debe liberarse una extremidad de las cuatros cada 30 minutos. b) Ñara una inmovilización superior a las 24 horas o en pacientes con factores de riesgo requerirá hacer profilaxis de trombosis, con heparina de bajo peso molecular (RBÑM).

Acciones de cnermera en un paciente sueto terap uticamente

Mantener la dianidad v la_autaestima del paciente porque la pérdida de control y la imposición de sujeciones mecánicas pueden resultar muy penosas para el paciente: u Ñreservar la intimidad del paciente. u Explicar la situación a los otros pacientes sin revelar la información que el paciente considere confidencial. u Mantener o verbal con intervalos regulares mientras se halle despierto. u Asignar a un auxiliar del mismo sexo del paciente para que se ocupe de sus cuidados personales. u èmplicar al paciente en planes para poder finalizar la sujeción mecánica. u Desacostumbrar progresivamente al paciente a la seguridad que supone un entorno de aislamiento. u Mantener la integridad física porque ellos no van a poder atender sus necesidades fisiológicas y pueden sufrir los riesgos que implica la inmovilidad. u Comprobar las constantes vitales periódicamente. u Ayudar al paciente en la higiene personal. u Acompañarle al cuarto de baño o proporcionarle cuña u orinal. u Regular y controlar la temperatura de la habitación. u Realizar los cambios posturales necesarios. u Almohadillar las sujeciones. u Ofrecer alimentos y líquidos. u Observarle frecuentemente y retirar todos los objetos peligrosos de su entorno.



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La terapia electro convulsiva (TEC) fue descubierta por los italianos Cerletti y Binni en 1938, introduciendo la corriente eléctrica como medio convulsionante más manejable y menos peligroso. A

Su mecanismo de acción no ha podido ser aclarado, existiendo en la actualidad gran número de hipótesis. El hecho cierto, itido por todos los autores, es que su eficacia depende de la producción de crisis convulsivas generalizadas. La TEC se istra en series, en los cuales el número de tratamiento lo fija el psiquiatra; generalmente el número de sesiones por semana oscila entre 2 ó 3 y su aplicación se hace preferentemente en las primeras horas de la mañana. - A) Ñrincipales u Depresión psicótica. u Cuadros catatónicos. u èntensa ideación suicida. B) Otras indicaciones utilizadas fundamentalmente tras el fracaso del tratamiento farmacológico son: u Trastorno depresivo mayor. u Trastorno bipolar depresivo. u Formas agudas y remitentes de esquizofrenias. u Fases maníacas resistentes. u Trastornos esquizoafectivos. u Síndrome neuroléptico maligno. - 1. Desde el punto de vista psiquiátrico, realizando una completa historia clínica, encaminada a determinar si esta técnica es la adecuada en el caso presente. 2. Desde el punto de vista somático, se hará un estudio previo para descartar patología orgánica que contraindique la TEC. Suele incluir:

u Exploración física. u ECG. u Rx tórax. u Analítica general. Ñ-

El médico-psiquiatra informará al paciente y a la familia sobre el procedimiento, dando estos su conformidad para aplicar dicho tratamiento. El procedimiento de su aplicación sigue un esquema sencillo pero bien estructurado, implica la participación de: u Un anestesista. u Un médico psiquiatra. u Un enfermero. u Un auxiliar. u La noche anterior al tratamiento se tendrá al paciente en ayuno absoluto (mínimo 8 h). u Retirar laca de uñas, prótesis dental, gafas, lentillas, prendas ajustadas. u Ñermanecerá en pijama o camisón. u Realizará micción previa. u Hablar con el paciente antes del tratamiento restándole importancia y reforzando su afectividad. Dejaremos que el paciente nos exprese todos sus temores y miedos, intentando nosotros reducir situaciones que le provoquen ansiedad. u Evitar comentarios en voz baja delante del paciente. u Dentro de las posibilidades de la organización de la unidad, intentar que el paciente esté ocupado para que la espera no le resulte tan larga y pesada. u En casos puntuales de agitación o confusión que impidan la atención o colaboración del paciente, será preciso aplicar medios de contención y control con la finalidad de favorecer el inicio de dicha terapia. A medida que el paciente experimente cambios en su sintomatología se irán modificando las pautas y adecuándolo a su nivel de comprensión. u ènterrumpir la medicación oral la mañana del tratamiento y, en caso de que se precise la istración de algún fármaco, utilizar la vía parenteral. u Toma de constantes. u Colocaremos al enfermo en la cama o camilla correspondiente en decúbito supino, corrigiendo toda posición viciosa del paciente.

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El material necesario para llevar a cabo el procedimiento es: u Camilla o cama. u Aparato TEC. u Monitor ECG. u Bombona O2. u Ñulsioxímetro. u Aspirador. u Carro de parada. u Esfingomanómetro. u Fonendoscopio. u El instrumental que se necesita es: u Carro de curas. u Mascarilla O2 y ambú. u Material para venoclisis. u Tubos mayo. u Gasas y suero fisiológico. u Algodón, alcohol, esparadrapo. u Mordedor.

En primer lugar, se colocará una vía venosa a través de la cual se istrará la nedicación indicada por el anestesista. Una vez realizada la inducción, el anestesista oxigena al paciente con ventilación asistida. Se coloca una gasa empapada con suero salino o gel conductor para favorecer la conducción de la corriente y evitar posibles quemaduras. También se le debe colocar un mordedor en la boca a fin de evitar que se lesione la lengua. Según se trate de Técnica bilateral o unilateral, los electrodos se ubicarán en ambas zonas frontotemporales o en el hemisferio no dominante. Seguidamente, el médico procede a la aplicación del paso de la corriente eléctrica, provocando una convulsión tónico-clónica, atenuada por la utilización de fármacos anestésicos. A continuación, se sustituye el mordedor por un tubo de Mayo y el anestesista inicia la ventilación asistida hasta que se normaliza la función respiratoria del paciente. La recuperación se consigue en pocos minutos. Le deja colocado el tubo de Mayo hasta que el paciente despierte o hasta que éste acuse

molestias y lo rechace, teniendo en cuenta que permanece siempre bajo observación del personal asistencial. -- u Colaborar en la istración de O2 y en la aspiración. u Control de constantes vitales. u Una vez restablecida la respiración, colocar al paciente en decúbito lateral hasta que recupere la consciencia. Mantener abiertas las vías aéreas. u Cuando el paciente se despierte, ayudarle a orientarse; es aconsejable que se encuentre con la presencia de alguna de las personas que han estado a su cuidado durante la sesión. u Ayudarle a caminar tras comprobar si se produce hipotensión postural. u Retirar la vía èV, que se conservaba para posibles actuaciones en caso de una complicación post- TEC. u Verificar zona de aplicación de los electrodos para observar posibles lesiones producidas en la piel. u Dejar descansar al paciente si lo desea. No debe exceder de 1 ó 2 horas. u Ñasado el período de tiempo de descanso, se le repondrá la ingesta con una dieta liquida en espera de la comida del mediodía. u En caso de habérsele retirado algún tipo de prótesis antes de la sesión, se comprobará su colocación de nuevo una vez finalizado el intervalo de reposo. -# „ % u Estado confusional agudo leve, con alteración de la memoria o cefaleas de breve duración, o mialgias. u Difícilmente se ven en la práctica diaria cuadros descritos en los manuales revisados para la confección de este protocolo como: u Aspiración pulmonar. u Laringoespasmo. u Apnea prolongada. u Complicaciones neuromusculares. u Manifestaciones anafilácticas, componente de la anestesia.

reversibles

u Arritmias y alteraciones isquémicas. -

normalmente,

por

alergia

a

algún

u Ficha de citación individualizada especificando: u Número de sesiones y fechas de inicio. u Horario de entrada al hospital. u Ayuno absoluto mínimo 8 horas antes. u El paciente debe venir siempre acompañado por personal sanitario. u Cuidados de enfermería previo a la TEC. u Hoja de registro. u Ñermanencia en la unidad hasta 4 h. después del tratamiento. u Necesidad de abandonar el hospital acompañado del personal sanitario. u Ñautas que se han de seguir fuera del hospital: u Evitar conducir el mismo día del tratamiento, descansar, información de efectos secundarios, etc. u Control telefónico en caso de cambio o no asistencia del paciente a la sesión.