Pancreas 1 1c6g5z

H O S P I TA L U N I V E R S I TA R I O A N T O N I O PAT R I C I O D E A L C A L Á

RESIDENTE

DRA.

P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S

INDICACIONES TRAUMATISMO PANCREÁTICO TUMORES PANCREÁTICOS PANCREATITIS CRÓNICA QUISTES PSEUDOQUISTES ABSCESOS

P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S

PANCREATECTOMÍA RAFIA DE LESIONES DRENAJES DE ABSCESOS RESECCIÓN DE NECROSIS PANCREÁTICA RESECCIÓN DE QUISTE RESECCIÓN DE PSEUDOQUISTES 75%

P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S

LESION GRADO

I

1.) EXPLORACIÓN

2.) HEMOSTASIA : PUNTOS SEPARADOS , SEDA 2-0

Pancreatorrafia simple

3.) DRENAJE DE HEMATOMA

4.) DRENAJE: JACKSON PRATT Drenaje externo conectado al sistema cerrado de aspiración

7-10 DIAS

F. Rodríguez Montalvo. Manejo del paciente politraumatizado, Trauma pancreático cap. 22. 3ra Edición, 2008

P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S

LESION GRADO

II

HEMOSTASIA CON SEDA 2-0 / 3-0 DEBRIDACIÓN

Pancreatorrafia simple

 DRENAJE: JACKSON PRATT

SI HAY DIFICULTAD PARA SUTURAR SE DEJA LA BRECHA ABIERTA

F. Rodríguez Montalvo. Manejo del paciente politraumatizado, Trauma pancreático cap. 22. 3ra Edición, 2008

P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S

T R A U M A PA N C R E AT I C O G R A D O I I I

PACIENTE ESTABLE BAZO NO LESIONADO

PANCREATECTOMÍA DISTAL CON PRESERVACIÓN DEL BAZO, DRENAJE EXTERNO

PACIENTE ESTABLE

PACIENTE INESTABLE

BAZO LESIONADO

DRENAJE EXTERNO

PANCREATECTOMÍA DISTAL, ESPLENECTOMÍA, DRENAJE EXTERNO

CONTROL DE DAÑOS

TRAUMA PANCREÁTICO GRADO IV

PACIENTE ESTABLE

RESECCIÓN POSIBLE

PANCREATOGRAFÍA. CONFIRMAR LA LESIÓN DUCTAL

PACIENTE INESTABLE

PACIENTE ESTABLE, RESECCIÓN IMPOSIBLE

DRENAJE EXTERNO DRENAJE EXTERNO + EXCLUSIÓN PILÓRICA CONTROL DE DAÑOS

NO HAY LESIÓN DUCTAL

DRENAJE EXTERNO

SE CONFIRMA LESIÓN DUCTAL

PANCREATECTOMÍA TOTAL

10% DE PARÉNQUIMA RESIDUAL, EFECTUAR PANCREATOYEYUNOSTOMÍA EN Y DE ROUX

<

P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S

BENIGNOS

• CABEZA DE PÁNCREAS :

PANCREATICO-DUODENECTOMIA CEFALICA “WHIPPLE” PANCREATECTOMÍA CENTRAL

• CUERPO Y COLA : PANCREATECTOMÍA DISTAL MALIGNOS

• CABEZA DE PÁNCREAS :

PANCREATICO-DUODENECTOMIA CEFÁLICA

• CUERPO Y COLA:

PANCREATECTOMÍA DISTAL CON ESPLENECTOMÍA

RESECCIONES

CEFÁLICAS IZQUIERDA MEDIALES TOTALES

PA N C R E Á T I C A S

PANCREATECTOMÍA IZQUIERDA  Con esplenectomía  Sin esplenectomía  Pancreatectomía distal 95 % PANCREATECTOMÍA DERECHA Ó PANCREATODUODENECTOMÍA CEFÁLICA  Pancreaticoduodenectomía cefálica estándar  Pancreaticoduodenectomía con gastrectomía distal  Pancreaticoduodenectomía cefálica con preservación duodenal PANCREATECTOMÍA CENTRAL Ó MEDIAL PANCREATECTOMÍA TOTAL  Con esplenectomía  Sin esplenectomía

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CIRUGÍA ABIERTA

POCISIÓN

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INCISIÓN

• Laparotomía media supraumbilical • Subcostal bilateral

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VISUAL EXPLORACIÓN ABDOMINAL MANUAL

DISEMINACION NEOPLÁSICA ?

MANIOBRAS

DE EXPLORACIÓN

1

a) Maniobra de Cattell b) Maniobra de Voutrin-Kocher c) Exploración de la retrocavidad de los epiplones. d) Liberación del istmo pancreático.

2

y ganglionares

3

LIBERACIÓN DEL ISTMO PANCREÁTICO

4

• EVALUAR DIGITALMENTE LA LESIÓN

• TRONCO VENOSO DE HENLE • PANCREATICA O PERIAMPULAR • INVACIÓN DE PLANOS POSTERIORES • N O, MT A ART. MESENTERIA SUP. • EXISTENCIA DE GANGLIOS PERICAVA / AORTICOS

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EXPLORACIÓN DE LA RETROCAVIDAD DE LOS EPIPLONES

LIGADURA DEL EPIPLON MAYOR

EVALUA CUERPO Y COLA

Criterios de resecabilidad ?

Lesión maligna con criterios curativos • Tu localizado • Sin invasión mesentérico-portal • Sin metástasis ganglionares

Ganglios pre y retrocefálicos • Arteria gastroduodenal • Arteria hepática

No invasión de la arteria mesentérica superior

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(CON Ó SIN ESPLENECTOMÍA)

1 • Sección del epiplón mayor • Completar descenso del mesocolon transverso y ligadura de ligamento esplenocólico • Ligadura de arteria y vena esplénica • Sección del páncreas y ligadura del Wirsung • • Colocación de drenaje en sitio quirúrgico.

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1 2

DRENAJE JACKSON PRATT Permite que líquido linfático acumulado o algún escurrimiento del muñón pueda ser drenado CAPITULO IV-487 ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA F. GALINDO Y COLAB.UNIVERSIDAD CATOLICA DE ARGENTINA 2009.

Evitar tener que anastomosar el páncreas y la vía biliar con el yeyuno Se libera la cabeza del páncreas del eje venoso mesentérico-porta y el proceso uncinatus de la arteria mesentérica inferior. La mano izquierda contribuye a mantener y palpar la cabeza del páncreas La mano derecha secciona con electrobisturí el páncreas. Ligadura del conducto de Wirsung ASA DE ROUX PANCREATOYEYUNOSTOMIA T-T YEYUNOYEYONOSTOMIA T-L CAPITULO IV-487 ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA F. GALINDO Y COLAB.UNIVERSIDAD CATOLICA DE ARGENTINA 2009.

Pancreatectomia 95 % con conservación duodenal INDICACION: Neoplasias benignas  Mano derecha secciona con electrobisturí el páncreas. La sección a 1 centímetro del borde interno del duodeno y por fuera de la vía biliar.

X x

 Cuidar art. Y vena esplénica. Y vena MS Ligar venas pequeñas tributarias con seda 4-0 Cierre del conducto pancreático con colchonero Esplenectomía

Se dejará un drenaje CAPITULO IV-487 ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA F. GALINDO Y COLAB.UNIVERSIDAD CATOLICA DE ARGENTINA 2009.

PANCREATECTOMIA TOTAL

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WHIPPLE PANCREATODUODENECTOMÍA

PANCREATECTOMÍA DERECHA O PANCREATICODUODENECTOMÍA CEFÁLICA PATOLOGÍA PANCREÁTICA: Carcinomas pancreáticos, Tumores endocrinos, Tumores quísticos Pancreatitis crónica TUMORES PERIAMPULARES

INDICACIONES TUMORES DE DUODENO: Carcinoma, Tumores malignos de otra extirpe (del estroma, linfomas) TUMORES DEL COLEDOCO TRAUMATISMOS DUODENOPANCREÁTICOS

PA N C R E AT E C T O M I A D E R E C H A O PA N C R E AT I C O D U O D E N E C T O M Í A C E F Á L I C A

• Pancreaticoduodenectomía cefálica standard con preservación pilórica y anastomosis prancreaticoyeyunal • Pancreaticoduodenectomía con gastrectomía distal.

• Pancreatectomía cefálica con preservación duodenal (preservación total o parcial) • Pancreaticoduodenectomía cefálica radical o extendida • Variaciones de procedimientos: Anastomosis pancreaticogástrica y Variaciones técnicas (orden de anastomosis y número de asas yeyunales)

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PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD CON PRESERVACIÓN DEL PILORO Y ANASTOMOSIS PANCREATICOYEYUNAL

RESECCIÓN PANCREATICODUODENAL SECCIÓN DEL DUODENO

Se preserva 1,5 cm de vertiente duodenal del píloro

¿Preservar A. Pilórica?

NO

PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD CON PRESERVACIÓN DEL PILORO Y ANASTOMOSIS PANCREATICOYEYUNAL

RESECCIÓN PANCREATICODUODENAL SECCIÓN DEL PÁNCREAS

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PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD

SECCIÓN PANCREÁTICA

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PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD

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PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD CON PRESERVACIÓN DEL PILORO Y ANASTOMOSIS PANCREATICOYEYUNAL LIBERACION DEL ÁNGULO DUODENOYEYUNAL Y 4TA. PORCION DUODENAL

Ubicar sitio de sección del yeyuno • A 15 o 20 cm de ángulo duodenoyeyunal, Tiene mas movilidad el mesenterio.

Liberación de ángulo duodenoyeyunal • Ligadura y sección de ligamento de Treitz

Sección del yeyuno • Con sutura mecánica de elección

4ta. porción duodenal y yeyuno proximal liberado es llevado por detrás de los vasos mesentéricos a la derecha CAPITULO IV-487 ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA F. GALINDO Y COLAB.UNIVERSIDAD CATOLICA DE ARGENTINA 2009.

PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD CON PRESERVACIÓN DEL PILORO COMPLETAR LA LIBERACION DEL PÁNCREAS CEFÁLICO Y EL PROCESO UNCINATUS DE LA PORTA Y ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR

Liberación ligamento de Yoshioka y Wakabayashi

Liberación proceso ulcinatus

Pieza operatoria de pancreatoduodenectomía

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PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD CON PRESERVACIÓN DEL PILORO RESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD PANCREATICOBILIODIGESTIVA

Preparación del yeyunal para anastomosis

asa las

• Yeyuno es llevado a compartimiento supramesocólico • Anastomosis pancreático y biliar • Asa yeyunal debe medir 50 cm

Anastomosis Pancreatoduodenal

Anastomosis Hepatoyeyunal

• Término-Terminal (Técnica de Intususcepción)

• Anastomosis TerminoLateral

• Término-Lateral

• Colocación de Tubo de Kehr

• Término-Lateral DuctoMucosa

Anastomosis duodenoyeyunal Técnica de TraversoLongmire Anastomosis TérminoLateral

• Término-Terminal con invaginación simple

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PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD CON PRESERVACIÓN DEL PILORO Antro

2 1

yeyuno

Preparación del asa yeyunal

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Anastomosis Pancreaticoyeyunal T-T CON INTUSUSCEPCIÓN

1.5 – 2 CM puntos en U

Tubo de drenaje de Wirsung Fijar con material reabsorbible

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Anastomosis Pancreaticoyeyunal Término-Lateral

Catéter plástico para drenaje del Wirsung

1.5 – 2 CM puntos en U

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Anastomosis Pancreaticoyeyunal Término-Lateral Ducto-Mucosa Fijar con material reabsorbible 4-0

Catéter plástico para drenaje del Wirsung

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Anastomosis Hepaticoyeyunal

Totales Colocación de Tubo de Kehr 16 fr

Seromusculares

Fijar con material reabsorbible 3-0 ó 4-0 Puntos separados internos

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PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD CON PRESERVACIÓN DEL PILORO Y ANASTOMOSIS PANCREATICOYEYUNAL IMPORTANCIA DE LA DESCOMPRESION DEL ASA YEYUNAL. ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL

• Evita el reflujo de líquidos alcalinos hacia el estómago.

• Previene dehiscencias y fístulas. • Mejora cicartrización de anastomosis duodenoyeyunal.

CAPITULO IV-487 ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA F. GALINDO Y COLAB.UNIVERSIDAD CATOLICA DE ARGENTINA 2009.

COMPLICACIONES RETARDO DE LA EVACUACIÓN GASTRICA HEMORRAGIA COLECCIÓN INTRABDOMINAL FISTULA PANCREATICA PANCREATITIS

P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S

TAMAÑO

< 6 CM ó > 6CM

ETIOLOGÍA • PANCREATITIS AGUDA • PANCREATITIS CRÓNICA • TRAUMA PANCREÁTICO

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO ? • Paciente sintomático • Aumento progresivo del tamaño

Zuidema. Shackelforrd. Cirugía del aparato digestivo. Vol. III Páncreas. 5ta edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 2005

P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S

Drenaje percutáneo

Drenaje endoscópico • Transpapilar o colocación de endoprótesis

Manejo quirúrgico: abierto o laparoscópico • Drenaje interno ( Estándar) , 6-8 SEM • Drenaje externo • Extirpación Zuidema. Shackelforrd. Cirugía del aparato digestivo. Vol. III Páncreas. 5ta edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 2005

DRENAJE INTERNO

Cistoyeyunoanastomosis Cistoyeyunostomia en asa o en y de Roux

Cistogastroanastomosis

Cistoduodenoanastomosis

Galindo Fernando. Seudoquistes pancreáticos. Enciclopedia Cirugía Digestiva. Capítulo IV

DRENAJE INTERNO Cistoyeyunoanastomosis

BIOPSIA DE LA PARED DEL QUIESTE

ENTEROSTOMIA

DRENAJE INTERNO

EXPLORAR EL QUISTE DETERMINAR EL GROSOR DE LA PARED

TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO

TAMAÑO Y EXTENSIÓN DEL QUISTE

DRENAJE INTERNO

DRENAJE INTERNO

PUNTOS SEPARADOS

SEDA

DRENAJE INTERNO

DRENAJE INTERNO

CIERRES DE LA GASTROSTOMIA EN 2 PLANOS

DRENAJE INTERNO Cistogastroanastomosis

DRENAJE INTERNO

DRENAJE INTERNO

1 2 SEUDOQUISTE INMADURO

CATÉTER DE ASPIRACIÓN O DRENAJE Aspiración

3 4

Seda 4-0

Galindo Fernando. Seudoquistes pancreáticos. Enciclopedia Cirugía Digestiva. Capítulo IV

ARTÍCULOS DE REVISIÓN