Lp Sc Dgn Letak Sungsang.docx 3n3824

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY. J POST SECTIO CAESAREA (SC) ATAS INDIKASI LETAK SUNGSANG RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh: Rosdiana Putri Arvita

PROGRAM PROFESI NERS STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN AJARAN 2017/2018

A. Post Partum dan Section Caesarea (SC) 1. Pengertian Post partum adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009). Masa Nifas (puerpurium) dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat–alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2009). Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2007). Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Amru Sofian, 2012). Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau seksio sesaria adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Mochtar,2012). 2. Jenis-jenis operasi SC Menurut Nurarif dan Kusuma 2013 ada beberapa jenis section caesaria, yaitu : a. Sectio caesarea transperitonealis Adalah insisi di segmen bawah uterus, insisi pada bawah rahim, bias dengan teknik melintang atau memanjang b. Sectio caesarea vaginalis Menurut arah sayatan pada rahim, section caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : 1) Sayatan memanjang (longitudinal) 2) Sayatan melintang (transversal) 3) Sayatan huruf T (T-incision) c. Sectio caesarea klasik (Corporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kirakira sepanjang 10 cm. d. Sectio caesarea ismika (Profunda) Dilakukan dengan membuat sayatan melintanng konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira sepanjang 10 cm. 3. Pembagian masa post partum Menurut referensi dari Prawirohardjo (2009), pembagian nifas di bagi 3 bagian, yaitu: a. Puerperium Dini Yaitu kepulihan dimana ibu di perbolehkan berdiri dan berjalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerperium Intermedial Yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.

c. Remote Puerperium Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu, bulan atau tahunan. Periode pasca partum ialah masa enam minggu setelah bayi lahir sampai organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil . Periode ini kadang disebut puerperium atau trimester keempat kehamilan. Immediate post partum –> Berlangsung dlm 24 jam pertama, Early post partum– >Berlangsung sampai minggu pertama, Late post partum –> Berlangsung sampai masa post partum berakhir. 4. Perubahan Uterus Masa Nifas Involusi Uteri

Placenta lahir

TFU

Setinggi pusat

Berat Uterus

Diameter Uterus

1000 gr

12,5 cm

Palpasi cervix

Lembut/ Lunak

7 hari

Pertengahan antara simpisis dan pusat

500 gr

7,5 cm

2 cm

14 hari

Tidak teraba

350 gr

5 cm

1 cm

6 minggu

Normal

60 gr

2,5 cm

Menyempit

5. Jenis – Jenis Lochea menurut Suherni (2009), yaitu : 1) Lochea rubra (Cruenta) : ini berisi darah segar sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel desidua, vernix caseosa, lanugo dan meconium, selama 2 hari pasca persalinan. 2) Lochea sanguinolenta : warnanya merah kuning berisi darah dan lender. Ini terjadi pada hari ke – 3 – 7 pasca persalinan. 3) Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada hari ke – 7 – 14 pasca persalinan. 4) Lochea alba : cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu pasca persalinan. 5) Lochea parulenta : ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. 6) Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya. 6. Etiologi Menurut Manuaba 2008 ada beberapa factor yang menyebabkan dilakukan section caesarea, yaitu : a. Faktor ibu

1) Usia 2) D (Chepalo Pelvik Disproportion) 3) PEB (Pre-Eklamsi Berat) 4) KPD (Ketuban Pecah Dini) 5) Infertil primer dan sekunder b. Faktor janin 1) Bayi besar 2) Bayi kembar 3) Letak sungsang c. Faktor plasenta 1) Plasenta previa 2) Solution plasenta 7. Manifestasi Klinis Menurut Nurarif dan Kusuma 2013 beberapa tanda dan gejala section caesarea, yaitu : a. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior) b. Panggul sempit c. Partus lama d. Partus tak maju e. Pre-eklamsia f. Letak sungsang 8. Komplikasi Menurut Mochtar R 2008 komplikasi yang sering terjadi pada ibu dengan section caesarea adalah : a. Infeksi puerperal (nifas) b. Perdarahan c. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang 9. Patofisiologi SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.

Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus. Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi (Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2008).

10. Penatalaksanaan Penatalaksanaan menurut Saifudin, 2008 adalah : a. Letakkan pasien dalam posisi pemulihan b. Mobilisasi c. Perawatan luka post SC d. Pemberian antibiotik 11. Pemeriksaan penunjang a. Uji labolatorium b. Ultrasonografi (USG)

B. Letak Sungsang 1. Pengertian Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang (membujur) di dalam rahim dan kepala berada pada fundus (Hanifa. 2008). Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di bawah kauvum uteri (Sarwono, 2008). 2. Etiologi a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih banyak dan kepala anak relatif besar. b. Hydramnion karena anak mudah bergerak. c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis. e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih disangsikan oleh berbagai penulis. f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. g. Sudut Ibu 1) Keadaan Rahim 

Rahim arkuatus



Septum pada rahim



Uterus dupleks



Mioma bersama kehamilan

2) Keadaan Plasenta 

Plasenta letak rendah



Plasenta previa

3) Keadaan Jalan Lahir 

Kesempitan rahim



Deformitas tulang panggul



Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala

h. Sudut Janin 

Tali pusat pendek/lilitan tali pusat



Hidrosefalus / anesefalus



Kehamilan gemelli (kembar)



Hidramnion atau oligohidramnion

3. Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

4. Pathway (Carpenito,2008) Hidramion, janin kecil (prematur), multipara

Plasenta previa, tumor pelvis

Panggul sempit, hidrosefalus

Gimeli (kehamilan ganda)

Anak mudah bergerak karena mobilisasi

Menghalangi kepala turun ke panggul

Kepala susah menyesuaikan kejalan lahir

Posisi tubuh menyesuaikan anatomi uterus

Lilitan tali pusat/ tali pusat pendek

Letak Sungsang Sectio Caesarea Perubahan fisiologis

Sistem saraf dan eliminasi bowel

Sistem Integumen

Sistem kardiovaskuler Perdarahan

Post Anastesi Jaringan terbuka Penurunan medula oblongata Penurunan refleksi batuk Akumulasi sekret Ketidakefektifan bersihan Jalan Nafas

Penurunan Kerja Pons

Jaringan terputus

Penurunan kerja otot eliminasi

Merngsang area sensoris

Invasi bakteri

Nyeri

Resiko Infeksi

Gangguan peristaltik usus Perubahan pola eliminasi BAB, Konstipasi

Proteksi berkurang

Volume darah menurun Defisit vol. cairan Syok

Perubahan laju aliran akibat hilangnya hasil konsepsi Aliran melalui uteroplasenta terhenti Curah jantung meningkat

Perubahan fisiologis

Sistem Eliminasi Urin

Sistem Endokrin

Distensi kandung kemih

Penurunan progesteron dan peningkatan esterogen

Penurunan sensivitas dan sensasi kandung kemih

Defisit perawatan diri

Penambahan anggota baru

Kontraksi uterus meningkat

Merangsang pembentukan kelenjar susu

Involunsi tidak adekuat

Rangasangan H. Anterior meningkatkan hormon prolaktin

Perubahan fisiologis gangguan eliminasi urin

Perubahan psikologis

Perdarahan

Masa krisis Perubahan pola peran Gangguan Parenting

Isapan bayi merangsang H. posterior mengeluarkan prolaktin Hb turun Kekurangan oksigen Kelemahan intoleransi aktivitas

Kekurangan vol cairan dan elektrolit

Nutrisi bayi terpenuhi

Merangssang laktasi oksitosin Tidak efektif

Gangguan laktasi

Kurang informasi perawatan payudara

Defisit pengetahuan

Pengeluaran ASI

Efektif

(Carpenito,2008)

Pada Bayi : Letak sungsang

Resiko cedera pada janin

Sectio cesaerea

Melalui Persalinan normal Persalinan lama

Gangguan suplai O2 + nutrisi ke plasenta menurun Hipoksia intra uteri

Resiko gawat janin

Fetal distress Kematian janin

(Carpenito,2008)

5. Manifestasi Klinis Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.

6. Pemeriksaan Penunjang Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.

7. Penatalaksanaan a. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

Gambar 2. Versi luar Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

Tabel 1. Skor Bishop Skor

0

1

2

3

Pembukaan serviks

0

1-2

3-4

5+

Panjang serviks (cm)

3

2

1

0

Station

-3

-2

-1

+1,+2

Kaku

Sedang

Lunak

posterior

Mid

anterior

Konsistensi Position

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar. b. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi D, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu : 

Persalinan bokong -

Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

-

Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

-

Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

-

Terjadi

persalinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

sebagai

hipomoklion. -

Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

-

Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

-



Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu -

Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

-

Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

-

Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.

-

Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

-

Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.

-

Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

-



Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin -

Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.

-

Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

-

Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.9

-

Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.

-

Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

8. Jenis Persalinan Sungsang a. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. 2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. 3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya

dengan

memakai

tenaga,penolong.

Persalinan

perabdominam (seksio sesaria). 9. Komplikasi a. Dari faktor ibu: 1)

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

2)

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

3)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

b. Dari faktor bayi: 1) Perdarahan

seperti

perdarahan

intracranial,

edema

intracranial,

perdarahanalat-alat vital intra-abdominal. 2) Infeksi karena manipulasi 3) Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis danfasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alatvital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

10. Pola kebiasaan sehari-hari -

Pola nutrisi Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada pantangan apa tidak.

-

Pola eliminasi Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK

-

Pola istirahat Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam

-

Pola aktivitas Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak terhadap kehamilannya

-

Pola kebersihan (personal Hygiene) Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi, ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehari.

-

Pola hubungan seksual Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.

-

Kebiasaan lain Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan jamu-jamuan.

11. Diagnosa Keperawatan 1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 2) Konstipasai 3) Nyeri akut 4) Resiko infeksi 5) Defisit volume cairan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan

Jalan

berhubungan dengan:

Nafas

tidak

efektif NOC:  Respiratory status : Ventilation

- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway patency

Intervensi NIC:  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………

dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,  Aspiration Control

 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

trauma

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya selama …………..pasien menunjukkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan eksudat di alveolus, adanya benda asing di kriteria hasil :  Berikan bronkodilator : jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan - ……………………… suara nafas yang bersih, tidak ada - ………………………. DS: sianosis dan dyspneu (mampu - ……………………… - Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas dengan  Monitor status hemodinamik DO: mudah, tidak ada pursed lips)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten  Berikan antibiotik : - Orthopneu (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, ……………………. - Cyanosis frekuensi pernafasan dalam rentang ……………………. - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan - Kesulitan berbicara  Mampu mengidentifikasikan dan keseimbangan.

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

mencegah faktor yang penyebab.

- Produksi sputum

 Saturasi O2 dalam batas normal

- Gelisah

 Foto thorak dalam batas normal

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan

hidrasi

yang

adekuat

untuk

dan

keluarga

tentang

mengencerkan sekret  Jelaskan

pada

pasien

penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan

NOC:

NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas

 Bowl Elimination

Manajemen konstipasi

 Hidration

fisik tidak mencukupi

-

o Perilaku defekasi tidak teratur

Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi

o Perubahan lingkungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

-

Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis

o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, selama …. konstipasi pasien teratasi dengan

-

Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan

privasi

kriteria hasil:

o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan

 Pola BAB dalam batas normal

pada pasien -

 Feses lunak

mental o Farmakologi:

antasid,

antikonvulsan,

antikolinergis,

antidepresan,

kalsium

karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,

 Cairan dan serat adekuat

-

ketidakseimbangan

dokter

tentang

Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

-

NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis:

dengan

peningkatan dan penurunan bising usus

 Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat

Konsultasikan

Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi

elektrolit,

-

hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor

Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama

-

o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis

Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,

-

Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,

-

Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul

- Sering flatus - Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan:

Intervensi

NOC :

NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),  Pain Level, kerusakan jaringan

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

 pain control,

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

 comfort level

kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

DS: - Laporan secara verbal

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

DO:

selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,

- Posisi untuk menahan nyeri

dengan kriteria hasil:

- Tingkah laku berhati-hati

 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri

nyeri,

mampu

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, lain

dan/atau

aktivitas berulang-ulang) - Respon

autonom

tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri intervensi

(seperti

bahwa

nyeri

berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,

dengan menggunakan manajemen nyeri

relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...

dengan orang dan lingkungan)

orang

menggunakan

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Melaporkan

menemui

 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

mencari bantuan)

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi

menemukan dukungan

frekuensi dan tanda nyeri)

 Tingkatkan istirahat

aktivitas,  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan berkurang

diaphoresis,  Tanda vital dalam rentang normal

antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Tidak mengalami gangguan tidur nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan

autonomic

 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

dalam

tonus

otot

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi NIC :

Defisit Volume Cairan

NOC:

Berhubungan dengan:

 Fluid balance



- Kehilangan volume cairan secara aktif

 Hydration

- Kegagalan mekanisme pengaturan

 Nutritional Status : Food and Fluid

akurat 

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),

Intake

jika diperlukan

DS : - Haus

Pertahankan catatan intake dan output yang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan



Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi

selama….. defisit volume cairan teratasi

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,

- Penurunan turgor kulit/lidah

dengan kriteria hasil:

total protein )

- Membran mukosa/kulit kering

 Mempertahankan urine output sesuai



Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam

dengan usia dan BB, BJ urine normal,



Kolaborasi pemberian cairan IV

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam



Monitor status nutrisi



Berikan cairan oral



Berikan penggantian nasogatrik sesuai output

DO:

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental

batas normal  Tidak

ada

tanda

tanda

dehidrasi,

(50 – 100cc/jam)

- Konsentrasi urine meningkat

Elastisitas turgor kulit baik, membran

- Temperatur tubuh meningkat

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang



Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

berlebihan



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

- Penurunan urine output - HMT meningkat

 Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

muncul meburuk 

Atur kemungkinan tranfusi

- Kelemahan

 Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat



Persiapan untuk tranfusi



Pasang kateter jika perlu



Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko infeksi

Intervensi

NOC :

NIC :

 Immune Status

 Pertahankan teknik aseptif

Faktor-faktor risiko :

 Knowledge : Infection control

 Batasi pengunjung bila perlu

- Prosedur Infasif

 Risk control

 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

- Malnutrisi

selama…… pasien tidak mengalami infeksi

- Peningkatan paparan lingkungan patogen

dengan kriteria hasil:

- Imonusupresi

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

- Tidak adekuat pertahanan sekunder

 Menunjukkan

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan

 Gunakan

baju,

sarung

tangan

sebagai

alat

pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

kemampuan

untuk

mencegah timbulnya infeksi

petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

 Jumlah leukosit dalam batas normal

 Tingkatkan intake nutrisi

- Penyakit kronik

 Menunjukkan perilaku hidup sehat

 Berikan terapi antibiotik:.................................

- Imunosupresi

 Status

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

respon inflamasi)

- Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

imun,

gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas normal

lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka

 Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J. 2008. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Doenges, M E. 2007. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian Perawatan Pasien. Jakarta:EGC. Mansjoe, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBSSP. Winkjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.