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NEUMONIA La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que se presenta clínicamente con fiebre y síntomas respiratorios variables y que causa una reacción inflamatoria pulmonar que se manifiesta en forma de infiltrados en radiografía de tórax Debido a sus implicaciones diagnosticas, terapéuticas y pronosticas, es importante considerar dos circunstancias:

El ámbito de la adquisición de la neumonía

La neumonía adquirida en la comunidad La neumonía nosocomial ( adquisicion intrahospitalaria)

Características de la población afectada En sujeto previamente sano Sujeto de riesgo elevado (diabetes, inmunodeficiencias, hepatopatia, etc)

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Los microorganismos causantes de la neumonía pueden alcanzar al pulmón por distintas vías de propagación: Por inhalación de microorganismos presentes en el aire Por aspiración de los gérmenes presentes en las secreciones naso y orofaringeas Por propagación directa de una infección continua Por diseminación hematógena a partir de un foco infeccioso distante

En condiciones normales, el árbol traqueobronquial es estéril, a pesar de que durante el sueño es común la aspiración de pequeñas cantidades de las secreciones orofaringeas debido a una serie de microorganismos defensivos del pulmón

NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. MICROORGANISMOS CAUSALES MAS FRECUENTES 1.     

Niños Estreptococo betahemolitico Staphyloccus aureus Haemophilius influenzae Mycoplasma pneumoniae Virus

2. Jovenes (hasta los 35 años)  Mycoplasma pneumoniae  Otras neumonias atipicas 3. Edad mediana (de 35 a 65 años)  Streptococcus pneumoniae 4. Edad avanzanda (mas de 65 años)  Streptococcus pneumoniae  Haemophilus influenzae

Además de estas consideraciones, las neumonías graves que requieren hospitalización en UCI suelen ser neumonías bacterianas, destacando Streptococcus pneumoniae y legionella pneumophila. En vuanto a las neumonias nosocomiales, las causas mas frecuentes son las bacterianas gramnegativas

CONSIDERACIONES CLÍNICAS Desde el punto de vista didáctico y a modo de clasificación , se han considerado generalmente dos grande grupos de neumonías según su presentación clinicoradiologica.

Neumonías típicas

Neumonías atípicas

Se incluyen aquí los cuadros agudos bruscos, caracterizados por fiebres altas con escalofríos, tos con expectoración mucopurulenta, dolor pleurítico y disnea radiológicamente se muestra una condensación alveolar única o múltiple En este grupo se consideran los producidos por mycoplasma pneumoniae, chlamidia y diversos virus. La presentación clínica puede ser mas leve sin fiebre ni escalofríos , analíticamente puede haber una discreta leucocitosis. Radiológicamente se pueden ver consolidaciones pero a menudo se presentan como infiltrados intersticiales.

CORRELACIÓN ANATOMO-RADIOLOGICA Tradicionalmente la clasificación morfológica de las neumonías ha considerado tres tipos:

NEUMONIA LOBULAR

BRONCONEUMONIA NEUMONIA INTERSTICIAL

De hecho, todas las neumonías deben considerarse procesos alveolares agudos, incluso neumonías virales, que a menudo se clasifican por el patólogo como intersticiales

NEUMONIA LOBULAR Cuando los microorganismos causantes de este tipo de neumonía alcanzan el espacio aéreo distal, a través de la vía respiratoria. Se produce inicialmente un edema intraalveolar, que se extiende rápidamente al tejido pulmonar contiguo a través de los poros de kohn y de la vía respiratoria terminal. Inmediatamente se multiplican con rapidez los microorganismos en el seno del edema alveolar, con la subsiguiente invasión de liquido por los leucocitos polinucleares

Las radiografias de torax demuestran una lesion alveolar localizada con broncograma aereo que afecta un lobulo o gran parte de el , cuando se fectuan estudios con TC se observa la misma semiologia

BRONCONEUMONIA A diferencia de la neumonía lobular, en la bronconeumonía los microorganismos aspirados producen una lesión inicial en los bronquiolos terminales y suelen aparecer simultáneamente varios focos de infección. Se produce entonces una bronquiolitis necrotizante seguida de destrucción y ulceración de las paredes bronquiales , y el proceso inflamatorio se extiende al parénquima pulmonar peribronquial y peribronquiolar. En una fase la infección se extiende de lobulillo en lobulillo y puede llegar a afectar a un segmento o lóbulo entero. (bronconeumoni confluente)

Radiológicamente, se demuestran infiltrados alveolares parcheados y mal definidos , a menudo bilaterales. Puede simular una consolidación lobular en los casos de bronconeumonía confluente.

Bronconeumonía. Radiografía PA de torax que demuestra la existencia de un patrón parcheado, bilateral asimetrico, con areas de aireación normal y alveograma.

NEUMONIA INTERSTICIAL A diferencia de la neumonía lobular y de la bronconeumonía, la neumonía intersticial se produce sobre todo por virus o por mycoplasma pneumoniae. El proceso empieza con una bronquitis o bronquiolitis necrotizante, seguida de un infiltrado inflamatorio de la pared bronquial y peribronquial , que puede extenderse en el intersticio pulmonar hasta los septos interlobulares. Puede aparecer secundariamente un edema hemorrágico pulmonar localizado o generalizado, e incluso necrosis y formación de abscesos.

EL ASPECTO EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX depende del grado de engrosamiento intersticial y de la presencia o no de un componente alveolar localizado o generalizado. Así, puede existir un patrón intersticial peribronquiovascular e incluso septal, pero a menudo se asocian infiltrados alveolares nodulares (centrilobulillares). Lobulillares, segmentarios e incluso lobulares. En algunos casos las radiografías pueden mostrar un infiltrado perihiliar bilateral rápidamente progresivo, e incluso un patrón alveolar difuso.

Neumonía por Chlamydia pneumoniae. Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares

Debe de tenerse en cuenta además

que, en ocasiones un área de condensación localizada puede simular un nódulo pulmonar en radiografías lo que se a denominado como NEUMONIA REDONDA y que a menudo es causada por el neumococo

Neumonía redonda en paciente de 5años, condensación de la base derecha de bordes imprecisos.

COMPLICACIONES DE LA NEUMONÍAS Muchas neumonías evolucionan favorablemente hacia la resolución, mientras que las principales evolución de la neumonía son la formación de abscesos pulmonares o empiemas.

Absceso pulmonar Los gérmenes causales de la aparición de abscesos pulmonares suelen ser staphylococcus aureus, los aerobios grannegativos y sobre todo los anaerobios, ya que aproximadamente en la mitad de los caso de neumonía por anaerobios se produce un absceso pulmonar . La aspiración del contenido orofaringeo y la mala higiene bucal son factores predisponentes a la formación de abscesos pulmonares ya que favorecen la infección

En las radiografías de tórax, los abscesos pulmonares generalmente comienzan con un infiltrado alveolar localizado que tiende a hacerse mas denso seguido de cavitación con densidad de aire dentro de la consolidación, (nivel hidroaereo). La pared de los abscesos es muy variable desde gruesas a irregulares y mal definida hasta finas y bien delimitadas.

Absceso pulmonar en paciente diabético, radiografía PA de tórax en la que se observa la presencia de una lesión cavitaria de pared gruesa e irregular con nivel hidroaereo.

Si hay necrosis con gangrena pulmonar, puede mostrarse el signo del menisco aéreo debido a la masa necrótica dentro de la cavidad del absceso, lo que ocurre con mayor frecuencia en los casos de infecciones micóticas por aspergillus o mucor, o bien mostrarse cavidades anfractuosas tabicadas con septos irregulares

TC demuestra mejor la lesión que consiste en una cavidad anfractuosa tabicada, alrededor de la cual se visualizan infiltrados alveolares Radiografía PA en el vértice del pulmón derecho se observa una cavidad de pared irregular

Empiema pulmonar Es frecuente la aparición de empiema pleural en los casos de neumonía por staphylococcus aureus, gramnegativos y anaerobios. Es muy importante detectar esta complicación cuando se evalúan radiografías seriadas de pacientes con neumonía, debido a la elevada morbilidad de esta complicación, que requiere una evacuación inmediata con tubo para su curación puede hacer necesaria una toracotomía con decorticacion pleural.

Radiológicamente los hallazgos pueden ser muy típicos y característicos con una masa periférica, adyacente a la pared torácica, de borde medial nítido y convexo hacia el pulmón y ángulos redondeados y suaves. La densidad de la lesión es homogénea a menos que haya aire en la lesión debido a una fistula broncopleural, en cuyo caso se demostrara un nivel hidroaereo

Empiema pleural. Hidro neumotorax

En radiografía de tórax en muchos casos no se puede realizar eñ diagnostico diferencial entre absceso y empiema que este requiere un drenaje inmediato. En estos casos es muy útil la realización de un estudio con TC. Con TC se definen mejor las características de la pare de la lesión, que en el empiema es uniforme y lisa y con frecuencia se observa la separación de la pleura visceral de la parietal.

1: Empiema. La TC con contraste muestra el engrosamiento y realce de las pleuras visceral (flecha negra) y parietal (flecha blanca)

NEUMONÍAS: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTROS PROCESOS

1. Infiltrado localizado agudo    

Neumonía Edema (aspiración de acido gástrico) Hemorragia (anticoagulantes, embolia del pulmón) Neumonía obstructiva tumoral

2. Infiltrado difuso bilateral:  Neumonía  Edema pulmonar  Distres respiratorio del adulto .

ASPIRACIÓN Se conoce como aspiración a una serie de procesos patológicos cuyo denominador común consiste en que la vía respiratoria distal se ve inundada por sustancias, solidas o liquidas, procedentes del exterior. las sustancias aspiradas pueden provenir del estómago, el esófago, la boca o la nariz. Las sustancias involucradas pueden ser comida o cuerpos extraños, o líquidos, como la sangre, saliva o los contenidos gastrointestinales. Puede ocurrir en una persona inconsciente o en un bebé, cuando sobreviene un vómito o regurgitación, la comida queda acumulada en la boca y es llevada hacia los bronquios al momento de aspirar, lo que obstruye las vías respiratorias.

La posición del paciente en el momento de la aspiración determina la distribución anatómica de lo aspirado; así se afectan los segmentos mas declives debido a la gravedad. El bronquio principal izquierdo sale de la tráquea con un Angulo mas agudo que el derecho, por lo que el pulmón derecho resulta afectado con mayor frecuencia que el izquierdo en las aspiraciones. Diversos estudios clínicos han demostrado que el lóbulo afectado con mayor frecuencia en la aspiración es el inferior derecho y el que menos, el superior izquierdo . Pero cuando el volumen aspirado es grande, puede haber afectación de múltiples segmentos, incluso afectación bilateral y difusa.

FACTORES PREDISPONENTES Disminución de los mecanismos reflejos protectores

Alteraciones anatómicas

Iatrogenia

Cuando esta alterada la deglución, sujetos con parálisis neuromusculares que tienen alterados los movimientos protectores del cuerpo por ej: (como voltearse a un lado como respuesta al vomito) (Sgte diapositiva)

La presencia de una sonda nasogastrica puede predisponer al paciente a la aspiración, lo mismo que un tubo de traqueotomía

ALTERACIONES ANATÓMICAS

1.FISTULA TRAQUEOESOFAGICA

Una fístula traqueoesofágica (FTE) es una conexión anormal que se presenta entre la tráquea y el esófago. Una FTE puede causar que los alimentos pasen de su esófago a su tráquea y pulmones Puede ser congénita, traumática o tumoral, es un factor anatómico que conduce directamente a la aspiración. Radiográficamente se observan infiltrados pulmonares de repetición o se observa cuando se realizan estudios esófago-gastroduodenales el relleno con bario del arbol traqueobronquial

Fístula tráqueo-esofágica sin atresia. El contraste pasa del esófago a la tráquea y bronquios

DIVERTÍCULO DE ZENKER El divertículo de Zenker es un tipo de divertículo esofágico consistente en una pequeña bolsa o saco que aparece en la faringe y que almacena parte de la comida tragada impidiendo que está llegue al estómago. Puede predisponer a la aspiración. A menudo se sospecha su presencia en radiografías de torax en bipedestación, al observarse un nivel hidroaereo retrotraqueal alto. El diagnostico se efectúa con un estudio baritado del esófago

Divertículo de zenker con neumonías por aspiración de repetición, en el estudio de bario en PA y lateral se demuestra el divertículo de zenker así como la aspiración de bario, fundamentalmente en el árbol traqueobronquial izquierdo.

GRACIAS …