Lp Cedera Otak Ringan 2j5u73

LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA “DI RUANG PERAWATAN ASOKA RSUD JOMBANG”

Disusun Oleh Kelompok 22: 1. DINAR 2. ERIVIA EKA PUSPITASARI 3. LAILATUL QOMARIYAH 4. RINDA ANDRIAN ARIFIN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PEMKAB JOMBANG TAHUN AJARAN 2014/2015

BAB I LANDASAN TEORI 1.1 Definisi Cidera Otak Ringan Cidera otak merupakan kerusakan akibat perdarahan atau pembbengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial (Smeltzer, 2000) Cedera Otak Ringan (COR) Adalah cidera otak yang ditandai dengan tidak adanya kehilangan kesadaran, pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, dan pasien dapat menderita laserasi dan hematoma kulit kepala. (Mansjoer Arif, :2000) Cedera Orak Ringan (COR) adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2002) Cedera Otak Ringan (COR) adalah cedera kapala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000) 1.2 Klasifikasi Trauma /cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkanGlasgow Coma Scale (GCS): 1. Ringan (Minor) 

Total GCS 13 – 15



Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.



Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma.

2. Sedang 

Total GCS 9 – 12



Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.



Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Berat 

Total GCS 3 – 8



Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.



Juga dapat terjadi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakanial.

1.3 Etiologi Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, dan cedera olahraga, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar kematian dan kecacatan utama pada usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Disamping penanganan dilokasi kejadian dan transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal diruang gawat darurat sangat menentukan pelaksanaan dan prognosis selanjutnya. (Corwin, 2000) a. Trauma tumpul : Kecepatan tinggi (Tabrakan motor dan mobil) b. Trauma tembus : Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnnya (Mansjoer, 2000) 1.4 Manifestasi Klinis Tanda-tanda : a. Pingsan tidak lebih dari 10 menit b. Tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun c. Setelah sadar timbul nyeri d. Pusing e. Muntah f. GCS 13-15 g. Tidak terdapat kelainan neurologis Gejala : a. Pernafasan secara progresif menjadi abnormal b. Respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk c. Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap seiring dengan TIK d. Mual-muntah akibat TIK e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan motoric dapat timbul segera atau secara lambat (Corwin, 2000)

Gejala-gejala cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005) a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera. b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas. c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan. 1.5 Patofisiologi

1.6 Penatalaksanaan Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1.

Observasi 24 jam

2.

Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3.

Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4.

Anak diistirahatkan atau tirah baring.

5.

Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

6.

Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

7.

Pemberian obat-obat analgetik.

8.

Pembedahan bila ada indikasi.

Pasien dengan cedera kepala ringan umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi criteria berikut:  Hasil pemeriksaan neurologist dalam batas normal  Foto servikal jelas normal  Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan (Corwin, 2000) 1.7 Pemeriksaan Diagnostik a. CT Sean : tanpa/ dengan kontras mengidentifikasi adanya heronagik, menentukan ukuran ventrikel, pergeseran jaringan otak. b. Angiografi Serebial : menunjukkan kelainan sirkulasi serebial, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma. c. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (pendarahan/ edema), fragmen tulang. d. Analisa gas darah : mendeteksi ventilasi oleh atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi kenaikan tekanan intra kronial e. Elektrolit : untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tik. 1.8 Komplikasi Menurut Mansjoer, (2000) komplikasi yang dapat terjadi pada cedera kepala adalah : a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknyaleptomeningen dan terjadi pada 2 – 6% pasien dengan cedera kepala tertutup. b. Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksolelamos,kemosis,dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera. c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik

d. Edema pulmonal, komplikasi paru-paru yang serius pada pasien cedera kepala adalah edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distres pernapasan dewasa. e. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dan (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS Fokus pengkajian pada cedera otak ringan menurut (Dongoes, 2000) meliputi : 1) Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan cedera terjadi, penyebab cedera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga 2) Pemeriksaan fisik head to toe 3) Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien) 4) Pemeriksaan persistem a. Sistem persepsi sensori (pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap dan perasa) b. Sistem persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat) c. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas) d. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi) e. Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltic, eliminasi) f. Sistem integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi) g. Sistem reproduksi h. Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB) 5) Pemeriksaan Fungsional a. Pola makan/cairan Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia) b. Aktifitas/istirahat Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus spatik c. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah

Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yang diselingsi disritmia) d. Integritas Ego Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda : cemas, mudah tersingguung, deliurin, agitasi, bingung,depresi , dan impulsive e. Eliminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi f. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar keadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagin lapang pandang, fotopobia Tanda : perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian/konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi, atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon erhadap cahaya simetris), ketidak mampuan kehilangan penginderaan sepertipengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat sensitivitas terhadap sentuhan atau gerakan. g. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda biasanya sama Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyericyang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih (Dongoes, 2000) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : 1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di

otak). 2.

Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler, obstruksi trakeabronkial

3.

Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

4.

Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

5.

Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.

6.

Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi.

7.

Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tingkat kesadaran,

mual, muntah. NANDA Bersihan jalan nafas tidak

NOC Status pernapasan: jalan

efektif b.d kerusakan

napas paten

neurovaskular (cedera

NIC Manajemen jalan napas Aktivitas

Indikator:





Tidak ada demam

dengan cara dagu diangkat atau

Batasan karakteristik:



Tidak ada cemas

rahang ditinggikan.



Tidak adanya batuk



Tidak ada hambatan





Bunyi nafas yang

jalan napas

mendapatkan ventilasi yang



Pengeluaran dahak

maksimal.

Bebas dari bunyi



pusat pernapasan di otak).

menguntungkan 

Perubahan nilai nafas 



Perubahan irama

napas

Membuka jalan nafas

Memposisikan pasien agar

Mengidentifikasi pasien

berdasarkan penghirupan nafas

pernafasan

yang potensial pada jalan nafas.



Cyanosis





Kesulitan bersuara

mulut atau nasopharing.



Pengurangan bunyi



nafas

Penghirupan nafas melalui Memberikan terapi fisik

pada dada.



Dyspnea





Kelebihan dahak

dengan cara batuk atau



Batuk yang tidak

penyedotan. 

efektif

Mengeluarkan sekret

Mendorong pernapasan



Orthopnea

yang dalam, lambat, bolak-balik,



Kurang istirahat

dan batuk.



Mata yang melebar



Menginstruksikan

bagaimana batuk yang efektif. 

Mendengarkan bunyi

nafas, mancatat daerah yang

mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan. 

Melakukan penyedotan

pada endotrakea atau nasotrakea. 

Memeriksa

bronchodilators dengan tepat. 

Mengajarkan pasien

bagaimana penghirupan nafas yang tepat. 

Memberikan perawatan

ultrasonic. 

Memberikan oksigen yang

tepat. 

Memeriksa keadaan

pernafasan dan oksigen.

Pola napas tidak efektif b.d

Status pernapasan:ventilasi

Terapi oksigen

Indikator:

Aktivitas:





kerusakan neurovaskuler, obstruksi trakeobronkial

Frekuensi napas

Menyediakan peralatan

Batasan karakteristik:

IER*



Napas dalam



Irama napas IER

kekebalan.



Perubahan gerakan



Kedalaman inspirasi





Pengembangan dada

tambahan, sesuai petunjuk dokter.

dada 

Mengambil posisi

pemberian oksigen, sistem



simetris

Memberikan oksigen Mengontrol aliran

tiga titik





Bradipneu

bernapas





Penurunan tekanan



pentransferan oksigen.

Kenyamanan Penggunaan otot

oksigen. Memeriksa alat

ekspirasi

aksesoris/tambahan tidak ada







alat pemberian oksigen untuk

Penurunan tekanan

Suara napas

Memeriksa secara berkala

inspirasi

tambahan tidak ada

memastikan bahwa telah sesuai





dengan resep untuk konsentrasi

Penurunan ventilasi

semenit 

Penarikan dada tidak

ada Penurunan kapasitas

vital



yang diberikan. Pengerutan bibir



Mengubah tempat masker

pada saat bernapas tidak ada

oksigen kapan saja alat tersebut dipindahkan.



Dispneu





Peningkatan

tidak ada



diameter anterior-posterior



oksigen yang menyebabkan



Napas cuping hidung

pengerahan tenaga tidak

hypoventilasi



Ortopneu

ada/hilang





Fase ekspirasi yang



keracunan oksigen dan penyerapan

lama 

Pernapasan pursed-

lip

Dispnea saat istirahat Dispnea dengan

Orthopnea tdak

Mengamati tanda-tanda

Memeriksa tanda-tanda

ada/hilang

atelektasis.





Napas pendek tidak

Memeriksa alat pernafasan

ada/hilang

untuk memastikan ketidakcampuran dengan usaha



Takipneu





Penggunaan otot-otot

ada/hilang

pasien untuk bernafas.





bantu untuk bernapas

Fremitus tidak Suara perkusi tidak

Memeriksa/mengontrol

ada/hilang

kecemasan pasien yang



mempengaruhi terapi oksigen.

Auskultasi suara

napas, IER





kulit karena pergeseran alat bantu



Volume tidal IER Kapasitas vital IER

Memeriksa kerusakan

pernafasan. 

Memasukkan/memberikan

alat bantu nafas yang lain untuk kenyamanan.

Perfusi jaringan

Status neurologi:kesadaran

Kenaikan perfusi serebral

serebraltidak efektif b.d edema serebral

Indikator:

Aktivitas:



Fungsi saraf



dalam rentang tersebut.

Faktor resiko:



Kontrol pusat



konsultasikan dengan dokter



Trauma kepala

motorik



Tumor otak





Gangguan jaringan

motorik/sensori saraf otak

terhadap posisi kepalanya

(krnil)



otak



untuk menentukan posisi kepala Fungsi

Fungsi

dan monitor respon pasien hindari fleksi leher atau

fleksi panggul/ lutut yang

motorik/sensori saraf otak

berlebihan

spinal



beri dan monitor efek



Fungsi saraf otonom

diuretic dan kortikosteroid



Tekanan dalam



berikan anti nyeri tersedia



monitor tanda-tanda

cranial 

Komunikasi

pendarahan



Ukuran pupil



monitor status neurologi



Rangsangn pupil



hitung dan monitor tekanan



Gerakan pupil

perfusi serebral



Pola nafas





Tanda-tanda vital

untuk aktivitas perawatan 

(WNL) 

Aktifitas otak(yang

monitor TIK dan neurologi monitor tekanan arteri rata-

rata

tak terlihat)





kardiovaskuler

Sakit kepala (yang

tak terlihat)

monitor tekanan



monitor status respirasi



monitor factor penentu dari

transport oksigen ke jaringan seperti PaCO2,SaO2 dan Hb serta CO2 

montor hasil laboratorium

untuk erubahan oksigenasi dan

perubahan asam basa 

monitor intake dan output

DAFTAR PUSTAKA Mansjoer Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. FKUI. 2000. Smeltzer, S.C & Bare, B.G., (2002). Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2, Alih Bahasa Kuncara, H.Y,dkk, EGC, Jakarta Corwin, E.J., (2000). Patofisiologi, Alih Bahasa Brahn U, Pandit EGC, Jakarta Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit Volume 1 Edisi 6. EGC: Jakarta.