Permiso Parrillero 604l3z
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- Words: 146
- Pages: 1
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS PARA MOTOCICLISTAS
No. 48187 1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA APELLIDOS: PEREIRA SENIOR NOMBRES: RUTH MARIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X]
Nro: 22577824
PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): GWB42C
Tipo: Tenedor
DIRECCIÓN: CRA 74 NO 86B-114
MUNICIPIO: Barranquilla
BARRIO: VILLA CAROLINA
TELÉFONO: 3570372
EMAIL: [email protected]
ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS 2. GRUPO FAMILIAR TIPO (T.I ó C.C)
NRO.
APELLIDOS
NOMBRES
PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o) permanete e hijos)
CC
12617168
Mozo Gallardo
Alvaro
CONYUGE
CC
1129583839
Mozo Pereira
Faquema de la Caridad
HIJO
CC
1129564932
Mozo Pereira
David Jose
HIJO
3. OTROS ACOMPAÑANTES TIPO (T.I ó C.C)
NRO.
APELLIDOS
NOMBRES
CC
1129575230
Arzuza Pereira
Victor Manuel
CC
77096773
Castilla Daza
Arturo
CC
1129565275
Rengifo Barrios
Ronald
CC
1129495164
De Moya Mugno
Angel Ernesto
FIRMA No. DOCUMENTO:
22577824
NOMBRE
RUTH MARIAPEREIRA SENIOR
FIRMA
FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 23/07/2011 11:34:57
FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET
No. 48187 1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA APELLIDOS: PEREIRA SENIOR NOMBRES: RUTH MARIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X]
Nro: 22577824
PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): GWB42C
Tipo: Tenedor
DIRECCIÓN: CRA 74 NO 86B-114
MUNICIPIO: Barranquilla
BARRIO: VILLA CAROLINA
TELÉFONO: 3570372
EMAIL: [email protected]
ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS 2. GRUPO FAMILIAR TIPO (T.I ó C.C)
NRO.
APELLIDOS
NOMBRES
PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o) permanete e hijos)
CC
12617168
Mozo Gallardo
Alvaro
CONYUGE
CC
1129583839
Mozo Pereira
Faquema de la Caridad
HIJO
CC
1129564932
Mozo Pereira
David Jose
HIJO
3. OTROS ACOMPAÑANTES TIPO (T.I ó C.C)
NRO.
APELLIDOS
NOMBRES
CC
1129575230
Arzuza Pereira
Victor Manuel
CC
77096773
Castilla Daza
Arturo
CC
1129565275
Rengifo Barrios
Ronald
CC
1129495164
De Moya Mugno
Angel Ernesto
FIRMA No. DOCUMENTO:
22577824
NOMBRE
RUTH MARIAPEREIRA SENIOR
FIRMA
FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 23/07/2011 11:34:57
FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET
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