FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS PARA MOTOCICLISTAS
No. 169925 1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA APELLIDOS: YANCE ROMO NOMBRES: DAVIDSON ANDRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] C.E []
Nro: 1143141892
PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): TGL20C
Tipo: Propietario
DIRECCIÓN: KRA75BN°81-33
MUNICIPIO: Barranquilla
BARRIO: PARAISO
TELÉFONO: 3042099118
EMAIL:
[email protected]
ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS 2. GRUPO FAMILIAR TIPO (T.I ó C.C) CC
NRO.
APELLIDOS
NOMBRES
PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o) permanete e hijos)
1143262060
PEDRAZA MERCADO
AURA MARCELA
CONYUGE
3. OTROS ACOMPAÑANTES TIPO (T.I ó C.C)
NRO.
APELLIDOS
NOMBRES
CC
57301389
MERCADO BARANDICA
MANUELA ISABEL
CC
1143141892
ROMO LEIVA
LILIANA ELVIRA
CC
1079936212
CAMPO YANCY
NEIDER ARMANDO
CC
1140900687
PALMA CERPA
YORGINA
CC
5113986
PEDRAZA DE LA HOZ
MANUEL DE JESUS
FIRMA No. DOCUMENTO:
1143141892
NOMBRE
DAVIDSON ANDRESYANCE ROMO
FIRMA
FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 26/04/2015 04:51:33
FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET