Pedoman Pelayanan Radiologi 6kk53

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan sumber daya manusia yang berkualitas dan produktif dan kesehatan bukanlah semata-mata merupakan tanggung jawab departemen kesehatan, melainkan juga tanggungjawab dan seluruh sektor, termasuk masyarakat dan swasta. Derajat kesehatan masyarakat sangat di pengaruhi oleb upaya pembangunan dan kondisi lingkungan sosial masyarakat yang kondusif bagi terciptanya status kesehatan masyarakat. Dalam melaksanakan pembangunan berwawasan kesehatan, partisipasi aktif lintas sektoral dan seluruh potensi masyarakat termasuk swasta sangatlah diharapkan. Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam pembangunan kesehatan yang tertuang dalam Undang - undang No 23 tahun 1992, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Salah satu tujuan dan pembangunan kesehatan di Indonesia adalah upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan yang berkualitas ini harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta. Dengan pelayanan bermutu ini diharapkan masyarakat akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan Iainnya. Rumah Sakit rnenyediakan dan menawarkan beberapa bentuk pelayanan medis sebagai bentuk pendukung dan pelayanan bermutu kapada masyarakat, salahsatu diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan Radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang bertujuan memberikan hasil diagnosa. Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan radiasi pengion dalarn hal ini Sinar - X , yang telah diketahui selain manfaatnya juga efek atau dampak negative dan sinar- X perlu mendapat perhatian . Sehingga dalam pemanfaatan sinar - X nya dapat memperhatikan kaidah -kaidah dan keselamatan pasien. Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Standar Pelayanan Instalasi Radiologi ini yang disusun dan berbagai buku acuan dan standar yang berlaku, yang disesuaikan dengan kondisi RS Khusus Bedah Rawamangun sehingga dapat memberikan gambaran Pelayanan Unit Radiologi dan sisi landasan hukum. Mekanisme pelayanan, sarana pendukung SDM, logistik dan fasilitas setra peralatan. sanitasi dan K3, dan 1

tak kalah penting pembiayaan dan pengawasan dan pengendalian mutu.” Buku Standar Pelayanan Instalasi Radiolog” ini juga merupakan acuan bagi pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. B. Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi di RS Khusus Bedah Rawamangun mempunyai ruang lingkup Radiodiagnostik sederhana dan Ultrasonografi (USG) C. Batasan Operasional a. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi pengion dan bentuk energi lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik imejing dan terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh generator dan bahan radio aktif seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar X), sinar gama, pancaran partikel pengion (elektron. neutron, positron dan proton) serta bukan energi pengion (non pengion) seperti antara lain gelombang ultrasonik, gelombang infrared, gelombang magnetis. gelombang mikro (microwave) dan radio frekwensi. b. Radiodiagnostik Imaging adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang diagnosik yang rnenggunakan alat-alat yang memancarkan energi radiasi pengion maupun bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radio aktif yang menghasilkan citra (imej) dan morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia untuk diagnosis medis yang menggunakan sinar rontgen (sinar x), sinar inframerah, radio nuklir, gelombang ultrasonik, gelombang magnetis dan emisi positron c. Radioterapi adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang terapi yang menggunakan alat - alat yang menghasilkan radiasi pengion dan bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif yang mengeluarkan sinar rontgen(sinai x), sinar gamma, pancaran partikel pengion dan gelombang yang menghasilkan panas yang dihasilkan antara lain oleh gelombang mikro,gelombang radio frekwensi dan gelombang ultrasonik. d. Pelayanan Radiologi Sederhana adalah pelayanan penunjang untuk diagnostik dan terapi dengan menggunakan peralatan radiologi sederhana yang meliputi pemeriksaan Thorax dan Abdomen polos e. Standar Pelayanan Radiologi adalah sumber yang berlaku sesuai dengan tingkat atau kelas rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan radiologi tersebut. 2

f. Pesawat X-Ray Sederhana adalah peralatan radiodiagostik yang paling sederhana (radiografi dan fluroskopi) g. Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup dokter spesialis radiologi (Radiologist), Radiografer, Fisikawan Medik. h. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup Teknisi Pesawat rontgen pesawat radiologi, dokier umum ditatar dibidang radiologi, paramedis, ditatar dibidang radiologi, petugas istrasi radiologi, petugas kamar gelap. i. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah kumpulan instruksi/langkah-langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. j. Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas Kesehatan yang bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi yang berada diwilayahnya. k. Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang menggunakan sinar X, yaitu gelombang elektromagnetik yang mempunyai panjang gelombang yang sangat pendek (0,05A- 0,125A) sehingga mempunyai daya tembus tinggi. l. Fluoroscopy adalah alat pemeriksaan dengan menggunakan sinar -X dimana petugas radiologi dapat secara langsung melihat obyek dengan menggunakan layar (screen) atau monitor TV. m. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia dengan menggunakan gelombang suara yang frekwensinya 1-10juta Hz. n. CT Scan (Computerizes Tomografi Scaner ) adalah suatu alat pencitraan dengan menggunakan sinar- X yang bergerak secara memutar dan hasil gambarnya diproses dengan komputer. o. Informed Concent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk pelaksanaan tindakan medis. p. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar- X q. Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi untuk menghilangkan sinar hambar yang mengenai kaset. r. Developer dan Fixer adalah zat kimia yang berfungsi untuk memproses film sehingga terbentuk bayangan tampak. s. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dan bahan tidak tembus sinar X yang berfungsi untuk indentifikasi pasien. t. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga terlindung dari cahaya pada saat pemeriksaan rontgen. 3

u. Pemeriksaan khusus dengan Media kontras adalah pemeriksaan yang menggunakan media kontras, meliputi : BNO- IVP, colon in loop. myelografi, cystografi, urethrografi, HSG, barium follow through, fistulografi, CT Scan Abdomen Kontras, Kepala Kontras. Thorax Kontras, SPN Kontras dli ). v. AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dan sisi pasien menuju ke sisi belakang pasien sejajar bidang sagital. w. Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan bidang coronal pasien. x. Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 450 dan bidang sagital atau coronal pasien. y. Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara umum di unit radiologi z. lnstruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja tehnis di Unit Radiologi D. Landasan Hukum 1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 3. Peraturan Pernerintah No . II tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja Terhadap Radiasi. 4. Peraturan Pemerintah No. 12 tahun 1975, tentang Izin peniakaian zat radioakif dan atau sumber radiasi lainnya. 5. Peraturan MENKES No.366.MENKES/PERJV/I 997, tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi 6. Buku Pedoman Peayanan Radiologi Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan Kesehatan Lainnya. 7. Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanrned/RS8. UmdikJVII/l 985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif dan Sumber Radiasi lainnya dibidang kesehatan, serta Surat Edaran Dirjen Yan Medik 9. Depkes RI No. 627IYanmed/RS-UmdikfVI/1991 tentang Penyempumaan Surat 10. Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943IYanmed/RsUmdikIVll!1985 11. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN 4

12. No.525/Menkes/VI1I/I 989-!VI11/1 989 - No 01.0 1/94/DJ/89 tentang Pendelegasian Wewenang Pemeriksaan Terhadap Pemakaian Zat Radioaktif dan atau Sumber Radiasi Lainnya Di Bidang Kesehatan Dan BATAN kepada Departemen Kesehatan R.I

5

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.

Untuk menjalankan pelayanan Radiologi didukung oleh tenaga profesional radiologi dan tenaga penunjang radiologi. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Berikut ini adalah daftar kualifiasi SDM di Instalasi Radiologi. Adapun daftar kualifikasi No 1 2 3 4

Nama Jabatan Ka.Instalasi Radiologi Dokter Radiolog Ka.Operasinal Radiologi Radiografer

Pendidikan S2 Radiolog

Sertifikasi

S2 Radiolog D3 ATRO

STR, SIB

D3 ATRO

STR, SIB

B. Distribusi Ketenagaan Pengaturan tenaga kerja di Instalasi Radiologi RS.Khusus Bedah Rawamangun berdasarkan non shift / shift .Tenaga kerja di Instalasi saat ini berjumlah 5 orang yang memegang tanggung jawab sebagai : a) Ka. Instalasi Radiologi 1 orang b) Ka.operasional 1 orang c) Staff Radiologi (Radiografer) 2 orang d) Dokter Radiolog 1 orang Kedua tenaga di Instalasi Radiologi ini bekerja setiap hari Senin – Sabtu dimulai dari pukul 08.00 wib C. Pengaturan Jaga Hari kerja di Perusahaan adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan jam kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun merupakan rumah sakit yang beroperasional 24 jam sehari untuk melayani masyarakat umum dan disesuaikan dengan ketentuan jam kerja standar perusahaan.. Adapun di Instalasi Radiologi RS. Khusus Bedah Rawamangun, pelayanan tidak 24 jam tetapi untuk mendukung pelayanan 24 jam diberlakukan

6

dengan jadwal ON CALL terlampir. Untuk perhitungan system On Call mengikuti perhitungan system dari HRD. Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur secara mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada jam kerja standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja. Untuk karyawan yang waktu kerja melebihi jam kerja standar maka kelebihan tersebut akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan. Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut : a) Batas toleransi keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30 menit b) Apabila keterlambatan karyawan terjadi melebihi dari batas toleransi yang diberikan maka karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi kedisiplinan dari atasan langsung. c) Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun, karyawan akan diberikan surat peringatan Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja dengan persyaratan mengisi form izin meninggalkan dinas (IMD) yang ditanda tangani oleh atasan langsung dan dapat dipertanggung jawabkan urgensinya Aturan tenaga kerja di RS.Khusus Bedah Rawamangun berdasarkan sistem shift dan non shift dapat dilihat dibawah ini : a. Karyawan Shift Senin – Minggu  Shift 1 : 08.00 – 15.00 wib  Shift 2 : 15.00 – 21.00 wib  Shift 3 : 21.00 – 08.00 wib (On Call) b. Karyawan Non Shift  Senin – Jumat : 08.00 – 16.30 wib

BAB III STANDAR FASILITAS RADIOLOGI 7

A. Lokasi atau Denah lnstalasi Radiologi berdiri pada lahan seluas 22.19 m2. Instalasi Radiologi memiliki fasilitas ruang yang terdiri dari : • 1 Ruang Radiologi Konvensional • I Ruang Operator Radiologi • I Ruang Baca Dokter dan nistrasi • Ruang Tunggu Pasien Denah Instalasi Radiologi HALAMAN 450 CM

L A B O R A CM300

CM300

T

H A L

O R I U M

A M A N

KORIDOR Adapun Luas Ruang Kerja 1. Ruang Radiologi Konvensional (Ruang Toshiba 640 mA). Ruang pemeriksaan dengan ukuran 3m x 4m . Tembok terbuat dan bata dengan ketebalan 20 cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang ini digunakan untuk pemeriksaan radiologi kontras dan non kontras 2. Ruang Operator 8

Ruang operator dengan ukuran 2 m x 2 m. Tembok terbuat dari bata dengan ketebalan 20cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang ini digunakan untuk pengoperasian alat radiologi. 3. Ruang Kamar Gelap Kamar Gelap berukuran 1.5 m x 1,8 m 4. Ruang Tunggu pasien Berukuran 1,5m x 1,5 m B. Standar Fasilitas Peralatan di Instalasi Radiologi RS,Khusus Bedah Rawamangun, meliputi: No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Nama Peralatan Pesawat x-ray 640 kv Manual Prossesiing Open pengering Kamar Gelap Safe light Tangki Developer 20 liter Exhaust fan Bak air bersih Hanger 24cmx24 cm Hanger 30cmx40cm Hanger 35cmx35cm Labeling Meja Stationer tanpa bucky Control table Termometer dinding dikamar gelap Meja tulis Komputer Printer Apron TLD Dispenser Bangku tunggu pasien di luar ruangan Lampu Baca (Lekas) Tiang infuse Standar Kaset Grid Lysolm uk.24 Grid Lysolm uk.30 Grid Lysolm uk.35 Wastafel Rak arsip Tangga tempat tidur Meja istrasi Kursi besi buat dokter Kaset 30 9

Jumlah Keterangan 1 buah Merk Toshiba 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 3 buah 2 buah 4 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Kondisi rusak Dev + fixer Rusak

Tdk ada 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 4 buah 1 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah

Kurang 1

Arsip,obat,atk

35 36 37

Kaset 35 Kaset 24 Autometik Prossesing

1 buah 1 buah 1 buah

Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X Data ruang radiologi Keterangan Nama : Instalasi Radiologi ruangan Ukuran ruang : 4 m x 3 m x 2.8 m Nomor izin pemanfaatan : Data pesawat Merk pesawat sinar-X : Toshiba Tipe/model pesawat sinar-X : KXO 15 R No. Seri pesawat sinar-X : 4F807 Tahun pembuatan : 2004 Tahun pemasangan : 2005 Data tabung Merk tabung : Toshiba Rotanode Tipe tabung : DRX-1603B No. Seri tabung : 4G113F Beda tegangan maksimum : 150 kV kV) Arus (mA) maksimum : 320 mA waktu (s) maksimum : 9.9 s Beban kerja pesawat sinar-x 1 Minggu : 20 pasien 1 Bulan : 100 pasien 1 Tahun : 1800 pasien

Lokasi disekitar ruang radiologi

Tebal dinding Jenis material + Pb

Kanan : Laboratorium 25 cm Bata Merah Kiri : Halaman 25 cm Bata merah Atas : Bangsal anak 20 cm Beton Bawah : Lantai 15 cm Keramik Belakang : Halaman 25 cm Bata merah Depan : Koridor 25 cm Bata merah Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik 10

2mm 2mm 2mm 2mm

Penguk uran paparan (mR/ja m)

radiasi

Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter. Dalam hal ini dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai berikut : a) Dokter Internal RS Khusus Bedah Rawamangun :  Dokter mengirim pasien rawat maupun rawat jalan harus mengisi Formulir Permintaan Pemeniksaan Radiologi di sertai klinisnya sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi.

11

 Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi dan dokter pengirim ke Unit Radiologi.  Perawat

ruangan

mengantarkan

pasien

rawat

map

untuk

pemeriksaan Radiologi ke Unit Radiologi. Apabila pemeriksaan memerlukan persiapan, perawat cukup menghubungi radiografer untuk menjadwalkan pemeniksaan. b) Dokter Eksternal RS Khusus Bedah Rawamangun :  Pasien rawat jalan dan luar yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi dan dokter pengirirnnya. A. Jenis Pelayanan Radiologi RS Khusus Bedah Rawamangun a) Pemeriksaan Rutin (Non Kontras I Tanpa Persiapan) 1. Kepala 2. Abdomen / BNO 3. Sinus Paranasal (SPN) 4. Abdomen 3 Posisi 5. Thorax AP/PA/Lateral /RLD 6. Pelvis 7. Extremitas Atas ( Humerus, Antebrachi, Manus) 8. Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral, Cocygeus) 9. Extremitas Bawah (Femur, Cruris,Pedis, Cruris, Pedis, Genu, Ankle,Caicaneus Hip t b) Pemeriksaan Khusus (Dengan Kontras / Dengan Persiapan) 1. USG Abdomen 2. BNO – IVP 3. APPENDICOGRAM Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, persiapan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat, sedangkan pasien rawat jalan dilakukan oleh petugas Radiologi. B. Informed Consent Pemeriksaan radiologi yang memerlukan informed concent adalah : 1. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena 12

2. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral. Bila diperlukan tindakan medis di Radiologi maka pasien atau keluarga pasien menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan Medis yang telah disediakan C. Penyerahan Hasil Radiologi 

Pasien Rawat Jalan Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise dari dokter spesialis radiolog dan diasistensi oleh petugas radiologi. Pasien rawat jalan mengambil sendiri dengan menyerahkan kwitansi pembayaran dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil.



Pasien Rawat Inap Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan hasil pemeriksaan setelah ditelepon dari petugas radiologi dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil.

BAB V LOGISTIK Kebutuhan barang – barang logistic radiologi terdiri dari : a. Obat –obtan dan bahan abis pakai (BHP) b. Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK) Pengelolaan keduanya meliputi alur , perencanaan, penyimpanan, penggunaan, pencatatan dan pelaporn 1. Alur Permintaan

13

permintaan,

 Obat –obtan dan bahan abis pakai (BHP) Petugas Radiologi

Ka. Operasional Radiologi

Ka. Ins Farmasi

 Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK) Petugas Radiologi

Ka. Operasional Radiologi

Staf Logistik Umum

2. Perencanan Petugas radiologi mendata kebutuhan obat-obatan dan bahan habis pakai maupun barang rumah tangga dan alat tuliskantor setiap bulan. Kemudian mengajukan kebutuhan tersebut ke bagian Farmasi dan Logistik Umum. Rencana kebutuhan berdasar pemakaian bulanlalu dan ditambah 10% 3. Permintaan Petugas radiologi mengajukan permintaan ke Intalasi farmasi dan logistic umum setiap tanggal 1 dan 10 setiap bulannya. 4. Penyimpanan dan Pemakaian Penyimpanan dilakukan digudang radiologi untuk pemakaian selama sebulan sesuai kebutuhan. BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dad insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk 14

meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat rnelaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. B. Tujuan 

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.



Meningkatakan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.



Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.



Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang dilakukan melalui assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak Ianjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Di RS Khusus Bedah Rawamangun kegiatan ini dilakukan melalui : monitoring indicator mutu pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait dengan pelaksanaan patien safety, tindakan preventif, pengendalian proses/produk tidak sesuai, tindakan korektif dan audit mutu internal 1. Monitoring indikator mutu pelayanan Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko. Indikator mutu pelayanan rumah sakit dan unit kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu Pelayanan, Pedoman mutu pelayanan Radiologi secara rinci ada pada Bab.VII Pengendalin Mutu. Indikator Mutu merupakan milik unit kerja,ditentukan periode pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi penyimpangan atau terjadi kejadian tidak diinginkan, pimpinan unit melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada tindakan preventif. 1. Tindakan preventif Tindakan preventi sebenarnya dalah sistem yang diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Tindakan preventif dilakukan melalui pencegahan 15

kejadian tidak diinginkan dan peralatan yang memenuhi K3 dan pertemuan rutin di rapat struktural seminggu sekali, morning report, evaluasi prosedur tiap 3 bulan dan audit internal. 2. Pengendalian proses/produk tidak sesuai Pengendalian adalab identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut keselamatan pasien juga merupakan salah satu mekanisme pengendalian proses/produk tidak sesuai. Identifikasinya melalui: audit mutu internal, audit mutu eksternal, temuan okh manajemen, laporan pelanggan. Lapoan identifikasi tersebut ditindak lajuti melalui: rapat tertututup direksi dan kepala bidang, ketua komite dan unit terkait untuk menemukan akar perniasalahan dan jalan keluarnya Kepala bidang melakukan perbaikan sesuai dengan tindakan korekiif. 3. Tindakan korektif Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kernampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko Tindakan korektif dilakukan terhadap laporan yang diputuskan dalam pertemuan tertutup oleh kepala bidang melalui inspeksi dan verifikasi . Hasil inspeksi harus menunjukan telah dilakukannya tindakan koreksi. 4. Audit mutu internal Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu ekstemal tiap tahun. Audit mutu dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk didalamnya pelaksanaan keselamatan pasien melalui indikator mutu pelayanan.

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara: a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya; b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami; c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa; d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi; 16

e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,

BAB VII KESELAMATAN KERJA Pelayanan di Unit Radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan zat radio aktif atau sumber radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung resiko bahaya radiasi terhadap pekerja, pasien, rnaupun Iingkungan, maka memerlukan pengamanan. Pengamanan petugas, pasien dan Iingkungan dan bahaya radiologi diatur dalam Prosedur Mutu, sebagai berikut: a. Bangunan. Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan Depkes RI untuk pengamanan bagi petuas. pasien dan lingkungan dan bahaya radiasi. 17

b. Petugas dan Pasien 1) Dokter radiologi. petucias radiologi dan pengantar pasien wajib memakai apron apabila berada di area radiasi pada saat pemeniksaan 2) Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada diruang pemeriksaan pada saat perneriksaan berlangsung. 3) Unit Radiologi menolak permintaan foto rotagen untuk pasien wanita hamil kecuali ada indikasi penting, dan pada pelaksanaan permotretan daerah abdomen ditutup dengan apron. c. Pengelolaan TLD Sesuai dengan lnstruksi Kerja Pengelolaan TLD 1) Dokter Radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor sinar X (film badge) pada saat bertugas 2) Petugas Proteksi radiasi (PPR) mengirimkan TLD ke BPFK setiap 3 bulan sekali untuk dievaluasi dan hasil evaluasi TLD dikirim kembali ke radiologi untuk dicatat dalam kantu dosis dan diarsipkan. d. Pengukuran Paparan Sinar X dan Kalibrasi Pesawat Sinar X 1) Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rontgen. 2) Apabila ada pesawat sinar X barn atau perubahan bangunan ruang rotagen maka PPR koordinasi dengan Instalasi Perneliharaan Peraiatan Medis untuk melakukan kaiibrasi dengan pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rotagen yang akan dilakukan oleh BPFK. Setiap karyawan radiologi mendapat extra makanan setiap bulan dan pemeriksaan kesehatan secara berkala.

18

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU A. Pengertian Mutu Pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap jenis pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya. Dengan demikian pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui indikator dan standartnya B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Unit Radiologi Mutu terkait dengan Input , Proses, Output Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : Indikator mutu input, proses dan output.Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai berikut: 1. Indikator input Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, diantaranya tenaga. , fasilitas. peralatan,. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. indikator input Unit Radiologi diperlukan agar manajemen dapat mengevaluasi sejauh mana kemampuan manajemen memenuhi sumberdaya di unit Radiologi. Indikator input adalah kelengkapan peralatan, kelayakan peralatan dan ketersediaan SDM., sehagai berikut a. Kelengkapan Peralatan  Tujuan Untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil memenuhi kelengkapan minimal peralatan medis pada masing- masing unit pe!ayanan.  Cara Mengukur: Bobot Peralatan yang ada Bobot Peralatan sesuai Standar

x 100%

 Sumber Data Daftar Inventaris Rumah sakit / Sistern Informasi Manajemen Aset  Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Buku  Petugas Pengukur: Masing - masing Unit Pelayanan

19

 Pemilik Indikator Bidang Pelayanan Medis  Standart: 80% b. Kelayakan Peralatan  Tujuan Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil memenuhi kelayakan minimal peralatan medis pada masingmasing unit pelayanan.  Cara Mengukur Peralatan yang memiliki sertifikat kalibrasi X I00% Peralatan yang wajib kalibrasi Peralatan dengan kondisi baik X 100% Peralatan yang ada  Sumber Data :Laporan Hasil Inventarisasi Peralatan  Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran  Petugas Pengukur : Masing - masing Unit Pelayanan  Pemilik Indikator: Unit Sarana Prasarana  Standart: 80% c. Ketersediaan SDM  Tujuan Untuk menilai sarnpai sejauh mana Rumah sakit berhasil memenuhi ketersediaan tenaga pelayanan minimal sesuai Rumah Sakit Type C.  Cara Mengukur : Tenaga per unit pelayanan x Bobot X 100% Tenaga sesuai Standar x Bobot  Sumber Data: Daftar Pegawai  Waktu Pengukuran: Akhir Tahun Anggaran  Petugas Pengukur: PJ Personalia Unit Radiologi  Pemilik Indikator : Sub Bagian Kepegawaian 20

 Standart: 80% d. Ketersediaan Ruangan  Tujuan Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil memenuhi kelengkapan minimal luas ruangan pe!ayanan rnedis sesuai Rumah Sakit Type C.  Cara Menguku Luas ruangan per unit pelayanan X 100% Luas ruangan sesuai standar  Sumber Data: Daftar Inventaris Gedung  Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran  Petugas Pengukur: PJ Sarana prasaran  Pemilik Indikator: Sub Bag Rumah Tangga  Standar : 80% 2. Indikator proses Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting. a. Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan Prosedur Mutu Audit b. Dilaksanakannya survey akreditasi tahap 3 tahun sekali, sesuai dengan jadwal suvei akreditasi. c. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Unit Radiologi tiap bulanan 3. Indikator output Output ialah basil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai mutu pelayanan.

21

Indikator Mutu Pelayanan Radiologi JENIS PELAYANAN RADIOLOGI

INDIKATOR 1. Angka keterlambatan penyerahan hasil : a. Foto polos b. Foto polos cito c. Foto kontras d. USG 2. Angka pengulangan pemeriksaan 3. Angka penolakan expertise 4. Angka kejadian yg tdk diharapkan(KTD) 5. Angka ketidak puasan pasien

STANDART PELAYANAN MINIMAL (SPM) 10%

10% 10% 10% 10%

Agar indikator tersebut dapat dimonitor dan dievaluasi diperlukan informasi formula penghitungan, standar minimal, periode pengukuran, sumber data, pengumpul data, pembuat laporan dan periode analisa. Hal tersebut dijelaskan pada profil indikator kinerja. Penjelasan profil indikator kinerja mutu masing-masing indikator sebagai berikut: Profil Indikator Kinerja Angka keterlambatan penyerahan hasil foto 1. 2. 3. 4.

Jenis Kinerja Indikator Kinerja Tujuan Formula

Kinerja Pelayanan (waktu) Keterlambatan penyerahan hasil Untuk mengetahui ketepatan waktu pelayanan Jml px foto yg selesai > waktu px yg ditetapkan x100%

5.

6.

Standart Kerja minimal Periode

Jumlah seluruh px foto sesuai jenisnya Foto polos rutin dan cito : 10% Foto kontras rutin : 15% USG rutin : 10% Tiap bulan 22

pengukuran Sumber data Pengumpul data 9. Pembuat Laporan 10. Pemilik indikator 11. Catatan 7. 8.

Penyerahan hasil yang terlambat Penanggung Jawab istrasi Penanggung Jawab Pelayanan radiologi Unit radiologi Analisa dilakukan tiap 6 bulan Standart waktu pelayanan : Foto polos rutin Foto polos cito Foto kontras USG rutin

Profil Indikator Kinerja Angka Pengulangan Pemeriksaan 1.Jenis Kinerja 2.Indikator Kinerja 3.Tujuan

Kinerja Pelayanan Pengulangan pemeriksaan Untuk mengetahui kompetensi Radiografer

4.Formula

Jumlah foto yang diulang X 100%

5.Standart Kerjaan minimal 6.Periode pengukuran 7.Sumber data 8.Pengumpul data 9.Pembuat Laporan 10.Pemilik indikator 11. Catatan

Jumlah pemeriksaan 5% Tiap bulan Data foto yang diulang Pelaksana kamar gelap unit radiologi Pj kamar gelaP Unit Radiologi Analisa dilakukan 3 bulan : Perhitungan foto yang diulang diukur dari total foto yang rusak dan beberapa factor pengulangan spt : Faktor exposi(FE),posisi,prossessing,dan lain-lain

Profil Indikator Kinerja Angka penolatan expertise 1.Jenis Kinerja 2.Indkator Kinerja

Kinerja Pelayanan Angka penolakan expertise 23

3.Tujuan 4.Formula

Untuk mengetahui kompetensi dokter radiologi Jumlah expertise yang ditolak X 100% Jumlah seluruh expertise 5.Standart Kerja Minimal 2% 6.Periode pengukuran Tiap bulan 7.Sumber data Data penolakan expertise 8. Pengumpul data Pj Rekam mediK 9. Pembuat Laporan Dr.Spesialis Radiologi 10.Pemilik Indikator Unit Radiologi 11. Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan Profil Indikator Kinerja Keterlambatan Foto Ruangan 1.Jenis Kinerja 2.Indikator Kinerjs 3.Tujuan 4.Formula

5.Standart Kerja Minimal 6.Periode pengukuran 7.Sumber data 8.Pengumpul data 9.Pembuat laporan 10.Pemilik indicator 11.Catatan

Kinerja Pelayanan Keterlambatan Foto Ruangan Mengetahui Kualitas Pelayanan terhadap psaien ruangan Jumlah Keterlambatan foto ruangan X 100% Jumlah seluruh foto ruangan 2% Tiap bulan Data keterlambatan foto ruangan Pj rekam medik Dr spesialis Radiologi Unit Radiologi Analisa tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Kejadian yang tidak diharapkan(KTD) 1.Jenis Kinerja 2.Indikator Kinerja

Kinerja Pelayanan (Keselamatan Pasien) Angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

3.Tujuan

Untuk mengetahui pelaksanaan keselamatan pasien

4.Formula

Jumlah kejadian tidak diinginkan X 100% Jumlah seluruh pasien 24

5.Standar kejadian minimal 6.Periode pengukuran 7.Sumber data 8.Pengumpul data 9.Pembuat Laporan 10.Pemilik indikator 11.Catatan

0% Tiap bulan Data KTD Radiologi PJ pelayanan radiologi Ka.inst.radiologi Instalasi Radiologi Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Ketidak puasan Pelanggan 1.Jenis Kinerja 2.Indikator kinerja 3.Tujuan 4.Formula

Kinerja Pelayanan (kepuasan pasien) Ketidak puasan pasien Untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap radiologi Jumlah complain pasien X 100% Jumlah pasien Kejadian 20%

5.Standar minimal 6.Periode pengukuran 7.Sumber data 8.Pengumpul data 9.Pembuat Laporan 10.pemilik indikat 11.Catatan

Tiap 3 bulan Jumlah complain pasien PJ istrasi radiologi PJ Pelayanan radiologi Radiologi Analisa dilakukan tiap 6 bulan

BAB IX PENUTUP Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan tehnologi disegala bidang, termasuk bidang kesehatan. Pelayanan Radiologi di RS Khusus Bedah Rawamangun sebagai bagian dan pelayanan kesehatan rumah sakit tentunya senantiasa perlu penyesuaian mengikuti perkembangan tersebut. Pelayanan Radiologi RS Khusus Bedah Rawamangun merupakan bagian integral dan system pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun. Upaya peningkatan mutu pelayanan radiologi berarti peningkatan mutu pelayanan numah sakit Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan batasan operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik. Hal tersebut diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja dan 25

proteksi radiasi agar diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu pelayanan diperlukan indikator mutu pelayanan. Pengukuran indikator mutu input, proses, output dan outcome dapat memberikan gambaran mutu Unit Radiologi. Standart Pelayanan Unit Radiologi ini disusun untuk membenikan informasi tentang hal-hal tersebut. Pedoman standart Pelayanan Radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga iridikator mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu input dapat tercapai. Beberapa dokumen ISO 9001 : 2000 yang relevan dan esensinya sesuai dengan akreditasi kita coba kombinasikan agar tercapai sinergi ISO dan akreditasi. Sinergi mi tentunya akan menghasilkan mutu yang lebih optimal. Semoga pedoman mi bermanfaat bagi semua pihak dengan harapan mutu pelayanan dapat dijaga. Tidak lupa, sesuai perkembangan hendaknya buku ini secara berkala dievaluasi dan direvisi.

26