Pab Formulir Penandaan Lokasi Operasi Metode Alternatif.doc 6e6i1c

Rev 00.05-2015

RM. 27. c

RS PKU MUHAMMADIYAH

No. RM

: ___________________

YOGYAKARTA UNIT II

Nama

: ___________________

Tgl lahir

: ___________________

Jl.Wates KM 5,5 Gamping Sleman 55924

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI METODE ALTERNATIF Ruangan Jenis Operasi

: ………………………………………. : ……………………………………….

Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga

Dokter

(…………………….………….)

(…………………….………….)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap