Ppk Bedah.pdf 733n44

PANDUAN PRAKTEK KLINIS “BEDAH” RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU JL RAYA TLEKUNG NO 1 JUNREJO - BATU

APENDISITIS AKUT Definisi : Proses keradangan akut pada usus buntu.

Patofisiologi : Ada 2 hepotesa yang diajukan : a. Adanya kotoran (tinja-fekolit), biji-bijian lain yang terperangkap dalam lumen dan kemudian menimbulkan keradangan. (obstruksi apendikuler). b. Hematogen dari proses infeksi di luar usu buntu (tampak serosa lebih merah dari pada mukosa).

Gejala Klinis : 1. Sering dimulai dengan nyeri di daerah epigastrium. Setelah beberapa jam, nyeri berpindah dan menetap di fosa iliaka kanan. 2. Gejala ini disusul dengan anoreksia, mual dan muntah – muntah. 3. Suhu badan sub febril 37.5 – 38.5°C, sampai terjadi penyulit dimana suhu badan akan meningkat sampai 40°C.

Diagnosis: Diagnosis ditegakkan berdsarkan klinis, rasa tidak nyaman seluruh perut terutama di epigastrum yang kemudian menjadi nyeri menetap di titik Mc Burney, panas badan meningkat kadang disertai muntah (+). Colok dubur nyeri jam 9-11.

Indikasi Operasi : •

Apendisitis akut

•

Periapendikuler infiltrat

•

Apendisitis perforate

Diagnosis Banding : •

Batu ureter kanan.

•

Kelainan ginekologik.

•

Tumor sekum.

•

Crohn’s disease.

•

Kehamilan ektopik terganggu.

•

Colitis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium rutin dan urine lengkap (untuk wanita ditambahkan PPT) USG abdomen (tidak rutin)

Algoritma :

Tehnik Operasi : Apendektomi : 1. Penderita dalam posisi terlentang, ahli bedah dalam general anestesi. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada seluruh abdomen dan dada bagian bawah, kemudian lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. 2. Dilakukan insisi dengan darah oblik melalui titik Mc.Burney tegak lurus antara SIAS dan umbilikus (irisan Gridiron), irisan lain yang dapat dilakukan adalah insisi traversal dan paramedian. 3. Irisan diperdalam dengmemotong lemak mencapai aponeurosis muskulus oblikus abdominis Ekternus (MOE) 4. MOE dibuka sedikit dengan skalpel searah dengan seratnya, kemudian diperlebar ke lateral dan ke medial dengan pertolongan pinset anatomi. Pengait luka tumpul dipasang di bawah MOE, tampak di bawah MOE muskulus Oblikus Internus (MOI) 5. MOI, kemudian dibuka secara tumpul dengan gunting atau klem arteri searah dengan seratnya sampai tampak lemak peritoneum, dengan haak LangenBack otot dipisahkan. Pengait dipasang di bawah muskulus tranversus abdominis. 6. Peritoneum yang berwarna putih dipegang dengan menggunakan 2 pinset bedah dan dibuka dengan gunting, perhatikan apa yang keluar pus, udara atau cairan lain (darah, feses dll) periksa kultur dan tes kepekaan kuman dari cairan yang keluar tsb. Kemudian pengait luka diletakkan di bawah peritonium. 7. Kemudian sekum (yang berwarna putih, memilikitanca koli dan haustra) dicari dan diluksir. Apendiks yang basisnya terletak pada pertemuan tiga taenia mempunyai bermacam – macam posisi antara lain antesekal, retrosekal, anteileal dan pelvinal. 8. Setelah ditemukan sekum dipegang dengan darm pinset dan ditarik keluar, dengan kassa basah sekum dikeluarkan kearah mediokaudal, sekum yang telah keluar dipegang oleh asisten dengan ibu jari berada di atas. 9. Mesenterium dengan ujung spendiks di pegang dengan klem Kocher kemudian mesoapendiks di klem potong dan diligasi berturut – turut sampai pada basis apendiks dengan menggunakan benang suter 3/0. 10. Pangkal apendiks di crush dengan apendiks klem kocher dan pada bekas crush tersebut diikat dengan sutera No. 00 – 2 ikatan 11. Dibagian distal dari ikatan diklem dengan kocher dan diantara klem kocher dan ikatan tersebut apendiks dipotong dengan pisau yang telah diolesi betadine, ujung sisa apendiks digosok betadine.

12. Sekum dimasukkan ke dalam rongga perut. 13. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Pada kasus perforasi dapat dipasang drain sub facial.

Komplikasi Operasi : Durante operasi : perdarahan intra peritoneal, dinding perut, robekan sekum atau usus lain. Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, parlitik ileus, peritonitis, fistel usus, abses intraperitoneal. Pasca bedah lanjut : obstruksi usus jeratan, hernia sikatrikalis.

Mortalitas : 0.1 % jika apendiks tidak perforasi. 15 % jika telah terjadi perforasi. Kematian tersaring karena sepsis, emboli paru atau aspirasi.

Perawatan Pasca Bedah : Pada hari operasi penderita diberi infus menurut kebutuhan sehari kurang lebih 2 sampai 3 liter cairan Ringer laktat dan dekstrosa. Pada apendisitis tanpa perforasi : Antibiotika diberikan hanya 1x24 jam. Pada apendisitis dengan perforasi : Antibiotika diberikan hingga jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. (sesuai kultur kuman). Mobilisasi secepatnya setelah penderita sadar dengan menggerakkan kaki, miring kekiri dan kanan bergantian dan duduk. Penderita boleh jalan pada hari pertama pasca bedah. Pemberian makanan peroral dimulai dengan memberi minum sedikit – sedikit (50cc) tiap jam apabila sudah ada aktivitas usus yaitu adanya flatdan bising usus. Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita tidak kembung maka pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima sampai hari ketujuh paca bedah.

Follow-Up Kondisi luka, kondisi abdomen, berta kondisi klinis penderita secara keseluruhan.

HERNIA INGUALIS

Definisi : Benjolan di daerah inguinal dan dinding depan abdomen yang masih bisa dimasukkan kedalam cavum abdomen. Kadang benjolan tidak bisa dimasukkan ke cavum abdomen disertai tanda – tanda obstruksi seperti muntah, tidak bisa BAB, serta nyeri.

Batasan : Penonjolan abnormal dari jaringan atau organ intra abdominal (sebagian atau seluruhnya) melalui lubang atau defek dinding abdomen. Hernia inguinalis lateralis (=indirekta) keluar melalui anulus internus menunju ke kanalis inguinalis – anulus eksternus dan keluar ke dalam kantong zakar (ICD 550) Hasselbach menuju anulus eksternus; sedang hernia femoralis, kantong melalui anulus femoralis menuju fossa ovalis.

Patofisiologi : Hernia inguinalis indirekta sebagian besar mempunyai dasar kongenital karena penonjolan dari prosesus vaginalis peritonei. Hernia inguinalis direkta dan hernia femoralis merupakan hernia didapat (acquisita). Hernia femoralis lebih banyak dijumpai pada wanita karena perubahan fisik dan biokemis yang terjadi waktu hamil. Setiap kondisi yang menyebabkan kenaikan tekanan intra abdominal memegang peranan untuk timbulnya dan membesarnya hernia.

Gejala Klinis : Benjolan daerah inguinal yang timbul bila penderita berdiri atau mengejan dan dapat masuk kembali bila penderita berbaring. Sebagian besar tidak memberikan keluhan Bila isi hernia tidak dapat masuk kembali disebut hernia irreponibilis Bila terjadi penjepitan isi hernia oleh anulus dan timbul gangguan pasase isi usus dan atau gangguan veskularisasi disebut hernia inkaserata.

Indikasi Banding : •

Hidrokel testis

•

Tumor testis

•

Orchitis

•

Tarsio testis

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan punjang diperlukan untuk faktor penentu terjadinya hernia RO-thorax : COPD – USG : adalah BPH

Tehnik operasi Herniotomi – Herniorafi Linchtenstein Hernia inguinalis lateralis dan medialis : 1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal anestesi atau anestesi lokal. 2. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum 3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus Abdominis Eksternus) 4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam 5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita dan kantong hernia diidentifikasi. 6. Isi hernia dimasukkan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam dan tumpul sampai anulus internus. 7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium, dilanjutkan dengn herniotomi. 8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengernioplasty dengan mesh. 9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Komplikasi operasi : •

Perdarahan

•

Infeksi luka operasi

•

Cedera usus

•

Cedera kantong kemih

•

Cedera vesdeferen

•

Cedera testis,orra sarchitis, atropi testis

•

Cedera saraf intra inguinal, ilia hipogastrik atau genota femral

Mortalitas : Tergantung keadaan hernia : repombilis atau strangulata, kondisi dan penyakit penyerta

Perawatan Pasca Operasi : Paska bedah penderita dirawat dan diobservasi kemungkinan komplikasi berupa perdarahan dan hematoma pada daerah operasi.

Follow-up : Pasien disarankan tidak berolah raga berat atau mengangkat benda berat selama 6 – 8 minggu untuk mencegah kekambuhan.

BATU EMPEDU

Difinisi : Terdapatnya batu dalam kantung empedu dan atau dalam saluran empedu.

Patofisiologi : 80% batu empedu terdiri dari kolesterol. Kolesterol tidak larut dalam air. Kelarutan kolesterol dalam cairan empedu dipengaruhi asam empedu dan fosfolipid. bilamana karena suatu hal terjadi gangguan keseimbangan (empedu litogenik) dan terbentuk batu empedu (segitiga “SMALL”). Penyakit batu empedu dipengaruhi beberapa faktor : - Hormon, terutama estrogen dan progesteron - Nutrisi dan obat-obatan - Kehamilan - Adipositas

Epidemiologi : - Lebih banyak dijumpai pada wanita dengan perbandingan 2:1 dengan pria (Female) - Lebih sering pada orang yang gemuk (Fat) - Bertambah dengan tambahnya usia (Forty) - Lebih banyak pada multipara (fertile) - Lebih banyak pada orang – orang dengan diet tinggi kalori dan obat – obatan tetentu (Food) - Sering memberi gejala – gejala saluran cerna (Flatulen)

Gejala Klinis : Kurang lebih 10% penderita batu empedu bersifat asimtomatik. Gejala – gejala yang dapat timbul : - Nyeri (60%) Bersifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium kanan menjalar ke bahu kanan. Nyeri ini sering timbul karena rangsangan makanan berlemak. Nyeri dapat terus, bila terjadi penyumbatan atau keradangan. - Demam

Timbul bila terjadi keradangan. Sering disertai menggigil - Ikterus Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat saluran empedu utama (duktus hepatikus/koledokus) - Pemeriksaan fisik : - Bila terjadi penyumbatan duktus sistikuitus atau kolesistitis dijumpai nyeri tekan hipokondrium kanan, terutama pada waktu penderita menarik napas dalam (MURPHY’S SIGN)

Pemeriksaan dan diagnosis : 1. Laboratorium 2. Ultrasonografi 3. Kolesistografi oral 4. Pemeriksaan khusus pada ikterus obstruksi : - Kolangiografi perkutan transhepatik (PTC) - “Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography” (ER) - Computerized Tomography Scanning (CT Scan)

Diagnosis banding : - Gastritis - Tukak peptik - Pankreatitis Pada ikterus obstruksi - Kolangio karsinoma - Karsinoma pankreas (sindroma Courvoisier)

Algoritma : cg

Penata Laksanaan :

- Batu kantong empedu : kolesistektomi (ICOPIM 5.511) - Disertai batu saluran empedu : kolesistektomi + koledokolitotomi (ICOPIM 5.513) + antibiotika profilaksis : Ampisilin 1g.i.v. + aminoglikosida 60 mg. i.v.(1x) atau sefalosporin generasi III 1g i.v.(1x), kombinasi dengan metronidazol 0,5 gr i.v (drip dalam 30 menit) - Disertai keradangan (kolesistitis/kolangitis) + antibiotika terapi : kombinasi tripel antibiotika o Ampisilin 3x1g/hari i.v o Aminoglikosida 3x60 mg/hari i.v o Metronidazol 3x0.5 gi.v (drip dalam 30 menit) atau antibiotika ganda o Sefalosporin gen.III 3x1 gm/hari i.v. + metronidazol 3x1g/hari i.v

Tehnik Operasi : 1. Insisi dinding anterior abdomen subcostal kanan, dapat juga insisi paramedian kanan. 2. Dilakukan eksplorasi untuk melihat adanya kelainan lain. 3. Klem fundus kantong dan didorong ke atas Hartmann-klem pouch dan ditarik ke bawah. 4. Dilakukan identifikasi dan isolasi arteri sistika dan duktus sistikus 5. Setelah dibebaskan dari jaringan sekitarnya diikat dengan sutera 00 dan dipotong 6. Kantong empedu dibebaskan dari hepar secara tajam dengan gunting dengan merawat perdarahan secara cermat. 7. Evaluasi duktus koledokus – tak ada kelainan 8. Luka laparotomi ditutup. Dapat juga dilakukan kolesistektomi secara retrograde, dimulai dari fundus ke arah Calot. Perdarahan biasanya lebih banyak.

Komplikasi Operasi : •

Cedera duktus koledokus

•

Cidera duodenum atau colon transversum

•

Fistel biliaris

•

Abses susdiafragma

•

Batu residual duktus biliaris

Mortalitas : Kurang dari 1%

Perawatan Pasca Operasi : Pasca operasi penderita dirawat di ruangan 3-4 hari, diobservasi komplikasi seperti nyeri pasca operasi, gangguan motilitas usus. Setelah pasase usus baik penderita bisa mulai diet per oral.

TUMOR JINAK PAYUDARA

Definisi : Tumor jinak ialah lesi jinak yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. Termasuk : Tumor jinak jaringan lunak mamma, lipoma, hemangioma mamma. Untuk Mudahnya disini dimasukkan pula displasia mamma. Tidak termasuk : Tumor jinak kulit mamma

Manifestasi Klinis : Tumor jinak mamma maupun tumor non neoplasma bemanifestasi sebagi : 1. Tumor pada mamma 2. Jaringn mamma yang padat dan noduler 3. Nyeri pada mamma.

Gambaran Klinis Khas : 1. FIBROADENOMA MAMMA (ICD D24) Tumor pada mamma yang •

Timbul pada wanita muda, 15 – 30 tahun

•

Membesar sangat pelan, dalam tahunan

•

Bentuk bulat dan oral

•

Batas tegas

•

Tidak besar, 2-5 cm

•

Permukaan rata

•

Konsistensi padat kenyal

•

Sangat mobil dalam korpus mamma

•

Tidak ada tanda invasi atau metastase

•

Dapat single atau multiple

•

>4 cm diperlukan FNA untuk menyingkirkan kemungkinan tumor filodes

2. TUMOR FILODES (ICD D24) Tumor pada mamma yang •

Bentuk bulat atau oval

•

Batas tegas

•

Besar > 5cm

•

Permukaan dapat berbenjol – benjol

•

Tidak melekat dengan kulit

atau m.pektoral sangat mobil dalam korpus

mamma •

Tidak ada tanda invasi atau metastase

•

Vena subkutan melebar

3. DISPLASIA MAMMA (ICD N23) ada 3 varian : 1) Tanpa tumor yang jelas •

Keluhan nyeri pada mamma yang siklus sesuai dengan siklus menstruasi nyeri pada mamma pra menstrusai dan menghilang setelah menstruasi.

•

Jaringan mamma padat, menyeluruh atau segmental, uni atau bilateral, noduler (Fibrosklerosis, ICD 610.2) mengeras (Fibrosklerosis, ICD 610.3)

2) Berbentuk tumor a. Kista : dapat uni atau bilateral Kista berisi cairan serous atau keruh Singel (Kista mamma singel, ICD N.60.0) Multiple (Kista mamma multipel, ICD N.60.3) b. Tumor padat Bentuk tidak teratur Bentuk tidak tegas Sering multipel dan bilateral Tumor padat ini sering sukar dibedakan dengan kanker mamma c. Bentuk campuran padat Mamma padat noduler disertai tumor baik yang kistus maupun yang padat.

4. HIPERTROFI MAMMA (ICD N62). a. Mamma membesar jauh melebihi ukuran normal untuk orang lain. b. Kelainan dapat uni atau bilateral c. Dapat ditemukan pada : 1)

Bayi : disebut Hipertrofi mamma neonatorium

2)

Anak – anak : disebut Hipertrofi mamma pre-pubertal

3)

Laki – laki : disebut Ginekomasti

5. CAIRAN PUTTING SUSU (NIPPLE DISCHARGE). Cairan yang keluar spontan dari uting susu diluar laktasi dapat disebabkan oelh : 1. Intraduktal papilloma 2. Displasia mamma 3. Mastitis 4. Kanker mamma 5. Galaktore 6. Trauma,dll

Indikasi Operasi : Lesi jinak yang memberikan keluhan atau tidak berhasil dengan terapi konservasi

Diagnosis Banding Tumor Jinak Payudara : •

Karsinoma payudara

•

Displasis mamma

•

Hipertrofi mamma

Pemeriksaan Penunjang : Bila pemeriksaan klinis jelas suatu tumor jinak, pemeriksaan penunjang

klinis (triple

diagnostic) dikerjakan bila diperlukan, tergantung kepada ada atau tidaknya faktor resiko pada penderita (usia, riwayat keluarga, tumor payudara multipel atau residif) •

Imaging : USG mamma, mammografi kdang – kadang MRI payudara

•

Sitologi atau histopatlogi ; FNA, imprint sitologi dari cairan putting susu, core biopsy atau open biops.

Algoritma dan Prosedur :

Tehnik Operasi : 1. Dengan pembiusan general, punggung penderita diganjal bantal tipis, sendi bahu diabduksikan ke arah kranial. 2. Lokasi tumor ditandai dengan spidol/tinta. 3. Desinfeksi lapangan operasi (dibawah klavikula), midsternal, linea aksilaris posterior, sela iga ke ‘/clan 8, dengan larutan desinfektan povidone iodine 105. 4. Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril. Bila memungkinkan insisi dikerjakan sirkumareolar, tetapi bila lokasi tumor cukup jauh dari areola(>4cm), maka insisi dikerjakan diatas tumor sesuai dengan garis Langer atau diletakkan pada daerah – daerah yang tersembunyi. 5. Untuk isisi sirkumareolar maka putting susu dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari, dilakukan marker insisi. Dengan pisau

dilakukan insisi periareolar sampai fasia

superfisialis subkutan. 6. Flap kulit diangkat keatas dengan bantuan hak tajam, dengan gunting dilakukan undermining sepanjang fasia superfisial kearah lokasi tumor. 7. Rawat perdarahan, lalu indentifikasi tumor 8. Jepit jaringan sekitar tumor pada 3 tempat dengn kocher, lalu dilakukan eksisi tumor sesuai tuntunan kocher 9. Rawat perdarahan lagi, orientasi selururuh bed tumor lalu dipasang redon drain dengan lubang di kuadran lateral bawah (bila menggunakan penrose drain, darin dikeluarkan di garis insisi). 10. Jahit subkutan fat dengan plaint cat gut 3.0 11. Jahit luka dengan prolene 4.0 12. Luka operasi ditutup dengan kasa betadine 13. Dilakukan nggdressing luka operasi dengan tehnik suspensi payudara (BH buatan) tanpa menggangg grakan sendi bahu.

Komplikasi operasi : a. Perdarahan : hemostasis y ang terjadi hematom. b. Infeksi

kurang baik

akan menyebabkan perdarahan dan

Mortalitas : Tidak ada

Perawatan Pasca Bedah : •

Drain handschoen/penrose di angkat hari ke -2, drain continous dilepas bila produksi <10 cc/24 jam

•

Jahitan diangkat pada hari ke 7-10 dilakukan aspirasi

•

Bila masih ada seroma dapat dilakukan aspirasi

Follow-Up : Pemeriksaan klinis 3-6 bulan pasca bedah, imaging kadang – kadang dilakukan terutama bila ada tumor yang residif.

TUMOR GANAS PAYUDARA

Ruang Lingkup : Payudara adalah masa stroma dan perenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan paresternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang Mammaria interna, a. Torakoakromi a. Intalis dan cabang a. Interkostalis 3,4,5. KGB regional pad payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, Level II adalah

KGB yang terletak

dibelakang m.pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m. pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.

Tumor pada payudara dibagi atas : •

Tumor jinak : fibroadenoma, kista

•

Tumor ganas : invasif duktal, invasif lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler, meduler, kribriform dll)

•

Keganasan insitu : insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasif Sampai saat ini penyebab pasti kanker payudara, belum diketahui karena bersifat multifaktoral.

Faktor resiko kanker payudara :  Usia > 35 tahun  Menarche < 12 tahun menapouse > 55 tahun  Nullipara  Riwayat keluarga (orang tua, saudara kandung) dengan kanker payudara

Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan : 

Diagnosa konfirmasi keganasan : pemeriksaan klinis, FNA & pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara. (triple diagnostic)



Diagnosa stadium kanker payudara : pemeriksaan klinis-laboratorium dan pencitraan (foto toraks/paru – USG liver/abdomen – k/p bone scanning).

Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami ketidak sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksan potong beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengatasi jenis histopatoya. Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatoya.

Indikasi Operasi : 

Kanker payudara stadium dini (I,II)



Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan peryaratan tertentu



Keganasan jaringan lunak pada payudara.

Kontra Indikasi Operasi : 

Tumor melekat dinding dada



Edema tangan



Nodul satelit yang luas



Mastitis inflamatoar

Diagnosa Banding : 

Keganasan lainnya dari payudara (sarkoma-limfoma dll)



Tumor phylodes (ganas dan jinak)



Mastitis yang luas (terutama mastitis tuberkolusa)

Pemeriksaan Banding : 

Mandatory. - Mamografi dan/atau USG payudara - Foto toraks - FNAB tumor payudara - USG liver/abdomen - Pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi



Oprional. - Bone scanning - Pemeriksaan kimia darah/tumor marker : CEA,Ca 15-3, CA 125

Algoritma : Algoritma dan Prosedur

Faktor prognostik dan faktor prediktif tumor ganas payudara : Faktor prognostik : pengukuran klinis atau biologis yang berhubungan dengan disease free survival atau overall survival tanpa pemberian adjuvant systemic therapy Faktor diagnostik tersebut sanling memiliki keterkaitan yaitu : - Yang berhubungan dengan penderita : usia, ras, status, menopouse - Yang berhubungan dengan tumor : jenis histopatologi, grading, ukuran tumor, metastase, KGB, angioinvasif, perinodal invasif, status reseptor hormonal (ER/PR) overekpresi gen HER-2/ncu, status gen p53,cathepsin D - Yang berhubungan dengan modalitas terapi.

Faktor prediktif adalah : Setiap pegukuran yang berhubungan dengan berespon atau kurang beresponnya terhadap pengobatan tertentu. Yang termasuk faktor prediktif adalah : - Status reseptor hormonal (ER/PR) - Over ekspresi gen HER-2/neu - Over ekspresi gen Topoisomerase 2 alfa

Tehnik operasi : Secara singkat tehnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagi berikut : 1. Penderita dalam general anesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 90°, pundak ipsilateran dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis. 2. Desinfiksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus , bagian medial sampai pertengahan mamma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril. 3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payuidak berjarak 2 cdara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal (buic gaas) dan dijahit melingkar. 4. Dilakukan insisi (macam – macam insisi adalah stewart, rr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak bejarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.

5. Flap atas sampai di bawah klavikula, flap medial samai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoraclis dorsalis. 6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringaan mamma dilepaskan dari m.Pektoralis minor dan seratus anterior (mastektomi simple). Pada mastektomi radikal otot pektoralis sudah mulai. 7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila level I (lateral m.pektoralis minor), level II (dibelakang m.Pektoralis minor) dan level III (medial m.pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan vena – vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n.Thorachalis longus dam thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc) 8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0.9% 9. Semua alat alat yang dipakai saat operasi diganti set baru, begitu juga dengan handscoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya. 10. Evaluasi ulang sumber perdarahan 11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon, no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial. 12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Komplikasi operasi : Dini

:

perdarahan Lesi n. Thoracalis longus  wing scapula Lesi n. Thoracalis dorsalis

Lambat

:

infeksi Nekrosis flap Wound dehiscene Seroma Edema lengan Kekakuan sendi bahu  kontraktur

Mortalitas : Hampir tak ada

Perawatan paca bedah : Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing –masing drain < 20 cc / 24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke 10 s/d 14.

Follow Up : Tahun 1 dan 2  kontrol tiap 2 bulan Tahun 3 s/d 5  kontrol tiap 3 bulan Setelah tahun 5  kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik

: tiap 6 bulan

Thorak foto

: tiap 6 bulan

Lab marker

: tiap 2 – 3 bulan

Mammografi kontralateral : tiap tahun aau ada indikasi USG abdomen

: tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scanning

: tiap 2 tahun atau ada indikasi.

LUKA BAKAR

Introduksi : Dalam dan Luas Luka Bakar : Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, arus listrik atau bahan kimia yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan – jaringan yang lebih dalam. Dalam pengelolaan luka bakar perlu diketahui baik luas maupun dalamnya luka bakar. a. Dalam luka bakar •

Tingkat I Hanya mengenai epidermis

•

Tingkat II Dibagi manjadi : 1. Superfisial, mengenai epidermis dan lapisan atas dari corium. Elemen – elemen epiteliat yaitu dinding dari kelenjar keringat, lemak dan folikel rambut masih banyak. Karenanya penyembuhan/epitelialisasi akan mudah dalam 1 – 2 minggu tanpa terbentuk cicatrix. 2. Dalam, sisa – sisa jaringan epitelial tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama 3 – 4 minggu dan disertai pembentukan parut hipertropi.

•

Tingkat III Mengenai seluhur tebal kulit, tidak ada lagi sisa elemen epitelia. Luka bakar yang lebih dalam dari kulit seperti sub kutan dan tulang dikelompokkan juga pada tingkat III.

b. Luas luka bakar Walce membagi tubuh atas bagian – bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama Rule of Nine

Pengelolaan Luka Bakar : Prioritas pengelolaan penderita luka secara umum perlu diperhatikan seperti pengelolaan penderita trauma pada umumnya yaitu : Airway, Breathing, dan Circulation. •

Terapi cairan Orang dewasa dengan luka bakar tingkat II – III 20% atau lebih sudah ada indikasi untuk pemberian infus karena kemungkinan timbulnya syok. Sedangkan pada orang tua dan anak – anak batasnya 15% Formula yang dipakai untuk pemberian cairan adalah formula menurut Bexter. Formula Baxter terhitung dari saat kejadian maka (orang dewasa) :  8 jam pertama ½ (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Lactat  16 jam perikutnya ½ (4cc x Kg x % luas luka bakar) Ringer Lactat ditambah 500 – 1000 cc koloid Modifikasi Formula Bexter untuk anak – anak adalah :  Replacement

: 2 cc/KgBB/% luas luka bakar

 Kebutuhan faali : umur sampai 1 tahun 100cc/KgBB Umur 1 – 5 tahun 75cc/KgBB

: ……………….

Umur 5 – 15 tahun 50cc/KgBB

: ………………. +

Total cairan

:

……………….

Sesuai dengan anjuran Moncrief maka 17/20 bagian total cairan diberikan dalam bentuk larutan Ringer Lactat dan 3/20 bagian diberikan dalam bentuk koloid. Ringer lactat dan koloid dibeikan bersama dalam botol yang sama. Dalam 8 jam pertama

diberikan ½ jumlah total cairan dan dalam 16 jam berikutnya diberikan ½ jumlah total cairan. Formula tersebut hanyalah suati pedoman, suatu estimasi yang kasar. Jangan sekali – kali fanatik terahadap formula tersebut melainkan selalu dikoreksi melalui Tanda – tanda klinis penderita dan laboratorium apakah cairan yang diberikan sudah memadai. •

Pengelolaan nyeri Nyeri yang hebat dapat menyebabkan neurogenik syok yang terjadi pada jam – jam pertama setelah trauma. Morphin diberikan dalam dosis 0.05 mg/Kg (iv)

•

Perawatan Luka o

Perawatan pertama - Segera setelah terbakar, dinginkan luka dengan air dingin, yang terbaik dengan tempetur 20°C selama 15 menit. - Luka bakar tingkat II dan III, penderita dibersihkan seluruh tubuhnya, rambutnya dikeramas, kuku – kuku dipotong, lalu lukanya dibilas dengan cairan yang mengandung desinfektan seperti sabun cetrimid 0.5% (savlon) atau kalium permanganat. Kulit – kulit yang mati dibuang, bullae dibuka karena kebanyakan cairan di dalamnya akan terinfeksi.

o Perawatan definitif - Perawatan tertutup Setelah luka bersih, ditutup dengan selapis kain steril berlubang – lubang (tulle) yang mengandung vaselin dengan atau tanpa antibiotika lalu dibebat tebal untuk mencegah evaporasi dan melindungi kulit dari trauma dan bakteri. Sendi – sendi ditempatkan pada posisi full extension. - Perawatan terbuka Eksudat yang keluar dari luka beserta debris akan mengering akan menjadi lapisan eschar. Penyembuhan akan berlangsung dibawah eschar. Penderita dirawat di dalam ruangan isolasi. Setiap eschar yang pecah harus diberikan obat – obatan lokal dan dikontrol bila ada penumpukan pus dibawah eschar maka harus dilakukan pemupukan eschar (escharotomi). - Perawatan semi terbuka

Sama seperti perawatan terbuka tetapi diberikan juga obat – obatan lokal. Obat lokal berbentuk krim yang akan melunakkan eschar dan memudahkan perawatan untuk dibersihkan. •

Obat – obatan lokal Silver sulfadiazin krim 1% diberikan sehari – hari sekali. Silver sulfadiazin bekerja sebagai bakterisida yang efektif terhadap kuman gram positif.

•

Mandi Badan penderita setiap 1-2 hari setelah resusitasi selesai harus dibersihkan dari kototran yang melekat dengan memandikannya. Luka dibilas dengan cairan yang mengandung desinfektan (savlon 1:30 atau kalium permanganat 1:10.000). Escharotomi pada perawatan terbuka umumnya dikerjakan

pada minggu kedua

dengan cara eksisi memakai pisau, dermatom, elektro eksisi atau enzimatik (kolagenase). •

Skin Grafting Skin grafting sangat penting untuk penderita utnuk mempercepat penyembuhan, mengurangi kehilangan cairan.

•

Antibiotika Sistemik Bakteri yang berada pada luka umumnya gram positif dan hanya berkembang stempat, tetapi bakteri gram negatif seperti pseudomonas sangat invasif dan banyak menimbulkan sepsis. Karena banyaknya jaringan nekrotik pada luka bakar maka penetrasi antibiotika sistemik ke luka tidaklah meyakinkan. Oleh karena itu antibiotika sistemik digunakan bila timbul gejala sepsis. Macam antibiotika ditentukan dari kultur dari bagian yang terinfeksi, baik luka, darah maupun urine.

•

Nutrisi Dukungan nutrisi yang baik sangat membantu penyembuhan luka bakar.

Komplikasi Luka Bakar :  Fase akut : syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Fase subakut : infeksi dan sepsis  Fase Lanjut : parut hipertropik

Mortalitas : Mortalitas pada luka bakar disebabkan oleh :  Syok karena kehilangan cairan  Gagal jantung karena Myocardial Depressing Factor  Sepsis  Gagal ginjal akut  Komplikasi lain seperti pnemonia

Perawatan dan Follow Up : Rehabilitasi  Peletakan sendi harus dilakukan sedemikian rupa sehingga tidak menimbulkan kontraktur  Fisioterapi sangat diperlukan untuk mencegah kekakuan.

TRAUMA THORAKS (PNEMOTHORAKS & HEMATOTHORAKS)

Batasan : Semua keadaan rudapaksa pada thoraks dan dinding thoraks, baik trauma/rudapaksa tajam maupun tumpul.

Patofisiologi : a. Perdarahan jaringan interstitium, perdarahan intra alveolar, diikuti kolaps kapiler –kapiler kecil dan atelektasis, hingga tahanan perifer pembuluh paru naik, aliran darah turun  pertukaran gas berkurang b. Sekret terkumpul karena batuk kurang c. Terjadi kompresi dan dekompresi karena “coup en contre coup”

Gejala Klinis : 1. Sesak nafas, pernafasan asimetri 2. Nyeri, nafas berkurang, ekskursi turun 3. Ada jejas atau trauma (luka) 4. Emfisema kutis

Pemeriksaan Klinis : 1. X-Foto thoraks 2 arah (PA/AP & Lat) 2. Diagnosis fisik paru

Pemeriksaan Dan Diagnosis Banding : Sesak non trauma – asma

Tehnik operasi : Pemasangan SWD. 1. Pasien dalam keadaan posisi ½ duduk (±45°). 2. Dilakukan desinfeksi dan penutuban lapangan operasi dengan doek steril. 3. Dilakukan anestesi setempat dengan lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura 4. Tempat yang akan dipasang drain adalah :

o Linea axillaris depan, pada ICS IX-X (Buelau) o Dapat lebih proximal, bila perlu. Terutama pada anak – anak karena letak diafragma tinggi o Linea medio-clavicularis (MCL) pada ICS II-III (Monaldi) 5. Dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan bawah kulit 6. Dipasang jahitan penahan secara matras vertikal miring dengan side 0.1 7. Dengan gunting berujung lengkung atau klem tumpul lengkung, jaringan bawah kulit dibebaskan sampai pleura dengan secara pelan pleura ditembus hingga terdengar suara hisapan, berarti pleura parictalis sudah terbuka. Catatan : pada hematothoraks akan segera

menyemprot darah keluar, pada

pnemothoraks, udara yang keluar. 8. Drain dengan trocarnya dimasukkan melalui lobang kulit tersebut kearah cranial lateral. Bila memakai drain tanpa trocar, maka ujung drain dijepit dengan klaim tumpul, untuk memudahkan mengarahkan drain. 9. Harus diperiksa terlebih dahulu, apakah pada drain sudah cukup dibuat atau terdapat lobang – lobang samping yang panjangnya kira – kira dari jarak apex sampai lobang kulit duapertiganya. 10. Drain kemudian didorong masuk sambil diputar sedikit kearah lateral sampai ujungnya kira – kira ada dibawah apex paru (Bulleau) 11. Setelah drain pada posisi, maka diikat dengan benang pengikat berputar ganda, diakhiri dengan simpul hidup. 12. Bila dipakai drainage menurut Monaldi, maka drain didorong ke bawah dan lateral sampai ujungnya kira – ira dipertengahan rongga toraks. 13. Sebelum pipa drainage dihubungkan dengan sistem botol penampung, maka harus diklem dahulu. 14. Pipa drainage ini kemudian dihubungkan dengan sistem botol penampung, yang akan menjamin terjadinya kembali tekanan negatif pada rongga intrapleural, disamping juga akan menampung sekrit yang keluar dari rongga toraks.

Komplikasi : Bila dilakukan secara benar, komplikasi dapat dihindari. Tetapi dapat juga terjadi emfisema kutis. False route mengenai hepar bila memasang terlalu rendah disebelah kanan terututama pada anak – anak karena letak diafragma masih tinggi.

Mortalitas : Morbiditas sangat rendah, mortalitas 0%.

Perawatan Pasca Pemasangan SWD : 1. Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk (±30°) 2. Seluruh sistem drainage : pipa – pipa, botol, harus dalam keadaan rapi, tidak terdapat kericuhan susunan dan dapat segera dilihat. 3. Pipa yang keluar dari rongga thoraks harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar, sehingga mencegah goyangan. 4. Dengan memakai pipa transparan, maka dapat dilihat keluarnya sekret. Harus dijaga bahwa sekret keluar lancar. Bila terlihat gumpalan darah atau lainnya, harus segera diperah hingga lancar kembali. 5. Setiap hari harus dilakukan konrol foto thoraks AP melihat : •

Keadaan paru

•

Posisi drain

•

Lain kelainan (emphyema, bayangan mediastonim)

6. Jumlah sekrit pada botol penampungan harus dihitung : •

Banyaknya sekrit yang keluar (tiap jam – tiap hari)

•

Macamnya sekrit yang keluar (pus,darah, dan sebagainya)

7. Pada penderita selalu dilakukan fisioterpi napas 8. Setiap kelainan pada drain harus segera dokreksi

Pedoman Pencabutan : 1. Kriteria pencabutan •

Sekrit serous, tidak hemorage Dewasa : jumlah kurang dari 100cc/24 jam Anak – anak : jumlah kurang dari 25 – 50 cc/24 jam

•

Paru mengembang Klinis : suara paru mengembang kanan = kiri Evaluasi foto toraks

2. Kondisi •

Pada trauma

Hemato/pneumothorak yang sudah memenuhi kedua kriteria, langsung dicabut dengan cara air-tight (kedap udara) •

Pada thoracotomi a. Infeksi : klem dahulu 24 jam untuk mencegah resufflasi, bila baik cabut b. Post operatif : bila memenuhi kedua kriteria, langsung dicabut (air-tight) c. Post pneumonektomi : hari ke – 3 bila mediastinum stabil (tak perlu air-tight)

3. Alternatif 1)

Paru tetap kolaps, hisap sampai 25cmH20 : - Bila kedua kriteria dipenuhi, klem dahulu 24 jam, tetap baik  cabut - Bila tidak berhasil, tunggu sampai 2 minggu  dekortikasi

2)

sekrit lebih dari 200cc/24 jam : curiga adanya Chylo thoraks (pastikan dengan pemeriksaan laboratorium), pertahankan sampai dengan 4 minggu. - Bila tidak berhasil Toracotomi - Bila sekrit kurang 100 cc/24 jam, klem kemudian dicabut.

Follow-Up : Ditujukan pada timbulnya komplikasi lanjut seperti empiema, schwarte, gangguan fungsi pernapasan.