Asesmen Pra Sedasi Anestesi.doc 532613

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

No. RM

: ___________________

Nama

: ___________________

Tgl lahir

: ___________________

Jl.Wates KM 5,5 Gamping Sleman 55294

KONSULTASI ANESTESI Kepada Yth sejawat anestesi. _____________________ Dengan ini kami konsultasikan pasien dengan identitas tersebut diatas: DX.

:

Rencana tindakan : Mohon konsultasi anestesi

Tanggal ____________ Jam _____

( dr.

)

JAWABAN KONSULTASI Kepada Yth. Ts _______________________ Telah saya lakukan pemeriksaan pasien tersebut dengan hasil:

Asesmen Anestesi / Sedasi Anamnesis : _______________________________________________________________________________________ Alergi : ……………., merokok : ………., Riwayat Penyakit : HT ……... / DM …….., Riwayat MRS : ……….. Pemeriksaan Fisik B1 : Clear / Unclear, alat pembebas jalan napas : ___, alat penunjang napas : ___, RR : ___, vesikuler ___ / ___, Rhonki ___ / ___, Wheezing ___ / ___ B2 : TD : ____ / ____, HR ___, regular / irregular, vasoactive : ___ B3 : GCS E ___ V ___ M ___ pupil isokor / anisokor, reflex cahaya ____ / ____ B4 : flat, supel / _____ B5 : produksi urin : _____ cc / jam B6 : akral hangat dingin, kering basah, merah pucat Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

:

Radiologi

:

Elektrokardiografi

:

Asesmen Status Fisik ASA : ASA 1

 ASA 2  ASA 3 ASA 4

Rencana Sedasi :

 Ringan  Sedang  Dalam

Rencana Anestesi :  GA  RA  LA

Lain – lain:

Dokter

(

)

CATATAN SEDASI Tanggal Tindakan Level Sedasi

: :

Diagnosis

:

Tindakan

:

Obat – obat Sedasi

:

Monitoring Selama Sedasi Jam Level Sedasi Pernapasan Skala Nyeri SpO2 Paraf Petugas

200 180 160 140 120 100 80 60

Penilaian Level Sedasi : 4 : Sadar baik

Dokter

3 : mengantuk, respon terhadap suara 2 : Tidur, respon terhadap stimulus ringan atau kesadaran tidak berubah dari keadaan awal jika tidak alert dan bangun sebelum tindakan 1 : Respon terhadap nyeri hebat 0 : Tidak ada respon * Target Sedasi selama prosedur : 2-3

(..................................................) Tanda tangan dan nama lengkap