Laporan Kasus Cedera Kepala Ringan 3m955

Laporan Kasus Cedera Kepala Ringan dengan Epidural Hematome

IDENTITAS PENDERITA • Nama

: An. A

• Nomor RM

: W 15 11 0786XX

• Jenis kelamin

: Laki-laki

• Usia

: 11 tahun

• Agama

: Islam

• Alamat

: Jetis Mojokerto

• Tanggal Masuk IGD : Minggu, 22 Nov 2015

Anamnesis KELUHAN UTAMA : Nyeri Kepala RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari yang lalu akibat terserempet sepeda motor, px terjatuh, kepala bagian kanan terbentur aspal, Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri dirasakan hanya di kepala bagian kanan dan bersifat menekan. Setelah kejadian px sadar, muntah 2x, dan dibawa ke IGD RS CM, disarankan operasi tetapi keluarga pasien menolak untuk MRS. 1 hari yg lalu leher px terasa kaku, hanya menoleh ke kiri, tidak terasa nyeri dan bibir sulit digerakan.

• Riwayat Penurunan Kesadaran (-) • Riwayat Muntah: 2x setelah kejadian, 6x saat dirumah • Riwayat perdarahan hidung dan telinga tidak ada • Riwayat Pengobatan : metoclopramide(dari IGD rs sebelumnya) sehari minum 3 tablet • Riwayat sesak tidak ada • Riwayat Kejang (-) • Alergi Obat (-) • BAK : Lancar, kuning kesan normal, BAB : Kesan normal

Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Baik / Gizi Cukup/ Composmentis Primary Survey :

•Airway : Clear, tidak ada obstruksi, tidak ada suara tambahan

•Breathing:

pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri , RR 20 X /menit

Primary Survey :

•Circulation

: TD 110/70 mmHg, N=87 x/ menit, reguler, kuat angkat normal, CRT <2 detik, akral hangat.

•Disability

: GCS 15 (E4M5V6), Pupil bulat anisokor diameter ± 2 / ± 4 mm, RC +/+, Exposure : Hematome di regio temporalis kanan

Status lokalis : Regio Temporalis Dextra •Inspeksi:Tampak vulnus eskoriasi, hematome(+) •Palpasi :Nyeri tekan (+), tidak teraba krepitasi

Secondary Survey : Regio Capitis •Inspeksi: tampak hematom di regio temporal dextra •Palpasi : Nyeri tekan, tidak teraba krepitasi •Mata : Ekimosis periorbita (-), Ptosis tidak ada, konjungtiva tidak anemis, pupil anisokor 2 mm / 4 mm, RC +/+

Secondary Survey : •Hidung : Krepitasi (-), Bloody rinorhea (-) •Bibir : Tidak tampak sianosis •Telinga : Ekimosis post auricular (-), bloody otorhea(-)

Status Neurologis GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : tidak ada Ekstremitas Ekstremitas   Mata : Pupil bulat anisokor diameter 2mm/4 Superior Inferior mm,Gerak refleks cahaya +/+normal normal Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas

normal

normal

Normotoni

Normotoni

+ -

/ + / -

normal

+

/+

- / normal

Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) Eritrosit (106/μL) Leukosit (103/μL) Basofil (%) Eosinofil (%) Neutrofil batang (%) Limfosit (%) Monosit (%) Platelet (103/μL) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl)

13,6 39 4,29 12,2 0,09 3,3 61,40 24,7 9,8 294 92 32 35

CT Scan

CT SCAN

CT SCAN

CT SCAN

Pemeriksaan CT Scan • • • •

Tulang2 baik,tidak terdapat fraktur Sulcus Girus tidak tampak kabur Ventrikel Dextra Sempit Massa hiperdens di regio temporoparietal dg ukuran (6x2)/2 x 6 = 36 • Epidural hematome regio temporoparietal dextra • Midline shift 8 mm

Resume Seorang pasien Laki-Laki usia 11 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala, nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu akibat kecelakaan terserempet sepeda motor, px terjatuh dan kepala sebelah kanan terbentur aspal. Tidak ada penurunan kesadaran, px muntah 2x setelah jatuh, diberi obat metoclopramide dr igd rs sebelumnya, muntah 6x saat dirumah. Leher px juga terasa kaku, hanya menoleh ke kiri.

KU : Baik/Gizi Cukup/Composmentis. Airway clear, Breathing dan sirkulasi kesan normal. Status lokalis di regio temporal kanan tampak edem, dan Vulnus eskoriasi , tidak teraba krepitasi. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan GCS 15 (E4M5V6), Pupil bulat anisokor diameter ± 2mm/ ±4mm, reflex cahaya+/+. Kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah normal, refleks fisiologis normal di keempat ekstremitas. Reflek patologis dan meningeal sign tidak ada

Diagnosis • Cedera Kepala Ringan GCS 456 dg Epidural Hematome

Penatalaksanaan • • • • • • • • •

Head up 300 O2 8 liter per menit via NRM IVFD NaCl 0,9 % 1, 5 cc/ kgBB/ jam Antibiotik profilaksis Cephalosporin genereasi III ( Ceftriaxone 500mg/12jam/iv) Antiinflmasi (Ketorolac 15mg/8jam/iv) Loading manitol 300 ml dilanjutkan maintenance 150 ml per 8 jam Inj. citicholin 500 mg Awasi KU, vital sign dan GCS Pro Trepanasi

Diskusi Cedera Kepala • Cedera kepala di Indonesia,Dari pasien yang sampai di rumah sakit, 80% CKR, 10 %CKS dan 10% CKB. • Didominasi usia produktif (15-44 tahun); lakilaki. • Cedera kepala seluruh struktur lapisan, mulai dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak, sampai jaringan otaknya sendiri • Fokus utama mencegah cedera otak sekunder

ANATOMI TULANG TENGKORAK

ANATOMI MENINGEN

ANATOMI OTAK

VASKULARISASI

Tekanan Intrakranial •TIK normal saat istirahat kira-kira 10 mmHg. •TIK >20 mmHg abnormal •Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia.

MONRO-KELLIE

DEFINISI CEDERA KEPALA • Suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan / benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

EPIDEMIOLOGI • kelompok usia produktif antara 15-44 tahun • laki-laki • 76% cedera kepala ringan, • 15% cedera kepala sedang, • 9% cedera kepala berat

Klasifikasi Cedera Kepala

Glasgow Coma Scale (GCS)

• GCS < 8 : cedera kepala berat • GCS 9-12 : cedera kepala sedang • GCS 13-15 : cedera kepala ringan

MORFOLOGI Fraktur cranium X-Ray & CT Scan •Linier •Diastase •Depressed •Komunitif

Fraktur Cranium Berdasarkan Lokasi Anatomis dibedakan atas : •Konveksitas (kubah tengkorak) •Basis cranii (dasar tengkorak)

FRAKTUR FOSSA ANTERIOR Fraktur atap orbita •Monocle Hematoma •Brill Hematoma/ Raccoon’s Eyes Fraktur melintas lamina cribosa •gangguan penciuman •rhinnorhoea

FRAKTUR FOSSA MEDIA Fraktur os petrosum •Otorrhoe Fraktur Sella tursica. •Diabetes insipidus Sinus cavernosus syndrome. •Mata tampak akan membengkak menonjol,terasa sakit, conjungtiva berwarna merah, Bruit (+).

dan

FRAKTUR FOSSA POSTERIOR Fraktur melintas os petrosum. •Battle’s Sign. Fraktur melintas foramen magnum. •mati seketika

Lesi Intrakranial Diklasifikasikan : fokal dan difusa Lesi fokal : hematome epidural, hematome subdural, kontusio dan hematome intraserebral Cedera otak difusa CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma dalam keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk.

Epidural hematome • Di ruang potensial antara tabula interna dan duramater • Gejala lucid interval • sisifraktur terletak ipsilateral • CT Scan akan tampak area hiperdens biconvex • bila ditolong segera pada tahap ini prognosisnya sangat baik • Berkaitan langsung dengan status neurologis penderita • Adanya garis fraktur menyokong didiagnosis hematom epidural dan lokasinya.

• Subdural Hematoma -Sakit kepala -Kesadaran menurun + / • Subarakhnoid hematoma -Kaku kuduk -Nyeri kepala -Bisa didapati gangguan kesadaran

Subdural Hematome

CEDERA OTAK DIFUS kelanjutan kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi. Cedera aksonal difus (Diffuse Axonal injury, DAI) adalah keadaan dimana penderita mengalami koma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa

Penegakan Giagnosa • • • • • • • • •

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Radiologi Foto Rontgen CT scan MRI Pemeriksaan Laboratorium

• Pasien dengan cedera kepala harus ditangani dan dipantau terus sejak tempat kecelakaan, selama perjalanan dari tempat kejadian sampai rumah sakit, diruang gawat darurat, kamar radiologi, sampai ke ruang operasi, ruang perawatan atau ICU, sebab sewaktuwaktu bisa memburuk akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.

Penatalaksanaan Cedera Kepala Penatalaksanaan Awal •Primary Survey •Airway, dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) •Breathing dan Ventilasi •Circulation dengan Kontrol Perdarahan •Disability (Neurologic Evaluation) •Resusitasi Tambahan monitoring EKG, kateter gaster dan uretra, monitoring lain seperti laju pernpasan, análisis gas darah, pulse oxymetry, tekanan darah, pemeriksaan X-Ray dan pemeriksaan tambahan lain.

Jalan nafas (Air way) Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi,kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal, bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan

Pernafasan (Breathing) Gangguan pernafasan: sentral atau perifer Kelainan sentral: depresi pernafasan pada lesi medula oblongata Penyebab perifer :aspirasi, trauma dada, edema paru, DIC, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian oksigen kemudian cari dan atasi faktor penyebab dan kalau perlu memakai ventilator.

Sirkulasi (Circulation) Cari sumber perdarahan dan hentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma,atau darah

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran, pupil, defisit fokal serebral dan cedera ekstra kranial. Hasil pemeriksaan fisik pertama ini dicatat sebagai data dasar dan ditindaklanjuti, setiap perburukan dari salah satu komponen diatas bisa diartikan sebagai adanya kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan menanggulangi penyebabnya

Pemeriksaan radiologi Dibuat foto kepala dan leher, sedangkan foto anggota gerak, dada dan abdomen dibuat atas indikasi. CT scan kepala dilakukan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematom intrakranial

Penatalaksanaan Cedera Kepala Elevasi kepala 30° : Meningkatkan venous return TIK turun Hiperventilasi ringan : Menyebabkan PCO2 turun vasokonstriksi - TIK turun Pertahankan tekanan perfusi otak (P) > 70 mmHg (P = MAP-I) . Anak2 : 60mmhg, bayi: 50mmhg Drainase : Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka pendek dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang dipasang vp shunt, misalnya bila terjadi hidrosefalus

Terapi Medikamentosa • Cairan intravena : Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 ml/hari diberikan perenteral, sebaiknya dengan cairan koloid, tp pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat, jangan diberikan cairan yang mengandung glukosa oleh karena terjadi keadaan hiperglikemia menambah edema serebri • Hiperventilasi : dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27-30 mmHg dimana terjadi vasokontriksi yang diikuti berkurangnya aliran darah serebral. • Antikonvulsan bila kejang

• Manitol , Cairan ini menurunkan TIK dengan menarik air dari jaringan otak normal melalui sawar otak yang masih utuh kedalam ruang intravaskuler. Bila tidak terjadi diuresis pemberiannya harus dihentikan. Cara pemberiannya : Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5 gram/kgBB, setiap 6 jam selama 24-48 jam

• Neuroproteksi : Adanya waktu tenggang antara terjadinya trauma dengan timbulnya kerusakan jaringan saraf, memberi waktu bagi kita untuk memberikan neuroprotektan. M

Komplikasi sistematik Infeksi: profilaksis antibiotik diberikan bila ada resiko tinggi infeksi seperti: pada fraktur tulang terbuka, luka luar dan fraktur basis kranii Demam: kenaikan suhu tubuh meningkatkan metabolisme otak dan menambah kerusakan sekunder, sehingga memperburuk prognosa. Oleh karena itu setiap kenaikan suhu harus diatasi dengan menghilangkan penyebabnya Gastrointestinal: pada penderita sering ditemukan gastritis erosi dan lesi gastroduodenal lain, 10-14% diantaranya akan berdarah. Keadan ini dapat dicegah dengan pemberian antasida atau bersamaan dengan H2 reseptor bloker. Kelainan hematologi: kelainan bisa berupa anemia, trombosiopenia, hiperkoagilasi. Kelainan tersebut walaupun ada yang bersifat sementara perlu cepat ditanggulangi agar tidak memperparah kondisi pasien

• Sekian dan terimakasih...