Libro Hemocontrol Gambro 374v3g

HCES15363_1 © 2012.08. Gambro Lundia AB

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Gambro, HemoControl, Hemoscan, Artis, Exalis y IQD son marcas comerciales pertenecientes al grupo Gambro.

Porque cada sesión es diferente …

Un sistema de bio para controlar la eliminación de líquido durante la hemodiálisis

Hemos desarrollado unas herramientas de diálisis individualizada y de calidad garantizada (IQD) (del inglés, ”Individualized Quality-assured Dialysis”) para ayudarle a prestar el mejor cuidado a cada paciente, en cada sesión. Las herramientas IQD permiten elegir la terapia correcta y adaptarla a las necesidades individuales de cada paciente. Con estas herramientas puede estar seguro de que la sesión se realiza de manera fácil y eficaz, y de que se alcanza sistemáticamente la dosis prescrita. También le ayudan a mantener al personal contento y a aprovechar al máximo los recursos clínicos. La función de las herramientas IQD no es sino marcar una diferencia tanto en su vida diaria como en la de sus pacientes.

HemoControl™

Porque cada paciente es diferente …

HemoControl™ Un sistema de bio para controlar la eliminación de líquido durante la hemodiálisis

Volumen sanguíneo

-4.6 %

Judith Dasselaar y Casper Franssen

HemoControl™ Un sistema de bio para controlar la eliminación de líquido durante la hemodiálisis Judith Dasselaar, PhD Casper Franssen, MD, PhD

Departamento de medicina interna, unidad de nefrología, Centro médico universitario de Groningen Groningen, (Países Bajos)

©2012, Gambro Lundia AB Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en forma alguna ni a través de ningún medio, ya sea electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación o cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el consentimiento previo por escrito de Gambro Lundia AB. Publicado por Gambro Lundia AB, Lund (Suecia) ISBN 978-91-980148-0-8 N.º de referencia de Gambro HCEN15363_1; precio 20€

Impreso en Suecia en 2012

Acerca de los autores Casper Franssen y Judith Dasselaar trabajan en el Centro médico universitario de Groningen (Departamento de medicina interna, unidad de nefrología; director: Profesor Dr. Paul E. de Jong). Tras la introducción del sistema de bio HemoControl en los Países Bajos, se cuentan entre los primeros que empezaron a trabajar con él. Después de varios años utilizándolo, Casper y Judith han acumulado una dilatada experiencia en el uso del sistema HemoControl y conocen exactamente cómo puede asistir en la práctica clínica de istración de diálisis a pacientes con enfermedad renal terminal (ERT). En la actualidad, Casper y Judith investigan diversos aspectos relacionados con la estabilidad hemodinámica durante el tratamiento de hemodiálisis, por ejemplo, los mecanismos que subyacen al efecto beneficioso del sistema HemoControl y los efectos agudos de la hemodiálisis en la perfusión y la función cardíacas.

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Renuncia de responsabilidad En esta publicación, los autores exponen y analizan el uso del sistema de bio HemoControl™ para controlar la eliminación de líquido durante la diálisis, así como para contrarrestar la hipotensión durante la diálisis. Asimismo, también describen brevemente el sistema de monitorización Hemoscan™ y el uso de la herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis™ para evaluar los tratamientos istrados con el sistema HemoControl. El texto se refiere específicamente al sistema HemoControl utilizado en el sistema de diálisis Artis®. La información relativa al uso detallado del sistema HemoControl en el sistema de diálisis Artis ha sido facilitada por Gambro (Lund, Suecia). El lector debe tener en cuenta que los comentarios, opiniones y directrices concretos expresados en esta publicación y relativos al uso del sistema HemoControl hacen referencia a la experiencia personal de los autores en el uso del sistema HemoControl con el monitor de diálisis Integra en el centro en el que trabajaban anteriormente, el Centro de diálisis de Groningen. Por tanto, en el caso de otros monitores de diálisis y en función del hardware y la versión de software utilizados o de los parámetros preferidos del centro, es posible que las directrices de mayor aplicación sean otras. Los autores y el editor declinan toda responsabilidad derivada de la información incluida en esta publicación. Esta publicación en ningún caso debe entenderse como una enmienda ni un suplemento del manual del del monitor de diálisis Artis, ni como un folleto suministrado con los productos mencionados. Tampoco debe considerarse como las instrucciones del fabricante para el uso adecuado de estos productos. La información ofrecida en esta publicación no exime al médico ni al personal de enfermería al cargo de la responsabilidad de evaluar minuciosamente todos los parámetros terapéuticos y basar las prescripciones de diálisis particulares en las necesidades individuales de cada paciente.

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Contenido Teoría 1. Hipotensión durante la diálisis........................................................ 9 2. Principios de los sistemas Hemoscan y HemoControl................. 20 Experiencia clínica 3. Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl................................................................... 32 Práctica 4. Herramienta Exalis para la gestión de datos de diálisis.............. 38 5. El sistema Hemoscan en la práctica............................................. 45 6. Establecimiento del índice VS/Vol.UF para el sistema HemoControl................................................................................. 49 7. El sistema HemoControl en la práctica ....................................... 55 8. El sistema HemoControl en perspectiva....................................... 70 9. Introducción del sistema HemoControl en la unidad de diálisis....... 72 Referencias 10. Lista de referencias...................................................................... 73

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1. HIPOTENSIÓN DURANTE LA DIÁLISIS

Hipotensión durante la diálisis Introducción La hipotensión durante la diálisis es una de las complicaciones más habituales de la hemodiálisis. Se produce aproximadamente en un 20% de todas las sesiones de hemodiálisis [Daugirdas 2001]; la prevalencia real varía en función de la definición empleada. La hipotensión durante la diálisis se ha definido recientemente como una disminución de la presión arterial sistólica de 20 mmHg o más, o una disminución de la presión arterial media de 10 mmHg, acompañada de síntomas hipotensivos y la necesidad de intervención terapéutica por parte del personal de enfermería de la unidad de diálisis [Kooman 2007]. Los síntomas son diversos e incluyen desde fatiga, bostezos, calambres, náuseas y vómitos hasta angina de pecho y pérdida del conocimiento. Aunque generalmente los síntomas son transitorios, la hipotensión durante la diálisis también puede causar daños permanentes, como un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, un infarto intestinal o la oclusión de la fístula arteriovenosa [Schreiber 2001; John 2000]. Además, la hipotensión durante la diálisis tiene otras consecuencias negativas. Puede derivar en sobrehidratación crónica del sistema cardiovascular, debido a la incapacidad de alcanzar el "peso seco". También puede conducir a una diálisis insuficiente. el motivo de esto es que los pacientes con síntomas hipotensivos suelen desconectarse antes del dializador, de modo que la duración de la sesión a menudo es más breve que la necesaria para istrar la dosis de diálisis (Kt/V) adecuada [Daugirdas 2001; Schreiber 2001]. Asimismo, existen indicios que apuntan a que la transferencia de productos de desecho de determinados tejidos a la sangre disminuye durante la hipotensión, debido a la perfusión reducida de estos tejidos [Ronco 2000]. Por último, la hipotensión durante la diálisis frecuente está asociada a un mayor riesgo de mortalidad [Shoji 2004]. Por esta razón, la prevención de la hipotensión durante la diálisis es una de las tareas prioritarias del personal de diálisis. El desarrollo de hipotensión durante la diálisis depende de dos factores absolutamente cruciales: 1. La reducción del volumen sanguíneo durante la diálisis. 2. La capacidad inadecuada del sistema cardiovascular para responder conveniente mente a esta reducción del volumen sanguíneo. Y aquí es donde intervienen los denominados mecanismos de compensación cardiovascular. La función de estos mecanismos de compensación no es sino mantener la presión arterial en situaciones en las que el volumen de sangre circulante se ha visto reducido. En este capítulo analizaremos en primer lugar estos dos factores. A continuación, pondremos de relieve la importancia de una evaluación adecuada del peso seco y, por último, resumiremos las medidas que pueden contribuir a limitar la gravedad de la hipotensión durante la diálisis. 9


Volumen sanguíneo durante la hemodiálisis La mayoría de los pacientes de diálisis producen muy poca o ninguna orina y, por tanto, es preciso eliminar durante la hemodiálisis el exceso de líquido acumulado entre una sesión y la siguiente. La mayor parte de este exceso de líquido se acumula en los tejidos intersticiales, mientras que el volumen del espacio intravascular normalmente solo experimenta un aumento moderado. Durante la hemodiálisis, se produce la ultrafiltración del líquido del espacio intravascular en el riñón artificial. A medida que esto sucede, el exceso de líquido acumulado en los tejidos intersticiales se va desplazando al espacio intravascular. La velocidad con la que el líquido se elimina del espacio intravascular (la tasa de ultrafiltración o tasa de UF) casi siempre es mayor que la velocidad con la que el líquido se desplaza de los tejidos intersticiales al espacio intravascular (tasa de relleno plasmático). En otras palabras, la tasa de relleno plasmático va a la zaga de la tasa de UF. Como resultado de esta diferencia entre la tasa de relleno plasmático y la tasa de UF, el volumen sanguíneo disminuye. Esto se ilustra de forma esquemática en la figura 1.1. Figura 1.1. Volumen sanguíneo durante la hemodiálisis

tejidos

B sangre

Cambio en el volumen sanguíneo (%)

A

0 -5

-10 -15 -20

tasa de relleno plasmático

tasa de UF

Duración de la diálisis

A. Durante la hemodiálisis, se elimina líquido de la circulación a una velocidad determinada (tasa de ultrafiltración o UF). A medida que esto sucede, el líquido acumulado en los tejidos se va desplazando a la circulación (tasa de relleno plasmático). B. Durante la hemodiálisis, el volumen sanguíneo disminuye debido a que la tasa de relleno plasmático casi siempre es menor que la tasa de UF.

Por tanto, los cambios en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis están determinados por la diferencia entre la tasa de UF y la tasa de relleno plasmático. Si el volumen sanguíneo disminuye demasiado, las posibles respuestas son dos: reducir la tasa de UF o tratar de aumentar la tasa de relleno plasmático. La tasa de UF se puede ajustar en cualquier momento durante la sesión de hemodiálisis. La tasa de relleno plasmático, por el contrario, solo se puede modificar de forma indirecta y en una medida limitada. Con el fin de comprender exactamente qué factores pueden afectar a la tasa de relleno plasmático y cómo, analicemos antes detenidamente al mecanismo de relleno.

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Relleno plasmático El relleno plasmático se produce en el nivel de los tejidos intersticiales y los capilares. La fuerza motriz del relleno plasmático es la diferencia de las presiones hidrostática y osmótica entre los capilares, por una parte, y los tejidos intersticiales, por la otra. Esta teoría general del intercambio de líquidos en torno a los capilares la describió por primera vez Starling hace más de 100 años, por lo que también se denomina “equilibrio de Starling”. Las presiones (fuerzas) que determinan este equilibrio se representan en la figura 1.2. Figura 1.2. Relaciones de presión entre los capilares y el tejido intersticial

Presión hidrostática en el capilar ( Presión osmótica en el capilar

Presión hidrostática en los tejidos intersticiales (se puede invertir en caso de ) sobrehidratación con edema intersticial; flecha roja) Presión osmótica en los tejidos intersticiales

Las fuerzas que propician la transferencia de líquido del capilar al tejido intersticial están indicadas mediante una flecha hacia la derecha. Estas fuerzas son: 1. La presión hidrostática en el capilar; 2. Una ligera presión hidrostática negativa en el tejido intersticial; 3. Una presión osmótica (coloidal) en el tejido intersticial. Estas fuerzas están contrarrestadas por una fuerza inversa que propicia la transferencia de líquido del tejido intersticial al capilar (indicada mediante una flecha negra hacia la izquierda). 4. La presión osmótica (coloidal) en el capilar. Si se acumula exceso de líquido en el tejido intersticial (por ejemplo, en el caso de un paciente sobrehidratado), la presión hidrostática en el tejido intersticial varía, pasando de ser ligeramente negativa a positiva (indicada mediante una flecha roja hacia la izquierda).

Los factores más importantes que determinan la tasa de relleno plasmático durante la hemodiálisis son el grado de sobrehidratación del paciente y la presión osmótica (fundamentalmente la osmolaridad) de la sangre [Daugirdas 2001]. La teoría del equilibrio de Starling ofrece una excelente explicación de por qué estos factores son tan importantes. En un estado de sobrehidratación, el exceso de líquido se acumula principalmente en los tejidos intersticiales. Como resultado, la presión hidrostática aumenta en los tejidos intersticiales, pasando de ser ligeramente negativa a positiva; cuanto mayor sea la sobrehidratación del paciente, mayor será la presión hidrostática.

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1. HIPOTENSIÓN DURANTE LA DIÁLISIS Durante la hemodiálisis, la presión hidrostática en los capilares disminuye como resultado de la eliminación de líquido y/o la vasoconstricción precapilar (este concepto se trata más adelante en este capítulo). Por lo tanto, predominan las fuerzas que propician la transferencia de líquido de los tejidos intersticiales a los capilares. Asimismo, se puede deducir que, cuanto mayor sea la sobrehidratación del paciente, mayor será también la tasa de relleno plasmático [Koomans 1984]. El equilibrio de Starling también explica por qué motivo la tasa de relleno plasmático desciende tan pronto como el paciente se aproxima al peso objetivo (seco) o lo supera. En ese momento, no queda prácticamente nada de líquido en los tejidos intersticiales y, por tanto, la presión hidrostática en dichos tejidos ha vuelto a disminuir. La tasa de relleno plasmático también se ve afectada por la presión osmótica de la sangre. Se trata del motivo que subyace al uso de los denominados protocolos o perfiles de sodio. Un aumento de la concentración de sodio en el líquido de diálisis provoca que la concentración de sodio en el plasma del paciente sea igualmente superior. Como resultado de este aumento de la concentración de sodio y, por extensión, de la mayor presión osmótica plasmática, el volumen de líquido que pasa de los tejidos intersticiales al espacio intravascular es mayor que el que se transferiría al utilizar una concentración de sodio inferior. En otras palabras, aumenta la tasa de relleno plasmático.

Cambios en el volumen sanguíneo La medida del cambio en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis es variable, aunque el volumen mínimo suele alcanzarse durante la última hora de la sesión de diálisis. En nuestro centro, el volumen sanguíneo al final de la sesión de hemodiálisis es, como media, aproximadamente un 8-10% menor que el volumen al comienzo de la sesión. Si consideramos que el volumen sanguíneo medio es 5 litros, este porcentaje equivale a una disminución absoluta del volumen sanguíneo en torno a 400-500 ml. El volumen sanguíneo consta de dos componentes: el volumen eritrocitario y el volumen plasmático. Puesto que el volumen eritrocitario se mantiene inalterado durante la hemodiálisis, únicamente varía el volumen plasmático. La medida en que el volumen sanguíneo disminuye durante la hemodiálisis varía considerablemente no solo de un paciente a otro, sino también en un mismo paciente, de una sesión de hemodiálisis a la siguiente [Krepel 2000]. Esta variación se explica parcialmente por la diferencia en la cantidad de exceso de líquido al comienzo de cada sesión de diálisis. Asimismo, la evolución del cambio en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis también se ve afectada por los cambios posturales [Ookawara 2001], el ejercicio [Banerjee 2004] y la ingesta de alimentos durante la sesión [Shibagaki 1998]. En contadas ocasiones, puede suceder que el volumen sanguíneo no disminuya e incluso que aumente ligeramente a pesar de estar eliminando líquido del

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1. HIPOTENSIÓN DURANTE LA DIÁLISIS organismo. Esta circunstancia puede indicar que el paciente sigue en estado de sobrehidratación al concluir la sesión de diálisis. No obstante, es preciso ser cauteloso y no llegar a tal conclusión basándose exclusivamente en una única medición del volumen sanguíneo. Tenga en cuenta que también es posible observar un aumento del volumen sanguíneo durante la hemodiálisis en caso de que haya istración intravenosa de líquidos o en el caso infrecuente de que se produzca un problema técnico con la determinación del volumen sanguíneo.

Mecanismos de compensación La función de los mecanismos de compensación no es sino mantener la presión arterial en un nivel aceptable en situaciones en las que el volumen de sangre circulante se ha visto reducido. Una situación así puede darse, por ejemplo, en caso de choque hipovolémico; también puede suceder durante prácticamente cualquier sesión de hemodiálisis, aunque de forma menos dramática. Sorprende observar que, en presencia de una reducción comparable del volumen sanguíneo (por ejemplo, -10%), un paciente es capaz de mantener la presión arterial en niveles normales mientras que otro experimenta una pronunciada disminución de la presión arterial. Esta diferencia puede explicarse en gran parte por el hecho de que los mecanismos de compensación cardiovascular del primer paciente simplemente funcionan mejor. Los tres mecanismos de compensación cardiovascular más importantes son: la constricción venosa, el aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contráctil del corazón, y la constricción arteriolar (de las arterias pequeñas) en ciertos órganos [Daugirdas 2001]. La figura 1.3 presenta una visión general de estos mecanismos de compensación. Circulación pulmonar arteriolas y capilares

Figura 1.3. Representación esquemática de la circulación y los mecanismos de compensación cardiovascular más importantes:

arterias

venas

• Constricción venosa • Aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contráctil del corazón • Constricción del sistema arteriolar y redistribución de la sangre arterial a los órganos más importantes

venas

arterias

arteriolas y capilares

Circulación sistémica 13


Constricción venosa Una de las primeras reacciones del organismo al llenado insuficiente del sistema circulatorio es la constricción venosa. En circunstancias normales, aproximadamente el 70% del volumen sanguíneo total se encuentra en la circulación venosa. Gracias a la constricción del sistema venoso, el suministro de sangre al corazón (el retorno venoso) se mantiene en un nivel normal a pesar de la reducción general del volumen sanguíneo total. En la figura 1.3, la constricción venosa se representa como un contenido reducido del compartimento venoso.

Aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contráctil del corazón La segunda reacción del organismo a la reducción del volumen sanguíneo es el aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contráctil del corazón. Este mecanismo de compensación es importante para mantener el gasto cardiaco (es decir, el volumen de sangre que el corazón bombea por minuto) en el nivel normal en la medida de lo posible y a pesar del volumen sanguíneo reducido. Si este mecanismo de compensación no funciona correctamente, el gasto cardiaco y la presión arterial también experimentan una reducción.

Constricción arteriolar El tercer y último mecanismo de compensación es la constricción arteriolar, especialmente en aquellos tejidos u órganos que pueden funcionar temporalmente con un riego sanguíneo reducido, como los músculos y la piel. El resultado de la constricción arteriolar es que el volumen sanguíneo reducido puede dirigirse principalmente a los órganos más importantes, como el cerebro y el corazón. La vasoconstricción arteriolar ejerce un efecto positivo en la tasa de relleno plasmático: causa que la presión hidrostática en los capilares sea menor y, por tanto, favorece el aumento de la tasa de relleno plasmático [Daugirdas 2001].

Alteraciones de los mecanismos de compensación: ¿a qué pacientes afectan? Algunas enfermedades concomitantes, aunque también factores externos como fármacos y determinados aspectos de la prescripción de diálisis, pueden interferir en el funcionamiento adecuado de los mecanismos de compensación. En las últimas décadas, ha aumentado notablemente la proporción de pacientes de edad avanzada y pacientes con diabetes y/o una enfermedad cardiovascular concurrente considerable [Santoro 2010]. Por ejemplo, los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, sistólica o diastólica, e hipertrofia ventricular izquierda son propensos a desarrollar hipotensión durante la diálisis, debido a que tienen una capacidad reducida para mantener el gasto cardiaco 14

1. HIPOTENSIÓN DURANTE LA DIÁLISIS en circunstancias de llenado insuficiente. Los pacientes que presentan una neuropatía neurovegetativa, con frecuencia resultado de una diabetes mellitus de larga duración, también tienen riesgo de desarrollar hipotensión durante la diálisis. Esto se debe a que la detección de una disminución del volumen sanguíneo y/o la presión arterial, así como la activación de los mecanismos de compensación cardiovascular, tienen su origen en el sistema nervioso autónomo (o neurovegetativo). Los fármacos que pueden alterar el funcionamiento de los mecanismos de compensación cardiovascular son diversos; por ejemplo, el uso de agentes vasodilatadores, como antagonistas del calcio e inhibidores de la ECA, interfiere con el mecanismo de compensación basado en la vasoconstricción arteriolar. A su vez, los bloqueantes β reducen la frecuencia cardiaca y, por tanto, interfieren con el mecanismo de compensación cardiovascular que consiste en el aumento de la frecuencia cardiaca. El propio tratamiento de hemodiálisis también puede interferir en el funcionamiento de los mecanismos de compensación. Por ejemplo, los pacientes dializados con líquido de diálisis a una temperatura relativamente elevada (incluso 37-38 °C) responden con frecuencia con vasodilatación, especialmente cutánea, a fin de prevenir un aumento de la temperatura corporal [van der Sande 1999]. Esta vasodilatación altera el funcionamiento óptimo de los mecanismos de compensación basados en la constricción venosa y arteriolar. Más adelante en este mismo capítulo presentaremos algunos ejemplos más de cómo determinados aspectos del protocolo de hemodiálisis afectan al funcionamiento de los mecanismos de compensación. La presión arterial como resultado del cambio en el volumen sanguíneo y la acción de los mecanismos de compensación

La presión arterial como resultado del cambio en el volumen sanguíneo y la acción de los mecanismos de compensación Tanto los cambios en el volumen sanguíneo como el funcionamiento adecuado de los mecanismos de compensación son de vital importancia para mantener la presión arterial durante la diálisis. Si se produce una reducción extrema del volumen sanguíneo (como la que acompaña a un shock hemorrágico, por ejemplo), incluso aquel paciente cuyos mecanismos de compensación funcionen a la perfección será incapaz de mantener la presión arterial en un nivel normal durante un período de tiempo prolongado. En el otro extremo, un paciente cuyos mecanismos de compensación funcionen extremadamente mal puede desarrollar hipotensión durante la diálisis inmediatamente después de una ligera reducción del volumen sanguíneo. La figura 1.4 ofrece una 15

1. HIPOTENSIÓN DURANTE LA DIÁLISIS representación esquemática de la interacción del volumen sanguíneo y los mecanismos de compensación en el mantenimiento de la presión arterial.


Figura 1.4. La presión arterial durante la hemodiálisis está determinada principalmente por una combinación de los cambios en el volumen sanguíneo y el funcionamiento, adecuado o no, de los mecanismos de compensación.

Mecanismos de compensación:

0 -5 -10 -15 -20


capacidad venosa tono arterial frecuencia cardiaca contracción del músculo cardiaco

Presión arterial

Peso seco El peso seco se define formalmente como el peso corporal con el que el paciente tiene un volumen de líquido extracelular fisiológico. Lamentablemente, el volumen de líquido extracelular fisiológico no puede medirse con facilidad y, por tanto, ha sido preciso recurrir a definiciones más prácticas. Una de estas definiciones establece que el peso seco es el peso postdiálisis más bajo tolerado y logrado mediante un cambio gradual en aquel peso postdiálisis que presenta signos o síntomas mínimos de hipo o hipervolemia [Agarwal 2010]. La sobrehidratación crónica con frecuencia va acompañada de hipertensión, y la sobrecarga de volumen y presión subsiguiente puede derivar en una reestructuración cardiaca (por ejemplo, una hipertrofia ventricular izquierda) e incrementar el riesgo de desarrollar una insuficiencia cardiaca congestiva o una arritmia cardiaca [Agarwal 2010]. Por otro lado, la hidratación insuficiente prolongada se asocia a dolencias como mareo (ortostático) e hipotensión, calambres y fatiga. Es importante señalar que la hipotensión, tanto si se produce durante la hemodiálisis como si se presenta en el intervalo interdialítico, no implica necesariamente una hidratación insuficiente del paciente. La hipotensión durante la diálisis puede desarrollarse también en pacientes con sobrehidratación crónica. En tales casos, una reducción del peso seco puede incluso favorecer una reducción de la frecuencia de los episodios de hipotensión durante la diálisis.

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Tratamiento de la hipotensión durante la diálisis Tratamiento en la fase aguda En la fase aguda, el tratamiento de la hipotensión durante la diálisis consiste en la aplicación de medidas destinadas a elevar la presión arterial hasta un nivel aceptable tan rápido como sea posible, con el fin de garantizar el riego sanguíneo a los órganos vitales. Habida cuenta del importante papel que una disminución del volumen sanguíneo desempeña en la fisiopatología de la hipotensión durante la diálisis, la mayoría de las medidas adoptadas persiguen aumentar el volumen sanguíneo. El propósito de la interrupción temporal de la ultrafiltración y la istración intravenosa de solución salina fisiológica (NaCl al 0,9%) o coloides no es otro que lograr el rápido aumento del volumen sanguíneo. En ocasiones, se istra NaCl hipertónico para elevar la tasa de relleno mediante el aumento de la osmolalidad plasmática. La colocación del paciente en la posición de Trendelenburg favorece un aumento del retorno venoso al corazón. Como resultado, la presión de relleno del ventrículo izquierdo aumenta, con lo que es posible que el gasto cardiaco aumente también. Como es obvio, es imprescindible considerar otras posibles causas de la hipotensión arterial, sobre todo si el paciente no responde con rapidez a las medidas descritas anteriormente. La hipotensión también puede deberse a una complicación cardiaca primaria (isquemia o alteración del ritmo cardiaco), aunque también puede haberla causado una bacteriemia o una hemorragia (por ejemplo, en el tubo digestivo).

Tratamiento de larga duración Una vez que un paciente experimenta un episodio de hipotensión durante la diálisis, es de suma importancia tomar todas las medidas que sean oportunas para evitar que esa situación se repita en el futuro. Con este objetivo, es fundamental someter el protocolo de diálisis en su totalidad a una revisión de naturaleza crítica. En la Tabla 1.1 se resumen las medidas que pueden adoptarse para contribuir a la estabilidad hemodinámica de la diálisis. Uno de los primeros pasos es determinar si el peso corporal postdiálisis objetivo (peso seco) es correcto. La determinación del peso objetivo puede resultar bastante difícil por lo que, además de la exploración física, es posible que en ocasiones sea necesario realizar otros exámenes complementarios, como la medición de los cambios en el tamaño del corazón (índice cardiotorácico) mediante una radiografía de tórax o la medición del diámetro de la vena cava inferior [Leunissen 1993]. En el caso de los pacientes que ganan mucho peso entre las sesiones de diálisis, la limitación de la ingesta de líquidos y sales a menudo resulta una medida eficaz para reducir la gravedad de la hipotensión durante la diálisis. 17

1. HIPOTENSIÓN DURANTE LA DIÁLISIS Tabla 1.1. Medidas para prevenir la hipotensión durante la diálisis o reducir la gravedad de esta

Examinar críticamente el peso seco y, en caso necesario, ajustarlo Dieta: limitar la ingesta de líquidos y sales Limitar la ingesta de alimentos durante la sesión de hemodiálisis Ajustar la medicación (cardiovascular) Reducir la temperatura del líquido de diálisis Modificar la concentración baja de sodio en el líquido de diálisis hasta recuperar un nivel normal Utilizar perfiles de sodio y/o de ultrafiltración Dializar con más frecuencia y/o durante más tiempo Realizar ejercicio durante la hemodiálisis istrar medicación simpaticomimética Utilizar tecnologías de bio para controlar la reducción del volumen sanguíneo durante la diálisis

El motivo que justifica la limitación de la ingesta de alimentos durante la diálisis es el hecho de que la acción de comer implica la dilatación de los vasos sanguíneos que riegan el estómago y los intestinos [Barakat 1993]. Por lo tanto, la eficacia de los mecanismos de compensación basados en la constricción venosa y arteriolar es menor si el paciente ingiere alimentos durante la diálisis. Como ya hemos mencionado anteriormente, algunos fármacos pueden tener un efecto perjudicial en la acción de los mecanismos de compensación. En algunos casos, este problema se puede solucionar mediante la reducción de la dosis de estos fármacos y/o el ajuste de las horas de su ingesta con respecto a la hora de la diálisis. La disminución de la temperatura del líquido de diálisis tiene un efecto favorable en términos de estabilidad de la diálisis. Esto se debe a que esta medida favorece la vasoconstricción, especialmente la vasoconstricción cutánea, de manera que el volumen de sangre disponible en la circulación central es mayor, lo que a su vez contribuye al mantenimiento de la presión arterial. El uso de una concentración de calcio menor en el líquido de diálisis se asocia a una presión arterial inferior durante la diálisis [van der Sande 1998]. El motivo de esto es que el calcio desempeña un papel fundamental en la contracción cardiaca y la constricción arteriolar. El uso de perfiles de sodio (a menudo acompañado del uso de perfiles de ultrafiltración) es frecuente en pacientes propensos a experimentar 18

1. HIPOTENSIÓN DURANTE LA DIÁLISIS hipotensión durante la diálisis; el uso de estos perfiles persigue mantener el volumen sanguíneo de forma más eficaz como resultado de una tasa de relleno más alta. No obstante, al final de la sesión de diálisis (y en cualquier caso durante la última hora de la hemodiálisis) es necesario reducir la concentración de sodio en el líquido de diálisis puesto que, de no hacerlo, el paciente concluiría el tratamiento de diálisis con una concentración de sodio plasmático demasiado elevada. Esta medida puede producir sed y, como resultado de esta sed, es posible que el paciente gane más peso entre las sesiones de diálisis. A fecha de hoy, todavía sigue habiendo muy pocos estudios bien diseñados que demuestren que el uso de perfiles de sodio efectivamente tiene un efecto favorable en comparación con el uso de una concentración de sodio constante en el líquido de diálisis. Una de las estrategias más eficaces para prevenir la hipotensión durante la diálisis es prolongar la duración y/o la frecuencia de la diálisis, por ejemplo, prescribiendo una sesión de hemodiálisis diaria corta [Fagugli 2001] o sesiones de hemodiálisis nocturna (en domicilio) frecuentes. Además, algunas anomalías cardiacas estructurales, como la hipertrofia ventricular izquierda, pueden experimentar una mejoría si se modifica la prescripción del paciente de modo que en lugar de someterse a hemodiálisis tres veces por semana lo haga seis veces. Este efecto beneficioso se ha demostrado tanto para la hemodiálisis diaria corta [Fagugli 2001] como para la hemodiálisis nocturna (en domicilio) frecuente [Chan 2002]. Sin embargo, es posible que no todos los pacientes estén dispuestos a someterse a diálisis más frecuentes y/o largas. El ejercicio (por ejemplo, pedalear) durante la diálisis constituye un método eficaz para reducir la gravedad de la hipotensión durante la diálisis en algunos pacientes. Probablemente esto se deba en parte al aumento del retorno venoso al corazón como resultado del uso de los músculos de las piernas, acompañado de un nivel mayor de actividad del sistema nervioso simpático. Existen diversos estudios que demuestran que los agentes que incrementan la actividad del sistema nervioso simpático (por ejemplo, la midrodina) pueden reducir tanto la frecuencia como la gravedad de los episodios de hipotensión durante la diálisis [Prakash 2004]. Por último, la modificación de los cambios en el volumen sanguíneo durante la diálisis con la ayuda de técnicas de bio puede reducir la gravedad de la hipotensión durante la diálisis. Una de estas técnicas de bio es el sistema HemoControl, una función integrada en el sistema de diálisis Artis. Estas técnicas en ningún caso deben sustituir las demás medidas; sin embargo, sí representan una buena opción adicional en caso de que las medidas descritas anteriormente no logren el efecto perseguido.

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2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Principios de los sistemas Hemoscan™ y HemoControl™ Introducción Uno de los objetivos prioritarios del sistema de bio HemoControl de Gambro es evitar que se produzca una reducción pronunciada o repentina del volumen sanguíneo durante la hemodiálisis que pudiera derivar en hipotensión durante la diálisis. A fin de lograr este objetivo, el sistema HemoControl guía la reducción del volumen sanguíneo (relativo) del paciente de manera que no se desvíe de la "trayectoria ideal del volumen sanguíneo" determinada con anterioridad. Esto se consigue mediante el ajuste continuo de la tasa de ultrafiltración (UF) y de la concentración de sodio en el líquido de diálisis. La trayectoria ideal del volumen sanguíneo de cada paciente se determina a partir de la información obtenida de una serie de tratamientos de diálisis diagnósticos (a los que llamaremos "diálisis de prueba") durante los que el cambio en el volumen sanguíneo se monitoriza con relación a la alteración de la presión arterial y la manifestación de síntomas hipotensivos. La trayectoria ideal se elige de forma tal que el volumen sanguíneo disminuirá menos durante las diálisis con HemoControl, por litro de líquido eliminado, que durante las diálisis de prueba durante las que se desarrolle hipotensión. En este capítulo, explicaremos en primer lugar la determinación del volumen sanguíneo con el sistema de monitorización Hemoscan y, a continuación, describiremos los principios que inspiran el sistema de bio HemoControl

Determinación con el sistema Hemoscan El cambio en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis se puede calcular a partir de los cambios en los niveles de hematocrito o hemoglobina. En principio, debido a que la diálisis elimina el líquido pero no los eritrocitos, puede afirmarse que la sangre se concentra y el hematocrito aumenta durante toda diálisis que implique la eliminación de líquido de la circulación. El volúmetro sanguíneo Hemoscan, integrado en el monitor de diálisis de Gambro, determina el nivel de hemoglobina (Hgb) cada minuto utilizando para hacerlo un método óptico [Paolini 1995]. A continuación, el sistema Hemoscan calcula el cambio en el volumen sanguíneo con respecto al volumen sanguíneo al inicio de la sesión de hemodiálisis; para hacer este cálculo aplica la fórmula siguiente: Cambio en el volumen sanguíneo (en %) = ((Hgbinicial / Hgbdurante diálisis) – 1) x 100 En esta fórmula, Hgbinicial representa el nivel de hemoglobina al inicio de la diálisis y Hgbdurante diálisis representa el nivel de hemoglobina en un momento determinado de la sesión de diálisis. El volumen sanguíneo se expresa como el cambio porcentual 20

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL con respecto del volumen sanguíneo al inicio de la diálisis. El sistema Hemoscan, del mismo modo que cualquier otro sistema basado en la determinación de la hemoconcentración de determinados componentes sanguíneos, solo mide el cambio relativo en el volumen sanguíneo con respecto del volumen al comienzo de la diálisis. Los sistemas de este tipo no proporcionan información relativa al volumen sanguíneo absoluto. En aras de la legibilidad del texto, en este capítulo utilizaremos el término volumen sanguíneo para referirnos al volumen sanguíneo relativo. El sistema Hemoscan se puede utilizar solo o en combinación con el sistema HemoControl. Hemoscan puede utilizarse para fines puramente diagnósticos, por ejemplo, para determinar si existe alguna relación entre algunos síntomas manifestados durante la diálisis y los cambios en el volumen sanguíneo. Utilizado de este modo, la monitorización de los cambios en el volumen sanguíneo puede proporcionar información útil incluso si el tratamiento del paciente finalmente no incluye el uso del sistema HemoControl. El sistema Hemoscan sin el sistema HemoControl también se utiliza en la preparación para el uso del sistema HemoControl. La información obtenida de estas diálisis de prueba se utiliza después para planificar la prescripción de HemoControl (consulte el capítulo 6 para obtener información adicional).

Función del sistema HemoControl La función del sistema HemoControl es guiar el volumen sanguíneo real del paciente de manera que no se desvíe de lo que se denomina la trayectoria ideal del volumen sanguíneo, determinada con anterioridad (consulte la figura 2.1). En este apartado expondremos los principios que permiten que HemoControl logre este objetivo. Después, en este mismo capítulo, analizaremos la forma y el nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo.


Figura 2.1. El sistema HemoControl guía el volumen sanguíneo real del paciente (determinado por el sistema Hemoscan) de manera que no se desvíe de lo que se denomina la trayectoria ideal del volumen sanguíneo, determinada con anterioridad.


0 -5 - 10

Trayectoria ideal del volumen sanguíneo

- 15

Volumen sanguíneo real - 20

21

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL El sistema HemoControl utiliza bio. La información facilitada al sistema de bio es el volumen sanguíneo (relativo) medido de forma continua por el sistema Hemoscan. A su vez, los parámetros ofrecidos por el sistema de bio son la tasa de UF y la concentración de sodio en el líquido de diálisis. Los cambios en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis están determinados por la tasa de UF y la tasa de relleno plasmático (consulte también el capítulo 1). Por tanto, los parámetros determinados por el sistema HemoControl afectan a los dos factores que determinan los cambios en el volumen sanguíneo durante la diálisis: una variación de la tasa de UF afecta directamente al equilibrio entre la tasa de UF y la tasa de relleno plasmático; a su vez, la tasa de relleno plasmático se ve afectada indirectamente debido a que los cambios en el nivel de sodio del líquido de diálisis van acompañados de cambios en la concentración de sodio de la sangre del paciente y, por extensión, de cambios en las fuerzas osmóticas de esta. Durante la hemodiálisis, el sistema HemoControl monitoriza de forma continua el volumen sanguíneo y, en caso de detectar una desviación de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo, ajusta la tasa de UF y la concentración de sodio en el líquido de diálisis. Si el volumen sanguíneo es inferior al indicado por la trayectoria determinada con anterioridad, el sistema HemoControl reduce temporalmente la tasa de UF. En un caso así, el sistema también incrementa la concentración de sodio en el líquido de diálisis, lo que causa la transferencia difusiva de sodio que, a su vez, aumenta la concentración de sodio en la sangre del paciente. Esta medida causa en última instancia el aumento de la tasa de relleno plasmático. Como resultado de la disminución de la tasa de UF y el incremento de la tasa de relleno plasmático, el volumen sanguíneo aumenta. Tan pronto como el volumen sanguíneo real recupera de nuevo un valor próximo al indicado por la trayectoria ideal, el sistema HemoControl incrementará la tasa de UF y reducirá la concentración de sodio. De forma similar pero contraria, si el volumen sanguíneo es superior al indicado por la trayectoria ideal del volumen sanguíneo, el sistema HemoControl incrementa la tasa de UF y reduce la concentración de sodio. Como resultado, el volumen sanguíneo tenderá a disminuir y se aproximará cada vez más a la trayectoria ideal. De este modo, el volumen sanguíneo se mantiene próximo a la trayectoria ideal durante toda la diálisis. Este procedimiento también se denomina "control del volumen sanguíneo".

Forma de la curva ideal Tal como puede observarse en la figura 2.1, la trayectoria ideal del volumen sanguíneo describe una curva con una forma específica. La curva desciende

22

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL rápidamente en la fase inicial de la hemodiálisis, para mantenerse relativamente estable durante la segunda mitad de la diálisis. Durante el desarrollo del sistema de bio HemoControl, se eligió esta curva como curva ideal del volumen sanguíneo debido a que, al final de la sesión de diálisis, una ligera disminución del volumen sanguíneo puede ir acompañada de una disminución considerable de la presión arterial. Por este motivo, la estabilidad relativa del volumen sanguíneo durante la segunda mitad de la diálisis probablemente desempeñe un papel fundamental en la estabilidad hemodinámica mejorada que ofrece el sistema HemoControl. La disminución rápida inicial del volumen sanguíneo, en combinación con la concentración elevada de sodio en el líquido de diálisis durante la primera mitad de la diálisis, contribuye a que la tasa de relleno durante la fase inicial de la diálisis sea superior a la tasa de relleno de una hemodiálisis estándar. Esto, a su vez, contribuye a mantener el volumen sanguíneo durante la segunda mitad de la diálisis. En el marco de un estudio de doce pacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis, se observó que efectivamente existían diferencias, en términos de la evolución del volumen sanguíneo, entre las diálisis realizadas con el sistema HemoControl y las diálisis estándar que empleaban una tasa de UF y una concentración de sodio constantes [Franssen 2005]. La evolución media del volumen sanguíneo de estos doce pacientes se representa en la figura 2.2.


Figura 2.2. Curva del volumen sanguíneo real durante la hemodiálisis estándar (línea roja) y después de nueve semanas de diálisis con el sistema HemoControl (línea verde) correspondiente a doce pacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis. El volumen sanguíneo describe un descenso más pronunciado durante la primera hora de diálisis con el sistema HemoControl que durante la hemodiálisis estándar; a su vez, durante la segunda mitad de la diálisis, el volumen sanguíneo se mantiene relativamente estable [Franssen 2005].

-1

Hemodiálisis convencional

-2

9 semanas con HemoControl™

-3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 1

2

3

4

Duración de la diálisis (horas)

23


Objetivos del sistema de bio HemoControl El objetivo principal del sistema HemoControl es guiar el volumen sanguíneo real del paciente de manera que no se desvíe de la trayectoria ideal determinada con anterioridad. No obstante, al mismo tiempo, el sistema persigue otros dos objetivos: alcanzar el volumen de UF (la pérdida de peso total) prescrito para lograr el peso objetivo al final de la diálisis, y prevenir una posible hipernatremia del paciente. Para lograr este último objetivo, el sistema HemoControl calcula continuamente el equilibrio de sodio y compensa los períodos con una concentración de sodio en el líquido de diálisis elevada con períodos con una concentración de sodio baja. El sistema HemoControl persigue un equilibrio de sodio general al final del tratamiento equivalente al perseguido si se hubiera establecido una concentración de sodio constante durante un tratamiento de hemodiálisis convencional. Antes de iniciar el tratamiento, el establece la concentración de sodio prescrita como un valor Na equivalente, que normalmente se encuentra en el intervalo de 138 a 140 mmol/l. La figura 2.3 ofrece una representación gráfica de los tres objetivos del sistema de bio HemoControl. Es evidente que estos tres objetivos con frecuencia son contradictorios entre sí. Sin embargo, el software se ha diseñado de forma tal que el sistema HemoControl busca constantemente la mejor opción posible para satisfacer los tres objetivos. Y, para poder hacerlo de forma eficaz, el sistema tiene cierto margen de flexibilidad con Figura 2.3. Representación gráfica de los tres objetivos del sistema de bio HemoControl. Las líneas finas punteadas indican la amplitud del margen de flexibilidad (valores de tolerancia) en el que pueden oscilar los valores de volumen sanguíneo, volumen de UF y concentración de sodio en el líquido de diálisis. En el gráfico inferior, la línea gruesa discontinua representa el nivel de sodio equivalente establecido (lea el texto para obtener una explicación detallada).

Volumen sanguíneo

Volumen de UF

Nivel de sodio en el líquido de diálisis

24

Estabilidad de la presión arterial

Consecución del peso objetivo

Prevención de hipernatremia

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL respecto a cada uno de los tres objetivos. Los límites de este margen de flexibilidad se denominan "valores de tolerancia"; el no puede modificar estos límites, que el fabricante establece en los valores especificados a continuación: Volumen de UF: +/- 0.3 L VS final: +/- 3% Na equivalente: +/- 3 mmol/l

Algoritmos y límites de la tasa de ultrafiltración El sistema HemoControl emplea una serie de principios básicos (algoritmos) para lograr los objetivos mencionados anteriormente. Para la trayectoria ideal del volumen sanguíneo, por ejemplo, el sistema HemoControl utiliza una curva casi exponencial, que describe un pronunciado descenso al principio y se mantiene relativamente estable durante la segunda mitad de la hemodiálisis. La elección de esta forma está estrechamente relacionada con la prioridad que el sistema HemoControl concede a la eliminación de líquido durante la primera mitad de la sesión de hemodiálisis, y más concretamente durante la primera hora. La elevada tasa de UF inicial causa un descenso del volumen sanguíneo relativamente rápido. La disminución rápida inicial del volumen sanguíneo, en combinación con la concentración elevada de sodio en el líquido de diálisis durante la primera mitad de la diálisis, probablemente contribuya a que la tasa de relleno sea superior. Lo que se consigue con la eliminación de un gran volumen de líquido durante la primera mitad de la hemodiálisis es que, como cabe esperar, sea necesario eliminar menos líquido durante la segunda mitad, que suele ser un período más crítico desde la perspectiva hemodinámica. Esto implica que la estabilidad del volumen sanguíneo en esta segunda fase con HemoControl es mayor que durante una hemodiálisis estándar. En aras de la seguridad, la tasa de UF siempre se limita a un valor máximo, en todo momento durante la diálisis. Este valor máximo se establece trazando una línea recta hacia abajo desde la tasa de UF inicial máxima hasta un valor equivalente a la tasa de UF media (consulte la figura 2.4). Las tasas de UF media e inicial máxima se definen de este modo: Tasa de UF media = volumen de UF / duración del tratamiento Tasa de UF inicial máxima = coeficiente máximo de UF x tasa de UF media. El coeficiente máximo de UF lo define el en el intervalo de 1,2 a 2,0. Normalmente se utiliza un valor en el intervalo de 1,5 a 1,8. Ejemplo: supongamos que es preciso eliminar un volumen total de cuatro litros de líquido durante una sesión de hemodiálisis de cuatro horas de duración. En 25

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL este caso concreto, un coeficiente máximo de UF de 1,5 implicaría una tasa de UF máxima inicial equivalente a 1,5 veces 1 litro por hora = 1,5 litros/hora. En el transcurso de la diálisis, la tasa de UF máxima permitida por el sistema HemoControl iría disminuyendo progresivamente hasta alcanzar la tasa de UF media al final de la sesión de hemodiálisis (consulte la figura 2.4). En este ejemplo, la tasa de UF máxima permitida al final de la diálisis es 1,0 litros por hora. Es importante señalar que esto se refiere a la tasa de UF máxima permitida y que en ningún caso significa que el sistema HemoControl utilizará constantemente esta tasa de UF máxima. La tasa de UF mínima del sistema HemoControl es 0,1 l/h; sin embargo, si lo desea, el puede desactivar la tasa de UF (es decir, definirla en 0 l/h) en cualquier momento durante el tratamiento con el sistema HemoControl. En la práctica se ha observado que, en el caso concreto de algunos pacientes, la estabilidad del tratamiento de hemodiálisis es mayor cuando la tasa de UF inicial máxima se establece en un valor más alto. La definición de la tasa de UF inicial máxima en un valor alto permite eliminar un volumen de líquido incluso mayor durante la primera mitad de la diálisis, reduciendo así el volumen que deberá eliminarse durante la segunda mitad de la sesión, mucho más crítica. No es posible prescribir una tasa de UF inicial máxima que se adapte a las necesidades de todos los pacientes. El valor óptimo defiere de un paciente a otro. Figura 2.4. Límites de la tasa de UF. El área azul representa el intervalo aceptable de la tasa de UF en cada punto temporal del tratamiento de diálisis. Al comienzo de la diálisis, la tasa de UF máxima permitida está determinada por la tasa de UF total (obtenida de dividir el volumen total de UF entre la duración del tratamiento) y el valor elegido para el parámetro Coeficiente máximo de UF.

Tasa de UF (l/h)

Tasa de UF máxima permitida al inicio de la diálisis; puede definirse en el intervalo de 1,2 a 2,0 veces la tasa de UF media Tasa de UF media; es la tasa de UF máxima permitida al final de la diálisis


Algoritmos y límites de la concentración de sodio Como ya hemos mencionado anteriormente, el sistema HemoControl varía la concentración de sodio en el líquido de diálisis con el fin de alterar la tasa de relleno. Por lo general, el sistema HemoControl utiliza una concentración de sodio elevada 26

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL durante la primera mitad de la diálisis (cuando la tasa de UF también se define en el valor máximo). Durante la segunda mitad del tratamiento, el sistema puede utilizar una concentración de sodio menor gracias a que el volumen de líquido que debe eliminarse durante esta fase es relativamente reducido y el volumen sanguíneo se mantiene más o menos estable. El uso de una concentración de sodio reducida en esta fase también es importante para compensar la elevada carga de sodio inicial, resultado del uso de una concentración superior durante la primera mitad de la diálisis. Con este objetivo, el sistema HemoControl calcula continuamente la carga de sodio y expresa el resultado en forma de lo que se denomina concentración equivalente de sodio, que equivale al ajuste de sodio constante con el que se obtendría la misma carga de sodio. El objetivo que se pretende lograr al final del tratamiento es alcanzar la concentración de sodio equivalente prescrita (consulte más arriba). Durante el tratamiento, la concentración de sodio en el líquido de diálisis puede variar en una franja definida con anterioridad (consulte la figura 2.5). La amplitud de esa franja de sodio la establece el , eligiendo el ajuste oportuno para definir una franja estrecha, estándar o amplia. La franja estándar suele ser adecuada para la mayoría de los casos; permite que la concentración de sodio en el líquido de diálisis varíe durante el tratamiento en el intervalo de 15 mmol/l más a 5 mmol/l menos que el valor de sodio equivalente definido. No obstante, es posible que la franja estrecha sea más adecuada si se utiliza una tasa de UF media reducida; de igual modo, la franja amplia es más adecuada en caso de utilizar una tasa de UF media elevada. Esto se analiza más detenidamente en el capítulo 7. Asimismo, por motivos de seguridad, el sistema HemoControl debe cumplir los límites de conductividad máxima y mínima aplicables. En el caso del monitor de diálisis Artis, este intervalo se define estableciendo la conductividad del líquido de diálisis entre 13,4 y 15,6 mS/cm. Figura 2.5. Intervalo aceptable de la concentración de sodio en el líquido de diálisis. El nivel de sodio equivalente se define de forma individual y, en la mayoría de los casos, en el intervalo de 138 a 140 mmol/l. Lea el texto para conocer los ajustes habituales de los límites de sodio.

Concentración de sodio (mmol/l

La concentración de Na máxima varía a lo largo de la diálisis Na equivalente definido Concentración de Na mínima

Duración de la diálisis 27


La curva ideal del volumen sanguíneo depende de la pérdida de peso total El sistema HemoControl determina la trayectoria ideal del volumen sanguíneo a partir de un valor individual definido como el índice "reducción del volumen sanguíneo permitida por litro de líquido ultrafiltrado". En este capítulo, abreviaremos el nombre de este índice, al que a partir de ahora llamaremos VS/Vol.UF y expresaremos en forma de porcentaje por litro. Ejemplo: al concluir la diálisis, se han eliminado tres litros de líquido y el volumen sanguíneo ha disminuido un 9% con respecto del volumen al inicio de la diálisis (en ese momento, el volumen sanguíneo es -9%). En este caso, el valor de VS/Vol.UF será -9/3 = -3 %/L. De hecho, el valor VS/Vol.UF no es otra cosa que una medida de la tasa media de relleno: cuanto menor (más negativo) sea el valor de VS/Vol.UF, menor será la tasa media de relleno durante la hemodiálisis. Por tanto, por definición, un paciente cuyo volumen sanguíneo desciende un 4% por litro de líquido ultrafiltrado (valor de VS/Vol.UF = -4%) tiene una tasa media de relleno menor que la de un paciente cuyo volumen sanguíneo desciende tan solo un 2% por litro de líquido ultrafiltrado (valor de VS/Vol.UF = -2%). Es preciso determinar el valor de VS/Vol.UF individual de cada paciente. Este valor se mantiene razonablemente estable a lo largo de un período breve de tiempo. A partir de este valor de VS/Vol.UF y el volumen de UF total, el software del sistema HemoControl calcula el nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo. El volumen sanguíneo real del paciente se mantendrá próximo a esta trayectoria ideal calculada con la ayuda del bio. Ejemplo: el valor de VS/Vol.UF del paciente es -3 %/l y durante la diálisis se deben eliminar dos litros de líquido; esto implica que la trayectoria ideal del volumen sanguíneo debe definirse de modo que alcance -6% al final de la diálisis. Dicho con terminología de HemoControl: el valor objetivo de la reducción de volumen sanguíneo final es 6%. Sin embargo, si para ese mismo paciente fuera necesario eliminar tres litros, entonces el valor objetivo de la reducción de volumen sanguíneo final sería 9%. En la figura 2.6 se refleja una vez más que el nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo varía en función de la cantidad de líquido que es necesario eliminar para alcanzar finalmente el peso objetivo. A pesar de que el nivel final varía, la curva siempre describe la misma forma característica, con un pronunciado descenso al principio seguido de un volumen sanguíneo relativamente estable durante la segunda mitad de la diálisis.

28


Cambio en el volumen sanguíneo



Figura 2.6. Tomemos como ejemplo un paciente cuyo valor de VS/Vol./UF es -3 %/l. Para alcanzar el peso objetivo postdiálisis, el paciente se somete a tres tratamientos de hemodiálisis distintos durante los que es preciso eliminar un volumen de líquido equivalente a 2 kg (gráfico superior), 3 kg (gráfico central) y 4 kg (gráfico inferior), respectivamente. El objetivo (y por tanto el nivel) de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo varía en función de la cantidad de líquido que es necesario eliminar.

0

Pérdida de peso total 2 kg

-2 -4 -6 -8 -10 -12 -14

0

60

120

180

Tiempo (minutos)

240

0 -2


-4 -6 -8 -10 -12 -14

0

60

120

180

240

Tiempo (minutos)

0 -2


-4 -6 -8 -10 -12 -14

0

60

120

180

Tiempo (minutos)

240

29


¿Cómo se determina el valor de VS/Vol.UF? El modo en que se determina el valor de VS/Vol.UF individual de cada paciente se explica detenidamente en el capítulo 6. Sin embargo, el principio básico de esta determinación es el siguiente: una vez que se ha evaluado adecuadamente el peso seco del paciente, el siguiente paso es monitorizar una serie de diálisis de prueba para fines de observación, realizadas con el sistema Hemoscan pero no con el sistema HemoControl; a continuación, es preciso tomar nota de la reducción del volumen sanguíneo por litro de líquido ultrafiltrado que el paciente experimenta cuando desarrolla signos y síntomas de hipotensión durante la diálisis. Por ejemplo: durante una diálisis de prueba, el paciente desarrolla presión arterial baja transcurridas tres horas, cuando el valor del volumen sanguíneo es -6% y se han eliminado dos litros de líquido. Para esta diálisis, por lo tanto, el valor de VS/Vol.UF en el momento en que se desarrolló la hipotensión durante la diálisis era -3 %/l. Supongamos ahora que este paciente, durante las demás diálisis de prueba, desarrolla hipotensión de forma sistemática cuando el valor de VS/Vol. UF se encuentra en torno a -3 %/l. En este caso, la hipotensión durante la diálisis se podría prevenir en el futuro, o al menos limitar su gravedad, mediante el uso del sistema HemoControl y el mantenimiento del volumen sanguíneo en un valor por encima de -3 %/l. En función de la frecuencia y la gravedad de los episodios hipotensivos, es posible que sea preferible elevar este valor de VS/Vol.UF un 10-20% antes que utilizar el sistema HemoControl. Retomemos el ejemplo anterior; si se trata de un paciente propenso a la hipotensión, se puede utilizar un valor de VS/Vol. UF de -2,4 %/l. En este caso, el sistema HemoControl ajusta la curva ideal del volumen sanguíneo de manera que este pueda disminuir tan solo un 2,4% por litro de líquido ultrafiltrado, en lugar de un 3 %/l, valor en torno al cual el paciente solía desarrollar hipotensión. Si el paciente no presenta signos ni síntomas de hipotensión durante la diálisis, el valor de VS/Vol.UF puede ser el resultado obtenido de dividir el volumen sanguíneo al final del tratamiento entre el volumen de líquido eliminado hasta ese momento. Por ejemplo, un tratamiento que transcurre sin síntoma alguno indica una reducción del volumen sanguíneo del 9,9% al finalizar al tratamiento, con la eliminación de 3,0 litros de líquido. Para esta diálisis, por tanto, el valor de VS/Vol.UF es -3.3 %/l. Si este fuera el resultado promediado de todas las diálisis de prueba de ese paciente concreto, sería adecuado utilizar un valor de VS/Vol.UF de -3,3 %/l en los tratamientos posteriores con el sistema HemoControl.

30


Base teórica del concepto de curva de volumen sanguíneo variable El sistema HemoControl es una técnica que guía el volumen sanguíneo de manera que no se desvíe, durante la hemodiálisis, de una trayectoria ideal del volumen sanguíneo determinada con anterioridad. El objetivo que persigue el sistema es la prevención de la hipotensión durante la diálisis. El quid de la cuestión es determinar de la mejor forma posible esta trayectoria ideal del volumen sanguíneo. En otras palabras, qué hacer para aprovechar de la forma más eficaz posible la posibilidad de controlar el volumen sanguíneo del paciente. Si bien es cierto que existen numerosas publicaciones que tratan la evolución del volumen sanguíneo en relación con la estabilidad hemodinámica, lamentablemente la literatura no ofrece resultados que señalen qué curva de volumen previene más eficazmente la hipotensión durante la diálisis. Ante este hecho, el fabricante del sistema HemoControl ha optado por una trayectoria ideal del volumen sanguíneo variable, que depende del volumen total de líquido que debe eliminarse durante el tratamiento. Dicho de otro modo, cuanto más sobrehidratado está el paciente, mayor es la reducción permitida del volumen sanguíneo relativo. En la teoría, este concepto es defendible. El volumen sanguíneo aumenta a medida que aumenta el volumen extracelular [Guyton and Hall 2000; Movilli 2004]. Por lo tanto, cuanto más sobrehidratado esté el paciente de diálisis, mayor será el volumen sanguíneo absoluto y, por extensión, mayor será también la medida en que el volumen sanguíneo relativo podrá disminuir para concluir el tratamiento con el mismo volumen sanguíneo absoluto [Franssen 2004; Dasselaar 2005]. Probablemente, este volumen sanguíneo residual absoluto es un factor determinante de la estabilidad hemodinámica mucho más importante que los cambios relativos en el volumen sanguíneo. Por este motivo, la corrección del nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo en función del grado de hidratación del paciente al comienzo de la hemodiálisis parece una medida adecuada. El sistema HemoControl utiliza el valor de VS/Vol.UF como factor de corrección. Esto se debe a que durante el desarrollo del sistema HemoControl se observó que, en el caso de muchos pacientes (aunque no de todos), existía una correlación entre la pérdida total de peso durante la diálisis y la reducción del volumen sanguíneo relativo. Es posible que, en el futuro, se pueda desarrollar una corrección que se adapte incluso más a las necesidades individuales de cada paciente. Para lograrlo, es fundamental seguir investigando las causas de la variación de los cambios en el volumen sanguíneo relativo, así como la relación entre estos cambios y el volumen sanguíneo absoluto.

31

3. Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl

Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl Introducción Cada vez son más numerosas las publicaciones que demuestran que la integración del sistema de bio HemoControl en la diálisis favorece una reducción tanto de la frecuencia como de la gravedad de la hipotensión durante la diálisis. Como es lógico, la mayoría de los pacientes estudiados hasta la fecha son pacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis. No obstante, también existen algunos informes que avalan el efecto beneficioso del sistema HemoControl en pacientes que experimentan hipotensión durante la diálisis solo en algunas ocasiones. Asimismo, hay un número limitado de estudios que han investigado la función que el sistema HemoControl desempeña en la optimización de la presión arterial a través de la reducción del peso seco objetivo en pacientes de diálisis hipertensos. A continuación, describiremos brevemente algunos de estos estudios, destacando aquellos que hacen referencia a pacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis.

Resultados de los estudios sobre pacientes propensos a desarrollar hipotensión El estudio de Mancini et al. fue uno de los primeros que describió los resultados de la hemodiálisis con el sistema HemoControl [Mancini 1995]. En el marco de este estudio, trataron a un grupo de pacientes con hipotensión intradialítica frecuente con hemodiálisis convencional (tasa de UF y concentración de sodio constantes) y con hemodiálisis con el sistema HemoControl. Tal como refleja la figura 3.1, el descenso de la presión arterial sistólica fue menos pronunciado durante la hemodiálisis con el sistema HemoControl que durante la hemodiálisis convencional. Tres años más tarde, este mismo grupo publicó los resultados de un estudio sobre ocho pacientes de diálisis con hipotensión frecuente durante esta [Santoro 1998]. En el contexto de este estudio, compararon tres períodos de cuatro semanas cada uno: hemodiálisis convencional, diálisis con el sistema HemoControl y, por último, hemodiálisis convencional de nuevo. Tal como refleja la figura 3.2, el descenso de la presión arterial sistólica fue menos pronunciado durante el período de diálisis con el sistema HemoControl que durante los dos períodos de diálisis convencional. Los investigadores también observaron que el número de episodios de hipotensión grave durante la diálisis (definida por los autores como un descenso de la presión arterial sistólica hasta un valor inferior a 90 mmHg, acompañado de síntomas hipotensivos y la necesidad de istración intravenosa 32

3. Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl de líquidos) fue inferior durante el período con el sistema HemoControl que durante los dos períodos de diálisis convencional. Además, en la misma línea de esta primera observación, también descubrieron que el volumen de NaCl al 0,9% istrado por vía intravenosa durante las diálisis fue considerablemente inferior durante el período de diálisis con el sistema HemoControl que durante los dos períodos de diálisis convencional. Estos estudios se confirmaron posteriormente en un estudio multicéntrico de 36 pacientes propensos a desarrollar hipotensión [Santoro 2002]. Figura 3.1. En pacientes con episodios frecuentes de hipotensión intradialítica, el descenso de la presión arterial sistólica (PA; expresado aquí como el porcentaje de variación con respecto del nivel previo a la diálisis) fue menos pronunciado durante la diálisis con el sistema HemoControl que durante la diálisis convencional. Las barras verticales indican la desviación estándar. El asterisco indica que la diferencia tiene relevancia estadística. [Mancini 1995]

Tiempo (minutos) 30

60

90

120

150

180

210

Cambio en la PA sistólica (%)

0 -4 -8

-12 -16 -20

* p<0.05 n=5

-24

*

Hemodiálisis convencional

*

*

-28

Hemodiálisis con HemoControl™

En el marco de un estudio de grupos cruzados, el descenso de la presión arterial sistólica fue menos pronunciado durante el período de diálisis con el sistema HemoControl (representado en verde) que durante los dos períodos de diálisis convencional (representados en rojo). El número de episodios de hipotensión grave durante la diálisis también se redujo, así como el volumen de NaCl al 0,9% istrado. Las barras verticales indican la desviación estándar. [Santoro 1998] Cambio en la PA sistólica (mmHg) 0

30

-10

25 -19

-20 -30

-26 -32

-50

20 15

250 26

200

p<0,01

p<0,05

3

160

p<0,05

100 50

5 0

150 16

10

-40

Infusión de NaCl al 0,9% (ml/hemodiálisis)

Hipotensión grave (episodios/tiempo)

95 60

0

33

3. Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl En el año 2000, otro grupo de investigación italiano publicó los resultados de un estudio de doce pacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis [Ronco 2000]. Sus resultados eran prácticamente idénticos a los de los dos estudios descritos anteriormente. Además, en esta ocasión también observaron que el Kt/V era considerablemente superior durante la diálisis con el sistema HemoControl que durante la hemodiálisis convencional (figura 3.3). Los autores explicaron este efecto favorable del sistema HemoControl en el modelo cinético de la urea del modo siguiente: el aumento de la estabilidad hemodinámica favorece la perfusión tisular y, como resultado, la transferencia de urea de los tejidos intersticiales a la sangre se mantiene mejor. Un tercer grupo italiano confirmó una vez más los resultados de estos estudios en lo que respecta a la capacidad para mantener la presión arterial sistólica y para reducir la frecuencia de los episodios de hipotensión durante la diálisis; ambos resultados eran mejores durante las diálisis con el sistema HemoControl que durante las diálisis convencionales [Basile 2001]. Además, en esta ocasión también observaron que la fatiga era considerablemente menos intensa después de la diálisis con el sistema HemoControl que después de la hemodiálisis convencional (figura 3.4). Nosotros estudiamos el efecto del sistema HemoControl en la evolución de la presión arterial después de la diálisis. Con este propósito, sometimos a doce pacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis a una monitorización Figura 3.3. El Kt/V equilibrado (izquierda) y la eliminación de urea (derecha) eran considerablemente superiores durante la diálisis con el sistema HemoControl (verde) que durante la hemodiálisis convencional (rojo). Las barras verticales indican la desviación estándar. [Ronco 2000]

Kt/V 1,3 1,2 1,1

1,12

1,0

1,03

0,9

30

35,4 30,4

10

0,7

0

8 Puntuación de fatiga

p<0,005

20

0,8

6 4 2 0

34

50 40

0,6

Figura 3.4. Se observó que la fatiga posterior a la diálisis (indicada mediante una puntuación de fatiga) era menos intensa en la diálisis con el sistema HemoControl. Las barras verticales indican la desviación estándar de la media. [Basile 2001]

Eliminación de urea (g) p<0,001

Hemodiálisis convencional HemoControl ™

3. Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl ambulatoria de la presión arterial durante las 24 horas posteriores a la sesión de hemodiálisis convencional, e hicimos lo mismo una vez transcurridas tres y nueve semanas desde el inicio de la diálisis con el sistema HemoControl [Franssen 2005]. Del mismo modo que en los estudios descritos anteriormente, corroboramos que la presión arterial sistólica se mantenía mejor durante las diálisis con el sistema HemoControl que durante los tratamientos de hemodiálisis convencionales. Sin embargo, el resultado más sorprendente de este estudio fue que la presión arterial sistólica se mantenía en un valor notablemente más alto durante las primeras 16 horas posteriores a la finalización del tratamiento cuando la diálisis utilizaba el sistema HemoControl que cuando se trataba de hemodiálisis convencional. Los resultados relativos a la presión arterial sistólica están representados en la figura 3.5. Esta presión arterial sistólica más elevada después de la diálisis con el sistema HemoControl puede explicar la reducción de la intensidad de la fatiga revelada por el estudio descrito anteriormente y publicado por Basile et al. Moret et al. realizaron un estudio cruzado de diez pacientes con propensión a desarrollar hipotensión y descubrieron que el sistema HemoControl estaba asociado a una frecuencia menor de episodios hipotensivos: el 8% frente al 16% observado en sesiones de HD estándar [Moret 2006]. Es importante señalar que este estudio reveló que la diálisis con el sistema HemoControl no está asociada a un aumento del nivel plasmático de sodio.

Presión sanguínea sistólica (mmHg)

Figura 3.5. Evolución de la presión sistólica durante la diálisis (izquierda) y durante las 24 horas posteriores a la diálisis (derecha). Las barras verticales indican la desviación estándar de la media. Para facilitar la visualización, solo se muestran las barras correspondientes a la hemodiálisis convencional y al período de 9 semanas de tratamiento con el sistema HemoControl. La diálisis con el sistema HemoControl (transcurridas 3 y 9 semanas de tratamiento) estaba asociada a una presión arterial sistólica notablemente más alta (p<0,05) durante las primeras 16 horas posteriores a la finalización del tratamiento. [Franssen 2005] Durante la diálisis

170

Después de la hemodiálisis

160 150 140 130 120 110 100 0

1

2

3

44

8

12

16

20

24

28

Tiempo desde el inicio de la hemodiálisis (en horas) Hemodiálisis convencional

Después de 3 semanas con HemoControl™

Después de 9 semanas con HemoControl™

35

3. Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl Selby et al [2006] estudiaron a ocho pacientes de diálisis, propensos a desarrollar hipotensión, durante sesiones individuales de hemodiálisis estándar y diálisis con el sistema HemoControl, y observaron que la presión arterial se mantenía más estable durante las sesiones con el sistema HemoControl. Asimismo, observaron que la manifestación de anomalías del movimiento de la pared del ventrículo izquierdo (hipoquinesia o aquinesia) era menos frecuente durante la hemodiálisis con el sistema HemoControl que durante la hemodiálisis estándar. Esta observación es importante considerando la creencia, cada vez más extendida, de que la hemodiálisis es capaz de causar una disfunción sistólica (reversible) del ventrículo izquierdo [Burton 2009]. Diversos estudios que evaluaban simultáneamente la función ventricular izquierda y la perfusión miocárdica sugieren claramente que la causa de la disfunción sistólica ventricular izquierda atribuible a la hemodiálisis es una isquemia de miocardio regional [McIntyre 2008; Dasselaar 2009]. Los episodios reiterados de disfunción sistólica ventricular izquierda pueden derivar en última instancia en fallo cardiaco, un problema muy frecuente entre los pacientes de diálisis. Winkler et al. llevaron a cabo un estudio de observación con 18 pacientes con propensión a desarrollar hipotensión y diabetes mellitus; el estudio reveló que, en comparación con el período anterior de hemodiálisis convencional, la frecuencia de los calambres musculares era inferior y el Kt/V aumentó durante el período de 48 semanas de diálisis con el sistema HemoControl [Winkler 2008]. Curiosamente, este grupo también observó un descenso notable del índice de masa ventricular izquierda con respecto del nivel inicial a lo largo de las 48 semanas de tratamiento con el sistema HemoControl. Como conclusión, podemos afirmar que todos los estudios disponibles relativos a pacientes que desarrollan con frecuencia hipotensión intradialítica apuntan en la misma dirección. En el caso concreto de este grupo de pacientes, el sistema HemoControl ha demostrado ser capaz de limitar tanto la frecuencia como la gravedad de la hipotensión intradialítica. No obstante, es preciso tener en cuenta que la hipotensión intradialítica normalmente no se elimina por completo durante la diálisis con el sistema HemoControl. Otros investigadores han revelado que el tratamiento con el sistema HemoControl no solo reduce el desarrollo de hipotensión intradialítica, sino que también parece contribuir a la reducción de otros síntomas menores (como calambres, náuseas y cefaleas) [Wolkotte 2002; McIntyre 2003].

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3. Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl

Resultados de los estudios sobre pacientes hipertensos Existe un número limitado de estudios que han investigado la función que el sistema HemoControl desempeña en la optimización del peso seco y/o la presión arterial a través de la reducción progresiva del peso objetivo en pacientes de diálisis hipertensos. Dasselaar et al. realizaron un estudio aleatorizado de 28 pacientes de hemodiálisis hipertensos, a los que distribuyeron aleatoriamente en dos grupos de tratamiento de doce semanas: un grupo con el sistema HemoControl u otro con hemodiálisis convencional [Dasselaar 2007]. En este estudio se observó que la diálisis con el sistema HemoControl estaba asociada a una reducción notable de la presión arterial antes de la diálisis. Asimismo, la frecuencia de episodios hipotensivos intradialíticos también disminuyó considerablemente. Deziel et al. realizaron un estudio aleatorizado de un total de 44 pacientes a los que asignaron respectivamente seis meses de tratamiento con el sistema HemoControl o con hemodiálisis estándar; no se observaron diferencias notables de control de la presión arterial (registrada por el paciente en su domicilio) entre el grupo tratado con HemoControl y el grupo tratado con HD convencional [Deziel 2007]. Además, en la comparación del sistema HemoControl con la hemodiálisis convencional, también se observó una reducción del número de sesiones de diálisis que precisaban la intervención del personal de enfermería y un aumento notable de la calidad de vida relacionada con la salud. Nesrallah et al. realizaron un estudio aleatorizado de 60 pacientes con sobrehidratación (definida como proporción de líquido extracelular >45% del agua corporal total, medida mediante análisis de impedancia bioeléctrica multifrecuencia). En el marco de este estudio, distribuyeron aleatoriamente a los pacientes en dos grupos de tratamiento de diálisis de seis 6 meses de duración: tratamiento con el sistema HemoControl (29 pacientes) y tratamiento con hemodiálisis convencional (31 pacientes). Transcurridos los seis meses, no se observaron diferencias en el estado de hidratación de los pacientes entre el grupo de tratamiento con el sistema HemoControl y el grupo de tratamiento con hemodiálisis convencional [Nesrallah 2008]. En la actualidad, no se tiene certeza de que la diálisis con el sistema HemoControl esté asociada a una reducción de la incidencia de episodios cardiovasculares y de la mortalidad asociada a estos. Sin embargo, actualmente se está realizando un ensayo prospectivo aleatorizado cuyo objeto es precisamente investigar este aspecto.

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4. HERRAMIENTA EXALIS PARA LA GESTIÓN DE DATOS DE DIÁLISIS

Herramienta Exalis para la gestión de datos de diálisis Introducción En este capítulo se describe el caso en que el sistema de diálisis Artis se conecta a la herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis a través de una red. Además, también se describe brevemente el uso de la tarjeta de paciente en el sistema de diálisis Artis. Cuando se utiliza el sistema de diálisis Artis con la herramienta Exalis, la prescripción de diálisis personal de cada paciente se almacena en la base de datos de Exalis y puede recuperarse posteriormente y transferirse al monitor de diálisis antes del tratamiento. Cada paciente se identifica en el sistema de diálisis con una tarjeta de paciente exclusiva, que garantiza la recuperación de los parámetros de prescripción correctos y la transmisión de estos al monitor de diálisis. Durante el tratamiento, la máquina de diálisis registra todos los parámetros clave (presión arterial, volumen sanguíneo relativo, volumen de UF, etc.) y los transfiere a la herramienta Exalis a través de la red.

La tarjeta de paciente La tarjeta de paciente se crea y modifica en la interfaz de del monitor Artis. La comunicación entre el dializador y la tarjeta se realiza a través de un lector sin o situado en el lateral derecho de la máquina. Una vez creada, la tarjeta de paciente contiene el código de identificación del paciente. Cuando se conecta a la herramienta Exalis, el monitor Artis utiliza este código para obtener la prescripción del paciente de la base de datos de Exalis. En este caso, la tarjeta de paciente se utiliza exclusivamente para la identificación del paciente y posterior solicitud de la descarga automática de la prescripción específica almacenada para ese paciente. En caso de que el monitor Artis no se conecte a la herramienta Exalis, se utiliza una tarjeta de paciente especial en la que se puede almacenar la prescripción del paciente para descargarla después en la máquina Artis. Sin embargo, sin una conexión de red a un sistema informático, los datos correspondientes al tratamiento de diálisis no se podrán guardar.

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Posibilidades de uso de la herramienta Exalis La herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis es un programa para la recopilación y el almacenamiento de datos. En lo que respecta al uso del sistema HemoControl, la herramienta Exalis se puede utilizar para dos fines principales: definir y almacenar la prescripción terapéutica de cada paciente y para analizar los datos del tratamiento. Además, la herramienta Exalis ofrece otras herramientas para la supervisión en línea de todas las máquinas de diálisis utilizadas en un momento determinado en la unidad. Asimismo, permite visualizar los datos de diálisis correspondientes a varios tratamientos de un mismo paciente (consulte la figura 4.1). Figura 4.1. Pantallas básicas de la herramienta Exalis Pantalla Dialysis Unit (Unidad de diálisis): esta pantalla ofrece una vista general de todas las máquinas conectadas a la herramienta Exalis. Se trata de la pantalla que se muestra de forma predeterminada cuando se inicia la herramienta Exalis. Las aplicaciones en línea no se describen aquí. Unidad de diálisis Pantalla Prescription (Prescripciones): todas las prescripciones de todos los pacientes se encuentran almacenadas en esta base de datos. A través de esta pantalla, es posible acceder a la prescripción activa en ese momento, así como a las prescripciones anteriores. Prescripción Pantalla Treatment (Tratamiento): esta pantalla incluye un resumen de los parámetros de diálisis y una vista general, en forma de tabla, de los tratamientos planificados o en curso. Se utiliza principalmente en la configuración en línea. Tratamiento

Pantalla Data (Datos): desde esta pantalla, es posible acceder a todas las sesiones de diálisis de todos los pacientes. Además, en esta pantalla se describen detalladamente todas las señales de alarma y las medidas adoptadas en cada caso.

Datos Pantalla History (Historia): desde esta pantalla, es posible acceder a un número variable de resúmenes de diálisis del mismo paciente.

Historia

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Prescripciones de los pacientes En la herramienta Exalis, es posible programar y examinar las prescripciones de diálisis de los pacientes; para hacerlo, es preciso hacer clic en el icono PRESCRIPTION (Prescripción) de la pantalla principal. Antes de eso, sin embargo, es necesario haber registrado al paciente en la base de datos de Exalis. La sección de prescripción de la herramienta Exalis consta de cinco pestañas y cada una de ellas abre una página de igual nombre: Treatment (Tratamiento), Heparin and Profiling (Heparina y perfiles), Machine Setup (Configuración de la máquina), Monitoring (Monitorización) y Comments (Comentarios). En función del monitor y el tratamiento elegidos, los campos de cada una de estas páginas se mostrarán en blanco o permanecerán atenuados. Los campos de color blanco son los que deben rellenarse y los campos de color gris deben dejarse vacíos. La primera pestaña abre una página que incluye parámetros de diálisis estándar, como el tipo de dializador, el tipo de concentrado utilizado, la temperatura del líquido de diálisis, la duración del tratamiento, el flujo sanguíneo (en ml/min), el flujo de líquido (en ml/ min) o si se trata de una diálisis con una sola aguja o con dos (figura 4.2). Figura 4.2. Pantalla Prescription (Prescripción): pestaña y página Treatment (Tratamiento).

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4. HERRAMIENTA EXALIS PARA LA GESTIÓN DE DATOS DE DIÁLISIS La página denominada Monitoring (Monitorización) ofrece al la posibilidad de activar los sistemas Hemoscan y HemoControl. Si desea monitorizar el cambio en el volumen sanguíneo relativo durante la diálisis, active el sistema Hemoscan. Una vez que el sistema dispone de información suficiente relativa a la evolución del volumen sanguíneo relativo del paciente, es posible calcular, rellenar y activar una prescripción con el sistema HemoControl. No obstante, esto requiere que el sistema Hemoscan también esté activado, puesto que ambos sistemas están conectados. A continuación, todos los campos correspondientes al sistema HemoControl se muestran en color blanco (figura 4.3). Figura 4.3. Pantalla Prescription (Prescripción): pestaña y página Monitoring (Monitorización).

Una vez que se ha creado y registrado una prescripción por primera vez, es posible modificarla en la pantalla Prescription (Prescripción) principal de la herramienta Exalis. Las prescripciones anteriores se almacenan en la memoria y la versión más reciente se convierte de forma automática en la prescripción activa, identificada mediante el número cero (0) y la pantalla de color azul. Las prescripciones que han dejado de ser la prescripción activa aparecen en una pantalla gris y su numeración depende del número de prescripciones que las han precedido. La versión más reciente de la prescripción es la que se envía al monitor de diálisis Artis para el siguiente tratamiento.

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Análisis de los datos de diálisis El puede examinar los datos del tratamiento de diálisis; para examinarlos, es preciso hacer clic en el icono DATA (Datos) de la pantalla principal de la herramienta Exalis. Este icono da a los resúmenes de la sesión. La lista de pacientes se muestra en la parte izquierda de la pantalla. Una vez seleccionado el paciente cuyos datos el desea examinar, la herramienta Exalis presenta un resumen de todas las sesiones de diálisis, ordenadas por fecha. Para seleccionar una sesión determinada de esta lista, haga clic en la fecha correspondiente (figura 4.4). Figura 4.4. Resumen de la sesión. En la parte superior izquierda de la pantalla se muestra la lista de pacientes. Si se selecciona un paciente, aparece la lista de todas las sesiones de diálisis de ese paciente (por fecha). Si se selecciona una fecha, se accede al resumen de la sesión correspon diente a la fecha elegida. (Es posible acceder a las demás páginas disponibles mediante los botones situados en la parte inferior de la pantalla).

Cualquier sesión ofrece al la posibilidad de consultar diversas pestañas, cada una de ellas con su página correspondiente: Resumen: ofrece información sobre el tratamiento, como el volumen de UF total, la presión arterial antes y después de la diálisis, etc. Tabla: presenta una registro de los datos por parámetro y por evento. Esta página también incluye el botón Event (Evento) para la introducción de datos (consulte el capítulo 5).

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4. HERRAMIENTA EXALIS PARA LA GESTIÓN DE DATOS DE DIÁLISIS Gráfico: ofrece una representación gráfica de los parámetros de diálisis (figura 4.5) Detalles: Alarmas: ofrece un resumen de todas las alarmas que se han producido durante la diálisis. Acciones: ofrece un resumen de varios parámetros de diálisis en el momento en que se produjo la alarma. Prescripción de paciente: presenta la prescripción utilizada durante la diálisis. En un gráfico de diálisis, es posible analizar seis señales lineales simultáneamente. El elige las señales que desea ver representadas en el gráfico; para hacerlo, en primer lugar debe hacer clic en uno de los seis colores: rojo, verde, azul, amarillo, turquesa y morado. Cada uno de estos colores ofrece un menú desplegable con las opciones disponibles. La lista que figura a continuación incluye algunos de los parámetros que se pueden elegir (no todos ellos). •

Pérdida de peso total actual

•

Volumen sanguíneo real

•

Velocidad de pérdida de peso actual

•

Volumen sanguíneo deseado

•

Conductividad de diálisis

•

Presión diastólica

•

Na equivalente actual

•

Presión sistólica

•

Presión venosa

•

Frecuencia cardiaca

•

Presión arterial

•

Kt/V (pertenece a Diascan)

•

Temperatura del líquido de diálisis

El selecciona los parámetros que desea que muestre la herramienta Exalis. Debido al elevado número de parámetros disponibles, para conocer la situación del paciente de la forma más exhaustiva posible durante la evaluación de las diálisis, es muy probable que haya que ir alternando los parámetros representados en el gráfico. En la figura 4.5, las señales representadas linealmente son las siguientes: •

Presión sistólica (línea roja)

•

Presión diastólica (línea verde)

•

Velocidad de pérdida de peso actual (línea azul)

•

Conductividad del líquido de diálisis (línea amarilla)

•

Volumen sanguíneo real (línea turquesa)

•

Conductividad plasmática (línea morada)

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3. HERRAMIENTA EXALIS PARA LA GESTIÓN DE DATOS DE DIÁLISIS Además de las seis señales lineales, es posible examinar otros cuatro parámetros adicionales. El sistema únicamente ofrece los valores numéricos de estos cuatro parámetros, no los traza linealmente en el gráfico. En el ejemplo de la figura 4.5, los parámetros elegidos son las presiones arterial y venosa, el flujo del líquido de diálisis y la pérdida de peso total actual. Con estos parámetros, el número total de señales mostradas al mismo tiempo asciende a diez. Cuando se sitúa el cursor sobre el gráfico, justo en la posición del cursor aparece una cruz (también denominada vértice) formada por una línea horizontal y otra vertical punteadas. La posición de esta cruz indica, entre otras cosas: •

La hora actual (color rojo) y el tiempo de diálisis transcurrido (color azul)

•

El valor de cada uno de los parámetros representados en ese momento (indicado bajo o junto al parámetro en cuestión, entre los valores máximo y mínimo que definen los límites de dicho parámetro)

Figura 4.5. Diálisis con el sistema HemoControl representada en forma de gráfico. Las flechas de color rojo situadas en la parte superior derecha señalan el área de selección de parámetros, donde también se muestra el valor numérico de cada parámetro seleccionado. En el gráfico, cada una de las líneas de color corres ponde al parámetro seleccionado para ese color en la parte superior de la pantalla. Los cuatro parámetros adicionales se presentan a la izquierda del gráfico, bajo el área de selección de parámetros. En el punto de intersección de las dos líneas punteadas, el sistema indica el tiempo de diálisis transcurrido correspon diente a los valores mostrados; en este ejemplo, 3:50.02 (3 horas, 50 minutos y 2 segundos). Bajo los menús de selección de parámetros el sistema indica, en distintos colores, el valor de cada parámetro seleccionado en el momento indicado por la cruz; por ejemplo, la última medición de la presión arterial fue 147/78.

Cuatro señales adicionales muestran el valor actual de estos parámetros

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5. EL SISTEMA HEMOSCAN EN LA PRÁCTICA

El sistema Hemoscan en la práctica Introducción El sistema de monitorización Hemoscan mide el volumen sanguíneo (relativo) durante una sesión de hemodiálisis. Cada minuto, durante todo el tratamiento, este sistema determina el nivel de hemoglobina con la ayuda de una luz monocromática. A partir de estos valores, el sistema Hemoscan calcula el cambio relativo en el volumen sanguíneo (consulte el capítulo 2). La célula de medición está situada en la línea arterial del sistema de líneas de sangre y se denomina "cubeta Hemoscan". Durante la diálisis, la cubeta se coloca en un sensor especial, en la ranura de la línea arterial de la barra de sensores de la máquina. La medición comienza de forma inmediata una vez iniciada la diálisis. Transcurridos unos minutos, el sistema Hemoscan habrá determinado la concentración de hemoglobina en la sangre. Es importante señalar que no se trata de una medición validada de la concentración de hemoglobina. Para poder considerar que esta medición de hemoglobina efectivamente es la concentración real exacta, es preciso calibrar el equipo antes. La primera medición del nivel de hemoglobina se toma como el punto de partida de la evolución del volumen sanguíneo y se utiliza como referencia durante toda la diálisis. La evolución del volumen sanguíneo relativo y todas las demás tareas realizadas por el monitor de diálisis, como la determinación de la presión arterial, se pueden examinar posteriormente con la herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis. En principio, el sistema Hemoscan se puede utilizar con todos los pacientes. En el caso de los pacientes que experimentan síntomas como hipotensión, durante o después de la diálisis, el registro de los cambios en el volumen sanguíneo puede proporcionar información de utilidad para determinar la causa de los síntomas. El sistema Hemoscan puede proporcionar información útil incluso si el tratamiento del paciente finalmente no incluye el uso del sistema HemoControl. Puede observarse que, en el caso de un paciente determinado, el volumen sanguíneo relativo apenas disminuye, sino que se mantiene relativamente constante. Esta circunstancia, especialmente si va acompañada de presión arterial alta antes de la diálisis o en aumento durante la diálisis, y sumada a la observación del corazón agrandado en la radiografía torácica, puede ser un claro indicador de sobrehidratación y, por tanto, de la necesidad de eliminar más líquido. En este caso, Hemoscan se ha utilizado con un fin diagnóstico y no como parte de la preparación para el uso del sistema HemoControl. El sistema Hemoscan se puede utilizar sin el sistema HemoControl. Por el contrario, el sistema HemoControl no se puede iniciar si el sistema Hemoscan no está activado. 45


Indicaciones •

Casos de pacientes en los que la eliminación de líquido resulta difícil debido al desarrollo de síntomas como hipotensión y calambres durante la diálisis.

•

Casos de pacientes en los que el médico sospecha sobrehidratación pero para los que la eliminación de líquido adicional resulta difícil debido al desarrollo de hipotensión durante la diálisis y/u otros síntomas, por ejemplo, calambres.

•

Como ayuda en la evaluación del peso seco objetivo, para complementar la exploración física y otros exámenes adicionales, por ejemplo, una radiografía torácica, una ecocardiografía o la determinación del diámetro de la vena cava inferior.

Contraindicaciones Las contraindicaciones no excluyen pacientes, solo tratamientos. El sistema Hemoscan no se debe activar en caso de darse alguna de las circunstancias enumeradas a continuación. Esto se debe a la escasa fiabilidad del registro del volumen sanguíneo en estas circunstancias. •

istración de transfusiones sanguíneas durante la sesión de diálisis

•

Diálisis con un flujo sanguíneo efectivo inferior a 180 ml/min

•

Infusión de soluciones terapéuticas por el puerto rojo de la línea arterial durante la diálisis

También se ha declarado que la istración simultánea de nutrición parenteral, especialmente con un alto contenido lipídico, también puede constituir una posible contraindicación; por el momento, no obstante, esta posibilidad no se ha investigado con la exhaustividad necesaria para poder emitir un juicio definitivo.

Diálisis con el sistema Hemoscan Antes del inicio del procedimiento de diálisis, es preciso obtener la prescripción de la tarjeta de paciente correspondiente o, si el monitor de diálisis está conectado a la herramienta Exalis, de la base de datos de Exalis (consulte el capítulo 4). Incluso si la prescripción se obtiene de uno de estos modos, siempre es preciso comprobar la duración del tratamiento y el volumen de UF total. Si, por el contrario, la prescripción se crea directamente en la pantalla del monitor de diálisis Artis, es necesario pulsar el botón "Hemoscan" para activar el sistema Hemoscan antes de pulsar el botón "Start Treatment" (Iniciar tratamiento). Durante la diálisis, es posible seguir la evolución del volumen sanguíneo relativo a través del gráfico de volumen sanguíneo de la pantalla secundaria Hemoscan Settings (Ajustes de Hemoscan).

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Alarmas y señales de información relacionadas con el sistema Hemoscan A continuación, se describen brevemente algunas alarmas que se pueden producir durante el uso de los sistemas Hemoscan o HemoControl. HEMOSCAN: volumen sanguíneo mínimo 191. En la pantalla Hemoscan Settings (Ajustes de Hemoscan), el puede definir un límite de alarma para que el sistema le avise cuando el volumen sanguíneo alcance el valor definido. Esto puede resultar útil si se sabe que el paciente es propenso a desarrollar algunos síntomas (por ejemplo, hipotensión) cuando el volumen sanguíneo es inferior a un valor determinado. Esta alarma informa al de que se ha sobrepasado el límite establecido. HEMOSCAN: L/H fuera de rango 226. El rango de funcionamiento del sistema Hemoscan abarca de 6 a 16 mg/dl (60–160 g/l; 3,7–9,9 mmol/l). Si el valor de una medición no se ajusta a este rango de funcionamiento, el sistema Hemoscan lo considera incierto y no lo muestra (lo omite). Es preciso tener en cuenta que, durante la diálisis, es posible alcanzar un nivel de hemoglobina de 16 g/dl incluso si el nivel antes de la diálisis era muy inferior a este valor; esto sucede si durante la sesión se produce hemoconcentración como respuesta a una reducción del volumen sanguíneo. HEMOCONTROL: VS (%) no disponible 234. Esta alarma de Hemoscan se produce únicamente si el sistema HemoControl está activado. Significa que, por algún motivo, el sistema Hemoscan no es capaz de mostrar un volumen sanguíneo relativo fiable. Aunque el problema puede ser momentáneo, también es posible que esta alarma indique un problema más duradero que requiera la atención del servicio técnico. Oscuridad fuera de rango 223, Error de comunicación 224, y Prueba fuera de rango 225. Estas alarmas indican diversos problemas técnicos que causan el funcionamiento defectuoso del sistema Hemoscan. El sistema Hemoscan se debe desactivar en caso de darse alguna de estas alarmas. La señal de información ‘Insertar la cubeta Hemoscan 454’ indica que la puerta de la barra de sensores está abierta o que la cubeta no se encuentra en la barra de sensores. Para utilizar el sistema Hemoscan, es imprescindible que el sistema de líneas de sangre disponga siempre de una cubeta Hemoscan, y que esta cubeta esté colocada correctamente en la barra de sensores.

Adición de la medición de la presión arterial del paciente En el caso de los pacientes cuyos cambios en el volumen sanguíneo relativo se registren mediante el sistema Hemoscan, sería conveniente configurar la máquina de manera que obtuviera una medición de la presión arterial (PA) cada 15 minutos. La frecuencia 47

5. EL SISTEMA HEMOSCAN EN LA PRÁCTICA de medición es importante para poder relacionar los cambios en el volumen sanguíneo con la presión arterial y el volumen de ultrafiltrado en un momento determinado. Asimismo, también es importante realizar las mediciones con el dispositivo de monitorización de la PA integrado en el monitor de diálisis, puesto que las mediciones realizadas con este dispositivo se almacenan en la pantalla de informe de la máquina y se exportan automáticamente una vez que esta se conecta a la herramienta Exalis. La interpretación de los cambios en el volumen sanguíneo relativo es prácticamente imposible si no se dispone de datos sobre la presión arterial. La primera medición de la presión arterial se debe realizar al comienzo del tratamiento o, mejor aún, inmediatamente antes de que empiece el tratamiento. Esta medición corresponde a la presión arterial antes de la diálisis. Si se ha seleccionado la función de medición automática de la PA, el sistema determina la presión arterial después de la diálisis una vez que se ha pulsado el botón Stop Treatment (Detener tratamiento).

Pantalla secundaria Events (Eventos) como herramienta para anotar información importante En caso de que el paciente experimente determinados síntomas durante la diálisis, como hipotensión o calambres, el debe abrir la pantalla secundaria Events (Eventos), a la que se accede desde la pantalla Report (Informe), para especificar ahí los síntomas observados y las medidas adoptadas en cada caso. Es posible especificar 1) la ingesta de líquidos, 2) las medicaciones istradas (incluidas las istradas por vía intravenosa) y 3) los incidentes surgidos durante la diálisis. Los datos introducidos no afectan en modo alguno a las mediciones del sistema Hemoscan ni al funcionamiento del sistema HemoControl. Sin embargo, esta información sí que es importante para la interpretación de los datos de diálisis, debido a la amplia variedad de las posibles causas de los cambios en la presión arterial y el volumen sanguíneo durante la diálisis. Puede ocurrir, por ejemplo, que un paciente desarrolle fiebre durante la diálisis, acompañada de un descenso de la presión arterial y un aumento de la frecuencia cardiaca. La persona responsable de la evaluación de los datos de diálisis en la herramienta Exalis observa que el paciente ha experimentado un descenso de la presión arterial y, si no se percata de la fiebre, lo atribuye a hipotensión durante la diálisis relacionada con un volumen sanguíneo reducido. Durante el cálculo de los ajustes del sistema HemoControl, no se debe contemplar este descenso de la presión arterial debido a fiebre. Veamos ahora otro ejemplo: durante la evaluación de una sesión de diálisis en la herramienta Exalis, se observa un aumento del volumen sanguíneo, resultado de la istración de NaCl al 0,9%. Por lo general, el aumento del volumen sanguíneo relativo se atribuye al relleno o a un cambio postural. En este caso, sin embargo, debe atribuirse a la istración de líquidos. Los datos introducidos en la pantalla secundaria Events (Eventos) se pueden examinar fuera de línea si la máquina se conecta a través de la red a la herramienta Exalis. 48

6. ESTABLECIMIENTO DEL ÍNDICE VS/VOL.UF PARA EL SISTEMA HEMOCONTROL

Establecimiento del índice VS/Vol.UF para el sistema HemoControl Introducción La configuración del sistema HemoControl es una u otra en función de los datos obtenidos de una serie de diálisis de prueba. El objetivo principal de este período de observación es determinar el volumen sanguíneo relativo en relación con el volumen de UF en el momento de la diálisis en que el paciente desarrolla hipotensión o al final del tratamiento. Después de este período, la trayectoria ideal del volumen sanguíneo se ajusta de forma que el volumen sanguíneo, en relación con el volumen de UF, disminuya menos que durante las diálisis de prueba en las que el paciente desarrolló hipotensión. Según el concepto de HemoControl, el objetivo final (el nivel de VS) de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo varía en función de la cantidad de líquido que sea necesario extraer durante la diálisis. Para la adaptación del volumen de UF total (es decir, la pérdida de peso prescrita), el sistema HemoControl emplea un parámetro especial que es específico de cada paciente: VS/Vol.UF, que expresa la reducción del volumen sanguíneo por litro de líquido eliminado. El principio teórico que fundamenta el concepto de VS/Vol.UF ya se ha descrito en el capítulo 2. En este capítulo trataremos exclusivamente cómo se calcula el valor de VS/Vol.UF.

¿Cómo se determina el índice VS/Vol.UF? Durante las diálisis de prueba utilizadas como origen de los datos que determinan la configuración del sistema HemoControl, es preciso dializar al paciente con una tasa de UF constante y una concentración de sodio en el líquido de diálisis igualmente constante. Se recomienda realizar una serie de 6-9 diálisis de prueba. Los resultados de estas diálisis de prueba se almacenan del modo habitual, de forma que pueden examinarse con posterioridad, por ejemplo, en la herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis. El método empleado para el cálculo del valor de VS/Vol.UF se describe paso por paso a continuación, así como en la tabla 6.2.

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I. Pacientes que desarrollan hipotensión intradialítica durante las diálisis de prueba

Paso 1 El primer paso es examinar todas las diálisis de prueba guardadas y determinar si el paciente ha experimentado algún episodio de hipotensión. Si se utiliza la herramienta Exalis, la evolución de la presión arterial, el volumen sanguíneo, la tasa de UF y la pérdida de peso acumulada se puede ver tanto trazada en un gráfico como enumerada en una tabla. Además, también es posible examinar los datos de todos los eventos anotados por el personal de enfermería. Por este motivo, durante las diálisis de prueba, es importante registrar en la pantalla secundaria Events (Eventos) todos los síntomas de relevancia referidos por el paciente (aturdimiento, calambres, angina de pecho, etc.), así como cualquier otro dato importante (por ejemplo, la istración intravenosa de líquidos, la adopción de la postura de Trendelenburg, etc.) (consulte el capítulo 5). El debe examinar los datos (dispuestos en un gráfico o en una tabla) de la sesión de diálisis completa, con el fin de identificar episodios de hipotensión y/o síntomas que sugieran hipotensión. Como cabe esperar, la hipotensión durante la diálisis se reconoce por un descenso de la presión arterial. Sin embargo, en algunas ocasiones, aunque por algún motivo la presión arterial no se haya medido, la hipotensión durante la diálisis puede detectarse de todos modos. Por ejemplo, la hipotensión durante la diálisis con frecuencia se manifiesta por un período con una tasa de UF mínima y/o un aumento repentino del volumen sanguíneo como resultado de la istración intravenosa de líquidos. Consulte la figura 6.1 para ver un ejemplo de descenso de la presión arterial en el que puede observarse que, en respuesta a este descenso, se redujo la tasa de UF y se istraron líquidos por vía intravenosa. Sin embargo, no todos los episodios de presión arterial baja deben incluirse en el cálculo del valor de VS/Vol.UF. Por ejemplo, no deben contemplarse en el cálculo del valor de VS/Vol.UF los descensos de la presión arterial de origen cardiaco primario (como una alteración del ritmo cardiaco o una isquemia coronaria) o consecuencia de una hemorragia o bacteriemia (reconocidos con frecuencia por una serie de escalofríos).

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6. ESTABLECIMIENTO DEL ÍNDICE VS/VOL.UF PARA EL SISTEMA HEMOCONTROL Figura 6.1 Representación gráfica de los datos de diálisis (Exalis). Aproximadamente 2 horas y 55 minutos después del comienzo de la hemodiálisis, se registró un pronunciado descenso de la presión arterial sistólica (línea y flecha de color azul oscuro). Más o menos al mismo tiempo, la tasa de UF (línea y flecha de color azul claro) se estableció en el valor mínimo. Además, se produjo un pronunciado aumento del volumen sanguíneo (línea y flecha de color rojo) como resultado de la istración intravenosa de NaCl al 0,9%.

51


Pasos 2 a 4 En caso de identificar un episodio “genuino” de hipotensión durante una diálisis de prueba, lo primero que hay que hacer es establecer cuál era el volumen sanguíneo relativo inmediatamente antes de este episodio (paso 2) y, a continuación, determinar la cantidad de líquido eliminado hasta ese momento (paso 3). Seguidamente, estos dos valores deben emplearse para calcular el valor de VS/Vol. UF (paso 4). Si el lo desea, puede crear una hoja de cálculo para calcular este valor de forma automática (figura 6.1). Si no se dispone de una hoja de cálculo, el valor de VS/Vol.UF se puede calcular fácilmente con la ayuda de una calculadora y es el resultado de dividir el volumen sanguíneo relativo inmediatamente antes del episodio hipotensivo entre el volumen de UF acumulado hasta ese momento. Figura 6.1. Ejemplo de hoja de cálculo en la que se han introducido datos relativos al momento en el que se desarrolló el episodio hipotensivo. Abreviaturas: VS = volumen sanguíneo; Vol. UF = volumen ultrafiltrado (pérdida de peso total). El valor medio de VS/Vol.UF en el que el paciente desarrolla hipotensión durante la diálisis y la corrección de este valor (aumento del 20%) también se pueden calcular fácilmente con la ayuda de una hoja de cálculo.

Fecha

VS (%)

Vol. UF (litros)

VS/Vol.UF (%)

2-12-2010

-6,6

2,53

-2,35

4-12-2010

-7,1

1,96

-3,62

7-12-2010

-6,5

2,61

-2,49

9-12-2010

-7,4

2,21

-3,35

14-12-2010

-7,4

3,44

-2,15

16-12-2010

-4,6

1,34

-3,43

media

-2,94

media ajustada (aumento del 20%) y redondeada

-2,3

Paso 5

El paso siguiente es calcular la media de los valores de VS/Vol.UF de cada uno de los tratamientos de prueba en los que se ha producido un episodio hipotensivo. El valor promediado obtenido es por tanto la "reducción del volumen sanguíneo por litro de líquido ultrafiltrado" que, una vez superada, causa que el paciente experimente un episodio hipotensivo.

Paso 6 Es recomendable ajustar este valor medio de VS/Vol.UF en el que el paciente desarrolla hipotensión durante la diálisis aumentándolo un 10-20% e introducir 52

6. ESTABLECIMIENTO DEL ÍNDICE VS/VOL.UF PARA EL SISTEMA HEMOCONTROL este nuevo valor "seguro" de VS/Vol.UF en el software del sistema HemoControl. En el ejemplo de la hoja de cálculo de la figura 6.2, el valor medio de VS/Vol. UF -2,94 %/l se ha aumentado un 20%; el resultado, -2,35 %/l, se considera el valor "seguro" de VS/Vol.UF de este paciente. Este valor (redondeado a una posición decimal) es el que debe utilizarse en la prescripción de HemoControl para tratamientos futuros con el sistema HemoControl. Con un valor de VS/Vol.UF de -2,3 %/l, el sistema HemoControl ajusta la trayectoria ideal del volumen sanguíneo de manera que este pueda disminuir tan solo un 2,3% por litro de líquido ultrafiltrado, en lugar de un 3 %/l, valor medio en torno al cual el paciente suele desarrollar hipotensión.

II. Pacientes que no desarrollan hipotensión intradialítica durante las diálisis de prueba

Pasos 1 a 4 En caso de que no se hayan producido episodios hipotensivos sintomáticos durante las diálisis de prueba, el debe tomar nota del valor de VS al final de cada tratamiento (paso 1) y de la pérdida de peso lograda (volumen de UF) hasta ese mismo momento (paso 2). Seguidamente, estos dos valores deben emplearse para calcular el valor de VS/Vol. UF siguiendo el procedimiento descrito anteriormente (paso 3). Por último, se calcula el valor medio de todas las diálisis de prueba (paso 4). La ausencia de episodios hipotensivos elimina la necesidad de ajustar este valor.

Alerta en caso de que el valor de VS/Vol.UF de las diálisis de prueba sea inferior al esperado En el caso de un paciente que presente una reducción baja del VS durante la diálisis (es decir, una reducción inferior al 1-2 % por litro de líquido ultrafiltrado), cabe considerar la posibilidad de que el peso seco no se haya establecido adecuadamente. Una curva de VS que se mantiene relativamente constante (sin describir un descenso pronunciado) puede indicar que el volumen de UF istrado no es suficiente para que el paciente alcance el peso seco real. En un caso así, es posible que se haya establecido un peso seco demasiado elevado y que, de haber sido menor, se hubiera podido eliminar más líquido. Por lo general, un estado de sobrehidratación favorece una tasa de relleno del compartimento vascular elevada y, por tanto, puede derivar en una curva de volumen sanguíneo relativamente constante. Algunas medidas que pueden contribuir a determinar si el peso seco se ha establecido correctamente o no son el análisis de la evolución de la presión arterial durante la diálisis, la exploración para detectar signos de edema o el uso de otras herramientas para detectar una sobrecarga de líquido (hipervolemia). 53

6. ESTABLECIMIENTO DEL ÍNDICE VS/VOL.UF PARA EL SISTEMA HEMOCONTROL Tabla 6.2. Cálculo del valor de VS/Vol.UF de un paciente para iniciar la HD con el sistema HemoControl.

Pacientes que desarrollan hipotensión intradialítica

Pacientes que no desarrollan hipotensión intradialítica durante las diálisis de prueba

Paso

Paso

Determinar o calcular

Determinar o calcular

1

¿En qué momento durante la diálisis de prueba el paciente desarrolló hipotensión intradialítica?

1

¿Cuál era el volumen sanguíneo relativo (VS) al final del tratamiento?

2

¿Cuál era el volumen sanguíneo relativo (VS) inmediatamente antes del episodio hipotensivo?

2

¿Cuál era el volumen de líquido eliminado (Vol.UF) al final del tratamiento?

3

¿Cuál era el volumen de líquido eliminado (Vol.UF) en el momento del episodio hipotensivo (en litros)?

3

Calcular el índice VS/Vol.UF a partir de estos valores

4

Calcular el índice VS/Vol.UF a partir de estos valores

5

Calcular el promedio de los valores de VS/Vol.UF de los tratamientos con hipotensión

Nota: un volumen sanguíneo positivo al final del tratamiento (es decir, un aumento del VS en el transcurso de la diálisis) no debe contemplarse en el cálculo del valor de VS/Vol.UF.

Debido al desarrollo de hipotensión, ajustar el valor de VS/Vol.UF aumentándolo un 10-20%

Nota: si el VS aumenta durante el tratamiento, o disminuye en una proporción inferior al 1-2% por litro de UF, es posible que se haya establecido un peso seco demasiado elevado y que, de haber sido menor, se hubiera podido eliminar más líquido.

6

4

Calcular el promedio de los valores de VS/Vol.UF de todas las diálisis de prueba

Si sucede que el valor de VS/Vol.UF es un valor negativo muy bajo y los demás exámenes confirman que efectivamente el peso seco establecido puede ser impreciso, puede que sea conveniente no utilizar el sistema HemoControl hasta que el peso seco del paciente se haya reevaluado y establecido correctamente.

Evaluación periódica del valor de VS/Vol.UF Es posible que el valor de VS/Vol.UF no se mantenga constante durante períodos de tiempo prolongados. Este valor se puede ajustar en función de la evolución de las hemodiálisis con el sistema HemoControl. Por ejemplo, si la evolución de las diálisis con un valor de VS/Vol.UF de -2,4 %/l sigue siendo inestable, el valor puede cambiarse a -2,0 %/l, por ejemplo. En este caso, el volumen sanguíneo ahora podrá descender tan solo un 2% por litro de líquido ultrafiltrado. Por tanto, es conveniente valorar periódicamente (por ejemplo, cada dos meses) la necesidad de ajustar el valor definido.

54

7. El sistema HemoControl en la práctica

El sistema HemoControl en la práctica Diálisis con el sistema HemoControl La preparación previa a un tratamiento con el sistema HemoControl es similar a la del sistema Hemoscan. En caso de que el paciente reciba de forma periódica tratamiento con HemoControl, los parámetros específicos del sistema HemoControl se almacenan preferiblemente en la tarjeta de paciente. En caso de que la máquina esté conectada a la herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis, la tarjeta de paciente se utiliza para recuperar los parámetros de diálisis de la base de datos de Exalis. A continuación, lo único que debe hacer el es confirmar los valores y, en caso necesario, realizar los cambios que sean pertinentes. Para poder activar el sistema HemoControl, antes es necesario definir y confirmar la duración del tratamiento y el volumen de UF. Además, antes de activar la función HemoControl en un paciente, es preciso especificar una serie de datos para que el monitor de diálisis pueda calcular el volumen de distribución del paciente (es decir, el volumen total de agua corporal). Esto se hace pulsando el botón Distribution Volume Setting (Configuración del volumen de distribución) en la pantalla Prescription (Prescripción). El puede introducir el volumen como un porcentaje del peso corporal o dejar que el monitor de diálisis lo calcule mediante una de las fórmulas antropométricas disponibles.

Programación del sistema HemoControl Los parámetros del sistema HemoControl se encuentran en la pantalla secundaria Settings (Configuración). Esta pantalla incluye todos los parámetros necesarios para istrar una diálisis con el sistema HemoControl. A continuación, se describen estos parámetros detalladamente. Volumen de UF: se trata del volumen de ultrafiltrado total prescrito, es decir la pérdida de peso prescrita. VS/Vol.UF final: (reducción porcentual del volumen sanguíneo por litro de ultrafiltrado; dicho de otro modo, es la medida en la que puede disminuir el volumen sanguíneo del paciente por cada litro de líquido eliminado. Este parámetro se calcula inicialmente para cada paciente y requiere de 6 a 9 diálisis de prueba con el sistema Hemoscan si la evolución del volumen sanguíneo relativo se evalúa con respecto de los cambios en la presión arterial y el desarrollo de síntomas (consulte el capítulo 6). Por ejemplo, si se observa que el paciente experimenta repetidamente un episodio hipotensivo cada vez que el volumen de líquido eliminado alcanza los dos litros y el volumen sanguíneo relativo en ese momento es un 6% menor que el volumen al inicio de la diálisis, puede deducirse que una reducción del volumen sanguíneo relativo del 3% por litro de líquido eliminado parece ser demasiado para ese paciente concreto. En un caso así, el parámetro del sistema HemoControl tendrá que ajustarse en un nivel más conservador, por ejemplo, -2,5% por litro. 55

7. El sistema HemoControl en la práctica VS final: (volumen sanguíneo final); se trata de la medida porcentual total en la que puede disminuir el volumen sanguíneo del paciente durante la sesión de diálisis. Este parámetro no es ajustable por el al inicio del tratamiento, sino que el sistema HemoControl calcula este porcentaje a partir de los valores de volumen de UF y VS/Vol.UF final. El valor es el resultado de multiplicar el volumen de UF por el valor de VS/Vol.UF final. Na equivalente (sodio equivalente); con el fin de evitar que la reducción del volumen sanguíneo durante la sesión de diálisis sea demasiado pronunciada o demasiado brusca, el sistema HemoControl estimula la tasa de relleno aumentando el contenido de sodio en el líquido de diálisis. Asimismo, para evitar que el paciente abandone después la unidad de diálisis con una concentración de sodio demasiado elevada, el sistema HemoControl calcula lo que se denomina la concentración de sodio equivalente. Este valor se corresponde con la concentración de sodio constante en el líquido de diálisis con la que, en un tratamiento de HD convencional, se obtendría la misma transferencia de masa iónica. El objetivo último del sistema HemoControl es lograr una transferencia de sodio equivalente, ni mayor ni menor que el sodio transferido durante un tratamiento de HD normal. Por tanto, el valor de sodio equivalente se define en el mismo valor que se definiría de tratarse de una diálisis sin el sistema HemoControl. En nuestro centro, el parámetro de sodio equivalente normalmente se define en 138 mmol/l. Coef. máx. UF: (coeficiente máximo de UF); el sistema HemoControl calcula la tasa de UF máxima que puede aplicar al comienzo de la diálisis; para el cálculo utiliza esta fórmula: coeficiente máximo de UF x tasa de UF media = tasa de UF inicial máxima. Por ejemplo, si el volumen de UF es 3 litros y la duración de la diálisis es 4 horas, la tasa de UF media será 0,75 l/h (3 litros/4 horas). Si el coeficiente máximo de UF se define en 1,8, esto significa que el sistema HemoControl al comienzo de la diálisis aplicará como máximo una tasa de UF de 1,35 l/h (1,8 x 0,75). Este ajuste permite que la mayor parte del líquido se elimine en las fases iniciales de la diálisis, que es precisamente uno de los objetivos del sistema HemoControl. Durante el transcurso del tratamiento, el sistema HemoControl controla de forma continua la tasa de UF mediante el análisis de la evolución del volumen sanguíneo relativo. La tasa de UF máxima disminuye linealmente durante el tratamiento (consulte el capítulo 2). Límites de Na: como ya hemos mencionado anteriormente, el sistema HemoControl puede reducir la concentración de sodio en el líquido de diálisis durante el tratamiento con el fin de estimular la tasa de relleno vascular. Esto se consigue mediante un aumento del nivel de sodio en el líquido de diálisis; la función del parámetro Límites de Na es definir la franja del nivel de sodio en la que la máquina puede moverse. Esta franja de flexibilidad varía a lo largo del tratamiento. La opción Standard (Estándar) de los límites de Na implica que, durante la fase inicial del tratamiento, la concentración de sodio en el líquido de diálisis puede oscilar entre el valor especificado para el parámetro Equivalent Na (Na equivalente) y 15 mmol/l por encima de ese valor. Después, este intervalo se reduce sucesivamente a lo largo del tratamiento de modo que, una vez concluido este, la concentración de sodio solo puede oscilar entre el valor especificado para el parámetro Equivalent Na (Na equivalente) y 5 mmol/l por debajo de ese valor (consulte el capítulo 2). 56

7. El sistema HemoControl en la práctica Ejemplo: si Na Limits (Límites de Na) se define en Standard (Estándar) y el valor especificado para Equivalent Na (Na equivalente) es 140 mmol/l, en la fase inicial del tratamiento, el monitor de diálisis variará la concentración de sodio del líquido en el intervalo de 140 y 155 mmol/l, siempre en respuesta a la diferencia entre el volumen sanguíneo esperado y el real. Por el contrario, durante la última fase del tratamiento, el nivel de sodio deberá permanecer en el intervalo de 135 a 140 mmol/l. El sistema ofrece dos alternativas a la franja estándar: una franja amplia (Large) y otra estrecha (Narrow). El límite superior del nivel de sodio para estas franjas es +18 y +10 mmol/l, respectivamente (estándar: +15 mmol/l); a su vez, el límite inferior del nivel de sodio es -7 y -5 mmol/l, respectivamente (estándar: -5 mmol/l). Además, el monitor de diálisis Artis requiere que la conductividad del líquido de diálisis se mantenga en todo momento en el intervalo de 13,4 a 15,6 mS/cm. Una vez que se han especificado y confirmado todos los valores, solo resta activar el sistema HemoControl; para hacerlo, es preciso pulsar el botón HemoControl situado en la parte inferior de la pantalla secundaria Settings (Configuración). Una vez confirmados los valores calculados de UF inicial máxima y VS final, el indicador de acción se ilumina en verde y el sistema HemoControl se activa.

Sistema HemoControl: seguimiento del transcurso de la diálisis Los valores objetivo definidos para el volumen de UF, el volumen sanguíneo final y el sodio equivalente prescritos se muestran en la pantalla secundaria HemoControl Settings (Ajustes de HemoControl) una vez activado el sistema. Transcurridos aproximadamente 45 minutos de diálisis, el sistema HemoControl calcula y presenta el valor de cada uno de estos tres parámetros previsto para el final del tratamiento (figura 7.1). Figura 7.1. Parte izquierda de la pantalla HemoControl Settings (Ajustes de HemoControl). En la fila superior se muestran los valores objetivo del sistema HemoControl, es decir, los valores especificados por el antes del comienzo de la diálisis. En la fila inferior se muestran los valores previstos, es decir, los valores de volumen sanguíneo, volumen de UF y sodio equivalente esperados al final del tratamiento y determinados por el sistema a partir de los cambios en el volumen sanguíneo registrados hasta ese momento.

57

7. El sistema HemoControl en la práctica Esta previsión se fundamenta en la evolución de la diálisis hasta ese momento. Debido a que el sistema HemoControl prevé la reacción del volumen sanguíneo ante la eliminación de líquido, no es realista esperar que la diálisis se ajuste a los valores objetivo con total exactitud. Por este motivo se aplican márgenes de tolerancia, para dar cierta flexibilidad al sistema (consulte el capítulo 2). Mientras se mantenga en estos márgenes, el sistema HemoControl se puede desviar de los valores objetivo definidos sin provocar una alarma. Puesto que el volumen sanguíneo relativo se mide de forma continua, el valor previsto puede variar cada minuto. Con el fin de facilitar la comparación de los valores objetivo y previstos, los valores objetivo definidos con anterioridad se representan en el gráfico Diff BV/UF (Dif VS/UF), también denominado gráfico cruzado (figura 7.2), acompañados de los márgenes de tolerancia aplicables. Figura 7.2. El gráfico cruzado Diff BV/UF (Dif. VS/UF) ofrece una indicación visual de la diferencia entre los niveles objetivo y reales del volumen de ultrafiltración y la reducción del volumen sanguíneo. (Lea el texto para obtener una explicación más detallada).

Estado temporal contradictorio

Velocidad de relleno superior a la prevista

Velocidad de relleno inferior a la prevista

Es posible que no se alcance el volumen de UF

El gráfico cruzado es un diagrama vectorial en cuyo eje X se representa la diferencia entre la trayectoria del volumen sanguíneo relativo medida y la definida (ideal); en el eje Y, a su vez, se representa la diferencia entre el volumen de ultrafiltración real y el previsto (definido). Un punto negro actúa como indicador de estado y ofrece una indicación visual de la situación real. Cuando este punto está próximo a la intersección de los dos ejes, indica que probablemente se alcanzarán los valores objetivo definidos tanto para el

58

7. El sistema HemoControl en la práctica volumen sanguíneo relativo como para el volumen de UF. Mientras el punto se mantenga dentro de la zona verde (es decir, dentro del cuadrado de tolerancia), en principio no es preciso adoptar ninguna medida. Después de todo, esta zona verde del gráfico cruzado corresponde a los márgenes de tolerancia del volumen sanguíneo (eje horizontal) y el volumen de UF (eje vertical). Por lo general, se requerirá adoptar alguna medida si el punto se desplaza hasta las zonas amarilla o naranja. La sección titulada Sistema HemoControl: ajuste de la configuración incluye algunos ejemplos de las distintas posiciones posibles del punto indicador de estado. La desviación de la curva de volumen sanguíneo prevista también puede seguirse en la pantalla de visión general del tratamiento, en el gráfico de HemoControl (figura 7.3). Este no es más que una representación simplificada del gráfico cruzado Diff BV/UF (Dif. VS/UF). La flecha indica el estado actual de HemoControl; si la flecha se encuentra en el intervalo verde, indica que el tratamiento se está realizando según la prescripción. Este también indica el valor actual de la reducción del volumen sanguíneo. Figura 7.3. El gráfico emplea una flecha para mostrar la diferencia entre la reducción del VS real y la prevista, utilizando las tolerancias definidas. Además, también muestra la reducción del VS real.

Volumen sanguíneo

-4.6 %

Existe un tercer método para realizar el seguimiento de los cambios en el volumen sanguíneo y en el volumen de ultrafiltración. Desde la pantalla secundaria Settings (Configuración) es posible acceder a las curvas individuales de volumen sanguíneo relativo y volumen de UF. Con estas curvas también se trazan los valores de tolerancia superior e inferior del volumen sanguíneo relativo y el volumen de UF. Si ambas curvas se mantienen en todo momento entre estos límites, probablemente se alcanzarán los valores objetivo definidos tanto para la reducción del volumen sanguíneo como para el volumen de UF.

59


Sistema HemoControl: ajuste de la configuración Las posiciones más habituales del punto indicador en el gráfico cruzado Diff BV/UF (Dif. VS/UF) se localizan en los cuadrantes superior derecho e inferior izquierdo. Si el punto se encuentra fuera de la zona verde en alguno de estos dos cuadrantes, esto siempre indica una de estas dos posibilidades: los ajustes del sistema HemoControl son correctos, aunque las expectativas con relación al paciente se deben ajustar; los ajustes del sistema HemoControl no son correctos y se deben ajustar. Después de cada ajuste, el sistema HemoControl necesita entre 15 y 30 minutos para adaptarse al nuevo objetivo. Es posible que algunas de las señales de precaución del sistema HemoControl aparezcan en alguna ocasión más después del ajuste de uno o varios parámetros. Por tanto, es preferible no volver a modificarlos tomando como referencia la nueva previsión hasta que hayan transcurrido 30 minutos desde el cambio. Sin embargo, sí pueden modificarse durante esos 30 minutos si se toma como referencia el volumen sanguíneo relativo actual. En las páginas siguientes le ofrecemos una serie de ejemplos comunes que causan que el sistema emita una señal de precaución y las posibles reacciones a estos avisos en función del estado del paciente.

Caso 1a: el VS disminuye menos de lo previsto Durante la diálisis, el indicador de estado se encuentra muy arriba en el cuadrante superior derecho, fuera de la zona verde (figura 7.4). La interpretación de esta situación es la siguiente: la disminución del volumen sanguíneo relativo es inferior a la prevista (menos negativa) y el líquido se elimina más rápidamente de lo esperado. En este caso, la máquina Artis presenta este mensaje: HemoControl - Early on prescription (HemoControl: etapa inicial de la prescripción). En este ejemplo, el paciente no presenta ningún síntoma hipotensivo y la presión arterial es adecuada. Es posible que el paciente se haya sobrehidratado debido a la pérdida de masa muscular (pérdida de peso seco). A su vez, esta pérdida puede deberse, por ejemplo, a haber comido menos durante un período de enfermedad. La respuesta indicada es aumentar el volumen de UF total durante la diálisis (esto puede conllevar una reducción del peso objetivo). Como medida alternativa, si el peso objetivo debe mantenerse, el parámetro del sistema HemoControl del volumen sanguíneo final debe establecerse en un valor menos negativo (por ejemplo, ajustarlo del -10% al -8%). Es posible utilizar la previsión de HemoControl y la reducción actual del volumen sanguíneo relativo como orientación. El motivo es que el volumen sanguíneo relativo disminuye menos de lo previsto por el sistema HemoControl; si el valor original definido para el volumen sanguíneo final no se modifica, el sistema HemoControl indicará que todavía se puede eliminar más líquido. 60

7. El sistema HemoControl en la práctica Figura 7.4. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante superior derecho durante un período de tiempo prolongado. En este caso, el paciente está sobrehidratado. Los ajustes consisten en aumentar tanto el volumen de UF (por ejemplo, de 2,50 a 2,80 l), como el VS final (por ejemplo, de -10 a -8%), siempre según el volumen sanguíneo actual y el previsto. Dif UF (L)

BV%

Dif VS (%)

UF acumulada

El VS disminuye menos de lo previsto La UF acumulada aumenta más de lo previsto

VS final

Volumen de UF

Na equivalente

Objetivo original

-10,0%

2,50 L

138

Previsión

-6,7%

2,86 L

138

Ejemplo de ajuste si la PA es estable Objetivo nuevo

-8,0%

2,80 L

138

Caso 1b: el VS disminuye menos de lo previsto En la figura 7.5 se representa un ejemplo de una segunda posibilidad. El punto indicador una vez más se ha mantenido en el cuadrante superior derecho durante un período de tiempo prolongado. El sistema de diálisis Artis presenta una vez más el mensaje: HemoControl – early on prescription (HemoControl: etapa inicial de la prescripción). Sin embargo, el paciente desarrolla hipotensión durante la segunda mitad de la diálisis. Por tanto, se considera conveniente eliminar aún más líquido. La respuesta indicada en este caso es ajustar la configuración del modo siguiente: es preciso definir el VS final en un valor superior (es decir, hacerlo menos negativo; por ejemplo, ajustarlo de -10% a -6,0%). Cuando se ajusta el VS final, es necesario utilizar el volumen sanguíneo real como referencia.

61

7. El sistema HemoControl en la práctica Figura 7.5. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante superior derecho durante un período de tiempo prolongado. Sin embargo, el paciente ha desarrollado hipotensión durante la segunda mitad de la diálisis. La respuesta indicada en este caso es ajustar la configuración del modo siguiente: es preciso definir el VS final en un valor superior (es decir, hacerlo menos negativo) y, por tanto, más seguro. Si el lo desea, por supuesto que también puede reducir el volumen de UF. Dif UF (L)

BV%

Dif VS (%)

UF acumulada

El VS disminuye menos de lo previsto La UF acumulada aumenta más de lo previsto

VS final

Volumen de UF

Na equivalente

Objetivo original

-10,0%

2,50 L

138

Previsión

-6,7%

2,86 L

138

Ejemplo de ajuste si la PA del paciente es baja Objetivo nuevo

-6,0%

2,50 L

138

Caso 2a: el VS disminuye más de lo previsto El punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo (figura 7.6). Esto indica que la disminución del volumen sanguíneo es mayor (más negativa) que la que cabría esperar según el VS final. El sistema de diálisis Artis en esta ocasión presenta el mensaje: HemoControl – late on prescription (HemoControl: fase final de la prescripción). Esto indica que los valores objetivo y los previstos están demasiado separados y que, por tanto, es improbable que se alcancen los valores objetivo definidos tanto para el volumen sanguíneo relativo como para el volumen de UF. Con el fin de lograr el volumen de ultrafiltrado definido, el volumen sanguíneo del paciente debe disminuir más de lo previsto inicialmente. Debido a que el sistema HemoControl aumenta la concentración de sodio en el líquido de diálisis a fin de estimular la tasa de relleno cuando la reducción del volumen sanguíneo durante la sesión de diálisis es demasiado pronunciada o demasiado 62

7. El sistema HemoControl en la práctica brusca, el sodio equivalente será automáticamente demasiado alto. El debe decidir qué parámetros deben ajustarse siempre en función del estado del paciente. En esta situación, suponemos que la presión arterial del paciente es baja y que en cualquier caso se persigue disminuir el volumen de UF. La respuesta adecuada es: a) disminuir el volumen sanguíneo y b) ajustar el VS final tomando como referencia la reducción actual del volumen sanguíneo. Aunque esta última medida pueda parecer contradictoria, es preciso ajustar el parámetro de VS final debido a que, en esta situación, el volumen sanguíneo real ya será inferior (más negativo) o estará próximo al valor objetivo de VS final definido inicialmente. Figura 7.6. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante inferior izquierdo durante un período de tiempo prolongado. El sistema HemoControl indica que el VS final debe definirse en un valor inferior para alcanzar el volumen de UF necesario. Sin embargo, la presión arterial del paciente es baja, lo que justifica la decisión de reducir el volumen de UF. El valor de VS final debe ajustarse tomando como referencia la reducción actual y la reducción prevista del volumen sanguíneo.

BV%

Dif VS (%)

UF acumulada

El VS disminuye más de lo previsto La UF acumulada aumenta menos de lo previsto

Dif UF (L)

VS final

Volumen de UF

Na equivalente

Objetivo original

-10,0%

2,50 L

138

Previsión

-13,3%

2,14 L

140

Ejemplo de ajuste si la PA del paciente es baja Objetivo nuevo

-11,0%

2,20 L

138

63


Caso 2b: el VS disminuye más de lo previsto Una segunda posibilidad es que el punto indicador se encuentre en el cuadrante inferior izquierdo, pero que el paciente se encuentre bien y su presión arterial sea adecuada. En esta caso, la respuesta indicada es ajustar el VS final, por ejemplo, de –10% a –13% (figura 7.7).

Figura 7.7. El punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo, fuera de la zona verde.El paciente se encuentra bien y su presión arterial es adecuada. La respuesta indicada en este caso es ajustar el VS final. El nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo debe reducirse (ser más negativo).

BV%

Dif VS (%)

UF acumulada

El VS disminuye más de lo previsto La UF acumulada aumenta menos de lo previsto

Dif UF (L)

VS final

Volumen de UF

Na equivalente

Objetivo original

-10,0%

2,50 L

138

Previsión

-13,3%

2,14 L

140

Ejemplo de ajuste si la PA es estable Objetivo nuevo

64

-13,0%

2,50 L

138


Caso 3: los valores de VS y volumen de UF previstos no son lógicos El punto indicador se encuentra en el cuadrante superior izquierdo (figura 7.8). Con esto, el sistema HemoControl indica que se puede eliminar más líquido y que la disminución del volumen sanguíneo será mayor (más negativa) que la definida inicialmente. Se trata de una combinación ilógica que no debería darse si el funcionamiento del sistema HemoControl es correcto. Por tanto, la respuesta adecuada en este caso es comprobar la configuración y el funcionamiento del sistema Hemoscan, para verificar que la configuración efectivamente es correcta y que la medición del volumen sanguíneo es precisa. Una situación así puede darse especialmente después de que el monitor de diálisis haya emitido alarmas relacionadas con circunstancias ajenas al sistema HemoControl, por ejemplo, una alarma de presión arterial venosa alta o problemas relacionados con el flujo sanguíneo. Si este no es el caso y el punto indicador permanece en este cuadrante durante más de 15 minutos, es preciso desactivar el sistema HemoControl. Figura 7.8. Esta combinación de valores objetivo y previstos es ilógica. El volumen de UF previsto es mayor que el definido inicialmente, pero el volumen sanguíneo también disminuye más de lo previsto.

Dif UF (L)

BV%

UF acumulada

Dif VS (%)

El VS disminuye más de lo previsto La UF acumulada aumenta más de lo previsto

VS final

Volumen de UF

Na equivalente

Objetivo original

-9,0%

3,00 L

138

Previsión

-12,9%

3,21 L

140

65


Caso 4: el VS disminuye menos de lo previsto, pero el volumen de UF objetivo no puede alcanzarse. Por último, cuando el punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior derecho del gráfico cruzado (figura 7.9), el sistema HemoControl indica que la reducción del volumen sanguíneo es inferior a la que permiten los valores predefinidos pero que, aun así, se prevé que no se alcanzará el volumen de ultrafiltración prescrito. La razón puede ser que el relleno comienza relativamente tarde, por ejemplo, durante la segunda mitad de la diálisis. En una situación así, lograr el volumen de ultrafiltración deseado en el tiempo restante de diálisis puede causar un conflicto con la tasa de UF máxima predefinida. Tal como se ha descrito anteriormente, el sistema HemoControl no puede sobrepasar la tasa de UF máxima predefinida. La respuesta adecuada en caso de que el punto indicador se encuentre en el cuadrante inferior derecho es, por lo tanto, aumentar la tasa de UF máxima inicial. Cuanto antes en el transcurso del tratamiento se aplique este cambio, mayor será la probabilidad de alcanzar el volumen de UF objetivo al final del tratamiento. Figura 7.9. Con esta posición del punto indicador, el sistema HemoControl indica que la reducción del volumen sanguíneo es inferior a la prevista pero que, al mismo tiempo, el volumen total de ultrafiltración también será menor que el valor definido con anterioridad.

Dif UF (L)

BV%

Dif VS (%)

UF acumulada

El VS disminuye menos de lo previsto La UF acumulada aumenta menos de lo previsto

Objetivo original Previsión

VS final

Volumen de UF

UF inicial máx.

-9,0%

3,00 L

1,5 L/h

-6,2%

2,64 L

-

Ejemplo de ajuste si la PA es estable Objetivo nuevo 66

-9,0%

3,00 L

1,8 L/h

7. El sistema HemoControl en la práctica Antes de ajustar ningún parámetro del sistema HemoControl, es de suma importancia determinar cómo se encuentra el paciente y cuál ha sido la evolución de la presión arterial hasta ese momento. El objetivo de dializar al paciente con el sistema HemoControl es contribuir a que la diálisis transcurra con el menor número de síntomas posible, y no colocar el punto indicador en el centro del diagrama vectorial. Una vez que se ha modificado un parámetro, el sistema HemoControl necesita por lo menos 15-30 minutos para procesar el cambio. Inmediatamente después del ajuste de un valor objetivo, es posible que el valor previsto siga muy alejado del valor objetivo definido. No es útil ni recomendable volver a ajustar el valor objetivo de forma inmediata. El sistema HemoControl siempre necesita algún tiempo para alinearse con el nuevo valor objetivo. Por lo tanto, es preciso conceder un margen de 15-30 minutos antes de ajustar de nuevo el valor objetivo.

Medición de la presión arterial Durante las diálisis con el sistema HemoControl, es conveniente configurar la máquina de modo que mida la presión arterial con el esfingomanómetro integrado como mínimo cada 30 minutos. No es recomendable realizar mediciones con una frecuencia inferior. Una vez que se dializa al paciente con la ayuda del sistema HemoControl, sin duda el querrá examinar y evaluar estas diálisis de forma periódica. El registro frecuente de la presión arterial es importante para la interpretación correcta de la curva de reducción del volumen sanguíneo.

Síntomas intradialíticos con el sistema HemoControl Si un paciente desarrolla hipotensión o experimenta calambres durante el tratamiento, es posible que sea necesario infundirle líquidos. Independientemente del motivo, siempre que se inicia la istración de líquidos de infusión durante una sesión de diálisis, el sistema HemoControl se debe desactivar. La dilución de la sangre debida a los líquidos de infusión invalida el uso del volumen sanguíneo relativo para controlar la ultrafiltración. Toda la actividad del sistema HemoControl se fundamenta en la evolución del volumen sanguíneo relativo del paciente, que se ve alterado por la istración de líquidos. En caso de no desactivar el sistema HemoControl al istrar la infusión de líquidos, es probable que el sistema responda al aumento del volumen sanguíneo atribuible a la infusión de líquidos aumentando la tasa de UF hasta el valor máximo permitido. Sin embargo, no es aconsejable en ningún caso eliminar líquido con rapidez inmediatamente después de una disminución de la presión arterial. El tipo del líquido de infusión y el volumen istrado de este líquido deben registrarse, por ejemplo, en la herramienta Exalis mediante el botón Events (Eventos). Asimismo, también es posible indicar aquí los síntomas que ocasionaron la adopción de la medida en cuestión. Para desactivar el sistema HemoControl, es preciso pulsar el botón iluminado HemoControl, situado en la pantalla secundaria Settings (Configuración). Inmediatamente a continuación, se abre una ventana independiente de confirmación 67

7. El sistema HemoControl en la práctica obligatoria; en esta ventana se indica la tasa de UF lineal sugerida, así como el valor en el que se establecerá la concentración de sodio en el líquido de diálisis una vez desactivado el sistema HemoControl. Es necesario confirmar esta sugerencia del sistema para poder desactivar el sistema HemoControl y cerrar esta ventana. En el modo de diálisis convencional que se inicia seguidamente, es importante comprobar que la tasa de UF y el nivel de sodio sugeridos efectivamente son compatibles con el estado actual del paciente. Esta comprobación es necesaria debido a que: a. El nivel de sodio sugerido para el resto de la sesión de diálisis contempla la cantidad de sodio istrada por el sistema HemoControl hasta el momento de la desactivación del sistema en su objetivo de alcanzar, al final del tratamiento, la concentración de sodio equivalente prescrita; dicho esto, ¿este nivel de sodio será adecuado para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente? b. La tasa de UF lineal sugerida por el sistema HemoControl considera el tiempo de tratamiento restante y el volumen de UF restante (es decir, el volumen de UF prescrito menos el volumen eliminado hasta el momento); por tanto, el valor de UF prescrito ¿sigue siendo válido teniendo en cuenta los signos y síntomas del paciente y las infusiones istradas? Si un paciente desarrolla síntomas y es necesario evitar una tasa de UF elevada, pero aun así no se desea istrar ningún líquido de infusión, hay otras dos posibilidades. 1. Pulsar el botón Stand-by (En espera). Durante los siguientes cinco minutos, el sistema HemoControl seguirá determinando el cambio en el volumen sanguíneo pero no reaccionará al resultado. El sistema ajustará automáticamente la concentración de sodio en el líquido de diálisis en el valor preciso para alcanzar la concentración objetivo de sodio equivalente especificada en la prescripción de HemoControl. Asimismo, la tasa de UF también se ajustará de forma automática teniendo en cuenta el volumen de UF y el tiempo de diálisis restantes. Una vez transcurridos esos cinco minutos, el sistema HemoControl reanudará automáticamente la modulación de la tasa de UF y la concentración de sodio. Por ejemplo: supongamos que es preciso eliminar un volumen total de dos litros de líquido durante una sesión de diálisis de cuatro horas de duración. En un modo de diálisis convencional, la tasa de UF es 0,5 litros/hora. Una hora antes del final del tratamiento con el sistema HemoControl, cuando se han eliminado 1,7 litros de líquidos, el paciente desarrolla síntomas. Todavía se debe eliminar un volumen de 0,3 litros en un período de una hora. 2. Pulsar el botón UF para desactivar la ultrafiltración. El indicador de UF se muestra atenuado en color gris para indicar que la ultrafiltración se ha desactivado. El sistema HemoControl no reaccionará a los cambios en el volumen sanguíneo pero continuará determinándolos. El sistema de diálisis Artis no desactiva este modo automáticamente pero, transcurridos unos minutos, presenta el mensaje Not Performing UF (No se realiza UF) para recordar al personal de enfermería que la UF no se ha activado de nuevo. Además, es importante ser consciente de que los cambios posturales del paciente 68

7. El sistema HemoControl en la práctica pueden causar cambios en la distribución de la sangre en el organismo y, por extensión, pueden provocar un cambio evidente en el volumen sanguíneo relativo. Esto puede suceder cuando se coloca a un paciente que está sentado en posición supina y cuando el paciente vuelve a sentarse después de haber estado en posición supina. El sistema HemoControl siempre reaccionará ante un aumento o una disminución del volumen sanguíneo, independientemente de la causa de estas fluctuaciones.

Conclusión: el sistema HemoControl en acción La figura 7.10 muestra una diálisis con el sistema HemoControl, con la evolución del volumen sanguíneo (línea roja), la presión arterial sistólica (línea azul), la presión arterial diastólica (línea amarilla), la tasa de ultrafiltración (línea turquesa), la conductividad del líquido de diálisis (línea morada) y la conductividad plasmática (línea verde). Puede verse claramente que la tasa de UF es elevada al comienzo de la diálisis y que después va disminuyendo progresivamente. También se observa la disminución de la tasa de UF que acompaña a una reducción del volumen sanguíneo Además, también se puede ver que la elevada concentración de sodio en el líquido de diálisis al comienzo del tratamiento (indicada por la alta conductividad del líquido de diálisis) disminuye una vez que el volumen sanguíneo se estabiliza y aumenta una vez más cuando el volumen sanguíneo disminuye. Por último, también se observa que la presión arterial de este paciente se mantiene estable a lo largo de toda la diálisis. Figura 7.10. Cambios en la tasa de ultrafiltración (línea turquesa) y la conductividad del líquido de diálisis (línea morada) como respuesta a la variación del volumen sanguíneo (línea roja)

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8. El sistema HemoControl en perspectiva

El sistema HemoControl en perspectiva ¿Para qué pacientes está indicado el sistema HemoControl? El uso del sistema HemoControl está indicado en todos aquellos los pacientes que habitualmente desarrollan hipotensión durante la hemodiálisis, acompañada de síntomas relacionados con una reducción intradialítica del volumen sanguíneo. La presión arterial baja asintomática no constituye un motivo específico para utilizar el sistema HemoControl, siempre que el volumen de UF se logre sin problemas. Antes de decidir el inicio del tratamiento con el sistema HemoControl para un paciente, es conveniente someter a una revisión crítica todos los factores que intervienen de un modo u otro en la manifestación de la hipotensión. En primer lugar, es preciso considerar la posibilidad de ajustar el peso seco objetivo, modificar la dosis de agentes antihipertensores y/o reducir la temperatura del líquido de diálisis. Si se utiliza una concentración de calcio baja en el líquido de diálisis, es recomendable considerar la posibilidad de ajustarla en un nivel normal (consulte el capítulo 1).

Indicaciones del sistema HemoControl •

Casos de pacientes en los que las medidas indicadas en la sección anterior han surtido poco o ningún efecto en lo que respecta al desarrollo de hipotensión intradialítica.

•

Casos de pacientes en los que se han observado síntomas hipotensivos intradialíticos después de una reducción determinada del volumen sanguíneo relativo.

•

Casos de pacientes en los que se ha determinado clínicamente cierto nivel de sobrehidratación, pero para los que la eliminación de líquido adicional resulta difícil debido al desarrollo de síntomas intradialíticos.

Contraindicaciones Las contraindicaciones del sistema Hemoscan enumeradas en el capítulo 5 son igualmente aplicables al sistema HemoControl. Además, existen otras contraindicaciones específicas del sistema HemoControl relacionadas con el modo de istración del tratamiento. Estas varían en función de la versión del monitor de diálisis utilizado y, por lo tanto, es fundamental leer siempre el manual del de la máquina, suministrado por el fabricante, para obtener información relativa a los modos de tratamiento compatibles con el uso del sistema HemoControl.

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8. El sistema HemoControl en perspectiva No se recomienda el uso del sistema HemoControl en pacientes cuyo volumen de ultrafiltración es habitualmente inferior a 1,0 litro por tratamiento.

El sistema HemoControl como una ayuda clínica El sistema HemoControl es una ayuda para la diálisis que se puede utilizar para prevenir la hipotensión intradialítica o al menos reducir la gravedad de esta. El principio del funcionamiento del sistema se basa en la variación de la tasa de ultrafiltración (UF) y la concentración de sodio en el líquido de diálisis como respuesta a los cambios en el volumen sanguíneo relativo. Cabe señalar, no obstante, que una trayectoria del volumen sanguíneo estable, o una que apenas disminuye, no es garantía de un transcurso estable de la diálisis. Con o sin el sistema HemoControl, es imprescindible observar en todo momento al paciente y anticiparse a los problemas independientemente de lo que indique el sistema HemoControl. En nuestro centro, por ejemplo, hemos tenido el caso de un paciente cuyo volumen sanguíneo apenas si disminuía durante la diálisis, pero que aun así experimentaba un marcado descenso de la presión arterial. También hemos visto otro caso de un paciente con sobrehidratación grave, según los parámetros clínicos, cuyo volumen sanguíneo se redujo en un 20% (con un volumen de UF de 3 litros) mientras que la presión arterial se mantuvo estable a pesar del uso de medicación antihipertensiva. Puede ser redundante señalar aquí que los cambios realizados en el peso objetivo no deben basarse exclusivamente en la posición del punto indicador de color negro en el gráfico cruzado (capítulo 7). HemoControl no se ha desarrollado específicamente para detectar estados de hidratación excesiva o insuficiente del paciente. El sistema simplemente indica si se puede eliminar un volumen mayor o menor de líquido en comparación con los objetivos del tratamiento, basados en los datos obtenidos de sesiones de hemodiálisis anteriores de ese mismo paciente. El sistema HemoControl se comporta según le indiquen estos objetivos y los márgenes de tolerancia definidos con anterioridad, y no según el grado de bienestar del paciente durante el tratamiento. La presión arterial del paciente no afecta a las medidas adoptadas en cada momento por el sistema HemoControl, incluso aunque el monitor de diálisis la mida. El sistema HemoControl trata de eliminar un volumen de líquido determinado sin sobrepasar el límite para la reducción del volumen sanguíneo relativo establecido por el . Y, para finalizar, una última observación: es conveniente revisar críticamente y con una frecuencia periódica la configuración el sistema HemoControl y ajustarla en caso de que sea necesario. La reacción de los pacientes a la eliminación de líquido y la reducción del volumen sanguíneo puede variar durante el transcurso de las semanas o los meses, por ejemplo, debido a cambios en la medicación o al agravamiento o la remisión de una enfermedad cardiovascular subyacente. 71

9. Introducción del sistema HemoControl en la unidad de diálisis

Introducción del sistema HemoControl en la unidad de diálisis La introducción de los sistemas Hemoscan y HemoControl en una unidad de diálisis requiere una fase de preparación previa. En primer lugar, como es lógico, el centro debe estar equipado con sistemas de diálisis Artis que dispongan de las opciones Hemoscan y HemoControl. Además, es recomendable utilizar el sistema de gestión de datos de diálisis Exalis, que permite almacenar los datos de cada sesión para poder analizarlos posteriormente. La experiencia nos ha demostrado que antes de empezar a utilizar de verdad los sistemas Hemoscan y HemoControl conviene, en primer lugar, asegurarse de que todo el personal involucrado conoce exhaustivamente el funcionamiento del monitor Artis durante el tratamiento de diálisis convencional. En segundo lugar, es aconsejable crear un grupo de trabajo específico mucho antes del inicio real del uso de los sistemas Hemoscan y HemoControl. Este grupo, cuya función consiste en preparar la introducción de los sistemas y orientar a sus compañeros, debería estar compuesto por un técnico de diálisis, un nefrólogo y un miembro del personal de enfermería de diálisis, como mínimo. El grupo de trabajo también debe conocer exactamente lo que los sistemas Hemoscan y HemoControl pueden y no pueden hacer. Con el fin de facilitar la implementación de los sistemas Hemoscan y HemoControl, es fundamental crear una base de soporte técnico que incluya a todas las partes implicadas. Una de las tareas del grupo de trabajo es, por tanto, enseñar a todos los que de un modo u otro vayan a estar en o con estas técnicas y asegurarse de que reciben la formación adecuada. Una buena explicación motiva al personal a profundizar en el tema. Para utilizar el sistema HemoControl de una forma responsable, no basta con que unos pocos del personal sepan cómo funciona y cómo debería utilizarse. Todo aquel que vaya a utilizar el sistema HemoControl debe conocer la base teórica que lo fundamenta. La experiencia nos ha demostrado que impartir con frecuencia sesiones de formación a pequeños grupos contribuye a obtener mejores resultados. Estas sesiones pueden ser lecciones clínicas para exponer la teoría. Además, ofrecer la oportunidad de plantear preguntas junto a la cama del paciente siempre que un compañero sienta la necesidad de hacerlo es otra práctica que recomendamos encarecidamente. Especialmente en el caso del sistema HemoControl, la implementación de la técnica debe realizarse en fases. No se recomienda empezar a utilizar HemoControl en un grupo numeroso de pacientes, sino empezar con uno o dos pacientes.

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10. Lista de referencias

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La hipotensión sintomática durante la diálisis es una complicación frecuente de la sesión de hemodiálisis. Aunque normalmente los síntomas son temporales, son desagradables y a menudo requieren la adopción de alguna medida. Además, la hipotensión durante la diálisis puede provocar otros sucesos graves, como un infarto de miocardio o una lesión cerebrovascular, que sí pueden causar daños permanentes. Asimismo, a menudo deriva en la eliminación de un volumen de líquidos y solutos inferior al prescrito, debido a que el paciente sintomático suele desconectarse del dializador antes de lo planeado. El sistema HemoControl es un sistema de bio, integrado en las máquinas de diálisis Artis, diseñado para ajustar continuamente la tasa de ultrafiltración y la concentración de sodio en el líquido de diálisis con el fin de lograr la trayectoria prescrita de la reducción intradialítica del volumen sanguíneo. El objetivo del uso del sistema es prevenir una reducción del volumen sanguíneo inaceptable y, por tanto, limitar el riesgo de hipotensión. Esta publicación incluye orientación práctica dirigida a las unidades de diálisis que estén considerando la opción de utilizar el sistema HemoControl. Los autores explican exhaustivamente los mecanismos de la hipotensión intradialítica, revisan brevemente las pruebas clínicas que avalan el uso del sistema de bio HemoControl para contrarrestar la hipotensión y comparten su dilatada experiencia en el uso del sistema HemoControl. Asimismo, una serie de ejemplos prácticos ilustran cómo los parámetros del sistema HemoControl ofrecen orientación para el ajuste de la prescripción de tratamiento.

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