Makalah Dvt Fix 2 3j1d4y
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Makalah Dvt Fix 2 as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 5,690
- Pages: 29
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena. Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan
terlokalisir untuk
mencegah hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh terhadap trauma
akut
vaskuler,
sedangkan
trombosis
patologis
seperti
trombosis vena dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk mengeluarkan
trombus
yang sudah terbentuk yaitu dengan melakukan
trombektomi. Konsep trombosis pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada tahun 1856 dengan diajukamya uraian patofisiologi yang terkenal sebagai Triad of Virchow, yaitu terdiri dari abnormalitas dinding pembuluh darah, perubahan komposisi darah, dan gangguan aliran darah. Ketiganya merupakan faktor-faktor yang memegang peranan penting dalam patofisiologi trombosis. Dikenal dua macam trombosis, yaitu trombosis arteri dan trombosis vena Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal terdapat
keadaan
yang
saling
tumpang
tindih.
Trombosis
dapat
mengakibatkan efek lokal adan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan derajat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa gejal-gejala akibat fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan memberikan gejala edema pada ekstremitas yang bersangkutan. Terlepasnya trombus akn menjadi emboli dan mengakibatkan obstruksi dalam sistem arteri, seperti yang terjadi pada emboli paru, otak dan lain-lain.
1
B. TUJUAN
Secara umum, pembuatan makalah ini bertujuan untuk memberikan informasi sebanyak mungkin mengenai penyakit deep vein thrombosis. Hal tersebut perlu dilakukan mengingat bertambah banyaknya prevalensi pasien yang mengidap penyakit deep vein thrombosis. Di samping itu, secara khusus, pembuatan makalah ini berguna untuk calon perawat maupun perawat untuk menegakkan diagnosa dan pelaksanaan asuhan keperawatan kepada pasien dengan penyakit deep vein thrombosis.
C. RUMUSAN MASALAH
Secara garis besar, masalah yang diungkapkan dalam makalah ini dapat dirumuskan sebagai berikut : 1.
Apa yang dimaksud dengan penyakit deep vein thrombosis?
2.
Mengapa penyakit deep vein thrombosis dapat terjadi?
3.
Bagaimana seseorang dapat mengidap penyakit deep vein thrombosis?
4.
Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan penyakit deep vein thrombosis?
5.
Apa yang seharusnya dilakukan seorang perawat terhadap pasien dengan penyakit deep vein thrombosis?
D. BATASAN MASALAH
Batasan masalah atau ruang lingkup pembahasan makalah ini mencakup : 1.
Pengertian Penyakit deep vein thrombosis
2.
Penyebab atau Faktor Resiko Penyakit deep vein thrombosis
3.
Tanda dan Gejala Penyakit deep vein thrombosis
4.
Patofisiologi Penyakit deep vein thrombosis
5.
Penatalaksanaan Penyakit deep vein thrombosis
6.
Asuhan Keperawatan Penyakit deep vein thrombosis
2
BAB II PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Arteri-arteri mempunyai otot-otot yang tipis didalam dinding-dinding mereka supaya mampu untuk menahan tekanan darah yang dipompa jantung keseluruh tubuh. Vena-vena tidak mempunyai lapisan otot yang signifikan, dan disana tidak ada darah yang dipompa balik ke jantung kecuali fisiologi. Darah kembali ke jantung karena otot-otot tubuh yang besar menekan/memeras venavena ketika mereka berkontraksi dalam aktivitas normal dari gerakan tubuh. Aktivitas-aktivitas normal dari gerakan tubuh mengembalikan darah ke jantung. Ada dua tipe dari vena-vena di kaki; vena-vena superficial (dekat permukaan) dan vena-vena deep (yang dalam). Vena-vena superficial terletak tepat dibawah kulit dan dapat terlihat dengan mudah pada permukaan. Vena-vena deep, seperti yang disiratkan namanya, berlokasi dalam didalam otot-otot dari kaki. Darah mengalir dari vena-vena superficial kedalam sistim vena dalam melalui vena-vena perforator yang kecil. Vena-vena superficial dan perforator mempunyai klep-klep (katup-katup) satu arah didalam mereka yang mengizinkan darah mengalir hanya dari arah jantung ketika vena-vena ditekan. Bekuan darah (thrombus) dalam sistim vena dalam dari kaki adalah sebenarnya tidak berbahaya. Situasi menjadi mengancam nyawa ketika sepotong dari bekuan darah terlepas (embolus, pleural=emboli), berjalan ke arah muara melalui jantung kedalam sistim peredaran paru, dan menyangkut dalam paru. Diagnosis dan perawatan dari deep venous thrombosis (DVT) dimaksudkan untuk mencegah pulmonary embolism.
3
Bekuan-bekuan dalam vena-vena superficial tidak memaparkan bahaya yang menyebabkan pulmonary emboli karena klep-klep vena perforator bekerja sebagai saringan untuk mencegah bekuan-bekuan memasuki sistim vena dalam. Mereka biasanya tidak berisiko menyebabkan pulmonary embolism.
B. PENYEBAB ATAU FAKTOR RESIKO PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Darah dimaksudkan untuk mengalir; jika ia menjadi mandek ada potensi untuknya untuk membeku/menggumpal. Darah dalam vena-vena secara terus
4
menerus membentuk bekuan-bekuan yang mikroskopik yang secara rutin diuraikan oleh tubuh.
Jika keseimbangan dari pembentukan bekuan dan pemecahan dirubah, pembekuan/penggumpalan yang signifikan dapat terjadi. Thrombus dapat terbentuk jika satu, atau kombinasi dari situasi-situasi berikut hadir: 1. Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak)
Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbanganpenerbangan pesawat yang panjang ("economy class syndrome"), mobil, atau perjalanan kereta api
Opname rumah sakit
Operasi
Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips
Kehamilan, termasuk 6-8 minggu setelah partum
Kegemukan
2. Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya)
Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen)
Merokok
Kecenderungan genetik 5
Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah)
Kanker
3. Trauma pada vena
Patah tulang kaki
Kaki yang memar
Komplikasi dari prosedur yang invasif dari vena
C. TANDA DAN GEJALA PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika trombosis menyebabkan peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis akan membengkak dan bisa timbul rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba hangat. Pergelangan kaki, kaki atau paha juga bisa membengkak, tergantung kepada vena mana yang terkena. Beberapa trombus mengalami penyembuhan dan berubah menjadi jaringan parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai akibatnya terjadi pengumpulan
cairan
(edema)
yang
menyebabkan
pembengkakan
pada
pergelangan kaki. Jika penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan sampai ke paha. Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi ketika duduk atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada dalam posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik. Gejala lanjut dari trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya diatas pergelangan kaki. Hal ini disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena yang teregang ke dalam kulit. Kulit yang berubah warnanya ini sangat peka, cedera ringanpun (misalnya garukan atau benturan), bisa merobek kulit dan menyebabkan timbulnya luka terbuka (ulkus, borok). Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat mungkin didiagnosis dan diobati, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke paru dan jantung. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa :
6
- Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat. - Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk. - Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan - Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu
1. Superficial thrombophlebitis Bekuan-bekuan darah pada sistim vena superficial paling sering terjadi disebabkan oleh trauma (luka) pada vena yang menyebabkan terbentuknya bekuan 7
darah kecil. Peradangan dari vena dan kulit sekelilingnya menyebabkan gejala dari segala tipe peradangan yang lain:
kemerahan,
kehangatan,
kepekaan, dan
pembengkakan. Sering vena yang terpengaruh dapat dirasakan sebagai tali menebal yang
kokoh. Mungkin ada peradangan yang menyertai sepanjang bagian dari vena. Meskipun ada peradangan, tidak ada infeksi. Varicosities
dapat
memberi
kecenderungan
pada
superficial
thrombophlebitis. Ketika klep-klep dari vena-vena yang lebih besar pada sistim superficial gagal (vena-vena saphenous yang lebih besar dan lebih berkurang), darah dapat mengalir balik dan menyebabkan vena-vena untuk membengkak dan menjadi menyimpang atau berliku-liku. Klep-klep gagal ketika vena-vena kehilangan kelenturan dan peregangannya. Ini dapat disebabkan oleh umur, berdiri yang berkepanjangan, kegemukan, kehamilan, dan faktor-faktor genetik.
2. Deep Venous Thrombosis Gejala-gejala dari deep vein thrombosis berhubungan dengan rintangan dari darah yang kembali ke jantung dan menyebabkan aliran balik pada kaki. Secara klasik, gejala-gejala termasuk:
nyeri,
bengkak,
kehangatan, dan
kemerahan. Tidak semua dari gejala-gejala ini harus terjadi; satu, seluruh, atau tidak
ada mungkin hadir dengan deep vein thrombosis. Gejala-gejala mungkin meniru infeksi atau cellulitis dari kaki. Menurut sejarah, dokter-dokter akan mencoba menimbulkan sepasang penemuan-penemuan klinik untuk membuat diagnosis. Dorsiflexion dari kaki (menarik jari-jari kaki menuju ke hidung, atau Homans' sign) dan Pratt's sign (memencet betis untuk menghasilkan nyeri), telah ditemukan tidak efektif dalam membuat diagnosis.
8
D. PATOFISIOLOGI PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Trombosis vena terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya statis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan faktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi bekuan darah dalam tabung. Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad (tigaserangkai Virchow) yaitu : 1. Perubahan dinding pembuluh darah Pembuluh darah yang dilapisi oleh semacam lapisan khusus dari sel yang disebut sel endotel. Ini adalah semacam sel yang memiliki sifat khusus, mencegah pembekuan darah normal di atasnya. Apapun yang merusak sel endotel, dapat menyebabkan darah menggumpal pada lapisan pembuluh darah di bawah sel endotel. Dinding pembuluh juga dapat berubah dengan memiliki bekas luka di atasnya seperti memiliki bekas trombosis vena sebelumnya - atau tonjolan dan narrowings dari dinding pembuluh darah seperti pada varises. 2. Perubahan aliran darah Manusia, seperti semua binatang, benar-benar melakukan pergerakan yang cukup aktif. Sayangnya dengan kehidupan modern, ada banyak contoh di mana mereka melakukan pergerakan yang kurang aktif dari yang mereka harus lakukan. Ini mungkin merupakan alasan mengapa seseorang tidak dapat menghindarinya, seperti sakit atau patah kaki, cara hidup seseorang seperti duduk untuk waktu yang lama di depan komputer atau televisi, perjalanan di mobil, pelatihan atau pesawat. Dengan mengurangi aktivitas kaki, pompa infus dan otot sehingga aliran darah menjadi sangat lamban dalam vena dalam. Penyebab lain perubahan dalam aliran darah adalah bila terjadi perubahan diameter atau panjang pembuluh darah seperti yang ditemukan pada varises. Darah mengalir lancar pada pembuluh darah yang lurus dan sempit, varises dengan tonjolan narrowings dapat mengakibatkan terjadinya perubahan pada aliran darah dan dapat memungkinkan terjadinya pembekuan darah. 3. Perubahan komposisi darah
9
Penyebab paling umum perubahan komposisi darah adalah dehidrasi. Hal ini sering terjadi karena orang meminum alkohol atau meminuman minuman dengan kandungan kafein di dalamnya seperti teh, kopi atau minuman ringan. Sayangnya alkohol dan kafein bertindak sebagai diuretik, yang berarti bahwa meskipun fluida sedang diambil dalam, lebih banyak dikeluarkan dalam bentuk urin. Oleh karena itu darah menjadi lebih terkonsentrasi dan lebih mungkin untuk membeku. Wanita yang menggunakan kontrasepsi estrogen baik dalam bentuk pil kontrasepsi oral atau sebagai HRT, juga mengubah komposisi darah dengan cara yang membuat trombosis lebih mungkin terjadi. Orang dengan lemak darah tinggi (hyperlipidaemia) juga lebih mungkin untuk mendapatkan bekuan karena komposisi darah yang abnormal. Stasis vena dapat terjadi sebagai akibat dari apa pun yang memperlambat atau menghambat aliran darah vena. Hal ini menyebabkan peningkatan viskositas dan pembentukan microthrombi, yang tidak hanyut oleh pergerakan fluida, sedangkan thrombus yang terbentuk kemudian dapat tumbuh dan merambat. Endotel (intimal) kerusakan di pembuluh darah mungkin intrinsik atau sekunder terhadap trauma eksternal. Mungkin akibat dari cedera atau dilakukannya pembedahan. Hiperkoagulasi dapat terjadi karena ketidakseimbangan biokimia antara faktor yang beredar. Hal ini mungkin akibat dari peningkatan sirkulasi aktivasi faktor jaringan, dikombinasikan dengan penurunan sirkulasi plasma antithrombin dan fibrinolysins. Seiring waktu, perbaikan telah dibuat dalam deskripsi faktor-faktor dan kepentingan relatif mereka terhadap perkembangan trombosis vena. Asal trombosis vena sering multifaktorial, dengan komponen dari Virchow triad pentingnya asumsi variabel pada individual pasien, namun hasil akhirnya adalah interaksi awal trombus dengan endotelium. Interaksi ini merangsang produksi sitokin lokal dan memfasilitasi adhesi leukosit ke endotel, baik yang mempromosikan trombosis vena. Tergantung pada keseimbangan yang relatif antara koagulasi dan trombolisis yang diaktifkan, sehingga propagasi trombus terjadi.
10
Penurunan kontraktilitas dinding pembuluh darah dan disfungsi katup vena memberikan kontribusi pada pengembangan insufisiensi vena kronis. Kenaikan tekanan vena menyebabkan berbagai gejala klinis seperti varises, edema tungkai bawah, dan ulserasi vena. Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita trombosis vena dalam yaitu apabila : - Riwayat trombosis, stroke - Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi - Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat - Luka bakar - Gagal jantung akut atau kronik - Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi - Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok. - Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen - Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk terjadinya trombosis. Keadaan ini dapat menyerang semua usia, tersering setelah usia 60 tahun, dan tidak terdapat perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan perempuan.
E. PENATALAKSANAAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
1. Terapi Nonfarmakologi
Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah vena
Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular
Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksiekstensi, menggengam, dan
lain-lain. Tindakan
ini akan
meningkatkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent)
Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena.
11
2. Terapi Farmakologi Pada thrombosis vena superficial hanya diperlukan istirahat, peninggian letak tungkai dan pemanasan local. Pengobatan yang lebih serius ditujukan pada thrombosis venadalam. Pada thrombosis vena dalam diperlukan terapi dengan antikoagulan sistemik seperti heparin dan warfarin. a) Terapi heparin Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose dati 10.000 unit diikuti dengan infuse continuous yang awalnya berkecepatan 1.000 unit/jam. Dosis ini harus dapat mempertahankan Partial Thromboplastin Time (PTT) antara 1,5 dan 2 kontrol waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manisfestasi perdarahan. Pada pasien yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan 10.000 unit subkutan selam >12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5 kontrol waktu, 6 jam setelah pemberian heparin. Heparin dapat membatasi pembentukan bekuan darah dan meningkatkan proses fibrinolisis. Heparin lebih unggul dibandingkan dengan antikoagulan oral tunggal sebagai terapi awal untuk DVT, karena antikoagulan oral dapat meningkatkan risiko tromboemboli disebabkan inaktivasi protein C dan protein S
12
sebelum menghambat faktor pembekuan eksternal. Sasaran yang harus dicapai adalah activated PTT 1,5 sampai 2,5 kali lipat untuk mengurangi risiko rekurensi DVT, biasanya dapat dicapai dengan dosis heparin ≥30.000 U/hari atau >1250 U/jam. Metode yang sering dipakai adalah bolus intravena inisial diikuti dengan infus heparin kontinu. Selain itu metode pemberian subkutan dua kali sehari juga efektif. Pada tahun 1991 Cruikshank dkk mempublikasikan normogram standar untuk dosis heparin. Menurut protokol ini, pasien diberikan bolus inisial 5000 U UFH diikuti dengan 1280 U/jam UFH. Dosis heparin dititrasi menurut nilai aPTT selanjutnya. Pada penelitian Cruikshank tersebut nilai aPTT sasaran tercapai dalam 24 sampai 48 jam. Untuk sebagian besar pasien dengan DVT, heparin harus diberikan ≥5 hari dan tidak dihentikan sampai INR (internationalized normalized ratio) pada kisaran terapeutik ≥2 hari. Low molecular weight heparin (LMWH) juga efektif terhadap DVT, bila dibandingkan dengan UFH, maka LMWH lebih mempunyai keuntungan yaitu pemberian subkutan satu atau dua kali sehari dengan dosis yang sama dan tidak memerlukan pemantauan laboratorium. Keuntungan yang lain yaitu kemungkinan risiko perdarahan yang lebih sedikit dan dapat diberikan dengan sistem rawat jalan di rumah tanpa memerlukan pemberian intravena kontinu. Komplikasi termasuk perdarahan, osteopenia, reaksi hipersensitivitas, trombositopenia, dan thrombosis. Reaksi heparin dinetralisir/dihambat oleh pembeerian protamin sulfat IV; 1 mg protamin sulfat akan menetralisir sekitar 100 unit heparin. b) Terapi warfarin Warfarin adalah antikoagulan oral yang paling sering digunakan untuk tatalaksana jangka panjang DVT. Warfarin adalah antagonis vitamin K yang menghambat produksi faktor II, VII, IX dan X, protein C dan protein S. Efek warfarin dimonitor dengan pemeriksaan protrombin time (PT) dan diekspresikan sebagai internationalized normalized ratio (INR). Terapi warfarin harus dimulai segera setelah PTT berada pada level terapeutik, baiknya dalam 24 jam setelah inisiasi terapi heparin. Sasaran INR yang ingin dicapai adalah 2.0 sampai 3.0. Dosis inisial warfarin adalah 5 mg dan biasanya mencapai INR sasaran pada hari ke-4 terapi. Dosis warfarin selanjutnya harus diindividualisasi menurut nilai INR.
13
Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari sampai waktu protrombin memanhang. Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan untuk memperhatikan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk trombrosis vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaanya selama 3 bulan, namun sebaliknya pada kasus yang tanpa komplikasi. Monitoring farmakologi obat sangat diperlukan pada pasien yang memakai warfarin, karena banyak obat-obat lain yang dapat mempengaruhinefek warfarin, baik yang menghambat maupun yang memperkuat seperti antibiotic, barbiturate, salisilat, rifampisin, kontrasepsi oral dll. Komplikasi berupa perdarahan harus diterapi dengan mengganti factor antikoagulan dengan fresh frozen plasma. Apabila antikoagulan masih harus digunakan setelah episode perdarahan berhenti, maka vitamin Ktidak boleh diberikan karena dapat membuat pasien refrakter terhadap warfarin dalam waktu yang lama. c) Trombolisis Pengobatan dengan trombolisis, contohnya streptokinase, urokinase recombinant tissue activator (tPA) dapat dipertimbangkan pada pasien bila disertai emboli paru masif dan syok. Obat fibrinolisis mengurangi besarnya darah beku pada DVT kaki yang diperlihatkan dengan angiografi, yaitu 30-40% terjadilisis komplet dan 30% terjadi lisis parsial. Obat trombolisis diberikan langsung melalui kateter pada pasien dengan trombolisis iliofemoral masif. Beberapa penelitian melaporkan pada pasien yang mendapatkan obat trombolisis, angka kejadian sindrom pascatrombosis berkurang. Akan tetapi, saat ini pemberian obat trombolisis vena hanya dianjurkan pada trombolisis vena iliofemoral. d) Antiagregasi trombosit Umumnya tidak diberikan pada DVT, kecuali ada indikasi. Seperti sindrom antifosfolipid (APS) dan sticky platelet syndrome. Aspirin dapat diberikan dengan dosis bervariasi mulai dari 80-320 mg. e) Trombektomi vena Trombektomi vena yang mengalami trombosis memberikan hasil yang baik bila dapat dilakukan segera sebelum lewat tiga hari dengan tujuan pertama
14
untuk mengurangi gejala pascaflebitis, mempertahankan fungsi katup dan dengan demikian mencegah terjadinya komplikasi seperti ulkus stasis padatungkai bawah dan untuk mencegah emboli paru. Kadang trombektomi masih memberikan hasil yang baik,walaupun dilakukan setelah lewat 5 hari bahkan sampai 4 minggu apalagi bila trombosis yang terjadi segmental. Bila terjadi stenosis pada salah satu segmen vena dipertimbangkan untuk diatasi dengan balon dan bidai. Kontraindikasi trombektomi adalah pada pasien dengan tumor yang inoperable atau bila pemberian antikoagulan tidak dianjurkan. Indikasi yang tepat untuk melakukan trombektomi pada thrombosis vena adalah pada kasus phlegmasia cerulea dolens yaitu suatu kombinasi trombosis vena dalam dengan iskemi yang sangat nyeri, hilangnya pulsasi distal dan ekimosis. Trombektomi (dengan membuat fistula arteri-vena sementara) merupakan pilihan baik pula pada pasien dengan thrombosis vena ileofemoral kurang dari satu minggu. Tindakan ini bertujuan mencegah meluasnya trombosis serta terjadinya emboli dan rusaknya katup vena. Kontraindikasi relative adalah perdarahan susunan saraf pusat, metastasis tumor, pada pembedahan, hipertensi berat, perkarditis atau endokarditis dan perdarahan
aktif
atau
kecenderungan
untuk
mengalami
perdarahan.
Kontraindikasi relative pada penggunaan antikoagulan jangka panjang adalah alkoholisme dan kehamilan trimester pertama karena warfarin bersifat teratogenik.
F. ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
1. Pengkajian 1) Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status, suku bangsa, alamat, no dan tanggal masuk. 2) Keluhan utama Rasa nyeri (dapat timbul saat istirahat atau sedang beraktifitas), pembengkakan tungkai, kemerahan pada tempat yang terkena dan timbulnya luka/sores pada kaki.
15
3) Riwayat penyakit sekarang o Sejak kapan klien mengalami keluhan? o Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut? 4) Riwayat penyakit dahulu o
Apakah klien sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama?
o
Apakah sembuh?
5) Riwayat penyakit keluarga Apakah keluarga pernah menderita pemyakit yang sama dengan klien? 6) Pengkajian fisik Terbentuknya sumbatan aliran darah vena karena trombosis (bekuan darah) di dalam pembuluh darah vena terutama pada vena tungkai bawah yang ditandai dengan tungkai yang membengkak dan nyeri. 2. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No 1.
Diagnosa Keperawatan Hyperthermi (suhu tubuh naik diatas rentang normal) Batasan Karakteristik : Kejang Kulit Kemerahan Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal Menggigil Takikardi Takipnea Hangat bila disentuh Faktor yang berhubungan : Hehydrasi Proses Penyakit
NOC
NIC
Thermoregulas i (Keseimbanga n antara produksi panas, perolehan panas, dan kehilangan panas tubuh) Hidrasi Cairan yang adekuat dalam kompartemen ekstra seluler dan intraseluler tubuh) Status Imun (Pertahanan alamiah dan yang
Fever Treatment ( Managemen pasien dengan hyperpireksia disebabkan faktor-fkator nonenvironmetal) Pantau suhu secara teratur Pantau IWL Pantau warna kulit dan suhu Pantau tekanan darah, nadi, dan respirasi Pantau adanya penurunan kesadaran Pantau adanya serangan panas Pantau nilai leukosit, Hg, dan Hct Pantau intake dan output Pantau adanya abnormalitas elektrolit Pantau adanya ketidakseimbangan asam basa Pantau adanya aritmia jantung Berikan medikasi antipiretik, sesuai anjuran Berikan medikasi untuk mengobati penyebab demam, sesuai anjuran Selimuti pasien dengan selimut tipis Beri pasien seka air hangat Dukung peningkatan intake cairan per oral
16
dibutuhkan secara tepat terhadap antigen internal dan eksternal)
2
Nyeri Akut Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau gambaran sebagai bentuk dari kerusakan(Internat ional Association for the study of pain) ; Terjadi mendadak atau lamban dari berbagai intensitas
Kontrol Nyeri (Tindakan personal untuk mengendalian nyeri) Tingkat Nyeri Tingkat Nyeri yang diamati atau dilaporkan) Tanda-tanda Vital (Tingkatan dimana suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam batasan
Beri cairan IV, sesuai anjuran Beri kantong es yang dibungkus hnduk pada axila dan lipat paha Tingkatkan sirkulasi udara menggunakan kipas angin Dorong klien melakukan oral hygien Beri medikadi yang tepat untuk mencegah atau mengontrol menggigil Temperature regulation ( Pencapaian dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam batasan normal) Pantau suhu tubuh setiap 2 jam Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan Pantau warna kulit dan suhu tubuh Pantau dan catat adanya tanda dan gejala hypotermi atau hipertermi Dukung asupan cairan dan makanan yang adekuat Ajarkan klien cara untuk mencegah keletihan karena panas Barikan medikasi antipiretik, jika perlu Pain Management (Peringanan nyeri batau mengurangiu nyeri ke level nyaman yang dapat diterima oleh pasien) Lakukan pengkajian lengkap pada nyeri termasuk lokasi, sifat, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetusnya. Kaji isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi dengan efektif Pastikan pasien mendapatkan pengobatan analgesik Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan respon penerimaan pasien terhadap nyeri Gali kepercayaan dan pengetahuan klien tentang nyeri
17
ringan ke sedang dengan akhir yang dapat diatasi atau diperkirakan dan dalam durasi < 6 bulan) Batasan Karakteristik : Perubahan Nafsu makan Perubahan tekanan darah Perubahan denyut nadi Perubahan respiratory Rate Laporan Kode Diaporesis Tingkah laku menarik diri Tingkah laku yang ekspresif ( cth : gelisah, menguap, menangis, cerewet) Muka topeng ( meringis, gerakan menarik, terlihat menggigit, dll) Berhubungan dengan agen injury
normal)
Sadari adanya pengaruh budaya dengan respon terhadap nyeri Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup klien Gali faktor-faktor yang meningkatkan/memperburuk nyeri Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang keefektifan kontrol nyeri di masa lalu Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan mnyediakan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji type dan dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarakan teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Ajarkan teknik dan prinsip manajemen nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Analgesic istration (Penggunaan agen farmakologi untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri) Menentukan lokasi, sifat, kualitas, dan berat nyeri sebelum pengobatan Periksa anjuran medis untuk obat, dosis dan frekuensi pemberian Nilai kemampuan klien untuk ikut serta dan terlibat dalam pemilihan obat analgesik, dosis, dan rute Pilih analgesik yang tepat, attau kombinasi analgesik saat lebih dari satu analgesik yang dianjurkan Tentukan pilihan analgesik berdasarkan type dan berat nyeri Pilih rute IV dari IM untuk suntikan
18
3
Kurang Pengetahuan (Ketidakhadiran atau kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topik khusus)
Pengetahuan : Proses Penyakit Tingkat pemahaman proses penyakit dan pencegahan komplikasi) Batasan Pengetahuan : Karakteristik : Perawatan Tidak tepat saat Penyakit mengikuti instruksi (Tingkat Tingkah laku yang Pemahaman tidak sesuai tentang Tingkkah laku penyakit melebih-lebihkan berkaitan Mengungkapkan dengan masalah Informasi yang dibutuhkan Faktor yang untuk berhubungan : memperoleh Tidak akrab dengan dan sumber infosrmasi mempertahan Kurang paparan kan kesehatan informasi optimal) Pengetahuan Resimen
analgesik yang teratur Pantau tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik narkotik Bentuk pengharapan positif berhubungan dengan keefektifan analgetik untuk mengoptimmalkan respon klien Evaluasi keefektifan obat analgesik Catat respon terhadap analgetik danadanya efek yand tidak diinginkan Evaluasi dan catat tingkat sedasi pada klien yang mendapat golongan opioid. Teaching : Prescribe Medication (menyiapkan pasien untuk melakukan pengobatan yang ditentukan dengan aman dan memantau efeknya) Anjurkan klien mengenali sifat-sifat khusus dari obat-obatannya Informasikan ke pasien tentang obat generik dan nama dagangnya pada setiap obat Ajarkan klien tujuan dan kerja setiap obat Jelaskancara pemberi pelayanan kesehatan memilih obat yang tepat Ajarkan pasien cara pemberian /aplikasi yang tepat Ulangi kembali pengetahuan klien tentang pengobatannya Puji pengetahuan klien tentang pengobatannya Evaluasi kemampuan klien untuk meminum obat sendiri .anjurkan klien melakukan tindakan yang dilakukan sebelum minum obat Informasikan pada klien konsekuensi jika putus obat Ajarkan klien efek samping yang dimiliki setiap obat Ajarkan pada klien cara mencegah dan menghilangkkan efek sampingnya
19
Pengobatan (Tingkat Pemahaman tentang resimen pengobatan khusus Pengetahuan : Prosedur Pengobatan (Tingkat pemahaman tentang prosedur yang dibutuhkan sebagai bagian dari resimen pengobatan) Proses Informasi Pengetahuan : Medikasi (Tingkanpema haman tentang penggunaan obat yang aman)
Ajarkan klien tindakan tepat yang harus dilakukan bila ada efek samping Ajarkan kllien tanda dan gejala overdosis/dosis kurang Ajarkan pada klien tentang kemungkinan adanya interaksi obat dengan makanan Ajarkan kepada klien cara menyimpan obat-obatnya Bantu klien menulis perkembangan jadual pengobatan Sediakan klien informasi tertulis tentang tujuan, cara kerja, efek samping dan lainlainnya- tentang pengobatannya Teaching : Procedure/Treatment ( Menyiapkan pasien untuk mengerti dan siap mental terhadap pengobatan dan tindakan yang ditetapkan) Informasikan ke klien/orang terdekat tentang kapan dan dimana tindakan/pengobatan akan dilakukan Informasikan ke klien/orang terdekat berapa lama tindakan/pengobatan akan dilakukan hingga akhir Informasikan ke klien/orang terdekat siapa yang akan melakukan tindakan/pengobatan tersebut Kuatkan kembali kepercayaan klien saat melibatkan staf lain Tentukan pengalaman masa lalu klien dan tingkat pengetahuan tentang tindakan/pengobatan yang akan dilakukan Jelaskan tujuan dari tindakan/pengobatan Gmbarkan kegiatan pengobatan/tindakan yang akan dilakukan Jelaskan tindakan/pengobatan yang dilakukan Ajarkan pada klien cara ikut serta dalam pengobatan/tindakan yang akan dilakukan Perkenalkan klien kepada staf yang akan
20
terlibat dapa tindakan/pengobatan Tentukan harapan pasien terhadap tindakan/pengobatan yang akan dilakukan Perbaiki harapan yang tidak realistik terhadap tindakan/pengobatan yang akan dilakukan. Diskusikan pengobatn alternatif lainnya Sediakan waktu untuk klien bertanya dan memperhatikan Libatkan keluarga/orang terdekat klien Teaching : Disease Process (Membantu klien memahami informasi berhubungan dengan proses penyakit) Nilai tingkat pengetahuan klien sekarang tetang psoses penyakit () Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologi Review pengetahuan klien tentang kondisinya Puji pengetahuan klien tentang kondisinya Gambarkan tanda dan gejala umum tentang penyakit klien Kaji apa yang telah dilakukan klien untuk mengatasi gejala Gambarkan proses penyakit klien Kenali kemungkinan penyebab Berikan informasi tentang kondisi klien Mengenali perubahan kondisi fisik untuk pasien Berikan ketenangan tentang kondisi pasien Berikan informasi kepada keluarga/orang terdekat tentang perkembangan klien Berikan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia Diskusikan perubahan gaya hidupyang dibutuhkan untuk mencegah komplikasi di masa depandan/atau mengendalikan
21
4
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisiensi pengetahuan tentang pemberat (gaya hidup kurang gerak,trauma)
proses penyakit Diskusi kan pilihan terapi dan tindakan Diskusikan alasan dibelakang managemen/terapi/tindakan yang dianjurkan Dukung pasien untuk mendapatkan pilihan/mencari pendapat kedua Gali sumber/dukungan yang tersedia Anjurkan klien pada tanda dan gejala apa harus melapor ke pemberi pelayanan kesehatan Berikan nomor telepon yang harus dihubungi bila terjadi komplikasi Kuatkan kembali informasi yang telah diberikan oleh anggota tim kesehatan lainnya. Status sirkulasi Cardiac Preacautions(Pencegahan (tidak jantung) obstruksi, Aktivitas : tidak Membatasi merokok mengalirnya Mencegah penyebab situasi emosi yang darah secara intensi langsung di Mencegah terlau panas atau dingin pada tekanan yang pasien disediakanmel Membatasi untuk berdebat alui jalur besar Menyediakan makanan yang kecil dari sistemik Mendorong aktiviitas yang tidak dan sirkulasi kompertitif paru) Menginstruksikan pasien di latihan Perfusi progresif jaringan : Menginstruksikan pasien dan keluarga jantung(adeku pada gejala kompromi jantung yang at dari aliran mengidentifikasikan kebutuhan istirahat darah melalui Menyelenggarakan terapy relaksasi vaskulari Mempromosikan tehnik effektive dari coronary untuk pengurangan stress. mempertahan Perawatan jantung kan fungsi Aktivitas: jantung) Evaluasi nyeri dada
22
5
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan zat kimia, faktor mekanik
Tanda vital (suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam keadaan ratarata normal) Status cardiopulmona ry (adekuat dari volume darah yang dikeluarkan dari ventrikel dan perubahan dari carbon dioksida dan oksigen di level alveoli)
Mendokumentasikan distrimia jantung Mencatat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung Monitor frekuensi tanda vital Monitor status jantung Monitor status pernapasan dari gejala kegagalan jantung Monitor abdomen untuk mengidentifikasikan penurunan perfusi Monitor keseimbangan cairan Monitor aktivitas toleren pasien Monitor pencocokan nilai laboratorium Menerima adanya perubahan tekanan darah Evaluasi respon pasien untuk ektopi atau distrimia Memonitor keadaan pasien Sering medukung spritual kepada pasien dan keluarga Mengatur periode latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan
Keperahan infeksi (keparahan dari infeksi dan berhubungan dengan gejala) Respon pengobatan (teraupetik dan effek merugikan dari pengobatan yang ditentukan) Jaringan
Perawatan kulit Aktivitas : Monitor karakteristik luka Bersihkan luka dengan normal saline atau pembersih yang bersifat nonracun Pelihara teknik steril ketika dilakukan perawatan pada luka Ubah posisi pasien Intruksikan pasien atau anggota keluarga mengetahui prosedur perawatan luka Intruksikan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksi Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan perubahannya. Pengawasan Kulit Aktivitas:
23
Inspeksi kulit dan membran mukosa dari kemerahan, panas yang tinggi, edema, dan drainage Observasi ekstremitas(warna,kehangatan, pembengkakan, denyutan, tekstur, edema, dan ulcer Inspeksi kondisi dari insisi bedah Monitor warna kulit dan suhuh Monitor kulit dan membran mukosa dari perubahan warna, memar, dan kerusakan. Monitor dari infeksi Monitor dari sumber tekanan dan fraksi Dokumentasikan perubahan kulit dan mukosa membran Adaptasi untuk Peningkatan citra tubuh cacat fisik Aktivitas : (respon Menentukan harapan utama citra tubuh adaftasi untuk pasien di tingkat perkembangan sebuah Gunakan panduan antisipatif untuk tantangan mempersiapkan pasien untuk prediksi fungsi perubahan di citra tubuh signifikan Kaji pasien untuk membahas perubahan karena cacat yang disebabkan oleh sakit atau bedah fisik) Bantu pasien menentukan luasnya Citra tubuh perubahan aktual di tubuh (persepsi Kaji pasien untuk menyaring penampilan penampilan fisik dari perasaan harga diri kita dan fungsi Kaji pasien untuk menentukan pengaruh tubuh) dari sebuah grup pertemanan Kaji pasien untuk diskusi stress affektif citra tubuh karena kondisi kongenital, injury, penyakit, atau bedah Monitor apakah pasien bisa terlihat ada perubahan bagian tubuh Tingkatkan kalau perubahan di citra tubuh sudah berkontribusi untuk meningkatkan isolasi sosial integritas: kulit dan membran mukosa(strukt ur yang utuh dan fungsi psikologis yang normal dari kulit dan membran mukosa)
6
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera,penyakit, trauma.
24
7
risiko cedera akibat kondisi perioperatif berhubungan dengan disorientasi, edema, emasiasi, imobilisasi, kelemahan otot, obesitas, gangguan sensori akibat anestesi.
Perfusi jaringan : pulmonar (adekuat dari aliran darah melalui vaskularpulmo nar untuk perfusi alveoli/unit kapiler) Status pernapasan:ve ntilasi (perpindahan udara di dan luar paru) Status sirkulasi : tidak obstruksi, (tidak secara langsung aliran darah di tekanan yang sesuai melalui pembuluh besar dari sistemik dan sirkulasi pulmonar)
Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena Aktivitas : Inspkesi kulit dari stasis ulkus dan kerusakan jaringan Evaluasi edema peripherala dan denyutan Berlakukan dressing sesuai dengan ukuran luka dan type Monitor derajat dari kegelisahan atau nyeri Instruksikan pasien tentang pentingnya pemahaman terapy Meningkat anggota tubuh ekstremitas 20 derajat atau lebih besar diatas level jantung, untuk meningkatkan vena kembali. Ubah posisi pasien setiap 2 jam Kelola profilaksis dosis rendah antikoagulan dan pengobatan antiplatelet(e.g hisparin, aspirin,dan dextra) Instruksikan pasien di perawatan kaki yang tepat Monitor status cairan, termasuk masukan dan keluaran Utamakan adekuat hidrasi untuk menurunkan viskositas darah Perawatan Embolus : pulmonar Aktivitas Evaluasi nyeri pasien Auskultasi suara paru dari krakel atau suara tidak diketahui Monitor pola respirasi untuk gejala perpindahan respirasi Catat level gas darah arteri Kelola antikoagulan Monitor efek obat antikoagulan Menghindari overwedging kateter arteri
25
pulmonar untuk mencegah ruptur artery pulmonar Mendorong pasien relek Monitor gejala dari jaringan oksigen yang tidak adekuat Pencegahan Emboli Aktivitas Laksanakan sebuah nilai komprehensif dari sirkulasi peripheral Meningkat anggota tubuh ekstremitas 20 derajat atau lebih besar diatas level jantung, untuk meningkatkan vena kembali. Memberlakukan kaus kaki antiemboli(e.g elastik atau stocking pneumatik) Melepas kaus kaki antiemboli dari 15 sampai 20 menit setiap 8 jam Kaji pasien dengan pasive atau aktive jarak gerakan Ubah posisi pasien setiap 2 jam atau ambulasi sebagai toleran Mencegah injury untuk lumen pembuluh oleh mencegah tekanan lokal, trauma, infeksi, atau sepsis Intruksikan pasien tidak menyilangkan kaki Menahan diri dari pijatan atau kompres otot kaki Mendorong menghentikan merokok Intruksikan pasien atau keluarga di pencegahan yang tepat Kelola profilaksis dosis rendah antikoagulan dan pengobatan antiplatelet(e.g hisparin, aspirin,dan dextra)
26
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
1.
Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada tungkai bawah.
2.
Penyebab dari deep vein thrombosis adalah : Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak) Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya) Trauma pada vena
3.
Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa :
Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat.
4.
Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk.
Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan
Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu
Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad (tigaserangkai Virchow) yaitu perubahan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan komposisi darah
5.
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan terbagi dua, yaitu penatalaksanaan secara
nonfarmakologi
maupun
penatalaksanaan
secara
farmakologi
(misalnya pemberian heparin dan weafrin). 6.
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan untuk pasien penderita deep vein thrombosis adalah :
Hipertermi
Nyeri akut
Kurang pengetahuan
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisiensi pengetahuan tentang pemberat (gaya hidup kurang gerak,trauma)
Kerusakan integritas kulit
27
Gangguan citra tubuh
Resiko cidera
B. SARAN
Deep vein trhombosis merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat. Penyakit ini bahkan hanya dapat disebabkan oleh kurangnya pergerakan atau mobilitas. Oleh karena itu, masyarakat perlu mengetahui seluk beluk penyakit ini, misalnya penyebab, tanda dan gejala, serta pengobatannya, sehingga diharapkan dapat melakukan tindakan pencegahan agar terhindar dari penyakit deep vein thrombosis.
28
DAFTAR PUSTAKA
1.
Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
2.
Katzung BG. 1994. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: EGC
3.
T. Heather Herdman. 2009. NANDA International NURSING DIAGNOSES : Definitions & Classification 2009-2011. Wiley-Blackwell.
4.
Sue Moorhead, Marion Johnson, Maridean L. Mass, Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. BOOK AID International.
5.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Elsevier.
6.
Dahlan M. Trombosis Arterial Tungkai Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI;2007.
7.
Tambunan KL. Trombosis : Masalah di Indonesia Masa Kini dan Masa Datang. Jakarta : Yoga Buana;2009.
8.
Supandiman I. Trombosis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI;2001.
9.
Rani AA, Soegondo, Nazir AU et al. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.
10. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R et al. Trombosis Vena. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2001. 11. http://www.totalkesehatananda.com/dvt1.html
29
A. LATAR BELAKANG
Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena. Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan
terlokalisir untuk
mencegah hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh terhadap trauma
akut
vaskuler,
sedangkan
trombosis
patologis
seperti
trombosis vena dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk mengeluarkan
trombus
yang sudah terbentuk yaitu dengan melakukan
trombektomi. Konsep trombosis pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada tahun 1856 dengan diajukamya uraian patofisiologi yang terkenal sebagai Triad of Virchow, yaitu terdiri dari abnormalitas dinding pembuluh darah, perubahan komposisi darah, dan gangguan aliran darah. Ketiganya merupakan faktor-faktor yang memegang peranan penting dalam patofisiologi trombosis. Dikenal dua macam trombosis, yaitu trombosis arteri dan trombosis vena Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal terdapat
keadaan
yang
saling
tumpang
tindih.
Trombosis
dapat
mengakibatkan efek lokal adan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan derajat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa gejal-gejala akibat fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan memberikan gejala edema pada ekstremitas yang bersangkutan. Terlepasnya trombus akn menjadi emboli dan mengakibatkan obstruksi dalam sistem arteri, seperti yang terjadi pada emboli paru, otak dan lain-lain.
1
B. TUJUAN
Secara umum, pembuatan makalah ini bertujuan untuk memberikan informasi sebanyak mungkin mengenai penyakit deep vein thrombosis. Hal tersebut perlu dilakukan mengingat bertambah banyaknya prevalensi pasien yang mengidap penyakit deep vein thrombosis. Di samping itu, secara khusus, pembuatan makalah ini berguna untuk calon perawat maupun perawat untuk menegakkan diagnosa dan pelaksanaan asuhan keperawatan kepada pasien dengan penyakit deep vein thrombosis.
C. RUMUSAN MASALAH
Secara garis besar, masalah yang diungkapkan dalam makalah ini dapat dirumuskan sebagai berikut : 1.
Apa yang dimaksud dengan penyakit deep vein thrombosis?
2.
Mengapa penyakit deep vein thrombosis dapat terjadi?
3.
Bagaimana seseorang dapat mengidap penyakit deep vein thrombosis?
4.
Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan penyakit deep vein thrombosis?
5.
Apa yang seharusnya dilakukan seorang perawat terhadap pasien dengan penyakit deep vein thrombosis?
D. BATASAN MASALAH
Batasan masalah atau ruang lingkup pembahasan makalah ini mencakup : 1.
Pengertian Penyakit deep vein thrombosis
2.
Penyebab atau Faktor Resiko Penyakit deep vein thrombosis
3.
Tanda dan Gejala Penyakit deep vein thrombosis
4.
Patofisiologi Penyakit deep vein thrombosis
5.
Penatalaksanaan Penyakit deep vein thrombosis
6.
Asuhan Keperawatan Penyakit deep vein thrombosis
2
BAB II PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Arteri-arteri mempunyai otot-otot yang tipis didalam dinding-dinding mereka supaya mampu untuk menahan tekanan darah yang dipompa jantung keseluruh tubuh. Vena-vena tidak mempunyai lapisan otot yang signifikan, dan disana tidak ada darah yang dipompa balik ke jantung kecuali fisiologi. Darah kembali ke jantung karena otot-otot tubuh yang besar menekan/memeras venavena ketika mereka berkontraksi dalam aktivitas normal dari gerakan tubuh. Aktivitas-aktivitas normal dari gerakan tubuh mengembalikan darah ke jantung. Ada dua tipe dari vena-vena di kaki; vena-vena superficial (dekat permukaan) dan vena-vena deep (yang dalam). Vena-vena superficial terletak tepat dibawah kulit dan dapat terlihat dengan mudah pada permukaan. Vena-vena deep, seperti yang disiratkan namanya, berlokasi dalam didalam otot-otot dari kaki. Darah mengalir dari vena-vena superficial kedalam sistim vena dalam melalui vena-vena perforator yang kecil. Vena-vena superficial dan perforator mempunyai klep-klep (katup-katup) satu arah didalam mereka yang mengizinkan darah mengalir hanya dari arah jantung ketika vena-vena ditekan. Bekuan darah (thrombus) dalam sistim vena dalam dari kaki adalah sebenarnya tidak berbahaya. Situasi menjadi mengancam nyawa ketika sepotong dari bekuan darah terlepas (embolus, pleural=emboli), berjalan ke arah muara melalui jantung kedalam sistim peredaran paru, dan menyangkut dalam paru. Diagnosis dan perawatan dari deep venous thrombosis (DVT) dimaksudkan untuk mencegah pulmonary embolism.
3
Bekuan-bekuan dalam vena-vena superficial tidak memaparkan bahaya yang menyebabkan pulmonary emboli karena klep-klep vena perforator bekerja sebagai saringan untuk mencegah bekuan-bekuan memasuki sistim vena dalam. Mereka biasanya tidak berisiko menyebabkan pulmonary embolism.
B. PENYEBAB ATAU FAKTOR RESIKO PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Darah dimaksudkan untuk mengalir; jika ia menjadi mandek ada potensi untuknya untuk membeku/menggumpal. Darah dalam vena-vena secara terus
4
menerus membentuk bekuan-bekuan yang mikroskopik yang secara rutin diuraikan oleh tubuh.
Jika keseimbangan dari pembentukan bekuan dan pemecahan dirubah, pembekuan/penggumpalan yang signifikan dapat terjadi. Thrombus dapat terbentuk jika satu, atau kombinasi dari situasi-situasi berikut hadir: 1. Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak)
Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbanganpenerbangan pesawat yang panjang ("economy class syndrome"), mobil, atau perjalanan kereta api
Opname rumah sakit
Operasi
Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips
Kehamilan, termasuk 6-8 minggu setelah partum
Kegemukan
2. Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya)
Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen)
Merokok
Kecenderungan genetik 5
Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah)
Kanker
3. Trauma pada vena
Patah tulang kaki
Kaki yang memar
Komplikasi dari prosedur yang invasif dari vena
C. TANDA DAN GEJALA PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika trombosis menyebabkan peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis akan membengkak dan bisa timbul rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba hangat. Pergelangan kaki, kaki atau paha juga bisa membengkak, tergantung kepada vena mana yang terkena. Beberapa trombus mengalami penyembuhan dan berubah menjadi jaringan parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai akibatnya terjadi pengumpulan
cairan
(edema)
yang
menyebabkan
pembengkakan
pada
pergelangan kaki. Jika penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan sampai ke paha. Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi ketika duduk atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada dalam posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik. Gejala lanjut dari trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya diatas pergelangan kaki. Hal ini disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena yang teregang ke dalam kulit. Kulit yang berubah warnanya ini sangat peka, cedera ringanpun (misalnya garukan atau benturan), bisa merobek kulit dan menyebabkan timbulnya luka terbuka (ulkus, borok). Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat mungkin didiagnosis dan diobati, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke paru dan jantung. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa :
6
- Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat. - Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk. - Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan - Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu
1. Superficial thrombophlebitis Bekuan-bekuan darah pada sistim vena superficial paling sering terjadi disebabkan oleh trauma (luka) pada vena yang menyebabkan terbentuknya bekuan 7
darah kecil. Peradangan dari vena dan kulit sekelilingnya menyebabkan gejala dari segala tipe peradangan yang lain:
kemerahan,
kehangatan,
kepekaan, dan
pembengkakan. Sering vena yang terpengaruh dapat dirasakan sebagai tali menebal yang
kokoh. Mungkin ada peradangan yang menyertai sepanjang bagian dari vena. Meskipun ada peradangan, tidak ada infeksi. Varicosities
dapat
memberi
kecenderungan
pada
superficial
thrombophlebitis. Ketika klep-klep dari vena-vena yang lebih besar pada sistim superficial gagal (vena-vena saphenous yang lebih besar dan lebih berkurang), darah dapat mengalir balik dan menyebabkan vena-vena untuk membengkak dan menjadi menyimpang atau berliku-liku. Klep-klep gagal ketika vena-vena kehilangan kelenturan dan peregangannya. Ini dapat disebabkan oleh umur, berdiri yang berkepanjangan, kegemukan, kehamilan, dan faktor-faktor genetik.
2. Deep Venous Thrombosis Gejala-gejala dari deep vein thrombosis berhubungan dengan rintangan dari darah yang kembali ke jantung dan menyebabkan aliran balik pada kaki. Secara klasik, gejala-gejala termasuk:
nyeri,
bengkak,
kehangatan, dan
kemerahan. Tidak semua dari gejala-gejala ini harus terjadi; satu, seluruh, atau tidak
ada mungkin hadir dengan deep vein thrombosis. Gejala-gejala mungkin meniru infeksi atau cellulitis dari kaki. Menurut sejarah, dokter-dokter akan mencoba menimbulkan sepasang penemuan-penemuan klinik untuk membuat diagnosis. Dorsiflexion dari kaki (menarik jari-jari kaki menuju ke hidung, atau Homans' sign) dan Pratt's sign (memencet betis untuk menghasilkan nyeri), telah ditemukan tidak efektif dalam membuat diagnosis.
8
D. PATOFISIOLOGI PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Trombosis vena terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya statis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan faktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi bekuan darah dalam tabung. Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad (tigaserangkai Virchow) yaitu : 1. Perubahan dinding pembuluh darah Pembuluh darah yang dilapisi oleh semacam lapisan khusus dari sel yang disebut sel endotel. Ini adalah semacam sel yang memiliki sifat khusus, mencegah pembekuan darah normal di atasnya. Apapun yang merusak sel endotel, dapat menyebabkan darah menggumpal pada lapisan pembuluh darah di bawah sel endotel. Dinding pembuluh juga dapat berubah dengan memiliki bekas luka di atasnya seperti memiliki bekas trombosis vena sebelumnya - atau tonjolan dan narrowings dari dinding pembuluh darah seperti pada varises. 2. Perubahan aliran darah Manusia, seperti semua binatang, benar-benar melakukan pergerakan yang cukup aktif. Sayangnya dengan kehidupan modern, ada banyak contoh di mana mereka melakukan pergerakan yang kurang aktif dari yang mereka harus lakukan. Ini mungkin merupakan alasan mengapa seseorang tidak dapat menghindarinya, seperti sakit atau patah kaki, cara hidup seseorang seperti duduk untuk waktu yang lama di depan komputer atau televisi, perjalanan di mobil, pelatihan atau pesawat. Dengan mengurangi aktivitas kaki, pompa infus dan otot sehingga aliran darah menjadi sangat lamban dalam vena dalam. Penyebab lain perubahan dalam aliran darah adalah bila terjadi perubahan diameter atau panjang pembuluh darah seperti yang ditemukan pada varises. Darah mengalir lancar pada pembuluh darah yang lurus dan sempit, varises dengan tonjolan narrowings dapat mengakibatkan terjadinya perubahan pada aliran darah dan dapat memungkinkan terjadinya pembekuan darah. 3. Perubahan komposisi darah
9
Penyebab paling umum perubahan komposisi darah adalah dehidrasi. Hal ini sering terjadi karena orang meminum alkohol atau meminuman minuman dengan kandungan kafein di dalamnya seperti teh, kopi atau minuman ringan. Sayangnya alkohol dan kafein bertindak sebagai diuretik, yang berarti bahwa meskipun fluida sedang diambil dalam, lebih banyak dikeluarkan dalam bentuk urin. Oleh karena itu darah menjadi lebih terkonsentrasi dan lebih mungkin untuk membeku. Wanita yang menggunakan kontrasepsi estrogen baik dalam bentuk pil kontrasepsi oral atau sebagai HRT, juga mengubah komposisi darah dengan cara yang membuat trombosis lebih mungkin terjadi. Orang dengan lemak darah tinggi (hyperlipidaemia) juga lebih mungkin untuk mendapatkan bekuan karena komposisi darah yang abnormal. Stasis vena dapat terjadi sebagai akibat dari apa pun yang memperlambat atau menghambat aliran darah vena. Hal ini menyebabkan peningkatan viskositas dan pembentukan microthrombi, yang tidak hanyut oleh pergerakan fluida, sedangkan thrombus yang terbentuk kemudian dapat tumbuh dan merambat. Endotel (intimal) kerusakan di pembuluh darah mungkin intrinsik atau sekunder terhadap trauma eksternal. Mungkin akibat dari cedera atau dilakukannya pembedahan. Hiperkoagulasi dapat terjadi karena ketidakseimbangan biokimia antara faktor yang beredar. Hal ini mungkin akibat dari peningkatan sirkulasi aktivasi faktor jaringan, dikombinasikan dengan penurunan sirkulasi plasma antithrombin dan fibrinolysins. Seiring waktu, perbaikan telah dibuat dalam deskripsi faktor-faktor dan kepentingan relatif mereka terhadap perkembangan trombosis vena. Asal trombosis vena sering multifaktorial, dengan komponen dari Virchow triad pentingnya asumsi variabel pada individual pasien, namun hasil akhirnya adalah interaksi awal trombus dengan endotelium. Interaksi ini merangsang produksi sitokin lokal dan memfasilitasi adhesi leukosit ke endotel, baik yang mempromosikan trombosis vena. Tergantung pada keseimbangan yang relatif antara koagulasi dan trombolisis yang diaktifkan, sehingga propagasi trombus terjadi.
10
Penurunan kontraktilitas dinding pembuluh darah dan disfungsi katup vena memberikan kontribusi pada pengembangan insufisiensi vena kronis. Kenaikan tekanan vena menyebabkan berbagai gejala klinis seperti varises, edema tungkai bawah, dan ulserasi vena. Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita trombosis vena dalam yaitu apabila : - Riwayat trombosis, stroke - Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi - Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat - Luka bakar - Gagal jantung akut atau kronik - Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi - Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok. - Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen - Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk terjadinya trombosis. Keadaan ini dapat menyerang semua usia, tersering setelah usia 60 tahun, dan tidak terdapat perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan perempuan.
E. PENATALAKSANAAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
1. Terapi Nonfarmakologi
Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah vena
Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular
Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksiekstensi, menggengam, dan
lain-lain. Tindakan
ini akan
meningkatkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent)
Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena.
11
2. Terapi Farmakologi Pada thrombosis vena superficial hanya diperlukan istirahat, peninggian letak tungkai dan pemanasan local. Pengobatan yang lebih serius ditujukan pada thrombosis venadalam. Pada thrombosis vena dalam diperlukan terapi dengan antikoagulan sistemik seperti heparin dan warfarin. a) Terapi heparin Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose dati 10.000 unit diikuti dengan infuse continuous yang awalnya berkecepatan 1.000 unit/jam. Dosis ini harus dapat mempertahankan Partial Thromboplastin Time (PTT) antara 1,5 dan 2 kontrol waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manisfestasi perdarahan. Pada pasien yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan 10.000 unit subkutan selam >12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5 kontrol waktu, 6 jam setelah pemberian heparin. Heparin dapat membatasi pembentukan bekuan darah dan meningkatkan proses fibrinolisis. Heparin lebih unggul dibandingkan dengan antikoagulan oral tunggal sebagai terapi awal untuk DVT, karena antikoagulan oral dapat meningkatkan risiko tromboemboli disebabkan inaktivasi protein C dan protein S
12
sebelum menghambat faktor pembekuan eksternal. Sasaran yang harus dicapai adalah activated PTT 1,5 sampai 2,5 kali lipat untuk mengurangi risiko rekurensi DVT, biasanya dapat dicapai dengan dosis heparin ≥30.000 U/hari atau >1250 U/jam. Metode yang sering dipakai adalah bolus intravena inisial diikuti dengan infus heparin kontinu. Selain itu metode pemberian subkutan dua kali sehari juga efektif. Pada tahun 1991 Cruikshank dkk mempublikasikan normogram standar untuk dosis heparin. Menurut protokol ini, pasien diberikan bolus inisial 5000 U UFH diikuti dengan 1280 U/jam UFH. Dosis heparin dititrasi menurut nilai aPTT selanjutnya. Pada penelitian Cruikshank tersebut nilai aPTT sasaran tercapai dalam 24 sampai 48 jam. Untuk sebagian besar pasien dengan DVT, heparin harus diberikan ≥5 hari dan tidak dihentikan sampai INR (internationalized normalized ratio) pada kisaran terapeutik ≥2 hari. Low molecular weight heparin (LMWH) juga efektif terhadap DVT, bila dibandingkan dengan UFH, maka LMWH lebih mempunyai keuntungan yaitu pemberian subkutan satu atau dua kali sehari dengan dosis yang sama dan tidak memerlukan pemantauan laboratorium. Keuntungan yang lain yaitu kemungkinan risiko perdarahan yang lebih sedikit dan dapat diberikan dengan sistem rawat jalan di rumah tanpa memerlukan pemberian intravena kontinu. Komplikasi termasuk perdarahan, osteopenia, reaksi hipersensitivitas, trombositopenia, dan thrombosis. Reaksi heparin dinetralisir/dihambat oleh pembeerian protamin sulfat IV; 1 mg protamin sulfat akan menetralisir sekitar 100 unit heparin. b) Terapi warfarin Warfarin adalah antikoagulan oral yang paling sering digunakan untuk tatalaksana jangka panjang DVT. Warfarin adalah antagonis vitamin K yang menghambat produksi faktor II, VII, IX dan X, protein C dan protein S. Efek warfarin dimonitor dengan pemeriksaan protrombin time (PT) dan diekspresikan sebagai internationalized normalized ratio (INR). Terapi warfarin harus dimulai segera setelah PTT berada pada level terapeutik, baiknya dalam 24 jam setelah inisiasi terapi heparin. Sasaran INR yang ingin dicapai adalah 2.0 sampai 3.0. Dosis inisial warfarin adalah 5 mg dan biasanya mencapai INR sasaran pada hari ke-4 terapi. Dosis warfarin selanjutnya harus diindividualisasi menurut nilai INR.
13
Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari sampai waktu protrombin memanhang. Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan untuk memperhatikan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk trombrosis vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaanya selama 3 bulan, namun sebaliknya pada kasus yang tanpa komplikasi. Monitoring farmakologi obat sangat diperlukan pada pasien yang memakai warfarin, karena banyak obat-obat lain yang dapat mempengaruhinefek warfarin, baik yang menghambat maupun yang memperkuat seperti antibiotic, barbiturate, salisilat, rifampisin, kontrasepsi oral dll. Komplikasi berupa perdarahan harus diterapi dengan mengganti factor antikoagulan dengan fresh frozen plasma. Apabila antikoagulan masih harus digunakan setelah episode perdarahan berhenti, maka vitamin Ktidak boleh diberikan karena dapat membuat pasien refrakter terhadap warfarin dalam waktu yang lama. c) Trombolisis Pengobatan dengan trombolisis, contohnya streptokinase, urokinase recombinant tissue activator (tPA) dapat dipertimbangkan pada pasien bila disertai emboli paru masif dan syok. Obat fibrinolisis mengurangi besarnya darah beku pada DVT kaki yang diperlihatkan dengan angiografi, yaitu 30-40% terjadilisis komplet dan 30% terjadi lisis parsial. Obat trombolisis diberikan langsung melalui kateter pada pasien dengan trombolisis iliofemoral masif. Beberapa penelitian melaporkan pada pasien yang mendapatkan obat trombolisis, angka kejadian sindrom pascatrombosis berkurang. Akan tetapi, saat ini pemberian obat trombolisis vena hanya dianjurkan pada trombolisis vena iliofemoral. d) Antiagregasi trombosit Umumnya tidak diberikan pada DVT, kecuali ada indikasi. Seperti sindrom antifosfolipid (APS) dan sticky platelet syndrome. Aspirin dapat diberikan dengan dosis bervariasi mulai dari 80-320 mg. e) Trombektomi vena Trombektomi vena yang mengalami trombosis memberikan hasil yang baik bila dapat dilakukan segera sebelum lewat tiga hari dengan tujuan pertama
14
untuk mengurangi gejala pascaflebitis, mempertahankan fungsi katup dan dengan demikian mencegah terjadinya komplikasi seperti ulkus stasis padatungkai bawah dan untuk mencegah emboli paru. Kadang trombektomi masih memberikan hasil yang baik,walaupun dilakukan setelah lewat 5 hari bahkan sampai 4 minggu apalagi bila trombosis yang terjadi segmental. Bila terjadi stenosis pada salah satu segmen vena dipertimbangkan untuk diatasi dengan balon dan bidai. Kontraindikasi trombektomi adalah pada pasien dengan tumor yang inoperable atau bila pemberian antikoagulan tidak dianjurkan. Indikasi yang tepat untuk melakukan trombektomi pada thrombosis vena adalah pada kasus phlegmasia cerulea dolens yaitu suatu kombinasi trombosis vena dalam dengan iskemi yang sangat nyeri, hilangnya pulsasi distal dan ekimosis. Trombektomi (dengan membuat fistula arteri-vena sementara) merupakan pilihan baik pula pada pasien dengan thrombosis vena ileofemoral kurang dari satu minggu. Tindakan ini bertujuan mencegah meluasnya trombosis serta terjadinya emboli dan rusaknya katup vena. Kontraindikasi relative adalah perdarahan susunan saraf pusat, metastasis tumor, pada pembedahan, hipertensi berat, perkarditis atau endokarditis dan perdarahan
aktif
atau
kecenderungan
untuk
mengalami
perdarahan.
Kontraindikasi relative pada penggunaan antikoagulan jangka panjang adalah alkoholisme dan kehamilan trimester pertama karena warfarin bersifat teratogenik.
F. ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
1. Pengkajian 1) Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status, suku bangsa, alamat, no dan tanggal masuk. 2) Keluhan utama Rasa nyeri (dapat timbul saat istirahat atau sedang beraktifitas), pembengkakan tungkai, kemerahan pada tempat yang terkena dan timbulnya luka/sores pada kaki.
15
3) Riwayat penyakit sekarang o Sejak kapan klien mengalami keluhan? o Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut? 4) Riwayat penyakit dahulu o
Apakah klien sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama?
o
Apakah sembuh?
5) Riwayat penyakit keluarga Apakah keluarga pernah menderita pemyakit yang sama dengan klien? 6) Pengkajian fisik Terbentuknya sumbatan aliran darah vena karena trombosis (bekuan darah) di dalam pembuluh darah vena terutama pada vena tungkai bawah yang ditandai dengan tungkai yang membengkak dan nyeri. 2. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No 1.
Diagnosa Keperawatan Hyperthermi (suhu tubuh naik diatas rentang normal) Batasan Karakteristik : Kejang Kulit Kemerahan Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal Menggigil Takikardi Takipnea Hangat bila disentuh Faktor yang berhubungan : Hehydrasi Proses Penyakit
NOC
NIC
Thermoregulas i (Keseimbanga n antara produksi panas, perolehan panas, dan kehilangan panas tubuh) Hidrasi Cairan yang adekuat dalam kompartemen ekstra seluler dan intraseluler tubuh) Status Imun (Pertahanan alamiah dan yang
Fever Treatment ( Managemen pasien dengan hyperpireksia disebabkan faktor-fkator nonenvironmetal) Pantau suhu secara teratur Pantau IWL Pantau warna kulit dan suhu Pantau tekanan darah, nadi, dan respirasi Pantau adanya penurunan kesadaran Pantau adanya serangan panas Pantau nilai leukosit, Hg, dan Hct Pantau intake dan output Pantau adanya abnormalitas elektrolit Pantau adanya ketidakseimbangan asam basa Pantau adanya aritmia jantung Berikan medikasi antipiretik, sesuai anjuran Berikan medikasi untuk mengobati penyebab demam, sesuai anjuran Selimuti pasien dengan selimut tipis Beri pasien seka air hangat Dukung peningkatan intake cairan per oral
16
dibutuhkan secara tepat terhadap antigen internal dan eksternal)
2
Nyeri Akut Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau gambaran sebagai bentuk dari kerusakan(Internat ional Association for the study of pain) ; Terjadi mendadak atau lamban dari berbagai intensitas
Kontrol Nyeri (Tindakan personal untuk mengendalian nyeri) Tingkat Nyeri Tingkat Nyeri yang diamati atau dilaporkan) Tanda-tanda Vital (Tingkatan dimana suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam batasan
Beri cairan IV, sesuai anjuran Beri kantong es yang dibungkus hnduk pada axila dan lipat paha Tingkatkan sirkulasi udara menggunakan kipas angin Dorong klien melakukan oral hygien Beri medikadi yang tepat untuk mencegah atau mengontrol menggigil Temperature regulation ( Pencapaian dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam batasan normal) Pantau suhu tubuh setiap 2 jam Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan Pantau warna kulit dan suhu tubuh Pantau dan catat adanya tanda dan gejala hypotermi atau hipertermi Dukung asupan cairan dan makanan yang adekuat Ajarkan klien cara untuk mencegah keletihan karena panas Barikan medikasi antipiretik, jika perlu Pain Management (Peringanan nyeri batau mengurangiu nyeri ke level nyaman yang dapat diterima oleh pasien) Lakukan pengkajian lengkap pada nyeri termasuk lokasi, sifat, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetusnya. Kaji isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi dengan efektif Pastikan pasien mendapatkan pengobatan analgesik Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan respon penerimaan pasien terhadap nyeri Gali kepercayaan dan pengetahuan klien tentang nyeri
17
ringan ke sedang dengan akhir yang dapat diatasi atau diperkirakan dan dalam durasi < 6 bulan) Batasan Karakteristik : Perubahan Nafsu makan Perubahan tekanan darah Perubahan denyut nadi Perubahan respiratory Rate Laporan Kode Diaporesis Tingkah laku menarik diri Tingkah laku yang ekspresif ( cth : gelisah, menguap, menangis, cerewet) Muka topeng ( meringis, gerakan menarik, terlihat menggigit, dll) Berhubungan dengan agen injury
normal)
Sadari adanya pengaruh budaya dengan respon terhadap nyeri Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup klien Gali faktor-faktor yang meningkatkan/memperburuk nyeri Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang keefektifan kontrol nyeri di masa lalu Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan mnyediakan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji type dan dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarakan teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Ajarkan teknik dan prinsip manajemen nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Analgesic istration (Penggunaan agen farmakologi untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri) Menentukan lokasi, sifat, kualitas, dan berat nyeri sebelum pengobatan Periksa anjuran medis untuk obat, dosis dan frekuensi pemberian Nilai kemampuan klien untuk ikut serta dan terlibat dalam pemilihan obat analgesik, dosis, dan rute Pilih analgesik yang tepat, attau kombinasi analgesik saat lebih dari satu analgesik yang dianjurkan Tentukan pilihan analgesik berdasarkan type dan berat nyeri Pilih rute IV dari IM untuk suntikan
18
3
Kurang Pengetahuan (Ketidakhadiran atau kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topik khusus)
Pengetahuan : Proses Penyakit Tingkat pemahaman proses penyakit dan pencegahan komplikasi) Batasan Pengetahuan : Karakteristik : Perawatan Tidak tepat saat Penyakit mengikuti instruksi (Tingkat Tingkah laku yang Pemahaman tidak sesuai tentang Tingkkah laku penyakit melebih-lebihkan berkaitan Mengungkapkan dengan masalah Informasi yang dibutuhkan Faktor yang untuk berhubungan : memperoleh Tidak akrab dengan dan sumber infosrmasi mempertahan Kurang paparan kan kesehatan informasi optimal) Pengetahuan Resimen
analgesik yang teratur Pantau tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik narkotik Bentuk pengharapan positif berhubungan dengan keefektifan analgetik untuk mengoptimmalkan respon klien Evaluasi keefektifan obat analgesik Catat respon terhadap analgetik danadanya efek yand tidak diinginkan Evaluasi dan catat tingkat sedasi pada klien yang mendapat golongan opioid. Teaching : Prescribe Medication (menyiapkan pasien untuk melakukan pengobatan yang ditentukan dengan aman dan memantau efeknya) Anjurkan klien mengenali sifat-sifat khusus dari obat-obatannya Informasikan ke pasien tentang obat generik dan nama dagangnya pada setiap obat Ajarkan klien tujuan dan kerja setiap obat Jelaskancara pemberi pelayanan kesehatan memilih obat yang tepat Ajarkan pasien cara pemberian /aplikasi yang tepat Ulangi kembali pengetahuan klien tentang pengobatannya Puji pengetahuan klien tentang pengobatannya Evaluasi kemampuan klien untuk meminum obat sendiri .anjurkan klien melakukan tindakan yang dilakukan sebelum minum obat Informasikan pada klien konsekuensi jika putus obat Ajarkan klien efek samping yang dimiliki setiap obat Ajarkan pada klien cara mencegah dan menghilangkkan efek sampingnya
19
Pengobatan (Tingkat Pemahaman tentang resimen pengobatan khusus Pengetahuan : Prosedur Pengobatan (Tingkat pemahaman tentang prosedur yang dibutuhkan sebagai bagian dari resimen pengobatan) Proses Informasi Pengetahuan : Medikasi (Tingkanpema haman tentang penggunaan obat yang aman)
Ajarkan klien tindakan tepat yang harus dilakukan bila ada efek samping Ajarkan kllien tanda dan gejala overdosis/dosis kurang Ajarkan pada klien tentang kemungkinan adanya interaksi obat dengan makanan Ajarkan kepada klien cara menyimpan obat-obatnya Bantu klien menulis perkembangan jadual pengobatan Sediakan klien informasi tertulis tentang tujuan, cara kerja, efek samping dan lainlainnya- tentang pengobatannya Teaching : Procedure/Treatment ( Menyiapkan pasien untuk mengerti dan siap mental terhadap pengobatan dan tindakan yang ditetapkan) Informasikan ke klien/orang terdekat tentang kapan dan dimana tindakan/pengobatan akan dilakukan Informasikan ke klien/orang terdekat berapa lama tindakan/pengobatan akan dilakukan hingga akhir Informasikan ke klien/orang terdekat siapa yang akan melakukan tindakan/pengobatan tersebut Kuatkan kembali kepercayaan klien saat melibatkan staf lain Tentukan pengalaman masa lalu klien dan tingkat pengetahuan tentang tindakan/pengobatan yang akan dilakukan Jelaskan tujuan dari tindakan/pengobatan Gmbarkan kegiatan pengobatan/tindakan yang akan dilakukan Jelaskan tindakan/pengobatan yang dilakukan Ajarkan pada klien cara ikut serta dalam pengobatan/tindakan yang akan dilakukan Perkenalkan klien kepada staf yang akan
20
terlibat dapa tindakan/pengobatan Tentukan harapan pasien terhadap tindakan/pengobatan yang akan dilakukan Perbaiki harapan yang tidak realistik terhadap tindakan/pengobatan yang akan dilakukan. Diskusikan pengobatn alternatif lainnya Sediakan waktu untuk klien bertanya dan memperhatikan Libatkan keluarga/orang terdekat klien Teaching : Disease Process (Membantu klien memahami informasi berhubungan dengan proses penyakit) Nilai tingkat pengetahuan klien sekarang tetang psoses penyakit () Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologi Review pengetahuan klien tentang kondisinya Puji pengetahuan klien tentang kondisinya Gambarkan tanda dan gejala umum tentang penyakit klien Kaji apa yang telah dilakukan klien untuk mengatasi gejala Gambarkan proses penyakit klien Kenali kemungkinan penyebab Berikan informasi tentang kondisi klien Mengenali perubahan kondisi fisik untuk pasien Berikan ketenangan tentang kondisi pasien Berikan informasi kepada keluarga/orang terdekat tentang perkembangan klien Berikan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia Diskusikan perubahan gaya hidupyang dibutuhkan untuk mencegah komplikasi di masa depandan/atau mengendalikan
21
4
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisiensi pengetahuan tentang pemberat (gaya hidup kurang gerak,trauma)
proses penyakit Diskusi kan pilihan terapi dan tindakan Diskusikan alasan dibelakang managemen/terapi/tindakan yang dianjurkan Dukung pasien untuk mendapatkan pilihan/mencari pendapat kedua Gali sumber/dukungan yang tersedia Anjurkan klien pada tanda dan gejala apa harus melapor ke pemberi pelayanan kesehatan Berikan nomor telepon yang harus dihubungi bila terjadi komplikasi Kuatkan kembali informasi yang telah diberikan oleh anggota tim kesehatan lainnya. Status sirkulasi Cardiac Preacautions(Pencegahan (tidak jantung) obstruksi, Aktivitas : tidak Membatasi merokok mengalirnya Mencegah penyebab situasi emosi yang darah secara intensi langsung di Mencegah terlau panas atau dingin pada tekanan yang pasien disediakanmel Membatasi untuk berdebat alui jalur besar Menyediakan makanan yang kecil dari sistemik Mendorong aktiviitas yang tidak dan sirkulasi kompertitif paru) Menginstruksikan pasien di latihan Perfusi progresif jaringan : Menginstruksikan pasien dan keluarga jantung(adeku pada gejala kompromi jantung yang at dari aliran mengidentifikasikan kebutuhan istirahat darah melalui Menyelenggarakan terapy relaksasi vaskulari Mempromosikan tehnik effektive dari coronary untuk pengurangan stress. mempertahan Perawatan jantung kan fungsi Aktivitas: jantung) Evaluasi nyeri dada
22
5
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan zat kimia, faktor mekanik
Tanda vital (suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam keadaan ratarata normal) Status cardiopulmona ry (adekuat dari volume darah yang dikeluarkan dari ventrikel dan perubahan dari carbon dioksida dan oksigen di level alveoli)
Mendokumentasikan distrimia jantung Mencatat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung Monitor frekuensi tanda vital Monitor status jantung Monitor status pernapasan dari gejala kegagalan jantung Monitor abdomen untuk mengidentifikasikan penurunan perfusi Monitor keseimbangan cairan Monitor aktivitas toleren pasien Monitor pencocokan nilai laboratorium Menerima adanya perubahan tekanan darah Evaluasi respon pasien untuk ektopi atau distrimia Memonitor keadaan pasien Sering medukung spritual kepada pasien dan keluarga Mengatur periode latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan
Keperahan infeksi (keparahan dari infeksi dan berhubungan dengan gejala) Respon pengobatan (teraupetik dan effek merugikan dari pengobatan yang ditentukan) Jaringan
Perawatan kulit Aktivitas : Monitor karakteristik luka Bersihkan luka dengan normal saline atau pembersih yang bersifat nonracun Pelihara teknik steril ketika dilakukan perawatan pada luka Ubah posisi pasien Intruksikan pasien atau anggota keluarga mengetahui prosedur perawatan luka Intruksikan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksi Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan perubahannya. Pengawasan Kulit Aktivitas:
23
Inspeksi kulit dan membran mukosa dari kemerahan, panas yang tinggi, edema, dan drainage Observasi ekstremitas(warna,kehangatan, pembengkakan, denyutan, tekstur, edema, dan ulcer Inspeksi kondisi dari insisi bedah Monitor warna kulit dan suhuh Monitor kulit dan membran mukosa dari perubahan warna, memar, dan kerusakan. Monitor dari infeksi Monitor dari sumber tekanan dan fraksi Dokumentasikan perubahan kulit dan mukosa membran Adaptasi untuk Peningkatan citra tubuh cacat fisik Aktivitas : (respon Menentukan harapan utama citra tubuh adaftasi untuk pasien di tingkat perkembangan sebuah Gunakan panduan antisipatif untuk tantangan mempersiapkan pasien untuk prediksi fungsi perubahan di citra tubuh signifikan Kaji pasien untuk membahas perubahan karena cacat yang disebabkan oleh sakit atau bedah fisik) Bantu pasien menentukan luasnya Citra tubuh perubahan aktual di tubuh (persepsi Kaji pasien untuk menyaring penampilan penampilan fisik dari perasaan harga diri kita dan fungsi Kaji pasien untuk menentukan pengaruh tubuh) dari sebuah grup pertemanan Kaji pasien untuk diskusi stress affektif citra tubuh karena kondisi kongenital, injury, penyakit, atau bedah Monitor apakah pasien bisa terlihat ada perubahan bagian tubuh Tingkatkan kalau perubahan di citra tubuh sudah berkontribusi untuk meningkatkan isolasi sosial integritas: kulit dan membran mukosa(strukt ur yang utuh dan fungsi psikologis yang normal dari kulit dan membran mukosa)
6
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera,penyakit, trauma.
24
7
risiko cedera akibat kondisi perioperatif berhubungan dengan disorientasi, edema, emasiasi, imobilisasi, kelemahan otot, obesitas, gangguan sensori akibat anestesi.
Perfusi jaringan : pulmonar (adekuat dari aliran darah melalui vaskularpulmo nar untuk perfusi alveoli/unit kapiler) Status pernapasan:ve ntilasi (perpindahan udara di dan luar paru) Status sirkulasi : tidak obstruksi, (tidak secara langsung aliran darah di tekanan yang sesuai melalui pembuluh besar dari sistemik dan sirkulasi pulmonar)
Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena Aktivitas : Inspkesi kulit dari stasis ulkus dan kerusakan jaringan Evaluasi edema peripherala dan denyutan Berlakukan dressing sesuai dengan ukuran luka dan type Monitor derajat dari kegelisahan atau nyeri Instruksikan pasien tentang pentingnya pemahaman terapy Meningkat anggota tubuh ekstremitas 20 derajat atau lebih besar diatas level jantung, untuk meningkatkan vena kembali. Ubah posisi pasien setiap 2 jam Kelola profilaksis dosis rendah antikoagulan dan pengobatan antiplatelet(e.g hisparin, aspirin,dan dextra) Instruksikan pasien di perawatan kaki yang tepat Monitor status cairan, termasuk masukan dan keluaran Utamakan adekuat hidrasi untuk menurunkan viskositas darah Perawatan Embolus : pulmonar Aktivitas Evaluasi nyeri pasien Auskultasi suara paru dari krakel atau suara tidak diketahui Monitor pola respirasi untuk gejala perpindahan respirasi Catat level gas darah arteri Kelola antikoagulan Monitor efek obat antikoagulan Menghindari overwedging kateter arteri
25
pulmonar untuk mencegah ruptur artery pulmonar Mendorong pasien relek Monitor gejala dari jaringan oksigen yang tidak adekuat Pencegahan Emboli Aktivitas Laksanakan sebuah nilai komprehensif dari sirkulasi peripheral Meningkat anggota tubuh ekstremitas 20 derajat atau lebih besar diatas level jantung, untuk meningkatkan vena kembali. Memberlakukan kaus kaki antiemboli(e.g elastik atau stocking pneumatik) Melepas kaus kaki antiemboli dari 15 sampai 20 menit setiap 8 jam Kaji pasien dengan pasive atau aktive jarak gerakan Ubah posisi pasien setiap 2 jam atau ambulasi sebagai toleran Mencegah injury untuk lumen pembuluh oleh mencegah tekanan lokal, trauma, infeksi, atau sepsis Intruksikan pasien tidak menyilangkan kaki Menahan diri dari pijatan atau kompres otot kaki Mendorong menghentikan merokok Intruksikan pasien atau keluarga di pencegahan yang tepat Kelola profilaksis dosis rendah antikoagulan dan pengobatan antiplatelet(e.g hisparin, aspirin,dan dextra)
26
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
1.
Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada tungkai bawah.
2.
Penyebab dari deep vein thrombosis adalah : Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak) Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya) Trauma pada vena
3.
Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa :
Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat.
4.
Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk.
Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan
Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu
Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad (tigaserangkai Virchow) yaitu perubahan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan komposisi darah
5.
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan terbagi dua, yaitu penatalaksanaan secara
nonfarmakologi
maupun
penatalaksanaan
secara
farmakologi
(misalnya pemberian heparin dan weafrin). 6.
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan untuk pasien penderita deep vein thrombosis adalah :
Hipertermi
Nyeri akut
Kurang pengetahuan
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisiensi pengetahuan tentang pemberat (gaya hidup kurang gerak,trauma)
Kerusakan integritas kulit
27
Gangguan citra tubuh
Resiko cidera
B. SARAN
Deep vein trhombosis merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat. Penyakit ini bahkan hanya dapat disebabkan oleh kurangnya pergerakan atau mobilitas. Oleh karena itu, masyarakat perlu mengetahui seluk beluk penyakit ini, misalnya penyebab, tanda dan gejala, serta pengobatannya, sehingga diharapkan dapat melakukan tindakan pencegahan agar terhindar dari penyakit deep vein thrombosis.
28
DAFTAR PUSTAKA
1.
Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
2.
Katzung BG. 1994. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: EGC
3.
T. Heather Herdman. 2009. NANDA International NURSING DIAGNOSES : Definitions & Classification 2009-2011. Wiley-Blackwell.
4.
Sue Moorhead, Marion Johnson, Maridean L. Mass, Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. BOOK AID International.
5.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Elsevier.
6.
Dahlan M. Trombosis Arterial Tungkai Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI;2007.
7.
Tambunan KL. Trombosis : Masalah di Indonesia Masa Kini dan Masa Datang. Jakarta : Yoga Buana;2009.
8.
Supandiman I. Trombosis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI;2001.
9.
Rani AA, Soegondo, Nazir AU et al. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.
10. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R et al. Trombosis Vena. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2001. 11. http://www.totalkesehatananda.com/dvt1.html
29
Related Documents 171j1w
Makalah Dvt Fix 2 3j1d4y
October 2019 63
Makalah Kehamilan Trimester 2 Fix 3n1d15
December 2020 0
Dvt guide 4x6lp
November 2019 42
Jurnal Dvt 4v1v5e
May 2020 8
Dvt Ppt 6s1j3x
August 2020 0
Etiologi Dvt 4x5p3p
January 2022 0More Documents from "Indah Ramadhan" 1w3l6n
Penyakit Akibat Kekurangan Vitamin Dan Mineral 3n70c
November 2020 0
Lp Epilepsi 83966
October 2020 0
Makalah Dvt Fix 2 3j1d4y
October 2019 63
Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Lansia 2w4k22
November 2020 0
Drug Calculations For Nurses, 4th Ed (2016).pdf 69553f
November 2019 155