Procedimientos De Enfermeria 6w1z1o

LIC. AIDA VELASQUEZ ARENAS

INDICE 1.

ASEO MATINAL ........................................................................................................... 1

2.

LA HIGIENE CORPORAL. ........................................................................................... 2

3.

LA HIGIENE OCULAR. ................................................................................................ 3

4.

HIGIENE BUCAL .......................................................................................................... 4 4.1.

La higiene bucal en Paciente encamado, consciente y válido. ................................ 4

4.2.

La higiene bucal en Paciente encamado, consciente, pero no válido. ..................... 5

4.3.

La higiene bucal En Paciente encamado e inconsciente. ......................................... 6

4.4.

La higiene bucal en Paciente inconsciente e intubado. ........................................... 6

5.

LA HIGIENE DEL CABELLO. ..................................................................................... 7

6.

ASEO ESPECIAL DE PIES ........................................................................................... 8

7.

ASEO ESPECIAL DE GENITALES EXTERNOS FEMENINOS .............................. 10

8.

ASEO ESPECIAL DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS........................... 11

9.

LAVADO DE MANOS ................................................................................................ 12

10.

USO DE GORRO, BATA Y MASCARILLA .......................................................... 14

11.

CALZADO DE GUANTES ESTÉRILES ................................................................ 17

12.

ARREGLO DE CAMA CON PACIENTE ............................................................... 19

13.

CONTROL DE SIGNOS VITALES ......................................................................... 21

CONTROL DE PULSO ....................................................................................................... 24 14.

CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL ................................................................... 25

15.

MECÁNICA CORPORAL ....................................................................................... 28

16.

MEDICIÓN DE LA DIURESIS................................................................................ 32

17.

COLOCACIÓN Y RETIRADA ORINAL MASCULINO ....................................... 32

18.

COLOCACIÓN Y RETIRADA LA CHATA ........................................................... 34

19.

MOVILIZACIÓN ...................................................................................................... 35

20.

POSICIÓN DECUBITO PRONO ............................................................................. 36

21.

POSICION DE FOWLER ......................................................................................... 37

22.

TECNICA PARA BAÑO DE ESPONJA ................................................................. 39

23.

TÉCNICA PARA APLICACIÓN DE ENEMA EVACUANTE .............................. 41

24.

ISTRACIÓN DE OXÍGENO ....................................................................... 43

25.

MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA.... 46

1. ASEO MATINAL Es un procedimiento que se realiza diariamente en las mañanas, antes de la visita médica, a los pacientes que se encuentran limitados de efectuar su aseo personal.

Objetivos:   

Observar características de piel Prevenir infecciones, manteniendo la piel lubricada y sana. Activar la circulación sanguínea, favoreciendo la perfusión de los tejidos.

Procedimiento Se inicia el lavado después de colocarse los guantes, con el siguiente orden: 1. Ojos: con suero fisiológico o agua, empleando una gasa, desde el ángulo externo al interno. 2. Cara: con agua y jabón (opcional), secándola bien con una toalla. 3. Extremidades superiores: se lavan con agua y jabón desde la parte distal a la proximal, insistiendo a nivel de axilas, las manos si es posible se meterán directamente en la palangana , para realizar un lavado más eficaz. 4. Extremidades inferiores: las piernas se lavaran suavemente desde las partes dístales a las proximales, controlando los pies, se secarán bien, especialmente entre los dedos. 5. Espalda y nalgas: Se coloca al paciente en posición decúbito lateral y lavaremos su espalda, nalgas y parte superior de los muslos, posteriormente se secará bien y se realizará una fricción con colonia, después se colocará al paciente en posición supina. 6. Tórax y abdomen: se lavará con agua y jabón, prestando atención a los pliegues bajo las mamas, que deberán secarse muy bien para evitar la maceración de la piel con la humedad y el sudor, posteriormente se aplicaran polvos de talco. 7. Región perineal: Siempre se utiliza agua y esponja limpias. Si lleva sonda vesical se procede a su limpieza desde la zona más proximal al meato urinario hasta la más distal, con cuidado en las manipulaciones. Se coloca la cuña (chata) y se echara agua templada sobre la zona genital enjabonándose a continuación desde la región suprapúbica a la perianal, después se aclara y se seca.

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2. LA HIGIENE CORPORAL. El principal objetivo de la higiene corporal es mantener la piel integra y evitar enfermedades y lesiones de la misma. Con la higiene corporal intervenimos en la comodidad y el aspecto físico del paciente y favorecemos indirectamente su integración en el medio. La higiene del paciente se realiza por la mañana, antes o después de desayunar o siempre que sea necesario. Material           

Dos palanganas con agua templada, una con jabón y otra solo con agua. Jabón PH neutro. Dos esponjas, toallas o compresas. Dos o tres toallas grandes. Ropa de cama limpia. Ropa de vestir, como un camisón, pijama, bata, etc. Peine o cepillo. Crema hidratante o aceite de almendras. Tijeras Carro para la ropa sucia o una bolsa. Lo necesario para realizar otras higienes (ocular, ótica y bucal).

Procedimiento: 1. La temperatura de la habitación a de estar entre 22º y 24º C. 2. La temperatura del agua a de estar entre 38º y 40º C, excepto en los casos que se indique lo contrario. 3. Evitar corrientes de aire. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Preparar el material necesario. 6. Lavarnos las manos y ponernos los guantes. 7. Explicarle al paciente lo que se le va a hacer. 8. Involucrar al paciente y a sus cuidadores en todo lo que sea posible. 9. Siempre enjabonar, aclarar y secar, cambiando el agua, esponjas y toallas las veces que hagan falta. El orden de lavado debe ser: 1. Cara, cuello y orejas 2. Extremidades superiores 3. Tórax y abdomen. 4. Extremidades inferiores. 5. Espalda y glúteos 6. Genitales. 7. Evitar dejar zonas húmedas, y poner especial atención en los pliegues naturales. 8. Al terminar dejar al paciente cómodo y seguro. 9. Registrar en la historia clínica cualquier problema y anotar lo que hemos hecho. 2

3. LA HIGIENE OCULAR. Esta higiene se realiza a pacientes inconscientes o a veces los pacientes que llevan tratamiento oftalmológico. Utilizaremos unos guantes, gasas estériles, una o dos ampollas de suero fisiológico de 0,9 %, dos jeringas de 5 ml, pomada epitelizante y tiras de aproximación. Procedimiento            

Prepararemos el material necesario. Nos lavaremos las manos y nos pondremos los guantes. Explicaremos al paciente el procedimiento. Llenaremos la jeringa de 5 ml con suero fisiológico. Doblaremos una gasa por la mitad y la colocaremos debajo del ojo que vamos a limpiar. Con una mano abriremos el parpado y con la otra echaremos suero fisiológico, desde la zona interna hacia la externa. Secaremos el ojo con la gasa de abajo y cogeremos pomada epitelizante o tratamiento oftalmológico, y lo aplicaremos con el ojo abierto sobre el parpado inferior. Cerraremos el ojo con una tira de aproximación o una gasa doblada. Cada 6 horas realizaremos la técnica. Recogeremos el material y colocaremos al paciente cómodo. Nos quitaremos los guantes y nos lavamos las manos. Registraremos la técnica en la historia clínica.

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4. HIGIENE BUCAL Definición Es el aseo de la cavidad bucal, dientes, encías y lengua. Objetivos El aseo de la boca se realiza diariamente, junto con el aseo matinal, antes de dormir o bien después de cada comida para:     

Evitar la acumulación de sarro. Eliminar restos de comida. Mantener las mucosas húmedas y lubrificadas. Prevenir infecciones. Evitar el mal aliento y/o el mal sabor de boca.

Equipo        

Batea. Cepillo de dientes. Dentífrico. Vaso con agua. Pajita. Riñonera. Toalla. Vaselina o cacao.

Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5.

Llevar el equipo a la habitación de la persona que cuidamos. Comentarle la necesidad de hacerle el aseo de boca. Colocarlo sentado o semi-sentado. Ir ofreciéndole el equipo según lo necesite. Ayudarle en las tareas en que lo necesite: aplicación de la pasta, cepillado, acercarle el vaso o la pajita, acercar riñonera para el enjuague, etc... Dar vaselina o cacao en los labios y en la mucosa si está reseca.

6.

4.1. La higiene bucal en Paciente encamado, consciente y válido. Material.  

Cepillo de dientes. Pasta de dientes. 4

    

Vaso con agua Antiséptico bucal. Batea Toalla Vaselina.

Procedimiento 1. Prepararemos el material, nos lavaremos las manos y nos pondremos los guantes. 2. Incorporaremos al paciente y colocaremos la mesita cerca de la cama con todo lo necesario y le colocaremos la toalla para que no se manche.

4.2. La higiene bucal en Paciente encamado, consciente, pero no válido. Material.       

Cepillo de dientes. Pasta de dientes. Vaso con agua Antiséptico bucal. Batea Toalla Vaselina.

Procedimiento. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Prepararemos el material, nos lavaremos las manos y nos pondremos los guantes. Explicaremos al paciente el procedimiento. Incorporaremos al paciente y lo pondremos en posición de Fowler. Ofreceremos agua para enjuagarse la boca. Cogeremos el cepillo y pondremos pasta de dientes. Frotaremos todas las piezas dentarias y la lengua. Después ofreceremos agua con antiséptico para enjuagarse la boca y tirar el agua en la batea. 8. Secaremos los labios y ofreceremos un poco de vaselina para los labios. 9. Recogeremos el material, colocaremos al paciente cómodo, nos quitaremos los guantes, nos lavaremos las manos y registraremos la técnica en la historia clínica.

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4.3. La higiene bucal En Paciente encamado e inconsciente. Material.       

Guantes. Un vaso con agua y antiséptico. Gasas Pinzas de Kocher o Pean. Toalla Batea Vaselina.

Procedimiento. 1. Prepararemos el material, nos lavaremos las manos, nos pondremos los guantes y explicaremos al paciente el procedimiento. 2. Incorporaremos al paciente en posición de Fowler. 3. Colocaremos la toalla debajo de la barbilla. 4. Haremos una torunda y la mojaremos en el agua con antiséptico. 5. Limpiaremos toda la boca. 6. Secaremos la boca y pondremos vaselina en los labios. 7. Recogeremos el material, colocaremos al paciente cómodo, nos quitaremos los guantes, nos lavaremos las manos y registraremos la técnica en la historia clínica.

4.4. La higiene bucal en Paciente inconsciente e intubado. Material.          

Guantes para dos personas. Guante estéril. Un vaso con agua y antiséptico. Jeringa de 10 mml. Gasas. Toallas. Un sistema de aspiración. Una sonda de aspiración. Fijación del tubo. Vaselina.

Procedimiento. 1. Prepararemos el material, nos lavaremos las manos, nos pondremos los guantes y explicaremos al paciente el procedimiento. 2. Se realiza con dos personas, una enfermera y un auxiliar de enfermería. 6

3. El auxiliar llena la jeringa con el agua y antiséptico y la echa sobre la boca del paciente, cuando la enfermera lo indique. 4. Mientras la enfermera aspira el líquido con una sonda de aspiración. 5. Cambiaremos la fijación del tubo y pondremos vaselina en los labios. 6. Recogeremos el material, colocaremos al paciente, nos quitaremos los guantes, nos lavaremos las manos y registraremos la técnica en la historia clínica.

5. LA HIGIENE DEL CABELLO. Material         

Champú Jarra o palangana con agua templada Dos toallas Algodón Peine o cepillo Secador Empapador. Recipiente Vaso.

Procedimiento. 1. Prepararemos el material, nos lavaremos las manos, nos pondremos los guantes y explicaremos al paciente el procedimiento. 2. Si es una cama sin cabezal, tiraremos del paciente hasta que los hombros queden a ras del colchón. Si la cama no lo permite colocaremos al paciente en diagonal y sacamos la cabeza por un lado. 3. Colocaremos la toalla debajo de la cabeza del paciente y también la palangana encima del taburete. 4. Enjabonamos, aclaramos, peinaremos y secaremos el pelo (si tiene el pelo largo lo recogeremos en dos trenzas). 5. Recogeremos el material, colocaremos al paciente cómodo, nos quitaremos los guantes, nos lavaremos las manos y registraremos la técnica en la historia clínica.

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6. ASEO ESPECIAL DE PIES Definición El aseo especial de pies consiste en el aseo de los pies y el arreglo de las uñas. Objetivos    

Impedir complicaciones Proporcionar confort Prevenir infecciones favorecer la circulación periférica

Equipo        

Batea, Dos palanganas una con agua tibia y otra caliente. Sabanilla y hule o bien un salva camas. Toallas. Cepillo de uñas. Tijeras. Bolsa para lo sucio Guantes desechables

Procedimiento. 1. Llevar el equipo a la habitación de la persona que estamos cuidando. 2. Comentar con la persona encamada la necesidad de realizar este aseo. 8

3. 4. 5. 6. 7.

Procurar individualidad. Aflojar la ropa de la cama, doblarla hacia las rodillas haciendo un ángulo. Poner un almohadón bajo la región poplítea, de la rodilla. Proteger la zona de la cama con hule y sabanilla o con una salva camas. Introducir el pie más alejado en la palangana y lavar la pierna desde el tobillo hacia la rodilla. 8. Lavar ahora el pie insistiendo en los pliegues interdigitales. 9. Enjuagar y secar. 10. Observar el estado de la piel del pie, sobre todo del talón. Si tiene grietas, lubricarlas. Si está eritematoso, dar masaje de amasamiento y percusión. 11. Cortar la uñas rectas con cuidado de que no salten a la cama y de no provocar heridas. Si estuvieran demasiado duras se reblandecen primero con vaselina. Observaciones Si se observa riesgo de escaras en el talón o puntas de los dedos se deberán proteger estas zonas de la manera más conveniente: con un vendaje protector, roscos, arco de cama, almohadas, cojines, etc...

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7. ASEO ESPECIAL FEMENINOS

DE

GENITALES

EXTERNOS

Definición Aseo de genitales externos femeninos. Objetivos  

Proporcionar confort Prevenir infecciones

Equipo          

Batea. Jara de agua tibia desinfectante vaginal. Jarra con agua tibia. Torundas o gasas. Pinzas de pean. Cuña o chata. Papel higiénico. Bolsa para lo sucio. Guantes desechables. Toalla.

Procedimiento. 1. 2. 3. 4.

Llevar el equipo a la habitación. Comentar la necesidad de realizar esta técnica. Procurar intimidad. Comprobar que la cama tiene hule y entremetida o salva camas debajo de las nalgas de la mujer encamada. 5. Aflojar la ropa de la cama. 6. Colocar la chata. 7. Limpiar con agua y jabón toda la zona púbica e ingles de la mujer y enjuagar. 8. Ponerse los guantes desechables. 9. Con las pinzas de pean coger una torunda, empaparla en la solución jabonosa y limpiar los labios mayores por separado, con movimientos de arriba a abajo; descartar la torunda. 10. Separar los labios mayores con dos dedos y limpiar de la misma manera los labios menores, vestíbulo vaginal, periné y ano. Ir descartando las torundas usadas. 11. Verter agua con desinfectante a chorro sobre la vulva manteniendo los labios separados. 12. Enjuagar de la misma forma, (a chorro). 13. Secar a la paciente. 10

14. Quitarse los guantes. 15. Retirar la chata, arreglar la cama, limpiar el material usado.

8. ASEO ESPECIAL MASCULINOS

DE

GENITALES

EXTERNOS

Definición Aseo de genitales externos masculinos. Objetivos  

Proporcionar confort Prevenir infecciones

Equipo    

Batea. Jara de agua tibia con desinfectante Jarra con agua tibia. Torundas. 11

     

Pinzas de pean. Chata. Papel higiénico. Bolsa para lo sucio. Guantes desechables. Toalla.

Procedimiento. 1. 2. 3. 4.

Llevar el equipo a la habitación Comentar la necesidad de realizar esta técnica. Procurar intimidad. Comprobar que la cama tiene hule y entremetida o salva camas en la zona de las nalgas. 5. Aflojar la ropa de la cama. 6. Colocar la chata. 7. Limpiar con agua y jabón toda la zona púbica e ingles del hombre y enjuagar. 8. Ponerse los guantes desechables y retirar el prepucio. 9. Con las pinzas de pean coger una torunda, empaparla en la solución jabonosa y limpiar el glande, con movimientos de arriba a abajo; descartar la torunda. 10. Limpiar el resto del pene, bolsa escrotal y ano. Ir descartando las torundas usadas. 11. Enjuagar con abundante agua a chorro prestando especial atención al prepucio y glande. 12. Secar al paciente. 13. Quitarse los guantes. 14. Retirar la chata, arreglar la cama, limpiar el material usado.

9. LAVADO DE MANOS Definición: Es la limpieza activa química y mecánica de las manos con agua y jabón para eliminar algunos microrganismos y suciedad.

Objetivos:  

Evitar propagación de enfermedades Fomentar hábitos de higiene 12

Precauciones:  Cerciorarse que los elementos a utilizar estén completos y en buen estado.  Evitar que el agua corra del área no lavada al área limpia  Evitar mojar el piso  Evitar que el uniforme toque el lavamanos durante el procedimiento Equipo:    

Lavamanos Jabón Toalla de tela o papel toalla Depósito para el sucio

Procedimiento. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Reunir el equipo Retirar alhajas (reloj y anillos) Abrir la llave y graduar el volumen del agua Tomar el jabón, humedecerlo y enjabonar las manos Lavar jabón y colocarlo en la jabonera y enjabonar llave del chorro y cerrarla Friccionar las manos en el orden siguiente: a. Palmas b. Espacios interdigitales c. Dorso de las manos d. Muñeca hasta el tercio medio del antebrazo y limpiar las uñas 7. Abrir la llave del chorro, enjuaga sus manos sosteniéndolas hacia arriba. 8. Repetir los pasos del 3 al 7 9. Lavar y cerrar la llave del chorro 10. Secar las manos presionando en forma rotativa de los dedos hacia el tercio medio del antebrazo.

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10. USO DE GORRO, BATA Y MASCARILLA Definición Gorro: prenda de tela que sirve para cubrir el cabello. Mascarilla: prenda de tela que sirve para cubrir la boca y nariz de una persona. Bata: es una prenda de tela larga que sirve para proteger el uniforme y el cuerpo de una persona. Objetivos:  

Prevenir la transmisión de gérmenes patógenos. Evitar infecciones cruzadas.

Precauciones del uso del gorro:   

Cerciorarse que cubra el cabello y quede bien asegurado. Si se cuelga dentro del cuarto cerciorarse que el lado contaminado quede hacia afuera. Si se cuelga fuera del cuarto cerciorarse que el lado contaminado quede hacia adentro.

Precauciones de la mascarilla:      

Deberá ser descartada después de usarse. Descartarla cuando se moje por el sudor y la respiración. Cambiarla por lo menos cada 8 horas. Evitar tocarla mientras esté en uso. Evitar dejar la mascarilla colgada al cuello. No usarla fuera del cuarto del paciente.

Precauciones para el uso de bata:     

Cerciorarse que su uso sea sólo dentro del cuarto. Excepto cuando se tiene un grupo de pacientes con la misma enfermedad. Cerciorarse que cubra por completo el uniforme. Si se cuelga dentro del cuarto del paciente, cerciorarse que el lado contaminado quede hacia afuera. Si se cuelga fuera del cuarto cerciorarse que el lado contaminado esté doblado hacia adentro. Cerciorarse que la bata cierre completamente por atrás. Contraindicaciones: no hay

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Equipo:     

Una mascarilla estéril. Una vasija con papel periódico para descartar la mascarilla sucia. Un soporte. Un gorro. Una bata de aislamiento

Procedimiento. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lavarse las manos Colóquese el gorro Tome la mascarilla y colóquela en la cara cubriendo la boca y nariz. Amarre las cintas superiores y luego las cintas inferiores. Tome la bata por la costura interna del hombro. Introduzca las manos y brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata. Colocar los dedos dentro del cuello por delante, siguiendo hacia atrás y luego amarrar. 8. Tome las dos orillas de la bata y cruce el lado derecho sobre el izquierdo. 9. Coloque los extremos del cinturón atrás y amárrelos. Forma de retirarlos: 1. 2. 3. 4.

Subir la manga 3 cm descubriendo el antebrazo Lávese las manos Suelte las cintas del cuello y cinturón Introduzca los dedos debajo del puño para aflojar y sacar la primera manga (no contamine la mano con la superficie exterior de la bata). 5. Deje la mano dentro de esa manga. 6. Tome la otra manga atrás de la primera y dóblelas en cuanto las manos se encuentran a nivel de los hombros. 7. Sostenga la bata por el cuello, y dóblelas por la mitad. 8. Coloque la bata cuidadosamente en el soporte, con los bordes hacia atrás 9. Desamarre las cintas inferiores de la mascarilla y luego las superiores. 10. Dóblele con la cara externa hacia adentro y descártela en el sucio. 11. Retire el gorro, desamárrelo y tómelo por la parte interna y colóquelo en el lugar donde dejó la bata 12. Lávese las manos

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11. CALZADO DE GUANTES ESTÉRILES Definición: Es la técnica que se aplica para calzarse guantes. Objetivos:   

Manipular material estéril Manipular material contaminado que ofrezca peligro de transmisión de microrganismos. Efectuar algunos procedimientos en pacientes que ofrezcan peligro de transmisión de enfermedades.

Precauciones:     

Antes de calzarse los guantes, las manos deben estar limpias y secas y las uñas cortas. Trabajar en un área amplia Cerciorarse que los guantes estén estériles y en buenas condiciones antes de calzárselos. Evitar el o con superficies no estériles Mantener las manos enguantadas por arriba de la cintura.

Equipo: 1 par de guantes estériles con su respectiva cubierta. Procedimiento. 1. Lavarse y secarse las manos 2. Abrir la bolsa de modo que la parte interna quede hacia usted y los puños de los guantes hacia arriba. 3. Tome los guantes por el puño (sin tocar la parte externa) y colóquelos con los pulgares unidos hacia adelante. 4. Introduzca despacio la mano derecha en el guante derecho de modo que cada dedo coincida con el dedo del guante. 5. Con la mano enguantada tome el otro guante introduciendo los dedos debajo del doblez del puño sin contaminarlo. 6. Introduzca la mano izquierda en la misma forma que indica el numeral 4 7. Ajuste los guantes si es necesario 8. Al finalizar el procedimiento retire el primer guante tomándolo de la parte externa del puño. 9. Retire el segundo guante tomándolo de la parte interna del puño. 10. Colocar guantes en recipiente para desechos peligrosos, deje el área limpia y ordenada. 17

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12. ARREGLO DE CAMA CON PACIENTE Definición: Es el arreglo de cama mientras el paciente permanece en ella. Objetivos:  

Contribuir al tratamiento y confort del paciente Dar comodidad y seguridad al paciente

Precauciones:       

Antes de arreglar la cama leer diagnostico y tratamiento del paciente Proteger de accidentes al paciente cuando su estado sea delicado Cerciorarse que la base de la cama quede completamente lisa Comprobar que equipo esté completo antes de iniciar procedimiento Evitar colocar frazada sobre los pies del paciente inconsciente Mantener la mecánica corporal tanto en el paciente como en la persona que arregla la cama. Evitar exposiciones innecesarias del paciente.

Recomendaciones:  

Subir el colchón si es necesario Usar ropa limpia y en buenas condiciones

Equipo:        

1 toalla 1 sobre funda 2 sabanas 1 sabana clínica 1 ahulado 1 frazada pijama deposito para ropa sucia

Procedimiento: 1. 2. 3. 4. 5.

Lavarse las manos y preparar equipo Llevar equipo y colocarlo sobre parte inferior de la cama o en la silla Orientar al paciente y pedirle su colaboración Bajar el respaldo de la cama si no está contraindicado Retirar de cama del paciente la silla y mesa de noche 19

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 1.

Doblar ropa de cama y colocarla en el orden siguiente: cubrecama, frazada, sabana superior, bata, sobre funda, sabana movible, ahulado, sabana inferior. Deshaga la cama aflojando la ropa comenzando por el lado distal de donde va a trabajar. Retire frazada y cubrecama y colóquelos en la silla Colocar almohada al lado distal haciendo descansar al paciente en uno de los extremos de ella Doblar sabana superior en forma de abanico hacia el paciente Doblar en forma de rollo sabana movible, ahulado y sabana inferior hacia el paciente Hacer la base de la cama cambiando la ropa necesaria Cambiar la ropa al paciente y sobre funda a la almohada Movilizar al paciente hacia el lado proximal Cambiar sabana superior y hacer bolsas para la ropa sucia Colocar frazada y cubrecama según técnica de cama cerrada Pasar al lado distal, retirar sabanas y ropa sucia del paciente Terminar de hacer la cama y dejar al paciente cómodo, llevar la ropa sucia al lugar correspondiente Retirar equipo de la unidad y lavar los objetos del paciente Lavarse las manos Hacer anotaciones Nota: si no hay depósito para la ropa sucia, hacer bolsa utilizando las sabanas superior sucia en el respaldar inferior de la cama.

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13. CONTROL DE SIGNOS VITALES CONTROL DE LA TEMPERATURA

CONCEPTO Es el resultado del equilibrio entre la producción y pérdida de calor OBJETIVO Obtener la temperatura corporal interna Detectar precozmente disfunciones orgánicas manifestadas a través de alteraciones térmicas TEMPERATURA ORAL TEMPERATURA AXILAR TEMPERATURA RECTAL • • • • • • • • • •

termómetro: mercurio(oral, axilar, rectal) o digital recipiente-frasco con solución jabonosa recipiente – frasco con agua recipiente con solución antiséptica torundas de algodón cubeta bolsa para desperdicio libreta de apuntes- hoja térmica lapicera recipiente-frasco con lubricante sólido o liquido

TEMPERATURA ORAL PROCEDIMIENTO.1. Lavarse las manos. 2. Preparar y/o preparar el material correcto. 3. Saludar, identificar y explicar el procedimiento al paciente. 4. Sostener el T del extremo distal al bulbo en forma horizontal, con la otra mano tome una torunda de algodón, la misma que llevará del bulbo hacia el extremo distal en forma rotatoria. 5. Sostener el T en forma horizontal y llevarlo a la altura de los ojos 6. Verificar que la columna de mercurio esté por debajo de 35°. 7. Pedir al paciente abrir la boca y levantarla lengua, colocar el bulbo en el piso del paladar, línea media, pida bajar la lengua, cerrando la boca sin apretar los maxilares. 21

8. Controlar de tres a cuatro minutos, sosteniendo el T por el extremo distal, pida abrir la boca, levantar la lengua, retirar el termómetro sosteniendo en forma horizontal. 9. Limpiar con una torunda de algodón en forma rotatoria, llevando la misma del extremo distal al bulbo. 10. Llevar a la altura de los ojos, visualizar la columna de mercurio y leer los grados que alcanzó el mercurio. 11. Sacudir el termómetro con movimiento suave y firme hasta alcanzar un valor inferior a 35°. 12. Desinfectar el T. 13. Lavarse y secarse las manos, dejar cómodo y despídase del paciente. 14. Registrar el valor obtenido en la libreta o cuadro térmico.

RECOMENDACIONES No debe emplearse en pacientes inconscientes, psiquiátricos, niños menores de 6 años, con cirugía de boca o nariz, con nauseas o vómitos, tos o sondas nasogástricas. Asegúrese que el paciente no haya ingerido líquidos 10 minutos antes. Si no esta seguro del valor obtenido, repita el procedimiento. Si no existe contraindicación, la posición del paciente debe ser semifowler- fowler

TEMPERATURA AXILAR PROCEDIMIENTO 1. Lavarse las manos. 2. Preparar y/o preparar el material correcto. 3. Saludar, identificar y explicar el procedimiento al paciente. 4. Sostener el T del extremo distal al bulbo en forma horizontal, con la otra mano tome una torunda de algodón, la misma que llevará del bulbo hacia el extremo distal en forma rotatoria. 5. Sostener el T en forma horizontal y llevarlo a la altura de los ojos. 6. Verificar que la columna de mercurio esté por debajo de 35°. 7. Descubrir la axila elegida. 8. Sostener con abducción el miembro superior en cuya axila se tomará la temperatura. 9. Aproximar el miembro superior con el termómetro, manteniendo aducción el brazo y antebrazo flexionado sobre el tórax anterior. 10. Controlar 5 minutos. Sostener el termómetro por extremo distal, separe el miembro superior del tórax; retirar el termómetro y con movimientos rotatorios limpiar el mismo yendo desde el extremo distal hasta el bulbo. 11. Elevar el termómetro a la altura de los ojos y visualizar la columna de mercurio, leer en la escala marcada los grados que alcanzó. 22

12. Sacudir con movimientos suaves y firmes el termómetro hasta alcanzar en su escala un valor inferior a 35°. 13. Desinfectar el termómetro 14. Lavarse y secarse las manos, dejar cómodo y despedirse del paciente. 15. Registrar el valor obtenido ,en la libreta de apuntes o cuadro térmico. RECOMENDACIONES Esta vía no debe ser empleada en pacientes caquécticos y con lesiones en piel a nivel de la axila. Asegúrese que la axila este limpia y seca.

TEMPERATURA RECTAL PROCEDIMIENTO 1. Lavarse las manos. 2. Preparar y/o preparar el material correcto. 3. Saludar, identificar y explicar el procedimiento al paciente. 4. Sostener el T del extremo distal al bulbo en forma horizontal, con la otra mano tome una torunda de algodón, la misma que llevará del bulbo hacia el extremo distal en forma rotatoria. 5. Sostener el T en forma horizontal y llevarlo a la altura de los ojos 6. Verificar que la columna de mercurio por debajo de 35°. 7. Colocar al paciente en decúbito lateral respetando su individualidad. 8. Descubrir la zona perianal y separar los glúteos, utilizando un pedazo de papel higiénico o algodón, visualizar el orificio anal e introducir el T lubricado, con movimientos rotatorios, dos o tres cm. 9. Controlar tiempo y mantener al paciente en esta posición 1 a 2 minutos, descubrir la zona y sostener el extremo distal al bulbo, separar los glúteos y retirar el T con movimientos rotatorios. 10. Limpiar la región perianal del paciente con el papel higiénico o algodón y cubrirlo.

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CONTROL DE PULSO Definición: Es contar el número de pulsaciones de una arteria mediante la palpación por espacio de un minuto. Objetivos: 

verificar el estado general del paciente de acuerdo con la frecuencia, ritmo, volumen y tensión del pulso.

 

ayudar al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. seguir el curso de una enfermedad.

Precauciones:    

Mantener al paciente en reposo. Palpar la arteria con los dedos índice, medio y anular. El control diario del pulso deberá hacerse antes que el paciente tome sus alimentos y realice ejercicios. Si el pulso es irregular controle pulso apical.

Equipo:    

reloj con segundera lapicero estetoscopio si va a tomar pulso apical torundas con alcohol

Procedimiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Reúna el equipo Lavarse las manos Identificar y orientar al paciente Colocarlo en posición adecuado (acostado o sentado) Palpar la arteria con los dedos índice, medio y anular asegurándose de percibir la expansión arterial. Proceder a contar el número de pulsaciones por espacio de un minuto. Dejar al paciente cómodo. Anotar en cuadrícula el resultado obtenido y reportar anormalidades en hoja de anotaciones de enfermería.

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14. CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL Definición: Es la medición de la presión máxima y mínima que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias, en el momento de la sístole y diástole respectivamente. Objetivos:  Ayudar al diagnóstico y tratamiento del paciente.  Determinar cambios en la condición del paciente.  Seguir el curso de una enfermedad.  Detectar tempranamente alteraciones de la presión arterial

Precauciones: 1. Que el estetoscopio y tensiómetro estén en buenas condiciones. 2. Colocar el tensiómetro en un lugar seguro y en tal forma que se facilite la lectura de la escala. 3. No apretar demasiado ni dejar muy flojo el brazal. 4. Proteger el brazal con papel higiénico en caso de pacientes con enfermedades dermatológicas transmisibles. 5. Cerciorarse que los tubos de goma se encuentran en la parte anterior del brazo y que no queden cruzados ni acodados pues el roce podría interferir en oír la cifra correcta. 6. Sacar completamente el aire del brazal, cuando haya necesidad de rectificar la presión. 7. Repetir el procedimiento hasta cerciorarse de que la lectura es correcta. 8. Las señoras embarazadas a partir del 5to. Mes gestacional se colocarán en decúbito lateral izquierdo o sentadas. 9. En pacientes que tengan indicado control de presión arterial diariamente deberá hacerse a la misma hora y de preferencia por la mañana. 10. Al repetir el procedimiento deberá cambiarse de sitio o esperar 5 minutos.

RECOMENDACIONES:    

Si hay orden médica de controlar Presión Arterial cada 15 o 30 minutos, dejar colocado el brazalete previa extracción del aire. El brazalete de tela que protege la bolsa de hule deberá lavarse cada vez que sea necesario. Al guardar el brazalete evitar que el tubo de goma quede acodado. Evitar interferencia al medir la presión arterial

EQUIPO:  Tensiómetro 25

    

Estetoscopio Lápiz bicolor y lapicero Libreta Papel periódico Frasco con algodones con alcohol

PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5.

Lavarse las manos Reunir el equipo y llevarlo a la unidad Identifique y oriente al paciente sobre el procedimiento a realizar. Coloque al paciente en decúbito dorsal o sentado. Coloque el tensiómetro en un lugar cercano al paciente (mesa de noche o sobre la cama del paciente) y estetoscopio en el cuello del examinador. 6. Descubra y extienda el brazo del paciente, con la palma de la mano hacia arriba. 7. Coloque el brazal sobre el brazo aproximadamente cuatro dedos arriba del sitio de la arteria seleccionada. 8. Fije correctamente el brazal dándole vueltas circulares. 9. Palpe la arteria humeral (en la parte interna del pliegue del codo, con sus tres dedos (índice, medio y anular). En caso de controlarla en inferiores se hará en arteria poplítea o pedia. 10. Coloque los auriculares del estetoscopio en sus oídos y el diafragma directamente sobre la arteria. 11. Llene la banda de aire por medio de la perilla hasta que la columna de mercurio suba de 180 a 200 mm Hg. 12. Deje escapar el aire gradualmente abriendo la válvula de escape y observe la columna de Hg O Aguja del manómetro. 13. Esté alerta a ver la cifra donde escuche el primer golpe que corresponde a la presión sistólica o máxima. 14. Continúe dejando escapar el aire en forma gradual en el momento que escuche el último golpe (claro) se tomará como presión diastólica o mínima. 15. Deje escapar el aire por completo y retire el brazal. 16. Quítese el estetoscopio 17. Retire el equipo y deje paciente cómodo. 18. Realice cuidado posterior del equipo y deje todo en su lugar. 19. Elabore anotaciones de enfermería Si va a registrar la presión arterial en cuadrícula anotar la máxima o sistólica con rojo y la diastólica o mínima con azul. Si se registrara con números: colocar la máxima como numerador y la mínima como denominador. En caso de alguna anormalidad reportar al médico y hacer observaciones en hoja de enfermería.

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15. MECÁNICA CORPORAL Definición: Es la buena posición de su cuerpo cuando usted está parado, sentado, acostado, caminando, levantando o cargando cosas pesadas. Esto es importante tanto en las personas saludables como en las que se encuentran enfermas. Mantener su cuerpo en buena posición ayuda a proteger su espalda y a usar su cuerpo en una forma segura. Los músculos no son para usarlos levantando objetos pesados. La función de levantar objetos pesados le pertenece a los músculos de sus brazos y piernas. La mecánica corporal implica tres elementos básicos:   

Alineación corporal (postura), “cuando el cuerpo está bien alineado, se mantiene el equilibrio sin tensiones innecesarias en articulaciones, músculos, tendones o ligamentos”. Equilibrio (estabilidad) “es el resultado de una alineación adecuada”. Movimiento corporal coordinado “implica el funcionamiento integrado de los sistemas músculo esquelético y nervioso, así como la movilidad articular”.

Principios de la mecánica corporal Ciertos principios del movimiento corporal pueden servir de guías para pacientes y enfermeras:          

Los músculos tienden a funcionar en grupos, más bien que individualmente Los grandes músculos se fatigan menos que los pequeños El movimiento activo produce contracción de músculos Los músculos se encuentran siempre en ligera contracción La estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y un centro de gravedad bajo, y cuando desde el centro de gravedad cae una línea perpendicular dentro de la base de sustentación. El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia del cuerpo y de la fuerza de la gravedad. La fuerza requerida para mantener el equilibrio de un cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo. Los cambios de actividad y de posición contribuyen a conservar el tono muscular y a evitar la fatiga. La fricción entre un objeto y la superficie sobre la que se mueve afecta el trabajo necesario para moverlo Empujar o deslizar un objeto requiere menos esfuerzo que levantarlo, porque levantarlo implica un movimiento contrario a la gravedad.

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 

Algunos dispositivos mecánicos reducen el trabajo requerido en el movimiento. Servirse del peso propio para contrarrestar el peso del paciente requiere menos energía en el movimiento.

Pasos esenciales: Para sentarse correctamente:    

Coloque los glúteos de modo que se apoyen contra el respaldo de la silla. Así la base de sustentación la constituyen las tuberosidades isquiáticas y no el sacro, cosa que facilita el correcto alineamiento de la columna vertebral. Plante bien los pies sobre el suelo formando un ángulo de 90º con las piernas Flexione un poco las caderas para que las rodillas queden más altas que las tuberosidades isquiáticas, a fin de reducir la distención de la región lumbar. Flexione un poco la columna lumbar para mantener la curvatura natural y evitar distención de los ligamentos del raquis. 29



Si la silla tiene brazos, flexione los codos y apoye los antebrazos sobre aquellos para evitar la distensión de hombros.

Para pararse correctamente:    

Mantenga los pies paralelos entre sí y separados unos 15 a 20 centímetros, distribuya el peso por igual a ambos inferiores, para reducir al mínimo la tensión excesiva sobre las articulaciones que soportan peso Flexione un poco las rodillas, pero no las inmovilice. Retraiga los glúteos y el abdomen, bascule levemente la pelvis hacia atrás, saque un poco el pecho y haga hacia atrás los hombros. Mantenga erecto el cuello y la barbilla dirigida algo hacia abajo. (manteniendo la forma de posición militar).

Para caminar correctamente:   

Comience desde la posición de pie correcta. Adelante una pierna hasta una distancia cómoda, inclinando la pelvis un poco adelante y abajo. El piso debe tocarse primero con el talón, después con la protuberancia que se encuentran en la base de los dedos y por última con estos. Mientras se efectúan estos movimientos, se adelantan la otra pierna y el brazo, para que de este modo se favorezcan el equilibrio y la estabilidad.

Para empujar y tirar correctamente:    

Parece cerca del objeto, colocando un pie ligeramente adelantado como para caminar. Apriete los músculos del miembro inferior y fije la pelvis contrayendo en forma simultánea los abdominales y glúteos. Para empujar apoye las manos sobre el objeto y flexione los codos. Inclínese sobre el, trasladando el peso del miembro inferior colocando atrás al que está adelante y aplique presión continua y suave. Para tirar, agárrese el objeto y flexione los codos. Inclínese en dirección contraria a aquel, desplazando el peso de las piernas del frente a la de atrás. Tire suavemente sin movimientos bruscos, ni sacudidas. Una vez que empiece a mover el objeto, manténgalo en movimiento. Gastará más energía si se detiene y vuelve a empezar.

Para agacharse correctamente:   

Párese separando los pies más o menos 25 a 30 cm. Y adelantando un poco uno de ellos, para ensanchar la base de sostén. Baje el cuerpo flexionando las rodillas y apoye más peso sobre el pie del frente que sobre el de atrás. Mantenga erecta la mitad superior del cuerpo sin doblarse por la cintura. Para enderezarse extienda las rodillas y conserve derecha la espalda. 30

Para levantar y cargar correctamente: 1. Adopte la posición encorvada en forma directa frente al objeto, a fin de reducir al mínimo la flexión dorsal y evitar que la columna vertebral gire al levantarlo. 2. Agarre el objeto y contraiga los músculos abdominales

3. Enderece extendiendo las rodillas, con ayuda de los músculos de pierna y cadera. 4. Siempre mantenga derecha la espalda para conservar un centro de gravedad fijo.

5. Cargue el objeto acercándoselo a la altura de la cintura cerca del centro de gravedad, para evitar distender excesivamente los músculos de la espalda. 6. Pida ayuda cuando son objetos muy pesados.

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16. MEDICIÓN DE LA DIURESIS Definición:  

Controlar la cantidad de orina eliminada en un tiempo determinado. Observar las características de la misma.

Objetivos:  

Realizar balance hídrico. Detectar alteraciones en la eliminación de orina.

Material:    

Guantes desechables. Chata o gallo, individual, en ningún caso compartir con otros s Frasco de plástico graduado. Hoja de control de diuresis.

Procedimiento: 1. 2. 3. 4. 5.

Informe al de que no miccione en el sanitario. Recoja la orina y viértala en el frasco graduado. Realice la medición. Deseche el contenido. Recoja, limpie y ordene el material utilizado.

Observaciones:   

17.

Prescripción facultativa. Asegúrese de que todo el personal de enfermería y estén informados. Registre la cantidad y las características de la orina.

COLOCACIÓN Y RETIRADA ORINAL MASCULINO

Definición: Es la acción de colocar el orinal a un . Objetivos: - Ayuda al en el proceso de eliminación de orina 32

Material: Orinal. Guantes. Papel higiénico. Procedimiento:     

Elección del orinal. Identifique el orinal con el nombre y el número de cama del . Transporte el orinal a la habitación del . Proteja la intimidad del . Coloque la zalea debajo del , entre la cintura y las rodillas.

Ejecución: 1. Para el que no puede ayudar en la colocación del orinal, hágalo por él. 2. Ponga el orinal en su posición. 3. Informe al que el orinal está en su sitio. 4. Ayúdelo sosteniendo el orinal si es necesario. 5. Conserve al cubierto y evite la exposición. 6. Si ha dejado solo al , controle frecuentemente. 7. Si la persona está débil o confusa, permanezca cerca en caso de que necesite ayuda. 8. Permita al limpiarse por si mismo, ofreciéndole agua, jabón, toalla, para el aseo de las manos. 9. En caso de que él no lo pueda realizar, es necesario el aseo de la zona. 10. Nos aseguraremos que el quede en posición cómoda y correcta. 11. Limpieza y almacenamiento adecuado del material utilizado. Observaciones:     

Indicación médica de reposo en cama. Valórese el grado de movilidad del . Evaluar el estado de la piel. Observar las características de la orina y comunique al enfermero/a cualquier incidencia. Registrar el procedimiento e incidencias ocurridas durante la realización del mismo.

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18. COLOCACIÓN Y RETIRADA LA CHATA Definición: Es la acción de colocar una chata al . Objetivos: Ayuda al en el proceso de eliminación, tanto urinaria como rectal. Equipos y material:  Chata  Guantes.  Papel higiénico.  Jabón.  Agua.  Toalla. Procedimiento:     

Elección de chata. Identifique la chata con el nombre y número de cama del . Transporte la chata a la habitación del . Proteja la intimidad del . Coloque la zalea debajo del , entre la cintura y las rodillas.

Ejecución: 1.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

Si el ayuda en la colocación de la chata, pídale que se coloque en decúbito supino con las rodillas flexionadas y apoyando ambos talones sobrela cama, que levante las caderas y colabore en la colocación apropiada. Se puede colocar almohadas en la zona lumbosacra para mayor comodidad. Si el está débil ayúdelo. Si el no puede colaborar, haga girar al en decúbito lateral, ponga la chata contra las nalgas y sosténgala en su sitio a medida que la persona se da la vuelta, quedando sobre ésta. Si la persona está débil o confusa, permanezca cerca acentuando la vigilancia. Permita al limpiarse por sí mismo, ofreciéndole agua, jabón y toalla para el aseo de las manos. En caso de que él no lo pueda realizar, es necesario el aseo de la zona perianal/genital (en la mujer siempre limpiar el periné de delante hacia atrás). Asegurarse que el quede en posición cómoda y correcta. Limpieza y almacenamiento adecuado del material utilizado.

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Observaciones:     

Indicación médica de reposo en cama. Valórese el grado de movilidad del . Evaluar el estado de la piel de nalgas y zona perianal. Observar las características de la deposición u orina y comunique al médico cualquier incidencia. Registrar el procedimiento y cualquier incidencia ocurrida durante la realización del mismo.

19. MOVILIZACIÓN Posición decúbito lateral (derecho/izquierdo) Definición: Colocar al en decúbito lateral derecho o izquierdo Objetivos: - Proporcionar confort y bienestar necesario. - Evitar complicaciones. - Cambios posturales. Material: - Almohadas. - Barandillas. - Zalea. Procedimiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Retirar las barandillas si las hubiera. Asegurar una buena mecánica corporal: colóquese tan cerca de la cama como sea posible, espalda recta y piernas ligeramente flexionadas. Tomar firmemente la sábana colocada bajo el enfermo y tirar suavemente hacia nosotros. En caso de no existir zaleas se deslizarán las manos con las palmas hacia arriba por debajo de los hombros del y por debajo de las caderas. Una vez colocado el enfermo en decúbito lateral, se colocará una 35

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

almohada longitudinalmente en la espalda del desde el hombro hasta el coxis. Se colocará flexionada la rodilla derecha (decúbito lateral izquierdo) o la rodilla izquierda (decúbito lateral derecho). Colocar almohada entre ambas rodillas. Se procederá a poner barandilla si fuera necesario. Observaciones: Proteger zonas prominentes: hombros, codos, cresta ilíaca, trocánter, rodillas y maléolos (si existen riesgos de lesión). Registrar hora en que se realiza el cambio postural y especificar si el queda en decúbito lateral izquierdo o derecho.

20. POSICIÓN DECUBITO PRONO Definición: Colocar al en decúbito prono (boca abajo). Objetivos: Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones. Material: - Almohadas. - Barandillas. - Zalea. Procedimiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Se debe partir de la posición de decúbito lateral. Nos colocamos a la espalda del . Se retiran las barandillas si las hubiera. Con la ayuda de una sábana colocada como zalea acercamos al al borde de la cama. Nos colocamos a continuación de cara al enfermo. El brazo que quede debajo se colocará extendido con la palma hacia arriba. Se flexionará la rodilla que queda arriba para facilitar el giro. La mano que queda arriba se colocará en el hombro contrario. Giramos al enfermo hacia nosotros, colocando la espalda recta y las 36

12. 13. 14. 15.

piernas ligeramente flexionadas para mantener la dinámica corporal. Se colocará la cabeza en posición lateral, el brazo del lado hacia el que mira el enfermo se colocará flexionado y el brazo del lado contrario se mantendrá extendido.

Observaciones: - Precaución: se protegerán dedos de los pies, rodillas, genitales (hombres), mamas (mujeres), mejillas y orejas. - Posición contraindicada en: s con trastornos respiratorios, cardíacos, cirugía abdominal reciente o contracturas severas de cadera. - Registrar hora en que se realiza el cambio postural.

21. POSICION DE FOWLER Definición: Colocación del en posición supina con la cabecera de la cama elevada a 45º ó 50º. Objetivos: Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones. Material: - Almohadas. - Barandillas. - Zalea. Procedimiento: - Incorporar la cabecera de la cama hasta la posición de 45º ó 50º. - Colocar almohadas para comodidad del enfermo. Observaciones: - Precaución en sacro, talones y codos. - Colocar protección para prevenir decúbito. - Indicado en s con alteración de las necesidades de intercambio. Favorece la inspiración y la aplicación de fisioterapia respiratoria. - Registrar posición, hora y medidas de protección tomadas. 37

POSICIÓN DE TRENDELEMBURG Definición: Colocación del enfermo en decúbito supino con los pies de la camaelevados. Objetivo: Proporcionar confort y bienestar y evitar complicaciones. Material: - Almohadas. - Barandillas. Procedimiento: Se elevará la zona de los pies de la cama que permanecerá elevada 45º con respecto al plano horizontal. Observaciones: - Proteger la cabeza. - Vigilar estado de conciencia del enfermo. - Valorar la posibilidad de que aparezcan vómitos. - Registrar hora en la que se realiza el cambio postural.

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22. TECNICA PARA BAÑO DE ESPONJA Concepto: Son las maniobras que se realizan para mantener el aseo del cuerpo del paciente a excepción del cabello, siempre que sean imposibles los baños de tina o regadera. Objetivos:  limpiar la piel y aumentar así la eliminación por dicho órgano.  estimular la circulación.  proporcionar bienestar y relajación al paciente.  eliminar las secreciones y descamación de la piel. Principios:  el calor del cuerpo se pierde por convección o corrientes de aire.  la tolerancia al calor es diferente en las personas.  las pasadas suaves, largas y ascendientes por los brazos y piernas aumentan el flujo venoso.  compuestos químicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los ojos. Precauciones:  programar el baño de manera que no se interponga con las actividades hospitalarias, por ejemplo: obtención de muestras de laboratorio, radiografías, consultas y los alimentos.  verificar la temperatura del agua.  no dejar mucho tiempo el jabón sobre la piel.  no interrumpir el baño para proveerse material.  cambiar de agua cuantas veces sea necesario. Equipo: Carro pasteur con charola con cubierta que contenga:  2 palanganas con agua a temperatura de 43.3 a 46.1 ˚c  3 toallas fricción.  2 toallas grandes.  jabonera con jabón.  sábana auxiliar.  artículos de higiene personal.  guantes.

Procedimiento: 1. Lavarse las manos. 2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 3. Identificar al paciente. 4. Dar preparación psicológica. 39

5.

6. 7. 8. 9. 10.

11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Dar preparación física: a. aislarlo. b. posición de decúbito dorsal. c. acercar al paciente a la orilla de la cama. Ajustar la ventilación del cuarto. Sustituir la ropa de encima por una sábana sosteniendo al paciente con ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de encima. Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente. Ayudar al paciente a quitarse el camisón o pijama. Iniciar el baño aseando cada párpado con movimientos suaves en sentido de la nariz a la sien, utilizando para ello la toallita fricción colocada a manera de guante y sin ponerle jabón. Después asear la cara sin jabón, continuar lavando orejas, cuello y parte superior de los hombros, enjuagar y secar. Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente, proceder a lavarlo con movimientos largos, sostener el brazo desplazándolo a su máxima amplitud normal de movimiento y lavar región axilar. Enjuagar y secar con la misma toalla. Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo. Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas, enjuagar y secar las manos. Colocar una toalla sobre el tórax para proteger el pecho del paciente, lavar región torácica y abdomen, enjuagar y secar. Cambiar de agua antes de lavar las piernas. Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la pierna y pié, lavar la pierna con movimientos largos, enjuagar y secar. Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna. Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavárselos. Lavar, enjuagar y secar muy bien ambos pies. Lavar el lavamanos, cambiar de agua, de toallita fricción y toalla grande. Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente. Proceder a lavar, enjuagar, secar y dar masaje a la espalda. Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su región púbica. Cambiar de agua y lavarle las manos. Si el paciente no puede hacerlo por si mismo, se calzan los guantes para lavar, enjuagar y secar la región púbica. Ayudar al paciente a ponerse el camisón o pijama. Colocar ropa de cama. Dejar cómodo al paciente. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. Lavarse las manos. Hacer anotaciones en la nota de enfermería. a. hora y fecha b. problemas detectados c. estado de la piel.

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23. TÉCNICA PARA EVACUANTE

APLICACIÓN

DE

ENEMA

Concepto: Son las maniobras que se realizan para inyectar líquidos en el recto que pasan a través del intestino. Tipos de enemas: 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

Limpiadores: son los que se utilizan principalmente para eliminar las heces del colon. Enema de agua jabonosa: 1000 ml. De agua con 5 ml. De solución de jabón. Enema de solución salina. Enema de agua. Enema de aceite: se utilizan en casos de estreñimiento muy severo o situación anal dolorosa. Se usa de 150 a 200 ml. Reteniéndolo por espacio de 30 60 minutos, siendo necesario realizan otro enema limpiador. Enema de aceite mineral. Enema de aceite de oliva. Enemas carminativos: se istran para ayudar a expulsar gases del colon. Solución de bicarbonato de sodio. Enemas astringentes: se usan para contraer los tejidos y detener hemorragias. Enemas emolientes: se usan para cubrir la mucosa del colon y suavizar tejido irritado (solución de almidón).

Objetivos:    

Limpiar la parte inferior del intestino de sólidos y gases. Aliviar estreñimiento. Aliviar y tratar mucosa irritada. Como medida de seguridad en pacientes que van a ser sometidos a alguna cirugía, estudio radiológico y el parto.

Principios:    

Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mínimo los espasmos de la pared intestinal. Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 ml. El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por consiguiente el peristaltismo. El colon descendente se encuentra del lado izquierdo, la fuerza de gravedad ayuda a que penetre la solución. 41

Precauciones:  

Verificar la temperatura del agua del enema (37 a 40 grados c). No lastimar al paciente forzando la entrada de la sonda.

Equipo: Carro pasteur con:  irrigador de 2 litros con tubo de goma o plástico.  sonda rectal número 22 al 28 (en niños 14ª 16).  jalea lubricante.  riñón.  sábana auxiliar y hule clínico.  guantes.  2 cómodos.  toallas desechables.  tripié.  papel higiénico.  equipo de aseo y pinza. Procedimiento: 1. Lavarse las manos. 2. Verificar la orden médica. 3. Preparar la solución indicada para el enema y el equipo. 4. Llevarlo a la unidad del paciente. 5. Identificar al paciente. 6. Dar preparación psicológica al paciente. 7. Dar preparación física: Ü aislar al paciente. Ü retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sábana auxiliar. Ü proteger ropa de cama con el hule clínico. Ü colocar al paciente en posición sims izquierda. 8. Purgar el equipo del irrigador y pinzarlo. 9. Colocar jalea lubricante en una gasa. 10. Calzarse los guantes. 11. Lubricar la sonda. 12. Descubrir al paciente. 13. Separar los glúteos e introducir la sonda lentamente de 5 a 10 cm. Y abrir la pinza. 14. Levantar el irrigador a 30 cm. Por arriba del ano o a 45 cm. Por arriba del colchón. 15. Si hay intolerancia por parte del paciente suspender la irrigación hasta que pase el espasmo, continuar la istración del enema. 16. Al terminar de pasar la solución retirar la sonda lentamente y colocarla en el riñón. 17. Colocar rápidamente el cómodo. 18. Quitarse los guantes. 19. Cubrir al paciente con la sábana auxiliar. 42

20. Dejar al paciente solo, acercándole el timbre y el papel higiénico. 21. Al terminar retirar el cómodo sucio, cubrirlo con toallas desechables y colocar otro cómodo limpio. 22. Asear la región glútea y secarla. 23. Retirar el cómodo y el hule clínico. 24. Dejar cómodo al paciente. 25. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 26. Hacer anotaciones de enfermería.  fecha y hora en que se realizó el procedimiento.  tipo de enema aplicado.  reacciones del paciente.  resultados obtenidos.

24. ISTRACIÓN DE OXÍGENO Objetivo   

Cubrir las necesidades de oxígeno en el paciente. Evitar sufrimiento tisular Disminuir trabajo respiratorio y miocárdico.

Material         

Toma de oxígeno central o bala de oxígeno, con manómetro. Flujómetro. Frasco humidificador con agua. Alargadera. Según método de istración. Mascarilla de oxígeno adecuada a la concentración prescrita. Gafas nasales. Carpa (en pacientes pediátricos). Pañuelos de papel.

Secuencia 1. 2. 3. 4.

Identificar al paciente. Informarle sobre el procedimiento a realizar. Solicitar su colaboración siempre que sea posible. Lavarse las manos.

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5. 6. 7.

Llenar de agua el humidificador hasta el nivel indicado en el mismo y acoplarlo directamente al flujómetro. Conectar el flujómetro con frasco humidificador, a la toma de oxígeno. Conectar un extremo de la alargadera al frasco humidificador y el otro al dispositivo de istración.

Según método de istración: Mascarilla a) Regular la concentración de oxígeno prescrita. b) Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca, ajustando la goma por detrás de la cabeza y comprobando que el paciente esté lo más cómodo posible. Gafas nasales a) Colocar las gafas acoplando las dos sondas en las fosas nasales. b) Pasar los tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajustar la cánula, con el pasador, por debajo de la barbilla.

Carpa de oxígeno a) Colocar la carpa cubriendo la cabeza del niño. b) Conectar el sistema de istración de oxígeno a la carpa. c) Cerrar la apertura de la carpa con un plástico o tapa (si precisa), para mantener la concentración de oxígeno prescrita. Ajustar flujo de oxígeno en el flujómetro a la dosis prescrita y comprobar la salida del mismo. Dejar al paciente en posición cómoda, a ser posible semi-sentado. Lavarse las manos.

Precauciones       

Proteger las posibles zonas de roce de la mascarilla con gasas para evitar ulceraciones. Observar que el agua del humidificador esté en el nivel adecuado. Lavar con agua y jabón el humidificador diariamente. Vigilar coloración del paciente y nivel de consciencia. Vigilar que el paciente mantenga colocada la mascarilla / gafas de manera correcta. Comprobar que se mantiene el flujo y la concentración prescrita. Evitar acodamiento en el sistema de istración para permitir la entrada de oxígeno.

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   

Conectar alargadera si el paciente puede deambular y su capacidad respiratoria lo permite. Informar al paciente y/o a la familia que no manipule el flujómetro de oxígeno. Comprobar que las fosas nasales estén permeables. Vigilar el posible aumento de anhídrido carbónico dentro de la carpa, cuando ésta se encuentra cerrada y el flujo de oxígeno es bajo.

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25. MOVILIZACIÓN DEL CABECERA DE LA CAMA

PACIENTE

HACIA

LA

Objetivo Posicionar al paciente en la cama para prevenir complicaciones y brindar confort. Alcance A todo paciente en cama que se desplazó hacia los pies y necesite ayuda para movilizarse. Responsabilidad Es responsabilidad del licenciado en enfermería la indicación y supervisión, la movilización de quien delegue. Recursos Recursos humanos Paciente autoválido • 1 licenciado en enfermería • 1 auxiliar de enfermería Paciente dependiente • 1 licenciado en enfermería • 2 auxiliares de enfermería Recursos materiales • 2 o 3 pares de guantes de higiene • 1 almohada • 1 recipiente con bolsa roja Procedimiento 1.- Realizar higiene de manos 2.- Presentarse al paciente con nombre, apellido y cargo. 3.- Explicar el procedimiento a realizar. 4.- Preservar la intimidad. 5.- Colocarse guantes. 6.- Mover la cama a posición de 0 grados si tolera.

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En paciente que colabora 1- Solicitar se coloque en decúbito dorsal según pr-enf-t037. 2- Tomar al paciente debajo de la axila. 3- Solicitar flexione las rodillas, apoye con fuerza los talones y se desplace a la cuenta de 3 hacia la cabecera de la cama.

En paciente dependiente 1.- Colocarse el licenciado en enfermería en cabecera de la cama, vigilar vías y drenajes. 2.- Colocarse un auxiliar de enfermería a cada lado de la cama. 3.- Flexionar las rodillas del paciente y colocar los pies con los talones apoyados. Procedimiento 4.- Tomar ambos auxiliares de enfermería al paciente por debajo de la axila, apoyar una mano en el hombro y la otra mano por debajo de la rodilla, a la cuenta de 3 desplazar el cuerpo del paciente hacia la cabecera de la cama. 5.- Elevar la cabecera de la cama entre 30 y 45 grados. 6.- Colocar una almohada entre la piecera y los pies del paciente para evitar se deslice. 7.- Acondicionar la cama del paciente y dejarlo confortable. 8.- Retirarse los guantes y descartar en recipiente con bolsa roja. 9.- Realizar higiene de manos según técnica Registros Registrar en historia clínica: posición, hora y tolerancia del paciente, nombre, apellido, firma.

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