Pedoman Pengelolaan Rekam Medis f5w3m

Page 1 of 18

PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS PEKUNCEN

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2016

BAB I Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 2 of 18

PENDAHULUAN A.

LATAR BELAKANG Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya. Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas Ruang Lingkup : Ruang lingkup Rekam Medis meliputi : a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti.

B.

BATASAN OPERASIONAL 1. Unit Rekam Medis Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi 2. Rekam medis Pengertian Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 3 of 18

maupun yang terekam tentang identitas, anamnese,penentuan fisik laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Tujuan Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib istrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib strasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas 4. Kegunaan 

Aspek istrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai istrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan



Aspek medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut

dipergunakan

sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 

Aspek hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum

karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan 

Aspek keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandungdata informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan



Aspek penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian

karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan. 

Aspek pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.



Aspek dokumentasi

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 4 of 18

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas Sehingga keguanaan rekam medis secara umum : a. Sebagai alat komnuikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan. b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada pasien c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap

kualitas

pelayanan e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya f. Menyediakan data data khusus g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medik C.

LANDASAN HUKUM 1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

BAB II STANDAR KETENAGAAN Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah : Nomo r 1

Nama Jabatan

Kualifikasi

Koordinator

Formal Minimal

rekammedis

setingkat

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Keterangan SLTA/ Tanpa

sertifikat

ketrampilan khusus

Page 5 of 18

2



Minimal

rekam medis

setingkat

SLTA/  Masa kerja minimal 2 th mengelola

rekam

medis  Menjaga

rahasia

pelayanan  Mampu mengoperasionalkan komputer A. Distribusi Ketenagaan 1.

Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.

2.

Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-3 orang rekam medis.

3.

Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan

4.

Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.

BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruangan a.

Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 6 of 18

b.

Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.

c.

Denah ruangan rekam medis

menyesuaikan

dengan besarnya ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan

ruangan yang luas dan representative, demikian juga

sebaliknya. d.

Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 1,9 mt X 3mt , sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 1,9mt X 3mt

e.

Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas I.

Fasilitas & Sarana 1.

Fasilitas Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.

2.

Sarana Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar : 1. Mudah diakses 2. Cukup cahaya 3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung 4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara. 5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan 1. Aman (tidak ada sumber air dan api) 2. Sirkulasi udara cukup 3. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

II.

Peralatan Peralatan yang dibutuhkan : 1. Di ruang rekam medis 1. Rak rekam medis kuat dan kokoh 2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau 3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm 4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm 2. Ruang pelayanan pendaftaran 1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien 2. Meja istrasi bersih dan rapi

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 7 of 18

3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien 4. Nomor urut antrian 5. Komputer pendukung 6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan) 7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS A. SISTEM PENAMAAN Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 8 of 18

minimal dua

suku kata dengan demikian nama pasien yang yang akan

tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : 1.

Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih

2.

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga(biasanya nama ayah/suami)

3.

Bagi

pasien

yang

mempunyai

nama

keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri. Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan 1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan 2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status 3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan. Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut: A. Nama 1. Nama Orang Indonesia a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian namanya sendiri Contoh : Suwito Mangunkusastro Suwito Dipokusumo Diindeks : Mangunkusastro,Suwito Dipokusumo,Suwito b.

Nama orang Indonesia yang majemuk. Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga Diindeks : Sutopo yuwono

c.

Nama

Orang

Indonesia

yang

suku,marga,diindeks menurut nama suku dan marga tersebut Contoh : Handam Harahap Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

mempunyai

Page 9 of 18

Arnod Mononutu Dirk Palekkshelu Diindeks : Handam Harahap Arnod Mononutu Dirk Palekkshelu d.

Nama-nama wanita 1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah. Contoh : Anna Motovini Heny Pusponegoro Diindeks : Anna Motovini Heny Pusponegoro

2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya Contoh : Aminah Sutrisno Sutrisno,Aminah Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung. Contoh : Ny Kartini Sukarno Nn. Sutiah binti Muhaji Diindeks : Sukarno,kartini(Ny) Muhaji,Sutiah Binti(Nn) e.

Nama bayi Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragama kristen

f.

Petunjuk silang Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya. Contoh : Unyil alias Sumiati

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 10 of 18

Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil 2.

Nama orang Eropa Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut Contoh :

Robbert kenndey Albert vander moller

Diindeks : Kennedy, robbert Moller, albert van der Nama Orang arab Contoh :

Akhmad Albar Muhammad bin gazzali

Diindeks menjadi : Albar, Akhmad Gozalli, Muhammad bin 3. Nama India, jepang dan Thailand Contoh :

mahatma Gandhi Saburo kabayashi Charron rataranatsin

Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma Kabayshi, saburo Rataranatsin, charon

4. Nama cina, korea, Vietnam Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan Contoh :

Tan po Guan Kim III sung Tran van dang

Diindeks menjadi : Tan po Guan Kim III sung Tran van dang Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama eropa Contoh :

robbert liem Sylvia tan

Diindeks menjadi : liem, robbert Tan, silvya Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama Contoh

:

santa claus

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 11 of 18

Santo yoseph FX. Suharjo Mahmud, Haji Amir Diindek menjadi :

Calus, santa

Yoseph, santo Suharjo, FX Haji Mahmud amir 5. Gelar – gelar a.

Gelar bangasawan Contoh : RA Kartini Teuku umar Andi lala Diindeks menjadi : Kartini RA Umar Teuku Lala, andi

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar Contoh :

syamsudin sutan bendaharo Rusli datuk tumenggung Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo Rusli datuk tumenggung

b.

Gelar kesarjanaan Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung Contoh :

sumarno notonrgoro, SH KRT sumantri projokusumo, Msc Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)

c.

Pangkat jabatan tidak termasuk gelar Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut : Contoh : mayor sutopo yuwono Gubernur Ali sadikin Diindeks menjadi :

yuowo sutopo (mayor) Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 12 of 18

Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. C. CARA PENYIMPANAN Menggunakan BukuKartu indeks Rekam Medis Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita Halaman depan

: namaKepala Keluarga Dan Nomor Rekam Medik Tahun kunjungan

Halaman belakang :hanya Nomor rekmed saja 1. Ukuran : Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke Puskesmas Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunkankomputer 2. Cara penyimpanan a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20 kartu saja d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik 3. Lama penyimpanan : Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu Alat penyimpanan

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 13 of 18

Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan kerahasiaanya. D. PROSEDUR REKAM MEDIS 1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab 2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum) 3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat 4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas untuk keperluan berobat 5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan berobat 6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan lain dari Puskesmas

E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS 1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara : a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Menurut

Permenkes

No.

269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis pada pasal 9: “Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut. b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite yang benar benar mengusasi tentang rekammedis Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 14 of 18

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan : a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas

denagn

beranggotakan

sekurang

kurangnya

ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif n

No. rekam medis Tahun

o 1

2 000001-034200

Waktu

jangk

penyimpana

a

n 3 3

Keterangan

4 3

5

Petunjuk pengisian : No

: nomor urut

No. rekam medis

: nomor arsip rekam medis yang akan dikirim

Tahun jangka

: tahun terakhir kunjungan

Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu Keterangan

: isi menurut kebutuhan informasi

F. ALUR REKAM MEDIS

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 15 of 18

BAB V ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 16 of 18

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis

terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data

yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya. a. Tanggung jawab dokter -

Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan dating

-

Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum .bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri

-

Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun istrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun

menjadi

tidak

tepat

,

sehingga

indeks

penyakit

mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan b. Tanggungjawab petugas rekam medis Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman : -

Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan

-

Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya

-

Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative

-

Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien

-

Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 17 of 18

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif d. Pemilikan rekam medis -

Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan coordinator rekam medis

-

Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

-

Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan 2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

BAB VI KESELAMATAN PASIEN 1. Identitas pasien Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 18 of 18

-

Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut

-

Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis -

Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain

-

Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci

-

Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen