Perencanaan Perbaikan Strategis Akreditasi.docx 82d55

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RUMAH SAKIT Tk. II Dr. R. HARDJANTO BALIKPAPAN

NO

1. PP.1 EP.1

2. PP.1 EP.2

STANDAR/

LANGKAH

METODE

INDIKATOR

ELEMEN

PEMENUHAN EP

PERBAIKAN

PENCAPAIAN

PENILAIAN Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1, AP.4, EP.1 dan PAB.2) Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang undang dan peraturan terkait.

Mengadakan Rapat koordinasi yang melibatkan Pimpinan Rumah Sakit dan Pimpinan Unit untuk bersepakat memberikan proses pelayanan yang seragam.

Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang kesepakatan untuk memberikan proses pelayanan yang seragam.

Memastikan semua kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang undang

Evaluasi terhadap semua kebijakan dan prosedur yang memandu pelayanan yang seragam

Kelengkapan rapat koordinasi (undangan, notula rapat, rekomendasi dan tindak lanjut hasil rapat). Evaluasi dan lain sebagainya. Semua (100%) kebijakan dan prosedur yang memandu pemberian pelayanan yang seragam

WAKTU

6 bulan

PENANGGUN

KETERANGA

G

N

JAWAB Ketua Pokja bersama Wadir Pelayanan

6 bulan

Ketua Pokja bersama Wasdir Pelayanan

sesuai dengan undang undang

Standar AP.1 (Semua pasien yang

Elemen Penilaian Kebijakan dan prosedur

Fakta dan Analisis Sudah ada SK dan SPO

rumah sakit menegaskan

asesmen informasi yang

diidentifikasi kebutuhan

asesmen informasi yang

harus diperoleh dari

pelayanannya melalui

harus diperoleh dari pasien

pasien rawat inap.

suatu proses asesmen

rawat inap.

yang baku) (Semua pasien yang

Kebijakan dan prosedur

Sudah ada SK dan SPO

rumah sakit menegaskan

asesmen informasi yang

diidentifikasi kebutuhan

asesmen informasi yang

harus diperoleh dari

pelayanannya melalui

harus diperoleh dari pasien

pasien rawat jalan.

suatu proses asesmen

rawat jalan.

yang baku) (Semua pasien yang

Kebijakan rumah sakit

Sudah ada SK yang

dilayani rumah sakit harus

mengidentifikasi tentang

mengidentifikasikan

informasi yang harus

tentang informasi yang

pelayanannya melalui

didokumentasi untuk

harus didokumentasikan

suatu proses asesmen

asesmen.

untuk asesmen

dilayani rumah sakit harus

dilayani rumah sakit harus

diidentifikasi kebutuhan

baku)

No. Urut

sesuai dengan undang undang

1

2

3

Rekomendasi -

-

-

AP. 1.1 (Rumah sakit telah

Isi minimal asesmen

Isi minimal asesmen

menetapkan isi minimal

ditetapkan oleh setiap disiplin

sudah ditetapkan oleh

klinis yang melakukan

setiap disiplin klinis

asesmen berdasarkan

1

undang undang peraturan

asesmen dan merinci elemen

dan standar profesi)

yang dibutuhkan pada

-

riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP.3 dan PAB.4, EP.1). Isi minimal dari asesmen

Sudah ada SK tentang

pasien rawat inap ditetapkan

isi minimal pasien rawat

dalam kebijakan (lihat juga

inap

AP.1.1, EP.1) Isi minimal dari asesmen

Sudah ada SK tentang

pasien rawat jalan ditetapkan

isi minimal pasien rawat

dalam kebijakan.

jalan

profesi) AP.1.4 (Asesmen

Temuan dari semua asesmen

Sudah dilakukan

harusselesai dalam

diluar rumah sakit dinilai

asesmen ulang terhadap

ulang dan diverifikasi pada

temuan diluar rumah

saat pasien masuk rawat inap

sakit dan sudah

(lihat juga AP.1.4.1) untuk

diverifikasi pada saat

memperbaharui atau

pasien masuk ke rawat

mengulang bagian-bagian

inap untuk kasus yang

(Rumah Sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang undang, peraturan dan standar profesi) (Runah Sakit telah menetapkan isi minimal

3

4

asesmen berdasarkan

-

-

undang undang, , peraturan dan standar

kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit)

3

-

dari asesmen medis yang

sudah lebih dari 30 hari

sudah lebih dari 30 hari (lihat juga MKI.1.6, EP.1)

AP.1.4.1 (Asesmen awal

Asesmen awal medis yang

Asesmen awal dilakukan

Asesmen awal tidak

medis dan keperawatan

dilakukan sebelum pasien di

sebelum pasien dirawat

boleh dilakukan sebelum

harus lengkap dalam

rawat inap, atau sebelum

kurang dari 30 hari

pasien dirawat 30 hari

waktu 24 jam setelah

tindakan pada rawat jalan di

pasien masuk rawat

3

rumah sakit, tidak boleh lebih

inap atau lebih cepat

dari 30 hari, atau riwayat

tergantung kondisi

medis telah diperbaharui dan

pasien atau sesuai

pemeriksaan fisik telah

kebijakan rumah sakit). AP.1.6 (Pasien di

diulangi. Staf yang kompeten

Staf berkualifikasi

skrining untuk status

mengembangkan criteria

mengembangkan

untuk mengidentifikasi pasien

criteria untuk

fungsional serta

yang memerlukan asesmen

mengidentifikasi pasien

dikonsul untuk asesmen

fungsional lebih lanjut (lihat

yang memerlukan

lebih lanjut dan

juga SKP VI, EP.1, terkait

asesmen fungsional

pengobatan apabila

asesmen resiko jatuh).

dibutuhkan) (Pasien di skrining untuk

Pasien disaring untuk menilai

Penyaringan pasien

status gizi dan

kebutuhan asesmen

untuk menilai kebutuhan

fungsional lebih lanjut

asesesmen fungsional

serta dikonsul untuk

sebagai bagian dari asesmen

lebih lanjut

asesmen lebih lanjut

awal (lihat juga SKP VI, EP.2)

gizi dan kebutuhan

kebutuhan fungsional

4

5

-

-

dan pengobatan apabila dibutuhkan) (Pasien Di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan) AP.1.7 (Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk

6

Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai criteria dikonsul untuk asesmen tersebut.

Pasien yang

-

memerlukan asesmen fungsional sudah dikonsul sesuai criteria untuk asesmen tersebut

Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP.1) 1

Sudah ada SPO manajemen nyeri

-

rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya) (Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya)

(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya)

AP.1.8 (Rumah Sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit) (Rumah Sakit

2

3

1

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan lamanya. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

Sudah dilaksanakan

-

Asesmen ulang pada

-

Rumah Sakit menetapkan

Sudah ada criteria

criteria tertulis tentang

tertulis tentang

asesmen tambahan, khusus

asesmen tambahan

manajemen nyeri sudah dilaksanakan

-

atau lebih mendalam perlu dilaksanakan Proses asesmen untuk

Sudah ada SPO asesmen

-

melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit)

2

populasi pasien dengan

untuk populasi pasien

kebutuhan khususnya

dengan kebutuhan

dimodifikasi secara tepat

khusus

sehingga mencerminkan AP.1.9 (Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka) (Kepada pasien yang sudah meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka) (Kepada pasien yang sudah meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka)

1

kebutuhan pasien Pasien yang akan meninggal

Sudah ada asesmen dan

dan keluarganya dilakukan

asesmen ulang untuk

asesmen ulang untuk elemen

pasien yang akan

a s/d I dalam maksud dan

meninggal

tujuan sesuai kebutuhan

2

3

mereka yang diidentifikasi. Temuan dalam asesmen

Temuan dalam asesmen

mengarahkan pelayanan

sudah mengarah pada

yang diberikan (lihat juga

pelayanan yang

AP.2, EP.2)

diberikan

Temuan dalam asesmen

Temuan dalam asesmen

didokumentasikan dalam

sudah

rekam medis pasien

didokumentasikan

-

pasien Bila teridentifikasi kebutuhan

termasuk penetapan

tambahan asesmen khusus,

tambahan asesmen

-

dalam rekam medis

AP.1.10 (Asesmen awal kebutuhan untuk

-

1

pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga

SPO sudah ada

-

khusus)

APK.3, EP.1)

(Asesmen awal

Asesmen khusus yang

Asesmen khusus yang

dilakukan di dalam rumah

dilakukan sudah dicatat

kebutuhan untuk

sakit dilengkapi dan dicatat

di dalam rekam medis

tambahan asesmen

dalam rekam medis pasien

pasien

khusus) AP.1.11 (Asesmen awal

Ada proses untuk identifikasi

Sudah ada discharge

termasuk menentukan

pasien yang rencana

plan untuk pasien kritis

termasuk penetapan

kebutuhan rencana

2

1

(discharge) (lihat juga APK.3,

(discharge) (Asesmen awal

EP.2) Rencana pemulangan bagi

Sudah ada discharge

pasien seperti ini dimulai

plan pasien kritis yang

kebutuhan rencana

segera setelah pasien

dibuat segera setelah

pemulangan pasien

diterima sebagai pasien

pasien masuk rawat

(discharge)

rawat inap (lihat juga APK.3,

inap

AP.2 (Semua pasien

EP.4) Untuk pasien non akut,

Sudah ada kebijakan

dilakukan asesmen

kebijakan rumah sakit

untuk pasien non akut

pada interval tertentu

menetapkan keadaan, dan

boleh dilakukan

tipe pasien atau populasi

asesmen ulang kurang

pengobatan untuk

pasien, dimana asesmen oleh

dari sekali sehari

menetapkan respons

dokter bias kurang dari sekali

terhadap pengobatan

sehari dan menetapkan

atas dasar kondisi dan

2

5

-

pemulangannya kritis

pemulangan pasien

termasuk menentukan

-

-

-

dan untuk

interval minimum untuk

merencanakan

jadwal asesmen ulang bagi

pengobatan atau untuk

kasus seperti ini.

pemulangan pasien)

AP.4.1 (Kebutuhan

Pasien dan keluarga diberi

Pasien dan keluarga

pelayanan palin urgen

informasi tentang hasil dari

sudah diberi informasi

proses asesmen dan setiap

tentang hasil dari proses

diagnosis yang telah

asesmen dan setiap

ditetapkan apabila diperlukan

diagnosis yang telah

(lihat juga HPK.2.1, EP.1)

ditetapkan apabila

Pasien dan keluarganya diberi

diperlukan Pasien dan keluarga

informasi tentang rencana

sudah diberi informasi

pelayanan dan pengobatan

tentang rencana

dan diikutsertakan dalam

pelayanan dan

keputusan tentang prioritas

pengobatan dan

kebutuhan yang perlu

diikutsertakan dalam

dipenuhi (lihat juga ke

keputusan tentang

HPK.2.1, EP.2, EP.4 dan

prioritas kebutuhan

APK.1.2, EP.5

yang perlu dipenuhi

atau penting di

2

identifikasi)

(Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi)

3

-

-