Libro Capelozza Diagnostico En Ortodoncia[1] 6m1r2g

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Leopoldino Capelozza Filho

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Diagnóstico en

Ortodoncia Un nuevo concepto en la clasificación de las maloclusiones, considerando el modelo de crecimiento como factor etiológico primario.

DENTAL PRESS

E D I T O R A

Diagnóstico en Ortodoncia

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Leopoldino Capelozza Filho

Diagnóstico en

Leopoldino Capelozza Filho Bauru - Sao Paulo - Brasil

1979 - Doctorado por la Universidad de Sao Paulo, USP, Sao Paulo, Brasil. 1975 - Maestría por la Universidad de Sao Paulo, USP, Sao Paulo, Brasil. 1972 - Cirujano Dentista por la Universidad de Sao Paulo, USP, Sao Paulo, Brasil.

M A R IN G Á / 2005

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Diagnóstico en Ortodoncia C opyright (c) 2 0 0 5 by Dental Press Editora Todos los derechos para la lengua española re se rvad o s por Dental Press Editora Ltda. Ninguna parte de esta publicación podrá se r reproducida, alm acenada por sistem a "re trie v a l" o trasm itida por cu alq u ie r modo u otro medio, sea electrónico, m ecánico, m ediante fotocopias, grabación u otros sin previa autorización por escrito de la Editorial.

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Dental Press International ww w .dentalpress.com .br

Datos Internacionales de Catalogación en la Publicación (CIP) C238

Capelozza Filho, Leopoldino. Diagnóstico en ortodoncia / Leopoldino Capelozza Filho. - Maringá : Dental Press Editora, 2005. 538 p. ; il. ; 28 cm. ---

Bibliografía: p. 529-538.

L ib r er ía CIENTÍFICA D EL PERÚs

ISBN 85-88020-21-1 I . Ortodoncia. I. Título.

Ciencia* Médicas y Odontológica!

Av. Aviación 3152 Of. 203 San Borja Lima Telf.: 224-8691, Telefax: 226-1164 [email protected] www.lcdelperu.com

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A m i m u je r F á t im a y a m is h ijo s G u s t a v o , L e t ic ia y G u ilh e r m e , m á s q u e un a g r a d e c i m ie n t o , un p e d id o d e d is c u lp a s p o r el la r g o t i e m p o q u e e s t a y t o d a s m is d e m á s a c t iv id a d e s r e la c io n a d a s c o n la O r t o d o n c ia r o b a r o n d e n u e s t r a c o n v iv e n c i a . V o s o t r o s d a n s e n t id o a m i v id a y la h a c e n m á s c o m p le t a .

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“Lo gi/e es posible conseguir, lo

que es razonable intentar y lo que es im posible o b ten er”.

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Un hombre es producto de su formación y de las posibilidades c|ue a él le son permitidas. El resultado depende de su bagaje genético, de circunstancias favorables y necesita, para ser bueno, de mucho esfuerzo y persistencia. Este libro es resultado de la organización de conocimiento y experiencia de una larga actividad clínica, docente y de investigación en Ortodoncia. Si algún mérito existe en él, es mi esfuerzo y mi persistencia para intentar comprender las sutilezas de la práctica de la Ortodoncia y, más que eso, definirlas con mé­ todo, condición esencial para enseñar. Bagaje genético no se elige, pero agradezco a la mía. Mis padres, respon­ sables por él, no me dieron solamente lo mejor que tenían, sino que crearon un ambiente de amor y armonía, estímulos para el estudio y autonomía para decisiones. En otras palabras, libertad con responsabilidad. Eso marcó mi vida para siempre. No hay como agradecerlo, pero lo intento. Gracias por dedicar vuestras vidas a sus hijos. Mis profesores, desde la primera, aquella que nadie olvida, hasta el últi­ mo de mi educación formal, cumplieron su papel. Gracias a todos que me enseñaron a escribir y a hacerlo con gusto, a leer y a comprender la lectura. Gracias a todos de la facultad ele Odontología ele Bauru que me enseñaron la Odontología con excelencia y me hicieron un dentista con orgullo. Pero, prin­ cipalmente, gracias a mis maestros de Ortodoncia. Todavía niño, orgulloso por la oportunidad, rara en la época, de poder ser Ortodoncista, fui alumno del primer grupo de postgrado de la Facultad de Odontología de Bauru. Bajo la batuta del Profesor Décio Rodrigues Mar­ tins, aprendimos Ortodoncia. ¡No! Aprendemos más que eso: cómo aprender. Aprendimos que sabíamos menos de lo necesario para la práctica plena de la especialidad, que estábamos introducidos a la Ortodoncia, pero que necesitá­ bamos ir más allá, porque ni ella, la especialidad, estaba lista. Eso creó en mí una manera de hacer y enseñar Ortodoncia que, estoy seguro, todavía hace la diferencia. Gracias, por lo tanto, no solamente por la enseñanza, sino por esa perspectiva. Después de mi graduación, tuve la oportunidad de trabajar en el Centrinho (Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales). Más que eso, tuve la honra ele trabajar con el Profesor José Alberto de Souza Freitas. Ese hombre, el más brillante que ya conocí, que ya me había encantado como profesor de Radiología y por su pasión por la enseñanza, influenció mi vida profesional de manera marcada. Nuevamente la libertad que tanto aprecio me fue ofrecida plenamente. Y, repito, todavía niño quedaba asustado con las responsabilidades que confiaba a mi y a mis compañeros. Eso, de manera directa e indiscutible, nos hace crecer como seres humanos y profesionales. Una colosal obra científica

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y social fue creada por ese “modus operandi” del Dr. Gastáo. Mucho de lo que sabemos hoy se debe a las necesidades que el tratamiento de los pacientes con lisuras imponía. Ahí se incluye el gran impulso que tuvo la cirugía ortognática, recurso indispensable para la adecuada práctica de la Ortodoncia. Gracias, profesor, por haberme dado la oportunidad de hacer parte del comienzo de tu obra en el Centrinho (Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales) y principalmente por haberme dado parámetros para tornarme un ser humano mejor. Después de algunos años, ya más maduro, inicié las actividades en clíni­ ca particular. Nuevamente, bajo protección divina, encontré o fui encontrado por un hombre especial. Mi compañero, desde entonces, en la práctica de la especialidad y, seguro, indispensable para que este libro pudiera ser escrito. Sus hábiles manos transforman en realidad la planificación del tratamiento que elaboro a los pacientes, que ayudan a definir los conceptos que pretendo introducir en esta obra. Gracias, Joáo Cardoso Neto, por tu profesionalismo, por tu dedicación, pero principalmente por tu amistad que le hace más que mi compañero, sino mi hermano de corazón. Juntamente con nosotros, otra figura especial, Profesor Reinaldo Mazzottini. Un hombre humilde que muestra inspiración y competencia cada vez que empuña el bisturí. Crea belleza, dando armonía a la cara y función a la oclusión, como si fuera fácil; quizá sea para él. Gracias por lu colaboración en nuestro trabajo clínico, por los casos tratados que están en este libro y por la constante dedicación profesional a la cirugía Ortognática. lin la enseñanza, con un equipo que elegí y que, a cada día que pasa, prueba que acerté, aprendemos tanto como enseñamos. Crecemos mucho más que se podía imaginar, ya que 110 estamos en una estructura de enseñanza formal. Eso se debe a muchos factores, pero el principal es el sentimiento de equipo que tenemos. Somos diferentes porque un equipo tiene que estar compuesto por individuos que se completan, y aceptamos eso. Gracias Arlete Cavassan, Terumi Okada y todos los profesionales del área de Ortodoncia del Hospital de Rehabilitación de Anomalías Graneofaciales (IIR\C) que fueron mis alumnos y hoy son mis compañeros preciosos. Al equipo de la Profis, que por muchos años milita con nosotros, gracias por el empeño en servir a los profesores, a los alumnos y a los pacientes asistidos por esa institución de mérito. También doy las gracias principalmente a 1111 ortodoncista especial, Pro­ fesor Ornar Gabriel da Silva Filho. Tu valor es inestimable para todos que conviven contigo, pero me permita, es todavía mayor para mí. Tu esfuerzo y productividad me motivan. Tu capacidad ele enseñar y tu envolvimiento con la Ortodoncia me inspiran. Tu generosa colaboración me lleva siempre hacia delante. ¡Gracias!

Todavía en la actividad de la enseñanza, gracias a todos que fueron y son mis alumnos. Suelo decir que la pregunta es más importante que la respues­ ta. Vosotros sois la pregunta y el estímulo para que yo busque la respuesta. La actitud de respeto que siempre tuvimos generó una legión de amigos por todo este país. Ese es mi mayor legado. Gracias por la confianza que vosotros siempre tuvieron en mí. Este libro es para vosotros. Es difícil agradecer a todos los pacientes que tuve la oportunidad de tratar. A todos y, en especial, a aquellos que están en este libro, mis sinceros y profun­ dos agradecimientos. Por la confianza en nuestro trabajo, por la colaboración durante el tratamiento, por el entusiasmo con que reconocieron los resulta­ dos y principalmente por el desprendimiento en permitir que sus imágenes fueran utilizadas en esta obra. lie desarrollado múltiples actividades en el área de la Ortodoncia, necesi­ tando siempre muchos colaboradores. A todos que dan soporte a mi trabajo, sean mis funcionarios directos o 110, muchas gracias por la disponibilidad y por la voluntad de acertar. En especial, al equipo de Post-Orto. Vosotros tam­ bién ayudasteis a tornar posible esta obra. Una idea de escribir 1111 libro sólo se tornaría realidad con una editorial. Dental Press fue la elegida. La calidad soñada está presente en el libro. A su director, Profesor Laurindo Furqim, discípulo que nos enorgullece y a todo su competente equipo de creación y de ejecución, muchas gracias. Me gustaría agradecer más y a muchas personas, pero para 110 olvidarme a nadie, muchas gracias a aquellos que, con buena voluntad, conviven o con­ vivieron conmigo dentro de la Odontología. Finalmente, agradecimientos a mi familia. A mi padre, que 110 está más entre nosotros, pero es, sin duda, quien está más feliz con este libro. A mi ma­ dre, profesora de vocación, que nos enseñó todo en esta vida. Ambos supieron hacer una familia feliz. A mis hermanos, Celso Norberto y Leonina por los seres humanos que vosotros os habéis tornado por estar cerca o lejos, siempre juntos a mí y a José Antonio, mi hermano ortodoncista, por la compañía y por la honra de contar con su ayuda profesional. A Dios, gracias. Principalmente por el entorno en que me permite vivir. Gracias por tener tanto a agradecer y tan poco a pedir.

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AGRADECIMIENTO ESPECIAL ¡Creer! lista palabra es básica. Acompañada de competencia y mucho trabajo permite grandes realizaciones. Iil empresario Tufy Lemos Filho cree en nuestra Ortodoncia. Su empresa, Abzil, es boy una realidad. Certifica la calidad de los productos desarrollados a la especialidad que una empresa brasileña puede tener. ¡Confianza! lista palabra es mágica. Estimula quien la recibe, imponiendo obligaciones y responsabilidades. Más que empresario, el amigo Tufy confió en mis ideas y propósitos. Invirtió en ellas como nadie tuvo disponibilidad, o mejor, valor para hacer, liste libro es más un fruto que esta unión tornó posible. ¡Gracias! lista palabra va al corazón. Agradezco a Tufy, a su mujer y compañera de trabajo, Maria do Rosario, y a todos de Abzil. Iil autor

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Este libro

Un nuevo concepto en la clasificación de las m aloclusiones, considerando el m odelo de crecim iento com o fa c to r etiológico prim ario.

Quizá muchos ele ustedes, más expertos, utilicen todos estos conceptos y recursos y no vean muchas novedades en estas proposiciones. No lo dudo. Reconozco que mi intención mayor en este libro es proponer una metodología para el uso organizado de esos preceptos y principalmente viabilizar y insistir en la posibilidad de la enseñanza de este método, que podríamos llamar de Bases Morfológicas para el Diagnóstico en Ortodoncia. Todos nosotros mejoramos como profesionales cuando adquirimos experiencia, pero seremos proporcionalmente mejores según la capacidad de comprensión que tengamos desde temprano en nuestra práctica profesional, de los eventos clínicos que acumulados llamamos de experiencia. Por lo tanto, facilitar a los principiantes parámetros realistas es permitir vivenciar con más comprensión errores y aciertos, descubrir más temprano las posibilidades y limitaciones, aumentando la posibilidad de trazar el norte realista de la práctica clínica, único camino para el real éxito como profesional. Iil autor

. Parte I - Diagnóstico en Ortodoncia

CAPÍTULO 1

El concepto de m odelo • A m p lia n d o la clasifica ció n de las m a lo c lu sio n e s más allá de la re la ció n m olar y de la p o sició n de los d ie n te s ...................... 25

CAPÍTULO 2

Norm as para el diagnóstico • V a lo ra n d o la form a en to d o s los e x á m e n e s que o fre c e n so p o rte al p r o c e s o ................................................................................ 49 • A n álisis facial • A n álisis c e fa lo m é tric o •Análisis de los m o d elo s de los a rco s d e n ta rio s

. Parte II - Diagnóstico con base morfológica y clasificación de los portadores de maloclusión con base en el concepto de modelo CAPÍTULO 3

M odelo I C a ra c te r ís tic a s f a c ia le s ...........................................................................79 • A n álisis facial • A n álisis de la ra d io g ra fía lateral de la cara C a ra c te rís tic a s oc Irisa les T ra ta m ie n to • T ra ta m ie n to in te r c e p tiv o • Reglas para el tr a ta m ie n to in te r c e p tiv o • T ra ta m ie n to c o rr e c tiv o C o n te n c ió n • P ro to c o lo de c o n te n c ió n

CAPÍTULO 4

M odelo II C a ra c te rís tic a s f a c ía le s ...................................................................... 153 • A n álisis facial • A n álisis de la ra d io g ra fía lateral de la cara C a ra c te rís tic a s oclusales T ra ta m ie n to • T ra ta m ie n to in te r c e p tiv o • T ra ta m ie n to de la p ro tru s ió n m ax ilar • T ra ta m ie n to de la d e fic ie n c ia m a n d ib u lar • Reglas para el t r a ta m ie n to in te r c e p tiv o • T ra ta m ie n to c o rr e c tiv o • C a ra c te rís tic a s del t r a ta m ie n to c o m p e n s a to rio • T ra ta m ie n to q u irú rg ic o C o n te n c ió n • P ro to c o lo de c o n te n c ió n

CAPÍTULO 5

M odelo III C a ra c te r ís tic a s f a c ia le s ........................................ • A n álisis facial • A n álisis de la ra d io g ra fía late ra l de la cara C a ra c te r ís tic a s oclusales T ra ta m ie n to • T ra ta m ie n to in te r c e p tiv o • Reglas para el tr a ta m ie n to in te r c e p tiv o • T ra ta m ie n to c o m p e n s a to rio • T ra ta m ie n to q u irú rg ic o C o n te n c ió n • P ro to c o lo de c o n te n c ió n para el M o d e lo III • El p o s tra ta m ie n to de la ER M + T M • El p o s tra ta m ie n to c o m p e n s a to rio

CAPÍTULO 6

M odelo Cara Larga C a ra c te r ís tic a s f a c ia le s ....................................... • A n álisis facia l • A n álisis de la ra d io g ra fía late ra l de la cara C a ra c te r ís tic a s oclusales T ra ta m ie n to

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• T ra ta m ie n to in te r c e p tiv o • Reg las para el tr a ta m ie n to in t e r c e p tiv o • T ra ta m ie n to c o rr e c tiv o • T ra ta m ie n to q u irú rg ic o C o n te n c ió n • P ro to c o lo de c o n te n c ió n • C o n te n c ió n p o s tra ta m íe n to in te r c e p tiv o • C o n te n c ió n p o s tra ta m ie n to c o rr e c tiv o

CAPÍTULO 7

M odelo Cara Corta C a ra c te rís tic a s f a c ia le s ......................................................................... 455 • A n álisis facía • A n álisis de la ra d io g ra fía late ra l de la cara C a ra c te rís tic a s oclusales T ra ta m ie n to • T ra ta m ie n to in te r c e p tiv o • Reglas para el tr a ta m ie n to in te r c e p tiv o • T ra ta m ie n to c o rr e c tiv o

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• T ra ta m ie n to q u irú rg ic o C o n te n c ió n • P ro to c o lo de c o n te n c ió n • C o n te n c ió n p o s tra ta m ie n to in te r c e p tiv o • C o n te n c ió n p o s tra ta m íe n to c o rr e c tiv o

Referencias

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Prefacio

Innumerables libros de texlo contribuyeron decisivamente para la formación y la consolidación del conocimiento de la mayoría de la clase ortodóncica. No obstante, raramente, cuando evaluamos un nuevo libro, encontramos algo diferente de lo que estamos practicando en nuestras clínicas. El hábito nada común de la atenta lectura de los capítulos iniciales, que en general versan sobre conceptos biológicos, desmitifica ciertos dogmas persistentes. Esos capítulos iniciales son los que añaden algunas novedades a la investigación básica. Sin embargo, por si solo, ellas ya no justifican las reediciones de verdaderas enciclopedias, repetitivas y aburridas. En esta obra, el autor foca de manera original, secuencial y organizada nuevos criterios de clasificación y diagnóstico basados en la morfología facial. Utilizando el término modelo facial, el Doctor Leopoldino conceptúa de forma brillante todas las posibles variables de las “enfermedades” o maloclusiones encon­ tradas en la población. Comparte con nosotros su amplia e incuestionable experiencia clínica, enfati­ zando “lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es imposi­ ble obtener”, respetando el modelo facial hereditario de los pacientes. Su trayectoria como ortodoncista clínico; profesor de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo (FOB-USP); responsable por el sector de Ortodoncia del Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales (Centrinho) FOB-USP por 25 años, y principalmente sus incontables y concurridas charlas en los principales Encuentros y Congresos de Ortodoncia en Brasil y en el exterior le dan el soporte científico necesario para proponer una nueva y práctica metodología de diagnóstico, denominada por el propio autor como “Bases Morfológicas para el Diagnóstico en Ortodoncia”. Por fin, querido lector, hay algo nuevo en Ortodoncia. Laurindo Fürquim

Parte I

Diagnóstico en Ortodoncia

El concepto de modelo • A m p l i a n d o la c l a s i f i c a c i ó n de las m a l o c l u s i o n e s m á s allá de la r e la c ió n m o l a r y de la p o s i c i ó n de los d i e n t e s

■ El c o n c e p to de m o d e lo

EL CONCEPTO DE MODELO

Ampliando la clasificación de las maloclusiones más allá de la relación molar y de la posición de los dientes

La clasificación de las maloclusiones preconizada por Angle es brillante en su objetivo, que es la definición ele las mismas con base cu la relación sagital de los molares. Como prueba, tenemos su uso universal y duradero sin alteracio­ nes sustanciales. Se hicieron algunas complementaciones, como por ejemplo, la de Andrews ( 1972), para agregar informaciones y tornarla más detallista, sin, no obstante, alterarla en su esencia. Nuestro primer maestro Angle descubrió el nombre del juego: estaba, por lo tanto, desde los primordios de la Ortodoncia, definida la clasificación de las maloclusiones por la relación sagital de los mola­ res y, a groso modo, la tendencia de la relación de los dientes anteriores. A partir de ahí, los portadores de maloclusiones pasaron a ser clasificados como Clase I, II y sus divisiones y subdivisiones y Clase 111. Con el tiempo, innu­ merables equívocos fueron cometidos a nombre de esa simplificación, una vez que es simplista intentar encuadrar maloclusiones, que son tridimensionales, solamente por la lectura de una señal: la relación sagital de los molares. Nuevos conocimientos fueron generados por las investigaciones y por la práctica de la especialidad, pero no se alcanzó la esencia del diagnóstico, que es el nombre de la enfermedad. Use equívoco primario ocultó y retardó la comprensión de las diferentes maloclusiones. Los ortodoncistas inteligentes y expertos descubrieron que las relaciones es­ paciales y dimensionales de los huesos basales, maxila y mandíbula deberían ser consideradas en la descripción ele las maloclusiones y pasaron a añadir el término esquelético, como por ejemplo, Clase II esquelética. Fue una evolución, así como indicar el agente causador de la maloclusión como Clase II, deficiencia mandibular. Pero todavía se continuaba preso a la relación sagital de forma primaria. En otras palabras, se da el nombre de maloclusión o caracterizándola por un detalle, la relación molar. Por mucho tiempo considero que las maloclusiones deberían ser recono­ cidas como enfermedades. El comportamiento de los pacientes ortodóncicos sugiere eso. En un fragmento de una entrevista sobre sus descubiertas de “cre­ cimiento” en individuos envejeciendo, Behrents ( 1986) dice: “ [... | el grupo de individuos tratados ortodóncicamente podría ser pensado como portador de un tipo de ‘síndrome de la maloclusión’. En general, ellos fueron diferentes del grupo no tratado en su configuración facial, que fue algo anormal mientras adultos jóvenes, y crecieron de una forma diferente durante la vida adulta. En Ortodoncia, solemos pensar que nuestros tratamientos son para siempre, pero este estudio sugiere que caras con crecimiento anormal tienen poca reverencia con ese pensamiento”. Esa consideración obliga a pensar que portadores de maloclusiones con ese tipo de comportamiento no son normales párael aspecto crecimiento, o en otras palabras, son enfermos. Esa enfermedad no es prima­ riamente la maloclusión. La enfermedad es el disturbio de crecimiento y las

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"|...| el g iu p o di' in d ivid u o s l u t a ­ dos o rto d ó n c ic a m e n te podría ser pensado co m o po rta d o r de un tipo de ‘sín d ro m e di- la m a lo clu sió n 1. I n general, ellos fue ron d ife re n te s del g ru p o no tra tad o en su co n fig u ra ­ ción facial, que fue algo anorm al m ie n tra s a d u lto s jó v e n e s, y c re ­ cie ro n de una form a d ife re n te du rante I vida adulta. En O rto d o n cia, so lem o s pensar que n u e stro s tra ­ ta m ie n to s son para siem pre, pero este e stu d io su g iere que caras con cre cim ie n to anorm al lic ú e n poca re veren cia con ese p e n sam ien to." (BEHRENTS, 1986).

■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho

D ia g n ó s tii o en O rto d o n c ia

alteraciones dentarias son señales, reflejos que la caracterizan. ¿Cuál la importancia de ese concepto? Haciendo una analogía con la medi­ cina, cuando alguien es clasificado como portador de una enfermedad, se pre­ supone que el profesional del área que hace el diagnóstico ha analizado una serie de señales y síntomas y lo ha encuadrado en el rótulo que da nombre a la enfermedad, liso es muy importante porque, aunque con variaciones inheren­ tes a la formación y a la experiencia del profesional, ese diagnóstico tendrá como consecuencia normas para el tratamiento y un pronóstico. Dependiendo de la enfermedad, el tratamiento podrá ser medicamentoso, quirúrgico o también combinado, el paciente podrá solamente mejorar y ser controlado o tener una cura total. Esa es la ventaja del diagnóstico. Una vez identificada la enfermedad y su magnitud y etapa, se establece una interacción con las características del individuo portador del problema, como edad y estado físico, definiendo un pro­ tocolo de tratamiento y un pronóstico de evolución. Queda, por lo tanto, definido en esta línea de raciocinio que se pretende comprender las maloclusiones como enfermedades. Estableciendo un eslabón con lo que se discutió sobre la clasificación sagital de las maloclusiones, ¿se debe entender, por ejemplo, la relación molar de Clase II como una enferme­ dad o una señal de la enfermedad? Aunque parezca una discusión filosófica, el ejemplo a seguir intentará explicitar de forma más consistente esa perspectiva adoptada. Imagine una guardería. Enfrente vemos, a través del vidrio que les protege, una cantidad de bebés recién nacidos. Ellos, tan parecidos entre sí, y sin la in­ dividualidad que sólo el tiempo va a imprimir, necesitan ser identificados para ser reconocidos. Pensando a partir de una perspectiva ortodóncica, se sabe que aquella población, en aquel momento, con individuos tan parecidos entre sí, va a diferenciarse y será compuesta por una minoría de individuos perfectos para oclusión. Lo correcto es llamarles de perfectos y 110 de normales, porque la clasificación para oclusión, lo normal es la excepción, ya que se exige la perfec­ ción. De esa manera, a excepción de esa minoría de perfectos, todos los demás individuos de esa población serán portadores de maloclusiones; por lo tanto, desarrollarán atipias en la posición o en las relaciones dentarias que tendrán diferentes formas y magnitudes, dependiendo de las circunstancias ambientales y principalmente del modelo genético heredado. Tomemos hipotéticamente dos de esos niños y vamos a acompañarles duran­ te su futuro en la perspectiva del desarrollo de la oclusión. La mayor posibilidad en la selección es que ella recaiga sobre futuros portadores de maloclusión, y así será. Las niñas I y II serán llamadas de esa manera, tienen un buen nivel socio­ económico y hacen parte de un programa de prevención, por eso, 110 tiene ca­ ries. Las figuras I y 2 representan niñas con esas características, l/a niña I tiene un buen modelo facial y funcional y crece bien, pero hace una irrupción mesial atípica de los dientes permanentes posteriores superiores, creando una relación sagital de los molares de Clase II,y problemas para irrupción de los caninos (Fig. I). La niña II no tiene un buen modelo de crecimiento, y su mandíbula muestra, año a año, aumentos menores que lo esperado, generando una deficiencia man­ dibular y, como consecuencia, una relación molar de Clase II (Fig. 2).

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I I c o n c e p to de m o d e lo

F ig u ra 1: N iñ o I, co n buen m o d e lo de c r e c im ie n to , re la c ió n m o la r de C la se II.

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Naciendo al mismo tiempo, las niñas que fueron compañeras de guardería tienen ahora un nuevo encuentro. Ese encuentro va a ocurrir en el consultorio del ortodoncista designado para evaluarlas. La indicación de la necesidad de tratamiento de la niña I, que exhibía apariencia normal, fue técnica y detec­ tada por su dentista. La niña II, cuya mandíbula crecía mal, fue reconocida como portadora de barbilla pequeña y esa alteración morfológica, reconocida por aquellos que conviven con ella, llevó a la necesidad del examen profesional. El reconocimiento de ese defecto facial ni siempre se hace en esa fase prepubertaria de crecimiento, porque en esa época los niños todavía 110 mostraron un crecimiento mandibular pleno, manteniendo el perfil facial bastante convexo. l)e cualquier modo, las niñas I y II son muy diferentes, y serán, con base en la relación sagital de los molares, catalogadas como Clase II. El ortodoncista 110 consigue aceptar que aquellas niñas con maloclusiones, tan diferentes desde el punto de vista morfológico, de tratamiento y de pronóstico distintos, puedan ser catalogadas por la única cosa que tienen en común: los molares en relación sagital de Clase II. De esa manera, jergas técnicas como Clase II dentaria o Clase II esquelética serían utilizadas para diferenciarlas. En ese momento, la pregunta es: ¿eso es razonable? Se podría considerar que esa diferenciación es suficiente. El ortodoncista comprendió que hay malo­ clusiones diferentes y eso soluciona el problema. Se está de acuerdo con esa idea solamente parcialmente. Creyéndose, entonces, que el profesional haya com­ prendido que va a tratar maloclusiones diferentes, ¿por qué 110 darles nombres diferentes desde el inicio? El análisis de las dos niñas, su pasado y su futuro, con base en conceptos actuales sobre crecimiento, va a justificar esa postura. La niña I, con buen modelo de crecimiento y circunstancias ambientales favorables, tenía ventajas para ser perfecta para oclusión. La nefasta irrupción mesial de los dientes posteriores superiores rompió esa armonía y la llevó al ortodoncista. El hipotético profesional utiliza mano de un recurso adecuado y pone los molares de la niña I en sus debidos lugares, devolviéndole su estado de normalidad, o sea, la perfección para la oclusión. Empezando a introducir conceptos, esa niña I era un individuo normal, portadora de maloclusión. Elimi­ nada la maloclusión, vuelve a ser un individuo normal (Fig. 3). La niña II, con Modelo Inadecuado de crecimiento mandibular también de­ sarrolló maloclusión que le llevó al ortodoncista. Nuevamente, ¿el hipotético profesional, apoyado en su diagnóstico correcto en esencia, pero equivocado en la forma y limitado en dominio, según discusión a seguir, utiliza 1111 recurso adecuado y lleva la mandíbula a su debido lugar, dando a la niña II exactamente qué? ¡Ese es el punto! La respuesta a esa pregunta exige reflexión sobre el cono­ cimiento que la investigación clínica puede ofrecer actualmente. La Ortodoncia ha adoptado a lo largo de su existencia conceptos y reglas de conductas muy diferentes, lln análisis con perspectiva temporal elimina la viscosidad conflictiva que, a primera vista, podría tenerse y confiere a las con­ tradicciones el sentido de evolución de la especialidad. Inicialmente, apoyada en dogmas levantados por los precursores de la especialidad, se podía creer en todo o en nada. Esencialmente en lo que interesa de momento, dependiendo del autor, la acción de la Ortodoncia era absoluta, pudienclo aspirar a cambios

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F ig u ra s 2: N iña m o d e lo II, d e fic ie n t e m a n d ib u la r, co n re la c ió n m o la r de cla se II,

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o p t o do m o d e l o

■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra s 3: N iñ a I, d e sp u é s de la rá p id a e x p a n s ió n de la m a x ila y u so de AEB, p re se n ta o c lu s ió n c o rre g id a co n m o la re s co n re la c ió n de cla se I. Las re la c io n e s fa c ia le s m a n tie n e n a p a rie n c ia de n o rm a lid a d .

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■ I I conc o p to de m o d e lo

dentarios y esqueléticos, o limitarse exclusivamente a acciones dentoalveolares. Había espacio, por lo tanto, para creencias personales. Con el surgimiento de las investigaciones en los primeros tiempos, la limitación de las muestras y principalmente de los métodos permitía la discusión sobre los resultados y con­ clusiones obtenidas, dejando que creencias fueran alimentadas por resultados científicos discutibles. Aún así, el efecto acumulativo de resultados repetidos en trabajos, aunque con limitaciones de muestra o de método, permitía a los desprovistos de pasión por técnicas una comprensión bastante razonable de la Ortodoncia y sus posibilidades. Actualmente las evidencias científicas sobre crecimiento y manejo de creci­ miento, que serán exhaustivamente abordadas en este libro, son bastante achi­ cadoras y definen de modo más adecuado las posibilidades de la Ortodoncia. Finalmente, hay poco espacio para creencias personales, aunque todavía haya demasiados creyentes caminando en sentido contrario a la especialidad. En ese contexto de evidencia científica, los conceptos hoy disponibles permiten con­ cluir que la estimulación de crecimiento mandibular es indicada para un niño portador de deficiencia mandibular y maloclusión Clase II. Hecha con éxito, pro­ porcionará a esa mandíbula, durante el período de tratamiento, aumentos de crecimiento superiores al que ella tendría sin el tratamiento. Eso, en conjunto con los ajustes dentarios compensatorios inevitables, resultará en la corrección de la maloclusión. Al final del crecimiento, la deterioración de la relación maxi­ lomandibular, de magnitud dependiente del tipo de crecimiento del individuo, asociada a la compensación dentaria, suele mantener la corrección de la malo­ clusión con pérdida de la calidad estética obtenida. Esa es la regla. Los resulta­ dos esporádicos que la contrarían son las excepciones que la justifican. Con base en esa constatación de carácter científico, y volviendo a la pregunta que tenemos que contestar, ¿qué habría propiciado el tratamiento ortodóncico realizado con éxito a la niña II, portadora de maloclusión de Clase II, deficiencia mandibular? Con variaciones específicas e inherentes al modelo de esa niña, el tratamiento habría promovido la corrección de la relación molar de Clase II gracias a la mejora temporal de la cantidad de crecimiento mandibular. La niña II, que tenía una relación molar de Clase II y un modelo de crecimiento mandi­ bular inadecuado, tiene ahora una relación molar de Clase I, en una cara todavía deficiente, aunque con algunas características similares a la cara de la niña I, como por ejemplo, la selladura labial pasiva. Eso representa el posible éxito para un tratamiento ortodóncico con manejo de crecimiento mandibular (Fig. 4). ¿Qué reserva el futuro para esas niñas que, semejantes al nacer, quedaron muy diferentes a causa de un crecimiento inadecuado de una de ellas y que volvieron a quedar con características faciales similares en respuesta a la acción ortodoncia? Manteniendo la premisa de basar las respuestas en evidencias cien­ tíficas disponibles, es de esperar evolución diferente en términos de crecimiento para los niños en cuestión. La niña I, por ser normal, tiene por delante un futuro con esa característica potencial y, probablemente, además de la oclusión normal, presentará una cara reconocida como aceptable (Fig. 5). O quizá, si ungida por la gracia que distin­ gue ios elegidos, una oclusión perfecta y una cara agradable.

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 4: La n iñ a II p re se n ta , d e sp u é s del u so de a p a ra to o rto p é d ic o fu n c io n a l y t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo to ta l, o c lu s ió n c o rre g id a , co n m o la re s co n re la c ió n de cla se I, La cara p re se n ta , co n un c r e c im ie n to in a d e c u a d o , s e ñ a le s c a p a c e s de c a r a c t e r iz a r d e fic ie n c ia m a n d ib u la r.

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■ El c o n c e p to de m o d e lo

F ig u ra 5: D e sp u é s d el final d el c r e c im ie n to , la n iñ a I es a h o ra una jo v e n a d u lta . Su o c lu s ió n m a n tie n e la c o rre c c ió n (8 a ñ o s d e sp u é s del t ra t a m ie n t o ) y su cara, las c a r a c t e r ís t ic a s de n o rm a lid a d . Un b u e n m o d e lo de c r e c im ie n t o p e rm it ió eso.

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■ I e o p o ld in o C a p e lo z z a I ilho

D íag n ó st ¡c o en Oí todo nc ¡a

F ig u ra 6: La n iñ a II es a h o ra una jo v e n a d u lta . Su o c lu s ió n m a n tie n e la c o r r e c c ió n (12 a ñ o s d e s p u é s del t ra ta m ie n to ) y su cara, las c a r a c t e r ís t ic a s p re s e n te s y m a rc a d a s para d e fic ie n c ia m a n d ib u la r. Un m o d e lo de c r e c im ie n t o in a d e cu a d o para m a n d íb u la c re ó las re la c io n e s p re se n te s . Esas re la c io n e s m o le sta ro n a la p a c ie n te , q u e h iz o c iru g ía p lá s tic a en la n ariz.

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■ El

Iil destino no es tan promitente para la niña II. Ella, que mostró durante el tra­ tamiento ortodóncico algún incremento para el crecimiento mandibular, continúa con un modelo deficiente que volverá a imponerse, una vez cesada la estimulación terapéutica. Esa es la enfermedad. Durante los años que la separan del final del crecimiento activo, el modelo de la niña II determinará para la mandíbula incre­ mentos menores que lo necesario para mantener las ventajas evaluadas durante el tratamiento, con consecuente deterioración de sus relaciones con la maxila y la cara. Si se obtiene una selladura labial competente durante el tratamiento y las circunstancias ambientales permitir un modelo funcional adecuado, todos los dientes, de modo tridimensional, participarán de un fenómeno llamado compen­ sación en búsqueda del mantenimiento de la rutina fisiológica obtenida con el tra­ tamiento. Eso preservará total o parcialmente las relaciones oclusales, en general en un nivel que garantiza la satisfacción del paciente, pero habrá una pérdida de calidad en la apariencia facial (Fig. 6). En ese tipo de enfermedad, la deficiencia mandibular, la pérdida es más significativa en el perfil que en la norma frontal y, quizá por eso, en general considerada aceptable por el paciente y por la sociedad. ¿Y si el paciente 110 está satisfecho con su imagen? ¿Si durante el crecimiento no fue posible hacer 1111 tratamiento o, si hecho, 110 consiguió mejorar, aunque temporalmente, ni crear o mantener las relaciones dentarias mediante la com­ pensación? En estos casos de evolución negativa, determinada por un modelo ex­ tremamente malo o tratamiento ortodóncico inadecuado, la cirugía ortognática será indicada después de 1111 tratamiento ortodóncico descompensado. En esa cir­ cunstancia, habrá quedado evidente que 110 fue posible convivir con la enfermedad y sus reflejos (Fig. 7). La Ortodoncia eliminará los reflejos caracterizados por los ajustes dentarios compensatorios (Fig. 8) y la cirugía eliminará el defecto primario causado por el modelo de crecimiento sobre el esqueleto. Iil paciente presentará, después de ese tratamiento, señales de normalidad facial y dentaria, características idénticas a las creadas por 1111 buen modelo de crecimiento (l;ig. 9). Si la niña II tuviera una insatisfacción estética suficiente para indicar cirugía, sometida al proceso, ahora en la vida adulta, volvería a exhibir semejanzas con la niña I. ¿Para siempre? El texto de Behrents ( 1986), citado en este capítulo, aclara que se espera que su camino, basta el final de la vida, en términos de crecimiento, sea diferente de la niña I. En otras palabras, no es absurdo pensar que la niña II continúe enferma aún después de la cirugía. La enfermedad perdió impacto por­ que el error primario causado por su presencia, el defecto en la relación maxilo­ mandibular y sus reflejos, las alteraciones dentarias y faciales han sido eliminados, pero esa comprensión es esencial, el paciente continúa enfermo. Sus determi­ nantes genéticos para maduración y envejecimiento continúan presentes. Aunque sea razonable itir que su cara y la oclusión mejorada por la cirugía van a mantener para siempre beneficios, también parece lícito esperar que los factores neuromusculares determinados genéticamente hagan sentir su acción a lo largo del tiempo, pudiendo conspirar contra los cambios que, aunque positivos para la cara y la oclusión, sacaron el paciente de su modelo de crecimiento. Cuando la cirugía se realiza en la vida adulta, probablemente las alteraciones después del tratamiento sean menos significativas, justamente por la ausencia de crecimiento activo (Fig. 10).

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c une e p to

de m o d e lo

■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 7: P a c ie n te a d u lta , m o d e lo II, p o rta d o ra de d e fic ie n c ia m a n d ib u la r co n s ig n ific a tiv a re d u c c ió n de la a ltu ra fa cia l a n t e r io r in f e ­ rio r, m a lo c lu s ió n cla se II, d iv is ió n 2.

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■ El c o n c e p to de m o d e lo

F ig u ra 8: R a d io g ra fía s la te ra l de la cara y p a n o rá m ic a in ic ia l y final. El t r a t a m ie n t o o rto d ó n c ic o e je c u t ó una d e s c o m p e n s a c ió n s ig n i­ fica tiv a en el a rc o s u p e rio r, co n gran p ro tru s ió n de los in c is iv o s, e x p o n ie n d o el e rro r e s q u e lé tic o . Se h iz o una n iv e la c ió n s im p le en el a rc o in fe rio r, co n a d e c u a c ió n de los e s p a c io s para re p o s ic ió n de los d ie n te s a u s e n te s . La c iru g ía o rto g n á t ic a fu e s a g ita l b ila te ra l co n a v a n ce de la m a n d íb u la (C iru g ía p o r el Dr. R e in a ld o M a z z o l tin í).

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■ I e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o

D iag n ó st ico en O rto d o n c ia

F ig u ra 9: D e sp u é s del t ra t a m ie n t o , las re la c io n e s d e n ta ria s se rá n c o rre g id a s y la ca ra m u e s tra s e ñ a le s de n o rm a lid a d (m o d e lo I). La m a lo c lu s ió n era de c a rá c te r e s q u e lé tic o y la c o rr e c c ió n de la d is c re p a n c ia m a n d ib u la r re s ta u ró la a ltu ra del t e r c io in fe rio r de la cara.

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■ El c o n c c p t o de m o d e lo

F ig u ra 10: La p a c ie n te s o m e tid a a c iru g ía o rto g n á t ic a p re se n ta e s ta b ilid a d para las re la c io n e s o c lu s a le s 10 a ñ o s d e sp u é s del tra t a ­ m ie n to . Su cara es bue n a , h a b ie n d o s o p o rta d o bien el p ro c e so de e n v e je c im ie n to .

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

¡Hay mucha diferencia entre antes, durante y después! Iil punto de partida de la historia de las niñas I y II, suscitado por la necesidad de justificar la dis­ cordia en relación con los nombres iguales dados a cosas tan diferentes obliga a añadir términos para diferenciarlas. Se clasifican las dos maloclusiones como Clase II y se llama una de dentaria y la otra de esquelética. Eso no define el hecho de que se va a tratar de dos enfermedades que, de tan diferentes, exigen planos de tratamiento diferentes, tienen horizontes de posibilidades diferentes y pronósticos de largo plazo diferentes. En otras palabras, no se trata de la misma enfermedad y, por lo tanto, 110 pueden tener el mismo nombre. Insistir en eso significa reavivar la historia de dos vecinos que tenían un caballo cada uno. Los animales eran parecidos, del mismo tamaño y edad, e insistían en 110 respetar la cerca de las propiedades, creando dificultad a los dueños en identificarlos todas las veces que se juntaban. Para solucionar el problema, utilizaron recur­ sos como cortar la crina o la cola de uno de los animales. Momentáneamente el problema era solucionado, pero los pelos de la cola o de la crina crecían y los caballos se confundían nuevamente. Un tercer vecino, más astuto, o quizá haciendo un análisis más crítico y exento del problema, por no estar involucrado directamente, decidió intervenir. Se dirigió a los propietarios de los caballos y sugirió que ellos los identificaran por el color, quedando uno con el caballo ne­ gro y el otro con el blanco. Identificando los caballos por lo que ellos tenían de diferencia significativa, 110 por los detalles semejantes, dejó de ser un problema decidir cuál era el caballo y para dónde debería ser conducido. Parodiando y cuestionando la historia, ¿no sería razonable considerar las grandes diferencias de las maloclusiones de las niñas I y II para diagnóstico, tratamiento y pronóstico, y darles nombres diferentes? ¿No sería más razonable que considerar la semejanza expresa por la relación molar? Según se verá más adelante, en el bojo de la propuesta como un todo, no se rechazarán conceptos vigentes y consagrados, sino serán ordenadas las diferentes maloclusiones de una manera lógica y que permite metodización, estableciendo coherencia entre el nombre de la enfermedad o el diagnóstico y el protocolo de tratamiento y pronóstico. En esa línea, la niña I, cuyo gran diferencial es el modelo de crecimiento adecuado, y que presenta una relación sagital de los dientes molares de Clase II, sería clasificada como Modelo 1. Todo lo que usted considera importante podría seguir, como se hace de rutina. Si usted considera importante poner el tipo fa­ cial, esa sería la próxima descripción, e independiente de eso, por el hecho del paciente ser normal, estaría en equilibrio. Así, si el paciente es braqui, meso o dolicofacial, tendría las características de uno de esos tipos en equilibrio normal. Eso tiene un significado esencial para el diagnóstico, porque remite el problema a ser tratado a nivel dentoalveolar, caracterizando el objetivo de la acción tera­ péutica y definiendo 1111 buen pronóstico. En esa niña, y siempre que clasificar el paciente como Tipo I, la mala posición dentaria que presenta será la esencia de la enfermedad. Por lo tanto, a continuación, debería ser descrito el tipo del problema que el paciente tiene, o sea, una Clase II molar por mesialización de los molares superiores. Se determina el problema dentoalveolar que será trata­ do y el pronóstico siempre será potencialmente favorable. Una vez corregida la

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■ El c o n c e p to de m o d e lo

maloclusión, el modelo de crecimiento normal nuevamente garantiza potencial estabilidad de los resultados obtenidos a largo plazo. La niña II, cuyo gran diferencial es el modelo de crecimiento inadecuado, que también presenta una relación sagital de los dientes molares de Clase 11, sería clasificada como Modelo II. Eso significa haber diagnosticado problemas con el crecimiento sagital y, consecuentemente, un error en la relación maxilomandibular en ese plano. Esta es la gran particularidad de esa enfermedad, su esencia. Los equívocos dentarios que existan serán consecuencias que podrían ser entendidas como señales y síntomas. La atresia dentoalveolar del arco den­ tario superior, la ausencia de rotación vestibular de la mesial de los molares su­ periores, la tendencia a la verticalización de los incisivos superiores son conse­ cuencias de la irrupción dentaria ocurriendo en un ambiente bucal con relación esquelética sagital alterada. Los reflejos en los dientes inferiores, determinados por la misma causa, serán los incisivos inferiores inclinados hacia vestibular. Esas señales dentarias y muchas otras faciales y radiográficas son comunes a los pacientes catalogados como Modelo II y, como son causados por un factor primario que es el desajuste en la relación maxilomandibular, caracterizan una enfermedad. Diagnosticar esa enfermedad y dar a ella el nombre de Modelo II significa: re­ conocer que hay problemas con el modelo de crecimiento sagital genéticamente instituido; itir todas las dificultades y limitaciones que la literatura define para sus portadores; esperar encontrar una serie de alteraciones faciales, radio­ gráficas y dentarias comunes y comprender que son consecuencias del error primario la alteración sagital en la relación maxilomandibular. Por lo tanto, se hace un diagnóstico para la enfermedad de la niña II que va a someterse a un plano de tratamiento específico de manejo de crecimiento, definir un horizonte de posibilidades inmediatas razonables, pero dependiente de su colaboración y de su modelo de crecimiento, y también antever un pronóstico a largo plazo limitado, con deterioración de la relación maxilomandibular obtenida, compen­ sación dentaria y consecuencias en la estética facial. Dejando de lado las niñas utilizadas como ejemplo y generalizando toda y cualquier maloclusión se puede clasificar dentro de esta perspectiva, o sea, ba­ sada en la gran diferencia que existe entre los individuos que buscan tratamien­ to ortodóncico, qué es el modelo de crecimiento. En esa línea se encuentran individuos del Modelo I, II, III, cara larga y cara corta. Para su reconocimiento, hay que considerar las reglas propias que constituyen un método de diagnós­ tico amplio, definido con ese propósito y que serán discutidas en los próximos capítulos. El uso del término modelo en Ortodoncia ya mereció discusión específica. Moyers y colaboradores ( 1979) afirman que el concepto de modelo tiene tanta importancia en la comprensión del crecimiento facial que justifica la correcta definición de la palabra y su cuantificación, con el objetivo de eliminar la con­ fusión semántica alrededor de su uso en biología, incluyendo la Ortodoncia y el crecimiento facial. Los autores llegan a una definición propia: “Un mode­ lo es un conjunto de reglas limitantes, cuantitativas o geométricas, actuando para preservar la integración de partes bajo condiciones variadas o en épocas

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► "Un m odelo es un co n ju n to de re ­ glas lim ita n te s, cu a n tita tiv a s o g e o m étricas, a ctu a n d o para p re ­ servar la integrac ión de partes bajo co n d ic io n e s variadas o en o cas d ife ren tes. Las lim ita cio n e s pueden pre se n tai cu a lq u ie r una de las di versas e xp re sio n e s form ales: trans fo rm a cio n e s co o rdin adas, prá cticas di- co m p ro m iso , m e ca n ism o s i ibci n é t ic o s y co m p e n sa cio n e s de varios tipos. S u gerim o s que los tipo s mor fo g e n é tico s y de c re c im ie n to sean c o n sid e ra d o s con la m ism a c o n n o ­ tación". (MOYERS et al., 1979).

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

diferentes. Las limitaciones pueden presentar cualquier una de las diversas ex­ presiones formales: transformaciones coordinadas, prácticas de compromiso, mecanismos cibernéticos y compensaciones de varios tipos. Sugerimos que los tipos morfogenéticos y de crecimiento sean considerados con la misma conno­ tación”. El texto es muy claro y permite definir, según se pretende en este libro, modelo como “el mantenimiento de la configuración de la cara a través del tiempo”. Pero crecimiento significa cambio y quizá se pudiera prenunciar una incompatibilidad en el uso conjunto de esas dos palabras. ¡No! A la luz de lo que se sabe hoy sobre crecimiento facial y sobre las posibilidades terapéuticas de la Ortodoncia, parece absolutamente lícito itir esa junción. El modelo craneofacial en la especie humana, que puede ser descrito y cuantificado, es el resultado del crecimiento, un proceso dinámico y variado. Es obvio que variado, porque, aunque el modelo es constante, detalles del mantenimiento de este modelo deben variar en las diferentes enfermedades, sujeto a las influencias ambientales, pero obedeciendo al mando genético que, en esencia, define el modelo craneofacial. Por lo tanto, sin garantizar pureza semántica, parece abso­ lutamente comprensible la junción de las palabras modelo y crecimiento, con el objetivo de definir un comportamiento de crecimiento que establece un modelo craneofacial definido genéticamente o un modelo morfogenético.

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)

Morfología de la Cara Humana Nosotros, los humanos, somos en términos de la cara, lo que tenemos que ser.

ik

El ambiente, así como nosotros, ortodoncistas, puede ser .

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un factor positivo o negativo.

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No obstante, su acción, como la nuestra, es limitada porque es acondicionada por el modelo genético de cada individuo. M odelo

Identificar este modelo y respetar las limitaciones que él nos impone es la primera etapa, condición “sine qua non”, para la práctica de la Ortodoncia basada en evidencia científica. j¡w

L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho

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M odelo II

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M odelo III

Cara Larga

Cara Corta

Capítulo

Normas para el Diagnóstico -

V a l o r a n d o la f o r m a en t o d o s los e x á m e n e s q u e o f r e c e n s o p o r t e al p r o c e s o

- A n á l i s i s facial - Análisis ce fa lo m é trico - A n á l i s i s de los m o d e l o s

■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO

Valorando la forma en todos los exámenes que ofrecen soporte al proceso

Morfología. Esa es la palabra clave. Los portadores de maloclusiones que buscan los ortodoncistas, lo hacen basados principalmente en preocupaciones con ese aspecto (PROFFIT; WHITEJR., 1990). Hace mucho tiempo, mi práctica clínica tiene base para diagnóstico en los aspectos morfológicos de la cara, ana­ lizados directamente en el paciente, en sus fotos y radiografías, y en la oclusión. Ninguno de los otros aspectos básicos del diagnóstico en cualquier área, como anamnesia, incluyendo historia clínica y exámenes de la oclusión estática y fun­ cional, son desconsiderados, pero es esencial que se comprenda la importancia primaria de la forma en el diagnóstico en Ortodoncia. Causa espanto que, al final de un siglo de especialidad, sea posible hablar de “Emergencia del para­ digma del tejido blando en el diagnóstico y plano de tratamiento en Ortodoncia” (ACKERMAN et al., 1999). Pero así es. En un artículo con ese título, publicado en 1999, Ackerman y colaboradores decididamente apuntan la importancia de la evaluación del tejido blando en el diagnóstico y plano de tratamiento, y aclaman su uso. La Ortodoncia, mientras especialidad, tardó un siglo para aceptar que las limitaciones al tratamiento ortodóncico son expresas por el modelo genético del paciente, cuya expresión morfológica puede ser mejor evaluada y comprendida por el análisis del tejido blando de la cara. Reconocido ese valor, falta hacer el examen de manera adecuada, valorando la forma por medio de un análisis cua­ litativo y 110 simplemente dimensional.

Análisis facial

La cara, desde los primordios de la Ortodoncia, siempre lúe considerada en el diagnóstico, ni podría ser de otra manera. Angle llegó a escribir que el ortodoncista sería capaz de clasificar la maloclusión sólo por la evaluación facial (ANGEL, 1907). De esa manera, ¿por qué después de 1111 siglo se ite que el paradigma del tejido blando está sólo emergiendo? Sencillo de explicar: fue 1111 error de perspectiva. Mirando retrospectivamente la historia de la Ortodoncia, cuando Angle ( 1889) eligió la cara de Apolo de Belvedere (Fig. 1) como el ideal de belleza, y aquí no se pretende discutir el carácter de selección, que fue en poco tiempo cuestionada por él mismo (ANGLE, 1907), se entiende que estaba establecido 1111 modelo comparativo y un conjunto de objetivos hacia los cuales los pacientes ortodóncicos deberían ser conducidos. Esa postura, aunque en su inicio 110 haya sido así, acabó tornándose más una filosofía que 1111 parámetro a guiar diagnósticos y comportamientos clínicos. ¿Cuántos pacientes podrían, durante el tratamiento de su maloclusión, llevar a alcanzar plenamente el modelo establecido? Ocurre que inicialmente Angle establecía en su filosofía de tratamiento posibilidades amplias para la acción or-

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

[ ¡gura i: C uando A ngle e lig ió la cara de A polo de B elvedere co m o el ideal de belleza, se e n tie n d e que estaba e sta b le cid o un m o delo co m ­ parativo y un co n ju n to de o b je tiv o s en d ire cció n a los cu ale s los pa­ c ie n te s o rto d ó n c ic o s d e b erían ser co n d ucid o s.

todóncica, extrapolando los límites dentoalveolares. Condicionaba la morfología de la cara a los límites dentoalveolares que su terapia establecía, esperando que, después de la corrección ortodóncica, siempre sin exodoncias, el equilibrio se estableciera. Con ese comienzo, sería isible imaginar conferir a los pacien­ tes una nueva cara. Si era una nueva cara, ¿por qué no la consideraba ideal? Imagine los ortodoncista tratando a sus pacientes con este objetivo. Con es­ píritu crítico, después de algunos años y otros tantos casos terminados, después de tratamientos siempre sin exodoncias, percibirían que la mayoría de los pa­ cientes 110 alcanzaría lo ideal. Aisladamente, el ortodoncista intentaría revisar sus procedimientos. Quizá revisar los resultados que su maestro exhibía y, muy probablemente, continuar culpándose por no conseguir repetirlos en sus pa­ cientes. Pero, ¿si al revés de su “incompetencia” aislada, más voces se juntaran proclamando la imposibilidad de llevar todos los pacientes a lo ideal con el tra­ tamiento sin exodoncias? Fue lo que ocurrió y, aunque haya tardado, porque así era y es obligatorio en Ortodoncia, ese concepto fue promulgado por la evidencia exhalada de la práctica clínica y por cuestionamientos competentes basados en investigaciones (TWEED, 1944; CASE, 1921).

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■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

Ante esa nueva evidencia, con una respuesta negativa a la posibilidad de producir con la terapia ortodóncica clones faciales de Apolo de Belvedere o de cualquier otro ideal de belleza establecido, los parámetros faciales perdieron su connotación diagnóstica primaria. Continuaron a frecuentar aulas y páginas de libros, pero perdieron importancia en la clínica y dejaron de definir metas. Por otro lado, ese hecho corrigió un error, pero por otro, condenó el método no por su deficiencia, sino por su uso equivocado. Iil problema fue un error de pers­ pectiva: 110 es equivocado y quizá sea esencial tener en mente lo ideal, pero es imprescindible comprender que ese ideal 110 puede ser un punto, sino una di­ rección. No una forma definida, pero 1111 conjunto de características que crea el equilibrio, condición “sinc qua non” para que la belleza pueda instalarse o 110. La belleza, esa cosa indefinible que todo el mundo reconoce cuando encuentra, exige como regla el equilibrio para estar presente, aunque pueda estar ausente incluso en situaciones de equilibrio. Eso porque su interdependencia factorial extensa, muchos componentes además del equilibrio esquelético y tle tejido blando, como color y textura de la piel, de los ojos y del pelo, absolutamente subjetivos, van a definir los ojos y los sentidos de quien observa, la sensación de belleza (REIS, 2001). Ante eso, queda claro que el icono rcferencial estético debe ser 1111 conjunto de características que permite el equilibrio facial (Fig. 2A, B, C) y no una forma elegida por cualquier criterio. Pero ese concepto, tan obvio con los conocimientos que se tienen hoy, tardó muchos años en manifestarse. En su gestación, embaló equívocos que caracte­ rizaron el movimiento pendular, frecuentemente exigido cuando se intenta sus­ tituir conceptos clásicos refutados. Iil movimiento empezó cuando el ideal de la estética por el parámetro facial fue abandonado. U11 nuevo ideal necesitaba ser adoptado. Nada mejor que considerar como primera posibilidad para ser nuevo el factor que parecía haber provocado la caída del anterior. La nueva premisa era la de que el ideal posible sería alcanzado cuando los incisivos inferiores fueran posicionaclos verticalmente sobre su base ósea y todos los demás dientes orga­ nizados a partir de ese. Creaba normas de conducta, incluyendo las exodoncias y principalmente atendía, en sus metas, deseos de quien 110 había sucedido con el concepto anterior, corrigiendo sus excesos. Parece, por lo que se puede testi­ moniar con base en la literatura y en las declaraciones de quien vivió la época (CASE, 1921; TWEIil), 1944; TWliED, 1953), que la meta era poner los incisivos en la posición vertical, con una variación mínima en relación con el plano man­ dibular relacionada con el modelo de crecimiento (TWEED, 1953). Estaba sus­ tituido el ideal facial por el ideal dentario, que se creía resultar en la cara ideal. Naciendo la cefalometría, se creó rigidez diagnóstica (lo ideal podía ser medido), asfixiando progresivamente la subjetividad. Sin ese factor, que es individual y, por lo tanto, variable, y que por eso tiene el mérito de ser permeable y permitir el reconocimiento de la individualidad, se estaba solamente cambiando la ma­ nera de equivocarse. Se deseaba dar a todos los pacientes la misma posición de incisivos inferiores y, consecuentemente, de incisivos superiores y de labios sin evaluar sus reflejos en las estructuras vecinas, principalmente nariz y barbilla. El diferencial más importante, desde el punto de vista negativo, en este nuevo

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

m r'

Proyección zigom ática Depresión infraorbitaria 3- Surco nasogeniano 4- Surco mentolabial 1.

2.

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**38

■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

1. Proyección zigom ática 2. Depresión infraorbitaria 3. Surco nasogeniano 4. Surco mentolabial 5. Línea de implantación de la nariz

I ¡guras 2A y 2B: A lg un as de las ca ra c te rís tic a s p re se n tes en la cara e quilibrada son m e n su ra b le s y d e sc rita s en los an á lisis faciales. Son, entre ntras, sim e tría aparente, d ista n cia e ntre borde m edial de los ojos sim ilar a la anchura de la n ariz, d istan cia in te rp u p ¡la r sim ila r a la a nchu ra de la co m isu ra bucal y pro p o rció n e n tre los te rcio s faciales. En el te rc io inferior, p ro p o rció n de 1 para 2 entre la m itad s u p e rio ry la m itad in ferio r y en el perfil un grado m oderado de co n vexid a d . Esas in fo rm a cio n e s son útiles, pero pueden ser co m p lem e n tad a s por o tro s de ta lles que no deberían ser m edidos, pero e valu ad o s en térm in o s de p re se n cia y co n trib u c ió n e stética. A lg un o s, co m o volum en p ro p o rcio n a l del co lo r rojo de los labios, tie n en una lo ca liza ció n obvia. O tro s quizá ni tan to. Ellos están m arcados en las figuras 2A y/o 2B para fa cilita r su lo ca liza ció n y serán cita d o s sie m pre que el a n álisis facial es h echo con in te ré s d ia g n ó stic o en este libro.

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Figura 2C: La presen cia de esas ca ra c te rís tic a s g a ran tiza el e q u ilib rio y, m uchas veces, tam bién la belleza.

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■ N oi m as para el d iag n ó st ico

Ideal en relación con el anterior, era que en aquel se intentaba lo imposible y en ese casi siempre se buscaba la meta posible de alcanzarse con los recursos ortodóncicos. De esa manera, cuando dentro de ese nuevo ideal se cometía un equívoco en el diagnóstico, el plano de tratamiento tenía condiciones de hacerlo realidad. Los malos resultados desde el punto de vista estético y de estabilidad, los mismos factores que buscaron el abandono del ideal de una estética prede­ finida no tardaron en ocurrir. Nuevamente, porque es así en la Ortodoncia, el reconocimiento académico de los errores creados por la generalización de los objetivos y la rigidez del ideal costaron a ser reconocidos. No es difícil comprender esa tardanza inaceptable. En realidad, en la clínica siempre fue imposible ignorar los ideales estéticos. Los profesionales dotados de una sensibilidad básica para reverenciar sus pacientes, principalmente in­ cluyendo las técnicas y los preceptos diagnósticos absolutos, detectaban el error clínico que su diagnóstico equivocado estaba prestes a provocar en la cara de sus pacientes y corregían su ruta. Por lo tanto, ese principio fue usado durante lodo el tiempo, pero de modo menos proficuo de lo que sería posible, como toda práctica ejercida de modo disociado de la teoría. En la década de 70, los profeso­ res corregían en la clínica las descubiertas y las determinaciones de los análisis cefalométricos. Aunque útil en el momento, porque impedían que las retraccio­ nes excesivas de incisivos planeadas con base cefalométrica fueran realizadas, eran actitudes limitadas y 110 impedían, porque el socorro lúcido venía tarde, las extracciones de dientes premolares, muchas veces indicadas con el objetivo de permitir la retracción refutada y no realizada en la práctica. Por lo tanto, lo que ocurrió recientemente 110 fue propiamente el uso de los parámetros faciales en el diagnóstico, sino la organización conceptual y el reconocimiento académico de ese recurso. A pesar de ese nuevo paradigma (una perspectiva científica uni­ versalmente aceptada) ser muy bienvenido, hay que intentar evitar repetir los errores metodológicos en su uso. La adecuada enseñanza de ese proceso es la mejor manera de evitar eso. lina de las tendencias, siempre reforzada académicamente, es de hacer faciometría en vez de análisis facial. Son dos cosas completamente diferentes. I'aciometría es preguntar a los números si la cara en examen es normal, y eso es un error grosero. Es razonable que los aprendices usen el análisis facial numé­ rico, se llama así la evaluación de la cara hecha con base en promedios pobladonales para fijar áreas que deben ser examinadas y para crear el concepto de equilibrio en perfección. Hay muchos análisis disponibles en la literatura (SIJ<¡l UNO, 1996) y probablemente el profesional acabará eligiendo 1111 conjunto de evaluaciones, componiendo un análisis personal. El método adoptado, además de estar disponible en sus preceptos de referencia (CAPELOZZA FILHO, 1995), será demostrado a través de su aplicación en casos clínicos que serán presenta­ dos en los capítulos de este libro. Pero sea cual sea el método de análisis facial numérico utilizado para el examen de 1111 individuo en particular, considerar de modo rígido los conceptos oriundos de ese para formular diagnóstico es 1111 equívoco a causa de la inadecuación de la comparación de números obtenidos para 1111 individuo con otros considerados normativos que, en realidad, presenlan el promedio de una amplia variación numérica observada para el parámetro

57

■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

B

______________________________________________

C

F igura 3: La v a ria b ilid a d del c o n c e p to de b e lleza a tra vés del tie m p o es cla ra m e n te d e m o stra d a por los perfiles p re se n te s en las re vista s de m oda d u ra n te el sig lo pasado. C o m p ru e b e el p re d o m in io p ro g re siv o del te rc io in fe rio r en las re la cio n e s fa cia le s (AUGER; fURLEY, 1999).

estudiado en individuos normales, caracteriza ese equívoco. Uso sería repetir el error ampliamente cometido en la fase cefalométrica de la Ortodoncia de manera potencial, ya que aquí se trata de forma, más que posición o tamaño, lo que es absolutamente imposible de hacerse por simples números (MOYERS; BOOKSTEEN, I 979A). El reto debe ser aprender a hacer el análisis facial subjetivo, la evaluación de la cara hecha con conocimiento de los promedios poblacionales obtenidos en investigación, basada en la evidencia de la amplia variabilidad permitida a los individuos aceptables (REIS, 2001; MARTINS, 2001). Establecer los límites de esa permisividad y hacer una correcta evaluación de la cara, con subjetividad y basado en conceptos técnicos, es más complejo y debe ser burilado por conoci­ mientos adquiridos a través de investigaciones conceptuales y por la práctica. Las investigaciones son necesarias para definir características de normalidad para diferentes grupos raciales o étnicos. En esa línea, se hace necesario evaluar la importancia conferida a los diferentes componentes de la cara, definiendo una jerarquía dentro del análisis y itir la permeabilidad temporal que esos conceptos presentan. La historia del arte muestra claramente la variabilidad del concepto de belleza a través del tiempo y específicamente en relación con la cara. Con una metodología muy interesante, los trabajos de Ngyen, Turley ( 1998), Auger y Turley ( 1999) muestran de manera inequívoca el cambio de perspectiva por el cual la belleza facial fue evaluada y presentada en las más re­ nombradas revistas de moda y belleza de los EEUU en el siglo pasado (Fig. 3). Los autores también discuten la influencia de la media sobre el concepto de belleza y la imposición de sus parámetros que se transforman en reglas, por las cuales la población pasa a comprender y elegir lo bello. Aunque la penetra-

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■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

cióii ele ese concepto pueda ser discutida y merezca estudios adicionales para su elucidación, parece inexorable itir que, con la casi opresiva presencia de la información globalizada, los medios de comunicación influyen hoy, más que nunca, en el comportamiento y en los conceptos, incluyendo el tipo y las características faciales de la belleza ideal. Como técnicos que trabajan con la dentadura, de gran importancia en el volumen del tercio inferior de la cara y con la sonrisa, expresión estética mayor de los dientes, se debe estar atento a los conceptos de belleza facial y a las predilecciones vigentes para que las acciones, respetados los criterios técnicos y las limitaciones, contribuyan dentro de lo po­ sible para la satisfacción de los pacientes. Intentando suplir la carencia de esas informaciones, se han hecho trabajos de investigación para definir las características faciales de individuos normales, no perfectos, y como esas caras son cualificadas, sea por ortodoncistas, por ar­ tistas o por de la población con formación no específica (REIS, 2001; MARTINS, 2001). Iin estos trabajos, una muestra de individuos adultos jóvenes, blancos, de ambos los sexos fue constituida con el objetivo, entre otros, de crear parámetros para la aceptabilidad facial. Esos individuos fueron elegidos a partir de un cri­ terio mínimo de calidad facial, que fue la ausencia de asimetría y la posibilidad de hacer selladura labial pasiva. Además, fueron descartados los individuos que habían hecho tratamiento ortodóncico, cirugía ortognática o cirugía plástica. La documentación fotográfica en norma frontal y de perfil de los componentes de la muestra fue hecha con mucha estandarización, según método ya publicado (SCANAVINI el al., 2003). Después de la obtención de las fotografías, ellas fueron sometidas a evalua­ ción de un grupo de ortodoncistas, artistas plásticos y legos con formación no específica, con el objetivo de calificarlas a través del análisis facial subjetivo. Ampliando la propuesta de Neger y Newark ( 1959), de que los individuos de una población deberían, desde el punto de vista estético, ser clasificados en aceptables o inaceptables, la categoría agradable fue incluida. De esa manera, fue definido que los individuos de esa muestra recibirían calificaciones y serían clasificados en agradables (clasificaciones 9, 8, 7), aceptables (calificaciones 6, 5, 4) y desagradables (calificaciones 3, 2, I). Los resultados obtenidos son pre­ sentados a continuación. lin el resultado general de la evaluación, sin considerar la formación del evaluador, algunas cosas deben ser destacadas. En el examen de la cara en nor­ ma frontal, el 83% de los individuos fueron considerados aceptables, mientras el 12% fue considerado agradable y el 5%, desagradable (Gráfico I). Aunque haya habido una cierta ventaja para el sexo femenino, no hubo diferencias sig­ nificativas (Gráfico 2). lis importante itir a partir de esos resultados que la presencia de la selladura labial pasiva debe ser considerada como un criterio importante para la aceptabilidad de la cara. Ese criterio, añadido a la exclusión de los asimétricos, limitó la falta de agradabilidad a solamente un 5% de la muestra. A pesar del cuidado en eliminar los asimétricos en la constitución de la muestra, todavía así la calificación de desagradable estuvo muy conectada a la simetría (Tabla 1).

59

► I o 1, re su ltad o s peí mil en it ii la e xce p clo n a lid a d de la cara a g rad a ­ ble (solam en te el ■;% paia el perfil y el 12% para el fro n ta l en una m u e s­ tra descartada de a sim e tría s y de o tra s d e fo rm id a d es que im piden la selladura labial). Parece absolu la m e n te im p o rtan te saber prever, en la época del d ia g n ó stico , el po lene ial de la a ce ptab ilid ad , que será fac tor p rim ord ial para la indicac ion de tra ta m ie n to s co m p e n sa to rio s.

4

■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Gráfico 1: Clasificación de la muestra para el análisis facial subjetivo frontal

Desagradable

Agradable

5.0°/» (5)

12,0% (12)

Aceptable

83,0% (83)

Gráfico 2: Clasificación de la muestra para el análisis facial subjetivo frontal, considerando el género.

6o

■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

Tabla 1: Estructuras faciales responsables por la apariencia estética desagradable del frontal y del perfil Evaluación del frontal

' l

Asimetría

15,94%

2

Rostro (cara)

12,83%

3

Barbilla (mentón)

11,38%

4

Nariz

10,76%

5

Ojos

10, 14%

6

Boca

9,52%

7

Desproporción tercios faciales

9 , 10%

X

Labio

3, 10%

9

Piel

2 ,89%

10

Mandíbula

2 ,48%

ll

Frente

2 ,27%

12

M axila

1,65%

13

Relación barbilla/cuello

1,44%

14

Ojeras

1,24%

15

Estética desagradable

1,24%

16

( 'ejas

1,03%

17

Cuello

1,03%

IX

Pálpebras

1,03%

19

Mejilla

0 ,41%

20

Flacidez

0,41%

Evaluación del perfil i

Nariz

38,25%

2

Barbilla

17,15%

3

Ángulo “ barbilla/cuello”

4

Boca

4,2% 4,25%

5

Labio

4,5%

6

Angulo nasolabial

4,2%

7

6,8%

Maxila Piel

4,25%

9

Ojos

3,95%

10

Perfil

2,55%

11

Frente

1,95%

12

1/3 inferior de la cara

13

Surco mentolabial

0,85%

14

Exceso de tejido blando

1,15%

15

Cara larga

1,15%

16

Mejilla

0,55%

1,1%

17

1/3 medio de la cara

0,55%

18

Cuello

0,85%

19

A FA I

0,3%

20

Mirada

0,3%

21

Rostro

0,3%

61

■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Las variaciones entre los diferentes grupos de examinadores muestran di­ ferencia significativa (Gráfico 3) con los ortodoncistas siendo los evaluadores más condescendientes, seguidos de los artistas y de los legos que fueron los más exigentes. La comparación estadística de las calificaciones, dadas por el mismo grupo de evaluadores a los individuos de los dos géneros (Gráfico 4), reveló diferencias en las evaluaciones de los ortodoncistas masculinos, artistas y legos femeni­ nos, cuyas calificaciones fueron significativamente mayores para los individuos del sexo femenino. lisos resultados explican la ventaja estética descrita para la muestra del sexo femenino, según demostrado en el gráfico 2. En el resultado general de la evaluación del perfil facial, sin considerar la formación del evaluador, el 89% de los individuos fueron considerados acep­ tables, mientras que el 3% fue considerado agradable y el 8%, desagradable (Gráfico 5). Aunque haya habido una cierta ventaja para el sexo femenino, no hubo diferencias significativas (Gráfico 6). Nuevamente, es importante itir a partir de esos resultados que la presencia de selladura labial pasiva deba ser considerada como un importante criterio para la aceptabilidad de la cara. Este criterio, añadido a la exclusión de los asimétricos, limitó la desagradabilidad a solamente un 8% de la muestra.

Gráfico 3: Evaluación de la muestra para análisis subjetivo frontal, considerando los diferentes grupos de examinadores.

62

■ N o rm a s para el d iag n ó st ¡co

Gráfico 4: Calificaciones atribuidas a los individuos del género masculino y femenino en el análisis subjetivo frontal por los diferentes examinadores.

9

5,9 , V 5 .4

8

i

5 4.2

4;3

Fem enino M asculino

A rtista fem enino

O rtodoncista fem enino

O rtodoncista m asculino

Lego fem enino

Lego m asculino

Gráfico 5: Clasificación de la muestra para análisis subjetivo del perfil facial.

Desagradable 8%

Agradable 30A

Aceptable 89%

63

■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a I ilíio

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Gráfico 6: Clasificación de la muestra para análisis subjetivo del perfil facial, considerando el género.

Agradable

Fem enino

|

Aceptable

B

Desagradable

M asculino

Considerando que esa calificación estuvo conectada más frecuentemente a la nariz y a la barbilla (Tabla 1), se facilitan importantes parámetros para definir la aceptabilidad facial potencial en el diagnóstico. Añadiendo eso a otra conclusión importante, la de que esos resultados permiten itir la excepcionalidad de la cara agradable (solamente el 3% en una muestra descartada de asimetrías y de otras deformidades que impiden la selladura labial). Parece absolutamente importante saber prever, en la época del diagnóstico, el potencial de la acepta­ bilidad, que será factor primordial para la indicación de tratamientos compen­ satorios. Una vez que las caras agradables son excepciones y como regla no dependen del ortodoncista para alcanzar o permanecer en esa etapa, y las caras desagra­ dables deben ser tratadas correctivamente con la ayuda de cirugía, los pacientes aceptables son el objetivo más frecuente de la Ortodoncia y aquellos que más pueden ser beneficiados por su acción comprensiva. Por lo tanto, es necesario aprender a reconocerles, lo que torna, como ya se ha dicho, el criterio de sella­ dura labial pasiva y la relación de los labios con la nariz y mentón, parámetros absolutamente indispensables para su consideración en la fase de diagnóstico de pacientes candidatos a tratamiento compensatorio. La aplicación clínica de ese concepto nuevamente será considerada en los apartados de tratamiento en los capítulos de este libro, pero sería importante considerarla teniendo en cuen­ ta la frecuencia del tratamiento compensatorio. Se arriesgará a dividir la casuística probable de un consultorio ortodóncico según el gráfico abajo, estableciendo relación entre la aceptabilidad facial y el

64

■ N o tm a s para el d ia g n ó s t¡c o

Iralamicnto indicado. Se considera en la literatura que un tercio de los indi­ viduos portadores de maloclusión tienen discrepancia esquelética, pero faltan dalos conclusivos, lo que permite esa especulación, hecha con base en la ca­ suística y en la experiencia. Por lo tanto, sin quedar preso a valores absolutos, es Importante tener la visión en el gráfico de la gran cantidad de pacientes que son tratados de forma compensatoria. Analizando lo que se tiene, cerca de un tercio de los pacientes tendrían con­ diciones para un tratamiento ortodóncico correctivo (TOC) en búsqueda de la normalidad (Gráfico 7). El capítulo correspondiente mostrará pacientes que serían portadores de maloclusiones del Modelo I, potencialmente aceptables y quizá agradables. Otro tercio de los pacientes tendrían el tratamiento compen­ satorio (TO) como opción primaria (TO Gráfico 7). Muchos de esos tra­ tamientos permiten resultados limítrofes para aquellos facilitados por el trata­ miento correctivo absoluto, y reciben esa connotación de compensación debido a la influencia de la memoria del “normal cefalométrico”. En otras palabras, es un tratamiento de calidad sobre cualquier perspectiva, pero por una inadecua­ ción esquelética moderada, obliga ajustes dentarios que burlan valores cefalométricos, más que normas biológicas. Un ejemplo claro y muy frecuente de esa situación es el tratamiento de los individuos Modelo II con moderada deficiencia mandibular. Si características faciales positivas para la aceptabilidad, como se­ lladura labial conviviendo con la nariz y mentón adecuados, están presentes y la oclusión es corregida, el análisis de la morfología facial es muy favorecido. Los tratamientos de ese tipo son llamados de compensatorios solamente por la

Gráfico 7: Probable distribución de los pacientes ortodóncicos por tipo de tratamiento indicado. TO DQ

TOC

TO CL

TO TOC

-

Tratam iento O rtodóncico C orrectivo

TO - Tratam iento O rtodóncico C om pensatorio Prim ario TOCL -

Tratam iento O rtodóncico C om pensatorio Limitado

TO DQ -

Tratam iento O rtodóncico D escom pensatorio Quirúrgico

65

■ Le o p o ld in o C a p e lo / z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

estrecha perspectiva de la perfección, principalmente aquella determinada por los parámetros cefalométricos. Desde el punto de vista estético, funcional y de potente estabilidad, rellena los requisitos exigidos por el profesional y atiende al paciente y a sus responsables. Además, como todavía es generalmente un tra­ tamiento conservador, debería ser visto como indicación primaria (tratamiento ortodóncico compensatorio primario). El restante de los pacientes serían candidatos a un tratamiento compensato­ rio limitado (TOCL) o con asistencia quirúrgica (TODQ) (Gráfico 7). En ellos, el concepto de aceptabilidad facial, que abrió estos comentarios, tiene importancia absoluta. La limitación a los movimientos ortodóncicos, el riesgo potencial de inestabilidad y principalmente la cara potencialmente inaceptable van a deter­ minar la línea divisoria entre la indicación de ese tratamiento compensatorio limitado (TOCL) y la del tratamiento ortodóncico descompensatorio para cirugía (TODQ). La casuística de cirugía es reconocidamente pequeña cuando compa­ rada con las probables necesidades (PROFFIT; WHITE JR., 1990) y la justificativa son riesgos y costes, reales o imaginados por los pacientes. La posición debe ser la de orientar los pacientes, dejando claro su problema, la probable evolución durante el crecimiento y las posibilidades y riesgos de los tratamientos, inclu­ yendo lo que debe ocurrir en medio y largo plazo. Los pacientes en crecimien­ to con cara potencialmente desagradable y adultos que confirmen ese nivel de estética, probablemente el 10% de la casuística total, sólo deberían ser tratados con Ortodoncia descompensatoria para cirugía ortognática. Toda la discusión que se hará en este libro, para diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones de

Gráfico 8: Clasificación de la muestra para análisis subjetivo del perfil facial, considerando los diferentes grupos de examinadores. Muestra Total

O rtodoncista fem e nino

O rtodoncista m asculino

O M > O F > A F > ( L F = L M¡

66

■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

Gráfico 9: Calificaciones obtenidas para muestra examinada para el análisis facial subjetivo en norma frontal y perfil, considerando el género de los examinadores. 9 8

7

0 Artista fem enino

O rtodoncista fem enino

O rtodoncista masculino

Lego fem enino

Lego masculino

los diferentes modelos, tiene la pretensión de dejar esos conceptos claros para juzgamiento. Volviendo a los resultados obtenidos en los trabajos en que la aceptabilidad facial fue estudiada, en el análisis del perfil facial las variaciones entre los dife­ rentes grupos de examinadores no mostraron diferencia significativa (Gráfico 8) con los ortodoncistas siendo los evaluadores más condescendientes. Quizá eso se deba al hecho de que al reconocer determinados problemas específicos de su área, como por ejemplo una deficiencia o retrusión mandibular, ese profesional establece una relación coste/beneficio entre el problema y el tratamiento y, in­ fluenciado por ella, pase a considerar el “defecto” aceptable. En otras palabras, descarta la corrección quirúrgica y, actuando así, acepta el defecto que, si trata­ do, sería compensatorio. Por analogía, los legos, que fueron los examinadores más exigentes, estarían más libres para identificar y apuntar problemas, hacien­ do un análisis más puro. Cuando se comparan los resultados obtenidos para las evaluaciones de fren­ te y de perfil, se encuentra como principal descubierta que, para todos los gru­ pos de evaluadores, las calificaciones de frente fueron mayores que las de perfil (Gráfico 9). Eso indica, aunque haya controversia en la literatura (PHILLIPS et al., 1992), que el mismo individuo permite evaluaciones diferentes cuando so­ metido a 1111 análisis facial subjetivo en norma frontal y de perfil. Esa posibilidad parece muy lógica, ya que hay determinadas estructuras faciales que son más visibles en el perfil, como por ejemplo, nariz y barbilla. Como son ellas las más consideradas para definir desarmonía facial en esa norma, es obvio que, cuando

67

■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho

D ia g n ó s tic o en O í to d o n c ia

afectadas por cualquier problema, concurrirán para que la calificación para el perfil sea inferior a la del frontal. En Ortodoncia, es evidente la fuerza de las re­ laciones de los dientes con los labios y de ese conjunto con la nariz y la barbilla. Parece razonable que cuando esa relación es falla en sentido anteroposterior, donde se localiza la mayoría de las discrepancias que la Ortodoncia trata, el per­ fil sea más perjudicado que el frontal. Ese diferente impacto debe ser ponderado en el diagnóstico y en la indicación del plano de tratamiento. La mayor evidencia de esos resultados es que la belleza, presente en los indi­ viduos reconocidos como agradables, es permitida a algunos pocos privilegiados y, por lo tanto, no es común y no puede ser parámetro para la normalidad. Si se pasa a buscar las características que la definen en lodos los pacientes y no se las encuentran, estaremos cometiendo un gran error clasificándolos como anormales. Si así hiciéramos, la inmensa mayoría de los individuos clasificados como aceptables en el artículo discutido serían clasificados como anormales, contrariando la evaluación hecha. Se entiende que no son perfectos, pero pue­ den ser normales. Comprender eso y flexibilizar el concepto de normal (aceptable) es tan im­ portante para el adecuado uso del análisis facial como comprender que un de­ terminado valor definido como norma para una variable cefalométrica es sólo el promedio de un conjunto de números obtenidos para individuos normales y 110 el punto en el que se encuentra el normal. Al aprender y aceptar ese concepto, se da un paso importante 110 sólo hacia la posibilidad real de 1111 diagnóstico más efectivo, sino también de planos de tratamiento más eficientes y de pronósticos más realistas. Sabiendo definir y reconocer el conjunto de características sinónimo de equi­ librio y predispuesto a la belleza, y sabiendo evaluar técnicamente las caracterís­ ticas de un individuo en examen, se puede saber qué distancia él guarda de lo perfecto. Si él 110 pertenece a la estrecha casta de los perfectos y se conocen los límites de la aceptabilidad, se podrá definir si él es aceptable o desagradable. Eso es mucho, pero no es todo. Teniendo las características faciales del indi­ viduo en examen, sería muy útil para el ortodoncista conocer las correlaciones de estas con las diferentes maloclusiones. O, en otras palabras, reconocer pol­ las características faciales las tendencias de la maloclusión, 110 simplemente la relación sagital de los molares, sino también todas las probables alteraciones esqueléticas y dentoalveolares. O, si preferir, diagnosticar. Para tornar más efectivo ese proceso diagnóstico, es necesario usar el co­ nocimiento disponible sobre las características faciales de los portadores de maloclusiones. Lo ideal sería que ellas hubieran sido obtenidas a partir de por­ tadores de maloclusiones seleccionadas, 110 por la relación molar o cualquier otra señal, sino por el principal agente determinante, el modelo de crecimiento. En los últimos tiempos, la literatura tiene algunos ejemplos de tentativas para definir características faciales de portadores de maloclusiones y tiene restricto a las caras largas y cortas (LINDEN, 1999; TURLEY, 1996). Es necesario ampliar esas informaciones para firmar el concepto de modelo. El concepto de que la determinante genética expresa en la morfología tegumentar de la cara condi­ ciona de manera primaria todos sus componentes, incluyendo los dientes. De

68

■ Le o p o ld ín o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

\

/

7

3,25

2

1

0

-1

\6

\

/ 3,5

/ 3,75

5

5

4

3

\4

\

/ 4

/

3

\ 2

\

4,25

/ 4,5

/ 4,75

1

Figura 4: Tabla pro p u esta por S te in er para ajuste co m p e n sa to rio de las re la cio n e s in cisales seg ún la variació n del resalte sagital m a xilo m a n d ib u la r e xp re so por el á ng ulo ANB.

Las que se tornaron clásicas, entendiéndose por eso las más usadas, comen­ zaron simples y con el tiempo se tornaron cada vez más amplias y complejas, pretenciosas en sus objetivos. De esa manera, el análisis de IVveed evaluaba básicamente la posición de los incisivos inferiores, definiendo el error basado en un concepto 110 científico del ideal que era descrito como incisivos en posición vertical. Después, para citar solamente algunos, Dovvns, 1952; Steiner, 1953; Rickets, 1975; Sassouni, I 9 6 O, Jarabak y Fizzel, 1972, introdujeron los análisis más complejos y, aunque con sutilezas diferentes, todos intentaban definir la orientación del crecimiento facial, la relación de las bases apicales entre sí y con la base del cráneo y la posición de los incisivos superiores e inferiores. Aunque el perfil tegumentar fuera siempre trazado, las consideraciones sobre el tejido blando eran excepciones, y cuando ocurrían, eran de modo minimalista, aunque considerando aspectos importantes como labios, nariz y mentón. Algu­ nas aconsejaban, además de definir lo ideal, ajustes compensatorios, como de Steiner (1953) que proponía a través de su tabla constructiva de la solución del problema que los incisivos ajustaran la discrepancia esquelética maxilomandi­ bular que 110 podría ser corregida (Fig. 4). Para llegar a esas proposiciones, innumerables trabajos científicos fueron hechos con el objetivo de definir ideales a ser usados como parámetros de nor­ malidad. Como ejemplo, ¿cuál sería la posición ideal de la maxila? La investi­ gación de Riedel (1952) descubrió que el ángulo SNA, grandeza cefalométrica utilizada para evaluar la posición de la maxila en relación con la base del cráneo, presentaba un valor de 82°. Del mismo modo, todas las grandezas a examinarse en los diferentes análisis propuestos en la literatura tenían su valor referencial de normalidad, El uso de la cefalometría como método de diagnóstico primario, capaz de definir metas soberanas se tornó universal. Además de los Estados Uni­ dos, otros países, principalmente los occidentales, donde la Ortodoncia era más difundida en la época, también hicieron sus estudios poblacionales y definieron sus valores para las grandezas cefalométricas de los análisis más populares. Se

70

■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

dejaba ele laclo la especulación sobre lo ideal y se obtenían parámetros científi­ camente definidos, que podían ser mensurados. ¿Por qué no funcionó? En primer lugar, se debe itir que muchas veces funcionaba y que muchos estudios fueron realizados para descubrir defectos y calidades de los diferentes análisis, en general de las más populares. Como resultado, se empezó a hacer composiciones, juntando medidas buenas de dife­ rentes análisis con nuevas medidas con la intención de corregir errores detecta­ dos. Un buen ejemplo de este artificio es el Análisis de McNamaraJr. (1984) que, además ele su valor comprobado por el gran número de s que cautivó en el mundo, es histórico en el sentido de haber sido probablemente el último análisis cefalométrico publicado a tornarse clásico. Los análisis destinados al tejido blando han sido desarrollados y el de Legan y Burstone (1980) es proba­ blemente un buen ejemplo. A pesar de eso, el método todavía mostraba fallas oriundas del uso inadecua­ do de los números y de la definición de ideales equivocados. La consecuencia era diagnóstico de problemas que, no verdaderos en esencia o en magnitud, generaban planos de tratamiento ineficaces. El uso inadecuado de los números debido a una comprensión falla de sus Nlgnilicados es muy fácil de explicarse. Se toma un trabajo hecho con el objetivo de determinar, entre otras cosas, el valor del ángulo IMPA en blancos brasileños portadores de oclusión normal (MARTINS, 1982). Respetados todos los crite­ rios científicos, el valor medio obtenido para el IMPA fue 93,5°, lo que permi­ tió concluir que los blancos brasileños tenían un nuevo ideal para la posición de los incisivos inferiores, con un poco más de inclinación vestibular cuando comparado con el original. Eso parece correcto, pero no lo es. Dejando de lado el abordaje simplista de valorar solamente el promedio obtenido, examinando nlras informaciones obtenidas para el IMPA en esta investigación, se encuentra que el menor y el mayor valores obtenidos para ese ángulo fueron respectiva­ mente 84° y 105°. Como todos los individuos que componen la muestra eran normales, esos números caracterizaron un intervalo de normalidad de 2 1 ° para el valor del ángulo IMPA en blancos brasileños, con promedio 93,58°. En otras palabras, esos números indican que un individuo puede estar o ser, o mejor, parecer normal con un IMPA de 84° o de 105°. Si esa evidencia de negligencia en la interpretación de valores obtenidos a partir de trabajos bien ejecutados, Il ustrando a las posibilidades de comprensión de lo que se estudiaba no era suíldenle, hay otros trabajos hechos con el mismo objetivo, mostrando que eso se ( ''pile exhaustivamente. De esa manera, al usar el promedio en el diagnóstico en la clínica, se negligencia la posibilidad de gran variación alrededor de lo normal, negando al paciente la evidencia de la normalidad. Sus incisivos, su maxila o cualquier otra parte en foco pueden contrariar el promedio, pero estar morfoló­ gica y funcionalmente de acuerdo con todas las demás estructuras faciales o, en otras palabras, en equilibrio. ¿Y la definición de ideales equivocados? La discusión en el inicio del capítulo tuoslró la búsqueda de lo ideal en los primordios de la Ortodoncia. ¿Cuántos Individuos podrían con el tratamiento ortodóncico quedar parecidos con Apolo de belvedere o con cualquier otra cara elegida como ideal? ¡Pocos! O debido a

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■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

sus características, como tuvo tiempo ele concluir el propio Angle para la pobla­ ción americana (ANGLE, 1907), o por las limitaciones al introducir alteraciones significativas además del área dentoalveolar. Pero, ¿y cuándo el propósito del ideal reposa en la verticalización de los incisivos? Se está ante modificaciones casi siempre factibles, yaque restrictas a los límites dentoalveolares, área en que la Ortodoncia es extremamente capaz. Por lo tanto, esos nuevos parámetros de calidad pasaron a exigir más compromiso del ortodoncista, justamente porque, al ser definidos, podrían ser alcanzados. Los primeros análisis cefalométricos, aquellos que hacían diagnóstico y definían conductas, indicaban con mucha fre­ cuencia protrusión de incisivos y desencadenaban exodoncias en la búsqueda de su verticalización. Eso era hecho en búsqueda de la estética de la dentadura y de la cara y de la estabilidad de los resultados obtenidos. Ninguna investigación has­ ta hoy consiguió comprobar correlación entre esos eventos, pero fueron consi­ derados fundamentales durante mucho tiempo. El buen sentido que la práctica clínica exige trató de exigir cambios. Los profesionales entrenados en esa línea, al ponerla en práctica, descubrieron con un mínimo de sentido crítico que eran obligados a abdicar de los propósitos definidos en su plano de tratamiento bajo pena de modificaciones estéticas indeseables. Los espacios creados por exodon­ cias y mantenidos a duras penas por los métodos de anclaje 110 podrían tener esa amplitud. Exodoncias equivocadas marcaron algunos análisis que pasaron a ser denominadas de extracción. Anclaje excesivo en la maxila, intentando llevar el arco dentario superior al inferior verticalizado de una mandíbula pequeña o retrognata, aplastaba los perfiles y sonrisas y contrariaban los pacientes, padres y profesionales. La Ortodoncia tardó, pero reconoció eso y los análisis evolucionaron. Los trabajos críticos fueron hechos para mostrar las fallas de grandezas y proponer su sustitución o uso selectivo. Se buscó evaluaciones proporcionales (ENLOW, 1980), flexibilizaron lo ideal para posición de los incisivos (INTERLAND1, 1971) y las características del perfil tegumentar pasaron a tener valor en la evaluación y en el diagnóstico. Además de eso, para los pacientes con discrepancia esqueléti­ ca severa y probable indicación de tratamiento combinado ortodóncico quirúrgi­ co, en los cuales el uso de análisis clásicos era 1111 desastre, fueron desarrollados métodos específicos de evaluación (EPKER; FISH, 1983). Se amplió el espacio de decisión del profesional. La idea ahora era elegir el análisis apropiado al proble­ ma del paciente, diagnosticar y dejar la decisión de qué hacer al ortodoncista. Esos cambios extendieron la vida de la cefalometría como instrumento de diagnóstico, definitivamente como auxiliar, complementario, secundario, según el adjetivo que juzgue más conveniente. En términos de análisis de la morfología y definición de su calidad, que es lo que se busca definir en el diagnóstico orto­ dóncico, los números no son buenos consejeros. Como cuando se comenta sobre el análisis facial numérico, todavía se enseñaron los análisis clásicos y sus núme­ ros para, además del aspecto cultural e histórico, introducir áreas de evaluación y referencias de normalidad. Iil objetivo es permitir conocimiento y práctica para hacer el análisis morfológico también en la radiografía de la cara en norma lateral (Fig. 5). Iil examen visual de la posición de los incisivos inferiores puede ser mu­ cho más informativo que su ángulo con el plano mandibular. La imagen permite

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■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

I latirá 5: La im a g e n ra d io g rá fic a la te ra l de la ca ra de e se in d iv id u o e x h ib e c a r a c te r ís t ic a s ilc n o rm a lid a d para m o d e lo I, d o lic o fa c ia l. Ese tip o de cara fue e le g id o para s e rv ir de 1 o m p a ra ció n a d e c u a d a para la im a g e n de la fig u ra 6 q u e es de un In d iv id u o de m o d e lo ( illa larga. El c o n ju n t o e x h ib e a rm o n ía , co n un perfil t e g u m e n ta r a d e c u a d o , c o n v e x o , '•11 q u e la c a lid a d se e x p re s a p o r la se lla d u ra labial, p ro p o rc ió n de los t e r c io s m e d io e In fe rio r, p ro p o rc ió n de los c o m p o n e n t e s del t e rc io in fe rio r, d is e ñ o a g ra d a b le del á n ­ g u lo n a so la b ia l y s u rc o m e n to la b ia l b ie n c o n s t ru id o , co n p a rtic ip a c ió n s e m e ja n te del l.lb io in fe rio r y m e n tó n . El a n á lis is del e s q u e le to e x h ib e un a d iv e rg e n c ia de los p lan o s h o riz o n ta le s, de m a n e ra m o d e ra d a y a rm ó n ic a , c a r a c te r iz a n d o un m o d e lo I, tip o d o lí1 o fa clal. El d is e ñ o de la m a x ila y su p o s ic ió n son b u e n o s, a sí c o m o el de la m a n d íb u la , <|UC e x h ib e p ro p o rc ió n e n tre s u s p a rte s (ram a, c u e rp o y sín fisis). La re la ció n m a x ilo m a n (llb u la r es b ue n a , ta n t o en s e n tid o v e rtic a l c o m o a n t e ro p o s te rio r, a sí c o m o el tra s p a s o V i tlca l y h o riz o n t a l de los in c is iv o s . Los in c is iv o s s u p e rio re s e stá n en el m e d io del área ósea a e llo s d e s tin a d a y g u a rd a n una b ue n a re la ció n c o n la lín ea de c ie rre labial, y, p o r lo la u to , d e b en e s t a r a p to s a m o s tra r una b u e n a re la c ió n co n el la b io s u p e rio r en re p o so V en la so n risa . Los in c is iv o s in fe rio re s , bien re la c io n a d o s co n los s u p e rio re s , e stá n en el ilc la sín fisis, co n la ra íz m ás ce rca de la c o rt ic a l lin g u a l q u e de la v e s tib u la r. Esas á re a s ilr l alv éo lo d e s tin a d a s a los in c is iv o s , co m o se e sp e ra para los in d iv id u o s d o líc o fa c ia le s , lio son v asta s, p e ro s u fic ie n te s para a b rig a r a d e c u a d a m e n te e so s d ie n te s . Ese e x a m e n so la m e n te es p o s ib le en la ra d io g ra fía la te ra l de cara y las ila cio n e s, q u e p e rm ite , son a b so lu ta m e n te im p o rt a n t e s para d e fin ir m e ta s de t ra t a m ie n t o . Los á p ic e s de las ra íce s
I Ig ura 6: La im a g e n ra d io g rá fic a la te ra l de la cara de e se in d iv id u o e x h ib e c a ra c te r ís t ic a s llol m o d elo cara larga. La d e s c rip c ió n de e sa s c a r a c t e r ís t ic a s m u e s tra la d ife re n c ia qu e <",a im a g e n de la ca ra p re se n ta en re la ció n co n la d e s c rita co m o n o rm a l en la fig u ra 5. C o m p a re p o r qu é es esa la fo rm a de n o rm a lid a d para el m o d e lo I, d o lic o fa c ia l, q u e u s­ ted d ebe t e n e r en m e n te c u a n d o vaya a a n a liz a r a un in d iv id u o del m o d e lo cara larga. I I c o n ju n to no e x h ib e a rm o n ía , co n un perfil t e g u m e n ta r m u y c o n v e x o , d o n d e llam a la a te n c ió n la falta de se lla d u ra labial, co n la e x p o s ic ió n de los in c is iv o s s u p e rio re s . La p ro p o rció n de los t e r c io s m e d io e in fe r io r e stá p e rju d ic a d a p o r el e x c e s o del t e rc io inIr r lo r , co n la b io s u p e r io r p a re c ie n d o c o rt o y el In fe rio r d o b la d o , p e rju d ic a n d o el s u rc o rtU’ iito la b ia l. El d is e ñ o de la n a riz no es m alo, p e ro el á n g u lo n a so la b ia l no es b ue n o , d e b id o a la p o s tu ra del la b io s u p e rio r. El a n á lis is del e s q u e le to e x h ib e una d iv e rg e n c ia de los p lan o s h o riz o n ta le s , de m a n e ra e x a c e rb a d a en el t e r c io in fe rio r, c a ra c te riz a n d o el m o d elo cara larga. La m a x ila e x h ib e e x c e s o s o la m e n te a n te rio r, m ie n tra s la m a n ­ d íb u la es e x c e s iv a , co n fle x ió n del c ó n d ilo h acia tras, típ ic a del c r e c im ie n to p o s te rio r del có n d ilo , á n g u lo g o n ia c o a b ie rto y sín fisís larga. La re la c ió n m a x llo m a n d ib u la r n o es buena, ta n to en s e n tid o v e rt ic a l c o m o a n t e ro p o s te rio r, co n fu e rte c o m p e n s a c ió n en los In c is iv o s s u p e rio re s e in fe rio re s , q u e m a n tie n e n el tra s p a so v e rt ic a l y h o riz o n ta l d i' los in c is iv o s . Los in c is iv o s s u p e rio re s g u a rd a n una re la c ió n v e rtic a l in a d e c u a d a co n el labio, e sta n d o e x p u e s t o s en la p o s ic ió n de re p o so de los la b io s y, p ro b a b le m e n te , 1 (tusando una s ú p e r -e x p o s ic íó n de la e n c ía en la s o n risa . Los in c is iv o s in fe rio re s , re la c io ­ nados co n los s u p e rio re s , e stá n en el h u e so a lv e o la r d o n d e p u e d e n e star. Esos p a c ie n te s 1 u n s tru y e n a lo la rg o del c re c im ie n to un h u e so a lv e o la r m ín im o q u e a co m p a ñ a los in1 Islv o s in fe rio re s para a rrib a y para fre n te , co n el o b je t iv o de c o m p e n s a r la ro ta c ió n de la m a n d íb u la para bajo y para tra s y m a n te n e r las re la c io n e s fu n c io n a le s . C o m o ya se ha lili lio, ese e x a m e n s o la m e n te es p o s ib le en la ra d io g ra fía la te ra l de cara, y las ila c io n e s (|lie p e rm ite n son a b s o lu ta m e n t e im p o rt a n t e s para d e fin ir m e ta s de t ra ta m ie n to . Los (•ipli es de las ra íce s de los m o la re s s u p e rio re s g u a rd a n un a d is ta n c ia ra z o n a b le del plan o pa la tin o , d a to im p o rta n te para d e s c a rt a r la p a rtic ip a c ió n de la m a xila en la c o n s t r u c c ió n 1lili m o d e lo cara larga.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

ver la cantidad de hueso vestibular y lingual, y eso para quien está considerando la hipótesis de mover esos dientes es fundamental. Use tipo de examen va a ser más útil y seguro cuanto más el problema del paciente es complejo y está distante de la perfección (Fig. 6 ). Ese examen también puede ser muy útil cuando se co­ nocen las señales radiográficas de los diferentes problemas tratados. Las caracte­ rísticas de los diferentes portadores de modelo están siendo definidas (BRANDÁO et al., 2001; CARDOSO, 2003; CARDOSO et al., 2002; PINHEIRO JUNIOR, 2000; REIS, 2001) y su consideración en la investigación en un paciente en examen puede ser un importante factor en el diagnóstico diferencial. Si usted todavía tiene dudas respecto a las ventajas del análisis morfológico de la radiografía lateral de la cara, abra su mente y relea este capítulo. No se ol­ vide que no se está criticando el pasado. Eso sería presunción y estaría sobre Lis posibilidades. Iil fue lo que tenía que ser. Los esfuerzos científicos dispendiados en ese período, dictando normas, reconociendo errores, buscando explicaciones, redefiniendo conceptos, marcaron la Ortodoncia de un modo extremadamente positivo. Iil rápido movimiento creado en esa época impulsó la especialidad para el nivel de ciencia. En la búsqueda de la práctica profesional, con base en eviden­ cia científica, objetivo actual de todos en todas las áreas, el alojamiento por la au­ sencia de espíritu crítico y el inmovilismo por la comodidad, son faltas graves que se debe evitar en la práctica profesional y en la enseñanza de la especialidad.

ANÁLISIS DE LOS MODELOS Por su carácter tridimensional, los modelos de los arcos dentarios recorta­ dos en oclusión son importantes fuentes de informaciones para el diagnóstico de la maloclusión y planificación del tratamiento. Algunos análisis numéricos, como el de la dentadura mixta y el examen para determinar discrepancia de modelo, son clásicos y dispensan comentarios. Por otro lado, también en ese examen, como en los demás ya discutidos, talla atención con el análisis visual y morfológico. Quizá por falta de información o aprendizaje, el ortodoncista no se preocupa con las características de la forma de los arcos dentarios y posición de las unidades dentarias en los diferentes tipos de maloclusión para el uso en el diagnóstico y en la planificación del tratamiento. El objetivo sería más amplio que la simple evaluación de la relación molar o canina, línea media y traspaso vertical y horizontal. Para simplificar la comprensión de lo que se va a discutir, se torna necesario que se sepa que la posición de los dientes en la inmensa ma­ yoría de las maloclusiones tratadas es consecuencia del error esquelético de sus portadores. Queda implícito, a partir de eso, que, con excepción de los pacientes portadores de adecuadas relaciones esqueléticas, llamados de Modelo I, en que los errores dentarios son primarios y representan la esencia de la enfermedad, todos los demás presentan posición dentaria consecuente del error esquelético. Esos portadores son clasificados de error esquelético, pues la posición dentaria es consecuencia en Modelo II, Modelo III, modelo cara larga y modelo cara cor la. Ese concepto es la justificativa para este libro y será exhaustivamente pi esentado y discutido en los próximos capítulos. Lo que se está haciendo anticipadamente

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es sólo introducir el mínimo para justificar el examen de los dientes en los mo­ delos de los arcos dentarios bajo esa perspectiva. Si la posición de los dientes y la forma de los arcos dentarios son consecuencia del error esquelético que carac­ teriza la enfermedad, se debería tener informaciones sobre esas correlaciones, en otras palabras, cuáles serán los problemas dentarios que los portadores de los diferentes tipos ele modelo pasarán a presentar, liso es muy importante para aclarar el diagnóstico, mejorar la calidad del plano de tratamiento y permitir mejor diseño del pronóstico a largo plazo (Cap. 1). Aunque existan trabajos con Informaciones sobre características de pacientes con discrepancias esqueléticas, Incluyendo las dentales (BACCA, 1992), la metodología en general se basa en la cefalometría y, así siendo, seguramente se necesita más informaciones sobre eso en trabajos específicos. Algunos trabajos han sido realizados en esa dirección y abordan esa cuestión (AZEVEDO; PERUZZO, 2003; CARDOSO, 2003). Esa perspectiva, conocimiento de las características de posición dental de los portadores de maloclusiones en individuos con discrepancias esqueléticas, da nueva dimensión al examen de los modelos de los arcos dentarios, sea de modo estático o dinámico. La primera ventaja es la confirmación del diagnóstico o la posibilidad del diagnóstico diferencial. Por ejemplo, caso haya sospecha de estar ante un paciente Modelo III, se espera encontrar una serie ele señales en

I Imilla 7: R e la cio n e s de o c lu s ió n de una p a c ie n te m o d e lo III, cla se III, co m p e n sa d a . E sto s in d iv id u o s tie n e n una c a p a c id a d de c o m p e n s a 1 lólt m u y s ig n ific a tiv a y lo h a ce n de m a n e ra sim ila r, c o n firie n d o las p o s ic io n e s de los d ie n t e s y su s re la c io n e s c a r a c t e r ís t ic a s c o m u n e s . ( )l)Vlo qu e e llas d e p e n d e n de las p o s ib ilid a d e s fu n c io n a le s para c o m p e n s a r y de la m a g n itu d de la d is c re p a n c ia e sq u e lé tic a .

I Imilla 8: La m o rd id a p o s te rio r de to p e qu e la p a c ie n te m o d e lo III p re se n ta es re fle jo de un e rro r s a g ita l en la re la c ió n m a x ilo m a n d íb u liir, llM s qu e una a tre sia del a rc o d e n ta rio s u p e rio r o de la m a xila . A v a n z a n d o el m o d e lo s u p e rio r h asta la re la c ió n de m o la r de cla se I, e lim in a la d is c re p a n c ia s a g ita l m a x ilo m a n d ib u la r y, a h o ra, la m o rd id a ca si c ru z a h acia v e s tib u la r. Eso es s u m a to ria de a rc o d e n ta rio tlip iirlo r n o rm a l o co n c o m p e n s a c ió n v e s t ib u la r de los d ie n t e s p o s te rio r y de un a rc o d e n t a rio in fe r io r co n d ie n te s p o s te rio re s m ás lili lln ,id o s h acia lin g u al.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó stico en O rto d o n c i.i

la posición ele los clientes y en la forma de los arcos dentarios. En el examen convencional de los modelos en oclusión (Fig. 7), el traspaso horizontal debe ser alrededor de cero o negativo. El traspaso vertical tiende a cero cuando el horizon­ tal es cero. Cuando el traspaso horizontal se torna negativo, el vertical tiende a ser negativo, si la enfermedad es prognatismo o exceso en la altura facial anterior inferior; y positivo, si la enfermedad se caracteriza por deficiencia maxilar o en la altura facial anterior inferior. La relación de los molares tiende a algún grado de Clase III y eso desajusta la relación transversal de los arcos, con la mordida posterior quedando de tope o cruzada. En ese punto, es útil tomar los modelos en las manos y relacionarlos con los molares en posición corregida, o Clase 1, en lo que se llama análisis dinámico de los modelos (Fig. 8 ). En esa posición, si el paciente es prognato, se ve que el arco dentario superior, que podía parecer atrésico en el examen estático, va a tender a una relación transversa de exceso vestibular (mordida cruzada vestibular). Eso ocurre porque es típico que pacientes Clase III tengan los dientes posteriores del arco inferior inclinados hacia lingual. Si la maxila es normal, así debe ser tam­ bién su arco dentario. Bien, si el arco dentario superior es normal y el inferior es atrésico, es obvio que, cuando relacionados en Clase I, esa diferencia transversa favorable a la maxila aparezca con tendencia a la mordida cruzada vestibular, según descrito. ¿Cuál la importancia de esas observaciones? Nada más que el diagnóstico confirmado de paciente Modelo III, prognata con deficiencia maxilar relativa, que era lo que se estaba buscando como una de las posibilidades del examen de los modelos. Eso es siempre importante, si él está en la fase de crecimiento, eso es un dato fundamental para el pronóstico a largo plazo, considerando que el creci­ miento mandibular de una prognata dificulta el caso. Además de eso, se obtienen informaciones para determinar las acciones terapéuticas que están conectadas al diagnóstico. Si el caso en cuestión es indicado para corrección ortodóncica, la deficiencia maxilar relativa puede ser tratada con expansión, ya que en el trata­ miento de carácter compensatorio la relación de los dientes será corregida prin­ cipalmente por la migración de los mismos en el alveolo y no por movimiento de la base ósea, que fue simulado en el examen dinámico de los modelos. Pero, si el caso es quirúrgico y la corrección de la relación sagital es planeada para realizarse con una reposición posterior de la mandíbula, la maxila no podrá ser expandido y, consecuentemente, el arco dentario inferior tendrá que ser expandido. La base diagnóstica para la determinación de esos procedimientos fue el examen de los modelos de los arcos dentarios. Y eso es solamente una parte de las informacio­ nes que pueden ser obtenidas. La segunda ventaja del examen morfológico de los modelos se refiere a la posición individual de los dientes. Nuevamente se espera que haya tendencias de posición de las unidades dentarias, correlacionadas al modelo del paciente con esqueleto involucrado en la enfermedad. Volviendo a utilizar el ejemplo presen­ tado, y regresando al examen de los dientes en los modelos (Fig. 9), se espera que los incisivos inferiores estén inclinados hacia lingual y retruídos y que los incisivos superiores tengan una tendencia contraria, o sea, inclinación vestibular y protrusión. Esas informaciones pueden ser recogidas en la cefalometría y ya

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■ N o rm a s para el d ia g n ó s tic o

F ig u ra 9: La v is ió n o c lu s a l de los a rc o s d e n ta rio s de la p a c ie n te m o d e lo III, clase III, m u e s tra la p é rd id a de a n g u la c ió n y el a p iñ a m ie n to para in c is iv o s y c a n in o s, co m o re su lta d o de la fle x ió n lin g u a l de los in c is iv o s , c o m p e n s a t o ria de- la re la c ió n s a g ita l in a d e c u a d a de la m a x ila y de la m a n d íb u la . Los d ie n t e s p o s te rio re s del a rc o in fe rio r p re se n ta n e x c e s o de in c lin a c ió n lin g u a l. En el a rc o s u p e rio r, la c o m ­ p e n sa c ió n en esa pac ¡e n te es m u y di se reta.

están descritas en la literatura. Lo importante e impar en ese examen es la de­ terminación de la angulación de las coronas dentarias, lis típico en los pacientes Clase III que los incisivos inferiores presenten angulación cero grado y los cani­ nos inferiores angulación cero grado o negativa, conociendo lo que se tiene de la práctica y que suele ser confirmado cuando las investigaciones con ese propósito son realizadas (AZEVEDO; PERUZZO, 2003). lise es 1111 detalle muy interesante, porque se debe comprender que esa posición es la que permite la compensación a nivel dentario del error esquelético (CAPELOZZA FILHO et al., 1999). De esa manera, laya descrita inclinación lingual de los incisivos inferiores en Clase III y el acortamiento del arco inferior que enmascara el exceso mandibular, restringen el espacio disponible para esos dientes y los caninos, con la tendencia a eliminar sus angulaciones. Se arriesgaría a decir que cuando esa falta de espacio es más significativa, los incisivos suelen hacer un apiñamiento variable y los caninos una irrupción con giro, poniendo su distal para fuera. En el arco superior, los incisi­ vos tendrán la tendencia a estar inclinados y protruídos (BACCA, 1992; PINHFJRO JUNIOR, 2000), y los caninos superiores, frecuentemente más angulados (AZEVEDO, 2003), contribuyendo de esa manera para minimizar el error esquelético anteroposterior. Además de esa morfología confirmar el diagnóstico de Modelo III, esa infor­ mación es nuevamente muy importante para el plano de tratamiento. Si el caso en cuestión es tratable ortodóncicamente, queda implícito que el tratamiento será compensatorio y obvio que los detalles aceptables introducidos naturalmente por la compensación presente en el caso deberán ser mantenidos. De esa manera, los

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■ I co p o ld in o C a p c lo / .i Filh o

D i n g n ó s l iro en O í Vodoncia

incisivos inferiores serán mantenidos sin angulación, así como los caninos, y con sus inclinaciones hacia lingual. En el arco superior, también se puede pensar en mantener las inclinaciones vestibulares de las coronas de los incisivos aumenta­ das, así como la angulación de los caninos podrá ser mantenida o introducida, lisos conceptos están descritos en trabajo publicado (CAPELOZZA l'ILIIO et al., 1 9 9 9 ), en el que fueron introducidos brackets con prescripciones individualiza­ das para tratamiento compensatorio. ¿Y si el caso tiene indicación quirúrgica? Una de las reglas primarias para el tratamiento ortodóncico en casos con indicación quirúrgica es la descompensa­ ción. De ese modo, los incisivos inferiores necesitarán ser angulados, inclinados y protruídos, y los caninos angulados hacia mesial. Ese procedimiento, asociado a la corrección del vestíbulo versión de los incisivos superiores y de la verticalización de los caninos cuando estén muy angulados, va a crear 1111 traspaso hori­ zontal negativo y exponer la discrepancia esquelética, creando condiciones para la normalización de la relación esquelética maxilomandibular a través de cirugía ortognática. A pesar del auxilio del examen visual de la radiografía lateral de la cara en el quesito inclinación, la base diagnóstica para la determinación de esos procedimientos debe ser el examen de los modelos de los arcos dentarios. Considerando lo descrito, solamente como ejemplo de paciente Modelo III, es posible antever la riqueza de informaciones que el examen de modelos hecho con criterio puede facilitar. Al mismo tiempo, es difícil entender cómo los orto­ doncistas descuidan parte de esas informaciones, principalmente las referentes a las características de posición de las unidades dentarias que, dependiendo de las circunstancias del tratamiento a ser adoptado, necesitan o no ser alteradas. i­ tiendo el carácter predominantemente dentoalveolar de la capacidad terapéutica, 110 es lícito o inteligente relevar esas informaciones que se tornan esenciales, por­ que localizadas exactamente donde es realmente capaz de hacer lo que planea.

Quizá muchos de ustedes, más expertos, utilicen todos estos conceptos y recursos y no vean muchas novedades en estas proposiciones. No lo dudo. Reconozco que mi intención mayor en este libro es proponer una metodología para el uso organizado de esos preceptos y principalmente viab iliz a ry insistir en la posibilidad de la enseñanza de este método, que podríamos llamar de Bases Morfológicas para el Diagnóstico en Ortodoncia. Todos nosotros mejoramos como profesionales cuando adquirim os experiencia, pero seremos proporcionalm ente mejores según la capacidad de com prensión que tengamos desde temprano en nuestra práctica profesional, de los eventos clínicos que acumulados llamamos de experiencia. Por lo tanto, facilitar a los principiantes parámetros realistas es permitir vivenciar con más co m ­ prensión errores y aciertos, descubrir más temprano las posibilidades y limitaciones, aum entando la posibilidad de trazar el norte realista de la práctica clínica, único camino para el real éxito como profesional.

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Diagnóstico con base m orfológica y clasificación de los portadores de maloclusión basada en el concepto del modelo

Modelo I C a r a c t e r í s t i c a s f a c ia le s • A n á l i s i s facial • A n á l i s i s de la r a d i o g r a f í a lateral de la cara C aracterísticas oclusales Tratam iento • T ratam iento interceptivo • Re gl a s para el t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o • Tratam iento correctivo C ontención • P r o t o c o l o de. c o n t e n c i ó n para el M o d e l o I

■ M o d e lo I

Modelo I La mejor definición para el individuo Modelo I es la de un individuo normal :on maloclusión. Esa definición se base en la original clasificación que Andrews frecuentemente adopta, llamando la maloclusión dentaria sin envoltura esque­ lética de maloclusión normal. Recordando siempre la historia que hemos con­ tado en el primer capítulo de este libro, con el intuito de introducir el concepto de modelo, se intentará explicar las características de los individuos Modelo I. Se presentó la hipótesis que se pretende transformar en hecho durante el desarro­ llo de este libro: cuando hay envoltura esquelética en la maloclusión, la posición dentaria es su reflejo, guardando correlación con el tipo de discrepancia es­ quelética presente. Sin extender ese apartado que tendrá abordaje específico, a posteriori se va usarlo solamente como una especie de contrapunto para definir que, cuando no hay error esquelético en el portador de maloclusión, el desarre­ glo es independiente si esa es la palabra adecuada, o sea, inespecífico. Un ejemplo comparativo permitirá la comprensión clara de eso. Al examinar un paciente en el consultorio con una cara equilibrada, labios en o sin tensión y otras características del Modelo 1, 110 hay posibilidad de hacer una pre­ visión de la posición dentaria que se va a encontrar (Fig. 1, 2, 3A, B, C). Quizá se consiga hacer una previsión de lo que 110 se va a encontrar, porque será descartado, en principio, todo error en la posición dentaria capaz de causar discrepancia facial, pero el error presente no es previsible. Está claro que existen excepciones donde hay impacto sobre la cara con un error dentario, como por ejemplo, una protrusión dentaria superior, imposibilitando la selladura labial. Pero esa 110 es la regla, constituyendo una variable en general simple de ser comprendida y diagnosticada. Lo que se quiere decir es que en el paciente Mo­ delo I el error dentario es primario, o la esencia de la enfermedad. Ese concepto, aunque pueda parecer banal, tiene desdoblamientos en todas las acciones des­ tinadas al tratamiento ortodóncico del paciente, como será presentado durante este capítulo.

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► En el p a cien te M o delo I, el e rro r d e n ta rio es prim ario, o la ese n cia de l.i enferm edad. Ese co n ce p to , a u n ­ que pueda pa recer banal, tie n e des d o b la m ie n to s en todas las a ccio n e s de stin a d as al tra ta m ie n to o rto d ó n ­ cico del paciente.

■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra i: Las p a c ie n te s p re se n ta d a s t ie ­ n en a lg o en c o m ú n : son p o rta d o ra s de m a lo c lu s io n e s del m o d e lo I. Se p re s u p o ­ ne, a p a rtir de e se c o n c e p to , q u e no es p o s ib le p re v e r p o r el e x a m e n de la cara c u á le s se rá n las c a r a c t e rís t ic a s de esas m a lo c lu s io n e s . Eso o c u rre p o rq u e ellas no g u a rd a n o b lig a t o ria m e n t e c o rre la c ió n co n la cara. De e se m o d o , ¿ c ó m o s a b e r si el o rd e n de las ca ra s y m a lo c lu s io n e s e stá c o r r e c to ?

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■ M o d e lo I

F ig u ra 2: ¿ S e rá q u e el o rd e n a n t e r io r e stá c o r r e c t o o el q u e se p r e s e n t a en e sta fig u r a es el c o r r e c t o ? Se c a m b ia el o rd e n de c a ra s y o c lu s io n e s y t o d a v ía es r a z o n a b le a d m it ir q u e e se n u e v o p u e d e ser co rre c to .

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 3A, B, C: O tro o rd e n , y e se es re a lm e n te el c o rre c to . A p e sa r de las m a lo c lu s io n e s s e r m u y d ife re n te s , tie n e n en c o m ú n el h e ­ c h o de p e rte n e c e r a un g ru p o , las m a lo c lu s io n e s de m o d e lo I, e sta n d o co n fin a d a s al área d e n to a lv e o la r y, p o r lo ta n to , c o m o regla, no a fe c ta n d o de m a n e ra v is ib le las ca ra s de su s p o rta d o re s. S e g ú n se verá to d a v ía en e ste c a p ítu lo , e sa s p a c ie n te s se rá n tra ta d a s de m a n e ra s m u y d ife re n te s , s e g ú n las n e c e s id a d e s im p u e s ta s p o r las c a ra c t e rís t ic a s de su s m a lo c lu s io n e s . En c o m ú n , o b e d e c e n al b uen p ro n ó s tic o , p e rm itid o p o r el a d e c u a d o m o d e lo de c r e c im ie n to de sus p o rta d o re s .

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■ M o d e lo I

F ig u ra 3B

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F igu ra 3C

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■ M o d e lo I

¿Cuál sería el predomino de esos individuos en la población? Por la perspec­ tiva de búsqueda de tratamiento ortodóncico, se consideraría por la experiencia y de acuerdo con otros autores (ANDREW, 1997), que sería alrededor de un 30% de los pacientes. Para la población general no existen datos para la pers­ pectiva que se considera aquí. El primer factor a considerar es que el verdadero individuo Modelo I tendría de rellenar los requisitos para esa clasificación en los exámenes de cara frontal y de perfil. Como se sabe, las maloclusiones de carácter esquelético, nominadas por los diferentes modelos, son determinadas por discrepancias primariamente verticales o anteroposteriores. De ese modo, en un Modelo II, por ejemplo, aunque haya reflejos verticales y estos estén co­ nectados a la magnitud de la maloclusión, la discrepancia es anteroposterior y liene en este sentido su expresión más marcada. Eso significa que un individuo con el modelo II, expreso en el perfil, puede ser clasificado como Modelo I en el examen frontal. En estudios realizados con el intento de definir las características de la po­ blación brasileña blanca para ambos los géneros (REIS, 2001; MARTINS, 2001), se hizo un análisis, entre otras cosas, con el objetivo de definir el predomino de los diferentes modelos. En esa muestra, como el criterio de selección exigió individuos con selladura labial pasiva, o modelo cara larga no fue incluido, y probablemente el modelo cara corta tampoco. Además de ese criterio, la asime­ tría facial, la ausencia de dientes e historia de tratamiento ortodóncico o cirugía ortognática también fueron factores de exclusión. Considerando entonces esa muestra de la población, los valores obtenidos para los diferentes modelos, excepto el de la cara larga y los de cara corta, fueron los descritos en los gráficos abajo (Graf. 1, 2, 3, 4). La distribución observada en el aspecto frontal es potencial mente muy po­ sitiva desde el punto de vista estético, ya que el individuo Modelo I fue predo­ minante en ese análisis. Eso es confirmado por otro dato ya descrito para esa muestra en el capítulo II, en que la agradabilidad en los niveles aceptable (el 83%) y agradable (el 1 2 %) es una constante para sus componentes (el 95%). Cuando se considera el perfil, la distribución cambia de modo significati­ vo, principalmente en el género masculino. Esa diferencia ele clasificación para modelo en la norma frontal y de perfil, llamada de índice de incompatibilidad,

Gráfico i: Distribución de los diferentes modelos en el aspecto FRONTAL para la muestra total (masculino (n=so) y femenino (n-50).

□ M odelo I H M odelo II □ M odelo II

M o d e lo I - 8 5 % ; M o d e lo II - 1 1 % ; M o d e lo III - 4% .

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Gráfico 2: Distribución de los diferentes modelos en el aspecto FRONTAL para muestra, considerando el género masculino (n=so) y femenino (n=so)

La d istrib u c ió n observada en el a sp e cto fro n ­ tal es p o te n cia lm e n te m uy p o sitiva desde el pu n to de vista e sté tico , ya que el in d ivid u o m odelo I fue p re d o m in an te en ese análisis. Eso es co n firm ad o por o tro dato ya d e scrito para esa m uestra en el C a p ítu lo II, en que la a g rad ab ilid ad en los niveles a ceptable (83% ) y agradab le (12% ) es una co n sta n te para sus co m p o n e n te s (95%).

Femenino

Masculino

Muestra femenina: Modelo I - 86%; M odelo II - 12%; M odelo III - 2%. Muestra masculina: Modelo I - 84%; M odelo II - 10%; M odelo III 6%.

fue del 2 2 % para el sexo femenino, del 48% para el masculino y del 35% para muestra total, lise cambio es claramente expreso por la migración de individuos clasificados como Modelo I en frontal, para los modelos III y principalmente II, en clasificación por perfil, l/a implicación de ese resultado será discutida duran­ te la presentación de cada uno de esos modelos en los capítulos pertinentes de este libro. Para lo que interesa específicamente aquí, el Modelo I, se confirman las expectativas con 1111 predominio mayor en el examen frontal, disminuyendo en el perfil debido a una migración de los individuos para los modelos III y prin­ cipalmente II. Como sugerido, es en esta norma, el perfil, que las maloclusiones del Modelo II y III, displasias anteroposteriores son expresas en esencia. De ese modo, obedeciendo al mayor predominio de las maloclusiones del Modelo II, muchos individuos que las presentan con magnitud menos significativa 110 son marcados en el análisis frontal de la cara, siendo clasificados como Modelo I. Lo mismo ocurre, en menor escala, con el Modelo III. Intentando definir el predominio de individuos Modelo I, debemos consi­ derarlos solamente cuando la clasificación se repite para frontal y para per­ fil. De esa manera, el predominio sería del 36% para el sexo masculino y del 64% para el femenino y del 50% para muestra total. La ventaja para el sexo femenino confirma las obtenidas durante la evaluación estética para definir la agradabilidad. Considerando las características de la muestra en que los datos fueron recogidos, la proyección para la población en general debería considerar 1111 predominio menor de Modelo I, una vez que los individuos excluidos por los criterios adoptados y descriptos, como regla, 110 rellenarían los requisitos para recibir esa clasificación.

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■ M o d e lo I

Gráfico 3: Distribución de los diferentes modelos en el aspecto PERFIL para muestra total, donde masculino (n=5o) y femenino (n=so).

Modelo I - 50%; Modelo II - 41%; M odelo III - 9%,

Gráfico 4: Distribución de los diferentes modelos en el aspecto PERFIL para muestra, considerando el género masculino (n=so) y femenino (n=so).

□ Modelo I ED Modelo II □ Modelo III

F e m in in o

M a s c u lin o

Muestra femenina: Modelo I - 64%; M odelo II - 30%; Modelo III 6%. Muestra masculina: M odelo I - 36%; M odelo II - 52%; M odelo III - 12%.

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■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

CARACTERISTICAS FACIALES ANALISIS FACIAL

Al nacer, se presenta co m o una c a ra c te rís tica filo genética de la e s­ pecie hum ana una cara m uy co n ­ vexa. Esa im p resió n m o rfo ló g ica va sien do atenuada por el i rcc im ie n to hasta la edad adulta, cu an d o la c o n ­ vexid a d l.ic ¡al lu b i á d ism in u id o , t so es lo norm al para los in d ivid u o s de la esp ecie hum ana, o m ejor, en los in d ivid u o s norm ales de la esp ecie.

itiendo que la base del diagnóstico en Ortodoncia es morfológica, las figuras hablan más que mil palabras. La figura 4 ejemplifica la normalidad facial expresa por el equilibrio de sus componentes a través de un grupo de individuos clasificados como Modelo I. Además de la descripción de las características para basar esa clasificación, el nivel de agradabilidad facial es presentado para cada uno de ellos. Debe quedar claro que el paciente para ser clasificado como Modelo I deberá rellenar requisitos exigentes. Si, como hemos visto, muchos de ellos no son considerados agradables, es fácil comprender las exigencias para conquistar esa clasificación de agradable. Dentro de esa perspectiva, es importante que ciertos parámetros sean observados. El primer de ellos es que, aunque la belleza exija la presencia del equilibrio casi como regla, la presencia del equilibrio 110 sig­ nifica necesariamente que la belleza estará presente. Por lo tanto, se exige del individuo Modelo I equilibrio, 110 belleza. Los individuos presentados en la figura 5 rellenan los requisitos necesarios para la clasificación dentro del modelo I en perfil y frontal, pero reciben evaluación diferente para la agradabilidad en esos aspectos. Otro aspecto a ser considerado es inherente a la variabilidad de la cara hu­ mana expresa por la clásica ordenación de los tipos faciales. La figura 4 mues­ tra, por los ejemplos clínicos, las características de equilibrio en individuos con diferentes tipos faciales, morfológicamente diferentes, pero que continúan en­ señando las mismas características de equilibrio condicionantes del Modelo I. Aunque pueda haber predilección subjetiva para la agradabilidad, o incluso la sensación de que en el mesofacial el equilibrio alcanza su expresión máxima, eso 110 debe ser técnicamente soportado en el abordaje ortodóncico. Por lo tan­ to, queda definido que el individuo dólico, meso o braquifacial será catalogado como Modelo I, desde que muestre equilibrio facial. En otras palabras, que los individuos Modelo I pueden ser, como es obvio, dólico, meso o braquifacial.

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■ M o d e lo I

F ig u ra 4: In d iv id u o s m o d e lo I del g é n e ro fe m e n in o , b ra q u ifa c ia l, m e so fa c la l y d o lic o fa c ia l. A p e sa r de d ife re n te s , e x h ib e n s e ñ a le s de n o rm a lid a d q u e ya fu e ro n d e s c rit o s para el fro n ta l y el perfil en el C a p ítu lo II, E v alu a d as c u a n t o a la a g ra d a b iI¡d a d , fu e ro n c o n s id e ra d a s en el e x a m e n fro n ta l co m o a c e p ta b le , a g ra d a b le y d e sa g ra d a b le y en el perfil c o m o a ce p ta b le , a g ra d a b le y a c e p ta b le re s p e c tiv a m e n te . Sin e n tra r en el m é rito del ju z g a m ie n t o , ya q u e fu e h e c h o co n m e to d o lo g ía , q u e d a c la ro q u e la p re se n c ia de e q u ilib rio en las r e la c io ­ nes fa c ia le s qu e c a ra c te riz a el m o d e lo I no h a b ilita n e c e s a ria m e n te a su p o rta d o r la c la s ific a c ió n de la cara a g ra d a b le . De esa m a ne ra , a u n q u e el g ra d o d e sa g ra d a b le c o n fe rid o al a n á lis is fro n ta l de la m u je r d o lic o fa c ia l p ro b a b le m e n te sea e x c e p c ió n para los p o rta d o re s del m o d e lo I, es ra z o n a b le a d m it ir q u e m u c h o s será n s o la m e n te a ce p ta b le s .

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 5: H o m b re y m u je r m o d e lo I. A m ­ bos e x h ib e n d ife re n t e s n iv e le s de a g rad a b ilid a d para fro n ta l y perfil. El h o m b re es a g ra d a b le para fro n ta l y a c e p ta b le para perfil, o b e d e c ie n d o al c o m p o r ta m ie n t o de la m u e s tra m a sc u lin a q u e, bajo to d o s los a sp e c to s, p e rd ió la c a lid a d d u ra n te el e x a ­ m en de perfil. La m u je r, al c o n tra rio , fu e c o n s id e ra d a a c e p ta b le en fro n ta l y a g ra ­ d a b le en perfil.

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■Min íe lo I

A

N *.

I ¡gura 6: Al n acer, una ca ra m u y c o n v e x a se p re se n ta c o m o una c a r a c te rís t ic a filo g e n é tic a de la e sp e c ie h u m a n a . Esa im p re s ió n m o rfo ló g ic a va a te n u á n d o s e p o r el c r e c im ie n t o h asta la edad a d u lta , c u a n d o la c o n v e x id a d facial h abrá d is m in u id o . Eso es el m o d e lo m o rfo g e n é tIc o n o rm a l para los in d iv id u o s de la e s p e c ie h u m a n a , p e ro só lo o c u tre en c ie rta m e d id a , ni m ás ni m e n o s, en los In d iv id u o s n o rm a le s de esa e sp e c ie .

El análisis facial hecho en esa perspectiva será aplicado a cualquier mo­ mento en el diagnóstico en Ortodoncia, sea el paciente niño, joven o adulto. Así siendo, es necesario ponderar sobre el impacto del fenómeno crecimiento en la morfología facial para intentar evitar posibles confusiones en el diagnóstico. Al nacer, se presenta como una característica filogenética de la especie humana, lina cara muy convexa. Esa impresión morfológica va atenuándose durante el crecimiento hasta la edad adulta, cuando la convexidad facial habrá disminuido. Eso es lo normal para los individuos de la especie humana, o mejor, ocurre en los individuos normales de la especie (Fig. 6 ). Los ortodoncistas de una manera o de otra aprenden eso durante su entre­ namiento. En general, ejercitan ese concepto en la definición de los objetivos visuales del tratamiento, intentando prever el resultado final de sus esfuerzos. Lamentablemente eso se hace con base en la creencia de que la disminución de la convexidad de la cara humana ocurre de modo similar en todos los indi­ viduos. De esa manera, se da poca importancia a su variabilidad y al impacto que eso puede tener en el resultado final de un tratamiento. Parece obvio, por el conocimiento acumulado, que esa evolución tendrá su magnitud definida por el modelo de crecimiento del individuo. Por lo tanto, lo que se aprende y se utiliza de modo genérico es un privilegio restricto a los individuos del Modelo I. Con una lógica irrefutable, es lícito itir que la disminución de la convexidad fa­ cial debe ocurrir de modo normal en los individuos con modelo de crecimiento normal. De ese modo, los individuos portadores de maloclusión que buscan tra­ tamiento tendrán un futuro para convexidad facial absolutamente dependiente de su modelo de crecimiento. Eso significa que los individuos con maloclusiones determinadas por clisplasias esqueléticas deberán tener proyecciones de dismi­ nución de convexidad facial con el crecimiento absolutamente correlacionado a ellas. Recordando que se está primariamente discutiendo aquí la utilización del análisis facial morfológico cualitativo en el diagnóstico en niños, la utilización de ese concepto tiene mucha importancia. Primero, que al examinar la cara del

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Es im p o rtan te que el o rto d o n c ista re co n o zca que el p a cie n te es M o d e ­ lo I, Clase II, para no am p liar m ucho su co n fian za en el p ro to co lo de tra­ ta m ie n to adop tad o y en su cre e n cia de e ficie n cia co m o tera p e u ta para e stim u lo de c re c im ie n to m a n d ib u ­ lar. El n om bre co rre c to para eso es falso po sitivo.

paciente todavía niño en búsqueda de las características de normalidad, capaz de permitir el diagnóstico de Modelo I, se debe hacerlo considerando la edad. Aunque la edad cronológica sea suficiente como rutina, se debe ponderar sobre su correlación en cada paciente con la edad biológica, por la observación de las características físicas del niño, cuestionando sobre eventos púberos y, cuando necesario, hacer la evaluación de la edad ósea. Se debe itir que si el paciente en examen todavía es un niño prepúber, puede o incluso debe tener un perfil bastante convexo y también ser Modelo I (Fig. 7). Si el diagnóstico ignora esa característica normal y temporal, y el niño es clasificado como deficiente man­ dibular, cualquier tratamiento realizado será un éxito (Fig. 8). En esta situación específica, todos ganan porque, al fin y al cabo, el resultado es muy bueno, la Clase II merecía tratamiento y, al final, las relaciones oclusa­ les están corregidas. El problema es extrapolar esa corrección, imaginando que la mandíbula ha quedado normal por cuenta del tratamiento. El paciente y el profesional pueden quedar felices, pero la mandíbula que era normal continuó normal. A largo plazo, las observaciones hechas después del final del crecimien­ to (Fig. 9) y en la vida adulta (Fig. 10), prueban de modo incuestionable que el modelo de crecimiento del paciente era 1. Es importante que el ortodoncista reconozca eso para no ampliar mucho su confianza en el protocolo de trata­ miento adoptado y en su creencia de eficiencia como terapeuta para estímulo de crecimiento mandibular. El nombre correcto para eso es falso positivo. Los desdobles de eso serán malos, porque será difícil pronosticar, comprender y explicar los fracasos del mismo intento cuando la mandíbula es realmente defi­ ciente (cap. 4). Errores de ese tipo en el diagnóstico son la explicación que per­ mite comprender cómo hay profesionales que usan y defienden los protocolos de tratamiento que nunca fueron soportados científicamente.

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■ M o d e lo I

I ¡gura 7: La edad p u e d e d is f ra z a r el v e rd a d e ro m o d e lo . Un n iñ o de 14 a ñ o s y 2 m e se s, p e ro to d a v ía a n te s del m o m e n to p ú b e ro de c re c im ie n to , p u e d e m o s tra r un perfil co n s e ñ a le s del m o d e lo II, d e fic ie n c ia m a n d ib u la r, lo q u e d e b e ría s e r c o n s id e ra d o co n la d e b id a re la tiv id a d . C u a n d o e so o c u rre en un p a c ie n te o r to d ó n c ic o en c o n ju n t o co n la m a lo c lu s ió n co n m o la re s en cla se II, esa c o n fu s ió n es m u y fre c u e n te . El d ia g n ó s t ic o c o r re c to sería m o d e lo I, cla se II.

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 8: El final del t r a t a m ie n t o a los 16 a ñ o s y 5 m e se s m u e s tra la o c lu s ió n c o rre g id a y m e jo ra fa cia l c o n e c ta d a al m o d e lo de c r e c i­ m ie n to . Ig n o ra n d o e se h e c h o y a c re d itá n d o lo al t ra t a m ie n t o , se e sta rá c re a n d o una falsa ¡dea de las p o s ib ilid a d e s t e ra p é u tic a s .

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■ M o d e lo I

F ig u ra 9: El c o n tro l del p a c ie n te m o d e lo I, t ra ta d o de c la s e II, 4 a ñ o s d e sp u é s del t ra t a m ie n t o , co n el c r e c im ie n to te rm in a d o , m u e s tra b ue n a e s ta b ilid a d para las re la c io n e s o c lu s a le s y una m a n d íb u la to d a v ía m e jo r, co n c r e c im ie n t o c a r a c t e r ís t ic o del m o d e lo I.

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 10: El c o n tro l a la rg o p la z o (1 0 a ñ o s) del p a c ie n te q u e era m o d e lo I, c la s e II y q u e d e sp u é s de t ra ta d o q u e d ó cla se I co n firm a las c a r a c te r ís t ic a s de c r e c im ie n to a d e c u a d o de la m a n d íb u la co n una a rm o n ía fa c ia l m u y buen a. Las re la c io n e s o c lu s a le s p re se n ta n p é rd id a s m o d e ra d a s.

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■ M o d e lo I

Todavía en esa línea, considerando la influencia de la etapa de crecimiento condicionado por la edad en la interpretación diagnóstica de la morfología facial se va a lo opuesto. Considerando que una niña con tendencia prognata, exhi­ biendo una apariencia facial agradable en un examen a los 1 2 años de edad, sea clasificada como Modelo 1 (Fig. II) . Considerando todas las ventajas de pronós­ tico que esa clasificación Modelo I confiere a su portador, es posible imaginar la sorpresa que la alteración facial inherente y consecuente al crecimiento podrá causar años después, al final del tratamiento ortodóncico (Fig. 12). Las caracte­ rísticas de ese tratamiento con exodoncia inferior unilateral para compensar un lalorognatismo muestran que las evidencias de un Modelo III aparecieron más nítidamente durante el desarrollo de la acción ortodóncica. lil acompañamiento del paciente muestra, al final del crecimiento, una cara desagradable en el examen frontal y de perfil, con desarrollo típico del paciente Modelo III parcialmente compensado (Fig. 13). La paciente y sus padres tienen queja estética significativa y buscan tratamiento, sabiendo que tendría que ser quirúrgico. No se permite la discusión de las ventajas obtenidas porque nadie gana con un tratamiento hecho bajo esas circunstancias. lil paciente no preparado va a reaccionar mal a la negativa de su crecimiento al obedecer a las coordinadas del pronóstico positivista del profesional, principalmente si el tratamiento correc­ tivo exige cirugía. Al profesional cabrá la desdicha de, en el mínimo, itir la falla de pronóstico. Consideraciones de ese tipo justifican, además del cuidado sugerido de considerar el modelo de crecimiento y su etapa en la edad de de­ finición del diagnóstico, que, al tratar de excesos en la mandíbula, sean reales o simplemente presumidos, se tenga el cuidado de que serán descritas cuando abordadas en este libro las maloclusiones del Modelo III (Capítulo 5).

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 1 1: La edad p u e d e d is fra z a r el v e rd a d e ro m o d elo . Al c o n tra rio de lo q u e o c u rre para el m o d e lo II, p e ro o b e d e c ie n d o a la m ism a d e te rm in a n te de p é rd id a de c o n v e x id a d fa cia l co n la edad, un p a c ie n te m o d e lo III p u e d e se r a c e p to co m o I en e d ad p re v ia al im p u lso de c re c im ie n to . La p a c ie n te p re se n ta una ca ra b u e n a , p e ro co n una m a n d íb u la fu e rte . El d ia g n ó s t ic o no es fá cil, d e ja n d o d ud a s. Si hay d ud a , la regla de s e g u rid a d para esa c ir c u n s t a n c ia es s ie m p re c o n s id e ra r el p a c ie n t e co m o p ro b a b le m o d e lo III. Eso e v ita p ro n ó s tic o o p t im is t a en una s it u a c ió n de rie sg o .

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M o d e lo I

F ig u ra 12: Al final del t ra ta m ie n to , tre s a ñ o s d e sp u é s, la p a c ie n te (15 a ñ o s y 8 m e se s) p re se n ta una ca ra q u e e x p re s a c la ra m e n te el m o d e lo III, a n te s c a m u fla d o p o r el c re c im ie n to no m a n ifie sto . A g ra v a d o p o r un la te ro g n a tis m o , el ca so fue t ra ta d o co n una e x t ra c c ió n a sim é tric a , p ro v id e n c ia q u e s o lu c io n ó las re la c io n e s d e n t a ria s te m p o ra lm e n te . Ya en el final del t ra t a m ie n t o , h ay e v id e n c ia s s ig n ifi­ c a tiv a s de q u e el t ra t a m ie n t o 110 fu e c a p a z de s u p e ra r el e fe c t o de d is c re p a n c ia en el d ife re n c ia l del c re c im ie n t o m a x ilo m a n d ib u la r so b re la cara.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 13: Al final del c r e c im ie n t o (19 año s, 11 m e se s), la cara es e x p re s a m e n te m o d e lo III, en el a n á lis is fro n ta l y de perfil, m o stra n d o e fe c t o s de un m o d e lo de c r e c im ie n t o q u e, si no p o d ía se r id e n tific a d o en t é r m in o s de m a g n itu d , p o d ría h a b e r s id o d e te c ta d o co m o p ro b a b le a los 1 2 a ñ o s de edad. Las re la c io n e s o c lu s a le s son m alas y m u e s tra n la fa le n c ia del t ra t a m ie n t o c o m p e n s a to rio . La in s a t is ­ fa c c ió n de la p a c ie n te y su s re sp o n s a b le s co n la cara po drá se r so lu c io n a d a s o la m e n te co n c iru g ía o rto g n á tic a .

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■ M o d e lo I

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Análisis de la radiografía lateral de la cara

Considerando la postura ya descrita con detalles en el capítulo II de este libro, la figura 14 presenta la imagen radiográfica lateral de la cara de un in­ dividuo Modelo I, demostrando características ya comentadas en el Capítulo II que se espera estén presentes en un individuo equilibrado. La tabla I demues­ tra los números que, a pesar de sus limitaciones intrínsecas, cuando intentar definir forma, pueden ser útiles si vistos por una perspectiva que les confieran flexibilidad. Se espera, por ejemplo, que en los pacientes modelo I los números de las grandezas cefalométricas estén alrededor de los valores definidos como normales. Finalmente, ellos son individuos normales con maloclusión. Ese pre­ supuesto, razonablemente confirmado por la literatura, se debe al hecho de que los individuos equilibrados y sin maloclusión son los elegidos para componer las muestras que generaron los números medios usados como representativos de la normalidad para las grandezas cefalométricas que hacen parte del análisis que se usa. liso debe ser particularmente verdadero como parámetro para uso clínico para los individuos Modelo I mesocéfalos. Probablemente los braqui y los dolicofaciales mostrarán números que suelen huir del promedio, obedeciendo a la variable del tipo facial y manteniendo entre sí cierta correlación en esa huida (Fig. 15, 16, Tab. I). Para mejor aclaración, se toma el ángulo del plano mandibular con la base del cráneo. En 1111 individuo Modelo I mesocéfalo, se espera que su valor esté en el promedio o cerca de él. Si el tipo facial del Modelo 1 es dólico, se espera un valor diferente para más, o sea, que denote esa tendencia vertical morfológica­ mente expresa en el examen de la cara. Eso probablemente va a ocurrir y 110 hay mucho significado para el diagnóstico de modelo si considerado aisladamente. Se espera que los demás planos horizontales muestren una fluctuación de la misma dirección y magnitud semejante, lo que evidencia equilibrio y refuerza el diagnóstico de Modelo I del individuo en examen. En los individuos braquicefálicos, se entiende que el comportamiento de los números para indicar equilibrio debe ser el mismo, pero todos en dirección contraria a aquella exhibida por el dólico en relación con el mesocefálico. El uso de las grandezas cefalométricas en ese examen es relativamente li­ mitado y crecería de importancia en la eminencia de la duda y principalmente de la necesidad de 1111 diagnóstico diferencial. Se considera extremamente más importante y explicativo buscar en la radiografía las mismas señales que se bus­ ca en la cara. Las estructuras con buena arquitectura y bien relacionadas com­ poniendo 1111 todo armónico es algo que puede ser indicado. No existe nada más directo y que contribuya más para la comprensión del paciente. No se olvide que la radiografía permite a las áreas que en los exámenes clínicos solamente son presumidas. Se debe sacar de ese examen todo que se pueda sin encubrir la visión con números que tengan la pretensión de definir normalidad.

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■ M o d e lo I

Mesofacial

Braquifacial

Dolicofacial

I ¡gura 14: La ra d io g ra fía la te ra l de la cara y su s m e d id a s no m u e s tra n n in g u n a g ra n d is c re p a n c ia . I so es lo qu e se e sp e ra para in d iv id u o s ile m o d e lo I, p r in c ip a lm e n t e si son m e so fa c ia le s. Las c a r a c te r ís t ic a s de n o rm a lid a d en el e x a m e n m o r­ fo ló g ic o e stá n p re s e n te s y los v a ­ lo re s n u m é ric o s son b a sta n te c e r ­ ca n o s ,1 los 1 o n s id c r a d o s n o rm a le s. I n e ste p a rtic u la r, n ú m e ro s , hay una d ife re n c ia e n tre lo e sp e ra d o y lo o b te n id o para el m e n tó n (P-NI-5), q u e m u e s tra v a lo r in fe rio r al qu e sería c o n s id e ra d o b u e n en t é r m i­ nos de re la c ió n co n la p ro tru s ió n del in c is iv o in fe rio r (D if 1-N B y PNB). De c u a lq u ie r m o d o , la o b se rv a ció n de e sta c s t ru c t u ra , el m e n tó n , en el perfil t e g u m e n ta r m u e s tra muc ha ca lid ad .

I ¡g u ra i 5: La ra d io g ra fía la te ra l de la cara y su s m e d id a s no m u e s tra n n in g u n a g ra n d is c re p a n c ia . Eso es lo qu e se e sp e ra para los in d iv id u o s de m o d e lo i. Las c a ra c te r ís t ic a s de n o rm a lid a d en el e xa m e n m o rfo ló ­ g ic o e stá n p re s e n te s y los v a lo re s n u m é ric o s so n b a sta n te c e rc a n o s a los c o n s id e ra d o s n o rm a le s, e x1 e p to para c o n v e x id a d de perfil os q u e lé tic o y d ie n te s . El perfil e s q u e ­ lé tic o es m ás c o n v e x o q u e el qu e p o d ría s e r e sp e ra d o para el tip o fa cia l y n o c o m b in a co n el a n á lis is del perfil t e g u m e n ta r, q u e es p rá c ­ tic a m e n te re cto . Los in c is iv o s s u ­ p e rio re s e in fe rio re s p re se n ta n una t e n d e n c ia a la p o s ic ió n v e rtic a l, lo q u e p u e d e s e r una te n d e n c ia típ ic a del b ra q u ic e fá lic o . A d e m ás, se p o ­ d rí,1 a d m it ir u n a te n d e n c ia a v a lo ­ res m e n o re s para los á n g u lo s qu e e v a lú a n los p la n o s h o riz o n ta le s, m ás p a ra le lo s en e sto s in d iv id u o s , pe ro q u e la p a c ie n te en a n á lis is no p re se n tó .

F ig u ra 16: La ra d io g ra fía la te ra l de la cara y su s m e d id a s no m u e s tra n n in g u n a g ra n d is c re p a n c ia en ese in d iv id u o de m o d e lo I, d o lic o fa c ia l. la s c a r a c t e r ís t ic a s de n o rm a lid a d en el e x a m e n m o rfo ló g ic o e stá n p re s e n te s y los v a lo re s n u m é ric o s son b a sta n te c e rc a n o s a los c o n s i­ d e ra d o s n o rm a le s. Las v a ria c io n e s c o m o un perfil m ás c o n v e x o y un ANB m a y o r son e sp e ra d a s para un in d iv id u o de m o d e lo I, d o lic o fa c ia l. M a y o r in c lin a c ió n v e s t ib u la r del in c is iv o in fe rio r p o d ría s e r e sp e ra da, p e ro no o c u r r ió co n é n fa sis en e se ca so . El d is e ñ o del p o g o n io n y su v a lo r son b u e n o s y a y u d a n a c o n s t r u ir un á n g u lo m e n to la b ia l adecuado.

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Tabla 1 - Grandezas cefalométricas para Modelo I, mesofacial, braquifacial y dolicofacial

Perfil esquelético y relación de las bases apicales m esofacial 2°

2,5°

1°

SNA

82°

84,5°

81,5°

85°

SNB

80"

82°

79,5“

82,5°

ANB

2"

NAP

braquifacial

dolicofacial

prom edio

Grandezas

2,5°

2“

2,5“

Co-A

88mm

89mm

97mm

Co-Gn

121mm

114mm

131mm

Diferencia max./mand.

33mm

25mm

44mm

AFAI

69mm

52mm

75mm

12°

19,5“

13“

M odelo esquelético cefálico

NS.OcI

14“

NS.GoGn

32°

31°

34“

33°

NS.Gn

67°

67,5“

68,5°

65,5“

1.NA

22°

22“

11“

16“

1-NA

4mm

4,5mm

1,5mm

4mm

1.PP

70°

64“

77°

65°

A rco s dentarios x B a se s apicales

1.NB

25“

28“

13“

25“

1-NB

4mm

5mm

2,5mm

6mm

IMPA

93°

92“

79°

88“

P-NB

1mm

1mm

3mm

1-NB-P-NB

4mm

1mm

3mm

127,5“

152°

126,5“

1.1

131°

108

CARACTERÍSTICAS OCLUSALES

La característica de la maloclusión en pacientes modelo I es su restricción al área dentoalveolar. Todo y cualquier tipo de error en la posición dentaria, en los sentidos transversal, anteroposterior y vertical, desde que no haya envoltura esquelética pude estar presente en esos pacientes. De forma rutinera, los erro­ res no impregnan la cara, con excepción de los más severos en magnitud que impiden la selladura labial. En términos de diagnóstico, es interesante destacar que esa molestia de la cara sólo puede ser itida en sentido anteroposterior. En otras palabras, toda vez que el aspecto transverso o vertical de la cara está Involucrado, el paciente no es Modelo 1. Si el anteroposterior está involucrado, se necesita verificar si la molestia es causada por error dentoalveolar. La causa más común para esa ocurrencia es la protrusión dentoalveolar superior (Fig. 39). La desarmonía labial decurrentc puede ser diagnosticada por el examen de la cara, en que el ángulo nasolabial cerrado es la principal señal, y confirmada en la telerradiografía. Dejando las excepciones de lado y concentrándose en lo que frecuentemente ocurre en el paciente Modelo I, recorra a los casos ya presentados en la figura ISC. Esos pacientes con diferentes tipos de maloclusión, todas ellas dentoalveolares, demuestran claramente que en los individuos Modelo I, la maloclusión es primaria, o la esencia de la enfermedad que motiva su portador a buscar tratamiento. Reconociendo la capacidad de la Ortodoncia en tratar con eficien­ cia deformidades restrictas a los límites dentoalveolares, se puede itir, en principio, que el pronóstico para esos tratamientos es muy bueno. Desde que otros factores circunstanciales al éxito de cualquier tratamiento ortodóncico es­ tén presentes, se tiene el principal que es un modelo de crecimiento normal.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS MALOCLUSIONES DEL MODELO I

Las reglas para la Ortodoncia interceptora sólo no son más claras porque, desconsiderada la exhaustividad en la práctica clínica, hacen que el error parez­ ca un acierto por su incansable repetición. Los pacientes portadores de Modelo I son las víctimas más frecuentes y deseadas. Algunos conceptos de crecimiento craneofacial que forman la base para una práctica clínica interceptora de calidad aclararán esa postura. Hace mucho, Enlow y Hunter, solamente para citar a través de ellos concep­ tos universalmente aceptos y hoy evidenciados por los trabajos de juzgamiento clínico de tratamientos con interés ortopédico, introdujeron el concepto de Equi­ valencia de Crecimiento (ENLOW, 1975). En un abordaje simple y muy aclaraclor, esos autores muestran la secuencia de eventos de crecimiento en una cara normal, dando énfasis a su interdependencia. Aunque pueda haber críticas al contenido, la simplicidad, probable responsable por la crítica, se justifica por la

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■ L e o p o ld in o Capeloz/
I)i.ig n ó s tic o en O rto d o n c ia

intensa capacidad de comprensión que propicia al texto. Recientemente, Enlow actualiza ese concepto mostrando su importancia bajo la luz de conocimientos hoy disponibles (2002). Esos autores presentan una secuencia de eventos de crecimiento bajo el título de alteraciones regionales, lo que permite comprender mejor qué relaciones anatómicas normales, generando posibilidad de rutina funcional, son muy importantes para que el crecimiento pueda procesarse de forma adecuada. Dejando de lado las exageraciones interpretativas, es muy im­ portante y necesita ser considerado. Las exageraciones probablemente derivan o fueron potenciadas por la inadecuada comprensión del contenido mayor de la Teoría de la Matriz Funcional de Moss (MOSS, 1962) que se tornó muy popular y la importancia de la función en el comando de crecimiento, incluyendo el crecimiento facial, se elevó a un nivel nunca antes pretendido. El exagero está exactamente en esa idea de la función en el comando de crecimiento y en la consecuente posibilidad de la normalidad para todos, desde que la función sea establecida. Está claro por el soporte dado por las evidencias científicas actuales que el proceso de crecimiento tiene comando genético. Aunque en su manifes­ tación interactúe y dependa de la calidad del ambiente, ofrece a ese factor penetrabilidad limitada. Los comentarios sobre ese tema se harán en los capítulos que traten de pacientes con modelos inadecuados de crecimiento. itiendo la normalidad del modelo de crecimiento del paciente Modelo I. siendo esta una característica indisociable y 110 discutible, si hay maloclusión, tendrá origen etiológico 110 genético. La excepción sería una discrepancia de masa dentaria que justificara la extracción. Imagine que la maloclusión detectada precozmente justifique una acción interceptora. lis necesario justificar una acción interceptora porque hay mu­ chas situaciones en que los disturbios normales de crecimiento de la especie humana, reconocidos hace mucho tiempo y llamados de desajustes de creci miento (PROFFIT; MASON, 1975), son confundidos por ignorancia o mala fe con maloclusión. En esta línea, apiñamientos primarios de incisivos superiores e inferiores, diastemas de irrupción entre los incisivos centrales superiores son tratados con aparatos, mientras incompetencia labial transitoria y deglución 110 típica, normales para la fase de crecimiento en la especie humana (AMERI­ CAN..., 1990 son tratados por intervención de la fonoaudióloga en un esfuerzo de equipo absolutamente inocuo y sin propósito. Aunque ese abordaje singular 110 sea privilegio exclusivo del paciente Modelo I, son los preferidos porque su carácter de normalidad prenuncia el éxito absoluto de la “terapia” utilizada, dando nivel de competencia a actitudes profesionales inocuas. ¿Y si la maloclusión justifica la terapia interceptora por ser real e introducir perturbación funcional? Ese tratamiento debe ser restricto al problema, y una vez corregida y estabilizada la posición dentaria y establecida una forma que permita rutina funcional, 110 hay más nada que hacer, desde que la etiología determinante de la maloclusión haya sido eliminada. Corrigiendo la forma y eliminando el factor ambiental que impedía la armonía anatómica, se permite al paciente restablecer su rutina fisiológica y él estará apto a mantener su equi­ valencia de crecimiento. En otras palabras, los aparatos y estimulaciones, sean ellos de cualquier naturaleza, 110 son necesarios porque la expresión genética de

110

■ M o d e lo I

crecimiento facial de un paciente Modelo I es normal. Las situaciones más comunes de la necesidad ele adopción de ese protocolo conciso de acción ortodóncica interceptara en pacientes Modelo I son para inlerceptar hábitos o tratar las maloclusiones por ellos creadas. Los pacientes presentados a seguir tienen el propósito de mostrar ejemplos de tratamiento interceptivo en pacientes Modelo I. Ambos dejan claro que nor­ malizar la forma es lo suficiente para permitir un crecimiento adecuado si el paciente realmente es Modelo I y tiene condiciones funcionales. Acompañar la irrupción después de eliminada la maloclusión en un proceso llamado de 1110nitorización de irrupción es lo suficiente para permitir un buen camino hasta la dentadura permanente completa, cuando el paciente será evaluado para deter­ minar la necesidad de un tratamiento correctivo.

I ¡gura 17: P a c ie n te en d e n ta d u ra d e c id u a , 5 a ñ o s de edad, co n m o rd id a c ru z a d a a n t e r io r y p o s te rio r u n ila te ra l. C o n la m a n d íb u la m a ­ n ip u lad a , la m o rd id a q u e d a b a de to p e en la a n t e r io r y to d a v ía p e rm a n e c ía c ru z a d a en la p o s te rio r, del lado iz q u ie rd o . El t ra t a m ie n t o c o n s is tió en un a p a ra to fijo tip o Q u a d h e lix para d e s c r u z a r la m o rd id a p o s te rio r, a ñ a d id o de r e s o rte s d ig it a le s para v e s t ib u la r íz a r los in c is iv o s d e c id u o s s u p e rio re s . D e sp u é s de un p e río d o de 6 m e se s, la o c lu s ió n p o s te r io r e sta b a c o rre g id a y la a n te rio r, p o r lo m e n o s p re su m id a m e n te , ta m b ié n . P re s u m id a m e n te p o rq u e los in c is iv o s c e n tra le s d e c id u o s s u p e rio re s e x fo lia ro n d u ra n te el t ra ta m ie n to . N in g u n a c o n te n c ió n h ace p a rte de e se p ro to c o lo .

111

■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 18: El p a c ie n te era a b s o lu ta m e n te fu n c io n a l para la edad. Eso sig n ific a q u e p re se n ta b a in c o m p e t e n c ia la b ia l t r a n s it o r ia y do ¡ 'I li­ c ió n sin m o d e lo d e fin id o , c a r a c te r ís t ic a s t íp ic a s de esa fa se de c re c im ie n to . Esas a lte ra c io n e s lla m ad a s de d e s a ju s te s de m a d u ra c ió n p o r P ro ffit y M a só n (1 9 7 5 ) y re c o n o c id a s c ie n t ífic a m e n te , p o r lo m e n o s h ace un a d é ca d a, son a c e p ta b le s co m o n o rm a le s, d e sd e qu e no c a u s e n n in g ú n d is t u r b io para el habla y la o c lu s ió n . A c o m p a ñ a r para v e rific a r c o m o se m a n te n ía la o c lu s ió n fu e la c o n d u c ta a d o p ta d a (m o n it o r iz a c ió n de irru p c ió n ). La irru p c ió n de los in c is iv o s s u p e rio re s o c u r rió co n te n d e n c ia a c r u z a r la m o rd id a a n te rio r. En la ép o ca p ro p ic ia , c u a n d o ya había tra s p a s o h o r iz o n t a l n e g a tiv o , el p a c ie n te re c ib ió un a p a ra to re m o v ió le s u p e rio r co n re s o rte s d ig ita le s , c o ­ rrig ie n d o su m o rd id a en d o s m e se s.

112

■ M o d e lo I

I ¡gura 1 9: N u e v a m e n te , el a p a ra to fu e s u s p e n s o ya q u e había e s t a b ilid a d en la m o rd id a g ra c ia s al t ra s p a s o v e rt ic a l p o s itiv o , y el p a ­ c ie n to c ita d o para m o n it o r iz a c ió n de irru p c ió n y c re c im ie n to . C re c im ie n to p o rq u e esa te n d e n c ia a la m o rd id a c ru z a d a a n te rio r y a la e x p re s iv a lín ea m e n tó n /c u e llo c a u s a ro n p re o c u p a c ió n , d e te rm in a n d o m a y o r c u id a d o en el p ro n ó s tic o .

11 3

■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho

I)ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 20: Los c o n tro le s s u b s ig u ie n t e s d irim ie ro n d u d a s r e s p e c to al m o d e lo del p a c ie n te , qu e c re c ía b ie n y m a n te n ía su s re la c io n e s o c lu s a le s c o rre g id a s y fa c ia le s s a t is fa c t o ria s . La p a rte f u n c io n a l ta m b ié n e sta b a b ie n y s o la m e n te fu e n e c e sa ria la m o n it o r iz a c ió n de irru p c ió n , co n s o lic it u d e s de e x o d o n c ia s de d ie n te s d e c id u o s.

114

■ M o d e lo I

I ¡gura 2 i: Los c o n tro le s s u b s ig u ie n t e s d irim ie ro n d u d a s r e s p e c to al m o d e lo del p a c ie n te , q u e c re c ía b ie n y m a n te n ía su s re la c io n e s o c lu s a le s c o rre g id a s y fa c ia le s s a t is fa c t o ria s . La p a rte f u n c io n a l ta m b ié n e sta b a b ie n y s o la m e n te fu e n e c e sa ria la m o n it o r iz a c ió n de n i u p ció n co n s o lic it u d e s de e x o d o n c ia s ele d ie n te s d e c id u o s.

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 22: D e sp u é s de la d e n ta d u ra p e rm a n e n te c o m p le ta , el p a c ie n te e x h ib e una cara m o d e lo I, p ro d u c to de su m o d e lo de c r e c im ie n ­ to y de la ru tin a fis io ló g ic a p e rm itid a . A p a ra to s, si e s tu v ie ra n sie n d o u sa d o s, h a b ría n s id o co m o m ín im o in o c u o s .

116

■ M o d e lo I

F ig u ra 23: El c o n tro l de e se p a c ie n te ya a d u lto jo v e n (24 a ñ o s) m u e s tra n u e v a m e n te , y a h o ra de m a n e ra in c o n te s ta b le , la e x c e le n c ia de su m o d e lo de c r e c im ie n t o y la cara c o n s t r u id a a p a rtir de él. C o m o c o n s e c u e n c ia , la o c lu s ió n n o rm a l y el a te s ta d o de c o r r e c c ió n a Lis a c t it u d e s u t iliz a d a s en su I rata m ie n to , c u y o m é rito m a y o r fu e el de re c o n o c e r la c o m p e t e n c ia del m o d e lo de c re c im ie n t o y d e ja r o c u r r ir en v e z de in te n ta r hacer.

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■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 24: P a c ie n te en d e n ta d u ra m ix ta , p rim e r p e río d o , 7 a ñ o s de edad, co n m o rd id a a b ie rta a n t e r io r y c ru z a d a p o s te r io r u n ila te ra l, m ás g ra v e en m á x im a in t e rc u s p id a c ió n h a b itu a l. H is to ria de h á b ito de s u c c ió n in t e rr u m p id o re c ie n te m e n te . P re se n c ia de p o s ició n in a d e c u a d a de la le n g u a en re p o so y en la d e g lu c ió n , p ro b a b le m e n te co m o h á b ito s e c u n d a rio . C a ra c t e r ís t ic a s fa c ia le s de m o d e lo I, co n p re se n c ia de c o n d ic io n e s fu n c io n a le s para s e lla d u ra lab ial y re sp ira c ió n n asal. La fa m ilia e sta b a m u y p re o c u p a d a co n la m a g n itu d de la m a lo c lu s ió n y la p a c ie n te m o stró d is p o s ic ió n para el tra ta m ie n to y fue m u y c o o p e ra tiv a . El t ra t a m ie n t o c o n s is t ió en un a p a ra to fijo tip o Q u a d h e lix para d e s c r u z a r la m o rd id a p o s te rio r. Ese a p a ra to fu e e le g id o , a p e sa r de la m o rd id a c ru z a d a p o s te rio r b ila te ra l, p o rq u e la m a x ila era a b s o lu ta m e n t e n o rm a l en el e x a m e n de la cara y p a recía e x h ib ir en el e x a m e n in tra b u c a l una a lte ra c ió n s o la m e n te en la fo rm a del a rc o d e n ta rio s u p e rio r. A d ic io n a lm e n te , el e fe c t o re e d u c a d o r de la le n g u a de los h e lic o id e s p o d ría s e r ú til para la p o s ició n d e la le n g u a in a d e cu a d a en re p o so . D e sp u é s de un p e río d o de 7 m e se s, la o c lu s ió n p o s te rio r e sta b a c o rre g id a . El a p a ra to fue re tira d o y la p a c ie n te a c o m p a ñ a d a sin c o n te n c ió n para v e rific a r la e s t a b ilid a d de la fo rm a y la p o s ib ilid a d fu n c io n a l.

118

■ M o d e lo I

u i iu:.i. ‘

I ¡gura 25: Los c o n tr o le s p o s tr a ta m ie n to m o stra ro n q u e la p a c ie n te e sta b a a b s o lu ta m e n t e f u n c io n a l para la e d ad y q u e las c o r r e c c io ­ n es in t ro d u c id a s p o r el t ra t a m ie n t o se m a n te n ía n . O b s e rv a r las a lt e ra c io n e s en la p o s ic ió n de los in c is iv o s q u e e stá n en un p ro c e so ac I ivo de irru p c ió n y v e rific a r có m o se m a n te n ía la o c lu s ió n fu e la c o n d u c ta a d o p ta d a (m o n it o r iz a c ió n de irru p c ió n ).

119

■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 26: Los c o n tro le s s u b s ig u ie n te s c o m p ro b a ro n el m o d e lo I de la p a c ie n te , q u e c re c ía y m a n te n ía su s re la c io n e s o c lu s a le s c o r r e ­ g id a s y fa c ia le s s a t is fa c t o ria s . D e sp u é s de la irru p c ió n de to d o s los d ie n te s p e rm a n e n te s , se re a liz ó un t ra t a m ie n t o c o r re c tiv o p a rcial, co n o b je tiv o e s p e c ífic o de a d e c u a r las p o s ic io n e s y las re la c io n e s de los d ie n t e s a n t e rio re s s u p e rio re s . Ese t ip o de a b o rd a je p a rcial, p o n ie n d o el a p a ra to y t ra ta n d o s o la m e n te una re g ió n q u e es co n sid e ra d a p ro b le m a , tie n e a d e m á s de la v e n ta ja de se r m ás ráp id o , el m é rito de no a lte ra r la fo rm a del a rc o y las re la c io n e s o c lu s a le s c re a d a s p o r la p a c ie n te d e sp u é s d el t ra t a m ie n t o in t e rc e p tiv o . La p a rte q u e m e re c e c o r r e c c ió n es a ju sta d a para te n e r la fo rm a de lo q u e e s p o n t á n e a m e n te fu e c re a d o de m a n e ra c o rre c ta p o r la p a cie n te . Eso d e b e sor a d e c u a d o para p o t e n c ia r e sta b ilid a d .

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■ M o d e lo I

I ¡g u ra 27: D e sp u é s de ese t ra t a m ie n t o p a rcia l, la p a c ie n te e x h ib e un a cara m o d e lo I y una o c lu s ió n n o rm a l. N u e v a m e n te el g ra n m é rito de esa c o r r e c c ió n es del m o d e lo de c r e c im ie n t o de la p a c ie n te y de la ru tin a fis io ló g ic a p re se n te . La c o n te n c ió n , s e g ú n el p ro to c o lo de la é po ca, fu e un a placa de H a w le y para el a rc o s u p e rio r u sada 6 m e se s s e g u id o s y m ás 6 m e se s para d o rm ir. La p a rte m o vid a fue c o n te n id a y e so p a re c ía s u fic ie n te .

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■ I c o p o ld ¡n o C ap clo z z a I ¡Iho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 28: D e sp u é s de dos a ñ o s, a los 14 a ñ o s de e d ad , la o c lu s ió n e stá e sta b le y las re la c io n e s fa c ia le s m a n tie n e n las c a ra c te r ís t ic a s del m o d e lo i.

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■ M o d e lo I

F igu ra 29: El c o n tro l de esa p a c ie n te ya a d u lta (28 a ñ o s) co n firm a la e x c e le n c ia de su m o d e lo de c re c im ie n to . La cara es e q u ilib ra d a y la o c lu s ió n m u y b ue n a , e x c e p to p o r la re g ió n a n t e ro in fe rio r, q u e p re se n ta un fu e rte a p iñ a m ie n to . Esa re g ió n no fu e c o n te n id a p o rq u e no había s id o tra ta d a . En la é p o ca de e se p ro c e d im ie n to , e so era ra z o n a b le , p o rq u e se p e n sa b a so la m e n te en re c id iv a y no en in e s ta ­ b ilid ad. Esa p a c ie n te q u e d ó 15 a ñ o s sin c o n tro l h a cie n d o , en e se p e río d o , el c re c im ie n to de m a d u ra c ió n e in ic ia n d o las a lt e ra c io n e s de c r e c im ie n to de la vid a a d u lta , qu e p a re c e n se r m ás c o n s is te n te s d u ra n te la te rc e ra d é ca d a de vida. C o n los c o n o c im ie n t o s h oy d is p o n ib le s , es ra z o n a b le a d m it ir qu e esa o c u rre n c ia era p re v is ib le (el a p iñ a m ie n to es la a rru g a de la boca). No co n a b so lu ta se g u rid a d , pero co n el 7 0 % de p o s ib ilid a d de a lg u n a irre g u la rid a d en el área. Un t ra t a m ie n t o s im p le p u e d e c o r r e g ir eso, p e ro q u iz á una a c t it u d de c a rá c te r p re v e n t iv o m u c h o m ás sim p le , co m o el u so de una c o n te n c ió n 3/3, p u d ie ra e v ita r eso.

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H L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

12 4

■ M o d e lo I

Reglas para el tratamiento interceptivo de las maloclusiones del modelo I

Descarte la posibilidad de que las alteraciones de la dentadura que el paciente presenta puedan ser transitorias (apiñamiento primario y diastemas de irrupción) o normales para la edad (desajustes de maduración).

La indicación del tratamiento debe considerar de modo primario la magnitud del error y la perturbación estética y funcional introducida. Los niños no tienen un modelo de deglución típico y pueden presentar in­ competencia labial transitoria como un fenómeno normal. Por lo tanto, es necesario haber no sólo la constatación de esas ocurrencias, pero rea­ les efectos perturbadores para el habla y la oclusión.

El tratamiento debe ser restricto al problema y, una vez corregida la posición dentaria y establecida una forma que permita la rutina funcio­ nal, no hay nada más para hacer, desde que la etiología determinante de la maloclusión haya sido eliminada. El paciente tendrá rutina fisiológica y estará apto a mantener su equivalencia de crecimiento. Los aparatos y estimulaciones 110 son necesarios porque la expresión genética del creci­ miento facial de un paciente Modelo I es normal. Adicionalmente, extrac­ ciones en tiempos estratégicos cuando la masa dentaria es discrepante.

Corroborando con lo que ya se ha dicho, la adopción de ese protocolo conciso de acción ortodóncica interceptora en pacientes Modelo I tiene como objetivo interceptar hábitos o tratar las maloclusiones por ellos creadas. Adicionalmente, las extracciones en tiempos estratégicos cuando la masa dentaria es discrepante.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

TRATAMIENTO CORRECTIVO DE LAS MALOCLUSIONES DEL MODELO I lis imposible empezar este tema sin pensar en comentar el universo en que la Ortodoncia tiene sus mayores posi­ bilidades. itiendo que se trata de maloclusiones confinadas a los límites dentoalveolares, los movimientos hacia la corrección ocurrirán donde la especialidad pueda ejercer su maestría, liste capítulo ya trató sobre cuánto la maloclusión, excepto por su localización dentoalveolar común, exhibe amplia gama morfológica. Quizá valga la pena ilustrar por los casos clínicos, las correcciones primariamente introducidas en sentido anteroposterior, transversal y vertical.

F ig u ra 30: P a c ie n te m o d e lo I, co n 11 a ñ o s y 8 m e se s, p re se n ta n d o '/?_ de cla se II en los c a n in o s y en los m o la re s, co n a g e n e s ia s de los s e g u n d o s p re m o la re s s u p e rio re s e in fe rio re s . La q u e ja p rin c ip a l era las a g e n e s ia s y el d e se o de un t ra t a m ie n t o co n c ie rre de los e s p a ­ cio s. Se ha p ro p u e s to un p lan o de I ra ta m ie n to co n el u so de m á scara fa cia l co n la ju s t ific a t iv a de h a ce r el c ie rre de los e s p a c io s co n el m ín im o de re p e rc u s ió n facial. La cara co n t e n d e n c ia de c r e c im ie n to h o riz o n t a l p re o cu p a b a .

126

■ M o d e lo I

I ¡g u ra 31: La p a c ie n te m o tiv a d a y c o n c ie n t e de las n e c e s id a d e s de su t ra t a m ie n t o fu e m u y co la b o ra d o ra en el u so de la t ra c c ió n m a x ila r y de los e lá s t ic o s de cla se II, p e rm it ie n d o q u e los o b je t iv o s del t ra t a m ie n t o fu e ra n a lc a n z a d o s . Los re s u lta d o s para la ca ra y la ot lu sió n son b a sta n te s a t is fa c t o rio s en el final del t ra t a m ie n t o (1 3 a ñ o s y 4 m eses).

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 32: El c o n tro l 2 a ñ o s d e sp u é s del t ra t a m ie n t o (15 a ñ o s y 6 m e se s) m u e s tra e s ta b ilid a d para los re s u lta d o s o b te n id o s.

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■ M o d e lo I

I ¡gura 33: El c o n tro l d u ra n te la vid a a d u lta (20 a ñ o s) m u e stra una m a n u te n c ió n de las re la c io n e s o clu sa le s y la c o n firm a c ió n del m o d e lo I, b ra q u ifa cia l.

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 34: P a c ie n te m o d e lo I co n re la c io n e s o c lu s a le s te n d ie n d o a cla se III, in c lu y e n d o la c o m p e n s a c ió n en los in c is iv o s y c a n in o s in fe rio re s . C re c im ie n to te rm in a d o (1 5 año s, 3 m e se s) y q u eja re fe re n te a la s it u a c ió n d e n ta ria . Es ra z o n a b le a d m it ir el m o d e lo I, c o n ­ s id e ra n d o las re la c io n e s e s q u e lé tic a s y fa c ia le s (te g u m e n to ), p rin c ip a lm e n te en la a u s e n c ia de c r e c im ie n to . El p lan o de t ra t a m ie n t o fu e b a sta n te a tip ic o , in c lu s o en su e je c u c ió n . El a rc o in fe r io r y la d e c isió n de có m o tra ta rlo d e s e n c a d e n a ro n las d e m á s c o n d u c ta s . La d is c re p a n c ia de m o d e lo era s ig n ific a n te , p e ro las e x t ra c c io n e s de p re m o la re s fu e ro n d e s c a rta d a s d e b id o al e q u ilib rio e x is t e n te en la re g ió n p o s te rio r del a rc o in fe rio r. Las e x t r a c c io n e s en el a rc o in fe rio r e x ig ie r o n c o n tra p a rtid a s im ila r en el a rc o s u p e rio r, lo q u e no p a re c ía re c o m e n d a b le , c o n s id e ra n d o la re la ció n ju s t a q u e la m a x ila y la m a n d íb u la g u a rd a b a n e n tre sí y e x p re s a b a n en la cara. La e x ­ t ra c c ió n de un in c is iv o c e n tra l in fe r io r fue, e n to n c e s , la h ip ó te s is le v an tad a para d is o lv e r el a p iñ a m ie n to y p e r m it ir su c o rre c c ió n co n m o v im ie n to para m e sia l de los c a n in o s in fe rio re s . Eso d e s c a rta ría la n e c e sid a d de e x t ra c c io n e s en el a rc o s u p e rio r, c u y o a p iñ a m ie n to de m e n o r m o n ta q u e el in fe rio r p o d ría se r c o rre g id o co n d e s g a s te en los d ie n te s a n te rio re s . Esa fu e la c o n d u c ta a d o p ta d a y e je c u ta d a c o n m o n ta je p a rcia l de los a p a ra to s en los a rc o s s u p e rio r c in fe rio r.

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■ M o d e lo I

I ¡g u ra 35: Un t r a t a m ie n t o lo c a liz a d o y rá p id o fue s u fic ie n te para c o rr e g ir las re la c io n e s o c lu s a le s de la p a c ie n te sin in t e rfe re n c ia en sus re la c io n e s fa cia le s.

■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 36: El c o n tro l, c in c o a ñ o s d e sp u é s, en la v id a a d u lta jo v e n , m u e stra e s ta b ilid a d en las re la c io n e s d e n ta ria s y m a n u te n c ió n de las c a r a c te r ís t ic a s fa c ia le s. Esas b u e n a s e x p e r ie n c ia s co n p ro c e d im ie n t o s a t íp ic o s r e fu e rz a n la in d ic a c ió n del b u e n s e n t id o en las a c t it u d e s d e d ia g n ó s t ic o y te ra p ia .

132

■ M o d e lo

I ¡g u ra 37: P a c ie n te m o d e lo I, cla se I, c r e c im ie n t o te rm in a d o (21 año s y 7 m eses), co n h is to ria de la rg o tie m p o de t ra t a m ie n t o . Q u e ja no s o lu c io n a d a de c a n in o s en in fr a v e s t íb u lo v e rsió n . T ra ta d a co n a p a ra to s o rto p é d ic o s fu n c io n a le s , co n o b je tiv o de e x p a n s ió n de los a rc o s d e n ta rio s , d is o lu c ió n de a p iñ a m ie n to y p o s ic ió n de los c a n in o s s u p e rio re s . C o m o ia tro g e n ia , p re se n c ia de re c e s io n e s g in g iv a le s en la re g ió n v e s t ib u la r de los d ie n t e s s u p e rio re s p o s te rio re s . D ie n te s in fe rio re s p o s te rio re s m u y v e rtic a le s , n e c e s ita n d o de to rq u e lin g u al. C o n s id e ra n d o la edad, el t ra t a m ie n t o co n e x p a n s ió n ráp id a de la m a xila , q u e p ro b a b le m e n te t e n d ría e fe c t o s p o s it iv o s y sufi( ¡e n te s para s o lu c io n a r los p ro b le m a s de e sp a c io , si e je c u t a d o en é p o ca a d e cu a d a , fu e d e sc a rta d o . C o m o o p ció n , las e x t r a c c io n e s de los p rim e ro s p re m o la re s fu e la c o n d u c ta a d o p ta d a.

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a ! iiho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 38A : Al final del I ra ta m ie n to , la q u e ja d el p a c ie n te e stá a te n d id a , co n los c a n in o s fin a lm e n te en su s lu g a re s. La re p e rc u s ió n so b re la cara fu e m ín im a , c o m o se e sp e ra q u e o c u rra en los p a c ie n te s del m o d e lo I.

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■ M o d e lo I

A

I ¡gura 38B: El c o n tro l 5 a ñ o s d e s p u é s d e l t ra t a m ie n t o m u e s tra las re la c io n e s o c lu s a le s e sta b le s en la cara a rm ó n ic a , t íp ic a de los p a ­ c ie n te s m o d e lo I.

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Según lo comentado, algunas veces el tipo y la magnitud de la maloclusión pueden impregnar la cara del paciente Modelo I. La extensa protrusión dentaria es probablemente la ocurrencia más común (Fig. 39). El desarreglo dentario expuesto por la imposibilidad de selladura labial da a esa maloclusión una apa­ riencia de mucha gravedad. Aunque ella exija un tratamiento más complejo, sea tiempo, todavía así, por estar restricta a los límites dentoalveolares, el pronóstico continúa bueno. La corrección que literalmente removió la protrusión dentaria superior devolvió a la paciente de la figura 40 la condición visual de Modelo I.

F ig u ra 39: P a c ie n te m o d e lo I, cla se II p o r p ro tru s ió n d e n ta ria s u p e rio r co n p e rtu rb a c ió n de la e s té tic a facial.

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■ M o d e lo I

f-lgura 40: E x tra c c io n e s de los p rim e ro s p re m o la re s s u p e rio re s co n una m e c á n ic a de a n c la je y re tra c c ió n , c o rr ig ie r o n la p ro tru s ió n d e n ta ria su p e rio r. T o d a v ía cla se II en las re la c io n e s de m o la re s, la p a c ie n te e x h ib e una cara m o d e lo I plena, sin p e rtu rb a c ió n e sté tic a .

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■ Le o p o ld in o C ape lo zz a I ilho

D iag n ó st ico en O rto d o n c ia

►

LEEG La determinación del pronóstico hecha por la interacción de los factores: L - localización E - etiología E - edad G - gravedad —4

Según parece claro por los resultados obtenidos en esta paciente, el pro­ nóstico es bueno para las maloclusiones de gran magnitud clasificadas como Modelo I. Por estar limitadas al área dentoalveolar, el tratamiento permite a la Ortodoncia exponer sus recursos y sus posibilidades, con un retorno significa­ tivo de satisfacción por parte del paciente, liso es particularmente verdadero en la presencia de crecimiento. ¿Cuál sería el pronóstico para maloclusiones de esa naturaleza ocurriendo en pacientes adultos y, por lo tanto, teniendo que ser tratadas en la ausencia de crecimiento? La ponderación sobre la importancia del factor edad en el pronóstico tle toda y cualquier maloclusión, junto con los demás que son relevantes, permitió establecer una ley: la ley de la gravedad, o LEEG, que sería aplicada para definir el pronóstico. La presentación de esa ley será su aplicación en el pronóstico de una malo­ clusión de Modelo I, de gran magnitud, ocurriendo en un paciente adulto (Fig. 41). Se ite que esta es una explicación absolutamente básica, ya que es el primer o con esa ley, o método de ecuación de pronóstico. El primer tópico a ser considerado es la localización de la maloclusión. En este aspecto, se torna oportuno considerar que las maloclusiones pueden estar localizadas en cuatro sitios: en la maxila, en el arco dentario superior, en el arco dentario inferior o en la mandíbula. Es obvio que ella puede estar en solamente uno de esos lugares, o en algunos de ellos o en todos. Además de estar en uno o más de esos lugares, es importante definir la naturaleza del defecto en el espacio, si es transversal, vertical y/o anteroposterior. Nuevamente puede estar afectando solamente uno o hasta todos los sentidos del espacio. Ese tipo de perspectiva es importante, cuando se adopta el concepto de modelo, porque hay una correlación directa entre la localización de la malo­ clusión y su clasificación. En esa línea, al analizar la maloclusión del paciente en análisis desde el punto de vista de la localización (Fig. 41), se constata que está localizada en el área dentoalveolar, concentrada en sentido anteroposterior, pero repercutiendo de modo secundario, pero no menos importante en senti­ do vertical. En el arco superior hay una fuerte vestibuloversión de los incisivos superiores y en el arco inferior una grave retrusión dentoalveolar, complicada por la ausencia de elementos dentarios por exodoncias. De cualquier modo, queda determinada la localización dentoalveolar del desarreglo dentario, carac­ terizándolo como maloclusión del Modelo I y confiriendo punto positivo para el pronóstico. El segundo punto a considerarse en la aplicación de la LEEG es la etiología. No hace falta explicar la importancia del factor etiológico en el pronóstico de un tratamiento, así como también parece lógico itir que las maloclusiones de carácter dentoalveolar, con excepción del exceso o deficiencia de masa den­ taria, no tienen determinante genético. Esa es exactamente la situación que se tiene en el caso en análisis (Fig. 41), pues parece claro que el factor etiológico fue y es local. Si hay previsión de que después del tratamiento habrá, con la normalización de la forma, una posibilidad funcional plena, con neutralización consecuente del factor etiológico local, se tiene nuevamente un punto positivo para el pronóstico. El tercer punto a considerarse en la LEEG (Localización, Etiología, Edad,

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■ M o d e lo I

I ¡gura 41: P a c ie n te m o d e lo I, a d u lta , co n p ro tru s ió n d e n ta ria su p e rio r, re tru s ió n d e n ta ria in fe rio r, s o b re m o rd id a y d is m in u c ió n de la a ltu ra fa cia l a n t e r io r in fe rio r. M ú lt ip le s p é rd id a s d e n ta ria s h a ce n p a rte de la e tio lo g ía y c o m p lic a n el caso.

Gravedad), tiene problemas. En el tópico edad, el caso en análisis queda com­ plicado, debido al paciente estar en la edad adulta y no exhibir crecimiento. La corrección de grandes discrepancias, como la retrusión dentaria y la atresia denloalveolar superior, aunque absolutamente viables para los recursos ortodóncicos en la presencia de crecimiento, se torna inviable o de riesgo con pronóstico malo en la ausencia del mismo. En ese contexto, parece absolutamente claro para el pronóstico la interacción del factor edad con la gravedad, que sería el próximo y último elemento a com­ poner la LEEG. El principal error de la maloclusión en análisis (Fig. 41), debido esencialmente a su magnitud o gravedad, 110 puede ser adecuadamente tratado debido a la ausencia de crecimiento. En esa circunstancia, la magnitud de la maloclusión confiere al factor G el segundo punto negativo para el pronóstico. Al llegar a ese punto, la interacción de los factores define la complejidad de la maloclusión y la indicación del tratamiento con base en el pronóstico. Está claro en el caso en cuestión: 110 hay posibilidad de corrección de la maloclusión por los recursos ortodóncicos aislados, definición obtenida por el malo pronós­ tico para corrección de la maloclusión de tal magnitud en la edad adulta. El tratamiento ortodóncico necesita auxilio de la cirugía ortognática para que 1111

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 42: R e su lta d o del t ra t a m ie n t o q u irú rg ic o de la p a c ie n te m o d e lo I, c o n d u c ta d e te rm in a d a p rin c ip a lm e n t e p o r el f a c t o r edad. La ca ra p e rtu rb a d a p o r la g ra n p ro tru s ió n d e n ta ria s u p e rio r, re tru s ió n d e n ta ria in fe r io r y s o b re m o rd id a v u e lv e a p re s e n ta r una e s té tic a c o n s is t e n t e co n el m o d e lo I. (ciru ja n o , Dr. R e in a ld o M a z z o tt in i)

L - localización

Maxila Area dentoalveolar superior Área dentoalveolar inferior Mandíbula

E - etiología

Ambiental Genética

E - Edad

G - gravedad

Muy joven Joven Adulto

+ ++ ++ -

+ cresc + +

trat + +

-

-

> Magnitud del error > > Impacto estético >

La interacción de los factores define la complejidad de la maloclusión y la indicación del tratamiento y su pronóstico.

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linón pronóstico pueda establecerse. El cuadro ilustra de forma esquemática la aplicación de la LEEG en maloclusión del Modelo I, según se verá en otros capí­ tulos de este libro; esa ley asume características específicas en la dependencia del modelo de la maloclusión en que es aplicada. Sometidos a la imposición determinada por la LEEG, se adoptó el tratamien­ to ortodóncico quirúrgico para la paciente analizada, permitiendo un resultado consistente, según demostrado por la observación del postratamiento (Fig. 42). La acción ortodóncica descompensada fue limitada por las condiciones den­ tarias, pero todavía así consiguió que la cirugía fuera ejecutada solamente en la mandíbula para corregir la discrepante retrusión dentaria inferior. Como la mandíbula era prácticamente normal, la cirugía de avance necesitó ser comple­ mentada con una mentoplastia que redujo su participación anteroposterior en la cara. La reposición de los dientes ausentes es absolutamente necesaria para que se pueda establecer un pronóstico de estabilidad.

PROTOCOLO

DE CONTENCIÓN PARA EL MODELO I

Las alteraciones postratamiento de los pacientes Modelo I deberán ser de­ terminadas por la recidiva y por la inestabilidad causadas a la oclusión por el proceso final de crecimiento activo y por las alteraciones de crecimiento de la vida adulta. Las alteraciones de recidiva alrededor de los dientes en dirección a la posición original deben obedecer a la regla de imprevisión, aunque probable­ mente suelen obedecer a los pocos parámetros respetables. Así, los arcos infe­ riores que fueron expandidos, distancias de los intercaninos inferiores que fue­ ron aumentadas de forma aleatoria, retrusiones o protrusiones sin justificativa o exageradas, podrán presentar mayor recidiva. La inestabilidad postratamiento derivada de la influencia del crecimiento, sea de empuje, de maduración facial o la que ocurre en la vida adulta, debe tener sobre el paciente Modelo I la misma repercusión que tiene sobre los individuos normales (SINCLAIR; LITTLE, 1983; HEIIRENTS, 1986). Por fin, el paciente Modelo I que, antes del tratamiento era mi individuo normal con maloclusión y después del tratamiento ortodóncico eliminó la maloclusión restricta del área dentoalveolar, pasa a ser un individuo normal, con todas las prerrogativas que esa condición confiere. Eso significa que el espectro de alteraciones postratamiento debe ser reducido a aquellas deno­ minadas de recidiva y la cuota de inestabilidad determinada por el crecimiento remanente y el de vida adulta. Esas estarían limitadas a aquellas esperadas para Individuos normales y, por lo tanto, de magnitud moderada. Con base en esa perspectiva, el protocolo de contención debería ser relacio­ nado con las alteraciones introducidas por el tratamiento y con la expectativa de estabilidad que, a priori, a ellas es conferida. De forma rutinera, como en los pacientes Modelo I, la corrección es dentaria, el riesgo de recidiva es dentario y eso justifica un protocolo de contención destinado a la preservación de la posi­ ción de los dientes. Cuanto mayor la magnitud de la corrección ejecutada, más especulativo el abordaje terapéutico, mayor la posibilidad de recidiva y mayor la preocupación con la contención.

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Los pacientes diagnosticados como Modelo I, y definido su plano de trata­ miento, deberían ser informados principalmente sobre el proceso, incluyendo el postratamiento con sus riesgos de recidiva e inestabilidad y el programa de contención justificado. Un ejemplo de todo el proceso de diagnóstico, tratamiento y postratamiento de una paciente Modelo I podría elucidar la postura protocolar que se recomienda. La paciente fue motivo de un póster institucional hecho hace algunos años, introdu­ ciendo el concepto de que “apiñamiento es la arruga de la boca” (Fig. 43).

F ig u ra 43: "La e x p e rie n c ia p u e d e no tra e r c o n o c im ie n to , p e ro p u e d e y d e b e t ra e r p e r s p e c t iv a s ”. Esa fra s e de un arl (cu lo s o b re c o n te n ­ ció n p e rm a n e n te (PARKER, 1989), ju s t ifica sa lir del ¡n m o v ilism o y to m a r a c t it u d e s c o n b ase en e x p e r ie n c ia s p ro p ias. La e x p e rie n c ia co n p a c ie n te s tra ta d o s y e x a m in a d o s d e sp u é s del t ra ta m ie n to , a lo largo del t ie m p o , c o n firm a la h ip ó te s is d el a p iñ a m ie n to a n t e ro in fe rio r a p a re c ie n d o o a g ra v á n d o s e co n el tie m p o . Hoy, esa h ip ó te s is es p rá c tic a m e n te c o n firm a d a p o r la lite ra tu ra . En esa p e rsp e c tiv a , c o n te ­ n e r p o r m u c h o tie m p o , q u iz á para s ie m p re , esa re g ió n es una c o n d u c ta q u e se s u g ie r e para e v ita r o m in im iz a r el a p iñ a m ie n to qu e es la a rru g a de la boca.

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■ M m lc lo I

lisia paciente (Fig. 44) fue consultada a los 12 años de edad, en el segundo período de la dentadura mixta, motivada por el apiñamiento y por la falta de espacio para los caninos. El examen facial y el análisis morfológico de la radiografía mostraron equilibrio que permitió el diagnóstico de Modelo 1. La relación molar era de Clase I y la discrepancia de modelo era signifi­ cativa. La postura clínica era de intentar el tratamiento sin exodoncia. La posición de los incisivos inferiores fue considerada In iciía y como pareció posible clasificar la maxila como portadora de atresia relativa, la alternativa para la obtención de espacio Itic la rápida expansión de la maxila. Los responsables por la paciente fueron avisados del carácter especulativo del tratamien­ to, de la relatividad del diagnóstico. Es más seguro intentar corregir un error que se juzga estar presente que corregir errores que son apuntados por métodos diagnósticos clásicos, pero que no se consigue ver o aceptar. Informar al paciente o a sus responsables la naturaleza de la decisión tomada se torna absolutamente ético. Muchas veces, la subjetividad estará presente en las decisiones, y cuanto mayor su peso en cómo tratar, más necesaria es la información al paciente.

I ¡ g n u 44: P a c ie n te m o d e lo I, d e n ta d u ra m ix ta , co n a p iñ a m ie n to , co n d ia g n ó s t ic o de a tre sia de los a rc o s d e n ta rio s.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó stico en O rto d o n c ia

F ig u ra 45: T ra ta m ie n to re a liz a d o co n ERM y PLA, s e g u id o de a p a ra to fijo to ta l.

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■ M o d e lo I

I ¡g u ra 46: Al t e r m in a r el t ra t a m ie n t o , las re la c io n e s o c lu s a le s son b u e n a s y o b e d e c e n los p a rá m e tro s de n o rm a lid a d para las re la c io n e s I ra n sv e rsa s, sin n in g ú n e x c e s o . La ca ra se m a n tie n e b u e n a , co m o se e sp e ra en el t ra t a m ie n t o de las m a lo c lu s io n e s del m o d e lo I.

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■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Después de hacer la ERM y usar la PLA, que fue la fase interceptóla de su tratamiento, la paciente recibió un tratamiento ortodóncico con aparato fijo total (Fig. 45). El resultado fue bastante razonable (Fig. 46) y un programa de con­ tención clásico fue adoptado con placa de Hawley para el arco superior, con uso continuo durante 6 meses y después más 3 meses para dormir, mientras que para el arco inferior la contención fija 3 a 3 con recomendación de uso hasta el final del crecimiento. Analizando retrospectivamente el protocolo de contención adoptado para esa paciente, se considera que algunas críticas son pertinentes. En relación con la placa de llawley o aparato semejante, el uso directo durante 6 meses parece ra­ zonable, porque ese tiempo cubre el período en que el tejido óseo y el conjuntivo del periodonto se reorganizan. Mantener el uso para dormir por solamente 3 meses parece poco, liso cubre el tiempo que se suele llamar de teste de estabi­ lidad, y que facilita informaciones que permiten una idea sobre la estabilidad de la forma del arco dentario superior. Se puede presuponer que si la forma está potencialmente estable, la placa se adaptará bien y sin molestia después de muchas horas sin uso. En el caso específico de esa paciente, considerando el tratamiento ejecutado, la rápida expansión de la maxila y todos sus efectos en los arcos dentarios, las recomendaciones de la literatura son para un uso más prolongado (IIAAS, 1980, 2001). Aceptando que la adaptación de la musculatura a una nueva forma puede demandar más tiempo, parece razonable adoptar, en esa circunstancia, un período de contención transversal de 2 años. Al considerar la contención del arco inferior, la recomendación literal puede continuar la misma, o sea, hasta el final del crecimiento. Pero, considerando que el crecimiento sigue influenciando esa área más significativamente hasta el final de la tercera década de vida, sería ese el tiempo límite que se debería indicar para el uso de ese aparato de contención. Mientras se aprende más sobre las alteraciones postratamiento, se considera que algunas actitudes tienen que ser tomadas con base en la perspectiva del profesional que las adopta. En lo que se refiere a la longevidad del uso de la contención, aunque en el caso específico del 3/3 haya trabajos que sugieren ventajas (ARTUN et al., 1996; AL YAMI et al., 1 9 9 9 ), siempre que adoptados protocolos de contención a largo plazo, es pre­ ciso informar el paciente sobre cuidados necesarios y riesgos probables. Esos resultados positivos para largo plazo de contención 3 / 3 , con menos apiñamiento y buena condición periodontal, se refieren al aparato de contención con diseño clásico, o sea, hilo rígido y fijación solamente en los caninos. Además, es proba­ ble que el 70% de sus pacientes sean protegidos de un apiñamiento significativo ( > 3mm). El buen sentido debe nortear esas orientaciones, considerando el tipo de aparato o aparatos que sean recomendados.

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■ M o d e lo I

I ¡p u ra 4 7: A lte ra c io n e s p o s tr a ta m ie n to (re c id iv a e in e s ta b ilid a d ) p re se n ta d a s p o r la p a c ie n te m o d e lo I, tra ta d a co n ERM, p laca la b io ,ic I ¡va y a p a ra to fijo. La p a c ie n te re tiró su c o n te n c ió n 3 /3 a los 18 año s de edad, co n o r ie n ta c ió n p ro fe s io n a l, p o rq u e “ su c r e c im ie n t o hab la te i m in a d o y los t e rc e ro s m o la re s h ab ían s id o re tira d o s". Fuera de c o n tro l, d e sd e el fin al del t ra t a m ie n t o , c o m p a re c ió a la c lín ic a para q u e ja rse del a p iñ a m ie n to q u e " c o n tra ria n d o las p re v is io n e s h ech a s, o c u rrió ". La o c lu s ió n , en g e n e ra l, to d a v ía es b u e n a y los p ro ­ b le m a s son r e s t r ic to s a un d e s p la z a m ie n t o m o d e ra d o de los in c is iv o s s u p e rio re s y al a p iñ a m ie n to de los in c is iv o s in fe rio re s .

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

No se o lv id e de que la m e jo r de¡ilic ió n qu e e x is te para re cid iv a es la c o m p re n sió n , se g ú n Enlow (19 80 ) de una re sp u e sta In sto y m o rfo g e n e tic a a una v io la c io n a n a tó m ica y fu n c io n a l, de un e sta do e x is t e n t e de e q u ilib rio a n a tó m ico y fu n c io n a l

—4

Este protocolo no fue adoptado para esa paciente que se está presentando, pero lo que ocurrió con ella probablemente influyó la perspectiva y las con­ ductas adoptadas a posteriori. ¿Y qué ocurrió con ella? La paciente estuvo bajo control con retornos periódicos basta 3 años después de la retirada del aparato y solamente volvió a la clínica 7 años después, por lo tanto, 10 años después de la retirada del aparato (Fig. 47). En esa consulta, motivada por la recidiva y por inestabilidad postratamiento, la paciente relató que con 18 años de edad, 5 años después del final del tratamiento, su dentista recomendó la retirada de la contención fija 3/3. Aunque esa retirada haya obedecido, en tesis, a la recomen­ dación de “retirar el 3 / 3 después del final del crecimiento”, ella fue equivocada, [;| tiempo mostró eso 5 años después. En la figura 47 hay un apiñamiento en c( ^ |()s ¡n c jsj[vos inferiores que es semejante, pero, mayor que el inicial. L Parte de ese apiñamiento es recidiva y parte es inestabilidad postratamiento. En c( arco superior, las alteraciones son menores y restrictas a los incisivos latera­ les. A pesar de esas alteraciones, se debe considerar que la apariencia general de la oclusión todavía es buena y mucho mejor que la inicial. Además, la paciente está bien funcionalmente y vino en búsqueda de solución para el problema que es compuesto por parte del problema original y por nuevos componentes intro­ ducidos por el crecimiento. Ella y su familia aceptan bien la idea de retratar y eso está conectado a varios factores, entre ellos, el principal probablemente sea la explanación de los propósitos del tratamiento y sus riesgos, hecho justo antes del inicio del primer tratamiento. Además, es más fácil aceptar como nuevo tratamiento una acción localizada, de bajo coste y corta duración, como el que será hecho.

F ig u ra 48: T ra t a m ie n t o s de p ro b le m a s o c lu s a le s lo c a liz a d o s d e b e n ser h e c h o s de fo rm a lo c a liz a d a . Es p o s ib le h a c e r m e c á n ic a en los s e g m e n to s de los a rc o s co n c o n c e p t o s y a p a ra to s s tra ig h t -w ire , d e sd e q u e el m o n ta je de los m is m o s no sea to ta l. Las v e n ta ja s de ese p r o c e d im ie n t o e stá n en el t e x t o y se rá n d is c u t id a s en o tro s a p a rta d o s de e ste libro.

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I.a decisión fue retratar con aparato parcial (Fig. 48), justificado por la inten­ ción de cambiar solamente lo que fue negado: la forma introducida con el pri­ mer tratamiento. No se olvide de que la mejor definición que existe para recidiva es la comprensión, según Enlow (1980), de una “respuesta histo y morfogenéllcu a una violación anatómica y funcional, de un estado existente de equilibrio anatómico y funcional”. I.a mejor manera de respetar la forma corregida por la naturaleza, eliminan­ do solamente lo que es reconocido como problema, es 110 tocar en los dientes que no se pretenden mover. De esa manera, el aparato es montado solamente en los dientes involucrados en el problema y en los primeros molares que servirán como punto de apoyo y permitirán el trabajo con hilos en forma de arcos (Fig. 18 ). lin estos y en otros dientes que están en el área del problema, pero bien posicionados, se hace el pegado pasivo (CAPELOZZA FILHO et al., 1999) para que, aún recibiendo el hilo, 110 sean movidos y para que sirvan hasta el final de referencia para la posición de los demás dientes. Literalmente el problema es solucionado con el desgaste en los dientes anteriores superiores e inferiores, y 6 meses después el tratamiento está terminado, con la forma del arco y los límites ¡interiores de los arcos impuestos por la naturaleza respetados (Fig. 49). Con esa conducta, es poco probable la recidiva, aunque la inestabilidad pueda ser esperada y justifique el uso de contención a largo plazo en la región de canino a canino inferior (3/3). ¿Por cuánto tiempo? Sería razonable hasta el final de la tercera década de vida, para cubrir el período presupuesto de mayores altera­ ciones en el área, después del final del crecimiento activo. Aunque ese período sea cumplido, la retirada del 3/3 debería ser seguida de un período de vigilancia para determinar si el área mantiene o no estabilidad de forma. No se olvide: el apiñamiento es la arruga de la boca.

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a

L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 49: El s e g u n d o t ra t a m ie n t o , h e c h o de fo rm a s im p le y ráp ida, a tie n d e a la q u e ja de la p a c ie n te y re sta u ra co n m u c h a ca lid a d las re la c io n e s o c lu s a le s . La ca ra, a h o ra en la vid a .adulta, e x p re s a el m o d e lo I co n m u c h o e q u ilib rio .

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El apiñamiento es la arruga de la boca Inicial

P o s t ra t a m ie n t o

1 o añ o s d e s p u é s

N u e v o t r a t a m ie n t o

La o r t o d o n c ia c o n t e m p o r á n e a a c e p ta la in e s t a b ilid a d en el p o s t r a t a m ie n t o o r t o d ó n c ic o . A u n q u e a lg u n o s c a s o s p e r m a n e c e n ig uales, la in m e n s a m a y o ría m u e s tra a lt e ra c ió n en la p o s ic ió n d e n ta ria con el pasar del tie m p o . A lg u n a s de e sta s a lt e r a c io n e s son re c id iv a s (te n d e n c ia del d ie n t e v o lv e r a s j p o s ic ió n o rig in al), pero m u c h a s son in h e r e n t e s a la m a d u re z y al e n v e je c im ie n t o de la cara. La más f r e c u e n t e es el a p iñ a m ie n t o de los d ie n t e s in fe rio re s . D e b id o a su alta in c id e n c ia , e so p o dría ser c o n s id e r a d o n o rm a l para los h u m a n o s , c o m o c a r a c t e r ís t ic a del e n v e je c im ie n t o . El n u e v o t r a t a m ie n t o , c u a n d o n e c e s a rio , en g e n e ra l es h e c h o de m a n e ra fácil y rápida. L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho

Modelo II Características faciales • a n á l i s i s facial • a n á li s is de la r a d i o g r a f í a lateral de la cara

Características oclusales Tratamiento • tra ta m ie n to interceptivo • • • •

t r a t a m i e n t o de la p r o t r u s i ó n m a x i l a r t r a t a m i e n t o de la d e f i c i e n c i a m a n d i b u l a r r e g la s para el t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o tratam ien to correctivo

• c a r a c t e r í s t i c a s del t r a t a m i e n t o c o m p e n s a t o r i o • tratam iento quirúrgico

Contención • p r o t o c o l o de c o n t e n c i ó n

Modelo II Las maloclusiones de Clase II son las que más atención recibieron de los estudiosos de la Ortodoncia. lis impresionante el número de trabajos sobre esa maloclusión, abordando todas sus características. Desde los aspectos de inci­ dencia y predominio, características, etiología, posibilidades de tratamiento y estabilidad, todo sobre ella ya fue estudiado. Solamente para dar la dimensión de la amplitud de ese esfuerzo, en un trabajo de 1996 Aelbers y Dermaut, ha­ ciendo una revisión ele las posibilidades ele tratamiento ortopédico en las maloclusiones ele Clase II, utilizándose solamente de artículos publicados en inglés, con número significativo ele pacientes, éxito en el tratamiento y grupo control, encontraron más de 70 artículos. Se considera ese número muy significativo y, para facilitar la comparación, en abordaje semejante para la maloclusión ele Clase III, los autores (DERMAUT; AELBERS, 1996), usando el mismo criterio, encontraron solamente 1 3 artículos. ¿Cuál sería la justificativa para eso? Probablemente la alta incidencia ele esa maloclusión, la mayor entre todas para todas las etnias ya estudiadas. Esa sería una buena razón para tanto esfuerzo. Pero, después ele tanto estudio y conse­ cuente acumulación ele conocimiento, todavía hay preguntas. En este capítulo se pretende hacer un abordaje ele la literatura, sin, no obs­ tante, poner todos los trabajos o solamente los más recientes. Se discutirá la maloclusión de (liase II y serán citados los trabajos pertinentes a la línea que esta presentación tendrá. Con el propósito definido ele introducir nueva perspectiva en la conceptuación de la maloclusión ele Clase II, esta discusión tendrá inicio comentando su definición. La original, formulada por Angle decía que en esa maloclusión los primeros molares inferiores estarían en relación distal con los primeros mola­ res superiores. Si esa relación fuera unilateral, se añadía el término subdivisión y se indicaba el laclo ele la ocurrencia. Dependiendo ele la relación ele los incisi­ vos, se podría tener la división 1 o la división 2. Mucho más tarde, exactamente a la luz ele ese concepto, Andrews (1972) estableció que esa relación sagital entre los arcos dentarios sería mejor definida por los premolares y debería traer en la definición la magnitud elel error, dividido en cuartos. Según discutido en el primer capítulo ele este libro, el mérito ele la compe­ tencia ele esa clasificación es tan indiscutible como su limitación para definir las características ele la maloclusión en análisis. En otras palabras, esa clasificación puede ser excepcional para definir la relación sagital ele los arcos dentarios, pero es completamente ineficiente para definir la enfermedad y, por lo tanto, ineficaz para hacer el diagnóstico. Así como el termómetro miele la fiebre y permite con­ firmar su presencia y definir su magnitud, la relación molar también cumple su papel en la descripción de uno ele los síntomas ele la maloclusión en examen. Así como, después de detectar la fiebre, el médico va a buscar sus agentes causales, ciando secuencia al proceso del diagnóstico ele la enfermedad. La diferencia es que el médico, al descubrir la causa ele la fiebre, tendrá un nombre para la enfermedad, que es más explicativo porque explícita la gravedad, desencadena el protocolo ele tratamiento, tiempo probable elel proceso, pronóstico y cuidados

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

postratamiento. Por ejemplo, si la fiebre fuera señal de una enfermedad que, al final de los exámenes, permitiera el diagnóstico de la tuberculosis. ¿Qué hará el médico o cuál es la ventaja de ese diagnóstico? La medicina, mientras práctica profesional hecha sobre evidencias científicas, tiene protocolos de tratamiento siempre actualizados para la enfermedad. De ese modo, va a recomendar un tratamiento, obviamente considerando la individualidad de su paciente, como edad, estado físico, fase de la enfermedad, pero preso a las convicciones de su especialidad y 110 a las propias. La posibilidad de cura es muy grande. Caso el médico hubiera dado mucha importancia a la fiebre y concentrado en ella sus esfuerzos terapéuticos, 110 habría posibilidad de cura. Si el paciente 110 presen­ tara fiebre, pero tuviera tuberculosis, y el médico por valorar mucho solamente un síntoma, descuidara su examen y llegara a otro diagnóstico, nuevamente 110 habría posibilidad de cura. Manteniendo también la línea de comparación, el ortodoncista, después de encontrar la relación molar, parte en búsqueda de sus agentes causales dentro de 1111 proceso llamado diagnóstico. Al terminar, al contrario del médico, en que la fiebre había sido solamente una señal que desencadenó una investigación para determinar la enfermedad, el ortodoncista nombra la enfermedad por el nombre de la pequeña señal de detección de la relación sagital de los arcos den­ tarios. Como eso es poco, añade sufijos. Con la misma libertad que se eligió la tuberculosis, se elige la enfermedad que el paciente ortodóncico del ejemplo va a tener. De esa manera, se podría tener maloclusión Clase II, deficiencia mandi­ bular. lil diagnóstico no es malo, pero el nombre de la enfermedad 110 es el me­ jor. Sería como el doctor en medicina llamar la enfermedad que él diagnóstico de fiebre, infección pulmonar o fiebre con presencia del bacilo de Koch. Parece raro conferir a la fiebre un valor que 110 tiene. Se considera hipótesis, remota en la Ortodoncia actual, del ortodoncista valorar mucho la relación de Clase II y concentrar en ella su diagnóstico. Las posibilidades de cura de la enfermedad como 1111 todo, y no solamente de la relación molar, estarán disminuidas. Con ese diagnóstico, algunos tratarían la maxila y otros la mandíbula y, por lo tanto, las posibilidades de tratamiento con éxito disminuirían. En otra hipótesis pro­ bable, se considera que el paciente en cuestión 110 presenta relación molar de Clase II, sino de Clase I y sigue teniendo deficiencia mandibular. ¿Imposible? Absolutamente 110 (Fig. I). No llega a ser común, pero es relativamente frecuen­ te en la población los pacientes deficientes mandibulares presentar molares en relación de Clase I, como resultado de una compensación natural o, muchas veces, provocada por 1111 tratamiento ortodóncico de naturaleza compensatoria. Si la causa del problema es la deficiencia mandibular, a pesar de la relación molar no ser de Clase II, sino de Clase I, todavía así la esencia del tratamiento continuará a ser la corrección de la mandíbula. Con ese ejemplo en mente, consideremos lo que justifica la clasificación de las maloclusiones propuesta. Una enfermedad tiene una serie de señales y síntomas que la caracterizan. En la Ortodoncia, aunque haya excepciones, esas señales y síntomas son predominantemente morfológicas. De esa forma, el nombre de la enfermedad debería, partiendo de los agentes causales, abrigar las señales y síntomas, permitiendo crear posibilidades, locales, métodos de tra-

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■ M o d e lo II

F ig u ra 1: P a c ie n te m o d e lo II, cla se I. E je m p lo de c o m p e n s a c ió n n a tu ra l, p re se n ta una re la c ió n m o la r de cla se I, a p e sa r de un a cara a b s o lu ta m e n te m o d e lo II.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

tamiento, pronóstico inmediato, mediato y de largo plazo. En otras palabras, el diagnóstico, remitiendo al protocolo de tratamiento y al pronóstico. En esa línea, si aceptamos que la posición dentaria es reflejo de la relación esquelética y con ella guarda correlación, con excepción del Modelo I, en que el error dentario es primario (véase capítulo 3 ), tenemos que itir que sea un equívoco denomi­ nar la maloclusión por la relación dentaria. De esa manera, vamos a denominar como individuos Modelo II los portado­ res de las frecuentes maloclusiones resultantes del resalte sagital aumentado en­ tre la maxila y la mandíbula. En ese modelo, estarían inclusos los portadores de protrusión maxilar o deficiencia mandibular, independiente de la relación molar que sus arcos dentarios presenten. Esa relación suele ser de Clase II, pero habrá situaciones en que la relación será de Clase I y más raramente de Clase III. Esas situaciones de lectura en la relación dentaria no relacionadas con el error sagital de la relación esquelética serán provocadas y fácilmente identificadas por irregu­ laridades en la posición dentaria y, seguramente, constituyan excepción. La dife­ rencia obvia, a partir de esa proposición, es que el diagnóstico de la maloclusión 110 depende primariamente de la relación de los molares, sino de la relación de las bases esqueléticas. De ese modo, visto en el Capítulo 3, es posible que alguien con Modelo I tenga maloclusión de (liase II. Eso significa que esa maloclusión no tiene participación esquelética y presenta como uno de los errores dentarios que, en ese caso, es la esencia de la maloclusión, una relación molar de Clase II. El tra­ tamiento será eminentemente dentoalveolar, el pronóstico para el tratamiento es bueno, así como la previsión del postratamiento. El paciente del ejemplo era un individuo normal (modelo I) con maloclusión Clase II y, después del tratamiento de la maloclusión, continúa siendo un individuo normal (modelo I). A pesar de la relación molar ser de Clase II, su protocolo de tratamiento tiene vertientes más parecidas y el pronóstico es idéntico al de los portadores de Modelo I, que es lo que él realmente es. Por lo tanto, el diagnóstico de Modelo I, Clase II, orienta mucho mejor las conductas y previsiones y es mucho más adecuado. ¿Será que dar el nombre correcto a la enfermedad es tan importante así? En verdad, es la base de todo. Los protocolos de tratamiento son elaborados para tratar una determinada enfermedad y fueron elegidos para eso, después de experimentos dirigidos por testes de drogas o conductas. Lo que hoy se llama investigaciones de juzgamiento clínico muestran ventajas para determinados procedimientos a causa de otros. En Ortodoncia es lo que se hace, por ejemplo, en los trabajos en que se verifica comparativamente la eficacia de los aparatos como anclaje extrabucal y es­ timuladores funcionales de crecimiento mandibular, manteniéndose en paralelo un grupo llamado control, sin tratamiento (TULLOCH el al., 1997, 1998). ¿Qué se está testando? La respuesta de la maloclusión Clase II a esos aparatos, que cons­ tituyen propuestas de tratamiento diferentes. Volviendo a establecer comparación con el área médica, una droga y un conjunto de procedimientos deben ser testados para observar su eficacia en el tratamiento de la tuberculosis. La elección de los pacientes, el criterio debe estrictamente trabajar con pacientes reconocidamente diagnosticados como portadores de tuberculosis. ¿Y el criterio para el diagnóstico de los pacientes que fueron seleccionados para recibir el tratamiento con Anclaje Extrabucal (AEB) o aparato ortopédico funcional (AOF) o para ser el grupo de con-

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(rol? ¿A pesar de los cuidados tomados en su elección, será que ellos eran porta­ dores de la misma enfermedad? ¿Será que realmente eran parecidos, además del traspaso horizontal mayor que 7mm? ¿Será que usar ese criterio de selección de pacientes por un parámetro dentario, área receptiva a la gran influencia ambien­ tal, principalmente en esa edad, sirve cuando se quiere probar la influencia sobre el modelo de crecimiento de esos niños? lis cuestionable con ese tipo de selección intentar contestar si el modelo de crecimiento de pacientes clase II puede ser mo­ dificado. Al contrario de lo que se puede imaginar, puede haber diferencias signi­ ficativas en el modelo de crecimiento de los pacientes con relación molar de Clase II. Hilos no podrían ser pensados como parecidos para crecimiento por presentar traspaso horizontal aumentado y relación molar de Clase II. En realidad, tienen la oportunidad de ser muy diferentes, y lo son, presentando, por ejemplo, un ángulo ANB medio de 6,2°, con variación de 0,4 a 12,2" (TULLOCII et al., 1998). La selec­ ción por la relación molar, que se pretende caracterice la enfermedad a ser tratada con respuesta esquelética, pone en plano secundario una evaluación de la relación maxilomandibular, mucho más consistente para el crecimiento. No es razonable conformarse con ese tipo de error consagrado por el uso. Además, parece razonable que se determine si el diferencial de crecimiento está alterado en la maxila, en la mandíbula o en ambos. Las maloclusiones de Modelo II pueden ser provocadas por una maxila protrusa o más frecuentemen­ te una mandíbula retrusa, o también una combinación de eso. ¿El aparato pue­ de ser el mismo? ¿No debería haber mejor selección ele la enfermedad o de los enfermos a partir del momento en que se elige el aparato que se quiere probar? Sin querer hacer un juzgamiento de los criterios adoptados específicamente en esta investigación, pero al mismo tiempo pensando sobre la literatura, ¿cómo explicar tantos resultados dispares en muestras consideradas semejantes y so­ metidas al mismo tratamiento? ¿Es obvio e indiscutible que la respuesta, i­ tida en la literatura, se refiera a la inmensa variabilidad de individuos sometidos al tratamiento. En otras palabras, a su modelo de crecimiento, que determina su posibilidad de respuesta al tratamiento. Si realmente es así, debería estar implícita la necesidad de considerar el modelo de crecimiento, portador de la determinante genética y consecuentemente de la maloclusión en la selección de los individuos a ser sometidos a un tratamiento que tiene por objetivo ser referencial para protocolo de tratamiento. Si un protocolo de selección exigie­ ra que los individuos seleccionados fueran primariamente modelo II, y sólo después portadores de relación molar clase II, y a los portadores de protrusión maxilar fuera indicado AEB y a los portadores de deficiencia mandibular el AOF, parecería más lógico. No hay garantías de que los resultados fueran diferentes, pero probablemente la variabilidad disminuiría y habría más condiciones para la predicción de los resultados y más confianza en su aplicación clínica. En últi­ mo análisis, es ese el objetivo final de todo este esfuerzo de investigación. itida la premisa de esa nueva perspectiva para clasificación de rutina de las maloclusiones, se necesita, como ya fue comentado en los capítulos I y 2 de este libro, reconsiderar el valor que se da a los exámenes con el objetivo diag­ nóstico que se hace. Los próximos tópicos tienen ese propósito, presentándolos específicamente para individuos portadores de las maloclusiones del Modelo II.

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■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Figura 2: Frente y perfil de in d ivid u o m o delo II y lineas de re fe ren cia para d ia g n ó stic o de la p ro tru sió n m a xila r y de ficie n cia m a nd ib ular real y rclativa.

CARACTERÍSTICAS FACIALES ANÁLISIS FACIAL Las características faciales de los individuos Modelo II tienen correlación con las dos variables que pueden determinar el modelo: la protrusión maxilar y la deficiencia mandibular. La primera es menos frecuente (BRANDÁO et al., 2001) o casi rara, si un criterio rígido de diagnóstico es adoptado para identificarla en separado de la protrusión dentaria superior. Hablando en morfología, nada mejor que las imágenes para ilustrar ese examen. La figura 2 presenta 1111 indivi­ duo con las características faciales esperadas para 1111 paciente Modelo II. Como introducción obligatoria, debería ser considerado que se va a evaluar una discre­ pancia de carácter sagital y, por lo tanto, más visible y significativa en la imagen de perfil. Cuando ese examen es utilizado para diagnóstico, 110 es incongruente tener individuos clasificados como Modelo II en el perfil y Modelo I en el frontal (Fig. 3). Eso 110 debería ser visto con reservas, sino valorando lo que él puede significar como expresión de magnitud de la maloclusión. En otras palabras, aunque exista correlación entre la gravedad de la discrepancia y el impacto en el perfil, incluso maloclusiones discretas del Modelo II serán detectables en esa norma. Para impresionar el frontal, es necesario que la discrepancia sea más significativa o tenga ciertas características. De una forma u otra, cuando las ma­ loclusiones de Modelo II maculan el examen frontal de la cara, ellas serán más graves, con repercusiones además del diagnóstico, influenciando el pronóstico inmediato y de largo plazo.

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■ M o d e lo II

I ¡gura 3: In d ivid u o m o delo I en el a n álisis fro n ta l con clasificació n de e sté tica agradable. En el perfil, el m o delo es II con e sté tica aceptab le. La d iscre p a n cia e sq ue lé tica , la de ficie n cia m a n d ib u lar es real, po rqu e d etectada por el plano facial. La cara en fro n tal es m odelo I, p rin cip a lm e n te porque e xiste e q u ilib rio de tercio s, con una altura facial a n te rio r in fe rio r (afai) no afectada por la d e ficien cia. Eso es bueno para el pacien te, pero, al m ism o tiem po , torna o b lig a to ria la a cción o rto d ó n cica co m p e n sa to ria, en lo que se llam a de tra ta m ie n to c o rre c tiv o co m p e n sa to rio prim ario. En otras palabras, la única a lte rn a tiva para el avance de la m andíbula para c o rre g ir el m odelo II sería ciru g ía , ya que sería n ece sa rio luu erlo sin a u m e n ta r la AFAI. Esa a ltern a tiva de tra ta m ie n to pierde im p ortan cia, co n sid e ra n d o la calidad de la selladura labial (capacidad funcional) y la le ctu ra fro n ta l de m odelo I con lectu ra e sté tica agradable.

Características en el examen frontal

Buena expresión facial del tercio medio: el zigomático en individuos Modelo II está normal o excesivo, creando depresión infraorbitaria y surco nasogeniano, condiciones para la expresión facial. Altura del tercio facial inferior normal o disminuida: siempre comparada con la altura del tercio medio, esa evaluación es importante para el diagnóstico diferencial. La AI-AI estará disminuida por cuenta de su mitad inferior en los casos donde haya deficiencia mandibular. En esa circunstancia, el labio inferior estará evertido y el surco mentolabial marcado, más todavía si el mentón es más evidente. Los labios y su relación: la relación labial suele ser anormal, pero muestra mucha variación, todas dependientes de la localización de la deformidad y de la participación dentaria. De esa manera, el labio superior puede ser normal, cuando 110 hay protrusión dentaria superior y el paciente esté compensado. En esa circunstancia, el labio inferior estará evertido, con exceso de rojizos y habrá deficiencia mandibular aislada o combinada con protrusión maxilar.

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■ Le o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rtc d o n c ia

Labio superior hipotónico: 011 general representa protrusión dentaria superior asedada, a incisivos superiores a muestra. Se puede estar ante un Modelo II con maxila protrusa o deficiencia mandibular, con ausencia ele compensación dentaria. Mentón: la apariencia normal del mentón, reconocielo por los legos como barbilla, elebe estar presente cuando la mandíbula es normal. En esa situación, si el individuo es Modelo II, la discrepancia deberá estar localizaela en la maxila. Pero, incluso cuando la mandíbula es deficiente, la apariencia elel mentón pue­ de ser buena. En vez ele considerar eso una falla en el diagnóstico, se debería ponderar esa evaluación en la definición de la gravedad ele la maloclusión en examen. Un individuo Modelo II que tenga la deficiencia mandibular expresa en el examen ele perfil, pero mascaraela en el examen frontal por un buen mentón, tiene una lectura facial favorecida. Si este examen, el frontal, es el más califica­ tivo, si problemas en la barbilla es el segundo punto a designar lo desagradable, tener una buena lectura elel mentón o ele la barbilla es aumentar las posibilielaeles ele aceptabilidad facial.

Características en el examen de perfil

Perfil muy convexo: ese es el punto ele mayor expresión de las maloclusiones del Modelo II. El exceso ele convexidad puede ser creado por cualquier uno ele sus componentes, pero más frecuentemente por la deficiencia mandibular. Buena proyección zigomática: se repite lo descrito para el examen frontal. Línea ele implantación de la nariz: esta línea, que va del rincón medial elel ojo basta la ala de la nariz, define la naturaleza de la implantación ele la nariz, rresenlanelo la posición del complejo nasomaxilary la posición anteroposterior del tercio medio ele la cara. Cuanto más oblicua es la línea, más protruso estará ese complejo y, en consecuencia, la maxila. Se considera ese parámetro como el más adecuado, si no el único confiable, para definir protrusión maxilar. Ángulo nasolabial: como sugiere el nombre, define la relación elel labio su­ perior con la nariz. Como la posición labial guarda estrecha correlación con la posición de los incisivos superiores, conclusiones sobre esa evaluación sólo son consistentes si lleva en cuenta la influencia ele esos sobre la construcción elel ángulo. El ángulo nasolabial será bueno si hay una maxila normal e incisivos su­ periores bien posicionados. En esa situación, el Modelo II sería determinaelo por deficiencia mandibular. Ese diagnóstico puede repetirse si el ángulo nasolabial está cerrado por cuenta ele una protrusión o inclinación vestibular ele los incisivos superiores. Eso puede ocurrir tanto en la protrusión maxilar como en la deficien­ cia mandibular y no auxilia la localización de la elisplasia, pero indica ausencia de compensación dentaria, lo que puede ser importante para el tratamiento. Ex­ cepcionalmente, los individuos Moelelo II pueden presentar el ángulo nasolabial abierto. Eso ocurre cuando la maxila es buena y la mandíbula deficiente, con

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Incisivos superiores fuertemente inclinados hacia palatino en un movimiento compensatorio. Esa evaluación, ángulo nasolabial, no define calidad de maxila, reflejando solamente los problemas en el área dentoalveolar de ese hueso. De esa manera, exige del profesional calificación previa de la maxila, que debería ser hecha por otros parámetros aquí citados para evaluación del tercio medio. Altura facial anterior inferior normal o disminuida: se repite aquí lo descrito para el examen frontal. Mentón: se repite aquí lo descrito para el examen frontal. Es importante recordar la importancia de esa estructura como agente de compensación para deficiencia mandibular, lil examen del perfil permite una mejor evaluación del surco mentolabial, que debe ser construido con igual participación del labio inferior y proyección del mentón. Importante factor en la belleza del perfil, ese surco es muy perjudicado en la deficiencia mandibular cuando el labio inferior está doblado, lo que es muy común. La relación del mentón con el plano facial (perpendicular al suelo, pasando por la glabella) puede ayudar a definir si la de­ ficiencia mandibular es real o relativa. Si el mentón está detrás del plano facial, la deficiencia mandibular es real. Si ella tangencia o está delante de ese plano, la mandíbula puede ser normal. Puede ser porque para la evaluación de la partici­ pación de la mandíbula en el perfil facial vale mucho su relación con la maxila. De esa manera, si se considera la maxila como buena, una línea paralela al pla­ no facial que pase por el punto subnasal, va a determinar la posición adecuada de la mandíbula. Si el mentón está detrás de esa línea, la mandíbula puede ser considerada deficiente, aunque esté siendo tocada por el plano facial. Labios y su relación: nuevamente se repite aquí lo descrito para el examen frontal. La visión en el perfil puede ayudar a observar detalles de esa relación, como la magnitud del error anteroposterior. La relación del labio superior con el plano facial (perpendicular al suelo, pasando por la glabela) puede ayudar a detectar protrusión maxilar. Línea barbilla/cuello buena o corta: esa evaluación es tan útil como obvia. Se espera una línea barbilla buena y ese adjetivo es mejor que normal, cuando la mandíbula es aceptable y el Modelo II es provocado por protrusión maxilar. Cuando la mandíbula deficiente es la causa del Modelo II, la línea barbilla/cuello debe parecer corta. Angulo de la línea de la barbilla con el cuello: ese ángulo debe ser abierto cuando la mandíbula es deficiente. Por lo tanto, la línea corta de la barbilla y el án­ gulo de la línea barbilla/cuello abierto son evidencias de deficiencia mandibular. Angulo de la línea de la barbilla con el plano de Camper: esa evaluación es muy rica para definir las características de la cara y crear el concepto de nor­ malidad del tipo facial, según descrito en el capítulo II. lilla permite calificar de modo individualizado la línea de la barbilla, antes que sea usada como el impor-

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tanto parámetro que es para definir calidad de mandíbula. La línea de la barbilla debe ser paralela al plano de Camper en los individuos del tipo mesofiacial, le­ vemente convergente en los braqu¡faciales y divergente en los dolicofaciales. De ese modo, se espera que un individuo Modelo II, deficiente mandibular, braqui­ facial, presente la línea mentón/cuello más convergente (ángulo más cerrado) con el plano de Camper y un acortamiento menos significativo que la presentada por un individuo dolicofacial con el mismo problema. Observación: todas las evaluaciones basadas en la línea y en el ángulo bar­ billa/cuello deberán tener en cuenta la acumulación de grasa en esa área. Las personas que están muy sobrepeso, principalmente las mayores, acumulan gra­ sa en esa área, que puede enmascarar la real condición de la mandíbula y sus relaciones. No es difícil descartar esos efectos para entonces hacer el diagnósti­ co, pero es necesario estar atento a esa ocurrencia. En ese momento, después de leer el conjunto de características morfológicas capaces de caracterizar la cara de los individuos portadores de maloclusiones del Modelo II, usted probablemente echa de menos los parámetros numéricos. Con ellos 110 era necesario ejercitar su subjetividad para definir lo que era bueno o malo, correcto o equivocado, i Era necesario solamente comparar las medidas obtenidas con lo normal y listo! ¿Listo, qué? Las medidas obtenidas podían 110 ser iguales a las normas, pero no definían, como regla, si el paciente era anor­ mal y cuanto. La falsa seguridad de la evaluación numérica 110 corresponde a un diagnóstico igualmente seguro y confiable. No se equivoque y no deje de usar la subjetividad apoyada en conceptos técnicos para, con la acumulación de expe­ riencia, burilar su capacidad de diagnosticar y clasificar en magnitud y gravedad las enfermedades de su paciente. Si se pretende seguir esa línea, lo que vendrá a continuación es absoluta­ mente útil para mejorar la capacidad de usar ese examen en la definición de la calidad morfológica facial. El método para definir calidad morfológica facial será aplicado en individuos Modelo II, con protrusión maxilar (Fig. 4A, B, C) y Modelo II con deficiencia mandibular (Fig. 6 A, B, C). Como ya 110 se puede usar una tabla con valores normales para comparación, se ofrece como parámetro una cara de un individuo Modelo I. Ese examen tiene inicio por el perfil (Fig. 4B, C; 5B, 6 B, C). Norma en que las discrepancias de carácter anteroposterior son más impactantes y será comentado qué puede ser evaluado en el examen de la cara en norma frontal. El plano facial es 1111 instrumento muy adecuado como referencia cuando no se hace uso de números en el análisis facial. Su aplicación en el individuo Modelo I (Fig. 5C) permite antever qué se espera como ideal. La diferencia es clara para el individuo con protrusión maxilar (Fig. 4C), donde el plano facial pasa un poco detrás de la mandíbula, lo que en general indica normalidad, pero pasa muy detrás del labio superior. La mandíbula debería ser comprendida como normal, porque presenta una aceptable largura y ángulo de la línea bar­ billa/cuello. Considerando el factor edad, 110 se olvide que ese individuo tiene 8 años y 10 meses de edad y presenta una línea barbilla/cuello que representa

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una mandíbula que está lejos de estar lista, con mucho tiempo de crecimiento por delante. La altura facial anterior inferior es proporcional a la altura del tercio medio, y eso descarta la deficiencia mandibular. Se puede titubear en recono­ cer los problemas en la maxila, porque vista aisladamente ella tiene un buen diseño. En ese caso, el ángulo nasolabial está disminuido debido a la protrusión de los incisivos superiores, pero eso es un problema de carácter dentoalveolar que aparece añadido a la protrusión maxilar que se va a intentar evidenciar. Si observa la implantación de la nariz, se ve que la línea que va del rincón me­ dial del ojo hasta la ala de la nariz tiene implantación oblicua, lo que significa protrusión de la parte inferior del complejo nasomaxilar (maxila) en relación con la porción anterosuperior de la base del cráneo (o, en el perfil tegumentar, glabela). La implantación de la nariz en el individuo Modelo I (Fig. 5C) es menos oblicua, determinando normalidad en la posición del complejo nasomaxilar. De ese modo, el individuo Modelo II con implantación muy oblicua de la nariz sería clasificado como portador de protrusión maxilar. ¿Sería lícito, por lo tanto, concluir que la implantación muy oblicua de la nariz es señal de protrusión maxilar y característica del individuo Modelo II? Sí y no. La implantación muy oblicua de la nariz puede ser señal de protrusión maxilar, pero puede venir acompañada de una correspondiente protrusión mandibular y construir una cara equilibrada que podría ser de un Modelo I (Fig. 7). lil concepto de cara moderna o preferida por la media en el final del siglo pasado y probable­ mente en los días actuales, relatado por Auger y Turley (1999), acepta esta biproIrusión esquelética, maxila y mandíbula prominentes, como una característica determinante. La protrusión maxilar detectada por la implantación oblicua de la nariz deja de ser un defecto y pasa a ser una calidad cuando acompañada por una correspondiente protrusión mandibular. Iise concepto debería influir sobre recomendaciones terapéuticas, porque a partir de esa perspectiva, esa protrusión maxilar en un paciente modelo II podría ser corregida para adecuarse a la man­ díbula o entonces la mandíbula podría ser protruída para adecuarse a la maxila. lil diagnóstico en esa situación sería Modelo II, deficiencia mandibular relativa, lisa es una decisión subjetiva en lo que se refiere a que es mejor para la compo­ sición de la cara del paciente y dependiente de recursos terapéuticos, que serán discutidos en la parte de tratamiento de este capítulo. Solamente para finalizar ese concepto de diagnóstico de la posición de la maxila, él debería ser valorado y confrontado con el ángulo nasolabial para per­ mitir el diagnóstico diferencial entre la maloclusión de Clase II causada por la protrusión maxilar y la causada por protrusión dentaria superior. Son dos enti­ dades diferentes, la primera es Modelo II, Clase II y la segunda es Modelo I, Clase II. Aunque puedan ser tratadas con el mismo abordaje, esas dos enfermedades tienen pronóstico para calidad facial en el final del tratamiento y de largo plazo diferentes. De cualquier modo, eso también será demostrado en el apartado de tratamiento de este capítulo. Para el diagnóstico de la deficiencia mandibular relativa, la maxila protrusa y aceptada como normal pasa a ser referencia de definición de lo que sería la mandíbula normal. Una línea pasando por el punto subnasal y paralela al plano facial determinaría adonde debería estar la mandí­ bula normal.

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F ig u ra s 4 A, B y C: C ara fro n ta l y perfil de liii in d iv id u o m o d e lo II, p ro tru s ió n m a x ila r y perfil co n m a rc a ­ c ió n del p la n o fa cia l (am arillo ), de la lín ea de im p la n ta c ió n de la n a riz (a zu l) y Línea de re fe re n c ia para d ia g n ó s t ic o de la d e fic ie n c ia m a n d ib u la r re la tiv a (rojo).

F ig u ra 5 A, B y C: C ara fro n ta l y perfil de un in d iv id u o m o d e lo I y perfil co n m a rc a c ió n d el p la n o fa cia l (am arillo ), de la lín e a de im p la n ta c ió n de la n a riz (azul) y lín ea de re fe re n c ia para d ia g n ó s t ic o de la d e ­ ficie n c ia m a n d ib u la r re la tiva (rojo).

F ig u ra s 6 A, B y C: C ara fro n ta l y perfil de un in d iv id u o m o d e lo II, d e fic ie n c ia m a n d ib u la r, perfil co n m a r­ c a c ió n del p la n o fa cia l (am arillo ), de la lín ea de im p la n ta c ió n de la n a riz (azul) y lín ea de re fe re n c ia para d ia g n ó s t ic o de la d e fic ie n c ia m a n d ib u la r re la tiv a (rojo).

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Otro componente determinante del Modelo II es la deficiencia mandibular (Fig. 6 ). liso es el componente más frecuente de las maloclusiones del Modelo II, reconocido a partir del examen de la cara como causador aislado de la dis­ crepancia en cerca de la mitad de las ocurrencias y estando presente, asociado a la protrusión maxilar en el 43% de ellas (BRANI)ÁO, 2001). En el examen facial, anles de hablar de la cuestión del diagnóstico de la deficiencia mandibular, es necesario determinar la posición maxilar, considerando la hipótesis de que am­ bas, maxila y mandíbula, pueden estar construyendo el Modelo II. Para evaluar la maxila, los criterios ya fueron descritos, y esa maxila puede ser considerada bien posicionada y los dientes superiores no estar protrusos. La implantación de la nariz es levemente oblicua y el ángulo nasolabial es bueno. La evaluación de la mandíbula en el análisis facial en norma se hará inicialmente por el plano facial (Fig. 6 C) para determinar su posición relativa en la cara. Alejada de ese plano, puede ser considerada deficiente, debiendo siempre ser llevada en cuenta l;i edad del individuo. No es el caso de ese paciente en que el plano facial tan­ gencia la mandíbula. Pero el examen e interpretación conjunta de la AFAI y de l;i largura y ángulos de la línea de la barbilla, del cuello y del plano de Camper, van a ser fundamentales para cerrar el diagnóstico de deficiencia mandibular, relativa como mínimo. El examen visual del perfil presentado en la figura 6 B muestra una evidente disminución de la AFAI, concentrada en su mitad inferior, en proporción a la altura del tercio medio. Eso añadido a una línea de la barbilla con poca expresión (corta) y con ángulo abierto en relación con la línea del cue­ llo y cerrado en relación con el plano de Camper, confirma de modo inequívoco la deficiencia mandibular. Ya se destacó en este apartado, que esa evaluación de la relación de la línea barbilla/cuello con el plano de Camper califica el examen, permitiendo separar una mandíbula menos evidente, pero normal, como carac­ terística de un individuo Modelo I, clolicofacial, ele una mandíbula verdadera­ mente deficiente y determinante de un Modelo II. Adicionalmente, parece interesante analizar el surco nasogeniano todavía en esta toma ele perfil. En ese individuo clasificado como eleficiente mandibular (Fig. 6 B), el surco nasogeniano presenta forma ele coma, quedando vertical has­ ta la línea ele comisura labial y elespués inclinándose hacia tras. En un inelivieluo que tenga la maxila bien posicionada, como es el caso en cuestión, eso significa que no hay participación compensatoria significativa ele la maxila bucal, o sea, ele la elentaelura superior. Esa evaluación es interesante elesele el punto de vista del pronóstico de forma facial, no solamente para el fin elel tratamiento, sino también para la fase elel final elel crecimiento. En este punto ya se tiene el diagnóstico ele Moelelo II, eleficiencia mandi­ bular. Quizá solamente relativa, porque en línea con el plano facial, pero aún así responsable por la descalificación que el tercio inferior presenta. Solamente eso, porque la maxila está normal. Si estuviera protrusa, se añadiría eso al diag­ nóstico. Es obvio que las informaciones adicionales serán obtenidas a través de exámenes complementarios, radiografía lateral ele la cara y modelos ele los arcos dentarios, e incorporaelas al diagnóstico. Consideranelo el examen ele la cara en norma frontal (Fig. 4 A; 5 A; 6 A), se confirma su carácter secunelario cuando se busca el diagnóstico ele una elis-

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F ig u ra 7: C ara m o d e lo I, co n c a r a c t e r ís t ic a s fu e r te m e n t e m a rc a d a s p o r h e re n c ia racia l, p re se n ta una m a xila p ro tru sa (co n firm a d a por la lín ea de im p la n ta c ió n de la n a riz o b lic u a ) y una m a n d íb u la ta m b ié n p ro tru sa (la lín e a v e rt ic a l q u e pasa p o r el p u n to su b n a sa l paralela al p lan o fa cia l c o m p ru e b a eso), c re a n d o un perfil a g ra d a b le , c la s ific a c ió n o b te n id a ta m b ié n para el fro n ta l.

crepancia do carácter sagital, como es el Modelo II. En la práctica clínica, esos exámenes de la cara no son hechos de manera absolutamente impermeable, pero se complementan todo el tiempo. La primera consideración que se debe hacer es con relación al impacto estético de la protrusión maxilar (Fig. 4 A) y de la deficiencia mandibular (Fig. 6 A) sobre la apariencia facial. El impacto de la protrusión maxilar sólo es sentido en norma frontal, cuando acompañado por protrusión dentaria superior, pero como esta es una corrección probable, eso es poco significativo para la previsión de la cara final. La previsión de apa­ riencia facial final es mejor para el Modelo II, protrusión maxilar, que para los deficientes de mandíbula. Ellos tienen la oportunidad de construir una imagen facial final frontal de Modelo I. Al contrario, los individuos Modelo II, deficiencia mandibular, presentan 1111 comprometimiento del tercio inferior que, cuando significativo en el frontal, expresan gran gravedad en la maloclusión y pronóstico malo para la corrección ortodóncica aislada. Seguramente, según ya comentado, es probable que haya diagnósticos de Modelo II en perfil que 110 se confirmen en el frontal (Fig. 3). Cuando el fron­ tal es confrontado con el perfil (MARTINS, 2001; REIS, 2001), la distribución del diagnóstico por modelo cambia de modo significativo, principalmente en el sexo masculino. Esa diferencia de clasificación para modelo en la norma de frontal y perfil, llamada de índice de incompatibilidad, fue del 2 2 % para el sexo femenino, el 48% para el masculino y el 35% para muestra total. Ese cambio es claramente concentrado por la migración de individuos clasificados como Modelo I en el frontal, para Modelo II en la clasificación en el perfil. En esa pers-

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pectiva, en la muestra total el porcentaje de individuos Modelo II en el frontal es del 11% y en el perfil del 41%. Es clara la mayor expresión de esa displasia cu el perfil, lo que parece lógico por su carácter anteroposterior. Considerando el factor género, esta migración es todavía mayor en el masculino, que muestra mi incremento sorprendente en el porcentual de Modelo II en el perfil (el 52%) cuando comparado con el frontal (el 10%). En el sexo femenino, aunque esta variación sea menor, todavía es considerable, pasando del 1 2 % en el frontal para el 30% en el perfil. lisa ocurrencia muy probable, según los datos arriba, confieren a este exa­ men una particularidad muy especial y útil, que es la comprensión del impacto estético que la maloclusión del Modelo II en el examen provoca en su portador. Como el frontal es menos afectado por esa discrepancia, cuando el examen en esa norma muestra inequívocamente que el individuo en análisis es Modelo II, se está ante una grave discrepancia. Si en ese aspecto frontal, que también es lo ([iie consta más en la escala de calidad facial, esa discrepancia tiene impacto para causar una sensación desagradable, crece la gravedad de la maloclusión y la poca probabilidad de que una intervención ortodoncia aislada sea capaz de introducir mejora suficiente. En otras palabras, se sugiere que ese examen facial frontal tiene importancia impar en la definición de la gravedad de la dis­ crepancia y de su impacto estético y, consecuentemente, en la indicación de la corrección quirúrgica. lin este tópico, primero en el orden y en la importancia de aquellos utiliza­ dos para diagnóstico en Ortodoncia, queda evidente la simplicidad y facilidad de utilización del análisis facial. Pero, solamente se va a sentir confortable para usarlo si itir su carácter subjetivo y primario. Se complementa por el exa­ men de radiografía lateral de la cara sin la idea de confronto, que no es frecuente cuando las grandezas cefalométricas no son usadas como rutina. Pero, cuando hay conflicto, no se olvide de que la forma es más bien evaluada en la cara y soporta sus conclusiones a partir de ese examen. Además, no se sorprenda si no encuentra una relación molar de Clase II al examinar las relaciones oclusales. lin la perspectiva de la clasificación propuesta, eso no es conflictivo. Iil paciente clasificado como Modelo II puede presentar Clase I. La enfermedad continúa siendo la misma y solamente la ausencia o variación de una señal no valida el cambio de diagnóstico. Iil tratamiento tendrá características propias, pero con actitudes y pronóstico inherentes a los portadores de Modelo II. La comprensión y la lógica de esa perspectiva quedarán claras cuando aplicadas en casos clínicos del apartado de tratamiento de este capítulo.

ANÁLISIS DE LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA CARA itiendo el carácter que se confiere a ese examen en el protocolo de diag­ nóstico, se introduce este tema a través de las radiografías laterales de la cara en norma de perfil de individuos portadores de Modelo II, describiendo las caracte­ rísticas que se espera encontrar en la protrusión maxilar (Fig. 8 ) y en la deficien­ cia mandibular (Fig. 10). Como no se va a hacer uso rutinero de medidas, una

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Figura 8: R adiografía lateral de la cara tic un in d ivid u o m odelo II, p ro tru sió n m axilar

Figura 9: R adiografía lateral de la cara de un in d ivid u o m odelo I

Figura 10: Radiografía lateral de la cara de un in dividuo m odelo II, deficiencia m andibular.

imagen radiográfica de un individuo Modelo I es usada como comparativo (Fig. con el objetivo de facilitar, con la comparación visual directa, la comprensión de las características definidas para los portadores del Modelo II. La gran contribución que el examen ofrece al análisis facial es la visualización de los dientes. Específicamente en el Modelo II, la visualización de los incisivos superiores e inferiores es muy importante. Como se conoce la tenden­ cia del comportamiento de esos dientes en las maloclusiones con participación esquelética, se puede usar la posición dentaria como factor de diagnóstico. En las maloclusiones del Modelo II, los incisivos superiores suelen estar verticalizados y los inferiores inclinados hacia vestibular, en 1111 proceso de compen­ sación al error esquelético ampliamente descrito y reconocido en la literatura (CAPELOZZA FILHO et al., 1999). Obviamente eso 110 ocurre en todos los casos, estando presente en diferentes niveles de magnitud y manteniendo correlación con el error esquelético y con las condiciones funcionales de su portador. Esa condición funcional, agente mayor en la determinación de la compensación y su impacto en la posición dentaria, será discutida en la parte de tratamiento de este capítulo. Lo que interesa aquí es la observación de esta característica, la posición dentaria compensatoria, como señal determinante del Modelo II y sus implicaciones en el diagnóstico y plano de tratamiento. La observación de la radiografía lateral de la cara del individuo portador de protrusión maxilar (Fig. 8 ) debe confirmar las evidencias levantadas en el exa­ men de la cara en norma de perfil (Fig. 4 A). El examen de la mandíbula confir­ ma su diseño adecuado, que también está relacionado al tipo facial del individuo. Los incisivos inferiores están muy bien posicionados, lo que indica ausencia de compensación. Si 110 hay problemas en la mandíbula, el modelo II debe tener su 9 ),

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líbente determinante en la maxila. El examen de la maxila confirma su protrusion por la posición del plano palatino ascendiente en sentido anteroposterior. Además, los incisivos superiores están inclinados hacia vestibular, pero 110 tan­ to como lo necesario para justificar el gran traspaso horizontal entre ellos y los Incisivos inferiores. En otras palabras, si la mandíbula es normal y los incisivos Inferiores están bien posicionados, y si la moderada inclinación vestibular de los Incisivos superiores no puede justificar el gran traspaso horizontal entre los arcos dentarios, la protrusión maxilar es confirmada como principal agente causal. En este momento, se podría preguntar si esas definiciones de “mandíbula con diseño adecuado”, “incisivos superiores en una posición razonable en la maxila”, son muy subjetivas. La subjetividad es obligatoria y su calidad reposa en el conocimiento. No existe recelo de encontrar una “mandíbula con diseño adecuado” o definir “incisivos superiores en una posición razonable en la maxi­ la'', porque se aprende a reconocer eso por los estudios y práctica clínica. El pro­ fesional empeñado en ejercer bien su práctica ya sabe o puede aprender a reco­ nocer los errores y aciertos de las estructuras con las que convive diariamente. La cefalometría clásica, alternativa para esta opción subjetiva, fue depuesta por equívocos obligatorios del método. No hay posible retorno para este nicho que siempre fue de falso conforto. La observación de la radiografía lateral de la cara del individuo portador de deficiencia mandibular (Fig. 10) debe confirmar las evidencias observadas en el examen de la cara en norma lateral (Fig. 6 B). La principal diferencia de ese individuo con el portador de protrusión maxilar (Fig. 8 ) y también con el indivi­ duo Modelo I (Fig. 9) está en la mandíbula. La mandíbula es pequeña y presenta los incisivos inferiores en una posición de inclinación vestibular y consecuente protrusión. La maxila parece bien posicionada, según se esperaba por las infor­ maciones obtenidas en el análisis facial. El traspaso horizontal guarda correla­ ción adecuada con el error esquelético generado por la deficiencia mandibular, porque solamente los incisivos inferiores están moderadamente compensados. Eso es bueno, porque la compensación de ios incisivos superiores no es bien­ venida por el impacto estético potencialmente negativo, principalmente cuando el Modelo II es provocado por la deficiencia mandibular, aunque relativa. Esa observación que conduce a un pensamiento clínico de respeto a la posición anteroposterior de la maxila y de los incisivos superiores confirma, junto con todas las demás observaciones, el diagnóstico de Modelo II, deficiencia mandibular. Ya se han hecho ponderaciones sobre deficiencia mandibular de modo amplio en las consideraciones sobre el análisis facial. Para finalizar este tópico, vale la pena presentar consideraciones que pueden ser útiles respecto a las grandezas cefalométricas en los individuos portadores de modelo II por deficiencia mandibular. Por cuenta de esa deficiencia, puntos de referencia para medidas localizados en el área anterior del mentón estarán localizados más posteriormente, abriendo medidas angulares que sean tomadas a partir de ellos. De esa manera, el eje facial, por ejemplo, será más divergente que el indicado por el plano mandibular. Es obvio que la dirección de creci­ miento indicada por el plano mandibular debe ser la considerada, visto que la posición del punto de referencia del mentón está desplazada no para bajo, sino

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a I iIlio

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

para tras. Más importante desde el punto de vista del diagnóstico es la conside­ ración de la AFAI por la distancia directa entre la espina nasal anterior y el punto mentoniano. Siempre que la mandíbula es deficiente, habrá incrementos en esa distancia directa porque el punto mentoniano estará localizado más posterior­ mente. De ese modo, la AFAI que siempre disminuye en deficiencia mandibular, tendrá una lectura equivocada del aumento (SOUZA, 1999)- lis posible definir AFAI numéricamente a través de la proyección de los puntos de referencia (ENA y Me) en una línea perpendicular.

CARACTERÍSTICAS OCLUSALES Son muchas. Algunas muy conocidas, otras ni tanto. Algunas muy utilizadas como determinantes de recursos en el plano de tratamiento y otras, ignoradas. Para empezar, la relación molar. La más frecuente es la relación de Clase II que refleja el resalte sagital positivo en la relación maxilomandibular determinado por el Modelo II. Raramente se encuentran individuos Modelo II con relación molar de Clase III, y cuando está presente, será casi siempre unilateral y resul­ tado de un problema dietario. La mesialización del molar inferior, por ejemplo, sea por agenesia o pérdida precoz de diente deciduo, podría crear esa relación absolutamente no correlacionada con el modelo de crecimiento facial. Los individuos Modelo II con relación molar de Clase I son más frecuentes y, en general, resultado de compensaciones plenas a nivel dentario (l;ig. II) . Cuando eso ocurre, hay la oportunidad de aprender con su análisis. ¿Por qué debería? Cualquier profesional con un poco de experiencia sabe y la literatura confirma el carácter eminentemente compensatorio de los resultados del trata­ miento ortodóncico de los pacientes Modelo II. Eso equivale a decir que durante el tratamiento, aunque haya excepción que justifique la regla, lo que realmente se hace es compensación. Actualmente, está más fácil aceptar las evidencias y desear la compensación que probablemente va a ocurrir, aún cuando se trata bien el paciente Modelo II. La naturaleza enseñará como se debe proceder. Este es el motivo por el cual se debería analizar los individuos Modelo II que presentan compensación natural plena. Los análisis de esos individuos son hechos, pero en general presentan dos problemas básicos: ausencia de previa selección para que los individuos Modelo I y I I 110 sean evaluados como si fueran iguales solamente por presentar relación molar clase II y análisis muy presos al método cefalométrico. Para tener una idea de la estrechez que las correctas conclusiones desde el punto de vista metodológico pueden tener por la inadecuación del método y por la fijación de la conclusión al propio, valdría la pena considerar el trabajo de Bacca (1992). Ese importante artículo, por el tamaño de la muestra y carácter pionero de la observación de la compensación en la perspectiva de la Ortodoncia, limita las conclusiones por culpa del método. La evaluación de la posición de los incisivos inferiores por medio de la relación de su largo eje con la línea NB indica que en la maloclusión de Clase III los dientes estarían inclinados hacia lingual, pero no retruídos. Desde el punto de vista conceptual, la inclinación para lingual se hace

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■ M o d e lo II

con el oDjeuvo ele propiciar la retrusión y permitir la compensación. Una no existe sin la otra. Además, mirar la compensación por la óptica de la cefalomeIria es limitar ese fenómeno, que es tridimensional. Para suplir esas carencias, Ne necesita hacer estudios sobre la compensación (AZEVEDO; PERUZZO, 2003, (¡AI5RERA, 2005, en preparación), usando también los modelos de los arcos den­ tal ios de modo tridimensional y con selección de la muestra que de prioridad al carácter esquelético de la maloclusión. Los trabajos que tratan de ese tema cu la literatura e hicieron la selección de la muestra por la relación molar, Clase II. por ejemplo, excluyeron los individuos Modelo II que presentaron relación molar Clase I. Son justamente ellos que mejor ejemplifican la compensación porque la presentan ele manera plena. Mientras se aprende más sobre eso, se usa lo que la literatura facilita y también lo que es soportado por el buen sentido y por las evidencias clínicas. El examen de las relaciones dentarias de la figura 11, ejemplo de compensa­ ción plena de la relación molar, muestra que para eso ocurrir es necesario que baya restricciones de largura del arco superior. Eso implica poca inclinación vestibular y reducido ángulo de los incisivos superiores, alguna restricción de espacio para los caninos y ausencia de ángulo mesial de los premolares. En el arco inferior, la mesialización obligatoria es significativa en todos los dientes, Incluyendo los molares, con tendencia a apiñamiento proporcional en la región de los incisivos. Es obvio itir que esa compensación plena exige, entre otros factores que desconocemos, posibilidad funcional que empieza con la posibili­ dad de selladura labial pasiva (Fig. II) . Esta ocurrencia - la compensación plena - es excepción y, según ya comen­ tado, su observación es útil para aprender a hacerla. Además de esas caracte­ rísticas dentarias presentes en la compensación plena, es interesante recono­ cer aquellas presentes en los casos parcialmente compensados o incluso no compensados. Eso va a contribuir para el diagnóstico y para el planeamiento de tratamiento, determinando qué debe ser hecho o no en la dependencia del tratamiento, correctivo o compensatorio que se pretenda adoptar. De esa manera, todavía en la relación molar, pero extrapolando el sagital, si ella es de Clase II, el molar superior no tiene rotación mesiovestibular de la corona (Fig. 12), que queda puesta más hacia palatina, posición esa que es acompañada por los demás dientes. La dimensión transversal del arco superior queda disminuida en lo que se llama de atresia dentoalveolar compensatoria, liso es fácilmente comprendido si itir que el desnivel positivo anteroposte­ rior entre la maxila y la mandíbula característica del Modelo II obliga los dientes superiores a ocluir más anteriormente que lo normal y, debido a la forma de la mandíbula, en regiones más estrechas. Se visualiza eso cuando se hace el exa­ men dinámico ele los modelos, verificándose las relaciones transversales de los arcos dentarios cuando los molares son puestos en posición ele clase I (Fig. 13). En esta situación, la mordida cruza o queda de tope en toda la región posterior, lai un tratamiento correctivo, la atresia dentoalveolar obligatoria de los indivi­ duos Modelo II, con molares en Clase II, necesita ser corregida, mientras en un tratamiento compensatorio va a ser solamente minimizada. Todavía en el arco superior y ahora migrando hacia mesial, se considera que

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■ I co p o lili no C ap e lo z z a Filh o

D iag n ó st ico en O rto d o n c ia

los premolares tienen una tendencia a presentarse vertical izados o hasta con angulación distal (Fig. II) . Eso contraría la posición de premolares descrita por Andrews (1972) para individuos portadores de oclusión normal y es solamente una observación no soportada por evidencia científica. Pero ella es útil en el tratamiento porque facilita la finalización y así la angulación cero para brackets de premolares está incorporada en mi concepto de individualización de brackets (Fig. 12). Cuanto a los caninos superiores, también parece evidente que disminuir su angulación es un recurso que la naturaleza adopta para permitir su irrupción en individuos Modelo II. Ese diente es el último a irrumpir en el arco superior y, si lo hace, en un ambiente compensado, cuyo objetivo es acortar la largura del arco, es obvia la limitación de espacio c|iie enfrenta. Eso también explica la ocurrencia de vestibuloversión de los caninos o palatoversión de los incisivos laterales superiores. Se debe esperar una angulación menor que la usual para los caninos superiores, que debería ser mantenida si el tratamiento adoptado es compensatorio y eliminado si la opción es tratamiento correctivo absoluto. Los incisivos superiores suelen presentar una inclinación menor, mientras los incisivos inferiores exhiben tendencia inversa, movimientos contrarios al error esquelético y adoptados naturalmente para reducir el traspaso horizontal. Adicional mente, eso crea la posibilidad para migración mesial de los molares inferiores y la oportunidad de mejora e incluso corrección compensatoria en la relación anteroposterior de los molares. En el arco dentario inferior, no se consigue vislumbrar otra compensación además de la descrita para los incisivos inferiores y que es muy frecuente, pro­ bablemente debido al alto predominio de la deficiencia mandibular en los indi­ viduos Modelo II. Los demás dientes, si presentar una angulación mesial, lo que sería lógico, estarían acentuando una tendencia natural en la dentadura inferior. Eso merece ser investigado en trabajos descriptivos de las características denta­ rias de esos individuos. En el análisis de los arcos dentarios de los pacientes Modelo II, esas alte­ raciones deben ser proporcionales a la magnitud de la maloclusión y al nivel de compensación que fue permitido ocurrir. En los pacientes en que la rutina funcional nunca fue permitida por hábitos o cualquier otro factor etiológico, los errores dentarios suelen referirse al error esquelético que el mismo presenta. De esa manera, el traspaso horizontal será tan mayor como menos inclinado hacia palatino estén los incisivos superiores y hacia vestibular los inferiores. La sobremordida o el traspaso vertical en los individuos Modelo II por deficiencia mandibular también será afectada de la misma manera, o sea, será más grave cuanto menos compensados estén los dientes inferiores. En esa línea de racio­ cinio, la gravedad de la maloclusión de carácter esquelético, incluyendo las del Modelo II y la limitación para el tratamiento ortodóncico, depende mucho de la cantidad de compensación presente en el examen inicial. Si tuviéramos ma­ loclusiones de magnitud similar en la relación molar en el traspaso horizontal y vertical, los parámetros que definen bien el error en las maloclusiones del Modelo II, la limitación para el tratamiento ortodóncico será mayor en aquella que presenta mayor compensación dentaria.

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■ M o d e lo II

Inicial 13a 9m I .A.R.

569) m m

F igu ra 11: La o b s e rv a c ió n de la p o s ic ió n de los d ie n te s en un in d iv id u o m o d e lo II, cla se I, p u e d e s e r una im p o rta n te fu e n t e de in fo rm a ■ io n e s so b re c o m p e n s a c ió n . P or fin, es un e je m p lo a b s o lu to de c o m p e n s a c ió n n atu ra l.

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■ I c o p o ld in o C ap e lo z z a I ilho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 1 2: A lg u n a s a lt e ra c io n e s de p o s ic ió n d e n ta ria son t íp ic a s y o b lig a to ria s en las o c lu s io n e s d e l m o d e lo II. Ni s ie m p re to d a s e stán p re s e n te s o co n la m ism a m a g n itu d , p o rq u e d e p e n d e n de la g ra v e d a d de la d is p la s ia , de la p o s ib ilid a d de c o m p e n s a c ió n y de p ro b le ­ m as de c a rá c te r d e n ta rio e x c lu s iv o . De c u a lq u ie r m o d o , c o n o c e rla s a yu d a a h a c e r el d ia g n ó s t ic o y a p la n ifica r el I rata m ie n to s e g ú n el re to d e fin id o , sí c o r r e c t iv o o c o m p e n s a to rio .

F ig u ra 13: La a tre sia d e n to a lv e o la r o b lig a to ria del a rc o d e n ta rio s u p e rio r q u e to d o in d iv id u o p re se n ta en las m a lo c lu s io n e s del m o d e lo II e stá c a m u fla d a en la p o s ic ió n de o c lu s ió n en cla se II. Por fin, fu e esa re la c ió n s a g ita l a lte ra d a y la n e c e sid a d de e n g ra n a r los d ie n te s q u e p ro v o c ó esa a tre sia d e n to a lv e o la r c o m p e n s a to ria . C u a n d o los a rc o s d e n t a rio s so n re la c io n a d o s en una p o s ic ió n q u e sim u la la c o r r e c c ió n de la d is c re p a n c ia a n t e ro p o s te rio r, la a tre sia ap are ce .

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Lin este punto parece razonable itir que la observación de las caracte­ rísticas de posición dentaria es importante para ayudar a definir la posibilidad de tratamiento (pronóstico) y retos terapéuticos, definiendo qué necesita ser mantenido o eliminado en la eminencia del tratamiento adoptado, correctivo o compensatorio.

TRATAMIENTO Qué es posible conseguir, qué es razonable intentar, qué es imposible obtener.

A mitad de la década pasada, parecía haber llegado la hora de definir límites para mi práctica clínica. Repasando la literatura y recordando mis propias expe­ riencias, observé la necesidad y la posibilidad de definir qué es posible conseguir, qué es razonable intentar y qué es imposible obtener. Ese intento de organización de conocimiento fue muy rico porque facilitó subsidios para comprender la ne­ cesidad de reagrupar los portadores de maloclusiones bajo nueva clasificación. Según descrito en el primer capítulo de este libro, las maloclusiones que ofrecen posibilidades de tratamiento y pronósticos muy diferentes no pueden recibir el mismo nombre. Esa falta de criterio compromete la comprensión de las posibi­ lidades terapéuticas. En esa perspectiva de reorganización, 110 se va a abordar el tratamiento para portadores de maloclusión Clase II, va a referirse a pacientes i[iie presentan 1111 modelo de crecimiento facial de Modelo II y maloclusión con­ secuente. Según descrito en el apartado anterior, las características de la oclu­ sión, aunque los pacientes Modelo II suelan presentar relación molar Clase II, 110 son obligatorias. Además, los individuos Modelo I también pueden presentar maloclusión con relación molar Clase II. Esos presentan relaciones esqueléticas adecuadas, su maloclusión es dentoalveolar y sus posibilidades durante el tra­ tamiento son muy buenas (véase capítulo 1, apartado tratamiento). Lo que se va a hacer aquí es intentar contestar qué se puede obtener en el tratamiento de pacientes Modelo II con los recursos terapéuticos disponibles actualmente. Empezamos por la literatura. Ella 110 puede ser revisada sin criterio si la in­ tención es comprender qué ocurre en el tratamiento de pacientes portadores de Modelo II. Los artículos describen el tratamiento de la maloclusión Clase II y 110 es ese el interés en el momento. ¿Cómo seleccionar los artículos que relatan tra­ tamiento de portadores de Modelo II? Una posibilidad fue tratada por un trabajo de Aelbers y Dernaut (1996). Los autores investigaron los efectos del tratamien­ to ortopédico en la maxila y en la mandíbula de pacientes con maloclusión de Clase II, analizando trabajos publicados en lengua inglesa y que tuvieran una muestra de tamaño significativo, la mayor parte de ellos con grupo de control. Es razonable itir que en esos trabajos la mayor parte de los pacientes tratados era Modelo II, pues eso justificaría una acción ortopédica durante el tratamiento ortodóncico. De cualquier modo, esta es una ilación 110 comprobada y se corre el riesgo de que los pacientes Modelo I con maloclusión de Clase II participaran de esas muestras, contaminando el resultado obtenido. Los comentarios que serán

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

T ra ta m ie n to o rto p é d ic o ideal pre­ supo n e una in te rv e n ció n activa so bre el cre cim ie n to , la d ire cc ió n o la can tidad , capaz de e sta b le ce r rela­ cio n e s m a xilo m an d ib u lare s ideales y de ca rá c te r perm an en te. ¿Serla la in te rv e n ció n o rto p é d ica p o s ib le ?

hechos a partir de ese punto, con base en la literatura, tienen soporte en ese tra­ bajo de 19 9 6 y en otros publicados antes o después, siendo razonable itir que los pacientes componentes de la muestra fueran Modelo II con base en el mismo criterio, o sea, tratamiento con interés ortopédico. De modo general, ¿se puede itir, a partir de la perspectiva que la literatura permite, que el tratamiento ortopédico ideal es posible? Tratamiento ortopédico ideal presupone una intervención activa sobre el crecimiento, la dirección o la cantidad, capaz de establecer relaciones maxilomandibualres ideales y de carác­ ter permanente, liso considerado, se puede hacer dos preguntas. Inicialmente, ¿sería la intervención ortopédica posible? Sí, tanto en la maxila como en la mandíbula. Los trabajos analizados por Aelbers y Dernaut (1996) permitieron esa conclusión, así como otros publi­ cados después, lin la maxila, el anclaje extralnical confirma sus posibilidades descritas de forma brillante por Wieslander (1963) y por Birle Melsen (1978) en trabajos clásicos, el último con implantes. La maxila sufre retrusión relativa, el arco dentario superior, incluyendo molares e incisivos, son clistalizados y la mandíbula sufre efectos colaterales dependientes del tipo de tracción utilizada. Los valores numéricos obtenidos en el análisis cefalométrico y por los cuales los efectos fueron comprobados, tuvieron siempre expresión discreta, a pesar de mostrar significado estadístico. La mandíbula fue influenciada cuando tratada ortopédicamente, con aumen­ to de su tamaño y de su protrusión. Los reflejos alcanzaron la maxila que mostró menor protrusión, lo que en algunos trabajos ocurrió de modo más intenso por el uso conjunto del anclaje extrabucal y, en consecuencia, ocurrió una mejora en la relación maxilomandibular. Nuevamente, los valores obtenidos, como efec­ to terapéutico, fueron muy pequeños a pesar de los resultados estadísticamente significantes. La excepción significante fue el desempeño detectado cuando el estímulo ortopédico de la mandíbula fue hecho con aparato de Herbst. Como Pancherz había demostrado, en sus esfuerzos dignos de elogios, porque apoyado en una línea de investigación ejemplar que pudo ser consultada a través de 1111 resumen publicado (PANCHIiRZ, 1997), los efectos terapéuticos de ese aparato fijo llegan a ser cuatro veces superiores a los descritos para el estímulo de la man­ díbula con aparatos funcionales. De forma colateral, casi siempre indeseable, hay impacto sobre la maxila y sobre los arcos dentarios. Resumiendo, el tratamiento con interés ortopédico fue capaz de influenciar la maxila y la mandíbula de modo discreto, según pudo ser evaluado por la peque­ ña cantidad de los efectos terapéuticos. Los casos descritos con tratamiento con aparato fijo de Herbst, asociado o no al anclaje extrabucal, fueron excepciones. Es interesante observar, sin embargo, que a pesar de esas discretas alteraciones para la posición y el tamaño de la maxila o mandíbula, los casos sometidos a ese tratamiento fueron corregidos. Si la corrección en el esqueleto fue de pequeña cantidad, ¿quién fue o fueron los responsables por la normalización de la denta­ dura? Si la mandíbula o maxila contribuyeron con uno o dos milímetros o grados para la corrección del traspaso anteroposterior de la maloclusión de Clase II, ¿quién fue responsable por la corrección restante? La respuesta es: los dientes. Los dientes incisivos superiores e inferiores fueron los mayores responsables por

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■ M o d e lo II

la corrección ele la maloclusión. La respuesta a la pregunta que posibilitó esa explicación es que los trata­ mientos con interés ortopédico influencian de modo discreto el crecimiento de las estructuras bajo su acción, con excepción del anclaje extrabucal (AEB) y del aparato fijo de Herbst, asociado o no al anclaje extrabucal. Las maloclusiones así Iraladas son, en general, corregidas, pero, al contrario de la intención terapéutica primaria, por respuestas clínicas mucho más dentarias que esqueléticas. (ilis siempre así? En general sí, pero en todos los trabajos hay una gran varia­ ción de respuestas. Parte de esa variación puede ser explicada por la colaboración «le los pacientes. Excepto el de Herbst, todos esos aparatos ortopédicos son removibles y demandan alta colaboración, ni siempre disponible. Eso disminuiría la respuesta terapéutica. Otra parte de esa variación puede ser la causa de los pacientes Modelo I estar en esas muestras. Los aparatos son usados más frecuen­ temente en la dentadura mixta y, en esa fase, los molares pueden guardar una relación de Clase II transitoria y desear que los pacientes sean considerados por­ tadores de maloclusión Clase II. Si así ocurre y ellos son incluidos en la muestra, tendrán una respuesta según su modelo ele crecimiento normal, aumentando la respuesta terapéutica y contaminando positivamente los resultados de las in­ vestigaciones. Pero la mayor variación debe estar condicionada a diferencias en el modelo ele crecimiento. Los artículos ele Tulloch y colaboradores (1997a, b, 1998) traen importante contribución para la comprensión ele esa variación en las respuestas y en su dependencia elel Modelo Individual de crecimiento. Como parte ele una investigación ele juzgamiento clínico de la efectividad ele tratamiento ortopédico en la maloclusión ele Clase II, los componentes de la muestra son divididos en tres grupos. Mientras uno no recibe tratamiento funcionando como grupo de control, los otros dos son tratados con anclaje extrabucal o aparato or­ topédico funcional. Cuando analizados, los grupos tratados, repitiendo la regla ele la literatura, exhiben gran variación en la magnitud elel crecimiento. No obstante, es interesante observar que en el grupo control ele los individuos no tratados, la variación en la cantidad ele crecimiento mandibular es similar en extensión (distancia elel mayor valor para el menor valor) al elel grupo tratado con aparato ortopédico funcional. Aunque la cantidad ele crecimiento medio haya sido mayor para el grupo tratado, así como el menor y el mayor valor en ese grupo hayan sido mayores que el menor y el mayor valor para el grupo no tratado, cerca de un veinte por ciento de los individuos elel grupo tratado crecieron menos que el promedio del grupo 110 tratado. Eso permite algunas conclusiones: el individuo que mostró el mejor crecimiento en el grupo ele control, recibiendo tratamiento probablemente tendría la mejor respuesta elel grupo tratado; el individuo con el peor incremento ele crecimiento del grupo no tratado, aunque no recibiera tra­ tamiento, probablemente no llegaría a alcanzar la media ele su grupo y crecería menos que la media de los 110 tratados. Eso muestra la extrema dependencia ele la respuesta terapéutica al modelo. Los autores de ese estudio no consiguie­ ron establecer cómo identificar los individuos superiores o inferiores, o los que tienen buena capacidad ele crecimiento ele los que no la poseen. Eso ocurrió probablemente porque, según descrito en el inicio de este capítulo, no hubo en la selección ele la muestra 1111 criterio capaz de separar los individuos por el mo-

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► Los tra ta m ie n to s de In terés o rto p é ­ dico Influyen de m odo d iscre to el c re c im ie n to de Lis e stru c tu ra s bajo su acción, con e xc e p ció n del apa­ rato fijo de H erbst, a so ciad o o no al anclaje e xtrab u ca l. Las m a lo clu ­ sio n es así tra tad a s son en general co rreg id a s, pero, al co n tra rio de la in te n ció n tera p é u tica prim aria, por re sp u e stas c lín ica s m ucho más d e n ­ tarias que e sq ue lé tica s.

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► Hay una gran variació n de re sp u e s­ ta al e stím u lo o rto p é d ico . Los e s t u ­ d io sos no c o n sig u ie ro n e stab le ce r cóm o id e n tifica r los in d ivid u o s su perio res o in fe rio re s para la c a p a c i­ dad de cre cim ie n to . Eso probable m ente o curre po rqu e no hub o en la selecció n de las m u e stra s un c rite ­ rio c.tpa/ de separar los In d ivid u o s por el m o delo de cre cim ie n to .

■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

El tra ta m ie n to o rto p é d ic o ideal pre su p o n e una in te rv e n ció n activa sob re el cre cim ie n to , la d ire cc ió n o la ca n tid ad , capaz de e sta b le ce r re­ la cio n e s m a xilo m an d ib u lare s id e a ­ les y de ca rá c te r perm an en te. ¿Los re su ltad o s o b te n id o s con la acción o rto p é d ica serían peí n i,m e n te s ?

No. El abordaje o rto p é d ico es posi ble, pero lim ita y sus re su ltad o s en general se pierden con el tiem po , no sien do sig n ifica n te s en el final del p ro ce so de cre cim ie n to .

délo de crecimiento. Aunque sea razonable creer que cuanto peor es el modelo de crecimiento exhibido antes del tratamiento, peor es la capacidad del paciente para preservar ganancias obtenidas con la terapia, es necesario siempre tener mucho cuidado en el pronóstico. Los pacientes deben ser informados sobre las limitaciones consecuentes. El abordaje ortopédico es posible, pero muy limitado. ¿Y cuánto a la esta­ bilidad, los efectos del tratamiento ortopédico serían permanentes? Lamenta­ blemente la respuesta con base en la perspectiva que la literatura permite es no. La maxila y la mandíbula retoman su modelo de crecimiento después del término del tratamiento ortopédico (DERMAUT; AELBERS; 1996, parte I; I'AN­ CHE KZ, 1979, 1982, 1997, DE VICENZO, 1991, 1997). En realidad, hacen más que eso. Aunque la maxila muestre a largo plazo un poco más de receptividad a la intromisión de la terapia en su modelo de crecimiento (WIESLANDER, 1993), tanto ella como la mandíbula suelen anular el efecto terapéutico. Eso es muy bien explicado por la teoría de la hipoteca del crecimiento facial (JOHNSTONJR., 1996). En una feliz comparación en que la mandíbula es el foco, el autor sugiere que el crecimiento obtenido por la terapia sea un adelanto del crecimiento total disponible para el paciente. Después del tratamiento, 110 sólo el paciente 110 con­ sigue mantener el ritmo de crecimiento instituido como crece menos de lo que sería esperado para él o para su control 110 tratado. Ese ahorro, aparentemente obligatoria de crecimiento, hace con que al final del proceso su mandíbula sea similar a la de su control o tan discrepante en relación con lo normal como era antes del tratamiento. Si el abordaje ortopédico es posible, pero limitado, y si sus resultados se pier­ den con el tiempo, 110 siendo significantes en el final del proceso de crecimiento, ¿cómo queda el uso de los aparatos con ese objetivo en la práctica clínica? Aelbers y Dernaut (1996) concluyen que continuarán a tener importante papel en el tratamiento de esos pacientes. No es razonable discordar de eso, pero es necesa­ rio itir una dosis de subjetividad muy grande en el papel que esos aparatos pasan a tener en la práctica clínica. Al segmentar esa respuesta, se aborda los aparatos ortopédicos funcionales, dejando para la presentación de casos tratados el enfoque sobre el anclaje extrabucal. Siempre es bueno tener conocimiento, aún cuando él limita. Específicamen­ te, el atestado de efectos mucho más dentoalveolares que esqueléticos de los apa­ ratos llamados ortopédicos no crea, sino evidencia las limitaciones que siempre existieron y eran camufladas probablemente por la ilusión que la corrección de la dentadura creaba y por la complacencia del mirar poco crítica. La mayoría de los profesionales con formación ortodóncica ya presentaban en la década de 90 su entusiasmo con las posibilidades de la ortopedia funcional en ritmo de baja. Constatado que los aparatos ortopédicos funcionales serían tan ortodóncicos como los aparatos fijos, ¿cuál sería la justificativa para usarlos? La respuesta no está conectada a lo que el aparato ortopédico funcional hace, sino a cómo y cuándo lo hace. El aparato es de dentadura mixta, período interme­ dio y sería apropiado discutir su acción e indicación en el próximo apartado.

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■ M o d e lo II

TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DEL MODELO II Obedeciendo al concepto primario del diagnóstico, sería adecuado discutir conductas terapéuticas relacionadas con el factor etiológico y con la localización de la enfermedad. De esa manera, parece razonable subdividir el tema, conside­ rando las dos principales vertientes en la determinación primariamente sagital, de desnivel positivo aumentado entre la maxila y la mandíbula, característica de los individuos portadores del Modelo II.

TRATAMIENTO DE LA PROTRUSIÓN MAXILAR Las maloclusiones Modelo II son raramente provocadas por protrusión del complejo nasomaxilar. Parece razonable itir que no existe protrusión maxi­ lar restricta solamente a lo que ortodóncicamente se habitúa llamar de maxila, que sería el área maxilar localizada debajo del plano palatino (maxila bucal). Los conceptos de crecimiento craneofacial 110 permiten separar esa parte de su todo. Al contrario de los dientes y del hueso alveolar, que son susceptibles a deformaciones de todo orden causadas por factores pertinentes a la cápsula bucal (MOSS, 1962), sean ellos ambientales o de orden terapéutico, la porción superior al complejo nasomaxilar responde primariamente al comando de cre­ cimiento explícito genéticamente, o sea, determinado por el modelo. Para acla­ rar lo que probablemente se esté tornando confuso, lo que se quiere determinar es: si tenemos un individuo con mandíbula normal se puede tener maloclusión de Clase II provocada por protrusión dentaria superior, pero entonces se estaría tratando de un paciente Modelo I; para que ese individuo pueda ser determina­ do como Modelo II sería preciso que presentara una protrusión maxilar verda­ dera. Esa protrusión maxilar verdadera, que, por la última vez será llamada de verdadera, una vez que 110 existe realmente la falsa, debe ser representada por una protrusión de todo el complejo nasomaxilar. Si una imagen realmente vale por mil palabras, la figura abajo (Fig. 14), re­ presentativa de lo que se discutió, Modelo II protrusión maxilar, debe facilitar la comprensión, l/a mandíbula debe ser reconocida como normal. Considerando la edad del paciente (8 años), es bastante expresiva. Esa expresión que define la mandíbula es simple y completa, dejando claro que el paciente tiene una buena mandíbula. Las señales de una buena mandíbula están descritas en el apartado sobre cefalometría de este capítulo y, específicamente, para el paciente en cuestión. Es importante considerar que los incisivos inferiores están bien posicionados tanto clínica como radiográficamente, 110 siendo responsables por el tras­ paso horizontal. De ese modo, reconocida la mandíbula como normal y como buena la posición de los incisivos inferiores, la responsabilidad por el Modelo II sería de la maxila, esquelética o dentoalveolar. Las señales faciales a ser uti­ lizadas están descritas para ese diagnóstico en el apartado de análisis facial de este capítulo. La línea de implantación de la nariz (Fig. 14 C), que va del rincón medial del ojo hasta la ala de la nariz, está muy oblicua en relación con el plano

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho

D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 14: P a c ie n te m o d e lo II, p ro tru s ió n m a x ila r, c la s e II, 8 a ñ o s y 8 m e se s, d e n ta d u ra m ix ta , p e río d o in te rm e d io . A tre s ia re la tiv a del a rc o d e n ta rlo su p e rio r, m o d e ra d a p ro tru s ió n de los in c is iv o s s u p e rio re s co n a u m e n to s ig n ific a tiv o del s o b re s a lie n t e y d is m in u c ió n de la s o b re m o rd id a .

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■ M o d e lo II

lacial, indicando protrusión de la porción inferior del complejo nasomaxilar. Todavía en el análisis de la cara, a pesar de la acentuada protrusión que los Incisivos superiores parecen presentar, en el examen visual de la radiografía lateral están localizados muy cerca del centro del área maxilar destinada a ellos, lo que desplaza el diagnóstico de protrusión del arco dentario para la maxila. El plano palatino con inclinación ascendiente en sentido posteroanterior confirma esa idea de protrusión (rotación antilioraria) de todo el complejo nasomaxilar, caracterizando la protrusión maxilar. Reconocida la responsabilidad principal por esa maloclusión del Modelo II, Investigada en la dentadura mixta, período intermedio, otras características tí­ picas estarán presentes. La relación oclusal es de Clase II, el arco dentario está alresico, con una deformidad anterior característica de interposición por há­ bito de succión. Esa protrusión dentaria superior es moderada y es imposible responsabilizarla por el traspaso horizontal de 9mm. El traspaso vertical está cerca de lo normal. El arco dentario inferior es bueno, y como la mandíbula fue considerada buena, se concentran en la maxila y en el arco dentario superior las señales de maloclusión Modelo II, protrusión maxilar. ¿Y el tratamiento? La discusión podría empezar 110 por el tipo, sino por el tiempo. Verificar si es adecuado instituir en este momento el tratamiento para maloclusión del Modelo II, protrusión maxilar con las características del caso en examen. Se podría empezar una discusión interminable y sin conclusión con esa pregunta que puede tener más de una respuesta, cada una de ellas con argumentos de todo orden para sostenerla. Los teóricos en esencia, por respeto a todos prefiero 110 discutirlos, incluso porque 110 parece existir argumentos científicos fuertes lo suficiente para justificarlos o condenarlos plenamente. Quizá sus convicciones, porque es en eso que se basarían las conductas adop­ tadas o no dentro del tema, sean fuertes lo suficiente para sostener su “modus operandi”, pero puede ser que argumentos y resultados lo convenzan a alterar su perspectiva. De cualquier modo, todos ganarán al final, una vez que estará justificado para adoptar los procedimientos considerados adecuados. Para empezar la justificativa referente a la indicación del tratamiento inter­ ceptivo para las maloclusiones Modelo II, protrusión maxilar, es importante relerir sobre qué se discutió en este libro cuando fue abordada esa indicación para pacientes Modelo I (capítulo 3). Los argumentos desfilados para contraindicar la interceptación allá, deberían ser usados para indicarlos aquí. Además, se hace necesario considerar las características específicas del crecimiento interceptivo sobre ese hueso. De modo objetivo, se va entonces a retornar al caso clínico que se pretende tratar y juntar estos conceptos a aquellos. El niño en cuestión, a los 8 años y 8 meses, presenta maloclusión Modelo II protrusión maxilar de gran magnitud. Aplicando la LEEG y siguiendo el orden que ella impone, considera si la localización de la discrepancia que, como he­ mos visto, es maxilar. Eso es relativamente positivo, itiendo que la maxila sea razonablemente receptiva al manejo ortopédico (WIESLANDER, 1993), des­ de que tratada con fuerza ortopédica y en época adecuada. A continuación, en la norma de la LEEG, la etiología debería ser considerada y, aunque con componente ambiental (hábito), la maloclusión probablemente

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► I a protrusión m axilar solam ente pue­ de ser diagnosticada en la presencia de la protrusión de todo com plejo na­ som axilar, e xp licitado por la im plan­ tación m uy oblicua de la nariz.

► El tie m p o de tra tar in te rc e p tiv a ­ m e nte no puede ser definido de m odo gen érico . In dicado p rin c ip a l­ m ente para in d ivid u o s con p ro b le ­ m as en ei m odelo de cre cim ie n to , debería co n sid e ra r la lo caliza ció n de la d efo rm idad, su m a g n itu d y el im p acto fu n cio n a l y e sté tico .

<

■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o

D ia g n ó s tic o en ( )rto d o n c ia

L - localización

Maxila Área dentoalveolar superior Área dentoalveolar Inferior

+ ++ ++

Mandíbula

-

E - etiología

Ambiental Genética

E - Edad

Muy joven Joven Adulto

+ cresc

G - gravedad

> Magnitud del error > > Impacto estético >

+ +

trat + + -

-

La interacción de los factores define la com plejidad LEEG: a n álisis de los fa cto re s in vo lu crad o s co n l.i m a lo clusió n ¡vira d e finició n de su p ro n ó stico . A plicació n en un p a cien te Mo délo II, p ro tru sió n m axilar, d e n ta d u ra m ixta, perío do in te rm e d io , cara aceptable.

de la maloclusión y la indicación del tratam iento y su pronóstico.

tiene vínculo genético, porque la esencia del problema está en el complejo nasomaxilar, estructura primariamente condicionada al modelo de crecimiento. Eso es factor negativo en la LEEG. La próxima consideración es la edad. En ese tópico se debe considerar el factor crecimiento. Iil paciente está en pleno momento de crecimiento maxilar (DELAIRE, 1997), lo que justifica técnicamente el tratamiento y cuenta punto positivo en el pronóstico. El próximo factor a ser considerado en la LEEG está en este caso, íntima­ mente relacionado con el daño de la auto-imagen del paciente. La gravedad significativo desequilibrio estético. Otro parámetro que permite la comprensión de la gravedad es la disfunción a que ella obliga, impidiendo la selladura labial pasiva. lin este punto, después de considerar los factores que la influencian, la LEEG permite un buen pronóstico para el tratamiento de esa maloclusión, desde que se acepte la posibilidad de manejo ortopédico de la maxila, con sus efectos cola­ terales que serán útiles, incluso porque los dientes superiores participan mode­ radamente de la maloclusión. El tiempo para tratar es ahora, considerando que la maxila está en crecimiento, que el paciente tiene queja estética y la magnitud de la maloclusión, además del impacto estético, causa disfunción obligatoria y también pone en riesgo la salud de los dientes anteriores expuestos a impactos. La normalización morfológica va a permitir la rutina funcional y la equivalencia de crecimiento puede ser obtenida con un tratamiento relativamente simple y ejecutada a corto tiempo. El aparato elegido fue un extrabucal conjugado, basado en la propuesta de

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■ M o d e lo II

F igu ra i 5: E fe c to s del AEB c o n ju g a d o d e sp u é s de un a ñ o de t ra ta m ie n to . El re su lta d o es b u e n o , p e ro el a p a ra to n e c e s ita se r m a n te ­ n id o para e s t a b iliz a r la c o rre c c ió n , en fa s e lla m ad a de m o n it o r iz a c ió n de c re c im ie n t o e irru p c ió n a sistid a .

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■ I e o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o

1)ia g n ó s tic o en Oí todonc ¡a

Thurrow (1975), y tuvo como objetivo presionar la maxila hacia tras y hacia arri­ ba, con efectos sobre la dentadura superior que será retraída y expandida en el área dentoalveolar. Ese aparato es usado de 8 a 10 horas por día (para dormir), para enfatizar su efecto ortopédico o minimizar el dentario. La fase activa, con­ siderada el tiempo necesario para introducir la corrección, fue de un año (Fig. 15). Si se deja de laclo el aspecto puramente académico y técnico y se reporta a la calidad de vida del paciente, su auto-imagen mejora y su probabilidad de pasar a ser visto como aceptable, después de la corrección dentoesquelética que permite la selladura labial, es genéricamente muy grande (REIS, 2001). Este tratamiento necesita contención. La corrección introducida hace res­ tricción maxilar en sentido anterior e inferior, probablemente contrariando el modelo de crecimiento del individuo si realmente es un Modelo II, protrusión maxilar. Eso justificaría continuar por un período la compresión maxilar en lo que podría ser entendido como neutralización de crecimiento indeseable. Ade­ más, ocurre en ese tratamiento lo que podría ser descrito como flexión clentoalveolar anterior para tras (retracción de los incisivos) y posterior para fuera (ex­ pansión). Ya era necesario ese cambio de forma “per si”. Con la gran corrección de forma se permite a la musculatura, y eso es una gran ganancia, un nuevo modelo funcional. Es razonable para permitir la acomodación de esa muscula­ tura que la forma sea mantenida por un período de contención. De esa manera, el aparato será mantenido para uso nocturno, sin activación transversal como contención, en un período llamado monitorización de crecimiento e irrupción asistida. Los regresos son espaciados, en general a cada 3 meses, reduciendo el número ele visitas elel paciente al profesional. Después de la entrada en oclusión de los primeros premolares superiores e inferiores, es razonable iniciar la retira­ da elel aparato en una fase llamada de teste ele estabilidad (Fig. 16). La experien­ cia con ese tipo ele abordaje permite antever la estabilidad relativa, desde que el aparato haya sido mantenido como contención por lo menos el mismo tiempo que llevó para la corrección y que el paciente esté funcional. La estabilidad rela­ tiva significa que se espera que las relaciones dentarias obtenidas se mantengan a costa de compensación dentaria que será tan mayor como más discrepante el diferencial de crecimiento maxilomanclibular del paciente Moelelo II, protrusión maxilar en tratamiento. Las pérdidas de calidad en las relaciones faciales deben guardar la misma correlación. Si la evolución es buena, entonces el paciente es acompañado en lo que se llama ele monitorización ele irrupción hasta el cambio ele todos los clientes y dentadura permanente completa, cuando el mismo será evaluado para tratamiento con aparato fijo (Fig. 17). En ese período, las visitas al consultorio son todavía más espaciadas, en general a cada 6 meses, siempre con el objetivo ele mejorar la relación coste / beneficio elel tratamiento.

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■ M o d e lo II

I ¡gura 16: La Irru p ció n de los p rim e ro s pre m o lare s indica el final de la fase de m o n ito riza c ió n . La irru p ció n de esos d ie n tes en relación clase I in d ica el é x ito del tra ta m ie n to in te rc e p tiv o .

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Figura 1 7: Las rad io g rafía s inicial, final de la fase a ctiv a y final de la fase de m o n ito riza c ió n m ue stra n el re su lta d o obtenido .

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■ M o d e lo II

TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA MANDIBULAR Las maloclusiones del Modelo II son más frecuentemente provocadas por la deficiencia mandibular. Considerando que los pacientes Modelo II sean proba­ blemente los más frecuentes en la clínica ortodóncica, se podría itir que la deficiencia en el crecimiento mandibular es el agente etiológico primario con que el ortodoncista más se depara. Ese alto predominio de deficiencia mandi­ bular debe estar conectado al modelo filogenético de la especie humana. Por lin, al nacer se tiene lina cara extremamente convexa, en la cual la retrusión mandibular es modelo. Se gastan largos años de crecimiento para llegar al perfil que se considera ideal y, en ese proceso, el crecimiento mandibular tiene papel preponderante. En esa caminada hacia lo ideal, muchos individuos van quedan­ do por el camino, o en otras palabras, sus mandíbulas no consiguen alcanzar lo ideal. Las piedras, o mejor, los obstáculos que ellos encontraron por el camino pueden tener origen ambiental. Se reconoce que la especie humana tiene hábi­ tos que pueden dificultar la superación de esa retrusión mandibular filogenética que debería ser temporal. Además, los desvíos funcionales que están conectados a ellos pueden ser potenciados por un ambiente deteriorado que eleva el predo­ minio, por ejemplo, de fenómenos alérgicos, entre otros problemas. Pero, por otro lado, reconociendo que el ser humano es un obstinado en búsqueda de la consecución de sus determinantes genéticos, sería mucho itir que tan­ tos dejarían de cumplir esos determinantes para el tamaño mandibular. Quizá la posición de la mandíbula pueda ser más afectada, pero cuando se refiere a un individuo Modelo II, deficiencia mandibular, se está nombrando 1111 defecto causado por una pequeña mandíbula. Por esa perspectiva, se considera que tantos individuos tienen deficiencia mandibular por 110 tener una genética de­ terminante de una mandíbula grande lo suficiente para ser reconocida al final del crecimiento como normal. Si eso es considerado, hay que itir una falla significante de naturaleza. El prototipo del ser humano, desde el punto de vista morfológico de la cara, tendría un defecto. O quizá se esté específicamente en este momento de la historia de la humanidad eligiendo como ideal una cara con 1111 perfil que exige una mandíbula con 1111 tamaño mayor que lo normal para los individuos de la especie humana (AUGER; TURLEY, 1999)- E11 otras palabras, lo ideal no sería normal. Esa podría ser una discusión sin fin si 110 pudiera ser balizada por la lógica y también por algunas informaciones derivadas de investigación. Se discuten en este libro (capítulo 1 ) los equívocos cometidos por la elección ele un ideal morfológico para uso como parámetro en clínica; se ite que lo normal 110 es necesariamente lo ideal y quizá, lo más importante, los individuos con deficien­ cia mandibular tienen una alta oportunidad de ser reconocidos por sus pares (y también por ortodoncistas y artistas plásticos) como aceptables, desde que tengan selladura labial. Si cierran la boca, estando probablemente aptos desde el punto de vista funcional, ellos serán reconocidos como aceptables, diría la in­ vestigación (MARTINS, 2001; REIS, 2001); y como normales, yo diría. Reconocer hasta qué punto los individuos, aunque no ideales, serían reconocidos como

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► La de ficie n cia en el cre cim ie n to m a nd ib ular q u izá sea el agente e tio ló g ic o prim ario con que el o r­ to d o n cista más se depara. Ese alto pre d o m in io de de ficie n cia m andibu lar debe e star co n e cta d o al m odelo filo g e n é tico de la e sp e cie hum ana.

■ I e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho

D iag nó stic o en O rto d o n c ia

el ser hum ano es un obstinado en bús­ queda de la consecuc ion de sus deter­ m inantes genéticos, sería m ucho itlr que tantos dejarían de cum plir esos determ inantes para el tam año mandibular. Quizá la posición de la mandíbula pueda ser más afectada.

normales es uno ele los objetivos de esta investigación. La grata revelación de esa permisividad en la interpretación de lo aceptable revelada por esta investigación vino acompañada de la extrema exigencia en relación con lo ideal. Solamente el 3 % de los individuos “normales” fueron considerados agradables en el exa­ men de perfil. Se llega al punto: se tiene un altísimo predominio de individuos clasificados como deficientes mandibulares, porque lo ideal para la mandíbula extrapola lo que sería normal, entendido como lo que más ocurre en la pobla­ ción, respetando la funcionalidad y la morfología aceptable. ¿Por qué esa explicación está dentro de un tópico que debería, por su tí­ tulo, estar refiriéndose al tratamiento? Porque quien piensa en tratamiento se apoya en el diagnóstico para determinarlo y, antes de implementarlo, debería inmediatamente pensar en el pronóstico. Aquí la importante de reconocer esa variabilidad, o permisividad, en lo que sería normal para la mandíbula. Se in­ troducen en este libro las incontestables limitaciones que la literatura evidencia para la práctica clínica en lo que se refiere a la alteración del crecimiento y del tamaño final de la mandíbula. Dentro de esa perspectiva, el pronóstico sería malo y el tratamiento cuestionable en búsqueda de la mandíbula ideal que la mayoría de la población no tiene. Todo cambia, aunque permanezca lo mismo, si la perspectiva deja de ser la búsqueda de lo ideal y pasa a ser la manipula­ ción del crecimiento para producir la mejor mandíbula que el paciente puede tener. Permanece lo mismo porque la mandíbula final será aquella determinada genéticamente para el paciente, confirmando las evidencias levantadas por la literatura. Cambia porque esa mandíbula, a pesar de 110 ser ideal, puede ser considerada normal. Una regla antigua, recomendada por Brodie, uno de los ortodoncistas más lúcidos y acatados de todos los tiempos, usada dentro de una nueva perspectiva, El sugería, dentro de un conjunto de normas para reglar la práctica de la Ortodoncia, que el crecimiento debería ser usado para producir el resultado. Debería ser utilizado principalmente en portadores de discrepancias esqueléticas para posibilitar la corrección de la maloclusión. Esa regla de oro es actualmente citada por muchos conceptos guías que la literatura propicia: la corrección de la morfología asociada a la rutina fisiológica permite la equiva­ lencia de crecimiento; la alteración del modelo de crecimiento mandibular es solamente temporal, pero el paciente obtiene la mejor mandíbula que puede tener; las oclusiones son corregidas y suelen mantenerse así, gracias a la com­ pensación dentaria. En resumen, el diagnóstico de Modelo II, deficiencia mandibular, se hace en relación con lo ideal. Lo ideal puede ser buscado, pero raramente será obtenido. El tratamiento con interés ortopédico debe ser hecho, si la cara es como mínimo aceptable, porque el crecimiento será usado para producir el resultado. La oclu­ sión será corregida y se mantendrá gracias a los ajustes compensatorios de los dientes, desde que la recuperación morfológica sea acompañada de posibilidad funcional. Aunque, desde el punto de vista de la mandíbula ideal, el paciente esté deficitario, 110 se olvide de que su cara fue considerada aceptable en el momento del diagnóstico. De ese modo, el crecimiento fue usado para producir una oclusión corregida y potencial mente estable en una cara aceptable. Queda difícil criticar una opción de tratamiento con esas posibilidades.

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■ M o d e lo II

Figura 18: Paciente m odelo II, clase II, 10 años y 2 m eses, se g u n d o período de la d e ntad ura m ixta, m oderada p ro tru sió n m a xila r y d e ficien cia m andibular.

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o

I)ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Aplicando esos conceptos en casos clínicos: el paciente de la figura 18 es portador de maloclusión del Modelo II. El diagnóstico debe considerar su edad (10 años y 2 meses) y su etapa de crecimiento. El perfil muy convexo caracteriza el modelo y la mandíbula puede ser considerada deficiente por el examen de la cara y también muy claramente en el examen morfológico de la radiografía late­ ral de la cara (Fig. 21). En el examen del perfil facial, la maxila también podría ser entendida como moderadamente protrusa, con una línea de implantación de la nariz bastante oblicua. Una exposición amplia de esas señales ya fue hecha específicamente en el apartado de análisis facial y radiografía. El diagnóstico evidente en el perfil no se repite en el frontal. En este aspecto, la cara es mejor, con características de Modelo 1, lo que minimiza la discrepancia esquelética y, en tesis, mejora el pronóstico. Por lo tanto, el frontal es mejor que el perfil y permite clasificar la cara como aceptable en esa normal. En la perspectiva de una cara aceptable en el diagnóstico, el tratamiento con interés ortopédico de restricción de crecimiento maxilar y estímulo de cre­ cimiento mandibular fue adoptado. ¿Sería esa la época adecuada para tratar o sería necesario esperar el momento del crecimiento? Los conceptos para trata­ miento interceptivo fueron comentados cuando se abordó el tratamiento inter-

Figura 19: El tra tam ien to fue realizado con re stricció n m axilar (AEB) y e stím u lo del cre cim ie n to m andibular (Blonator) d uran te 1 año y 1 mes.

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■ M o d e lo II

I l|;ur,i 20: D espués de 1 año y 1 mes, con e fe cto s e sp erados. La Irru p ció n está o cu rrie n d o el tra sp a so h o rizo n ta l y v e rtical están co rre g id o s 1 on la o clu sió n p o ste rio r todavía de sa justa d a en sus re la cio n e s verticales.

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 21: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara in icia l, p o s tr a ta m ie n to co n AOF + AEB.

ceptivo para la protrusión maxilar. Deberían ser considerados la gravedad de la maloclusión y el impacto sobre la estética y la función, sin olvidar de la locali­ zación de la deformidad y de su agente etiológico primario. Específicamente en la deficiencia mandibular, mucho énfasis ha sido dada al tratamiento en el mo­ mento del crecimiento. Las evidencias científicas no justifican plenamente esa hipótesis en detrimento del tratamiento en dos fases. Además, al ponderar sobre el tema, se considera lo que se ha visto a largo plazo de pacientes Modelo II, deficientes mandibulares. Esas observaciones serán presentadas en el apartado de postratamiento de este capítulo, cuando se vuelve a comentar la oportunidad de ese tratamiento. En la época en que ese tratamiento fue instituido, el pronóstico ya era más conservador que aquel que se elaboraba en el inicio de los años 80. Las premi­ sas de posibilidades entonces imaginadas ya 110 eran permitidas por la evidencia científica. El tratamiento fue iniciado con adaptación de un aparato extrabucal para uso doce horas al día, siendo instalado enseguida 1111 aparato ortopédico funcional (Bionator) para avance de la mandíbula (Fig. 19). Después de un período de 13 meses, la relación sagital y transversal de la dentadura estaba corregida y el paciente debe aguardar el final de la irrupción para el tratamiento ortodóncico con aparato fijo (Fig. 20). Las radiografías laterales de la cara irarecen evidenciar alguna restricción maxilar y una mejora en la posición de la mandíbula (Fig. 21). El tratamiento ortodóncico correctivo de ese paciente será presentado en el apartado correspondiente de este capítulo.

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■ Modelo II

REGLAS PARA EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS MALOCLUSIONES DEL MODELO II La indicación del tratamiento debe considerar de modo primario la magnitud del error, su localización y la perturbación funcional y estética introducida. lisos cuidados van a evitar que los pacientes con relación molar de Clase II, pero Modelo I, sean tratados sin necesidad. La magni­ tud del error facial en general separa los pacientes que están en Modelo II de los que realmente son Modelo II. Las maloclusiones del modelo II por protrusión maxilar deberían ser tratadas en la dentadura mixta, período intermedio. En esta fase, la maxi­ la presenta crecimiento significativo y la situación de la dentadura, con la parte decidua todavía bien implantada, facilita soporte dentario adecuado para la compresión maxilar. Las maloclusiones del Modelo II, por deficiencia mandibular, deberían ser tratadas interceptivamente en la época de la dentadura mixta, solamente cuando exhibir mucha gravedad, con impacto estético o funcional. Tratados en ese momento con el avance de la mandíbula, ellos exigirán una expan­ sión maxilar hecha previamente si el aparato propulsor es fijo, o hecha con­ juntamente con el avance si el aparato propulsor es funcional. Todas las maloclusiones del Modelo II, cuando tratadas interceptiva­ mente, deberían ser contenidas hasta que los primeros premolares en­ tren en oclusión y el paciente presente selladura labial pasiva y condicio­ nes funcionales. A partir de ahí, los pacientes probablemente ejercerán la equivalencia de crecimiento y exhibirán estabilidad relativa, con movi­ miento dentario de ajuste compensando la discrepancia en el diferencial de crecimiento maxilomandibular. Como la posibilidad funcional es muy importante para la manutención de la forma y de los resultados obtenidos, es imprescindible determinar antes de indicar y ejecutar el tratamiento, que sea definida la posibilidad para la función después de la corrección de la oclusión. De nada adelan­ tará crear condiciones morfológicas para la selladura labial si el paciente está obligado, por ejemplo, a hacer respiración bucal de boca abierta. Eso es muy importante: pacientes del Modelo II, con la discrepancia original corregida y con condiciones funcionales, 110 precisan de ayu­ da postratamiento. Como sus aparatos 110 van a conseguir crecimiento ideal, el crecimiento normal individual y la manutención de la correc­ ción oclusal por medio de compensación dentaria, ellos consiguen ha­ cer sin ayuda. De esa forma, después del procedimiento interceptivo, el paciente solamente necesita monitorización de crecimiento (sin asis­ tencia) e irrupción.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

TRATAMIENTO CORRECTIVO DE LAS MALOCLUSIONES DEL MODELO II

Lo que se pretende aquí es presentar el tratamiento de las maloclusiones del Modelo II realizado después de la dentadura permanente completa con interés correctivo, lis necesario esa observación, después de hecha la presentación de las limitaciones que se tienen para modificar el modelo de crecimiento y sus efectos sobre la relación maxilomandibular. Iil resultado del tratamiento, según discutido, es muy variado por una serie de factores, pero primariamente depen­ diente del modelo de crecimiento y de la gravedad de la deficiencia mandibular generada. Lo que pretende introducir es el consenso de que el tratamiento es correctivo en su intención, estando su resultado, en la práctica, cerceado por las posibilidades permitidas por el modelo de crecimiento. Eso significa que los resultados serán diferentes ante abordajes terapéuticos de misma consisten­ cia, con mandíbulas y caras menos o más corregidas, como consecuencia de la búsqueda del mejor crecimiento mandibular que se puede tener. Lo normal individual en los pacientes portadores del Modelo II no es lo ideal. Se inicia presentando la fase correctiva del tratamiento de pacientes que pa­ saron por el protocolo de tratamiento adoptado en la dentadura mixta. Primero el paciente con maloclusión del Modelo II, protrusión maxilar, tratado con AEB conjugado (Fig. 14). Al final del proceso de irrupción, presentaba una posición dentaria adecua­ da y relaciones de tejido blando bastante satisfactorias (Fig. 23). Iil tratamiento ortodóncico necesario para la finalización del caso podría ser muy simple, pero no lo es. lin la época en que fue ejecutado, neófito en el Straight-Wire, los brackets de modelo utilizados para ambos los arcos dentarios introdujeron en los dientes superiores y principalmente en los caninos angulaciones que hoy se sabe absolutamente que son equivocadas (Fig. 22 C y D). Los dientes superiores que estaban acomodados en posiciones compensatorias, estratégi­ camente adoptadas como resultado del tratamiento interceptivo y del modelo ele crecimiento del paciente, fueron víctimas de una nivelación protrusiva. liso recreó parte de la relación de Clase II y obligó su corrección con gasto de tiem­ po y pérdida de calidad. Sí, calidad, porque la posición de los dientes, la forma de los arcos dentarios y la oclusión originaria de la irrupción en ambiente corregido por una terapia interceptiva debe ser preservada dentro de lo posible por su potencial estabilidad. El tratamiento, cuando indicado, debe eliminar solamente la excrescencia que justificó su indicación y no crear otra forma, no necesariamente mejor y obligatoriamente llena de riesgo para la recidiva. Al final del tratamiento, el resultado estético es bastante razonable (Fig. 23), con corrección de la oclusión a pesar de los inconvenientes introducidos por el aparato fijo en el arco superior. La comparación de los perfiles, antes y después del tratamiento interceptivo y después del tratamiento correctivo, muestra una mejora razonable en la protrusión maxilar, según puede ser visto por la línea de implantación de la nariz (Fig. 24). Se necesita de mayores aclaraciones a través de investigaciones que hagan la evaluación de lo cuanto de esa mejora

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■M o d e l o II

I ¡gura 22: Las rad io g rafía s del p a cien te m odelo II, p ro tru sió n m a xila r m uestran la po sició n d e n ta ria en el final de la Irru p ció n y los e fe cto s del tra ta m ie n to co rre c tiv o . El d e staq u e n e g ativ o es el á n g u lo dado a los ca n in o s por la e le cció n de brackets Inadecuados, que ad em ás de co m p licar un tra ta m ie n to que podía ser sim ple, robó de la o clu sió n parte de las ca ra c te rís tic a s creadas n atu ra lm e n te d e sp u é s de la fase In tercep tiva . Eso a um e n ta el rie sg o de recidiva.

se debe al crecimiento o a la terapia. No obstante, se cree que sería inocente pensar que esa corrección ocurriría sin el tratamiento instituido. La cara es agradable en el aspecto frontal (Fig. 23) y el perfil solo no es mejor porque el crecimiento mandibular no fue capaz de crear una mandíbula ideal, según se puede observar evaluando su relación con el plano facial (Fig. 23). Según se sabe, aún tratando la maxila, el resultado del tratamiento depende de la calidad del crecimiento mandibular ([¡LMS et al., 1996).

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 23: P a c ie n te m o d e lo II, p ro tru s ió n m a xila r, a los 16 ano s, d e sp u é s de la fin a liz a c ió n del t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo.

Figura 24: Evaluación de los e fe cto s del tra ta m ie n to y del cre c im ie n to sobre el perfil del p a cie n te m o delo II, p ro tru sió n m axilar, p e rm ite e v i­ d e n cia r ca m b io en la línea de Im p la n ta ció n de la nariz. La m andíbula podía ser m ejor, a u n q u e todavía m e rezca ser co n sid e ra d a aceptab le.

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■ M o d e lo II

F igu ra 25: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara in ic ia l, p o s tra ta m ie n to co n A O F + AEB, y final d e sp u é s del a p a ra to fijo del p a c ie n te co n m o d era d a p ro tru s ió n m a x ila r y d e fic ie n c ia m a n d ib u la r.

Todavía considerando la fase correctiva de los pacientes sometidos al proto­ colo de tratamiento interceptivo, se pasa al paciente Modelo II, deficiencia man­ dibular, tratado con aparato ortopédico funcional. Aunque el resultado desde el punto de vista facial pueda parecer frustrante en el final del manejo interceptivo, la corrección de la oclusión queda muy facilitada por la mejora de las relaciones dentarias. De ese modo, un tratamiento con aparato fijo fue adoptado y permi­ tió la corrección de la oclusión, motivo del tratamiento para el paciente. Con las compensaciones típicas del tratamiento de las maloclusiones del modelo II, visibles en el examen de la cara y de la oclusión (Fig. 26) y también en la radio­ grafía lateral de la cara (Fig. 25), el resultado obtenido parece bueno. El paciente todavía es Modelo II en el examen del perfil, pero presenta una lectura facial en el mínimo aceptable. ¿Y los individuos del Modelo II que son solamente tratados en la dentadura permanente? Probablemente son la mayoría y el énfasis, en ese momento del tratamiento en la dentadura permanente, es sobre la mandíbula. En la práctica, es así que funciona. En esta edad, entre los 12 y los 14 años, el tratamiento compresivo sobre la maxila, cuando hay protrusión maxilar como componente del Modelo II, debe ser obtenido como efecto colateral del tratamiento realizado en la mandíbula. El impacto sobre la maxila será principalmente dentoalveo­ lar y, por lo tanto, compensatorio y no correctivo para la maxila. Considere la alta probabilidad de que en esa edad, fuera del crecimiento activo de la maxila, cualquier procedimiento dirigido a ella provoca el mismo efecto maximizado sobre la parte dentoalveolar de ese hueso. Por eso, la recomendación de que la protrusión maxilar, de causa aislada o principal del Modelo II, sea tratada en la dentadura mixta, período intermedio. ¿Si eso 110 es posible y un paciente con esa característica se presenta con más edad para tratamiento correctivo? La difi-

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Figura 26: O clu sió n e cara del p a cien te m odelo II, m oderada pro tru sió n m a x ila ry d e ficie n cia m a n d ib u lar d esp ués del tra ta m ie n to con aparato fijo a los 12 años y 11 m eses. C o rre cció n de las re la cio n e s o clu sales con un im p acto facial m oderado ju s tific a el tra tam ie n to .

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■ M o d e lo II

F ig u ra 2 7: P a c ie n te m o d e lo II, d e fic ie n c ia m a n d ib u la r, 1 3 a ñ o s y 2 m e se s. En d e n ta d u ra p e rm a n e n te , la re la ció n m o la r es de c la s e II. Las re la c io n e s fa c ia le s m u e s tra n s e lla d u ra la b ia l p asiva, lo q u e d e b e s ig n ific a r p o s ib ilid a d fu n c io n a l y c o m p e n s a c ió n d e n to a lv e o la r.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en O rtodoncia

F ig u ra 28: La in te n c ió n de h a c e r un a v a n c e de la m a n d íb u la e x ig ió d e s c o m p e n s a r los in c is iv o s s u p e rio re s co n un m o v im ie n to de in c li­ n a c ió n v e s t ib u la r h e c h o c o n a p a ra to p a rcia l. D e sp u é s de e se m o v im ie n to , un a p a ra to o r to p é d ic o f u n c io n a l (B io n a to r) fu e u tiliz a d o . La c o r r e c c ió n de las re la c io n e s d e n ta ria s d e sp u é s d el in t e n t o de a va n ce m a n d ib u la r fu e h e c h a co n a p a ra to fijo to ta l.

cuitad adicional para el tratamiento que se sugiere, de estímulo mandibular con efecto colateral sobre la maxila, es que se tendrá un modelo de mandíbula a ser obtenida mayor que si la maxila estuviera bien posicionada. Si es posible, será fantástico, porque creará la cara preferida de los días actuales con protrusión de todo el tercio inferior. Lo probable es que no ocurra y la maxila sufra una correc­ ción compensatoria que anule esa dificultad. Si el impacto estético es aceptable, muy bien. Si no, la única manera de solucionar sería con cirugía. Pero, segura­ mente eso es raro, porque la cirugía de reposición posterior de maxila (sería ese el procedimiento) no es un procedimiento frecuente. Ahora se remite al tratamiento con intención de corregir la deficiencia man­ dibular en la dentadura permanente. El paciente de la figura 27 es portador de maloclusión del Modelo II. El diagnóstico de deficiencia mandibular es permi­ tido porque su maxila exhibe señales de normalidad y su mandíbula exhibe señales morfológicas que permiten clasificarla como deficiente. Una exposición amplia de esas señales fue hecha en el apartado de análisis facial y radiografía

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■ Modelo II

de este capítulo, específicamente para ese paciente, lil diagnóstico fue posible tanto en la norma de perfil como en la frontal, lo que refuerza la gravedad de la discrepancia esquelética. De cualquier modo, el frontal es mejor que el perfil y permite clasificar en esa norma la cara como aceptable. lin la época en que ese tratamiento fue instituido, en el inicio de los años 80, el pronóstico era mucho más optimista que el permitido por la evidencia cien­ tífica actual. Se inició el tratamiento con una descompensación en la posición de los incisivos superiores que estaban en posición vertical, siendo utilizado enseguida un aparato ortopédico funcional (Bionator) para avance de la man­ díbula durante 8 meses, con mucha colaboración. Después de ese período, el tratamiento ortodóncico fue realizado con aparato fijo durante 11 meses (Fig. 28). La superposición de los trazados, obtenidos a partir de las radiografías la­ terales de la cara, muestra claramente que hubo poco crecimiento anterior de la mandíbula y una corrección eminentemente dentaria del traspaso anterior (Fig. 29). Aunque el resultado desde el punto de vista facial haya sido frustrante por la perspectiva más optimista que se tenía en la época, la oclusión fue beneficiada por el abordaje ortopédico, con una repercusión dentoalveolar que tornó el tra­ tamiento con aparato fijo mucho más simple. Después de esa fase, básicamente ejecutada con nivelación y alineamiento y el uso de elásticos de Clase 11, la co­ rrección de la oclusión, que había sido el motivo del tratamiento para el pacien­ te, ocurrió, justificando el tratamiento (Fig. 30). No obstante, no se debe esperar para todos los casos una respuesta tan limitada como la de este caso. Debería estar preparado para eso, porque es probable que ocurra con frecuencia.

Figura 29: Los tra zo s de las radio grafías y su su p e rp o sició n m ue stra n la lo calización e m in e n te m e n te dentaria de la co rre c ció n in trod ucid a.

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I m Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Figura 30: En el final del tratamiento, a los 15 años de edad, el paciente modelo II, deficiente mandibular, presenta las relaciones den­ tarias corregidas, atendiendo el principal objetivo del tratamiento. Las relaciones faciales son aceptables en el examen frontal y dejan a desear en el perfil, causando el poco efecto de la tentativa de estímulo del crecim iento mandibular.

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■ Modelo II

Figura 31: Paciente modelo II, deficiencia mandibular severa, 10 años y 2 meses, con protrusión dentaria superior y gran apiñamiento superior e inferior.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura 32: Paciente modelo II, deficiencia mandibular severa, 10 años y 2 meses, con protrusión dentaria superior y gran apiñamiento superior e Inferior.

¿Será que no hay alternativa? En la época esa pregunta sonaba muy fuerte, quizá porque no había una contestación lista para ella. Movido por la necesidad de encontrar alternativas, algún tiempo después, en el inicio de los años 9 0 , el aparato de Herbst anclado en la gestión competente que Pancherz siempre hizo de él, parecía una opción. La lectura de los artículos disponibles (PANCHERZ, 1 9 7 9 , 1 9 8 2 ) incentivó la tendencia del uso de ese recurso fijo, pero el o con la parte práctica de su uso, con lesiones en la boca, rupturas frecuentes y emergencias en el consultorio no fue estimulador. La opción por el uso del apa­ rato de Herbst removible no agradaba por la necesidad de continuar dependiente de la colaboración del paciente. Muchos años después, la evolución conceptual del aparato, el diseño más estructurado y resistente venció las reservas que ha­ bía y se pasó a utilizarlo de forma escasa. El hecho de los efectos de ese aparato estar más conocido hoy, que son menos significativos para el crecimiento que se imaginaba, no disminuyó el interés por su uso. El estímulo del crecimiento mandibular ya había aumentado por la poca efectividad de los aparatos ortopé­ dicos funcionales, pero también por la imposibilidad de la mandíbula preservar las ganancias introducidas por la terapia con el aparato de Herbst. De esa mane­ ra, cuando se habla en uso escaso del aparato, se está refiriendo a su uso cuando es absolutamente necesario que el estímulo del crecimiento mandibular y sus efectos colaterales sean usados en el tratamiento de maloclusión del Modelo II. En términos de edad, es preferible el uso de aparatos ortopédicos funcionales en la fase de dentadura mixta, período intermedio, haciendo uso del aparato de Herbst con previa expansión rápida de la maxila en la dentadura permanente y, excepcionalmente, en casos graves de dentadura decidua o inicio de la mixta, según protocolo de Wieslander (WIESLANDER, 1984).

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El caso clínico de la figura 31 y 32 exhibe de modo significativo la situación en que se considera absolutamente necesario el uso de aparato de Herbst, con previa aceptación de sus calidades, posibilidades y limitaciones. Las calidades, imbricadas unas a las otras, son el hecho de ser fijo, que implica el uso obli­ gatorio y propician la mayor ventaja que es la predicción. No absoluta, ya que habrá variaciones en las respuestas condicionadas al modelo de crecimiento del paciente, pero importante en el sentido de que habrá respuesta. La posibili­ dad más consistente es la reconocida capacidad de incrementar el crecimiento mandibular durante su período de acción (ALBERS et al., 1996; PANCIIERZ, 1997). Quizá se pueda, más que usar el crecimiento del paciente para producir resultado, usar un crecimiento incrementado en el espacio de tiempo del trata­ miento para producir la corrección de la maloclusión en el lugar deseado. Las limitaciones son las restricciones impuestas por el modelo de crecimiento que no sólo limita la respuesta, sino condiciona la deterioración en la relación maxilomandibular establecida en el tiempo activo del tratamiento. Los recelos con efectos dañosos a la dentadura, principalmente los incisivos inferiores que son sometidos a un movimiento de protrusión significativo, invadiendo el vestíbulo, no parecen fundamentados (PANCHERZ, 1997). Solamente un pequeño por­ centaje de esos dientes presenta ese tipo de respuesta. Obvio que eso depende de la calidad de la sínfisis y de la cantidad de ese movimiento de los incisivos, que precisa ser controlado y obedecer a las normas de respeto que se adopta para cualquier movimiento o aparato. Las preocupaciones clásicas con ese tipo de movimiento no son fundamentadas si los cuidados son observados (ARTUN; GROBETY, 2001). La gravedad de la maloclusión de Modelo II presentada parece incuestiona­ ble. Se tiene una deficiencia mandibular muy significativa, observada tanto en el examen de la cara frontal como en el perfil, que torna la cara desagradable (Fig. 3 0 - Se considera que esa circunstancia exige absolutamente intervención sobre el crecimiento mandibular. Complicada por el apiñamiento y por la com­ pensación en la posición de los incisivos, la maloclusión no exhibe traspaso horizontal compatible con el error esquelético. El tratamiento con avance de la mandíbula va a exigir que la compensación dentaria sea eliminada, permitiendo el avance de la mandíbula. Esa descompensación asociada al apiñamiento que la maloclusión exhibe va a exigir exodoncias y retracción máxima en el arco in­ ferior, y exodoncias y pérdida de anclaje en el arco superior. ¿Habría valor para esas actitudes si no hubiera predicción para el avance de la mandíbula? Sería probablemente complicado optar por cuatro exodoncias, evidenciar o dejar más “grave” la maloclusión y no tener posibilidad de garantizar alguna respuesta en el avance de la mandíbula. Esa situación, ya comentada, evidencia una condi­ ción en la cual el uso del aparato de Herbst parece absolutamente indicado. Para que su uso fuera posible, se hicieron las exodoncias después de una ERM, y la eliminación del apiñamiento y la descompensación posible introduci­ da. El examen de la radiografía lateral de la cara, pre-aparato de Herbst, muestra lo que fue posible evidenciar a nivel de la dentadura, de la discrepancia del Modelo II por deficiencia mandibular (Fig. 33).

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Figura 33: La decisión de tratar con avance de mandíbula obligó la introducción de descompensación. Eso fue hecho con ERM y ex­ tracciones, pero limitado por la severa discrepancia de modelo. La descompensación posible fue introducida y un avance hecho con Herbst. La radiografía lateral de la cara post-Herbst, usado de los 12 a los 1 2 años y 8 meses, muestra el efecto introducido.

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■ Modelo II

Figura 34: A los 14 años, el tratamiento está terminado. La acción del Herbst correspondió a la efectividad esperada, confirmando su predic­ ción. Aunque con la compensación dentaria Inevitable, la corrección de la oclusión fue posible, con alguna respuesta mandibular en un caso grave donde la cirugía ortognática sería la única alternativa disponible. La cara es, como suele ser en este tipo de tratamiento, mejor en frontal que en perfil. Aún en esta perspectiva, la agradabllidad facial, el resultado parece bueno.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en O rtodoncia

Figura 35: El control dos años después del final del tratamiento, ejecutado con el objetivo de corregir la oclusión por avance mandi­ bular muestra una manutención de las relaciones oclusales y una cara aceptable, principalmente en el aspecto frontal y en la sonrisa. A pesar del empuje de crecim iento terminado, todavía hay crecimiento por la frente, lo que probablemente desencadenará más compensación dentaria y pérdida de la calidad facial. El diseño de la nariz y la calidad del mentón mejoran un poco la perspectiva para estética facial a largo plazo.

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El aparato de Herbst fue utilizado y la respuesta clínica obtenida en 8 meses, lil resultado obtenido es la síntesis de las posibilidades dentro de la capacidad de respuesta permitida por el modelo del paciente para crecimiento mandibular, que definitivamente no es bueno. A pesar de la compensación dentaria que los incisivos volvieron a presentar, 110 se puede negar la mejorar obtenida en las relaciones oclusales y faciales (Fig. 33, 34). La gran preocupación en este caso, que era no conseguir respuesta en el avance de la mandíbula después de la descompensación, fue superada de forma positiva. La nueva preocupación es con la respuesta inmediata en el primer año postestímulo. La literatura evidencia que ese es 1111 período de pérdidas significativas para quien tuvo incrementos mandibulares durante el tiempo de tratamiento activo QOHNSTONJR., 1996; DE VICENZO, 1991)- El control de 2 años postratamiento del paciente muestra que la oclusión se mantiene corre­ gida y la apariencia facial es razonable (Fig. 35). Lamentablemente todavía hay crecimiento por la frente y, considerando la gravedad de la deficiencia mandibu­ lar inicial, es lícito desconfiar de la capacidad del crecimiento de la mandíbula para acompañar el crecimiento remanente del restante de la cara. Eso probable­ mente significará más compensación dentaria y pérdida de la calidad estética. Felizmente el diseño de la nariz y la calidad del mentón mejoran la perspectiva para estética a largo plazo, principalmente en el aspecto frontal. La compara­ ción 110 debe ser hecha a partir de lo que se tiene como ideal, sino con lo que se tenía inicialmente, añadido del cuestionamiento de que se tendría si nada fuera hecho o fuera hecho diferente. Excepto por las posibilidades que la cirugía ortognática conferiría a ese tratamiento, 110 hay otra opción tan productiva. A pesar de esa capacidad “correctiva”, parece imprescindible itir que ese y todos los casos de Modelo II con involucro mandibular, que es la inmensa mayoría, reciben 1111 tratamiento que en esencia es compensatorio. En esa pers­ pectiva, se transporta al próximo tema de este capítulo.

CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO COMPENSATORIO DE LAS MALOCLUSIONES DE MODELO II En este punto, después de la lectura de este capítulo, es razonable no sólo itir el carácter compensatorio del tratamiento ortodóncico en las maloclu­ siones del Modelo II, sino definir una estrategia de tratamiento y pronóstico basado en ese principio. Eso es tan fuerte para los pacientes portadores de dis­ crepancias esqueléticas que justifica agregar el adjetivo compensatorio al título de este apartado. Este tipo de postura fue la motivación para prescribir dentro del concepto del straight-wire, brackets específicos para el tratamiento de esos pacientes. En un trabajo desarrollado a la individualización de brackets en la técnica de straight-wire, las características de compensación presentes en la dentadura de los pacientes portadores de maloclusiones del tipo Modelo II son presentadas y discutidas (CAPELOZZA FILHO et al., 1999). Algunas alteraciones en las prescripciones de los brackets son sugeridas para ser compatibles con la posición probable de los dientes en la finalización de los tratamientos (Fig. 3 6 ).

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4 Figura 36: Prescripción de brackets Capelozza modelo II para ángulo e inclinación. En azul las alteraciones sugeridas para ese modelo (arte de Fabrício Rodrigues).

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De la idea original de Andrews (1989), se mantiene en la propuesta original la inclinación de los incisivos inferiores de 4o. para convivir con la tendencia de inclinación vestibular que esos dientes suelen presentar al final del tratamien­ to. La experiencia de algunos años de uso de esa prescripción y los valores ob­ tenidos para inclinación de la corona de incisivos inferiores de pacientes brasi­ leños, en casos bien terminados (CABRERA, 2005, en preparación) mostró que era necesaria una prescripción más vestibular. Considerando el espacio libre o el ángulo de desvío para uso de los hilos rectangulares de calibre 0 1 9 x 025” en brackets de cuneta 0 2 2 x 030” , es posible itir que esos hilos conviven, como mínimo, con + 2 ° ó -2 ° de diferencia entre la prescripción del bracket y la inclinación de la corona del incisivo. De esa forma, se considera útil prescribir, además del 4o, un bracket de inclinación 8 o para los incisivos inferiores. Para los incisivos superiores no se adopta la inclinación disminuida que An­ drews sugiere, porque raramente eso es deseable, aunque suela ocurrir. La op­ ción de mantener la prescripción modelo original para los incisivos superiores es permitir a esos dientes lo que se llamaría, en la perspectiva de la técnica de Edgewise, de torque vestibular resistente a las mecánicas que siempre tendrán la tendencia de verticalizarlos. Con eso, en vez de colaborar con la compensa­ ción en el arco dentario superior, se solería minimizarla. Eso va a preservar estéticamente la maxila y concentrar, tanto como posible, la compensación en el arco inferior, una vez que es la mandíbula el agente causal más frecuente de ese tipo de maloclusión. Cuanto a la angulación, se propuso la prescripción de brackets para caninos superiores con angulación disminuida para solamente 5°. Eso sumado a los brackets de premolares superiores que no tienen angulación, hace un ahorro de 10° de angulación por cuadrante del arco superior (Fig. 36). Esa conducta crea una situación anatómica más compatible con las características naturales de la maloclusión de Modelo II y condiciones que no complican su tratamiento ortodóncico por dism inuir la cantidad de espacio necesario para su alineamien­ to y nivelación y evitar tendencia a la mesialización. Además, se sugiere el ma­ nejo consistente e individualizado de las angulaciones para los dientes incisivos superiores. Gracias a la superficie llana que esos dientes en general presentan alrededor del punto donde el bracket será posicionado, el mismo rio puede ser manejado para propiciar diferentes angulaciones, sin que ninguna de sus otras características sea significativamente alterada. Parece obvio que si la intención es evitar protrusión y ahorrar espacio intra-arco superior en el tratamiento de las maloclusiones del Modelo II, sería útil mantener o dar a los incisivos superiores angulaciones mínimas, suficientes sólo para que cumplan su papel estético y funcional. Antes de la presentación del tratamiento de un paciente con ese conjunto de brackets (Fig. 37), es necesario dejar claro que los valores preconizados son buenos en la la dirección del movimiento que privilegian o rechazan, pero su exacta magnitud carece de confirmación científica. Los brackets de 4o y hasta 8 ° para los dientes incisivos inferiores son más adecuados que los brackets - Io, pero no se sabe si esos valores para compensación se ajustan a la posición final de la mayor parte de los incisivos de los pacientes Modelo II tratados compen­

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satoriamente. Eso se aplica a todos los valores sugeridos por los diferentes auto­ res. Si un comentario pudiera ser hecho, con el apoyo de un artículo que evaluó la inclinación de las coronas de los incisivos centrales superiores e infei ioi es de pacientes tratados sin exodoncia, con excelente finalización (CABRERA, 2005, en preparación), él sería de que quizá muchos otros valores de prescripciones deberían estar disponibles para permitir la individualización más consistentes. El diagnóstico para esa paciente adulta joven consideró prioritariamente sus relaciones faciales y su queja. A pesar del Modelo II en el examen frontal y de perfil, no se titubearía en clasificarla como aceptable en estos dos aspectos. La selladura labial, la compensación dentaria presente, y el diseño adecuado de la nariz y del mentón enmascaran de modo significativo el error esquelético. La motivación del tratamiento para el paciente era la corrección de su oclusión, lo que complementa la justificativa para 1111 tratamiento compensatorio. Rechazada la indicación de cirugía y considerando las buenas posibilidades del tratamiento ortodóncico para estética y función, se debe considerar ese tratamiento compen­ satorio como opción obligatoria o, usando la clasificación que se propuso aquí (gráfico 7 , cap. 2 ), un tratamiento ortodóncico compensatorio primario. El protocolo para ese tratamiento prevé que solamente la compensación que crea problemas para la estética o para las relaciones oclusales será eliminada. De esa manera, la atresia dentoalveolar obligatoria del arco dentario superior deberá ser corregida, ya que tiene impacto estético negativo. Si la paciente tu­ viera menos edad y crecimiento activo pleno, probablemente su maxila sería expandida para una corrección total de esa discrepancia transversa y, después de eso, su mandíbula sería avanzada. Pero la paciente es adulta joven y, siendo así, limita ese abordaje, siendo recomendable solamente una corrección parcial de esa atresia con movimiento dentario hacia vestibular. Se considera adecuado hacer eso con barra palatina para posicionar los molares, dando a ellos la rota­ ción perdida cuando la relación molar de Clase II fue establecida. Después de eso, se usan arcos de nivelación definidos a partir de un diagrama individual y objetivo (CAPELOZZA y CAPELOZZA, 2004) que huya considerado la necesidad de expandir el arco superior. Los brackets utilizados en el arco superior, obedeciendo a la prescripción para tratamiento compensatorio de las maloclusiones del Modelo II, tienen el objetivo principal de evitar que la nivelación y el alineamiento sean protrusivos. Ese es un problema en el uso de los brackets straight-wire causado por la exce­ siva angulación conferida a los caninos y por la dispensable angulación de los premolares superiores. De ese modo, los brackets que se recomiendan pai a el arco superior tienen angulación 0° para los premolares y solamente 5° para los caninos (Fig. 36). Adicionalmente, otras providencias pueden ser tomadas en el arco superior. E11 el caso específico presentado aquí, observándose la posición de los caninos superiores y su relación de o con los primeros premolares (Fig. 37C y E), se verá que su angulación es mínima y que el punto de o 110 se hace en el ecuador de los dientes. La disminución de la angulación de los caninos pro­ vocada probablemente por irrupción en ambiente con falta de espacio cambia la relación de o con los premolares. Esa menor angulación y el o

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■ Modelo II

Figura 37: P acien te adulta jo v e n , m odelo II, de ficie n cia m a nd ib ular pura con queja relativa a la o clusió n . La cara es a ceptable en fro n ta l y perfil, a pesar de cla ra m e n te m odelo II. R elacio n es d e nta rla s de clase II co n m ucha co m p e n sa ció n , e xig id a por el m odelo de c re c im ie n to y p e rm itid a por la p o sib ilid a d fun cion al.

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Figura 38: El aparato utilizad o , sitraig h t-w ire, m o delo II, C a p e lo zz a visa c o n v iv ir co n la co m p e n sa ció n in tro d u cid a en la po sició n d entaria que sea ace p tab le desde el p u n to d% vista e sté tico y fu n cio n a l. B rackets de los ca n in o s su p e rio re s con á ng ulo m ín im o (5°. o m enos, en pegado fu n cio n a l) e in cisiv o s in fe rio re s Con in clin a ció n v e stib u la r (-*-4®.) fueron utilizad o s. La n ivelación es m enos p ro tru siv a en el arco su p e rio r y acepta p asivam e n te la in c lin a c ió n v e stib u la r de los in c isiv o s in ferio re s.

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■ Modelo II

F igura 39: El re su lta d o final es b uen o . De un m o d o c o n s is te n te , el re su lta d o de la d e fin ic ió n de m e ta s a d e c u a d a s para el tra ta m ie n to , so la m e n te la c o m p e n sa c ió n q u e crea e x c re s c e n c ia es e lim in a d a . Las re la cio n e s o c lu s a le s son s a tis fa c to ria s y la cara e x h ib e re la cio n e s a ce p tab le s. T íp ic a s lim ita c io n e s del tra ta m ie n to c o m p e n sa to rio , ellas fu e ro n , en e ste ca so y sie m p re en la filo so fía de t ra ta m ie n to c o m ­ p e n sa to rio q u e se ad o p tó , co n sid e ra d a s co m o o b lig a to ria s y m a n te n id a s, p e rm itie n d o un t ra ta m ie n to m e jo ra d o p o r el lado del co ste .

adaptado ahorran espacio, disminuyen la protrusión y deben ser mantenidos. La angulación será mantenida con el bracket que determina menor angulación, pero a veces la angulación solicitada por el bracket es mayor que la existente en el canino y provoca movimiento de la corona para mesial en la nivelación. Para evitar eso, se debe prender el canino en la unidad de anclaje o usar 1111 elástico de Clase II leve sobre él, forzando la raíz a ir hacia distal. El cambio del punto de o será establecido por la nivelación y se puede hacer 1111 desgaste en el área distal del canino y mesial del premolar para evitar protrusión. Además, su estrategia para ahorrar espacio, evitar protrusión y sólo eliminar la compensación que causa excrescencia, puede considerar que los incisivos superiores poco angulados, pero bien estéticamente y con incisales paralelas al plano oclusal, característica necesaria para causar correcta guía anterior, deban ser mantenidos en esa posición. Esa situación que ocurre en la paciente que se está presentando (Fig. 37) permite el uso de brackets modelo, puestos de una

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

manera pasiva para angulación. Los clientes ele superficie llana como los incisivos superiores permiten eso, o sea, individualizar la angulación, sin que su bracket pierda ninguna de las demás prescripciones en ella contenidas, desde que el pun­ to central del conducto del bracket sea puesto en el punto eje vestibular de la cara vestibular de la corona clínica. lisas providencias permitirán una nivelación y alineamiento de los dientes superiores con eliminación sólo de la compensación que causa excrescencia, con un mínimo de efecto colateral protrusivo (Fig. 3HA). En el arco inferior, todos los brackets straight-wire tienen angulación positiva que probablemente tendrán su impacto protrusivo aumentado por la mecánica de clase II, en general con el uso de elásticos de Clase II en los tratamientos compensatorios. De esa manera, el efecto protrusivo de la nivelación, que es condenable en el arco superior, es bienvenido en el arco inferior. Los brackets de Modelo II, recomendados para el arco inferior, son diferentes sólo para los incisivos, con una inclinación aumentada para 4o o incluso 8 °. En la paciente presentada, fueron usados brackets más 4°, con la intención de convivir con una ya aumentada inclinación vestibular de los incisivos inferiores (Fig. 38A). Al final del tratamiento, el resultado puede ser considerado bueno, teniendo en mente la naturaleza compensatoria del tratamiento y sus retos (Fig. 39). El conjunto de actitudes tomadas extrapola la elección de brackets, involucrando pegados de brackets individualizados, desgastes con objetivos precisos y recur­ sos mecánicos para evitar movimientos que llevarán los dientes para las po­ siciones indeseadas, constituyen una estrategia absolutamente necesaria en el tratamiento compensatorio. La recompensa es la adecuada corrección de las re­ laciones oclusales con características deseables, aunque no ortodoxas. Vea que la relación de premolar no es absolutamente de Clase I, así como el traspaso anterior no está totalmente corregido. A pesar de eso, se debe considerar las re­ laciones dentarias adecuadas, porque permiten función y dan estética suficiente a la oclusión. Después del uso de los elásticos, ese fue el punto en que las rela­ ciones oclusales mostraron aparente estabilidad, y eso es aceptable y quizá sea potencial mente estable. Se debe preparar para comprender todas las caracterís­ ticas de la estrategia de un tratamiento compensatorio, principalmente aquellos que repiten las características del caso presentado: una oclusión lista en un paciente adulto en que el tratamiento se asemeje más a una reforma que a una construcción. Pregunte a un arquitecto si su perspectiva cambia al planear una reforma en vez de una construcción. Es una regla respetar lo que funciona y es aceptado o aceptable y corregir el error que justificó la búsqueda de la reforma.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL MODELO II Cuando la compensación no puede ser aceptada o introducida porque la cara del paciente es desagradable, se indica el tratamiento quirúrgico (Fig. 40). Esa es la única manera de tratar con corrección absoluta las maloclusiones del Modelo II, deficiencia mandibular. La Ortodoncia tiene la responsabilidad de realizar el tratamiento de descompensación, anulando siempre que posible todo el camuflaje instituido por la naturaleza en sentido de enmascarar la maloclusión.

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F ig u ra 40: P a c ie n te a d u lta , m o d e lo II, d e fic ie n c ia m a n d ib u la r, co n q u eja e s té tic a y fu n c io n a l. T ra ta d a en la a d o le s c e n c ia co n o rto d o n c ia fija en el a rc o s u p e rio r, co n e x o d o n c ia s de los p rim e ro s p re m o la re s.

F ig u ra 4 1 : R e la c io n e s o c lu s a le s o b te n id a s d e sp u é s del t ra t a m ie n t o o r to d ó n c ic o de d e s c o m p e n s a c ió n . El u so de b a n d a s es ju s t ific a d o p o r la é p o ca en q u e e se t r a t a m ie n t o fu e e je c u ta d o (1982).

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Figura 42: Las rad io g rafía s del p o sto p e ra to rio e xh ib e n la co rre c ció n ejecutada co n el a van ce de la m andíbula a través de una ciru g ía sagital bilateral, co rre c ció n de la so b re m o rd id a con una su b a p ical y m ento p lastia de re co lo ca ció n . Fijación sim ple, seg ú n era ru tin a en la época (Cirugía por los Drs. A n te n o r A raú jo y Reinaldo M a zzo ttin i).

Responsabilidad es la palabra correcta, una vez que en las correcciones qui­ rúrgicas de las maloclusiones sagitales es el error en las relaciones dentarias creadas por el tratamiento ortodóncico descompensatorio el principal factor a determinar la cantidad de corrección quirúrgica. Aunque no obligatoria, ese fac­ tor puede guardar correlación con el resultado estético del tratamiento ortodón­ cico quirúrgico (CAPELOZZA FILHO, 1996). La acción de la descompensación, en el caso de esa paciente, fue relativa­ mente limitada por la ausencia de uno de los premolares en el arco inferior. La paciente recibió tratamiento ortodóncico en la adolescencia sólo en el arco supe­ rior, con exodoncia de los dos primeros premolares y retracción de los incisivos. Esa conducta fue correcta, pues no hubo corrección compensatoria en el arco superior con una retracción absolutamente indicada para corregir la protrusión original de los incisivos superiores. De ese modo, el tratamiento ortodóncico prequirúrgico en el arco superior fue hecho satisfactoriamente. Según se puede ver en la figura 41, la paciente recibió 1111 aparato con bandas y brackets edgewise.

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■ Modelo II

Figura 43: Paciente en el final del tra tam ie n to o rto d ó n cico q u irú rg ic o para co rrecció n de m aloclusión del m odelo II, deficiencia m andibular. Las relaciones oclusales están co rreg idas y la cara e xh ib e señales de m odelo I (cirugía realizada por los Drs. Reinaldo M a zzo ttin i y A n ten o r Araújo)

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/ ■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

El arco inferior no recibió aparato durante el primer tratamiento y, según la paciente, un premolar fue extraíco en la época a causa de irrupción lingual. En el tratamiento de descompensación, el premolar presente fue extraído para co­ rregir la línea media dentaria inferior y para eliminar el moderado apiñamiento ele los incisivos. La falta de espacio impidió verticalizar los incisivos. Como la curva ele Spee era significativa, así como la sobremordida, fue elecielido hacer la nivelación segmentar, manteniendo esos elefectos para la corrección quirúrgica (Fig. 41). El tratamiento quirúrgico fue el avance ele la mandíbula y subapical en el área ele los incisivos y caninos, asociada a una mentoplastia de reducción ver­ tical y avance (Fig. 42). Se hizo la fijación ele los segmentos de modo simple, único método disponible en la época. La cirugía subapical, además ele introducir corrección absoluta ele la sobremordida y ele la curva ele Spee, permitió una po­ sición más adecuaela ele los incisivos en sentido anteroposterior. La mentoplastia asociada, hecha para alargar la mandíbula, prácticamente anuló el posible dé­ ficit que la compensación 110 eliminada ele los incisivos inferiores podía hacer a la corrección de ese hueso. Los reflejos faciales son interesantes y atendieron a la queja de la paciente (Fig. 43).

PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA EL MODELO II Durante el desarrollo de este capítulo, se hicieron algunas consideraciones sobre la expectativa para el postratamiento de los pacientes Modelo II. A pesar de eso, esta fase es tan importante que es conveniente organizar el conocimien­ to disponible para elar base al desarrollo ele un protocolo de contención que, aunque deba ser visto ele manera individualizada, obeelece a reglas generales. El punto aquí va allá ele la aelopción ele la placa ele Hawley o aparato similar para la contención del arco dentario superior y elel universal 3 / 3 para el arco inferior. Las alteraciones esperadas en el postratamiento ele los pacientes Moelelo II, así como de todos los demás, pueden ser causadas por la recidiva o la inestabilidad. La recidiva, o la vuelta elel eliente o dientes hacia la posición que ocupaban antes elel tratamiento siempre fue definida para muestras estudiadas como absolutamente imprevisibles (LITTLE, 1989). La conducta en el postratamiento para los pacientes Moelelo II obedecerá a las normas adoptadas para toelos los demás. Explicando mejor, para estar conectada a la posición ele los elementos dentarios, una previsión técnica de recidiva elebe ser hecha con base en el movimiento realizado y en su grado especulativo, definiendo aparatos y tiempo ele uso. La inestabilidad, según descrito en este libro, está conectada a la presencia ele manejo ortopédico durante la fase activa elel tratamiento realizado, al proceso ele maduración (final elel crecimiento facial) y envejecimiento. Cuanto a la ines­ tabilidad, el comportamiento ele los pacientes Moelelo II en el postratamiento elebe tener un comportamiento específico, conectado primariamente al trata­ miento de carácter ortopédico utilizado en él y sus resultados, y con reflejos ele los efectos ele la maduración, envejecimiento facial. Para facilitar la comprensión de ese proceso a largo plazo, debería ser consi-

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■ Modelo II

dorado el carácter desencadenante primario del tratamiento ortopédico y empe­ zar por la separación de los pacientes Modelo II según la localización del error esquelético y del tratamiento recibido. Procediendo de esa manera, se inicia por las maloclusiones del modelo II causadas por protrusión maxilar, según descrito en este capítulo. itiendo un tratamiento compresivo sobre la maxila con fuerza extrabucal y la corrección de su protrusión, ¿qué debería ocurrir en el postratamiento? La literatura muestra que habrá pérdidas (MELSEN, 1978), pero ite que la corrección se mantendrá con ajuste compensatorio de los dientes (AELBERS; DERMADT, 1996). itiendo, además, la mayor receptivi­ dad de la maxila al uso ortopédico (WIESLANDER, 1993), la calidad del trata­ miento y de la manutención del resultado a largo plazo dependerán de la calidad y cantidad del crecimiento mandibular (ELM et al., 1996). Las providencias tomadas durante la dentadura mixta, después del trata­ miento interceptor, están descritas en este capítulo y podrían ser resumidas en nn objetivo: manutención de la forma obtenida por una monitorización de crecimiento e irrupción de los primeros premolares en relación de Clase I. Des­ pués de eso, retirada del aparato precedida por una fase llamada de teste de estabilidad que, como el nombre indica, puede tener duración variada. Con esas providencias y con base en los conceptos de la literatura descrita arriba, parece razonable itir que si el paciente es portador de maloclusión de Modelo II, de protrusión maxilar pura sin participación de la mandíbula, el pronóstico para su postratamiento deberá ser muy bueno. La maxila protrusa puede ser corregida y suele mantener parte de la corrección, habrá en respuesta una participación dentaria compensatoria solamente moderada y, si la mandíbula tiene un buen modelo de crecimiento, no solamente la oclusión, sino también la cara corre­ gida se mantendrá con calidad. Obvio que ese paciente no pasará incólume por la fase de maduración y envejecimiento, así como los individuos normales sin maloclusión tampoco no pasan, pero estará libre de la inestabilidad ortopédica y, de ese modo, con un pronóstico más favorable a largo plazo. Este es el punto para romper el entusiasmo con el postratamiento del pa­ ciente Modelo II, protrusión maxilar que empieza a parecer muy bien. No que eso no sea posible y no va a ocurrir, pero la impresión que se tiene es que será raro. ¿Por qué? Probablemente la protrusión maxilar que es el factor menos preponderante en la determinación del Modelo II, raramente ocurra en la for­ ma pura. Quizá sea diagnosticada de esa forma con más frecuencia que la que ocurre, debido a la edad en que muchas veces se hace ese diagnóstico. En niños en la fase prepubertad es muy difícil definir con seguridad si una mandíbula es buena. Conociendo el modelo de crecimiento del hombre como especie, quizá se torne tolerante con la mandíbula en esa edad, basados en la expectativa de su crecimiento futuro. Si volvemos al paciente que ejemplificó la protrusión maxilar y su tratamiento en este capítulo, se tiene que itir que sería muy difícil y, hasta equivocado, hacer un diagnóstico de deficiencia mandibular. De ese modo, el paciente fue diagnosticado como Modelo II, protrusión maxilar. Algún tiempo después, al final del tratamiento correctivo, el análisis del perfil facial tegumentar evidenciaba la mandíbula con alguna deficiencia, nada que comprometa el resultado del tratamiento, pero que no permite al paciente ser

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Figura 44: El p o stra ta m ie n to tard ío del p a cien te m o delo II, p ro tru sió n m axilar, tra ta d o en la fase in te rc e p to ra con AEB co n ju g a d o y desp ués con aparato fijo to tal m uestran , ya en la vida adulta (32 años), m a n u te n ció n de las re la cio n e s d e n ta ria s o b te n idas. Un a ccid e n te p ro vocó fra ctu ra s en d ie n tes que fu e ro n re stau rad o s o s u s titu id o s por im plantes. La cara presen ta señales de m o delo I, lo que es e xtre m a m e n te p o sitivo. Eso m ejora el p ro n ó stico para pa cien tes p o rta d o res del m odelo II ca usa d o s por p ro tru sió n m axilar. T ratad o s en la época adecuada, ellos pueden ca m b ia r de m o delo en la de p e n d e n cia de la calidad del cre cim ie n to m andibular.

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■ Modelo II

Figura 45: Evolución de la o clu sió n del p a cien te m odelo II, pirotrusión m axilar, desde el p re tra ta m le n to a los 8 años de edad, m o stran d o el re su ltad o del tra ta m ie n to in te rc e p tiv o , c o rre c tiv o con apara to fijo y las c o n d ic io n e s en la vida adulta jo v e n (23 años).

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Figura 46A: Evolución de la cara en norm a fro ntal, desde el p re tra tam ie n to a los 8 años de edad hasta la vida adulta jo v e n (23 años).

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■ M odelo II

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Figura 47: El p o stra ta m ie n to ta rd ío (9 años), ya en la vida adulta jo v e n (21 años y 6 m eses) del p a cien te mo e o , t i a a o con yorope fu n cio n a l (Bionator) en la d e ntad ura m ixta y d esp ués con aparato fijo fue una grata sorpresa. La o clu sió n ( S uena, pero, m as que eso, su c en a sp e cto fro n tal puede ser co n sid e rad a m odelo I agradable. El perfil, a pesar del m o delo II es m uy bueno.

■ Modelo II

Figura 48: Evolució n de la o clu sió n desde el p re tra ta m ie n to a los 10 años y 2 m eses, p o stra ta m ie n to in te rce p tiv o , p o stra ta m ie n to co n apa­ rato s fijos, hasta la vida adulta jo v e n (21 años y 6 m eses).

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■ Modelo II

Figura 49B: Evolución de la cara en norma lateral, desde el pretratam ientoa los lo a ñ o s y 2 meses de edad hasta la vida adulta joven (21 años y 6 meses).

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clasificado como Modelo I. Se ite, de ese modo, la participación de la man­ díbula en muchos casos de Modelo II en que el componente principal es la protrusión maxilar. Eso dificulta el pronóstico para esos pacientes, se reconoce que la manutención de los resultados obtenidos con el tratamiento compresivo realizado con AEB en la maxila depende de la calidad del crecimiento mandibu­ lar (ELMS et a l, 1996). De ese modo, sería más adecuada una generalización final para el postra­ tamiento de los pacientes Modelo II, protrusión maxilar, que sería más o me­ nos así: la maxila protrusa puede ser corregida, suele mantener parte de la corrección y habrá por su cuenta una compensación dentaria apenas moderada, pasando la calidad final del resultado de la oclusión a depender de la calidad y cantidad del crecimiento mandibular. Confirme eso con el postratamiento a largo plazo del paciente presentando Modelo II, protrusión maxilar, tratado con AEB conjugado y aparato fijo (Fig. 44). Este paciente, para ser clasificado como Modelo I de frente y de perfil. Eso se debe a las calidades de crecimiento man­ dibular (Fig. 45 y 46). Con este concepto, se considera que los pronósticos a largo plazo de los pacientes Modelo II, protrusión maxilar, se tornan más realistas y consistentes. Los buenos resultados para la oclusión parecen repetirse a largo plazo para los pacientes del Modelo II funcionales, que exhiben una efectiva capacidad com­ pensatoria. Las relaciones faciales a largo plazo van a depender de la calidad ini­ cial y de la capacidad de crecimiento diferencial maxilomandibular. Cuanto más adecuado es ese crecimiento, menos evidente el Modelo II y menor la necesidad de compensación, y consecuentemente, mejor la estética facial. El paciente presentado en el apartado de tratamiento interceptivo, donde se ha considerado que protrusión maxilar y deficiencia mandibular creaban el Modelo II, es un buen ejemplo de cómo el resultado facial final depende de la calidad de crecimiento mandibular (Fig. 47). La observación a largo plazo en la vida adulta joven muestra mucho más que adecuadas relaciones dentarias (Fig. 48), una cara que sorprende por la calidad. El crecimiento más adecuado de la mandíbula permite clasificar la cara en el aspecto frontal como Modelo I agradable y el perfil es, como mínimo, aceptable (Fig. 49). ¿Y los pacientes Modelo II más frecuentes, que son los que la deformidad es causada por la deficiencia mandibular? ¿Cómo sería su pronóstico a largo plazo? Después de las consideraciones hechas sobre la importancia del crecimiento mandibular para los pacientes Modelo II con origen maxilar, se está preparando para malas previsiones. No sería razonable ser optimista, pues se está tratando del futuro de un paciente que presenta la deficiencia mandibular como princi­ pal componente de una enfermedad genética, el Modelo II de crecimiento facial. Según ya fue descrito algunas veces en el contenido de este libro, la manipula­ ción del crecimiento mandibular es limitada y de carácter solamente temporal. También como ya fue aquí antes comentado, es muy importante definir si la deficiencia mandibular realmente crea una enfermedad que cause disfunción e impacto estético en su portador o si, en vez de eso, es solamente causadora de una diferencia mandibular en relación con lo que actualmente se considera una mandíbula perfecta. En realidad, esa es una cuestión de diagnóstico y solamente

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se volvió a este punto para dejar claro que se estará conceptualmente tratando aquí de comentar lo que el futuro probablemente reserva para los pacientes aceptables, tratados con ortopedia mecánica o funcional para mandíbula y tra­ tamiento ortodóncico con aparatos fijos. Considerando que ese tratamiento fue bien indicado y finalmente la oclu­ sión está corregida, la premisa del futuro empieza a depender de la magnitud de la influencia que el tratamiento tuvo sobre la apariencia facial, en lo que ésta dependía de la mandíbula. La literatura deja claro que cuanto mayor la corrección o la cantidad de crecimiento mandibular introducido, mayor la ines­ tabilidad postratamiento y, consecuentemente, la pérdida de calidad estética. Viéndolo por partes: primero, ¿por qué llamar eso de inestabilidad y no de reci­ diva? Porque este fenómeno es causado por la incapacidad de la mandíbula en mantener las tasas de crecimiento instituidas por la terapia de estimulación de crecimiento mandibular y su nombre adecuado sería inestabilidad ortopédica. Desde el punto de vista del hueso, la mandíbula, eso no puede ser llamado de recidiva, porque la mandíbula no vuelve hacia tras o encoge. Ella simplemente no consigue mantener un ritmo de crecimiento que permita la estabilidad para las relaciones que el tratamiento creó. Desde el punto de vista de los dientes, la palabra recidiva también es equivocada. Considere que los incisivos inferiores estaban al final del tratamiento, según suele ocurrir en los pacientes Modelo II, deficientes de mandíbula después de su corrección, con una inclinación vestibu­ lar aumentada con relación al inicial. Después de algún tiempo, la inestabilidad ortopédica determinó una posición relativamente más retraída de la mandíbula, y la corrección oclusal se hubiera perdido si los dientes inferiores no la hubie­ ran compensado, aumentando todavía más su inclinación vestibular. Cuando se analiza ese paciente específico para saber qué ocurrió en el postratamiento, es equivocado llamar eso de recidiva, pues el diente en cuestión, el incisivo inferior, ocupa una posición más vestibular que, aunque diferente de la final, ella nunca había ocupado antes. Eso es una inestabilidad en la posición dentaria causada por una inestabilidad ortopédica. Lo mismo es previsible que ocurra en dirección contraria con los incisivos superiores. Eso cambia positivamente las relaciones con las alteraciones postratamiento de los pacientes, sean ellas desde el punto de vista técnico y específico a los dientes o personas con implicaciones profesionales y financieras. Cuando se consigue comprender y pronosticar esas alteraciones y sus agentes causales, pasando esas informaciones a los pacientes y a sus respon­ sables en el pretratamiento, se consigue transformar ocurrencias postratamien­ to, que serían leídas como fracasos, en hechos previsibles que aumentan la cre­ dibilidad y atestan la competencia técnica. El hombre del tiempo, el meteorólogo que hace las previsiones en la tele, 110 tiene su competencia o credibilidad y éxito basados en el número de días con buen tiempo o con tempestades que anuncia, sino en su capacidad de determinar cuándo y por qué ellas ocurrirán. ¿Qué más sería importante evaluar en el postratamiento de esos pacientes Modelo II, deficientes de mandíbula? Además de considerar que ocurrirán las imprevisibles recidivas de carácter dentario y otras conectadas a la maduración y envejecimiento que también afectan la posición dentaria, creando o aumen­ tando la magnitud de los apiñamientos principalmente en la región anterior del

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arco dentario inferior, sería bueno destacar el efecto de las alteraciones postra­ tamiento sobre el tegumento facial. Al final, es bajo esa óptica que se reciben las evaluaciones que realmente importan. El paciente Modelo II, deficiente man­ dibular, es específicamente afectado en esa área. Para comprender qué ocurre es simple. Los humanos cuando envejecen presentan en el tegumento facial, además de las arrugas reconocidas por todos, algunas alteraciones significantes como: crecimiento continuo de la nariz, que es más significativo en el sexo mas­ culino; labios que se tornan menos protrusos y localizados más inferiormente; acumulación del tejido blando en la altura de la barbilla, que parece más ancha; y recolocación anterior de la misma, principalmente en el sexo masculino, debi­ do al crecimiento de la mandíbula en sentido antihorario (BEHRENTS, 1985). Eso sería genérico o esperado para todos los individuos de la especie huma­ na, obviamente con variaciones determinadas principalmente por el modelo de crecimiento de los individuos. Este es el punto. ¿Cuál sería el resultado de la in­ teracción de esas alteraciones genéricas con los pacientes portadores de Modelo II, deficiencia mandibular, tratados ortopédica y ortodóncicamente? Considerando lo que ya se ha visto, después del tratamiento terminado y la oclusión corregida, la parte alta del complejo nasomaxilar, a partir de la espina nasal inferior, sigue su curso de crecimiento según la determinante genética del individuo y en general normal, considerando que la deformidad tratada se localiza en la mandíbula. Esta, por su vez, en general, no consigue acompañar el crecimiento facial, quedando relativamente retruída nuevamente. La oclusión solamente se mantiene porque los dientes superiores e inferiores suelen mo­ verse de forma compensatoria en dirección contraria al error esquelético. Eso es permitido por la oclusión y función, una vez que los labios mantienen sella­ dura pasiva. La mandíbula que vuelve a ser deficiente, aunque camuflada por los dientes, va a traer significativas desventajas para el tegumento del paciente, principalmente si visto de perfil. El paciente de este apartado, tomado como ejemplo para evaluar a largo plazo el tratamiento ortopédico y ortodóncico de la maloclusión Modelo II, deficiencia mandibular (Fig. 27), facilita la comprensión de esos efectos. El, que inicialmente era un paciente Modelo II, deficiencia man­ dibular y una buena maxila, mostraba ya en el final del tratamiento alguna res­ tricción a la maxila, con un ángulo nasolabial un poco abierto. En el control del final del crecimiento (Fig. 50), la mandíbula no muestra ganancias en su par­ ticipación facial. Según comentado durante la discusión del tiempo ideal para tratar la deficiencia mandibular, cabría la pregunta, si valdría la pena esperar obligatoriamente el empuje de crecimiento de la mandíbula para, en esa fase, realizar el tratamiento de avance. ¿Qué empuje de crecimiento? El impacto que ese momento tiene sobre la mandíbula está descrito para individuos Modelo I y definitivamente no se aplica a individuos del Modelo II, deficiencia mandibular. Incluso si hubiera un período en que el incremento anual de la mandíbula fuera mayor, ¿tendría él la fuerza suficiente para ser el paramento principal a determi­ nar la época de tratamiento? Si ese evento, todo el momento de crecimiento, no tiene capacidad de dar a la mandíbula más calidad en su inserción facial, que es lo que se busca con el tratamiento, parece absolutamente equivocado dar a ese factor primacía en la decisión de cuando tratar.

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Sil..

Figura 50: Paciente m o delo II, d e ficie n cia m andibular, al final del c re c im ie n to (19 años y 3 m eses) pre se n ta buenas re la cio n e s d e nta ria s en una cara m o d elo II.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Figura 51: El co n tro l a largo plazo del p a cie n te m o delo II, d ia g n o stic a d o y tra tad o co m o d e ficie n te m a nd ib ular a los 13 años y 2 m eses pre­ senta en la vida adulta jo v e n (25 años) una cara que exh ib e , adem ás de la d e ficie n cia m andibular, una re tru sió n d e n to alve o la r superio r. El c re c im ie n to m a nd ib ular in su fic ie n te para a co m p a ñ a r el c re c im ie n to del te rc io m edio e xig e esa co m p e n sa ció n d e n ta ria su p e rio r para p re ­ servar las re lacio n e s o clu sales o b te n id a s d u ra n te el tra ta m ie n to . El perfil queda m uy p e rju d ica do por la n ariz que m a n ife stó su cre cim ie n to in d e p e n d ie n te por la re tru sió n labial y por la im p o te n cia de la m andíbula para, por lo m enos, m a n te n e rse p ro p o rcio n a l en la cara.

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A

Figura 52: Un n uevo co n tro l a largo plazo, ahora 15 años d esp ués del tra ta m ie n to con el p a cien te con 30 años de edad, parece in te rru m p ir la gradual em peora que las re la cio n e s faciale s de perfil ven ían m o stran d o con la edad. La causa p ro b ab le m en te está m ás co n e ctad a a la dieta que al cre cim ie n to . Sí, en ese co n tro l, el p a cien te había p e rd id o el e xce so de peso que pre se n tab a en el co n tro l a n terio r. La línea y el ángulo barbilla / cu ello , c ru cia le s para d e te rm in a r la m a g n itud de la p a rticip a ció n de la m andíbula en el perfil facial, quedan p e rjud ica da s por la a c u ­ m ulació n de grasa en esa área, que abre el á n g u lo y d ism in u y e la largura de la línea.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Figura 53: Evolución de la cara del p a cien te m odelo II, d e ficie n te m andibular. El c re c im ie n to de ficie n te de la m andíbula, causa de la e n fe rm e ­ dad en este pacien te, m ue stra incap acidad para a co m p añ a r el cre cim ie n to facial y e x ig e co m p e n sa ció n d e n to alve o la r m axilar. Eso es p o sitiv o para la m a n u te n ció n de la o clu sió n co rreg ida.

2

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■ Modelo II

Figura 54: Evolución del perfil del p a cie n te m o delo II, de ficie n te m andibular. El c re c im ie n to de ficie n te de la m andíbula, causa de la e n fe rm e ­ dad en este p a cien te, m uestra in cap acid ad para aco m p añ a r el cre cim ie n to facial y e xig e co m p e n sa ció n d e n to alve o la r m axilar. Eso es p o sitivo para m a n u te n ció n de la o clu sió n co rreg id a , pero tie n e re p e rc u sio n e s n eg ativas para la cara del perfil.

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Los controles a largo plazo (Fig. 51, 10 años y 52, 15 años) muestran cla­ ramente los efectos de la deficiencia mandibular a lo largo del crecimiento y maduración, con una línea y ángulo barbilla-cuello perjudicados y con una fuerte flexión vestibular del labio inferior y contraria al labio superior, como resultado del ajuste compensatorio del área dentaria. Los efectos de esa acomodación sobre la nariz y, en consecuencia, sobre todo el perfil, son muy negativos. Ese paciente que era Modelo II, Clase II, deficiente mandibular, ahora en la vida adulta debe ser clasificado como Modelo II, Clase I, con deficiencia mandibular y retrusión dentoalveolar maxilar (Fig. 53 y 54). Es razonable itir que esos efectos sean comunes a todos los pacientes Modelo II, deficiencia mandibular tratados ortopédica y ortodóncicamente. La magnitud de las alteraciones sufrirá variación, dependiente de la gravedad del agente determinante del problema, o sea, de la deficiencia mandibular y de la forma y del tamaño de la nariz. Considerando la importancia de esas estructuras, la nariz y la barbilla, que son respectivamente la primera y la segunda área de observación en la evaluación cualitativa del perfil (REIS, 2001), es preciso pon­ derar sobre eso en el diagnóstico para confirmar la indicación del tratamiento conservador en vez de la hipótesis quirúrgica. Además, el paciente y sus respon­ sables deberían ser alertados sobre los resultados previsibles a partir del final del crecimiento. En este punto, ¿se podría cuestionar la posibilidad de minimizar la magnitud de esas alteraciones utilizando algún tipo de recurso en el protocolo de conten­ ción? Lamentablemente la respuesta es no. El protocolo de contención no prevé nada además de la placa de Hawley o dispositivo similar usado como contención en el arco superior y del universal 3/3 para el arco inferior, ambos con propósitos y tiempo de uso descritos en el apartado de contención del capítulo 3- Ningún aparato o procedimiento conocidos haría algo diferente que estimular la compen­ sación. Eso el paciente Modelo II, que su tratamiento ayudó a hacer funcional, hace muy bien solo. Elige eso con tal prioridad que deforma el perfil facial para permitirla. Su participación en el proceso es, en la hora del diagnóstico y decisión de la opción terapéutica, elegir su prioridad, privilegiando la cara y la opción quirúrgica cuando la deficiencia mandibular, el tamaño y la forma de la nariz se combinan de manera a tornar la cara del paciente potencialmente desagradable. Cuando se decide por la cirugía, considerando principalmente lo desagrada­ ble de la cara y también la limitación impuesta por la magnitud de la maloclusión combinada con la edad, los resultados a largo plazo son, en general, buenos (Fig. 55). Es obvio que eso depende de la calidad técnica de los procedimientos ortodóncicos y quirúrgicos adoptados y probablemente también de las características del paciente impuestas por su modelo. La paciente presentada en el apartado de tratamiento quirúrgico de este capítulo fue tratada de deficiencia mandibular con avance quirúrgico, subapical y mentoplasia. A largo plazo muestra estabilidad muy buena, a pesar de haber sido usada fijación simple en vez de placa y tornillos actualmente recomendados. Según se dice, la cirugía parece ser la única manera de tratar con corrección absoluta las maloclusiones del Modelo II, deficiencia mandibular; dando al paciente la oportunidad de cambio de modelo.

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■ Modelo II

Figura 55: La p a cien te m odelo II, d e ficie n te m a nd ib ular som e tid a a tra ta m ie n to o rto d ó n c ic o q u irú rg ic o presen ta re la cio n e s o clu sales s a tis ­ facto ria s 21 años d esp ué s del tra tam ie n to . M ás im p o rtan te que eso, es el te s tig o de la capacidad de la ciru g ía o rto g n ata para e lim in a r la d e ficie n cia m a n d ib u lar y m a n te n e r la cara con e sté tica favo ra b le a largo plazo. Ella está m o delo I en el fro n tal y en el perfil, con buen nivel de ag rad a b ilid a d facial.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

F ig u ra 56: E v o lu c ió n de la o c lu s ió n y del perfil fa c ia l d e sd e el in ic io del t ra t a m ie n t o , p o s tr a ta m ie n to o r to d ó n c ic o q u ir ú rg ic o y c o n tro l d e sp u é s de 21 a ñ o s del fin al del t ra ta m ie n to .

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Modelo III Características faciales • A n á li s is facial • A n á l i s i s de la r a d i o g r a f í a lateral de la cara

Características oclusales Tratamiento • • • •

T ratam iento interceptivo Re gl a s para el t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o Tratam iento co m p en sato rio Tratam iento quirúrgico

Contención • P r o t o c o l o de c o n t e n c i ó n • El p o s t r a t a m i e n t o de la ERM + T M • El p o s t r a t a m i e n t o c o m p e n s a t o r i o

■ Modelo III

M o d e lo III

En la introducción de este capítulo se ha evitado repetir lo anteriormente descrito en este libro, sobre la parte conceptual de la clasificación de las malo­ clusiones por el modelo de crecimiento facial. En el primer capítulo, y después en la introducción del Capítulo 4, la idea de este concepto y su utilización han sido ampliamente descritas. Lo que se pretende hacer es analizar las maloclusiones de Modelo III, que se caracterizan porlin resalte sagital maxilomandibular disminuido, de carácter eminentemente esquelético y que no siempre presenta una relación molar Cla­ se III. Para esto, se pretende hacer un enfoque consistente de la literatura, sin colocar obligatoriamente todos los trabajos o sólo los más recientes. Se citarán trabajos que aluden a la línea que se sigue en esta presentación. Con el claro propósito de introducir esta nueva perspectiva en la conceptuación de la maloclusión Clase III, se inicia este análisis con un comentario sobre su definición. La definición original, formulada por Angle, decía que en esa maloclusión los primeros molares inferiores estarían en relación mesial con los primeros molares superiores. Si esa relación era unilateral, se agregaba el término subdivisión y se indicaba el lado en el que estaba presente. Mucho más tarde, y exactamente sobre esc concepto, Andrews (1972) estableció que sería mejor definir esa relación sagital entre los arcos dentarios por medio de los pre­ molares y que su definición debería expresar la magnitud del error dividido en cuartos. De acuerdo con lo tratado en el primer capítulo de este libro, el mérito de la idoneidad de esa clasificación es tan indiscutible como su limitación para definir las características primordiales de la maloclusión en análisis. Por primordial se debe entender la localización de la deformidad, su agen­ te etiológico primario, en fin, los factores indispensables para el diagnóstico y el pronóstico. Esta clasificación puede ser excepcional para definir la relación sagital de: los arcos dentarios, pero completamente ineficaz para definir la enfer­ medad y, por lo tanto, ineficaz para hacer diagnóstico y pronóstico. Una enfer­ medad tiene una serie de señales y síntomas que la caracterizan. En Ortodon­ cia, aunque hay excepciones, esas señales y síntomas son predominantemente morfológicos. Así, el nombre de la enfermedad, a partir de los agentes causales, debería incluir esas señales y síntomas e indicar los agentes causales para per­ mitir que se crearan posibilidades, locales y métodos de tratamiento, pronóstico inmediato, mediato y a largo plazo; sólo así esto será posible. En otras palabras, diagnóstico que remite a protocolo de tratamiento y a pronóstico. En esa línea de intención, se les llama individuos Modelo III a los portadores de las maloclusiones resultantes de resalte sagital disminuido entre maxila y mandíbulla. En este modelo se incluyen los portadores de retrusión maxilar o prognatismo, independientemente de la relación molar que sus arcos dentarios presenten. Esta relación tenderá a ser de Clase III, pero habrá situaciones en las que será Clase I, y más raramente Clase II. Esas situaciones serán provocadas por atipiais en la posición dentaria, fácilmente identificables y que seguramente constituyen una excepción.

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► Las m a lo clu sio n es de M o d elo III se c a ra c te riz a n por un resalte sagital m a xilo m a n d ib u la r d ism in u id o , por re tru sió n m a xila r y/o por p ro g n a tis­ mo m andibular. Por lo tan to son de ca rá c te r e m in e n te m e n te e sq u e lé ti­ co y no sie m pre p re se n tan relación m olar C lase III.

■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en O rtodoncia

Figuras i A: Cara de frente y perfil, oclusión lateral, frontal y lateral izquierda de individuo modelo III con relación molar clase I.

Muy importante además, es que no se espera correlación entre la gravedad de la discrepancia esquelética y el error en la relación molar. Es probable que haya individuos con característica facial del modelo III, con relación molar Clase I, e individuos con característica facial del modelo I, con una relación molar Clase III grave (Fig. 1A, B). Parece importante presentar ese concepto antes del análisis que se hará en este capítulo sobre la maloclusión Clase III con la inclusión de literatura, porque pro­ bablemente los resultados que aquí se presentarán pueden provenir de muestras contaminadas. Ese parece un término adecuado para definir lo que pudo suceder al componer las muestras de maloclusión Clase III utilizadas en los trabajos. En la selección de los pacientes, el criterio utilizado en muchos de ellos probablemente se basó solamente en la relación molar, por eso es probable que pacientes de Mo­ delo I, portadores de maloclusión Clase III, hayan sido incluidos en los estudios. Si se realizó de esa forma, los resultados no se aplican exactamente a lo que se pretende hacer aquí, que es caracterizar las maloclusiones de Modelo III, o sea, aquellas específicamente determinadas por desajuste del crecimiento maxilomandibular en sentido sagital, que crea un desnivel disminuido en las relaciones entre huesos. Por lo tanto, al analizar los trabajos, es necesario observar con atención las

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■ Modelo III

Figuras i B: Cara de frente y perfil, oclusión lateral, frontal y lateral izquierda de individuo modelo I con relación molar clase III.

características ele la selección ele muestras y cuando ellas parezcan contaminadas, considerar las conclusiones desde una perspectiva diferente. Por ejemplo, si se describen resultados de una terapia a partir de la observación de una muestra en la que existen pacientes Modelo I, Clase III, ellos no van a reflejar con exactitud la efi­ cacia del método, principalmente a medio y largo plazo, cuando el modelo de cre­ cimiento se impone. Los resultados deberían considerarse como razonables para determinar la eficacia inmediata de la terapia, pero erróneos para el pronóstico, componente muy importante en el tratamiento de las maloclusiones Modelo III. Una vez corregido ese enfoque las informaciones de la literatura pueden cumplir su importante papel, cuya finalidad principal es suministrarle soporte a la práctica clínica. La maloclusión Clase III, poco estudiada hasta la mitad de la década pasada (DERMAUT; AELBERS, 1996), en los últimos años, recibió especial atención de los estudiosos del área de Ortodoncia, lo que resultó en muchos trabajos publicados. Es interesante destacar que el énfasis de esos trabajos recae sobre el tratamiento, definiendo una línea que alcanza carácter de universalidad y que se tratará en el apartado sobre tratamiento de este capítulo. La lectura de los trabajos permite una información adecuada sobre cómo y cuándo tratar y sobre las posibilidades de

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en O rtodoncia

tratamiento a corto y medio plazo. Informaciones sobre incidencia y predominio, etiología, características morfológicas y modelo de crecimiento son más antiguas, y no siempre suficientes. El predominio de las maloclusiones de Modelo III varía de acuerdo con la raza, no tiene predilección por género, pero es genéricamente baja, alrededor del 3% (SILVA FILHO, 1990). En cuestión de población, considerando raza, el predominio sería del 3% al 5% para la población blanca (SILVA FILHO, 1990,2002; AST et al., 1965; BJÓRK, 1947; FOSTER, 1974; HUBER, 1946; HUMPHREYS, 1950; MASSLER, 1 9 5 1 ; NEWMAN, 1973; THILANDER, 1973) y población negra (BERGSMA, 1979) mientras que para población de raza amarilla sería de cerca del 14% (ALLWRIGHT, BURNDREÜ,1964; IRIE; NAKAMUR/V, 1975; IWAGAKI, 1938). Las variaciones bas­ tante significativas en los datos del predominio se explican porque los autores de la investigación usaron criterios diferentes. No hay ninguna garantía de que los autores hayan hecho algo más que observar la relación molar para determinar los individuos portadores; de esa forma, no se determina el predominio del Modelo III, sino la de maloclusiones Clase III. Tal vez el predominio para Modelo III sea aún menor, y eso parece lógico ya que esos individuos, al contrario de los de Modelo II, contrarían la determinante de creci­ miento craneofacial filogenética del hombre. Nacidos con una cara muy convexa y una retrusión mandibular típica de la especie, los humanos precisan, a lo largo de su crecimiento, imponer su modelo normal, para llegar a una cara con perfil menos convexo o recto. Los prognatas, probablemente un tercio de los portadores del Modelo III, precisan ser más obstinados, imponiendo una tasa de crecimiento mandibular siempre mayor que la normal, superando la mayoría de los facto­ res etiológicos ambientales que no estimulan ese crecimiento, sino que tienden a bloquearlo. Es necesaria mucha determinación, probablemente fundamentada en base genética, para constituir la morfología de la cara Modelo III. El modelo de crecimiento para portadores de maloclusión Clase III se deter­ minó en trabajos de la escuela japonesa para el período prepubertario (MITANI, 1981), pubertario (SAKAMOTO et al., 1996) y postpubertario (MITANI et al., 1993). Aunque tengan limitaciones por el tamaño de la muestra, ellos dilucidan de un modo general las características de esos individuos y lo que ocurre con el ciecimiento. Se aprende que las características de esa deformidad se manifiestan tem­ pranamente, ya a los 7 años de edad están presentes, límite inferior de la muestra examinada en el período prepubertad. En esa fase, la maxila es más retraída y la mandíbula es mayor en razón de su mayor cuerpo y con una rama similar a lo nor­ mal. Esas características se mantienen en el período de estudio hasta los 10 años de edad. Para el período de pubertad no hay muchas diferencias con lo descrito para maxila y mandíbula, pero hay un claro deterioro en las relaciones dentarias (incisivos), por haberse agotado la capacidad de compensación. Es interesante no­ tar que la sensación de agravamiento de esas maloclusiones en la pubertad nc se debe a un crecimiento exacerbado de la mandíbula en ese período sino a h sumatoria de muchos incrementos anuales de crecimiento mandibular superiores a lo normal, que hasta esa fase permanecen encubiertos por la compensación den taria. En ese período pubertario la capacidad de compensación se agota y es posible observar en los dientes una lectura clara del deterioro. En el período pospubertac

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■ Modelo III

se mantienen las características ele los individuos y resulta evidente el modelo de crecimiento que favorece moderadamente a la mandíbula. Esa lectura del modelo de crecimiento de los portadores de maloclusión Clase III, muy probablemente de individuos Modelo III, con las salvedades relativas al hecho de tener origen en un estudio de muestra de amarillos, de cualquier manera tiene una importancia fundamental al adoptarlos procedimientos terapéuticos. Eso queda absolutamente claro en el protocolo del uso de la mentonera (SUGAWARA, MITANI, 1997) diseñado por los mismos autores de los trabajos sobre el crecimiento. Además, obviamente, influencia cualquier protocolo que pueda establecerse para tratamiento de esa de­ formidad (CAPELOZZA et al., 2002). Lamentablemente, la genética de esa malformación ha sido relativamente poco estudiada y 110 permite conclusiones. Hay datos disponibles para prognatismo y deficiencia maxilar anteroposterior. Esa enfermedad presentaría heterogeneidad etiológica. En algunas familias, la herencia sigue un tipo de trasmisión autosómica dominante. En realidad la etiología puede ser multifactorial y factores ambientales influyen en la penetración y en la expresividad. Tantas variables exigirían estudios más completos para una adecuada comprensión de los mecanismos de transmi­ sión de esa enfermedad. En mellizos univitelinos puede ser que 1111 hermano sea prognatay el otro portador de oclusión normal (Fig. 2). No hay predilección por género y la distribución es equitativa para hombres y mujeres. En general, el riesgo de recurrencia es del 1% para la población blanca. Las probabilidades de que el hermano de un portador sea afectado son del 1 0 %, así como para el hijo de un portador. Ese porcentaje de riesgo se aplica cuando la transmisión es autosómica dominante, pudiendo llegar al 50% (BERGSMA, 1979) Los datos de predominio por población parecen confirmar el concepto de que los más predispuestos serían los amarillos. ¿Cuál es la justificativa para esa varia­ ción? Si se ite que esa deformidad es de carácter genético, y que se expresa por 1111 error esquelético, probablemente por haber mayor o menor proximidad con las características que componen el Modelo III, que con las que componen el modelo normal dentro de cada una de esas razas. Los individuos amarillos Modelo I tien­ den a presentar características similares a las que componen el Modelo III. Así, por esta proximidad morfológica, ellos serían más propensos a transgredir los límites de tolerancia y a alcanzar el Modelo III. Esa consideración de carácter especulativo permite importantes inferencias clínicas. Un individuo amarillo Modelo III podría presentar características que, si bien son aceptables para él, por la proximidad con los límites de la normalidad, al estar presentes en 1111 individuo blanco Modelo III, sobresaldrían en su cara ele forma significativa. Eso tal vez sea discutible, incluso por la dificultad para definir un modelo racial, pero esta duda filosófica 110 ayuda al clínico, pues él precisa parámetros para decidir si adopta un tratamiento conserva­ dor o quirúrgico. Aunque se ita la subjetividad de esta concepción, por la prác­ tica clínica se tiene la impresión de que las caras de los blancos tratados son muy diferentes de los amarillos. Si son diferentes, y esas diferencias parecen estar en la menor distancia que mantienen del Modelo III, tal vez sea posible itir en ellos un grado de compensación que no sería permisible para los blancos. Ese concepto puede leerse en artículo publicado (CAPELOZZA FILHO, 2002) y un buen ejemplo de su imnacto en la práctica clínica puede verse en la figura siguiente (Fig. 3).

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1 ■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

D

Figura 2: Mell i zas univitelinas siendo una hermana portadora de oclusión normal (A-E) y la otra portadora de Modelo III, prognatismo lo suficientemente grave como para justificar la indicación de cirugía ortognática (F-J).

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■ Modelo III

Figura 3: La paciente Modelo III, tratada con ERM y TM en la dentadura mixta precoz, sometida a una monitorización de crecim iento y de erupción, fue tratada de forma compensatoria en la dentadura permanente, después del empuje de crecim iento craneofacial. Los resultados para la oclusión son buenos y los reflejos de la compensación aceptables en la cara de esta paciente. ¿Serían aceptables si la cara fuera de una paciente blanca?

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

CARACTERÍSTICAS FACIALES ANÁLISIS FACIAL Las características faciales de los individuos Modelo III mantienen corre­ lación con las dos variables que pueden determinarlo: la retrusión maxilar y el prognatismo mandibular. Sin embargo, en un amplio espectro de casos, las diferencias no son tan claras, pues la discrepancia parece diluirse al participar en ambas estructuras, o sea, la maxila y la mandíbula. Se ite que la deficiencia maxilar es más frecuente, y es responsable por dos de cada tres casos de Modelo III. Esa proporción se considera aceptable, más por las evidencias clínicas, que señalan la posibilidad de tratamiento con­ servador para la mayoría de los casos de Modelo III, que por soporte científico conclusivo. O sea, si es posible tratar de modo compensatorio la maloclusión Modelo III, probablemente no sea prognatismo o si lo es, es moderado y permite el tratamiento de la maxila que se clasifica como deficiente relativo. Así como la protrusión maxilar es rara, por los mismos motivos la retrusión maxilar también lo es. ¿Cuáles son los motivos? En el Capítulo 4 se encuentran comentarios sobre la dependencia para crecer que la maxila tiene con la base del cráneo y el septo nasal. Entendida como componente del complejo nasomaxilar, es más difícil aceptar que los agentes ambientales, como por ejemplo la respiración bucal, tengan sobre ella una influencia significativa. Éste y otros agentes etiológicos lo­ cales pueden afectar la maxila bucal, así llamado el área maxilar intrabucal, pero tendrían que contar con una predisposición considerada condicionante y de ca­ rácter genético para tener 1111 impacto significativo sobre la maxila desde el punto de vista de la morfología facial. Este impacto representado por la deficiencia de proyección zigomática, ausencia de depresión infraorbitaria y, a veces, esti echa­ miento del ensanchamiento nasal, son las señales que se utilizan para diagnos­ ticar la verdadera deficiencia maxilar. Es rara si se compara con la deficiencia maxilar relativa, frecuentemente diagnosticada en los individuos Modelo III. Este introito permite entender que es más fácil reconocer el portador del Modelo III que identificar la ubicación de la displasia. Efectivamente, ellos exhi­ ben 1111 conjunto de alteraciones muy significativas, resultantes del resalte sagital disminuido o hasta negativo entre maxila y mandíbula. Lo interesante es que una deformidad Modelo III de la misma magnitud que otra Modelo II tendrá mucho más impacto estético, principalmente para el género femenino. Esto se debe a la distancia que este error crea con relación al límite de normalidad y también, probablemente, porque se es más tolerante con lo que es más común. En otras palabras, si el perfil normal es convexo, es más fácil aceptar un perfil más convexo que uno poco convexo, recto o cóncavo. Volviendo al análisis facial, vamos a introducir la cara en norma de perfil y frontal para examen. No se recomienda ningún análisis facial específico porque son todos numéricos y, siendo así, todos sirven para aprender el método, pero ninguno se aplica con precisión al diagnóstico recomendado, el análisis facial morfológico subjetivo que busca calificar la cara. El capítulo de Análisis Facial de este libro (Cap. 2) trata este asunto.

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■ Modelo III

La figura 4 muestra 1111 paciente portador de Modelo ili. Las características morfológicas que permiten ese diagnóstico se describirán con los comentarios pertinentes al diagnóstico diferencial. En esos pacientes, ese diagnóstico busca reconocer el error sagital maxilomandibular e identificar la participación de la maxila o de la mandíbula como agente causal principal. El diagnóstico diferen­ cial permite, principalmente, separar los individuos Modelo III del modelo cara larga Clase III. El examen de análisis facial cualitativo será llamado así porque tiene la finalidad de calificar la cara del paciente de forma absolutamente indivi­ dualizada, sin números y siempre definiendo las partes en comparación con el todo. Por ejemplo, si la mandíbula se define como grande es porque así lo pare­ ce con relación a la cara del paciente. Es subjetivo, pero mucho más comprome­ tido con la realidad que los exámenes convencionales basados en números. Como introducción obligatoria, debería considerarse que la evaluación de una discrepancia de carácter sagital es más significativa en la imagen de per­ fil. Cuando se utilice ese examen para diagnóstico, no sería incongruente tener individuos clasificados como Modelo III en el perfil y Modelo I en frontal. En una muestra de individuos adultos blancos, ya descrita en este libro (Cap.3), compuesta para definir criterios de concesión de grados de agradabilidad facial (MARTINS, 2001; REIS, 2001), evaluamos el índice de incompatibilidad entre la clasificación de modelo en el examen frontal y en el de perfil. Para el Modelo III, que es lo que interesa aquí, en la muestra total se tiene el 4% de incidencia en el examen frontal y el 9% en el de perfil. Cuando se considera el género, las mu­ jeres presentaron 1111 índice de incompatibilidad superior, que va del 2 % en el frontal al 6 % en el perfil, mientras que los hombres fueron del 6 % en el frontal al 12% en el perfil. Eso no debería ser visto con restricciones, sino valorado en lo que significa como expresión de la magnitud de la maloclusión. Aunque haya

► Debería considerarse que la evalua­ ción de una discrepancia de carác­ ter sagital es más significativa en la imagen de perfil. Cuando se utilice ese examen para diagnóstico, no sería incongruente tener individuos clasificados como Modelo III en el perfil y Modelo I en el frontal.

I ¡gura 4: Cara de frente y de perfil de Individuo modelo III con descripción de las características faciales. Esa paciente fue considera­ da modelo III, prognatismo moderado. De frente, exhibe exceso en la mitad del tercio inferior, lo que Indica prognatismo (A). Eso se ratifica en el perfil, aunque con evidencia moderada que está de acuerdo con la gravedad del prognatismo (B). El tercio medio podría ser mejor, pero la mordida es totalmente cruzada y la maxila presenta una deficiencia transversal verdadera, que va a ser tratada con ERM en la fase de preparación ortodóncica prequirúrgica. La paciente será tratada quirúrgicamente con reducción de la mandíbula y el resultado (C y D) no permite dudar del diagnóstico de prognatismo. (Cirujano, Dr. Diógenes Rocha).

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

correlación entre la gravedad déla discrepancia y el impacto en el perfil, incluso las maloclusiones moderadas de Modelo III, principalmente ele carácter maxilar, pueden eletectarse con esa norma. Para impresionar el frontal es necesario que la discrepancia sea más significativa o que tenga ciertas características, princi­ palmente con intervención ele li mandíbula. Las maloclusiones Modelo III que desfiguran el examen frontal déla cara son más graves por esa participación de la mandíbula, repercuten más allá del diagnóstico e influyen sobre el pronóstico inmediato y a largo plazo.

Características presentes en el examen de frente Proyección zigomática: en los individuos Modelo III, la expresión facial del tercio medio suele hallarse perjudicada. Tanto si el zigomático está normal o de­ ficiente y representa una maxila normal o deficiente, tendrá tendencia a parecer deficiente, aunque la maxila seanormal. En esas circunstancias, la mandíbula, al estar aumentada, creará la maloclusión Modelo III, con desplazamiento del tejido blando que recubre el tercio inferior ele la cara hacia adelante y aplastamiento elel surco nasogeniano, lo que encubre la lectura ele la proyección zigomática. En esa situación, el diagnóstico de la calidad maxilar deberá hacerse por medio ele la depresión infraorbitaria. Si hay una buen maxila, y como consecuencia el zigomático es normal, la depresión infraorbitaria estará presente, aunque haya ausencia elel surco nasogeniano. Altura elel tercio facial inferior: en tesis, puede estar aumentada, normal o disminuida, lo que es muy raro. Comparándola siempre con la altura elel tercio medio, esa evaluación es importante para el diagnóstico diferencial. En los casos en que hay prognatismo, la AIAI estará aumentada en su mitad inferior. Esta desproporción complica el equilibrio facial, principalmente en el género feme­ nino. En estos casos, el labio inferior estará verticalizado y el surco mentolabial ausente, o muy exiguo. El labio superior parecerá proporcionalmente corto, com­ plicando la expresión facial elel paciente, principalmente al sonreír. En ausencia de prognatismo, cuando la deficiencia maxilar es la causa elel Modelo III, la altura elel tercio facial inferior deberá ser normal o hasta deficiente. Labios y su relación: la relación labial suele tener o en la mayoría ele los individuos, gracias a la compensación efectiva que ellos generalmente pre­ sentan en la esfera dentaria. A pesar ele eso, habrá desproporción en la expresión ele los labios en razón del acortamiento que el labio superior presenta junto con el aumento de la altura de la parte inferior elel tercio inferior de la cara. Cuanto mayor sea la discrepancia sagital maxilomandibular y la compensación dentaria, más significativa será esta desproporción. Cuando no hay compensación denta­ ria, la lectura labial vertical puede ser mejor, pero a medida que la discrepancia sagital aumente, el desnivel anteroposterior tendrá más impacto estético frontal. Mentón: cuando el paciente es prognato, la cara del paciente se acentúa ele modo significativo. Esto siempre complica la cara femenina y cuando la discre­ pancia es grave, también puede malograr la expresión facial en el género mas­ culino.

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Características presentes en el examen de perfil Perfil poco convexo, recto o raramente cóncavo: ese es un punto de gran expresión de las maloclusiones Modelo III. Todos los componentes del Modelo III pueden crear esa pérdida de convexidad, pero con resultado estético muy di­ ferente. La retrusión maxilar verdadera, asociada o no a la deficiencia, se define en relación con la base del cráneo y es fácil de identificar. El prognatismo, a su vez, deja la mandíbula fuera del plano facial y también es fácil de identificar. Los casos más complejos para diagnóstico son aquellos en los que la discrepancia es de poca magnitud y se precisa definir su ubicación y las grandes discrepan­ cias que la maxila y la mandíbula crean de forma combinada. Hay una serie de señales disponibles, como se verá a continuación, que asociadas a esa lectura sencilla de la convexidad del perfil permiten un diagnóstico apropiado. Proyección zigomática: se repite lo descrito para el examen frontal y se reitera el concepto de que, su evaluación, hecha a partir de la depresión infraorbitaria, tiene que ser fidedigna para definir la calidad de la maxila, ya que el prognatis­ mo puede aplanar el surco nasogeniano, aunque la maxila sea normal. Ángulo nasolabial: como el nombre lo sugiere y tomándose la nariz como referencia, define la relación del labio superior con la nariz, con la finalidad de definir la posición del labio superior y de la porción dentoalveolar de la maxila. Esto requiere del profesional la calificación previa de la maxila, que debería hacerse por los otros parámetros que aquí se citan para evaluar el tercio medio. Como la posición labial mantiene estrecha correlación con la posición de los incisivos superiores, conclusiones sobre esa evaluación sólo son consistentes si tienen en cuenta la influencia de ellos sobre la construcción del ángulo. Si se tiene una maxila normal e incisivos superiores bien posicionados, el ángulo nasolabial será adecuado. En esa situación el prognatismo mandibular deter­ minaría el modelo. Ese ángulo también puede ser adecuado cuando la maxila está retraída y los incisivos superiores compensados con inclinación vestibular. Como ya se ha considerado, al descartar la influencia dentaria, se descubrirá la retrusión maxilar. Si el ángulo nasolabial está abierto, la retrusión maxilar es el diagnóstico permitido. Considerando que la compensación dentaria ocurre siempre, ese ángulo frecuentemente está cerrado en los individuos con Modelo III, aun en una maxila buena o aceptable. Altura facial anterior inferior: se repite aquí lo descrito para el examen fron­ tal, reiterándose la fuerte correlación entre su aumento, la presencia y la grave­ dad del prognatismo. Labios y su relación: esas estructuras se evalúan en el perfil, en una pers­ pectiva que ofrece muchas informaciones. El labio inferior al frente del superior es señal indudable de individuo Modelo III, principalmente cuando la com­ pensación dentaria se agota, sin conseguir normalizar el traspaso horizontal. AI contrario, si no es esa la relación anteroposterior de los labios, se debe estar ante una compensación dentaria efectiva, que será representada por un ángulo nasolabial cerrado o un surco mentolabial moderado o inexistente, que recoloca el labio detrás del mentón en el plano facial. Mentón: al contrario de las estructuras adyacentes, tiene más peso en la eva-

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

luación frontal cuando define el prognatismo, su gravedad y el impacto facial. Línea barbilla-cuello adecuada o aumentada: esa evaluación es tan útil como obvia. Se espera una buena línea barbilla-cuello, y ese adjetivo es mejor que normal, cuando la mandíbula es aceptable y el Modelo III sea provocado por retrusión maxilar. Cuando la mandíbula es excesiva, con el prognatismo como causa del Modelo III, la línea barbilla-cuello debe parecer larga. Ángulo de la línea de la barbilla con el cuello: ese ángulo se aplica principal­ mente para el diagnóstico diferencial del prognatismo Modelo ill y del progna­ tismo presente en los individuos de modelo de cara larga. Ángulo de la línea de la barbilla con el plano de Camper: esta evaluación se considera muy efectiva para definir características de la cara y crear el concepto de normalidad vinculado al tipo facial, de acuerdo con lo descrito en el Capítulo 2. Ella permite calificar de modo individualizado la línea de la barbilla antes de utilizarla como importante parámetro para definir calidad de mandíbula. Esa línea debe mantener una relación normal con el plano de Camper en los indivi­ duos Modelo III, cuando la mandíbula sea normal o excesiva, o sea, paralela en los individuos de tipo mesofacial, ligeramente convergente en los braqu¡faciales y divergente en los dolicofaciales. Por lo tanto, problemas con ese ángulo indican deficiencia maxilar si el diagnóstico fuera de Modelo III. Además, esa evaluación puede contribuir para el diagnóstico diferencial de las maloclusiones Modelo III con relación a las otras discrepancias, como por ejemplo, la cara larga con mandíbula excesiva o la cara corta por deficiencia maxilar. Repitiendo los comentarios hechos al final de la introducción de las carac­ terísticas faciales para los individuos portadores de Modelo II, después de leer ese conjunto de características morfológicas capaces de caracterizar la cara de los individuos portadores de las maloclusiones Modelo III, usted puede echar de menos los parámetros numéricos. Con ellos 110 sería necesario recurrir a la sub­ jetividad para definir lo que es bueno o malo, correcto o equivocado. Sólo habría que comparar las medidas obtenidas con lo normal y nada más. ¿Nada más? Con­ cluir que las medidas del paciente no siguen las normas, no define, en general, si realmente el paciente está dentro de lo normal y cuánto lo está. La falsa seguridad de la evaluación numérica 110 corresponde a un diagnóstico igualmente seguro y confiable. No se equivoque y utilice siempre la subjetividad apoyada en conceptos técnicos; a medida que acumule experiencia, su capacidad de diagnosticar y de clasificar en magnitud y en gravedad las enfermedades del paciente se perfeccio­ nará. En esa línea, es absolutamente útil examinar al paciente para definir la ca­ lidad morfológica facial. Vamos a aplicar ese método en individuos Modelo III con retrusión maxilar (Fig. 5A y 6 A) y prognatismo mandibular (Fig. 5C y 6 C). Como 110 se puede utilizar una tabla con valores normales para comparar, se ofrece como parámetro la cara de 1111 individuo Modelo I (Fig. 5B, 6 B). Este examen se inicia por el perfil (Fig. 5A, B, C), norma en la que las discrepancias de carácter anteroposterior son más impactantes y, a continuación, se comenta lo que puede ser evaluado en el examen de la cara en norma frontal. Las maloclusiones Modelo III, en general, se identifican fácilmente en el análisis facial. Ellas 110 cumplen el concepto de normalidad de la cara, prin­ cipalmente porque le sustraen convexidad y tal vez sea más difícil separar la

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■ Modelo III

I ¡gura 5A: Perfil de un individuo modelo III, retrusión maxilar.

Figura 5B: Perfil de un individuo modelo I.

deficiencia maxilar proveniente del exceso mandibular que comprender que se está ante una maloclusión Modelo III. lis lógiico que cuando es moderada o analizada en edad temprana, cuando todavía no está lista, el grado de dificultad del diagnóstico aumenta. Las señales que permiten diagnosticar al paciente de la figura 5A como defi­ ciente maxilar, son evidentes en la cara media en el examen de perfil. Lis llana en el área zigomática, con ausencia de la depresión infraorbitaria, lo que crea una apariencia de exoftalmia y le quita expresión a la cara. Compare con el tercio medio del individuo Modelo I y observe la diferencia (Fig. 5B). Aunque la mandíbula de ese paciente sea fuerte (Fig. 5A), hay que tener en cuenta que es un hombre joven y muy alto. Esto hace que su línea barbilla-cuello parezca de tamaño razonable; además, los ángulos que forman con la línea del cuello y con el plano de Camper son adecuados. El diagnóstico de exceso mandibular o prognatismo para la paciente ele la figura 5C es más sencillo, con señales claras de normalidad en el tercio medio y de problemas en el tercio inferior tle la cara. La línea barbilla-cuello es larga y la altura facial anterior inferior está aumentada. El labio inferior está más adelante que el superior y toda la mitad del tercio inferior es muy pesada, principalmente para una cara femenina. Compare esas características con el individuo Modelo I y observe la diferencia (Fig. 5B). E11 el tercio medio hay clara expresión del zigomálico por la depresión infraorbitaria, lo que indica una maxila normal o aceptable. El análisis facial de esos pacientes en el aspecto frontal probablemente con­ firmará el diagnóstico formulado para el de perfil, aunque ya se sepa que eso no es obligatorio. El examen del paciente deficiente maxilar (Fig. 6 A) encuentra un factor conclusivo para el diagnóstico, que es una expresión facial perjudicada

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Figura 5C: Perfil de un individuo modelo III, prognatismo.

■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Figura 6A: Cara de frente de un paciente M odelo III, deficiencia maxilar.

Figura 6C: Cara de frente de un paciente Modelo III, prognatismo mandibular.

por la ausencia ele la proyección zigomática. La proporción entre la altura ele los tercios nieelio e inferior parece razonable, principalmente considerando que se está examinando un joven muy alto. Lisos datos comprueban los que se recogie­ ron en el examen ele perfil y permiten determinar que una retrusión maxilar es la principal causa ele la discrepancia del Moelelo III. Nuevamente y también en el aspecto frontal, se considera más sencillo el diagnóstico de prognatismo para la paciente ele la figura 6 C. El aspecto más importante y suficiente para caracterizarla es la discrepancia ele la altura elel tercio inferior con relación al tercio medio y principalmente la participación de la mandíbula en ese exceso del tercio inferior. Principalmente para el género femenino, ese exceso acentúa mucho la cara. Observe cuánta eliferencia con el individuo Moelelo I (Figura 6 B), que muestra mucho más armonía en la compo­ sición elcl tercio inferior y en su relación con el tercio medio. En la práctica clínica, como es obvio, no se realiza el examen ele la cara ele modo estanque, como didácticamente se ha hecho aquí. Con ese examen en conjunto, frontal y perfil, es más fácil diagnosticar y comprender la gravedad de la maloclusión que se está observando. En este apartado, primero en orelen y en importancia de los utilizados para diagnóstico en Ortodoncia, resulta evidente la simplicidad y facilidad de su utiliza­ ción. Sin embargo, sólo será satisfactorio usarlo si se aelmite su carácter primario. Se complementa con el examen ele radiografía lateral ele la cara, sin el propósito de comparar, que 110 es frecuente cuando las magnitudes cefalométricas no se usan como rutina. Pero cuando hay discrepancia, recuerde siempre que la forma se evalúa mejor en la cara y fundamente sus conclusiones a partir ele ese examen. Además, no se sorprenda si al examinar las relaciones oclusales no encuentra una relación molar Clase III. El paciente clasificado como Moelelo III puede ser Clase

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■ Modelo III

I liii la perspectiva de la clasificación que se propone, eso no es problemático, c Incluso es relativamente común, considerando que el tratamiento interceptivo r, rutina en esos pacientes muy jóvenes. En la fase de dentadura mixta, período liiin mediano, el paciente clasificado como Modelo III puede presentar Clase I, principalmente en el análisis de la relación molar. La enfermedad continúa sien­ do la misma y sólo la ausencia o variación de una señal no valida el cambio de diagnóstico. El tratamiento tendrá variaciones propias con actitudes y pronóstico Inherentes a los portadores de Modelo III. La comprensión y la lógica de esa pers­ pectiva quedarán claras al plantear el tratamiento en este capítulo.

ANÁLISIS DE LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA CARA Si se ite el carácter que se le ha conferido a este examen, en el protocolo de diagnóstico (Cap.2), vamos a iniciar este asunto por medio de las radiografías hiérales de la cara de individuos Modelo III, con la descripción de las caracte­ rísticas que, en general, se espera encontrar y las que tienen relación con la retrusión maxilar (Fig 7A) y con el prognatismo (Fig. 7C). Con la finalidad de elaborar un modelo morfológico comparativo, se presenta la radiografía de un Individuo Modelo I (Fig. 7B). El gran incremento al análisis facial que ese examen ofrece es lo que la radiografía en esencia permite: la visualización de la estructura esquelética y de la posición de los dientes, así como sus relaciones con las respectivas bases oseas. Además de las observaciones de carácter específico del examen radiográ­ fico, como la detección de anomalías o patologías, hay especificidad del examen con carácter diagnóstico para la maloclusión examinada. A este respecto, si se conocen las características esqueléticas y la tendencia de comportamiento de los dientes en las maloclusiones con participación de las bases óseas, es posible buscar el diagnóstico. Algunas observaciones son obvias. Como en el Modelo III hay una discre­ pancia anteroposterior maxilomandibular, habrá disminución en la lectura del ángulo ANB y las alteraciones consiguientes, como disminución del ángulo de convexidad facial. Con las informaciones que advienen del análisis facial, si hu­ biera participación de la mandíbula, es de esperar un aumento de la altura facial anterior inferior, y las alteraciones dentarias podrán evaluarse con mucha información. Desde el punto de vista esquelético, el principal examen es el análisis de la proporción entre cuerpo y rama de la mandíbula. Una característica plena de los prognatas es tener una mandíbula mayor que lo normal, con un aumento concentrado en el cuerpo y una rama sim ilar a lo normal (MITANI et al.,1993), lo que crea una desproporción bastante fácil de detectar (Fig. 7C). En presencia de un prognatismo, el aumento de la altura facial anterior infe­ rior es significativo e indica diagnóstico diferencial (compare Fig. 7Ay 7C). Cuando se habla de diagnóstico diferencial y aprovechando lo que se observó en la figura 7A, ¿no parece que la mandíbula de ese paciente es grande? Es grande y cualquier medida lo indicará. Pero el paciente también lo es. Un joven muy alto, con una cara grande que tiene que tener una mandíbula grande. Si se analiza el paciente

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► Una característica plena de los prog­ natas es tener una mandíbula mayor que lo normal, con un aumento con­ centrado en el cuerpo y una rama similar a lo normal (MITANI et al., 1993), lo que crea una desproporci­ ón bastante fácil de detectar.

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y ■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura 7A: Radiografía lateral de la cara de un paciente modelo III, deficiencia maxilar.

Figura 7B: Radiografía lateral de la cara de un individuo modelo i.

Figura 7C: Radiografía lateral de la cara de un paciente modelo III, prognatismo mandibular.

con esa perspectiva, es más fácil itir que la maxila deficiente sea la causa de la discrepancia esquelética. Si hay dudas sobre la eficacia de ese proceso, observe la prueba de la corrección del diagnóstico de deficiencia maxilar en la figura 8 . La maxila se adelantó en la cirugía y hay mucha armonía en la radiografía, en el perfil y en el aspecto frontal. Esta conclusión resulta de una conjunción de obser­ vaciones en las que la radiografía ciertamente sólo fue un complemento. También en la mandíbula, el examen de la sínfisis puede indicar limitacio­ nes o, como mínimo, cuidados con la movilización de los incisivos. Esa es una característica muy frecuente en todas las maloclusiones Modelo III, pero en el prognatismo la distancia entre la incisal del incisivo inferior y el límite inferior de la sínfisis suele estar muy aumentada. La flexión lingual de los incisivos en una mandíbula grande crea ese aumento. La base del cráneo probablemente presenta alteraciones en el ángulo o en la longitud y, aunque eso necesite ser comprobado (MITANI et al, 1993), debería considerarse en el examen. Eso pue­ de tener reflejos en medidas derivadas de la base del cráneo como por ejemplo el ángulo SNA. Esa dimensión tiene su magnitud aumentada cuando la porción anterior de la base del cráneo está acortada, a pesar de que la maxila esté en posición buena o retruída (Fig. 9)- En esas circunstancias, es posible que haya 1111 aumento del ángulo SNB, sin que el paciente sea necesariamente un prog­ nato. Para eso, él tendría que tener un SNB aumentado y mayor que el SNA (Tab 1). Además de esa oportunidad excepcional para utilizar la dimensión cefalométrica en el diagnóstico, la evaluación del eje facial también puede ser útil en el diagnóstico y en el pronóstico en pacientes Modelo III. Si la discrepancia se localiza en la mandíbula, el eje facial deberá, a causa de esos excesos, ser con­ vergente con relación a lo que el plano mandibular indica como dirección de crecimiento. Así, si en un paciente 1111 crecimiento en la dirección equilibrada

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■ Modelo III

Figura 8: Radiografía lateral de la cara, inicial y final, del paciente modelo III, deficiencia maxilar. Obsérvese que el diagnóstico y el tratamiento que en él se fundamenta, avance quirúrgico de la maxila, le ha dado mucha calidad a la cara, tanto en frontal como en perfil, (cirujano, Dr. Élcio Marcantonio).

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en O rtodoncia

se define por la cara y por el plano mandibular, una tendencia prognata crearía un eje facial indicando una tendencia de crecimiento más horizontal (Tabla 2). Esos datos pueden servir para diagnóstico diferencial y principalmente para el pronóstico cuando el paciente es joven y el tratamiento es interceptivo. El análisis de los dientes incisivos es relativamente sencillo de hacer. Los incisivos superiores suelen estar inclinados hacia vestibular y los inferiores, en general, inclinados hacia lingual, en un proceso de compensación ante el error esquelético, ampliamente descrito y reconocido en la literatura. Obviamente eso no ocurre en todos los casos, está presente en diferentes grados de magnitud y mantiene correlación con el error esquelético y con las condiciones funcionales de su portador. Esa condición funcional, el principal agente en la determinación de la compensación, es casi inherente a los portadores del modelo III, ya que, un día, todos fueron Modelo I. Rutinariamente el paciente Modelo III construye su morfología facial a partir de una cara normal, mediante un crecimiento que año tras año imprime ventajas a la mandíbula o desventajas a la maxila (MITANI, 1981; MITANI et al., 1993; SAKAMOTO et al., 1996). De esa forma, el estado de normalidad, temporalmente vivenciado, permite reconocer plenamente la rutina fisiológica, y asociado a la lenta evolución de la enfermedad, permite la búsqueda de su manutención por medio del mecanismo compensatorio que abarca dientes y otras estructuras menos condicionadas genéticamente, como sínfisis y ángulo de la mandíbula. Ese proceso es continuo y progresivo, y si su identificación favorece el diagnóstico, su magnitud relacionada con la edad auxi­ lia en el pronóstico, influyendo mucho en la decisión de tratar o no de forma compensatoria. En otras palabras, la magnitud de la compensación dentaria presente es importante referencia para el pronóstico de un enfoque intercep­ tivo y para determinar la posibilidad de ejecutar un tratamiento ortodóncico compensatorio en un individuo con edad y cara que lo permitan. Así, lo que interesa en este momento del diagnóstico y también en la imagen radiográfica que permite su identificación es la observación de esa característica, la posición dentaria compensatoria, como señal determinante del Modelo III y sus repercu­ siones en el plano de tratamiento y pronóstico. Desde el punto de vista funcional, las repercusiones en parte son obvias e inclu­ yen las restricciones y riesgos al movimiento de esos dientes, sea para compensar o para acentuar la compensación. Además, el ángulo interincisivo resultante debe permitir una disipación de las fuerzas que, como mínimo, es soportable, y tan im­ portante como eso, es permitir guía anterior. Ese detalle debe considerarse y com­ prende casi siempre evitarles a los incisivos superiores toda compensación que no sea absolutamente necesaria (CAPELOZZA FILHO, 2002). Además, entre todas las repercusiones funcionales se encuentran las no menos importantes repercusiones estéticas. La inclinación lingual de los incisivos inferiores eleva el límite anterior del plano oclusal, tiene repercusiones en el surco mentolabial y en el aumento de la altura de la mitad inferior del tercio inferior de la cara. La disminución de la profundidad del surco mentolabial parece más soportable que la desproporción creada a la altura de la parte inferior del tercio inferior que, sumada al exceso real o relativo de la mandíbula menoscaba la visión frontal de la cara, principalmente en el género femenino. La elevación de la porción anterior del plano oclusal por la

262

■ Modelo III

I igura 9: Paciente modelo III, con probable acortamiento de la base del cráneo que interfiere sobre las dimensiones cefalométricas. El valor para los ángulos SNA y SNB está aumentado, con una maxila aceptable y un moderado prognatismo, incompatible con el gran aumento de las dimensiones. El eje facial cerrado con relación al plano mandibular corrobora un crecim iento mandibular excesivo, que tiene poca importancia en una paciente adulta, pero que podría ser útil para el diagnóstico diferencial precoz en un niño.

Tabla 1- Discrepancia en ia lectura del eje facial proveniente del prognatism o m andibular

Inicial

M odelo

G o G n .S N

32°

32°

G n .SN

62°

67°

-5

O cl.SN

9°

14°

-5

D iscrepancia

Tabla 2 - Discrepancia en la lectura de los Ángulos SNA y SNB provocada por la probable alteración en la longitud de la base del cráneo

Inicial

Ideal

D iscrepancia

Ideal (individ.)

SNA

90°

82°

+ 8°

90°

SNB

90°

80°

+10°

88°

2°

ANB

0°

2°

-2°

2°

-2°

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D iscrepancia (individ.)

_

■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

extrusión relativa le la porción incisal ele los incisivos inferiores, tiene poco signi­ ficado estético cuaido los incisivos superiores no participan de la compensación o lo hacen con moderación. Al contrario, cuando los incisivos superiores se inclinan hacia vestibular d< forma significativa, hacen una intrusión relativa de su porción incisal. Eso dismiiuye la parte superior del tercio inferior de la cara, complicando la ya comentada desproporción en esa área y, lo más grave, disminuye la cantidad de corona clínica cue se visualiza al sonreír. En ese movimiento que debería expre­ sar de modo máxino la belleza de la dentadura, el labio superior se mueve hacia arriba dentro de m área limitada y con poca visualización de la corona clínica de los incisivos superiores. Eso no es bueno y empeora con la tendencia que el labio inferior tiene, en bs pacientes con Modelo III, de moverse también hacia arriba, destacando todavn más la desproporción de los componentes del tercio inferior de la cara al sonreír. \ no es sólo eso. La excesiva inclinación vestibular de los incisivos superiores tambiói puede tener impacto sobre el ángulo nasolabial, que cuanto más agudo es, mis inadecuado resulta desde el punto de vista estético, lo que colabora de formanegativa con la ya complicada sonrisa de los individuos Modelo III compensados. Eso es especialmente importante para los pacientes blancos, siendo más aceptable en los amarillos o negros, debido a las características de la nariz, diseñada pira armonizar con incisivos más inclinados hacia vestibular y con la consiguienC proyección del labio superior y el cierre del ángulo nasolabial (CAPELOZZA FILHO, 2002). Por eso en el tratamiento compensatorio de pacientes blancos portadores de las maloclusiones Modelo III siempre se debe adoptar la mínima compensación dentaria posible para los incisivos superiores.

CARACTERÍSTICAS OCLUSALES Es interesante cómo esto es poco valorado. Esta es la conclusión que se des­ prende de la poca información disponible sobre la posición dentaria y las carac­ terísticas de la oclisión relatadas a partir de los modelos de los arcos dentarios. Eso es especialmente problemático en las maloclusiones Clase III, porque, al ser tratadas ortodóncicamente, lo son de modo compensatorio y, siendo así, es obliga­ torio conocer los recursos naturales de compensación. Conociéndolos, se preser­ vará lo que esté presente y sea aceptable y se tratará de introducir lo que no esté presente. Utilizando ese modelo natural, las probabilidades de acertar aumentan mucho. ¿Al final, quién conoce mejor la compensación sino el que la introduce frente a un modela genético que determina? Esa es otra ventaja que la adopción del concepto de modelo permite: nuevas y correctas perspectivas. Si la enfermedad que se tratará está correctamente diagnosticada y se reconoce su determinante genético, se ite que ella debe tener características propias que se repiten. Ese reconocimiento crea conocimiento y actitudes correctas. Así, si el tratamiento es quirúrgico, se sabe lo que hay que eliminar, y si el tratamiento es compensatorio lo que hay que preservar o introducir. Actualmente ese conocimiento comienza a de­ sarrollarse a partir de esa perspectiva, porque hasta ahora se mezclaban diferentes tipos de enfermedad, clasificándolas por una señal, la relación molar, y 110 por su esencia, o sea, por el error esquelético primario genéticamente determinado.

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I I propósito de este capítulo se dirige a las características de la dentadura y de l,i oclusión de los portadores de las maloclusiones Modelo III que son diversas. Momias bastante conocidas, principalmente por las descripciones en trabajos a parllr de la cefalometría. Otras no, porque no siendo detectables en el examen radiográfico, permanecieron olvidadas en los modelos de yeso. Si las conocidas .un desde hace mucho tiempo utilizadas conceptualmente en la definición de objetivos de tratamiento, durante todo ese tiempo hubo falta de informaciones que podrían haber sido muy útiles. Sólo un ejemplo: desde la introducción pri­ maria de sus prescripciones para brackets straight-wire, Andrews (1989) indica­ ba el aumento de la inclinación de los incisivos superiores y la disminución de la de los incisivos inferiores. ¿Qué significa eso? Basado en el conocimiento de esa posición dentaria adoptada de forma compensatoria por la naturaleza, el autor acepta ese posicionamiento que estaría equivocado en el caso de que el paciente iki fuera portador de Modelo III. Una historia ilustrará mejor esa práctica. Terminado el postgrado, inicié la actividad de profesor como asistente de clínica; el profesor de quien yo era asislente, al hacer una evaluación de radiografía para valorar la finalización de caso, le recomendó a un alumno que introdujera torques para llevar los incisivos a las Inclinaciones preconizadas por la cefalometría. Las diferencias eran tenues, pero asimismo la corrección fue recomendada. Después, al repetir el procedimiento con el mismo alumno, y esta vez con un paciente Modelo III, el profesor, contra lo esperado, no practicó lo preconizado por la cefalometría, y aceptó diferencias para la inclinación final de los incisivos mucho mayores que las del primer caso. Por lo tanto, para los individuos Modelo III las recomendaciones para la posición final de los dientes seguían otro criterio. En esa época yo no lo sabía y quedamos confusos, tanto el alumno como yo. En realidad, en aquel momento y hasta muchos años después, la confusión era de la Ortodoncia como un todo. Al final, lo que nos confundió era que estábamos en búsqueda de una manera sistemática de realizar la evaluación final de los casos, lo que es lícito y necesario para definir el protocolo. La decisión del maestro no fue comprendida y parecía un “salto”, una actitud no sistematizada, adoptada con base en experiencia indi­ vidual y no comprensible para la mayoría de los mortales. Eso no parecía razo­ nable en aquella época, y actualmente, después de años de práctica profesional resulta inisible, pues se habla de la relación profesor/alumno y de la noble tarea de enseñar. La búsqueda de parámetros realistas que respalden la práctica profesional está intrínsecamente unida a la posibilidad de definir protocolos y de permitir la práctica de una enseñanza metodizada. Existen varias maneras de enseñar, pero esa es la única manera capaz de hacer con que se aprenda una práctica técnica como la Ortodoncia. Eso significa decir que si el profesor sabe explicar el porqué, el alumno sabrá entender. A continuación se describen las características de la dentadura y de la oclusión de los portadores de la maloclusión Modelo III. Para empezar, la relación molar. La más frecuente es la relación Clase III que refleja el desnivel disminuido en la relación sagital maxilomandibular determinado por el Modelo III. Es raro encontrar individuos Modelo III con relación molar Clase II y, cuando ella está presente, será casi siempre unilateral, resultado de un posicionamiento denta-

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

La m o tiva ció n de esa in clin a ció n lingual in tro d u cid a n atu ra lm e n te es p ro p icia r la re tru sió n de los in c is i­ vos para im p ed ir o m in im iza r el c ru ­ ce de la m ordida a n t e r io ry p e rm itir la co m p e n sa ció n . Una no e x iste sin la otra.

rio atípico. La mesialización del molar superior, por ejemplo sea por agenesia o por pérdida temprana de diente deciduo, podría crear esa relación, no correla­ cionada en absoluto con el modelo de crecimiento facial. También son pocos los individuos Modelo III con relación molar Clase I, excepto en el consultorio de los ortodoncistas después de tratamientos com­ pensatorios (Fig. 10). Es difícil que se produzca naturalmente la compensación plena en la esfera dentaria, aunque las compensaciones parciales que reducen el impacto del error esquelética en la relación molar y principalmente en la re­ lación de los incisivos son completamente frecuentes y permiten que se aprenda con su análisis. ¿Por qué? Cualquier profesional con un poco de experiencia re­ conoce el carácter eminentemente compensatorio del tratamiento ortodóncico de los pacientes Modelo III. Eso equivale a decir que durante el tratamiento no hay excepciones, lo que realmente se hace es compensación (Fig. 11, 12). Parece claro que deberían analizarse los individuos Modelo III que presentan compensación natural. Se abre este capítulo itiendo que pocos estudios se han hecho con ese propósito. Se han hecho descripciones cefalométricas con los inconvenientes de errores factibles de introducirse por ese método y ausencia de selección previa, para que los individuos Modelo I y III no sean evaluados como si fueran iguales, sólo porque presentan relación molar Clase III. Un buen ejemplo para exponer la limitación que las conclusiones pueden tener es, por la inadecuación del método y por la fijación de su conclusión, el artículo de Bacca (1992). No se le quita importancia por el tamaño de la muestra y por el carácter pionero de la observación de la compensación en la perspectiva de la Ortodon­ cia, pero ese artículo falla en el método. El autor utiliza medidas cefalométricas inadecuadas para individuos con discrepancia de la relación maxilomandibular, y para definir inclinación y protrusión, analiza la posición de los incisivos infe­ riores por medio del ángulo del largo eje y de la distancia de la corona de esos dientes con relación a la línea NB. Con base en los valores obtenidos, ite la inclinación lingual, pero niega la retrusión de los incisivos inferiores sin cues­ tionar lo que eso significaría en cuestión de verdad clínica. La motivación de esa inclinación lingual introducida naturalmente es propiciar la retrusión de los incisivos para impedir o minimizar el cruce de la mordida anterior y permitir la compensación. Una no existe sin la otra. Además, analizar la compensación desde el punto de vista de la cefalometría es limitar un fenómeno que es tridi­ mensional. Para subsanar esas carencias, los estudios sobre la compensación deben hacerse usando también los modelos de los arcos dentarios de modo tridimensional y con selección de muestra que dé prioridad al carácter esque­ lético de la maloclusión. Los trabajos que en la literatura tratan de ese asunto, y que realizaron la selección de muestra por la relación molar, Clase III, por ejemplo, excluyeron los individuos Modelo III que presentaron relación molar Clase I. ¿No son justamente ellos los que ilustran mejor la compensación por presentarla de manera plena? Al reconocer esas limitaciones es posible valerse de la literatura y emplear las conclusiones que ella permite con más propiedad y corrección.

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■ Modelo III

F ig u ra 10: P a c ie n te m o d e lo III, c la s e III, a d u lt o jo v e n sin q u e ja s s o b re la e s té tic a facial.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en O rtodoncia

.1

F ig u ra 1 1 : La m o rd id a f u n c io n a l co n d e s p la z a m ie n t o o b lig a t o rio h acia a d e la n te y h acia a rrib a a g ra v a b a la m a lo c lu s ió n . La n u e va p o sic ió n de m o rd id a y la a u s e n c ia de q u e ja e s t é tic a p e rm it ie ro n p la n ifica r y e je c u t a r un t ra t a m ie n t o c o m p e n s a to rio .

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■ Modelo III

F ig u ra 12: P a c ie n te m o d e lo III, cla se I, d e sp u é s d el t ra t a m ie n t o c o m p e n s a to rio .

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

ÉL JÉ

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F ig u ra 13: M o d e lo s de los a rc o s d e n ta rio s de un a p a c ie n te m o d e lo III. El a n á lis is de lo s m o d e lo s en o c lu s ió n in d ic a a tre sia del a rc o d e n t a rio su p e rio r. C u a n d o los m o d e lo s se c o lo c a n en p o s ic ió n c o rre g id a (re la c ió n clase I), el a rc o d e n ta rio s u p e r io r p a re c e a d e c u a d o y la a tre sia c o m p e n s a to ria d el a rc o d e n ta rio in fe r io r se v u e lv e a p a re n te .

Volviendo al tema, con respecto a la relación molar sobrepasando el sagital, si esa relación es de Clase III, se llevará este diente y todos los demás del arco superior a adoptar una posición más vestibular. Así, la dimensión transversal del arco superior resultará aumentada en lo que se llama expansión dentoalveolar compensatoria. Eso se comprende fácilmente si se ite que el desnivel ante­ roposterior disminuido o negativo entre maxila y mandíbula, una característica del Modelo III, obliga a los dientes superiores a ocluir con partes más posteriores del arco dentario en razón de la forma de la mandíbula en regiones más anchas. Es posible visualizar esto con facilidad cuando se realiza el examen dinámico de los modelos, y se puede comprobar la relación transversal de los arcos dentarios cuando los molares se colocan en posición Clase I (Fig. 13). En esa situación, la mordida cruza vestibular en toda la región posterior. Como el propio nombre lo indica, esa expansión compensatoria es el resultado de menor torque palatino de todos los dientes posteriores del arco superior y debe mantenerse en el tra­ tamiento compensatorio. También en el arco superior, y ahora en dirección mesial, se considera que los premolares tienen una tendencia a presentar angulación mesial, lo que está de acuerdo con la posición de los premolares descrita por Andrews (1989) para individuos portadores de oclusión normal. Esa angulación sólo será objetiva­ mente una compensación cuando la magnitud sea superior a los dos grados considerados como promedio normal. Esto no tiene sustentación por eviden­ cia científica, pero esa angulación mesial es útil para el tratamiento y para la finalización de esos tratamientos. Con referencia a los caninos, es difícil decir

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nuil sería su posición en pacientes compensados. Aunque haya estudios que muestran su tendencia a la mayor angulación (AZEVEDOjPERUZZO, 2003), es probable que haya variación en su posicionamiento natural. Esto se debe probablemente al tiempo de su erupción, que por ser terminal, encuentra el ;irco dentario superior ya compensado y, muchas veces, con el espacio redu­ cido por los premolares, a pesar de la tendencia de los incisivos superiores, i la inclinación vestibular. También se cree que, si el Modelo III se determina por deficiencia maxilar verdadera, lo que es raro pero ocurre, el canino puede Icner más dificultades con el espacio y no una simple limitación a su erupción angulada. En esa situación, la compensación resulta muy limitada y esa sería una excepción al contexto aquí discutido. De cualquier forma, si la angulación de los caninos superiores está o puede estar aumentada, eso parecer ser factor importante a considerarse en el tratamiento compensatorio. Desde el punto de vista de inclinación, el canino crea una situación especial. Siendo el único diente anterior superior con inclinación palatina, siempre que los incisivos superiores tengan su inclinación vestibular aumentada, será necesaria una disminución de la inclinación palatina de los caninos para acompañar la vestibuloversión de los dientes incisivos. Eso mantendrá el torque de paso de los incisivos laterales ha­ cia los caninos en números aceptables, lo que permitirá que la alineación de las coronas clínicas se mantenga. Además, esa disminución de la inclinación palati­ na de los caninos sigue la tendencia de inclinación de los dientes posteriores del arco superior cuando la compensación esté presente o deba ser establecida. Se llega a los incisivos superiores, viejos conocidos en cuestión de compensa­ ción. Ellos suelen presentar una inclinación vestibular aumentada, de magnitud muy variada, que depende de la gravedad del error compensado. Esa compensa­ ción, aunque es útil desde el punto de vista de la manutención de una relación incisiva anterior mínima, no es adecuada desde el punto de vista estético, de acuerdo a lo que ya fue comentado en este capítulo. En el arco inferior, los incisivos obviamente exhiben la tendencia inversa, con inclinación lingual contraria al error esquelético. Esa compensación está prácticamente presente en todas las maloclusiones Modelo III, acortando la lon­ gitud del arco inferior y creando problemas de espacio. La naturaleza resuelve eso con la ausencia de angulación de los incisivos y después de los caninos que hacen erupción en un área ya reducida por la inclinación lingual de los incisivos inferiores, fenómeno precoz en la compensación de las maloclusiones de Mode­ lo III. Si eso no fuera suficiente, el apiñamiento ocurre en el área, incluso con los caninos que generalmente giran y empujan la distal hacia vestibular, lo que caracteriza esa compensación primaria que favorece la manutención de una relación incisal mínima. Ese conjunto de alteraciones en el posicionamiento de los dientes anteriores inferiores se considera absolutamente indispensable en el tratamiento compensatorio de las maloclusiones Modelo III. Además de ser eficiente, tiene poco impacto estético y, en la perspectiva funcional, ayuda a construir una relación dentaria que permite guía anterior en el movimiento protrusivo de la mandíbula. Los molares y premolares en su comportamiento típico presentan una in­ clinación lingual excesiva o atresia dentoalveolar obligatoria. Al reaccionar de

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

forma opuesta a los clientes posteriores superiores ante la dificultad transversal instituida por el error sagital, con ese movimiento ele inclinación lingual esos clientes tratan ele evitar el cruce de la mordida posterior. En el análisis de los arcos dentarios ele los pacientes Modelo III, esas alte­ raciones deben ser proporcionales a la magnitud ele la maloclusión y según el grado ele compensación que se les permita realizar. Como en esos pacientes la rutina funcional siempre ocurre, por lo menos ele forma temporal, no encontrar esas alteraciones compensatorias constituye una excepción.

TRATAMIENTO Lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar, lo que es imposible obtener A mediados ele la década pasada, decidí que era el momento ele definir lí­ mites en la práctica clínica. Al repasar la literatura y recordar mis propias expe­ riencias y las que vivencié en la profesión académica, descubrí la posibilidad ele definir lo que es posible realizar, lo que es razonable intentar y lo que es impo­ sible obtener. Ese texto, en la introducción elel apartado tratamiento elel capítulo referente a Modelo II que aquí se repite, se justifica por la perspectiva que se pretende utilizar. Una correcta determinación ele esos límites sólo se comprende si agrupamos los portadores ele maloclusiones bajo la clasificación de modelo y, como esa justificativa ya se hizo en la introducción sobre tratamiento de las ma­ loclusiones Modelo II, en caso ele dudas, vuelva al texto. Lo que se pretende no es hacer referencia a los portadores ele maloclusión Clase III. Se hará referencia a los pacientes que presentan un modelo ele crecimiento facial Modelo III y la maloclusión consiguiente, y se intentará exponer lo que se puede obtener con los recursos terapéuticos disponibles en la actualidad. Si se busca entender lo que sucede en el tratamiento ele pacientes portaelores ele Modelo III, no se puede repasar la literatura siu criterio. Los artículos des­ criben el tratamiento ele la maloclusión Clase III, pero no es eso lo que interesa en este momento. Hay que itir que, aunque la maloclusión Clase III ocurra sin ninguna intervención esquelética, será poco frecuente; de ese modo, la con­ taminación ele las muestras es menor; al contrario ele lo que en general y pro­ bablemente sucede con las descripciones ele tratamiento ele las maloclusiones Clase II. Así, la credibilidad ele las descripciones ele la literatura elebe ser buena, pues lo que sea relatado para las maloclusiones Clase III, probablemente puede aplicarse a las maloclusiones ele Moelelo III. Aunque se ita eso, un buen comienzo sería comentar los resultados ele un trabajo que Albers y Dermaut publicaron en 1996, parte II. Los autores investigaron los efectos elel tratamiento ortopédico en la maxila y en la mandíbula de pacientes con maloclusión Clase III, analizando trabajos publicados en inglés y que contaran con una muestra de tamaño significativo, la mayor parte ele ellos con grupo ele control. Es razonable pensar que en esos trabajos la mayor parte ele los pacientes tratados debería ser Modelo III, pues eso justificaría una acción ortopédica durante el tratamiento

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■ Modelo III

ni'lnilóiicico. Pero eso puede ser cuestionado si se ite que muy probable­ mente un paciente Modelo I con maloclusión Clase III sería tratado de forma Idéntica a un paciente con maloclusión Modelo III. De ese modo, el riesgo que presentan los trabajos de la literatura es que los resultados inmediatos de tratamiento y principalmente a largo plazo, obtenidos en pacientes Modelo 1, se describan como si fueran de Modelo III. Eso com­ plicaría un poco el análisis de la efectividad inmediata de la terapia, pero sería mas complicado para el pronóstico de manutención de los resultados a largo pía/,o, por la dependencia existente del modelo de crecimiento del paciente. I so 110 constituye un grave problema si se observa cómo se seleccionaron los Individuos para componer la muestra y, con una visión más crítica con relación .1 los resultados a largo plazo, puede haber mejor aprovechamiento de lo que se describe en la literatura. Los comentarios a partir de ese punto, con base en la literatura, tienen fun­ damento en este trabajo de 1 9 9 6 y en otros publicados antes o después, siendo razonable pensar que los pacientes que componían la muestra fueran Modelo III con base en el mismo criterio, o sea, tratamiento con interés ortopédico. ¿Se puede itir que, en general, y a partir de la perspectiva que la literatura proporciona, el tratamiento ortopédico ideal es posible? Un tratamiento ortopé­ dico ideal presupone una intervención activa sobre el crecimiento, la dirección o la cantidad, capaz de establecer relaciones maxilomandibulares ideales y de carácter permanente. Una vez hecha esta consideración, surgen dos preguntas, ¿inicialmente sería posible la intervención ortopédica? Sí, tanto en la maxila como en la mandíbula. Esa fue la conclusión de los trabajos que Albers y Dermaut (1996) analizaron, así como la de otros publica­ dos desde entonces. Esa posibilidad se manifiesta con números exiguos a pesar de ser estadísticamente significantes. Cuando eso sucede, el proceso de elección de los procedimientos que serán adoptados en el tratamiento debe considerar la relación coste-beneficio en la perspectiva del coste, y principalmente en el aspecto tiempo de tratamiento. También es verdad que algunos procedimientos son ineficaces, indepen­ dientemente del enfoque adoptado; otros son eficaces, pero fallan en el costebeneficio, mientras que otros son preferibles justamente por esa relación. En la maxila, la expansión rápida (ERM) asociada a la tracción (TM) es absoluta como procedimiento de elección para la Ortodoncia que se fundamenta en evi­ dencia científica. El tiempo de tratamiento corto y la colaboración isible que requiere son factores que influyen en esta elección. En la mandíbula, la única opción es la mentonera, que aparentemente tiene cada vez menos adeptos, pro­ bablemente porque los estudios que demuestran su eficacia muestran que el protocolo necesario es complicado en razón del factor tiempo de tratamiento y de la estabilización o contención. Los estudios de la escuela japonesa, bri­ llantemente resumidos en Mitani y Sugawara (1997), proporcionan bases para quienes desean utilizarlas y, al mismo tiempo, definen su limitación cuando el objetivo primario del tratamiento es la mejora estética. El uso de ese recurso terapéutico, por lo menos en la literatura, parece que fue abandonado por los occidentales y adoptado apenas por los orientales.

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►— El tra ta m ie n to o rto p é d ic o ideal pre su p o n e una in te rv e n ció n activa sobre el c re cim ie n to , d ire cc ió n o can tidad, capaz de e sta b le ce r rela­ cio n e s m a xilo m a n d ib u la re s Ideales y de ca rá c te r perm an en te. ¿Sería po sible la in te rv e n ció n o rto p é d ica?

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Otra cuestión se refiere a: ¿qué es posible lograr en la maxila? Las altera­ ciones observadas después de la expansión y protracción maxilar (BACCETTI et al., 1998; BAIK, 1995; C1IONG et al., 1996; IRIE; NAKAMURA, 1975; 1SHII, 1987; KIM, 1999; NGAN et al., 1997; SILVA FILHO et al., 1996) se producen por; movimiento de la maxila hacia adelante y hacia abajo, inclinación vestibular de los incisivos superiores, el movimiento mesial de los molares superiores, fuerte rotación de la mandíbula en sentido horario, aumento significativo de la altura facial anterior inferior e inclinación lingual de los incisivos inferiores. La protracción maxilar proporciona una fuerza de desplazamiento anterior en la maxila que, de acuerdo con algunos estudios en animales, produce un significativo desplazamiento anterior de la maxila en relación con sus suturas, además de alteraciones histológicas que indican mayor actividad celular en las mismas (JACKSON et al., 1979; KAMBARA, 1971). La cooperación del paciente, el potencial de crecimiento favorable y una res­ puesta biológica apropiada intensificarán el resultado del tratamiento. Además, no hay que menospreciar la calidad técnica de los procedimientos adoptados (HAAS, 2001). De cualquier manera, los resultados obtenidos impresionan más por el conjunto que por los números modestísimos que le dan magnitud al objetivo mayor del enfoque, que sería el movimiento anterior de la maxila. Prác­ ticamente en todos los estudios publicados la protrusión maxilar es de poco más de un grado, por lo tanto, es bastante discreta. Esa limitación probablemente se debe a la dificultad que existe para utilizar fuerzas de tracción significativas. Por eso, aunque no sólo por eso, la expansión rápida de la maxila (ERM) pare­ ce absolutamente necesaria en el tratamiento de la Clase III, porque ayuda a au­ mentar la anchura transversal de la maxila y promueve condiciones para que el efecto de la protracción aumente por medio de la ruptura del sistema de suturas de la maxila (BELL, 1982; HAAS, 1970; McNAMARAJR., 1984; TURLEY, 1988). La mejor época para instituir la expansión y la protracción maxilar sería ob­ viamente durante el período de crecimiento activo de la mandíbula. Con excep­ ción de Haas (2001), la preferencia universal se inclina por el período del cambio de dientes incisivos, o sea, inmediatamente antes, durante o inmediatamente después del primer período de la dentadura mixta. La extrema efectividad de ese procedimiento que Haas adoptó en la dentadura permanente joven, después de la erupción de los primeros premolares, hace difícil cuestionar esa elección por edad, pero casi por unanimidad los autores que defienden el uso más precoz de ese procedimiento se fundamentan en conceptos de crecimiento craneofacial bien justificados. De acuerdo con lo presentado por Delaire (1997), la maxila comprometida, real o relativamente, de un individuo portador de crecimiento Modelo III tendría pocos problemas en los primeros 4 ó 5 años de vida. En esa fase, su crecimiento en todas las direcciones dependería principalmente del cre­ cimiento de las estructuras adyacentes, como masa neural, sincondrosis de la base del cráneo y septo nasal que, creciendo de modo muy significativo en ese período provocarían movimientos de crecimiento fuertemente determinantes para la posición maxilar. Terminado ese período, la maxila pasaría a depender primariamente de su crecimiento intrínseco, siendo extremadamente oportuna la normalización de su forma, posición y relaciones funcionales, lo que justifica­ ría la indicación inmediata de tratamiento interceptivo. 274

Además de esa conceptuación teórica, los trabajos de la literatura indican derla preeminencia para el tratamiento realizado más tempranamente. El tra­ bajo de K1M et al. (1999), una revisión de la literatura con aplicación de metanallsis para interpretar los resultados obtenidos por diferentes autores, confir­ ma mejores resultados para la expansión y protracción realizadas en esta edad recomendada. Aunque eso no sea conclusivo, cuando se comparan los efectos de ese tratamiento de modo aislado en cada área, el factor menor edad parece contribuir de forma concluyente para obtener mejores resultados cuando los electos se evalúan en conjunto (KAPUST et al., 1998). Lo que se puede concluir en primer análisis, ya que se volverá a ese asunto de manera amplia en la presentación de casos clínicos y de protocolo de tra­ tamiento interceptivo de las maloclusiones Modelo III, es que el tratamiento ortopédico en la maxila es posible. ¿Qué se puede obtener en la mandíbula? Desde que comenzó el uso de la mentonera, siempre se discutió si su acción era espacial cambiando la posición de la mandíbula en la cara, o si ella realmen­ te podía modificar el crecimiento de ese hueso. Al principio, las respuestas no fueron conclusivas, porque provenían de observaciones clínicas sin la consis­ tencia necesaria en razón de la dificultad de realizar estudios con metodología adecuada en esa maloclusión de baja incidencia y largo tratamiento. Eso cambió con los trabajos que desarrolló la escuela japonesa, que aunque se realizaron en condiciones limitantes inherentes a las maloclusiones de Modelo III, respondie­ ron muchas de las preguntas hasta entonces latentes y permitieron la creación de un protocolo para uso de la mentonera. El uso de ese aparato, que estos autores que lo conocen como nadie preconizan, se aproxima de lo ya reconocido como necesario para hacer que un procedimiento tenga carácter ortopédico. El uso prolongado, desde el comienzo de la dentadura mixta hasta el final del cre­ cimiento, parece ser un factor decisivo para que la mentonera cumpla su papel (SUGAWARA; MITANI, 1997). Actualmente se sabe que la mentonera adecuadamente utilizada es capaz de cambiar la posición de la mandíbula, retardar su crecimiento, remodelar su forma y la de la articulación temporomandibular, además de tener influencia sobre la dentadura y desencadenar consecuencias sobre la cara. Esos trabajos permiten concluir que: la mentonera puede considerarse una opción para obte­ ner oclusión en una primera fase del tratamiento de pacientes en crecimiento y con maloclusión Clase III; la indicación de ese procedimiento estaría limitada a las maloclusiones Clase III de gravedad leve a moderada, que iten camuflar­ se por compensación dentoalveolar durante una segunda fase de tratamiento; es contraindicado el uso de la mentonera en pacientes con maloclusión Clase III, prognatismo mandibular. En esos pacientes con maloclusión Clase III grave, se recomienda la cirugía ortognática para obtener estética y oclusión funcional estable (SUGAWARA; MITANI, 1997). Al analizar esas indicaciones en la perspectiva de los resultados obtenidos, hay que convenir que ellas se aplican con exactitud a la ERM + TM. En otras palabras, la indicación terapéutica para la mandíbula tiene resultados similares a la indicada para la maxila. Los efectos terapéuticos no son de gran valía, en el sentido estricto de su intención principal, que aquí sería la de dism inuir el creci-

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►— A pesar de las lim ita cio n e s, el e n fo ­ que o rto p é d ic o es p o sible en los in ­ d iv id u o s po rtad o res de m a lo clu sio ­ nes de M o d elo III. Pero para que el tra ta m ie n to o rto p é d ico pueda ser ideal, sus re su ltad o s d e b erían ser p e rm an e n te s. ¿Lo son?

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►— L am e n tab lem e n te la respu esta, con base en la p e rsp ectiva que la lite ra ­ tura pe rm ite , es negativa. M a xila r y m and íb ula retom an su m o delo de cre c im ie n to d esp ués que se te rm i­ na el tra ta m ie n to o rto p é d ico .

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miento de la mandíbula limitando su tamaño, pero son suficientes para mejorar las relaciones oclusales y faciales de los pacientes tratados. Parece repetirse lo que ya fue descrito para el Modelo II. Cuando los efectos primarios que se buscan en los tratamientos de los portadores de las maloclu­ siones Modelo III, tanto en la maxila como en la mandíbula, son de pequeña magnitud, ¿quién fue o quiénes fueron los responsables por la normalización de la dentadura? Por la lectura anterior, la respuesta parece obvia. Además de los dientes que participan de modo compensatorio, los incisivos superiores con movimiento hacia vestibular y los incisivos inferiores hacia lingual, la rotación de la mandíbula en sentido horario tiene un gran impacto en la corrección, por­ que provoca su retrusión, mejora su relación con la maxila y aumenta la con­ vexidad facial. El efecto de esa rotación mandibular, que puede no ser siempre estéticamente positivo, es el inevitable aumento de la altura facial. La sumatoi ia de esos efectos es bastante significativa y puede, como ya fue descrito pai a el tratamiento con ERM + TM, propiciar una corrección promedio de 6 mm en el traspaso horizontal (NGAN et al., 1997). ¿Siempre es así? En general sí, aunque haya en todos los trabajos una vai iación de las respuestas frente a los mismos protocolos de tratamiento, eso 110 es tan significativo en el postratamiento inmediato (NGAN et al., 1996; SUGAWARA et al., 1990). Probablemente esa variación en el resultado inmediato depende de la gravedad de la maloclusión tratada, de la edad del paciente, de la calidad técnica del procedimiento empleado y también depende mucho de la colabora­ ción del paciente cuando usan aparatos removibles como son la máscara facial y la mentonera. La excepción a esa regla de mínima respuesta esquelética y corrección ba­ sada en la compensación dentaria, serían los resultados relatados por Haas (2001). Con un protocolo en el que varía la edad (dentadura permanente pre­ coz, después de la erupción total de los primeros premolares superiores), el tipo de aparato (tracción con mentonera de diseño propio), y en el que se aplican fuerzas muy grandes (de hasta 2000 cN), ese autor relata resultados absoluta­ mente superiores a los descritos en la literatura. De cualquier manera, la variación en las respuestas independientemente del protocolo terapéutico es comprensible si se ite que esté primariamente relacionada con el modelo de crecimiento del paciente. En la época en que ruti­ nariamente esos procedimientos se emplean, en general no hay posibilidades de diagnosticar ni siquiera si la maloclusión Clase III tratada ocurre en un indivi­ duo Modelo I o modelo III. Mucho menos para definir si el agente determinante primario es maxilar o mandibular, o para antever la magnitud de enor que creará el modelo de crecimiento del individuo en análisis. Esas circunstancias dificultan el pronóstico y permiten un amplio espectro de variaciones en los resultados de medio y largo plazo. Aceptar ese contexto e informarles a los pa­ cientes sobre las limitaciones consiguientes es una actitud aconsejable. Por lo tanto, a pesar de las limitaciones, el enfoque ortopédico es posible en los individuos portadores de maloclusiones Modelo III. Pero para que el trata­ miento ortopédico pueda ser ideal, sus resultados deberían ser permanentes ¿Lo son? Lamentablemente la respuesta, con base en la perspectiva que la li

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tcratura permite, es negativa. Maxila y mandíbula retoman su modelo de cre­ cimiento después que termina el tratamiento ortopédico. En realidad, aunque la maxila muestre a largo plazo un poco más de receptividad con la entrada de la terapia de ERM + TM en su modelo de crecimiento, tanto la maxila como la mandíbula tienden a anular el efecto terapéutico. ¿Siempre es así? En general sí, aunque haya una tendencia común al com­ portamiento postratamiento, hay una gran variación en la magnitud de las res­ puestas de medio y largo plazo de individuos tratados con el mismo protocolo (NGAN et al., 1997; SUGAWARA; MITANI, 1997). De ese modo, el pronóstico sólo es previsible para el resultado inmediato de la terapia. Eso es comprensible si se ite que el comportamiento de la maxila o de la mandíbula en el postrata­ miento, se relaciona primariamente con el modelo de crecimiento del paciente, ya tratado en este tema. Independientemente de esa variación, ¿cuál sería la tendencia en el postra­ tamiento? Antes de dar esa respuesta, parece oportuno analizar separadamente lo que suele ocurrir después del tratamiento con máscara facial o mentonera. Lamentablemente en la literatura no se dispone de un gran número de trabajos que evalúen a largo plazo los pacientes así tratados, eso dificulta las conclusio­ nes absolutas. De cualquier manera, los pacientes tratados con ERM + TM y con la oclusión corregida, en un período de 6 a 9 meses, suelen mantener esa corrección cuando se les examina en un plazo promedio de 2 años (NGAN et al., 1997). En la maxila también se aprecian las ventajas que la terapia propor­ ciona con relación al grupo de control, portadores de maloclusión Clase NI no tratada (NGAN et al., 1997), o mantiene la posición determinada por la terapia (WILLIAMS et al., 1997), mientras que la mandíbula crece más de lo esperado y los planos horizontales, muy alterados por la terapia, suelen recuperar sus posiciones originales. Parte de la corrección se pierde en razón del crecimiento de la mandíbula (WILLIAMS et al., 1997). Los dientes compensan esas pérdidas en la relación anteroposterior y así la corrección de la oclusión se mantiene. La observación realizada 4 años después de finalizar el tratamiento (NGAN et al., 1997), cuando mitad de la muestra de veinte pacientes todavía estaba en la mitad de la pubertad demuestra que cinco de ellos (el 25%) perdieron la corrección del traspaso anterior, mientras los demás mantuvieron la mordida corregida o de borde. En la maxila todavía se observan vestigios de la mejora que se obtuvo con la terapia, la altura facial aún se encuentra aumentada, mien­ tras que la mandíbula muestra un crecimiento excesivo. Resulta claro que los portadores de Modelo III con crecimiento mandibular más horizontal y mayor, en ese período, lograron crecer “hacia afuera del tratamiento”. Esa expresión usada por Behrents (1985) muestra que, dependiendo de la discrepancia que el modelo de crecimiento es capaz de crear, los resultados del tratamiento pueden quedar anulados y la propalada compensación dentaria no ser suficiente para mantener la corrección de la relación oclusal. Esas pérdidas relativas al 25% de la muestra no constituyen el total en razón de que la mitad de la muestra todavía estar en el medio de la pubertad. Es razonable pensar que algunos pacientes más se unan a ellos, los probables prognatos de la muestra que, en general, resulta imposible reconocerlos en la época del diagnóstico pretratamiento. Si

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la magnitud del error que el modelo de crecimiento instituye es suficiente para hacer desagradable la cara de sus portadores, el tratamiento quirúrgico será el único indicado. Los pacientes tratados con mentonera también tienen su futuro examinado por algunos pocos trabajos procedentes de la escuela japonesa. Independiente­ mente de cuál es la época de la fase de crecimiento en la que ese tratamiento se establece, habrá tendencias similares en el comportamiento, pero siempre con variaciones dentro de los grupos analizados. Nuevamente y de manera sucinta, los individuos sometidos al mismo protocolo de tratamiento, a pesar de cierta uniformidad en la respuesta inmediata, tendrán tendencia a mostrar variaciones más significativas a largo plazo; esto obviamente se debe a determinantes que se relacionan de forma inexorable con los diferentes modelos de crecimiento. El mo­ delo de crecimiento para portadores de maloclusiones Clase III ya se determinó en trabajos de la escuela japonesa para el período prepubertario (MITANI, 1981), pubertario (SAKAMOTO et al., 1996) y postubertario (MITANI, et al., 1993). En general, ellos dilucidan esas características de crecimiento de los por­ tadores de maloclusiones Clase III con determinante esquelético o, en otras palabras, pacientes portadores de maloclusiones de Modelo III. En un trabajo Sugawara y colaboradores (1990) deciden iniciar y terminar el tratamiento con mentonera en edades diferentes; trataban de identificar los efectos del tratamiento y los eventos postratamiento subordinándolos a diferen­ tes épocas del crecimiento. Los pacientes que comenzaron el tratamiento a los 7 años y lo terminaron a los 1 1 años de edad fueron los que mostraron más beneficios con la terapia. Sin embargo, como terminaron el tratamiento antes de la pubertad, fueron los pacientes que más perdieron en el postratamiento, pues al final del crecimiento no lograron mantener las mejoras obtenidas. Los pacientes que iniciaron el tratamiento a los 9 años y lo terminaron a los 1 3 de edad, todavía en plena pubertad, tuvieron mejoras parciales y pérdidas proporcionales en el postratamiento. Los pacientes que iniciaron a los 11 y ter­ minaron a los 15 años de edad fueron los que obtuvieron menos beneficios con el tratamiento y tampoco se libraron de las pérdidas que el crecimiento ocasionó después de finalizar el tratamiento. Por ese motivo, los autores no recomiendan iniciar el tratamiento en la época más tardía y aceptan las otras cuando el im­ pacto de la terapia fue más significativo. Además de esa correlación entre edad y efectividad terapéutica, sus autores en este trabajo llegaron a la importante con­ clusión de que había una clara tendencia a que el crecimiento postratamiento anulara los resultados. De esa manera, se puede hacer una analogía a la teoría de la hipoteca del crecimiento mandibular para los pacientes de Modelo II, de­ ficiencia mandibular ((ONIISTON JR., 1996); se tendría aquí una teoría ahorro del crecimiento mandibular. Eso significa decir que el crecimiento mandibular, impedido de manifestarse en el período de uso de la mentonera, sería en realidad sólo retrasado, porque se recupera después de la supresión del tratamiento. Eso resultó tan claro en este trabajo que impresionó el protocolo de tratamiento que los autores y su escuela adoptaron. Después del tratamiento activo, la mentonera se mantiene como contención hasta el final del crecimiento y no solamente hasta el final del empuje de crecimiento. Tampoco hay garantías de que los beneficios

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■ Modelo III

que la terapia promovió y resguardó durante el dilatado período de la contención puedan crear una cara aceptable. Cuando los autores concluyen que el progna­ tismo verdadero, y aquí verdadero es sinónimo de grande, se trata mejor con cirugía ortognática (SUGAWARA; MITANI, 1997), iten que los pacientes con crecimiento mandibular más horizontal y de mayor magnitud impondrán su mo­ delo al tratamiento, como todos lo hacen, pero con la diferencia de que anulan la corrección de la oclusión e impregnan la cara negativamente. Coincide con lo descrito para la ERM + TM y se puede concluir que ambos procesos fallan cuan­ do el prognatismo mandibular define el Modelo III. lisa es la respuesta a la pregunta sobre la manutención de los resultados obtenidos con tratamiento ortopédico en los portadores de maloclusiones de Modelo III. Si estabilidad o resultado permanente se considera condición “sino qua non” para que el tratamiento ortopédico sea catalogado como ideal, resulta claro que eso no se logrará. ¿Cómo será el uso de los aparatos con esa finalidad en la práctica clínica? Existe conformidad con Albers y Dermaut (1996) cuando concluyen que ellos tendrán siempre papel importante en el tratamiento de esos pacientes. Así como esto parece razonable, se considera que es preciso ser se­ lectivo al elegir el recurso, reflexionando sobre su modo de acción y su relación coste- beneficio, y dando más importancia al coste, ya que los beneficios son muy limitados. Esa selectividad parece especialmente importante en los tratamientos inter­ ceptivos indicados en la dentadura mixta que pueden obligar al paciente a largos períodos de tratamiento, generalmente inútiles. No es muy difícil elegir el tipo de tratamiento en esa fase, porque los recursos no son muchos. La ortopedia funcio­ nal, cuya acción y posibilidad se discute ampliamente en el capítulo de este libro que trata el Modelo 11, no se aplica en el tratamiento de las maloclusiones Modelo III. Esa posición se sostiene básicamente por dos evidencias. La primera de ellas es que en la literatura no hay nada descrito sobre la utilización de ese recurso que evidencie algo más que no sea reposición de la mandíbula en sentido horario y compensación dentaria (KERR; TEM IIAVE, 1988; ULGEN; FIRATLI, 1994). Se puede argumentar que eso no es mucho menos de lo que pueden hacer los otros métodos de tratamiento disponibles. Aunque no se esté de acuerdo con esto y en el apartado de tratamiento de este capítulo eso será discutido, se ite esa hipótesis. Sin embargo, no hay oportunidad para ese procedimiento, porque hay varios recursos como los aparatos fijos, por ejemplo, que son capaces de provo­ car esos movimientos de rotación mandibular y la inclinación compensatoria de incisivos superiores e inferiores con mucho más acuidad en menor tiempo y sin depender tanto de la colaboración del paciente. La segunda evidencia es la nece­ sidad de que el método adoptado para tratar interceptivamente las maloclusiones de Modelo III sea capaz de provocar supercorrección, pero no es posible cumplir este requisito con los recursos de la ortopedia funcional. Como se ha visto, hay un protocolo definido para la utilización de la mentonera y una clara determinación de sus posibilidades. Es justamente en ese contexto que se puede encontrar fundamento para no utilizar ese método de tra­ tamiento. No es agradable el largo tiempo de tratamiento que requiere, sumado a la escasa previsión del método, tanto para la corrección de la dentadura como

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ele la estética facial. En el aspecto ele la estética facial, límites aceptados como razonables para pacientes amarillos 110 se aplicarían a los pacientes blancos. De cualquier forma, la mentonera tiene sus grados ele efectividad y sus adeptos, y es conducta clínica aceptable, siempre que el protocolo ele su utilización respete las evidencias científicas que le dan soporte. Una vez descartados esos procedimientos, resta la ERM + TM que es la op­ ción terapéutica más indicada para interceptar las maloclusiones Moelelo III en la fase ele crecimiento. En el próximo apartado se describen casos clínicos que presentarán el protocolo ele ese procedimiento, los cambios instituidos con el tiempo y sus justificativas. El seguimiento a largo plazo dejará claras las posibi­ lidades del método.

TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS MALOCLUSIONES MODELO III En este apartado se tratará propiamente la deficiencia maxilar real o relativa. Puede parecer raro porque la maxila o la mandíbula pueden causar la discre­ pancia sagital negativa ele las maloclusiones Moelelo III. Esa posición queda clara a partir elel momento en que se elige la ERM + TM como recurso terapéuti­ co. Esa opción, la más común en la Ortodoncia occidental, significa que en la práctica, para el paciente que tiene el diagnóstico definitivo ele 1111 prognatismo verdadero, o si se prefiere grande, sólo se indica tratamiento quirúrgico. Es una actitud extremadamente lógica y que prueba la sensatez de quien la adopta. Si se ite la imposibilidad ele extirpar excesos de crecimiento mandibular que sean capaces ele desfigurar la cara elel paciente, el profesional debería renunciar a desperdiciar años con tratamientos costosos e infructuosos y hacer monitori­ zación ele crecimiento y ele erupción dentaria mientras espera la época adecuada para 1111 tratamiento ortoelóncico quirúrgico. Si el prognatismo es moderado, en hipótesis se considera la maxila como relativamente deficiente. Esa lectura debe hacerse por análisis facial mediante parámetros técnicos ele evaluación que, en tesis, son extraídos tal como lo serán aquellos que van a permitir la calificación del paciente en la viela social por parte ele sus congéneres. Nunca clasifique una mandíbula basándose en la posibilidad, ortodóncica o no, ele corregir el resalte horizontal que ella crea, sino con base en el impacto que ella provoca en la cara del paciente. Si la discrepancia mandibular es so­ portable, se tiene una maxila eleficiente relativa, o sea, a pesar ele que puede ser clasificado como normal, necesita 1111 incremento para poder relacionarse con la mandíbula. En esas circunstancias y cuando se produce deficiencia maxilar verdadera, se indica el tratamiento con ERM + TM, que es un rápido y excelente método para tratar esa discrepancia. La calidad de los resultados dependerá elel método utilizado y ele la época elel tratamiento, ele la posibilidad ele corregir la forma y la función, de la preservación ele la integridad ele la arcada superior y elel tipo de maloclusión Clase III a ser tratada (DELAIRE, 1997). El conjunto de actitudes

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F igu ra 14: P a c ie n te m o d e lo III, d ia g n o s t ic a d a c o m o d e fic ie n c ia m a x ila r re la tiv a . En el p rim e r e x a m e n , y en edad m u y jo v e n (8 a ñ o s y 8 m eses), el d ia g n ó s t ic o p re c is o es m u y d ifíc il. Ese d ia g n ó s t ic o no d e sc a rta la p o s ib ilid a d de un p r o g n a tis m o a ú n en m a n ife s ta c ió n y crea la p o s ib ilid a d para el p ro to c o lo de t ra t a m ie n t o q u e a d o p ta m o s .

metodizadas y siempre repetidas, llamadas protocolo, aplicado a una paciente, es ahora tema de este capítulo (Fig. 14, 15, 16 , 17). Los beneficios para la maxila son: una protrusión con impacto sobre la lectura del tercio medio de la cara (zigomático); 1111 aumento de la maxila por el crecimiento, que representa la expansión obtenida en la sutura intermaxilar, y la posibilidad de una migración mesial de los dientes superiores hacia esa área ósea adicional. En la mandíbula, el impacto del tratamiento debe ser perturba­ dor de crecimiento. Se espera una rotación provocada en sentido horario, lis importante orga­ nizar los hechos para saber qué esperar. ¿Cómo? La expansión potenciará los movimientos de los ajustes obligatorios que la mandíbula tendrá que realizar. La maxila expandida se moverá siempre hacia abajo y muy probablemente ha­ cia delante, y los dientes posteriores se mueven hacia abajo y hacia afuera y se verticalizan exponiendo sus cúspides palatinas. Todos esos movimientos obli­ garán la mandíbula a girar en sentido horario, lo que provocará su retrusión; su relación con la maxila mejorará y la altura facial y la convexidad del perfil

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F ig u ra i 5: El re su lta d o de la ERM en el In ic io de la T M m u e s tra el d e s a ju s te o c lu s a l p ro v o c a d o .

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■ Modelo III

F ig u ra 16: D e sp u é s de t e r m in a r la ERM + TM , q u e se re a liz ó en 6 m e se s, el re s u lta d o p u e d e c o n s id e ra rs e b u e n o . La a rc a d a In fe r io r t u v o su e s p a c io re c u p e ra d o p o r m e d io de una m e c á n ic a p a rcia l de a p a ra to y p ro tru s ió n de los in c is iv o s.

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F ig u ra 1 7 : R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara, in ic ia l, a n te s de la ERM y d e s p u é s de la ERM, m u e s tra n los re s u lta d o s d e l t ra t a m ie n t o des c r it o a n te rio rm e n te .

F ig u ra 18: P a c ie n te d e sp u é s de la ERM + TM co n la o c lu s ió n c o rre g id a y m o d e ra d o im p a c to s o b re la cara.

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■ Modelo III

F ig u ra 19: D e sp u é s de 2 a ñ o s de c o n tro l, co n m o n it o r iz a c ió n de c r e c im ie n t o y de e ru p c ió n , sin c o n te n c ió n , las re la c io n e s o c lu s a le s m u e s tra n un re s u lta d o c o n s id e ra d o s a t is fa c t o rio para la ERM + T M a m e d io p lazo . El t ra s p a s o a n t e r io r es p o s itiv o , la re la c ió n m o la r es cla se I y lo m ás Im p o rta n te , las re la c io n e s fa c ia le s so n s a tis fa c to ria s .

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F ig u ra 20: Las b u e n a s re la c io n e s se m a n tu v ie ro n h asta la d e n ta d u ra p e rm a n e n te , 5 a ñ o s d e sp u é s. M o d e lo III co n d e fic ie n c ia m a x ila r re la tiv a (c o n s id e ra n d o q u e la m a n d íb u la es g ra n d e ), p u e d e s e r el d ia g n ó s t ic o a los 13 a ñ o s y 2 m eses.

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■ Modelo III

F ig u ra 21: Las ra d io g ra fía s la te ra le s de la cara en el In ic io del t r a t a m ie n t o (8 a ñ o s y 8 m e se s), d e s p u é s de la ERM, d e sp u é s de la ERM + TM (6 m e se s de t ra t a m ie n t o , 9 a ñ o s y 2 m e se s), p r e tr a t a m ie n t o fijo (1 3 a ñ o s y 2 m e se s), p e rm ite n e v a lu a r los e fe c t o s del c r e c im ie n t o m ás el t ra t a m ie n t o . La e v o lu c ió n es bue n a , a u n q u e la m a n d íb u la sea g ra n d e y la d e fic ie n c ia m a x ila r sea m o d era d a.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

aumentarán. En el área dentaria, el traspaso horizontal aumenta y el traspaso vertical disminuye, siendo que en esa fase la mordida abierta es frecuente. La TM que se establece en conjunto con la expansión tiene la finalidad de potenciar la movilización de la maxila hacia adelante, eso tendrá reflejo sobre el vertical y aumentará más aún el efecto sobre la mandíbula. Ese caso clínico tuvo la finalidad de presentar el uso práctico del protocolo que se adoptó para el tratamiento interceptivo de las maloclusiones de Modelo III, la oportunidad de calificar los resultados, tanto de las relaciones oclusales como de la cara (Fig. 18, 19, 20, 21). Si bien los cambios son poco significati­ vos, el tratamiento también es rápido y de bajo coste. Pero antes de concluir la evaluación, presentaremos un contrapunto. El caso clínico que se presenta a continuación muestra una chica, que aún niña (5 años de edad), inició el tratamiento para la maloclusión Modelo III que puede compararse con la que acabamos de ver. Lamentablemente la primera documentación que la paciente facilitó se obtuvo durante el tratamiento a los 10 años de edad (Fig. 22). A los 15 años de edad, desconforme con la estética de su cara y con su oclu­ sión que nunca quedaban listas, buscó un nuevo tratamiento. En la anamnesia, le preguntan si ya había usado aparatos, su respuesta fue obviamente un sí; cuestionada sobre qué tipo de aparatos, ella contestó: “probablemente todos los que lid. conoce”. Eso demuestra claramente la inutilidad del maratón al que esta paciente se sometió para llegar al final del crecimiento sin que ese proceso hubiera sido usado para producir resultado (Fig. 23). Las relaciones oclusales se mantuvieron, la paciente nunca logró tener su oclusión corregida, ni la posi­ bilidad de crecer de un modo más adecuado (Fig. 24). Volvamos ahora al punto en que estábamos, a la evaluación del protocolo de tratamiento que actualmente es la opción preferencial de la Ortodoncia occi­ dental para tratamiento interceptivo de las maloclusiones Modelo III. Ese trata­ miento tiene un mérito que lo hace el elegido; tiene la posibilidad de introducir cambios que, a pesar de no ser tan efectivos como sería deseable, son capaces de sobrecorregir las relaciones oclusales por medio de un crecimiento significativo que se le proporciona a la maxila, tanto en sentido transversal como en sentido anteroposterior y vertical, aunque en menor grado. Las dudas deben de haberse dilucidado con base en el argumento que la comparación establece: lo mejor posible es lo mejor que se puede hacer.

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■ M oilelo III

Ü i i ' i i iliiTlllÉIflI

F ig u ra 22: P a c ie n te M o d e lo III cu y a d o c u m e n t a c ió n to m a d a a los 10 a ñ o s de e d ad p o d ría p e r m it ir el d ia g n ó s t ic o de d e fic ie n c ia m a x ila r -elat iva. P ro b le m a s de e ru p c ió n y fa lta de e s p a c io p e rm ite n d e fin ir la m a x ila c o m o d e fic ie n te . La m a n d íb u la r e c o n o c id a m e n t e g ra n d e lo r z a n a un p r o n o s t ic o s e g u ro c o n s id e ra r la m a x ila co n d e fic ie n c ia re la tiva .

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en O rtodoncia

F ig u ra 23: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara, In ic ia l a los 10 y a los 15 a ñ o s de e d ad q u e m u e s tra n la in e fic a c ia de los p ro c e d im ie n t o s a d o p ta d o s (y q u e fu e ro n m u c h o s ) para el t r a t a m ie n t o de esa p a c ie n te de M o d e lo III.

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■ Modelo III

F ig u ra 24: La o c lu s ió n no fu e tra ta d a a p e sa r de q u e p a re z c a lo c o n tra rio , d a d o el a rse n a l de r e c u r s o s u tiliz a d o s . La cara, a los 1 5 año s, e m p e o ró c o n s id e ra b le m e n te y, a p e s a r de q u e el d ia g n ó s t ic o a h o ra es M o d e lo III, p ro g n a tis m o , e x is t e una d e fic ie n c ia m a x ila r y el e x c e s o m a n d ib u la r es m o d e ra d o . M a n d íb u la s g ra n d e s p u e d e n c o m p e n s a rs e co n m a x ila s t r a t a d a s a d e c u a d a m e n te . ¿S e ría ig u a l, si las re la c io n e s o c lu s a le s h u b ie ra n s id o c o rre g id a s c o m o e fe c t o de una ERM + T M en la e d ad a d e c u a d a ? Es Im p o s ib le re s p o n d e r esa p r e g u n ­ ta, p e ro ¿ se a d m ite q u e h u b ie ra s id o p ro v e c h o s o un in t e n t o de c a m b ia r esa h is to ria m e d ia n t e e se p ro to c o lo de t ra t a m ie n t o ?

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1)

■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

REGLAS PARA EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS MALOCLUSIONES MODELO III

La ERM + TM es el método de tratamiento interceptivo que puede con­ siderarse, no digamos universal, pero por lo menos el más adoptado por la Ortodoncia occidental, que se practica con base en evidencias científicas. Este método sería el indicado para el tratamiento de las maloclusiones Modelo III provocadas por deficiencia real o relativa. A pesar de no haber evidencia de que pueda alterar el modelo de creci­ miento de un niño portador de maloclusión de Modelo III, no se puede negar que las alteraciones que ese método de tratamiento ejerce sobre la maxila son muy significativas, principalmente en sentido transversal y en sus efectos colaterales sobre el anteroposterior y el vertical. La época preferida para indicarlo parece que es la del cambio de los incisi­ vos superiores, un poco antes, durante o un poco después. Eso está de acuerdo con lo que se sabe sobre las ventajas de permitir la erupción de los incisivos superiores en posición corregida, sobre la fase de crecimiento intrínseco de la maxila y sobre la correlación que probablemente esos eventos mantienen. Con referencia a la edad cronológica, eso comprendería la fase de los 6 a los 9 años de edad. Sin embargo, se iten efectos positivos después de esa edad, hasta los 12 años. En el área dentoalveolar y en la posición de la mandíbula habrá respuestas similares, pero menos impacto sobre la maxila basal. La eficiencia del método también depende de la edad en que se aplica, del tipo de maloclusión Modelo III, de la calidad de la ejecución de la ERM y la TM, que comprende magnitud del impacto ortopédico y respeto por la longitud de la arcada superior. Eso incluye términos prácticos en el uso de aparatos de expansión rápida de la maxila realmente ortopédicos que puedan soportar fuerzas de tracción con el mínimo de respuesta dentaria. La supercorrección que se busca es de carácter esquelético, no dentario. Además, esa perspectiva limita el tiempo de tratamiento y restringe ambos procedimientos a un perío­ do de tiempo que varía de 6 a 9 meses. El período de tiempo que sigue a la fase activa de tratamiento hasta el período posterior al empuje de crecimiento pubertario excluye el uso de con­ tención. En razón de la supercorrección y de la alta capacidad de ajuste com­ pensatorio de los individuos portadores de Modelo III, nada de positivo puede agregarse a lo que ellos pueden lograr sin ayuda. De esa forma, la monitoriza­ ción de erupción tiene la finalidad de ofrecerles a los dientes adecuadas condi­ ciones de erupción. Más importante aún es la monitorización de crecimiento para la definición del modelo y de la magnitud del desajuste no diferencial de crecimiento maxilomandibular. Esto, evaluado de manera consistente en sus efectos sobre la compensación dentaria y la estética facial, definirá el pronós­ tico y, por consiguiente, la conducta en el tratamiento correctivo futuro.

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■ Modelo III

TRATAMIENTO COMPENSATORIO DE LAS MALOCLUSIONES MODELO III Me gustaría que en este punto usted no sólo aceptara el carácter compen­ satorio del tratamiento ortodóncico en las maloclusiones Modelo III, sino que definiera una estrategia de tratamiento y pronóstico fundamentada en este principio. Este tipo de actitud motivó la prescripción, dentro del concepto del straight-wire, de brackets específicos para el tratamiento de esos pacientes. En un trabajo dedicado a la individualización de brackets con la técnica de straig­ ht-wire, se presentan y discuten las variaciones de compensación presentes en la dentadura de los pacientes portadores de maloclusiones Modelo III, (CAPE­ LOZZA FILHO ET AL., 1999). Se sugieren algunas alteraciones en las prescrip­ ciones de los brackets para que sean compatibles con la probable posición de los dientes al finalizar los tratamientos (Fig. 25). Consideraciones sobre el posicionamiento esperado para los dientes de los portadores de maloclusiones Modelo III compensados sirvieron de base para determinar la prescripción de los brackets individualizados. Lamentablemente muchas se hacen con carácter especulativo, considerando la experiencia clíni­ ca y los objetivos del tratamiento, sin contar con el soporte de la literatura que es insuficiente sobre ese tema. En la arcada superior, si el modelo es III y la mordida no está cruzada, es porque se exigió que todos los dientes de la arcada superior adoptaran una posición más vestibular. De esa manera, se aumenta la dimensión transversal de la arcada superior en lo que se llama expansión dentoalveolar compensa­ toria (BELL, 1982). Esto se comprende fácilmente si se ite que el resalte anteroposterior disminuido o negativo entre maxila y mandíbula, característico del Modelo III, obliga a los dientes superiores a ocluir más posteriormente que lo normal en regiones más anchas, debido a la forma de la mandíbula. Esto se visualiza con facilidad al hacer el examen dinámico de los modelos y se comprueba la relación transversal de las arcadas dentarias cuando los molares se colocan en posición Clase I (Fig. 13). En esa situación, la mordida cruza vestibularmente toda la región posterior. Como el propio nombre indica, esa expansión compensatoria es el resultado de menor torque palatino de todos los dientes posteriores de la arcada superior y debe mantenerse en el tratamiento compensatorio. Desde ese punto de vista, se considera que no debe causar pre­ ocupación la cuestión de prescripción de brackets, porque el uso rutinario de, como máximo, alambre rectagular 019 x 025” en conducto 022 x 030” permite trabajar con ese torque dentario palatino real, menor que el que se incluye como prescripción en los brackets y tubos. Aún en la arcada superior y ahora en migración hacia mesial, se considera que los premolares tienen tendencia a presentar angulación mesial. Como, según Andrews (1989), los premolares presentarían 2" de angulación mesial en individuos portadores de oclusión normal, esa angulación sólo sería objeti­ vamente una compensación si su magnitud tuviera un valor mayor. Indepen­ dientemente de esa tendencia ser real, y eso precisa investigarse, el posicio­ namiento de los premolares más angulados hacia mesial es útil y se incluye

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncla

en el concepto de brackets para el tratamiento compensatorio del Modelo III. Aunque los rios utilizados para los premolares tengan angulación cero en la prescripción (Fig. 25), la idea es que el conducto de ancho 022 x 030” y alambres de 019 x 025”, como máximo, asociados a los elásticos Clase III, promuevan la angulación mesial, y favorezcan el ajuste oclusal y la realización de la relación molar Clase I. Se tiene la clara impresión de que esto sucede y, en muchos casos, es posible visualizar esa tendencia manifestada en el posicionamiento de las coronas de los premolares al final del tratamiento. Con referencia a los caninos superiores, es difícil decir cuál sería su posi­ ción en pacientes compensados. De forma inversa a lo que sucede en indivi­ duos portadores de Modelo II, deberían presentar una angulación aumentada, con un movimiento de la corona clínica hacia mesial, que estaría de acuerdo con el proceso de compensación. Aunque esa tendencia ya se ha constatado (AZEVEDO, PERUZZO, 2003), probablemente hay variaciones condicionadas al hecho de ser el último diente a erupcionar en la arcada superior. De ese modo, los caninos tendrían limitaciones para la erupción y el posicionamiento cada vez que hubiera limitaciones de espacio en la arcada superior. Eso probable­ mente ocurre cuando el Modelo III está determinado por deficiencia maxilar verdadera, lo que es raro, pero sucede, o cuando la compensación haya sido limitada por cualquier factor. Para el canino en esas situaciones, la dificultad con el espacio no es tan sencilla como una limitación en su angulación final, puede ser mucho peor y hacer que la compensación quede muy limitada. Ad­ mitir esas limitaciones significa aceptar que la angulación del canino, siempre que haya espacio disponible, deberá estar o ser aumentada. Con esa perspecti­ va, se adopta en la prescripción la angulación de 1 1 " para caninos superiores. Ese valor se eligió con fundamento en la premisa de que, siendo excesiva para el tratamiento de pacientes Modelo I y un desastre para el tratamiento de los pacientes Modelo II, tal vez en el tratamiento compensatorio de las maloclusio­ nes Modelo III, pueda cumplirse lo que de ella se espera. Lo que se espera es que mantenga o provoque un movimiento protrusivo y altamente provechoso de los dientes anteriores superiores y también de los caninos en el tratamien­ to compensatorio de las maloclusiones de modelo. Actualmente, después de algunos años de uso, ella parece bastante razonable y sólo debería ser evitada cuando la demanda de espacio se complique en la región anterior (CAPELOZZA FILHO, 2002). Desde el punto de vista de inclinación, el canino crea una situación espe­ cial. Por ser el único diente anterior superior con inclinación palatina, requie­ re prescripción especial. Es obvio que se exige disminución de la inclinación palatina para acompañar esa tendencia, presente en los dientes posteriores premolares y molares. Su prescripción es especial, porque, además de ese fac­ tor, hay que considerar de modo esencial su posición anterior, de influencia relevante en la estética y que depende de sus relaciones con los incisivos. Como la inclinación de los incisivos superiores está aumentada, eso se tratará a con­ tinuación, la base de la prescripción continúa siendo la disminución de la in­ clinación palatina modelo de los caninos. Valorando más la relación del canino con los incisivos, se busca mantener el torque de paso de los laterales hacia

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■ Modelo III

los caninos. En los brackets de straight-wire, la diferencia de torque entre un diente y el subsiguiente tiene influencia sobre el alineamiento y la nivelación, y debe ser preservada. En la prescripción modelo, la inclinación del incisivo lateral es de 3” y la del canino de -5", con una diferencia en el torque de paso de 8 o. En el Modelo III, como la inclinación para el lateral es de 10", la inclinación del canino tendría que ser de 2 " para mantener una diferencia de torque de 8 ". De ese modo, la prescripción para la inclinación de los brackets de los caninos superiores debería ser de 2°. Debería ser, pero no lo es. ¿Por qué? Dos factores influyeron en la decisión de no adoptar esa inclinación para el bracket Modelo III de los caninos. La primera es que la compensación en los dientes incisivos de la arcada superior de los pacientes Modelo III debe considerarse como una opción. De acuerdo a lo que será tratado sobre los incisivos superiores, los pa­ cientes Modelo III pueden recibir tratamiento compensatorio sin utilizar esos brackets de supertorque, excluyendo parcialmente la inclinación vestibular de los caninos. Además, se considera y se busca una moderada inclinación palati­ na para los caninos superiores, requisito estético de gran importancia. A partir de esa perspectiva, la opción fue hacer un bracket con inclinación -2 °, con el propósito de favorecer selectivamente esas situaciones posibles. En la rutina, cuando se puede evitar inclinar compensatoriamente los incisivos superiores, se utiliza el bracket con inclinación -2°. Este rio probablemente le dará un torque adecuado al canino en su relación con los dientes posteriores, que presentan menor inclinación palatina. Al mismo tiempo, debe permitir una buena relación con los incisivos que, aunque no tengan los brackets supertor­ que, presentarán inclinación vestibular mayor que la prescrita en el bracket modelo. De esa forma, únicamente cuando sea necesario se utilizarán los brac­ kets supertorque para mantener o introducir posición compensatoria en los incisivos superiores de los pacientes Modelo III, el bracket del canino será usa­ do con la inclinación de 2o. ¿Cómo? Usando el bracket al revés, inviniendo su inclinación sin interferir en ningún otro ítem de la prescripción contenida en su conducto. Eso significa hacer que el canino participe de esa compensación máxima, que probablemente también alcanzará los dientes posteriores, eli­ minando su inclinación palatina y permitiendo un torque de paso exacto (8 °) entre él y el incisivo lateral. Esa situación generalmente es para la manutención de una compensación que ya existe y, si en tesis puede parecer exagerada, en la práctica será aprobada si es adecuada desde el punto de vista funcional y aceptable desde el punto de vista estético. Se llega a los incisivos superiores, viejos conocidos en cuestión de com­ pensación. Aparecen en la radiografía lateral de la cara y se analizan en la cefalometría clásica, por lo tanto, tienen su capacidad compensatoria recono­ cida desde hace mucho tiempo. Suelen presentar la inclinación vestibular au­ mentada en una magnitud muy variada que depende de la gravedad del error compensado. Esa compensación, aunque es útil desde el punto de vista de la manutención de una relación incisiva anterior mínima, no es adecuada desde el punto de vista estético, de acuerdo a lo ya comentado en este capítulo (véase Análisis Facial). La tendencia es evitar introducirla, minimizarla si es posible, y mantenerla sólo cuando sea aceptable estéticamente y comprobada funcional-

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► La a n g u lacló n del canino, sie m pre que haya e sp a cio d isp o n ib le, deberá e s t a ro se ra u m e n ta d a . Con esa p e rs­ pectiva, se adopta en la p re sc rip ció n la a n g u lació n de i i e para ca n in o s sup e rio re s. Ese valor se e lig ió con fu n d a m e n to en la prem isa de que, sie n d o e xc e siv a para el tra ta m ie n to de p a cie n te s M o d elo I y un d esastre para el tra ta m ie n to de los pa cien tes M o delo II, tal vez en el tra ta m ie n to co m p e n sa to rio de las m a lo clu sio ­ nes M o delo III pueda cu m p lirse lo que de ella se espera.

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4 Figura 25: P rescrip ció n m o delo III C ap e lo zza. En azul las a ltera cio n e s su g e rid a s para ese m o delo (arte de F ab ricio Rodrigues).

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■ M o d e lo III

mente en el tiempo. Para eso, la prescripción de brackets adopta inclinaciones aumentadas para los incisivos superiores con 1 0 ° para los incisivos laterales y 14° para los incisivos centrales. Esa inclinación aumentada para los incisivos preserva la diferencia de 4°, recomendada como ideal, entre incisivo central y lateral superior. En general, cuando se acepta utilizarlos, se hace uso también de los brackets de caninos con inclinación de 2°. Con ese conjunto de ­ rios, se mantienen las diferencias entre las inclinaciones de esos dientes, en 4° entre el incisivo central y el lateral, y de 8 ° entre el lateral y el canino, lo que favorece el alineamiento de las coronas de esos dientes. En la arcada inferior, los incisivos exhiben obviamente la tendencia inver­ sa, con inclinación lingual contraria al error esquelético. Esa compensación se encuentra presente en prácticamente todas las maloclusiones Modelo III. Una pregunta interesante y práctica sería, ¿los otros dientes lo permiten? Esa pregunta formulada por un clínico con experiencia destaca una preocupación con el espacio que esa compensación requiere para realizarse. La naturaleza resuelwe eso, eliminando la angulación de los incisivos y después la de los ca­ ninos que erupcionan en un área reducida por la inclinación lingual de los in­ cisivos inferiores, fenómeno precoz en la compensación de las maloclusiones Modelo III. Cuando eso no es suficiente, ocurre apiñamiento en el área, pero aun asií la naturaleza ejecuta esa compensación primaria, dándole preferencia a la manutención de una relación incisal mínima y con eso reafirma su im­ portancia. La prescripción que se recomienda adopta brackets para incisivos y caninois con angulación cero y con inclinación de -6 ° para los incisivos que, en el seguiimiento del predominio de esa compensación siempre se utilizan. Vale la penal observar que, muchas veces la posición original del canino le confiere una amgulación negativa (CAPELOZZA, 1999) y, de ese modo, hasta el bracket con amgulación 0 o provocará con la nivelación un movimiento mesial de la corona, que desencadenará un movimiento vestibular de los incisivos inferiores nada conveniente. En esa circunstancia se recomienda el uso de elástico Clase III con fuerza leve, apoyado sobre el gancho del bracket de los caninos desde el primer alambre de nivelación hasta que esos dientes estén vertical izados. Esto tiene ccomo finalidad provocar la verticalización de los caninos forzando el movimientto distal de la raíz. Además, en el protocolo para tratamiento compensa­ torio des las maloclusiones Modelo III, se opta por elim inar el apiñamiento que esa connpensación provoca, en ¡general, mediante el desgaste interproximal de los diemtes anteriores inferiores;. Los molares y premolares presentan como comportamiento típico una in­ clinación lingual excesiva, correlacionada con atresia dentoalveolar obligato­ ria. Antte la dificultad transversal instituida por el error sagital, esos dientes reacciotnan de forma opuesta ;ii los dientes posteriores superiores, y con ese movimiiento de inclinación lingual, intentan evitar que la mordida posterior se crucce. No hay interés en prescribir brackets específicos para convivir con eso, porrque nuevamente el espacio entre el conducto 0 2 2 x 030” y el alambre rectangular 019 x 025”, permiten que la inclinación lingual, mayor en el diente que en <el brackets se mantenga. En cel análisis de las arcadas dentarias de los pacientes Modelo III, esas

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►— En la arcada In fe rio r los In c isiv o s e x ­ hiben in clin a ció n lingual. Esta co m ­ pen sación está p re se n te en p rá c ti­ ca m e n te todas las m a lo clu sio n es M o delo III.

■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

alteraciones deben ser proporcionales a la magnitud de la maloclusión y de acuerdo con el grado de compensación que se le permitió realizar. Como en esos pacientes la rutina funcional casi siempre se produce, por lo menos de forma temporal, no encontrar esas alteraciones compensatorias será una ex­ cepción. Ciando existen, pero no son suficientes para eliminar la mordida cruzada anterior, el objetivo principal de esta tentativa natural de preservación funcional puede ser un alerta para una probable contraindicación del enfoque ortodóncicc compensatorio. Además de la elección del conjunto de brackets para el tratamiento com­ pensatorio de las maloclusiones Modelo III, hay una serie de actitudes que, metodizadas y repetidas, caracterizan el protocolo de tratamiento. Los casos clínicos descritos a continuación tienen por finalidad presentar ese protocolo. En resumen, este protocolo tendría algunas conductas básicas. Suponiendo que el tratamiento compensatorio sea indicado, éste debería realizarse sólo después del final del empuje pubertario de crecimiento craneofacial. Eso sig­ nifica, por io menos, 18 meses después de la menarca en niñas y después de pubescencia plena en niños. Las radiografías del carpo pueden aportar segu­ ridad sobre la época del tratamiento. Se recomienda la evaluación propuesta para la edad ósea definida en el radio, según el método de Hagg y Taranger

( 1982). Si la época es la adecuada, el tratamiento deberá comenzar por la arcada superior. En jóvenes, la primera intervención es la ERM, casi como icgla. Si no es necesaria, la nivelación o alineamiento debería comenzar por la arcada superior. Ese debe ser también el primer procedimiento de rutina en el trata­ miento de los pacientes adultos. Para esa arcada superior serían indicados los Brackets de prescripción III, aunque con algunas restricciones (CAPELOZZA, 2 0 0 2 ), que se centran en la idea de introducir el mínimo de compensación en la arcada superior. Generalmente se utilizan los brackets de caninos para po­ tenciar el efecto protrusivo que la nivelación y el alineamiento tienen sobie la dentadura, pero los brackets de supertorque para incisivos sólo se usan cuando esos dientes ya están superinclinados hacia vestibular. De esa forma, se intenta evitar el inipacto negativo sobre la estética de los dientes anteriores, principal­ mente al sonreír, y sus efectos negativos sobre el ángulo nasolabial. Los negros y los amarillos son excepción, pues esa inclinación acentuada hacia vestibular es más parecida a lo normal de ellos. En seguida, el tratamiento en la arcada inferior, siempre con todos los brac­ kets de la prescripción III. Antes de iniciar la nivelación, se evalúa la situación de los incisivos y de los caninos y lo que sucederá con ese procedimiento. Si existe apiñamiento debe ser reflejo de la compensación que interesa mantener. Por lo tanto, hay que crear condiciones para eliminar ese apiñamiento, gene­ ralmente con desgaste, para evitar la protrusión de esos dientes. También en esta evaluación, hay que considerar la angulación de los caninos. Si están con angulación negativa, lo que es realmente común, el bracket de la prescripción Modelo III, a pesar de tener angulación cero, determinará movimiento mesial del diente. Por lo tanto, como es necesario verticalizar ese diente y no interesa protruirlo, se usa el elástico Clase III con fuerza leve del molar directo al ca-

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■ Modelo III

nino, desde el inicio de la nivelación hasta que esté verticalizado. Después se efectúa la estabilización con una ligadura conjugada de la aleta distal del brac­ ket hasta el molar. Al continuar el tratamiento, se piensa usar elásticos Clase III nuevamente, si fueran necesarios, a partir del alambre rectangular superior y alambre 018” inferior. Recuerde que, cuando es necesario el movimiento de los incisivos inferiores hacia lingual, lo que se desea provocar es la inclinación, que se realiza mejor con alambre redondo. El alambre rectangular superior tiene por finalidad impedir que haya más compensación de la que es necesaria para esa arcada. Después de la supercorrección, que debe buscar siempre que sea posible, es adecuado mantener por algún tiempo al paciente con el aparato, sin el uso de elásticos, para que se pueda tener una noción de la probable estabilidad del tratamiento. La contención prevé placa de Hawley, siempre indicada y con tiempo de uso que puede tener relación o no, con la ejecución de la ERM. El 3/3 es siempre indicado, con precauciones que se describirán en el tema con­ tención de este capítulo. Además, puede indicarse la placa de Osamu (FERNAN­ DEZ SANCHEZ et a l, 1998), dependiendo de lo realizado en la arcada inferior durante el tratamiento. Esa secuencia de procedimientos, que actualmente parecen sencillos y cla­ ros, se aprendió con muchos errores y pérdidas. Los tratamientos fuera de tiempo, con poca edad y mucho crecimiento por delante y uso de brackets inadecuados, fueran algunos de los errores. Los mostraremos a lo largo de este capítulo. Inicialmente se realiza el tratamiento en la época propicia, pero con los brackets equivocados. La paciente presentada para demostrar la aplicación del protocolo para ERM +TM llegó a la dentadura permanente en razonables con­ diciones oclusales, excepto por la vestibuloversión de un canino (Fig. 26). Se argumentó con hechos, para que ella y sus responsables tuvieran paciencia para esperar la época correcta para el tratamiento correctivo. Es fácil compren­ der cómo una chica en la adolescencia se siente perjudicada por un desajuste oclusal aparente como el que ella presentaba. Ahora, a los 13 años y 2 meses, y aproximadamente 2 años después de la menarca, es razonable realizar la parte final del tratamiento. En ese caso, a pesar de la grande mandíbula, el diagnóstico fue Modelo III, deficiencia maxilar relativa. La falta de espacio para el canino y la relación molar Clase I indican ese diagnóstico. El tratamiento siguió el protocolo que se acaba de describir, aunque con el uso de los brackets inadecuados. Hubo necesidad de una nueva ERM, realizada con mucha calidad, como se puede comprobar por el tamaño de la maxila en el final del tratamiento (Fig. 27). Los brackets utilizados fueron los de la prescripción modelo de Andrews que son muy buenos para la arcada superior. La angulación dada a los caninos y a los premolares hace la nivelación superior muy protrusiva, lo que es muy adecuado para el tratamiento de la arcada superior de un paciente Modelo III. En la arcada inferior, la tendencia es la misma, con la angulación de caninos y de incisivos inferiores que desecha la compensación que la naturaleza demoró años para realizar (Fig. 27) y que deja esos dientes protruídos. A pesar del uso

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

de elásticos Clase III apoyados en los caninos, en el inicio de la nivelación, para minimizar el efecto de mesialización de su corona que introdujo la angulación presente en el bracket y ausente en el diente, el tratamiento y el paciente re­ sultaron perjudicados por el movimiento hacia mesial y hacia vestibular de los dientes inferiores. La complicación para el tratamiento es obvia, pero proba­ blemente la mayor pérdida es que se deshacen posiciones dentarias compen­ satorias determinadas por el paciente a lo largo del tiempo, que deberían ser respetadas por la estabilidad que pueden agregar a la oclusión final (Fig. 28). A pesar de que los brackets en la arcada inferior son impropios, el resultado al final del tratamiento realizado en 1 año y 7 meses parece bueno (Fig. 29). Las relaciones oclusales son buenas, se deben principalmente a la calidad pre­ sente en la ERM, y las relaciones faciales también se muestran aceptables. Con relación a eso, hay que añadirle al efecto de la ERM, el mérito del modelo de crecimiento de la paciente que, a pesar de ser Modelo III, creó una mandíbula grande, pero aceptable desde el punto de vista de la relación con otras estruc­ turas faciales (Fig. 28). En ese caso, fue posible tratar la paciente, a pesar de los desaciertos pro­ vocados en la arcada inferior por el uso de brackets inadecuados. Como ya se ha dicho en algún punto de este libro, “ [...] experiencia puede no traer conocimiento, pero puede y debe traer perspectiva”. Esa frase de un artículo de Parker (1989) obliga al profesional sensato a evitar errores que, aunque puedan soslayarse, continúan siendo errores. Finalmente como ya se ha dicho, lo mejor posible es lo mejor que se puede hacer. Lo mejor que se podía hacer era no aceptar más el uso de brackets inadecuados que creaban los problemas ya descritos para la arcada inferior de los pacientes Modelo III. En esa perspec­ tiva, fueron diseñados los brackets para Modelo III que se usan actualmente sin ocasionar errores y facilitan la corrección en cuestión de procedimientos y tiempo. Además de todo eso, preservan compensaciones introducidas a lo largo del tiempo e incrementan la estabilidad. El caso siguiente terminó su tratamiento hace poco tiempo y se presenta con la finalidad de mostrar el uso de los brackets proscriptos para el Modelo III. Ahora se trata del respeto para con el protocolo sugerido para tratamiento compensatorio de las maloclusiones Modelo III. Se inicia de manera sucinta la presentación del caso desde la intervención en dentadura mixta, sólo para que su evolución pueda evaluarse. La paciente fue diagnosticada como Modelo III, deficiencia maxilar relativa, a los 9 años y 7 meses (F'ig. 30). En esta fase de interceptación, el tratamiento observó el protocolo ya des­ crito para ERM + TM. Los resultados pueden verse en la figura 31- Después de ese procedimiento, se decidió realizar en la paciente una monitorización de crecimiento y erupción sin ningún tipo de contención o aparato, hasta que la erupción estuviera completa y su crecimiento pubertario hubiera llegado al fin. En ese período, que para la paciente duró 5 años y 3 meses, ella regresaba a la clínica en intervalos de 3 o de 6 meses. Terminado ese tiempo, a la edad de 1 3 años y 6 meses, estaba apta a ser evaluada para el tratamiento ortodóncico final (Fig. 32). El diagnóstico continuaba siendo Modelo III, pero la moderada discrepancia

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■ Modelo III

I ¡g u ra 26: C ara y o c lu s ió n de la p a c ie n te M o d e lo III, d e fic ie n c ia m a x ila r re la tiv a en la fa s e de p r e tra t a m le n t o c o rre c tiv o . A los 1 3 a ñ o s y 2 m e se s, la p a c ie n te t ie n e e d ad para s e r tra ta d a . O b s e rv e la p o s ic ió n c o m p e n s a t o ria in t ro d u c id a n a tu ra lm e n te , p rin c ip a lm e n t e en los d ie n te s a n t e r io r e s In fe rio re s .

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en O rtodoncia

F ig u ra 27: La o c lu s ió n al fin al del t r a t a m ie n t o co n b ra c k e ts in a d e c u a d o s m u e s tra la e lim in a c ió n e q u iv o c a d a de la d e s c o m p e n s a c ió n in tro d u c id a en los d ie n te s a n t e rio re s in fe rio re s . Las ra d io g ra fía s p a n o rá m ic a s lo co n firm a n .

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■ M i n í e l o II!

F ig u ra 28: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara m u e s tra n la e v o lu c ió n del ca so co n c r e c im ie n t o y a lg u n a in flu e n c ia d el t ra ta m ie n to .

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

F ig u ra 29: C ara y o c lu s ió n al fin al del t ra t a m ie n t o c o r r e c tiv o co n ERM y a p a ra to fijo to ta l a los 14 a ñ o s y 9 m e se s

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■ Modelo III

de la mandíbula y la cara con características positivas para la aceptabilidad posibilitaban la opción de tratamiento ortodóncico compensatorio primario. Como 110 será necesaria la ERM, el tratamiento comenzará por la arcada su­ perior con nivelación y alineamiento. La paciente es blanca y la posición de los incisivos superiores y la moderada gravedad del caso contraindican el uso de brackerts supertorque en los incisivos. Por lo tanto, en la arcada superior será utilizado solamente el bracket de canino superangulado y con inclinación reducida (Fig. 25). De acuerdo con lo que se sugiere en el protocolo descrito sobre este tema, después de iniciar la nivelación superior, el tratamiento se realiza en la arcada inferior. Todos los brackets prescriptos para Modelo III (caninos e incisivos) se usarán con la finalidad de reducir la longitud de la arcada inferior (Fig. 25). Serán complementados con elásticos Clase III usados de acuerdo a lo previsto en el protocolo (Fig. 33). La finalidad consiste en supercorregir siempre que sea posible, y antes de remover el aparato hay que aguardar un tiempo sin el uso de elásticos (2 a 3 meses) para una prueba de estabilidad. Después de un tratamiento de 8 meses, el caso está terminado con buenas relaciones oclusales y una cara que mantiene las características que justifica­ ron un tratamiento compensatorio primario (Fig. 35). Ese protocolo de tratamiento puede aplicarse en pacientes adultos siempre que se haya indicado un tratamiento ortodóncico compensatorio. El paciente siguiente es negro, adulto (30 años), Modelo III, prognata (Fig. 36). La primera impresión parecía indicar un caso quirúrgico por la gravedad de la m'aloclusión y por el impacto estético. Esa impresión se modificó parcialmente al eviden­ ciarse que el paciente presentaba una mordida habitual obligatoria debido al toque en los incisivos, que requería un movimiento de la mandíbula hacia adelante y hacia arriba. El análisis de la oclusión y de la cara en posición corre­ gida y la ausencia de insatisfacción estética parecían indicar como opción un tratamiento compensatorio (Fig. 37). El examen de la radiografía lateral de la cara fue conclusivo. Mostró ausencia de compensación en la arcada superior y la posibilidad de aumentar la altura facial inferior, lo que podría hacer factible el tratamiento ortodóncico. El tratamiento siguió el protocolo. El aparato fijo se colocó en la arcada su­ perior con todos los brackets Modelo III. Según lo ya comentado, la inclinación más vestibular de los incisivos superiores es normal en negros y, en este caso específico, absolutamente necesaria para posibilitar el tratamiento. Se utilizó una placa de acrílico para levantar la mordida y para permitir que el consi­ guiente movimiento de nivelación y de protrusión de los incisivos y caninos su­ periores se realizara, sin la constante interferencia de los incisivos inferiores en la mordida cruzada. Después de descruzar la mordida, se colocó en la arcada inferior el aparato fijo con todos los brackets de la prescripción para Modelo III y solamente hasta los premolares. Los molares que estaban mal posicionados (Fig. 38) se verticalizaron por medio de palancas cuando los demás dientes de la arcada inferior pudieron darle anclaje a ese movimiento. Así se hizo y se corrigió la posición de los molares (Fig. 39). El resultado del tratamiento parece muy bueno, considerando sus objetivos y sus limitaciones.

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"[...] experiencia puede no traer conocimiento, pero puede y debe traer perspectiva". Esa frase de un artículo de Parker (1989) obliga al profesional sensato a evitar erro­ res que, aunque puedan soslayarse, continúan siendo errores.

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Figura 30: Paciente Modelo III, deficiencia maxilar relativa, en el pretratamiento, a los 9 años y 7 meses.

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Figura 32: Cara y oclusión de la paciente Modelo III después de completar la dentadura permanente y final del empuje pubertarlo de crecim iento craneofacial, a los 13 años y 6 meses. Por lo tanto, el tratamiento correctivo se realizará casi 4 años después de la ERM + TM, En ese período, monitorización de crecim iento y de erupción.

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Figura 33. Tratamento da paciente padrao III, deficiencia maxilar relativa, com a seqüéncia de colocafáo do aparelho, braquetes prescrl^ao III (só paia os caninos superiores e todos para o arco inferior), uso dos elásticos de classe III e a supercorre^ao pretendida.

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Figura 34: Las radiografías pre y postratamiento compensatorio evidencian la preservación de la compensación natural. Eso es principalmen­ te importante en relación con los caninos e incisivos inferiores mantenidos en su posición inicial (sin angulación). Eso facilita y agiliza el tratamiento, pero principalmente colabora para la potencial estabilidad.

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Figura 35: Oclusión y cara de la paciente Modelo III, deficiencia maxilar relativa, a los 14 años y 4 meses, después del tratamiento ortodóncico compensatorio primario.

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Figura 36: Paciente adulto, Modelo III, prognatismo. La gravedad de las relaciones oclusales Indicaba la necesidad de cirugía.

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Figura 37: La comprobación de que había un toque en los incisivos que obligaba al paciente a desplazar su mandíbula hacia adelante y ha­ cia arriba provocó una reevaluación del caso. En esta nueva posición de mordida, el tratamiento ortodóncico compensatorio surgió como opción.

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Figura 38: Aparatos y procedimientos adoptados para el tratamiento ortodóncico compensatorio del paciente adulto, Modelo III, prognatismo. Se ha utilizado el conjunto completo de brackets para tratamiento compensatorio de las maloclusiones del modelo III.

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Figura 39; Radiografías pre y postratamíento del paciente adulto Modelo III, prognatismo, que muestran mejora anteroposterior y aumento de la altura facial anterior inferior. Relaciones oclusales corregidas, con compensación y mucho mejor posicionamíento de los terceros molares inferiores.

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Figura 40: Oclusión y cara del paciente adulto, modelo III, prognatismo, tratado de forma compensatoria.

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Después ele remover los aparatos resultó evidente la mejora de la oclusión y surge la posibilidad de que el paciente pueda reponer los dientes ausentes y rehabilitar su oclusión (Fig. 40). Se le informó también sobre la necesidad de realizar ese procedimiento para darle estabilidad y salud a su dentadura. La cara presenta mejora discreta, pero considerando que no había insatisfacción pertinente, probablemente en esta perspectiva, el resultado también pueda ser considerado bueno.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS MALOCLUSIONES MODELO III El tratamiento de las maloclusiones Modelo III enfatiza la cirugía ortogná­ tica. Cuando la deformidad es grave, con un impacto muy significante sobre la estética facial, esta cirugía muchas veces se indica en edad relativamente joven, principalmente en el género femenino. Indicación que generalmente tiene rela­ ción con el fracaso del tratamiento provocado por ineficacia de los procedimien­ tos utilizados o por el modelo de crecimiento inadecuado. Esta es la historia de la paciente (Fig. 41) que se presentó con un diagnóstico de Modelo III. Por un probable prognatismo y una deficiencia maxilar relativa, se le sometió a una ERM + TM, de acuerdo con el protocolo ya descrito en este capítulo. El pronóstico 110 era bueno, y al final del proceso se podía antever la necesidad de cirugía, ya que la maxila 110 había obtenido ninguna ventaja signi­ ficativa en la relación anteroposterior con la mandíbula (Fig. 42). En la época en que esta paciente realizó tratamiento, fines de la década del 80, 110 era usual la cirugía antes de la edad adulta joven, pero como la paciente demostraba ex­ trema insatisfacción con su estética, se les presentó a sus padres el protocolo para el procedimiento de cirugía ortognática del prognatismo inmediatamente después del empuje pubertario de crecimiento craneofacial. Con su aprobación, el tratamiento se realizó como se describe a continuación. Cuando se decide realizar tratamiento quirúrgico precoz, es preciso conside­ rar una serie de actitudes. La primera es itir que ese tipo de procedimiento sólo se indica en casos graves que comprometen de manera significativa la es­ tética del paciente y perjudican la auto-imagen. El paciente y sus responsables deben aceptar la hipótesis de que el crecimiento remanente puede requerir un nuevo tratamiento ortodóncico e incluso una nueva cirugía. Recuerde que se adopta ese procedimiento para casos extremamente graves que pueden crear caras desagradables en edad precoz. La edad mínima para realizar la cirugía es inmediatamente después del empuje de crecimiento craneofacial. Es necesario evaluar la edad ósea por medio de la radiografía del carpo. Ese examen sólo debe solicitarse cuando eventos pubertarios indiquen que es posible que el cre­ cimiento esté en esa fase. Eso significa que para niñas la radiografía se solicita después de transcurridos como mínimo I año y 6 meses de la menarca, y para niños, en la fase de pubescencia plena. Para evaluar la edad ósea se recomienda el método de Haggy Taranger (1982), que busca el estadio IJ del radio (Fig. 44), edad en la que se debe colocar el aparato. Como el tratamiento ortodóncico de

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descompensación tarda de 6 a 9 meses, ese tiempo será suficiente para que el crecimiento craneofacial termine su fase más intensa. La cirugía podría enton­ ces realizarse. El tratamiento ortodóncico prequirúrgico debe intentar eliminar todas las compensaciones para exponer de manera absoluta la discrepancia esquelética (Fig. 43). Si es posible, por la posición de los dientes se asigna una sobrecorreccción quirúrgica, lo que es positivo, principalmente en los casos de prognatismo. La fase de contención de esos tratamientos exige más atención que el postrata­ miento de pacientes sometidos a la cirugía ortognática en la vida adulta. El protocolo anterior fue seguido para la paciente que hemos presentado. A los 1 3 años, por lo tanto 2 años después de finalizado el tratamiento interceptivo y fijo parcial, que no había dado resultado, la paciente en cuanto a crecimiento estaba en condiciones de iniciar el tratamiento ortodóntico preparatorio para la cirugía ortognática. El plan de tratamiento prequirúrgico previo las extracciones de los primeros premolares superiores para que la corrección de la posición de los incisivos superiores pudiera ejecutarse. En la arcada inferior, la corrección de la posición compensada de los incisivos inferiores se hizo con intención de sobrecorregir, para crear entre las arcadas dentarias, una discrepancia que fuera suficiente para también determinar una sobrecorrección quirúrgica (Fig. 43). La cirugía se realizó con reducción de la mandíbula por medio de la técnica sagital bilateral. Se usó fijación simple (Fig. 46), cuyo uso era rutina en esa época. Tanto la corrección de la oclusión como la de la cara fueron muy buenas (Fig. 45) y permitieron que la aspiración de la paciente y de sus responsables se realizara. Algunos meses después, se remueve el aparato (Fig. 47) y la paciente se somete a un cuidadoso protocolo de contención. El seguimiento de esa paciente se realiza sin problemas. Algunos ajustes se hacen necesarios para eliminar toques entre los incisivos, lo que se hizo en los dientes inferiores, excepto cuando el toque se produce en crestas marginales liiperdesarrolladas de los incisivos superiores. Al final del crecimiento (17 años y 5 meses), 3 años después de finalizar el tratamiento, hubo que tratar nuevamente la arcada inferior para mejorar la línea media y permitir una relación incisal más adecuada. La paciente usa aparato parcial en la arcada inferior, restricto al área problema (Fig. 48). La cirugía realizada en la edad adulta está considerada como una de las más estables (PROFFIT et al., 1996). Esa estabilidad resulta probablemente de una relajación de la musculatura que no altera el eje de su inserción, sumada a la capacidad que la técnica tiene de reducir el tamaño de la mandíbula exactamen­ te donde el proceso se localiza, que es en el cuerpo de la mandíbula, refuerza la indicación de esa conducta. La posibilidad de hacer una compensación adecuada, exponiendo la discre­ pancia en la exacta dimensión de corrección que ella exige, también es factor de suma importancia para proporcionarle calidad a la corrección quirúrgica (CAPELOZZA FILMO, 1996a). La paciente de la figura 49 exhibía en la vida adulta joven un prognatismo moderado, con compensación discreta en la arcada supe­ rior y más acentuada en la inferior. El tratamiento de descompensación adoptado aceptó la moderada inclinación

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Figura 42: Tratamiento de ERM + TM seguido de tratamiento fijo en la arcada superior. El resultado se muestra insuficiente, princi­ palmente por el modelo de crecim iento que es definitivamente modelo III, prognatismo. La paciente tiene insatisfacción estética significativa a los 11 años y 8 meses.

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I ¡gura 43: A los 13 años y 8 meses la paciente modelo III, prognatismo, está preparada para la cirugía ortognática. Observe la discre panda creada entre las arcadas dentarias y sus reflejos en la cara. Esto se hizo a propósito para permitir sobrecorrección.

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Figura 44: Evaluación de la edad ósea para determinar época de realización de cirugía ortognática durante el crecimiento. Tiene como finali­ dad determinar, con seguridad, el final del empuje pubertarlo de crecimiento facial. El tratamiento ortodóncico prequirúrgico puede iniciarse en el estadio IJ, y la cirugía realizarse como mínimo 6 meses después (de acuerdo con HAGG y TARANGER, 1982).

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vestibular de los incisivos superiores al considerar el carácter conservador de esa actitud en comparación con la descompensación, que requeriría exodoncia de premolares. En la arcada inferior, los dientes fueron verticalizados en la región posterior de la arcada e inclinados hacia vestibular en la región anterior, para aumentar el perímetro de la arcada y permitir el alineamiento y la nivela­ ción. Eso expuso el error esquelético en las relaciones de las arcadas dentarias y creó una discrepancia considerada suficiente para permitir la corrección de las relaciones faciales de la paciente (Fig. 50). La cirugía ortognática redujo la mandíbula (Fig. 51) y estableció una relación dentaria adecuada, dándole a la cara de la paciente (Fig. 52) la apariencia de normalidad que anhelaba. El tratamiento se realizó en 11 meses, detalle que no es prioritario, pero que valoriza aún más el enfoque ortodóncico quirúrgico para pacientes adultos portadores del Modelo III.

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Figura 45: Oclusión y cara después de la corrección quirúrgica, reducción de la mandíbula (cirujano Dr. Reinaldo Mazzottini).

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Figura 47: Oclusión y cara después de finalizar el tratamiento.

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Figura 48. Cara y oclusión de la paciente modelo III operada, al final del crecimiento, 3 años después del tratamiento. La arcada Inferior recibió nuevo tratamiento con aparato parcial restricto al área de los incisivos y caninos.

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Figura 49: Paciente adulta joven (21 años), modelo III, prognatismo.

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Figura 50: La acción de descompensación de la ortodoncia antes de la cirugía, realizada en 6 meses, expuso el error esquelético, pre­ parando la paciente para la corrección quirúrgica.

Figura 51: Radiografías pre y postratamiento de la paciente modelo III, prognatismo, que se sometió a cirugía para reducción de la mandíbula.

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Figura 52: Oclusión y cara de la paciente modelo III, prognatismo, después de terminado el tratamiento ortodóncico y la cirugía ortognática (cirugía realizada por el Dr. Reinaldo Mazzottini).

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PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA EL MODELO lil

lin el transcurso ele este capítulo, se hicieron algunas consideraciones sobre las perspectivas para el postratamiento de los pacientes Modelo III. A pesar de eso, en razón de la importancia de esta fase, es conveniente organizar el cono­ cimiento disponible para darle base al desarrollo de un protocolo de contención que, aunque deba ser visto de manera individualizada, sigue reglas generales. Las alteraciones que se esperan en el postratamiento de pacientes Modelo III, así como en el de todos los otros, pueden provenir de la recidiva o de la ines­ tabilidad. La recidiva, o la vuelta del diente o dientes hacia la posición que ocu­ paban antes del tratamiento, siempre se definió como imprevisible en las mues­ tras estudiadas (LITTLE, 1989). Para los pacientes Modelo III, la conducta en el postratamiento obedecerá a las normas que se adoptan en todos los demás. Para explicarlo mejor, por estar relacionada con la posición de los elementos denta­ rios, la previsión técnica de recidiva debe hacerse con base en la movilización realizada y en su grado especulativo, definiendo aparatos y tiempo de uso. La inestabilidad como se ha descrito en el Capítulo 4 de este libro, tiene re­ lación con el uso del manejo ortopédico durante la fase activa del tratamiento, con el proceso de madurez (final de crecimiento facial) y con el envejecimiento. Con respecto a la inestabilidad, los pacientes Modelo III deben tener un com­ portamiento con tendencias específicas, porque inicialmente tiene relación con el tratamiento de carácter ortopédico similar, que en ellos se utilizó. A pesar de esa tendencia, puede haber variación en la magnitud de la inestabilidad, que probablemente tiene correlación con la calidad del resultado obtenido (cuantos más beneficios, más pérdidas). A esa estabilidad, que se podría llamar de orto­ pédica, se suman los efectos de la madurez y del envejecimiento facial que, a pesar de que obedecen al determinante del modelo, tendrán variación según la individualidad de cada paciente. EL POSTRATAMIENTO DE LA ERM + TM

Para facilitar la comprensión de ese proceso de largo plazo, inicialmente habría que considerar el tratamiento ortopédico y sus efectos para entender y separar lo que él puede desencadenar en el postratamiento. Eso es más sencillo de hacer en el Modelo III, cuando sus portadores se tratan con la perspectiva adoptada, o sea, tratar la maxila cuando él es realmente deficiente y también tra­ tar la maxila cuando hay un problema en la mandíbula que, por ser soportable, alude al diagnóstico elaborado de deficiencia maxilar relativa. Ese diagnóstico que veremos en este contexto, interfiere más sobre el pronóstico que sobre el plan de tratamiento. Una vez aclarado esto, volvemos a los efectos que se esperan de ese trata­ miento de ERM + TM para poder analizar lo que sucede en el postratamiento. Considerando inicialmente el transversal, es absolutamente reconocido que la ERM, a pesar de la aparentemente buena estabilidad en el incremento de la base ósea (KREBS, 1964; HAAS, 1980; MOUSSA et al., 1995; SILVA FILHO et al., 2003). Los autores que conocen ese proceso, al reconocer su efecto ortopédico y

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sus reflejos dentarios, incluso su introductor en la Ortodoncia occidental (HAAS, 1961), recomiendan que se haga siempre en exceso para compensar la espera­ da recidiva en el postratamiento. Cuando use usa en el tratamiento interceptivo o correctivo de pacientes en crecimiento portadores de maloclusión Modelo III, esa expansión necesa­ riamente deberá ser aún mayor. La expansión 110 tiene como única finalidad corregir una discrepancia transversal, que tal vez ni siquiera es real, sino la de compensar en esa dimensión una diferencia inadecuada de crecimiento ele las bases óseas. La mandíbula en posición adelantada y con crecimiento por reali­ zar, probablemente en exceso, necesita una maxila capaz de ajustarse espacial­ mente a esto. Además, desde el punto de vista del ajuste futuro de las relaciones dentarias, una expansión mayor que la aparentemente necesaria les permitirá a los dientes superiores migración mesial hacia el área ósea creada en la línea media de la maxila expandida. Cada milímetro de migración mesial de esos dientes significa un milímetro de corrección de la relación molar. Además ele esas intenciones, Haas (2001) recomienda grandes expansiones maxilares, entre 12 y I6mm, con la finalidad de desarticular la maxila para fa­ cilitar la difícil tarea de la tracción. La experiencia clínica con ese procedimiento demuestra que una ERM grande y de calidad coloca la maxila en una posición favorable que le corresponde a la TM mantener. Como en el protocolo no se lo­ gra repetir las fuerzas de tracción recomendadas por Haas para obtener efectos significativos en la movilización anterior de la maxila, recae en los efectos de la ERM la mejor idoneidad para tratar las maloclusiones Modelo III. Por lo tanto, sea cual sea la perspectiva, dentaria o esquelética, en el tra­ tamiento de la deficiencia maxilar real o relativa de un paciente Modelo III en crecimiento, la ERM tiene calidad, cuando se hace con 1111 exceso que signifique una sobrecorrección tan grande, que excluya la contención, porque mantener la forma lograda ya 110 es el objetivo. Los reflejos sobre la mandíbula, perturbado­ res de crecimiento, ya tratados al enfocar el tema tratamiento de este capítulo, se eliminarán progresivamente con el crecimiento. Al contrario de lo que reco­ miendan algunos autores (NGAN et al., 1997), nada debe utilizarse para intentar corregir la mordida abierta o cualquier otro reflejo en la oclusión, que el trata­ miento suscitó al proporcionarle esa postura a la mandíbula. Hacerlo significa estimular el crecimiento de una mandíbula que no necesita ayuda (CAPELOZZA FILHO, et al. 2002). Para ilustrar ese concepto, considerando que se está tratando un paciente Motlelo III en dentadura permanente joven (Fig. 53), y que se logra un buen resultado con ese protocolo, lo que se tiene en el postratamiento inmediato debe ser una maxila sobrecorregida en el sentido transversal y anteroposterior. En el caso presentado, los resultados obtenidos parecen buenos después de la ERM + TM (Fig. 54), y lo serían si el paciente fuera Modelo I. El tratamiento de los portadores Modelo III necesitaría una expansión mayor y también un resultado más significativo en la tracción maxilar. Considero que es más fácil incrementar la cantidad de expansión, realizada con calidad, que incrementar la tracción maxilar, con el uso de fuerzas pesadas, que los pacientes 110 logran soportar. Los incisivos superiores, dependiendo de la cantidad de expansión y de!

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F ig u ra 53: C ara y o c lu s ió n In ic ia le s de una p a c ie n te m o d e lo III, d ia g n o s tic a d a p ro v is io n a lm e n t e c o m o d e fic ie n c ia m a x ila r re la tiv a a los 1 1 a ñ o s y 10 m eses.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

F ig u ra 54: Los re s u lta d o s o b te n id o s co n la ERM + T M p a re c e n b u e n o s. Lo s e ría n si la p a c ie n te fu e ra m o d e lo I. P a c ie n te s m o d e lo III re q u ie re n m ás c a n tid a d de ERM, s ie m p re q u e se haga co n calid ad .

F ig u ra 55: R a d io g ra fía la te ra l de la cara pre y p o st ERM + TM .

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■ Modelo III

F ig u ra 56: T ra ta m ie n to o r to d ó n c ic o re a liz a d o m u y p re c o z m e n te en lo q u e se re fie re a c re c im ie n to , co n b ra c k e ts e q u iv o c a d o s , lo q u e d e s h iz o la c o m p e n s a c ió n n a tu ra l. Al fin al del t ra t a m ie n t o , a los 1 3 a ñ o s de edad, las re la c io n e s o c lu s a le s son ju s t a s y cre a n un p ro n ó s ­ t ic o d e sfa v o ra b le , si se c o n s id e ra el c r e c im ie n t o q u e a ú n falta .

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 57: El c o n tro l p o s tra ta m le n to de 6 m e se s de la p a c ie n te m o d e lo III tra ta d a fu e ra de é p o ca y co n b ra c k e ts in a d e c u a d o s m u e s tra p é rd id a s q u e p re o cu p a n . En los In c is iv o s h ay to q u e s p re m a tu ro s q u e n e c e s ita n a ju ste . Si e so se re p itie ra en c o n tr o le s p o s te rio re s , lo c o r r e c t o se ría re m o v e r la c o n te n c ió n 3 /3 para p e rm it ir la in c lin a c ió n lin g u a l de los in c is iv o s q u e fu e ro n in a d e c u a d a m e n te v e s tib u la ríz a d o s.

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■ Modelo III

apiñamiento inicial, tendrán tendencia a estar más vertical izados, ios incisivos inferiores más inclinados hacia lingual, la mordida debe estar abierta y los dien­ tes deben tener un traspaso horizontal muy positivo. Si el cuadro no es ese (Fig. 54), el resultado debe ser cuestionado. En otras palabras, lo que se espera es una gran diferencia entre el antes y el después, con las ventajas ya descritas en este capítulo para la maxila y con las “desventajas” incorporadas a la mandíbula por la rotación horaria que se le impone. En ese momento, la oclusión está completamente desacertada; sin embargo, cuanto mayor la discrepancia más motivos hay para apreciar el resultado. Es sencillo itir que si se sabe la cau­ sa de esta supercorrección y se reconoce su carácter transitorio, se realizará una corrección potencialmente preparada para soportar lo que vendrá. 1¡I impacto estético de esas alteraciones puede ser significativo y el paciente y sus responsa­ bles deberán ser informados “a priori” de sus objetivos. En este momento no es razonable pensar en mantener esa situación como está y descartar el uso de la contención. ¿Qué sucederá? La tendencia es que progresivamente, y eso significa algunos años, los planos horizontales muy al­ terados por la terapia vuelvan a sus valores originales. ¿Eso es recidiva? Podría definirse como tal, pero una definición mejor sería recidiva ortopédica, porque, en esencia, la manipulación con la ortopedia mecánica provocó ese movimiento colateral que suele ser eliminado en el postratamiento. Los dientes salen de la posición original y tienden a volver a ella, sin ninguna obligación intrínseca, o sea, son llevados y después traídos en consecuencia de los movimientos de las unidades esqueléticas. Es importante conceptuar esto de esa forma, porque los dientes que acompañarán esa reorganización de los planos horizontales, tam­ bién cambiarán de lugar en el espacio, así como sus relaciones con sus antago­ nistas. Si los traspasos vertical y horizontal disminuyeran en el postratamiento, y eso sucederá, eso tampoco es recidiva dentaria y debe reconocerse como reflejo de la recidiva ortopédica. La aplicación práctica de ese concepto, en lo que se refiere a lo que aquí se ha discutido, que es la contención, indica que el liso de un artefacto para contener dientes 110 va a contener la recidiva ortopédica, sino sencillamente que los dientes la acompañen, lo que puede no ser conveniente. En sentido sagital, la maxila preservará durante años parte de los beneficios que la terapia instituyó, pero la relación con la mandíbula suele deteriorarse, porque además de la recolocación resultante de la tendencia a la normalización de los planos horizontales, la mandíbula crece más que lo normal. Es obvio que se puede tener una situación variable, dependiendo del diagnóstico del caso en tratamiento. Esa complicación causada por el crecimiento mandibular excesivo sólo tenderá a producirse en casos de prognatismo, mientras que ese compor­ tamiento maxilar positivo, que preserva las ventajas que la terapia estableció puede 110 suceder en caso de deficiencia maxilar verdadera. Sin salir del tema que aquí se quiere discutir, ¿cómo debería llamarse ese deterioro en la relación sagital maxilomandibular provocada por un déficit de crecimiento maxilar o por 1111 exceso de crecimiento mandibular? Recidiva 110 parece adecuada, porque los huesos ocupan una posición que nunca ocuparon antes. Puede parecer que los dientes están como antes, pero si la maxila 110 creció adecuadamente o la man­ díbula creció mucho y eso provoca pérdidas en la relación oclusal, se está ante

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

una clara inestabilidad postratamiento relacionada al modelo de crecimiento facial. Puede parecer apenas una cuestión teórica, pero no lo es. Recidiva tiene una clara connotación con un movimiento dentario (recidiva dentaria) o esque­ lético (recidiva ortopédica), que no se mantuvo y eso puede ser confrontado con la acción del ortodoncista que puede ser cuestionada. Por eso, es importante la previsión técnica de la recidiva y la supercorrección cuyo principal ejemplo es la propia terapia ERM -I- TM que aquí se discute. Pero cuando el deterioro en las relaciones esqueléticas u oclusales tiene como causa el modelo de crecimiento del paciente, debe ser correctamente llamada de inestabilidad de crecimiento, liso está absolutamente fuera del control y de la responsabilidad individual. Si el profesional adopta esa nómina adecuada y llama a los eventos de manera que pueda identificarlos selectivamente, contribuirá para mejorar las relaciones con la práctica de la Ortodoncia. Si reconoce la enfermedad que va a tratar, sabe lo que es posible hacer y lo que probablemente sucederá, y de forma adecuada nomina todos los fenómenos y crea un lenguaje que permita una relación me­ jor también con el paciente, evitará disculpas por eventos previsibles y fuera de control, que de otra forma pueden resultar identificados como fracasos. Desde el punto de vista de las relaciones dentarias anteriores, el traspaso positivo o por lo menos la mordida de borde a borde, posiblemente se man­ tendrá en los primeros años postratamiento. Primeramente porque la super­ corrección soporta esos movimientos de recidiva ortopédica y de inestabilidad de crecimiento hasta ahora descritos, y segundo porque los dientes, incluso los incisivos y principalmente los inferiores, suelen moverse de modo compensato­ rio para preservar sus relaciones. Notoriamente ese fue el comportamiento de la paciente presentada en el apartado tratamiento interceptivo y correctivo de este capítulo. En la adolescencia y nuevamente dependiendo de la cantidad y dirección del crecimiento, principalmente de la mandíbula, es probable que en algunos indi­ viduos, al agotarse la capacidad de compensación dentaria, terminen por cruzar la mordida. Esto no es recidiva, porque los dientes ocupan ahora posiciones que nunca ocuparon antes. Están así en respuesta a una determinación condi­ cionante del modelo de crecimiento del individuo. En otras palabras, asumen inclinaciones compensatorias que transitoriamente son positivas desde el punto de vista funcional. Eso es inestabilidad de crecimiento y es absolutamente previ­ sible. La literatura y la experiencia muestran que eso sucede y que generalmente no hay posibilidad de identificar en la época del tratamiento en dentadura mixta en cuáles pacientes se producirá y cuál será su magnitud. Observando el conjunto, parece lógico que 110 se haga contención en ese pe­ ríodo que va del final del tratamiento con ERM + TM hasta el final del empuje de crecimiento facial, momento en que deberá tomarse la decisión de tratar de forma compensatoria con Ortodoncia o absolutamente con Ortodoncia y cirugía. Como ya se ha discutido, la supercorrección imprescindible en el protocolo de ese tratamiento desarregla la dentadura, y 110 sería lógico impedir que la mus­ culatura de 1111 paciente que generalmente tiene condiciones funcionales pue­ da ir progresivamente reorganizando las relaciones oclusales. Mantener algún aparato para preservar el avance maxilar terminaría por inclinar los incisivos

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■ Modelo III

superiores hacia vestibular, y lo que es más grave, por mesializar los molares superiores con disminución del espacio óseo real para los dientes permanentes, lo que podría complicar la erupción, principalmente de los caninos. ¿Tal vez usar la mentonera como un aparato para contener la mandíbula en la posición ahora corregida o sobrecorregida podría ser una opción? ¿Por cuánto tiempo? Uno o dos años, o aún algo más, si 110 es hasta el final del crecimiento, confronta la tesis científicamente sustentable de que la mentonera no anula crecimiento mandibular, sino que apenas lo retrasa. Eso significa que inmedia­ tamente después de removerla, habrá un crecimiento mandibular de recupera­ ción tan seguro como el día sigue a la noche. Tal vez esto parezca bueno porque de vez en cuando funciona. Funciona cuando el paciente no es prognato y, por ese motivo, puede tener una buena evolución. Es lo que se llama falso positivo. Sabiendo eso y por medio de ese o de otro recurso sim ilar se intenta retrasar la pérdida que proviene de la inestabilidad de crecimiento para minimizar el impacto o dividir la responsabilidad con el paciente. Pero, ¿qué responsabilidad se tiene sobre 1111 proceso absolutamente inherente al paciente, condicionante y fuera de su control? Ninguna si el riesgo se expone antes del tratamiento. Por eso hay que aclararle todo al paciente. Sabiendo lo que es probable que suceda, se puede decidir usar la mentonera hasta el final del crecimiento con todas sus limitaciones o incertidumbres, o se enfrenta el riesgo de aceptar las consecuen­ cias que el modelo de crecimiento del paciente impondrá. En el protocolo de tratamiento, después del final de la ERM + TM, el pa­ ciente vuelve cada 6 meses para monitorización del crecimiento y control de la erupción. En el caso de haber graves problemas con la erupción, ese intervalo de tiempo puede reducirse. Esas visitas tienen la finalidad de observarlo, infor­ marle sobre su evolución, reforzar metas y disponer lo necesario en caso de haber problemas de erupción dentaria. Esa es una fase provechosa que definirá las características individuales del paciente. La monitorización de crecimiento y la observación del crecimiento mandibular durante 1111 período de I a 2 años sin terapia fundamentará el pronóstico para el crecimiento futuro. Al recordar las características de crecimiento de los portadores de Modelo III, ya descritas en este capítulo, se justifica la determinación de que el crecimiento que el indi­ viduo presenta entre ayer y hoy es probablemente el que presentará entre hoy y mañana. Ese pronóstico es clave para orientar al paciente y para la decisión futura de tratar con compensación o indicar la cirugía. Más adelante, cuando se discutan las alteraciones postratamiento, eso resultará muy claro. Muchas veces la ansiedad del joven obliga a intervenciones parciales, sencillas y rápidas, con la finalidad de atender sus reclamaciones, generalmente sobre la estética de los dientes anteriores superiores. Nada impide que esta u otras necesidades del paciente sean atendidas en ese período. Lo que es necesario evitar es el error, claramente demostrado en el caso que acompañamos en este texto (Fig. 53), de iniciar el tratamiento con aparato fijo total antes de estar pronta la maloclusión, con alto riesgo de tener que realizar nuevo tratamiento (Fig. 57). La recomendación es aguardar el final del crecimiento pubertario, una vez que la maloclusión de 1111 paciente portador de Modelo III está supuestamente lista. Si la cara es, como mínimo, aceptable y si la maloclusión tiene una mag­

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

nitud que es posible corregir ortodóncicamente, un tratamiento compensatorio será lo indicado. Si la magnitud del error que el modelo de crecimiento esta­ bleció es suficiente como para hacer desagradable la cara de sus portadores, el tratamiento quirúrgico será lo indicado.

EL POSTRATAMIENTO COMPENSATORIO

Cuando finaliza el tratamiento ortodóncico compensatorio, es el momento de realizar la contención. Para entender los sencillos matices de las conductas adoptadas, es preciso recordar lo que se ha realizado con el tratamiento. Como ya se ha descrito en este capítulo, el protocolo de ese tratamiento dispone, en normas generales, la ERM si fuera necesaria y posible de realizar, la nivelación y alineamiento de las arcadas dentarias, con la adopción de modelos de finali­ zación apropiados para los portadores de maloclusiones, Modelo III, con indica­ ción de tratamiento compensatorio. En resumen, eso siempre significa incisivos inferiores inclinados hacia lingual, tanto ellos como los caninos inferiores con angulación cero, los incisivos superiores generalmente con inclinaciones au­ mentadas hacia vestibular, los caninos más angulados hacia mesial y con menos inclinación palatina. El análisis crítico de lo que este tratamiento realizó depende mucho de la situación inicial de la dentadura, pero como es regla del tratamiento ortodóncico compensatorio, la movilización dentaria es moderada y respeta la tendencia del posicionamiento original de los dientes. En general, es un tratamiento reforma­ dor y poco arriesgado. En ese protocolo se trata lo que es rutina y se verá que todo es muy sencillo. En la práctica, al analizar cada caso, tal vez sea necesario adoptar precauciones extras. Como siempre, la placa de Hawley o similar sería indicada obligatoriamente para contener dientes recién movilizados, para permitir la maduración del teji­ do óseo y del periodonto de sustentación. Para esto, es rutina y aparentemente suficiente, el uso directo durante 6 meses, después de lo cual, la placa se usa por algún tiempo para dormir, retirándola gradualmente. Si en el tratamiento del paciente se realizó ERM basada en el consejo de Haas (2001), se recomienda usar la placa de Hawley por lo menos durante 2 años. Después de ese período obligatorio de uso directo por 6 meses para todos, los que recibieron ERM de­ berán usar la placa para dormir, como mínimo durante un año y medio más. Como rutina esto es suficiente. En la arcada inferior la contención 3/3 es obligatoria y su uso, como siempre, es de largo plazo. La preocupación se centraliza en cómo la relación anterior de traspaso horizontal casi siempre se corrige por el tratamiento, la recidiva que tendería a crear toques prematuros en el área de los incisivos. Si eso ya no es bueno para incisivos en posición ideal en la base ósea, imagínese para dientes compensados. Además de esa tendencia a la recidiva, si su paciente es joven y si se tuvo la precaución de esperar el final del empuje de crecimiento para realizar el tratamiento, es obvio que habrá una inestabilidad de crecimiento con la man­ díbula hacia adelante, que se sumará a la recidiva y aumentará esa tendencia de

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■ Modelo III

toque anterior. La presencia de una contención fija 3/3 impedirá la acomoda­ ción natural de los incisivos inferiores, que probablemente se inclinarían hacia lingual si estuvieran libres. Para controlar esto, es necesario chequear con papel carbónico para articulación los os de la región anterior, si hubiera toque, deberá hacerse un ajuste. Como esos pacientes tienen tendencia a un m íni­ mo de sobremordida, deberá hacerse el desgaste en los dientes inferiores para preservar el espesor del área palatina de los incisivos superiores próxima a la incisal. Puede haber excepciones, principalmente en algunos pacientes de raza amarilla que hacen el toque en crestas marginales palatinas hipertrofiadas. En esos casos, el desgaste se realiza en ese lugar. Si se hace un ajuste, el paciente debe salir de la rutina y hay que verlo con más frecuencia. Si esa situación se repitiera, es razonable pensar en remover la contención fija 3/3, con el riesgo de tener que hacer nuevo tratamiento en el área anterior inferior, pero mantenien­ do la relación de traspaso anterior (Fig. 57). Puede ocurrir evento adicional, si antes del tratamiento hay diastemas en la arcada inferior o movimiento lingual significativo de los dientes inferiores, como resultado del uso de elásticos Clase III, o principalmente después de desgastes (Fig. 59). La tendencia a la apertura de diastemas inmediatamente después de remover el aparato fijo motivó la inclusión de la contención de Osamu (FER­ NANDEZ SANCHEZ Eet al., 1998) (Fig. 60) para ser usada en la arcada inferior en el protocolo de postratamiento de pacientes Modelo III. Deberá usarse siem­ pre que se produzca un movimiento de lingualización de los dientes inferiores y parece extremadamente bien indicada, porque se adapta a toda el área dentaria y alveolar (encía insertada), manteniendo la forma dentoalveolar creada. Uso rutinero constante en los 2 primeros meses y después 2 años para dormir. La paciente que se acompaña ahora, y que fue tratada con una expansión menor que lo ideal, hizo su tratamiento correctivo demasiado temprano y con brackets inadecuados; por eso necesitó hacer nuevo tratamiento. Felizmente su crecimiento, a pesar de tener una mandíbula prognata, no creó una cara desagradable, que provocara el descontento de la paciente y por consiguiente la cirugía (Fig. 58). De ese modo, se realizó en la arcada inferior el tratamiento compensatorio con desgastes y brackets adecuados (Fig. 59), con uso de elás­ ticos Clase III apoyados en placa de Hawley superior modificada. Se siguió el protocolo que actualmente se adopta para tratamiento compensatorio de las maloclusiones Modelo III, según lo descrito en este capítulo. El aparato supe­ rior no fue montado porque su forma era normal y se encajaba perfectamente en la arcada dentaria inferior cuando los modelos se examinaban en posición corregida. Por la flexión lingual de todos los dientes de la arcada inferior, hubo justificado temor de recidiva, indicándose la contención de Osamu (Fig. 60) que, en estos casos, demostró su eficacia.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

F ig u ra 58: P a c ie n te m o d e lo III a los 16 a ñ o s y 9 m e se s de e d ad In d ica el d ia g n ó s t ic o de p ro g n a tism o . El t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo, re a liz a d o fu e ra de é p o c a y co n b ra c k e ts In a d e c u a d o s , fu e a n u la d o p o r el c r e c im ie n to . F e liz m e n t e la d is c re p a n c ia m a n d ib u la r no c o n s ­ t it u y e in s a t is fa c c ió n e s t é tic a de la p a c ie n te , lo q u e p e rm ite in d ic a r un t ra t a m ie n t o c o m p e n s a t o rio . De c u a lq u ie r m a n e ra , e se e v e n to im p ro p io ju s t ific a los c a m b io s q u e se in t ro d u je ro n en el p ro to c o lo re co m e n d a d o .

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■ Modelo III

F ig u ra 59: La p a c ie n te fu e n u e v a m e n te tra ta d a a los 18 a n o s y 3 m e se s co n a p a ra to fijo, in f e r io r p re s c rip c ió n , m o d e lo III, de a c u e rd o co n el p ro to c o lo d e s c r it o para t ra t a m ie n t o o r to d ó n c ic o c o m p e n s a t o rio de m a lo c lu s io n e s m o d e lo III. Para p e rm it ir el u so de los e lá s ­ tic o s se u t iliz ó una p laca su p e rio r.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

F ig u ra 6o: Los re su lta d o s d el t ra t a m ie n t o a los 19 a ñ o s de e d ad m u e s tra n una c o r re c c ió n de las re la c io n e s o c lu s a le s y una m e jo ra en la ca ra, p ro b a b le m e n te te m p o ra l, c o m o re fle jo d el u so de lo s e lá s t ic o s de cla se III. El p ro to c o lo de c o n te n c ió n p re s u p o n e el u so de 3/3 y de la c o n te n c ió n de O sa m u , q u e se ju s t ific a p o r el m o v im ie n to de In c lin a c ió n lin g u a l in t r o d u c id o en la a rc a d a In fe rio r.

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■ Modelo III

Use conjunto de precauciones parece suficiente para garantizar la calidad de la oclusión obtenida, siempre que el tratamiento compensatorio haya sido bien indicado y ejecutado después del final del empuje del crecimiento. La ob­ servación del caso presentado en el apartado tratamiento interceptivo (Fig. 14), y después correctivo (Fig. 26), 5 años después de finalizar el tratamiento y con la paciente ya adulta joven, muestra estabilidad estética, a pesar de la grande mandíbula (Fig. 61). ¿Algo más sería importante evaluar en el postratamiento de esos pacientes Modelo III? Resulta obvio que esos pacientes no pasarán incólumes por la fase de ma­ durez y de envejecimiento, como tampoco pasan los individuos normales sin maloclusión. Las recidivas de carácter dentario, que son un riesgo imprevisible, se sumarán a las otras alteraciones (inestabilidad) relacionadas con la madurez y con el envejecimiento que también afectan el posicionamiento de los dientes, creando o aumentando la magnitud de los apiñamientos, principalmente en la región anterior de la arcada dentaria inferior. Además, sería provechoso obser­ var con atención el efecto de las alteraciones postratamiento sobre el tegumento facial, porque es desde ese punto de vista que los pacientes reciben las evalua­ ciones que realmente interesan. Considerando lo que ya se ha visto, después que ha terminado el tratamien­ to y la oclusión se ha corregido, en la fase final de crecimiento y madurez la parte alta del complejo nasomaxilar a partir de la espina nasal inferior sigue su curso de crecimiento de acuerdo con el determinante genético del individuo; la mandíbula suele crecer proporcionalmente más de lo normal y queda relativa­ mente protrusa. La maxila en la parte bucal dentoalveolar hace mucho tiempo que terminó su crecimiento intrínseco, la oclusión sólo se mantiene porque los dientes superiores e inferiores suelen movilizarse de forma compensatoria y los cuidados del ortodoncista incluyen dejar que eso suceda. El riesgo que existe, pero que puede minimizarse por la observación de crecimiento en el período entre el abordaje interceptivo y el correctivo, es que la mandíbula dentro de ese contexto se vuelva prognata en la observación visual del tegumento. Aunque la oclusión y los labios logren mantener o y boca esté cerrada, habrá signi­ ficativas desventajas para el tegumento del paciente, principalmente en la vista de perfil.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

F ig u ra 61: En el c o n tro l de 5 a ñ o s d e sp u é s d el t ra t a m ie n t o , ya en la vid a a d u lta jo v e n (20 a ñ o s de edad), la p a c ie n te p re se n ta d a en el a p a rta d o t r a t a m ie n t o in t e rc e p t iv o y c o rr e c t iv o de e s t e c a p ítu lo m u e s tra b u e n a e s ta b ilid a d en las re la c io n e s o c lu s a le s y una ca ra q u e m a n tie n e la a c e p ta b ilid a d . La m a n d íb u la , a h o ra lista , m u e s tra su ta m a ñ o y ju s t ific a el d ia g n ó s t ic o de m o d e lo III.

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■ Modelo III

t ir un p ro g n a tis m o la te n te .

En la paciente tratada con ERM + TM en la dentadura mixta (Fig. 62) y después con Ortodoncia fuera del protocolo (sin individualización de brackets y muy temprano en lo referente a crecimiento), es posible comprender el efecto de esa inestabilidad de crecimiento que puede producirse en un portador de maloclusión Modelo III, al que se le indicó de forma equivocada el tratamiento compensatorio (Fig. 64 y 65). La paciente, que inicial mente era Modelo III sin evidencia ciara de prognatismo, muestra al final del crecimiento la influencia de su mandíbula en su apariencia facial (Fig. 66). A pesar de la corrección qui­ rúrgica del mentón, hay indicios de prognatismo en el tercio inferior de la cara (Fig. 67). Dientes compensados pueden enmascarar la oclusión, pero pueden no lograr camuflar el modelo y, extrema incoherencia, principalmente cuando aparecen al sonreír (Fig. 68). Lo grave es que falta todavía la fase de envejecimiento. Los humanos, cuando envejecen, presentan en el tegumento facial, además de las arrugas que todos reconocen, algunas alteraciones significativas (BEHRENTS, 1986) como: un cre­ cimiento continuo de la nariz, más significativo en el género masculino; labios

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Fig. 63: T ra t a m ie n t o co n ERM + Tfy\

que se vuelven menos protrusos y localizados más inferiormente; una acumula­ ción de tejido blando a la altura del mentón, que parece más ancho y colocado más anteriormente, principalmente en el género masculino, en razón del creci­ miento de la mandíbula en sentido antihorario. La interacción de esas alteracio­ nes genéricas del envejecimiento en los humanos que tienen las características de los pacientes portadores de Modelo 111 no es buena. Eso permite antever que los pacientes tratados con compensación y que presentan los problemas aquí descritos en la fase final de crecimiento y madurez, probablemente siempre continuarán presentes. Si resulta razonable itir que esa combinación de alteraciones, tanto al final del crecimiento y madurez como en el envejecimiento, es común a todos los pacientes Modelo 111 tratados de forma compensatoria, la variación posible será de magnitud y dependerá de la discrepancia del crecimiento maxilomandibular. Es necesario reflexionar sobre eso en el diagnóstico antes de confirmar la indicación del tratamiento conservador en lugar de la hipótesis quirúrgica. Ade­ más, el paciente y sus responsables deberían ser prevenidos de esos resultados previsibles a partir del final del tratamiento. En este punto, si se pregunta si sería posible evitar eso usando algún tipo de recurso en el protocolo de contención, lamentablemente la respuesta sería 110. Ningún aparato o procedimiento conocido haría nada que no fuese estimular la compensación. Eso el paciente Modelo III sabe hacerlo muy bien sin esa ayuda, hasta donde le es posible. En el momento del diagnóstico, y al decidir la opción terapéutica, su participación en el proceso es elegir la prioridad que beneficie la cara e indicar la opción quirúrgica cuando la discrepancia maxilomandibular lo haga potencialmente desagradable. De acuerdo a lo enunciado, cuando se discutió el tratamiento quirúrgico en

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■ Modelo III

F ig u ra 64: El c r e c im ie n t o a n u ló los e fe c t o s de la ERM + T M y el t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo h e c h o fu e ra de é p o ca y co n b ra c k e ts in ­ a d e c u a d o s c o m p lic a n la c o n d u c ta a d o p ta d a .

F ig u ra 65: En n in g ú n m o m e n to el t ra t a m ie n t o p e rm ite la c o rre c c ió n a b so lu ta de las re la c io n e s o c lu s a le s , q u e d a le jo s de lo q u e se p re te n d e q u e es la s u p e rc o rre c c ió n . La m a y o r lim it a c ió n fu e el c r e c im ie n to , co n d ia g n ó s t ic o de m o d e lo III, p ro g n a tis m o . E sto co lm a de e rro re s la c o n d u c ta de t ra t a r te m p ra n a m e n t e y c o m p lic a el p ro n ó s tic o del p o s tra ta m le n to .

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

F ig u ra 66: C ara al final del t ra t a m ie n t o , co n 14 a ñ o s de edad, In d ica el d ia g n ó s t ic o de m o d e lo III, p ro g n a tis m o . El t ra t a m ie n t o co n c iru g ía o rto g n á t lc a h u b ie ra s id o lo ideal.

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■ Modelo III

g ica de la n a riz y del m e n tó n .

el apartado pertinente de este capítulo, la capacidad de corrección, el tiempo de tratamiento, el impacto estético positivo y la estabilidad, deberían influenciar positivamente en la decisión de optar por cirugía ortognática en lugar de un tratamiento ortopédico u ortodóncico repleto de limitaciones y de problemas futuros previsibles. El tratamiento de la paciente que presentamos podría exhibir mejor resul­ tado con cirugía ortognática, pero no conforme con su estética, ella prefirió ci­ rugías plásticas en la nariz y mentón (Fig. 67). A pesar de haber mejorado, el crecimiento remanente del Modelo III, prognatismo, que era característico de la paciente, eliminó parte del beneficio (Fig. 68, 69). El tratamiento quirúrgico puede adoptarse también en la fase de crecimien­ to, cuando la discrepancia es lo suficientemente grave como para tener influen­ cia sobre la paciente, provocándole insatisfacción y dificultad emocional. En esa circunstancia, este protocolo de contención con los cuidados y aparatos también puede aplicarse. Aunque sus tendencias de recidiva dentaria sean opuestas a lo

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

que se observó en los pacientes compensados, la inestabilidad de crecimiento es la misma. La ventaja para los pacientes quirúrgicos es que, si ellos fueron adecuadamente tratados con descompensación, la recidiva dentaria es contraria a la inestabilidad de crecimiento, lo que minimiza los problemas de relaciones dentarias en el postratamiento. A pesar de estos cuidados, como se ha visto en la paciente presentada en este capítulo, con cirugía realizada inmediatamente después de terminar el empu­ je de crecimiento craneofacial (Fig. 41), el tratamiento ortodóncico puede ser necesario para eliminar efectos del crecimiento sobre las relaciones dentarias; también puede ser necesaria otra cirugía. Recuerde que la indicación de ese procedimiento está respaldada por los casos graves de maloclusiones Modelo III, generalmente prognatismo. El largo plazo de esa paciente, 15 años después del tratamiento, a los 29 años de edad, es bastante razonable en el análisis de la oclusión y de la cara (Fig. 70A). Sin embargo, lo más importante es la satisfac­ ción de la paciente y la certeza de haber sido correcta la opción por el tratamien­ to quirúrgico inmediatamente después del final del empuje de crecimiento. Cuando la cirugía se realiza después de la fase de crecimiento, las posibilida­ des de estabilidad son mejores. Los controles de largo plazo (5 años y 22 años, Fig. 71 y 72) de la paciente presentada en el apartado cirugía de este capítulo, tratada con cirugía ortognática en el inicio de la vida adulta joven, confirman las buenas posibilidades de este procedimiento asociado a un tratamiento ortodón­ cico de descompensación adecuado. Realizado en una época en que la fijación era sencilla, el resultado puede considerarse muy bueno (Fig. 73 y 74). Las relaciones faciales se mantuvieron, el estado funcional de la paciente es muy bueno y su oclusión es normal.

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■ M o d e lo III

F ig u ra 68: P a c ie n te al final del c r e c im ie n to , en la v id a a d u lta jo v e n , 20 a ñ o s y 3 m e se s, m u e s tra re la c io n e s o c lu s a le s co n p é rd id a de c a lid a d y la ca ra in d ica el d ia g n ó s t ic o de p ro g n a tis m o , p rin c ip a lm e n t e al so n re ír.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Figura 69A: Evolución de la cara en norm a fro n tal inicial, final de tra ta m ie n to o rto d ó n c ic o , d e sp u e s de la ciru rg ia de n ariz e y m e ntó n y vida adulta jo ve n .

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■ M o d e lo III

Figura 69B: Evolució n de la cara en norm a lateral inicial, final de tra ta m ie n to o rto d ó n cico , d e sp u e s de la ciru rg ia de n ariz e y m e ntó n y vida a d u lta jo v e n .

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■ Le o p o ld in o C ap e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

F ig u ra 70A : C ara y o c lu s ió n de la p a c ie n te o p e ra d a in m e d ia t a m e n te d e sp u é s de t e rm in a d o el e m p u je de c r e c im ie n t o c ra n e o fa c ia l, en c o n tr o l a los 29 a ñ o s de ed ad , 1 5 a ñ o s d e sp u é s de t e r m in a r el tra ta m ie n to .

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■ M o d e lo III

Figura 70B: Cara en norm a fro n ta l in icial a los 11 años de edad, p re ciru g ia (13 años y 8 m eses), p o s q u irú rg ic o in m ediato, final de tra ta m ie n to o rto d ó n cico , final de c re c im ie n to facial (18 años) y co n tro l 15 años en la vida adulta (29 años).

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l L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Figura 70C : Cara en norm a lateral Inicial a los 11 años de edad, p re q u irú rg ica (1 3 años y 8 m eses), p o sq u lrú rg ico in m ediato, final del tra ta ­ m ie n to o rto d ó n cico , final del c re c im ie n to facial (18 años) y co n tro l 15 años, en la vida adulta (29 años).

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F ig u ra 7 1 : C ara y o c lu s ió n de la p a c ie n te m o d e lo III, p ro g n a tism o , o p e ra d a en la vid a a d u lta jo v e n , en c o n tro l a los 2 7 a ñ o s de ed ad , 5 a ñ o s d e sp u é s de te r m in a r el t ra t a m ie n t o .

■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

a ñ o s d e sp u é s de h a b e r t e rm in a d o el t ra ta m ie n to .

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■ M o d e lo III

Figura 73 : Fotos ¡n trao rales in iciales, finales, co n tro l 5 y 22 años.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Figura 74A: Fotos de la cara fro n ta l in iciales, finales y co n tro l 5 y 22 años.

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■ M o d e lo III

Figura 74B: Fotos de la cara lateral in iciales, finales y co n tro l 5 y 22 años.

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Capítulo

6 ■€

Modelo Cara Larga Características faciales • A n á l i s i s facial • A n á l i s i s de r a d i o g r a f í a lateral de la cara

Características oclusales Tratamiento • • • •

Tra tam iento interceptivo Re gla s para t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o Tratam iento correctivo Tratam iento quirúrgico

Protocolo de contención • C ontenció n postratam iento interceptivo • C ontenció n p ostratam iento correctivo

■ Modelo Cara Larga

MODELO CARA LARGA La cara larga es una deformidad esquelética con pronóstico estético desfa­ vorable. Esa frase que inicia un artículo del que soy coautor (CARDOSO et al, 2002) caracteriza la perspectiva diferente que la Ortodoncia adopta para clasi­ ficar las maloclusiones con participación vertical significativa. En ellas, tanto para la cara larga como para la corta, el concepto convencional se acerca mu­ cho al concepto expuesto en este libro: itir que el modelo de crecimiento sea el agente etiológico primario de toda maloclusión que ocurra en individuos con discrepancia esquelética, o que la discrepancia esquelética genéticamente determinada y su interacción con los factores funcionales, determina las carac­ terísticas de la maloclusión. Esas características que extrapolan los dientes no están siempre presentes al mismo tiempo, pero componen un conjunto típico que conduce al diagnóstico, al plan de tratamiento y al pronóstico. Para hacer el diagnóstico, al igual que en cualquier enfermedad, no es preciso que todos los signos y síntomas estén presentes. Un conjunto de ellos o en casos extremos, que son los más complejos, la presencia de características específicas permitirá el diagnóstico diferencial. Cuando se pregunta a qué se debe esta perspectiva diferente adoptada para definir las maloclusiones de modelos cara larga, la respuesta es amplia. El factor más relevante es la imposibilidad de definirla por la relación molar. Aunque los individuos modelo cara larga presenten en general maloclusiones Clase II, clínicamente la relación sagital de los molares puede ser Clase I o Clase III (CAR­ DOSO et a l, 2002; WALFORD; HILLIARD, 1981). Ante la imposibilidad de usar la relación molar, los ortodoncistas adoptaron para esa enfermedad el nombre de mordida abierta, agregándole la tradicional palabra, “esquelética”. Esto tampoco sirve, porque aunque haya tendencia a la mordida abierta, la variación en el tras­ paso vertical es muy grande y puede abarcar desde una mordida abierta signifi­ cativa hasta una sobremordida profunda (CARDOSO et a l, 2002). Esa variación relativamente amplia de las características dentarias impulsó la búsqueda de otras características que permitieran clasificar las maloclusiones de ese modelo. Además, la limitación que ese modelo le impone al abordaje ortodóncico, con necesidad frecuente de cirugía ortognática, hizo que profesionales de esa área participaran en el estudio de las características de la cara larga, en la tentativa de denominarla adecuadamente (BELL, 1971; BELL et a l, 1977; FIELDS et a l, 1984; VASCONCELOS, 2000; WAH et al. 1995). Los cirujanos de cara u ortognatas, que siempre utilizaron plenamente el análisis facial en su diagnóstico, apli­ caron ese método en los estudios y eso acabó por definir las características de los individuos de cara larga, caracterizándolos como tal y eximiendo a los porta­ dores de ese modelo de maloclusiones de la equivocada clasificación basada en la relación molar. Muchos nombres sugirieron y algunos, como exceso maxilar vertical y síndrome de la cara larga (SCHENDEL et a l, 1976), fueron muy usados y aún lo son. En este capítulo demostraremos que el nombre exceso maxilar ver­ tical no define de modo adecuado la enfermedad, porque, aunque sea un signo muy presente, no es tan expresivo como cara larga, que expresa mejor la esencia del problema. Literalmente, esa es la apariencia del paciente y el motivo de sus

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El nombre exceso maxilar vertical no define de modo adecuado la en­ fermedad, porque, aunque sea un signo muy presente, no es tan ex­ presivo como cara larga, que expre­ sa mejor la esencia del problema.

■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura i : Caras de frente y perfil de pacientes modelo cara larga. Exhiben algunas características estéticas comunes, pero con dlferencias de gravedad y, en consecuencia, de aceptabilidad.

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■ Modelo Cara Larga

reclamaciones, El uso de síndrome no se aplica porque el término es incompa­ tible con la gran cantidad y con la variación de hallazgos faciales cefalométricos y dentarios característicos de la enfermedad (MOLONEY; WEST; McNEILL 1982). Si el nombre cara larga es correcto y síndrome 110 es aplicable, considere lógico agregar modelo, porque, como ya es plenamente conocido y universal, las malo­ clusiones de los individuos cara larga dependen del modelo de crecimiento. Si se adopta esa nominación, deberá desprenderse del concepto cara larga expresado en la literatura y itir que modelo cara larga es todo individuo que presenta un aumento del tercio inferior de la cara que hace imposible el cierre labial o la relación labial normal. Eso es diferente de lo que se entiende genéricamente por cara larga en la literatura, que es una clasificación adoptada para pacientes con aumento vertical del tercio inferior de la cara, lo suficientemente grave como para hacerlo desagradable. De otro modo, en la perspectiva adoptada, el espectro de la gravedad de las maloclusiones modelo cara larga es más amplio, pues incluye individuos con caras menos notorias, pero que en su tratamiento deberían seguir los determi­ nantes a los que convencionalmente se les llama cara larga (Fig. i). En el contexto original de la definición, las maloclusiones modelo cara larga se manifiestan prematuramente y permanecen como característica del individuo (CANGIALOSI, 1984). Como la maloclusión se mantiene en proporción al creci­ miento (NAHOUM 1975; CANGIALOSI, 1984; EPKER, 1981), o aun agrava las rela­ ciones proporcionales de la cara, como se tratará de demostrar, termina por impo­ ner graves restricciones al tratamiento ortodóncico conservador (LINDEN, 1999)Hay dos hipótesis sobre el modelo de crecimiento que determinaría la cara larga, y probablemente esa dualidad se justifica porque en algunos casos surgen dos determinantes simultáneamente. El primer se basa en la tesis del crecimiento posterior del cóndilo descrito por Bjórk (1969), Bjórk y Skiller (1972, 1983). En los clásicos estudios con implantes, los autores demostraron claramente la dirección del crecimiento condilar posterior en los portadores de cara larga, describen la exagerada rotación de la mandíbula hacia atrás, que se llama rotación de la matriz, definida por la lectura de un plano mandibular que representa el tejido blando con la base del cráneo. La rotación total que se observaría entre la línea de los implantes y la base del cráneo tiene compor­ tamiento sim ilar a la total, aunque puede variar dependiendo de la rotación intramatriz. Esa rotación intramatriz, expresada por el ángulo de la línea de los implantes con el plano mandibular, implica en los individuos cara larga una rotación hacia abajo y hacia atrás del cuerpo mandibular dentro de la matriz. Como consecuencia se produce reabsorción ósea en la región anterior, debajo de la sínfisis y en la porción anterior del borde mandibular; también produce aposición en la porción inferior del borde posterior del cuerpo mandibular. La reabsorción anterior y la aposición posterior se producirían, según los auto­ res, como respuesta a la compresión de la matriz en la región anterior y a la descompresión en su región posterior, causada por la rotación intramatriz del cuerpo mandibular. Esa rotación intramatriz, así como la rotación total, sólo pu­ dieron observarse por el uso de los implantes. E11 resumen, los portadores de cara larga con el crecimiento posterior del cóndilo tienden a hacer una rotación total

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► Modelo cara larga será todo Indivi­ duo que presente un aumento del tercio inferior de la cara, que haga imposible el cierre labial o la rela­ ción labial normal.

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de la mandíbula hacia abajo (ángulo de la línea de los implantes con la base del cráneo), mayor que la que se expresa por la rotación de la matriz (ángulo de la línea de la base de la mandíbula con la base del cráneo). Esa diferencia representa la rotación intramatriz del cuerpo mandibular hacia abajo, que se percibe en el área de los implantes, pero no en la base de la mandíbula debido a la remodelación ósea que establece con aposición en el borde posterior de la mandíbula, la reabsorción en la sínfisis y en el borde anterior. Esa rotación intramatriz tiene magnitud variada y parece que puede ser influenciada por el tratamiento (KARLSEN, 1997). La segunda hipótesis sería un crecimiento vertical posterior excesivo de la maxila, que llega a darle nombre a la enfermedad (LINDER-ARONSON; WOODSIDE, 2000). La sensación que se tiene es que el aumento vertical de la maxila es valorado porque está presente con frecuencia. Muchos autores que descri­ ben ese evento en los casos de cara larga no definen si entienden eso como evento compensatorio o determinante de crecimiento primario de la enferme­ dad (SCHENDEL et al., 1976; SCHENDEL, CARLOTT1, 1985; ARVIYSTAS, 1977; BELL, 1971; BELL et al., 1977; F1TZPATR1CK, 1984; GALLANGHER et al., 1984; ISAACSON et al., 1971; MOLONEY et al., 1982; NANDA, 1990). Para explicar esa indefinición, un buen ejemplo es el texto de un artículo en el que el autor Nanda ( 1 9 9 0 ) dice: “la rotación inferior y posterior en el grupo cara larga se estableció en respuesta a las alteraciones compensatorias dentoalveolares con el centro de rotación localizado en el área de los molares”. Si la extrusión de los dientes y del alveolo es compensatoria como dice el autor, el aumento posterior de la maxila 110 puede ser considerado el foco primario de la cara larga. Si esa extrusión fue la que provocó la rotación de la mandíbula, el crecimiento posterior del cóndilo tampoco puede ser considerado primario. La experiencia con esos pacientes demuestra que muchos de ellos presen­ tan aumento vertical anterior de maxila con mucho más frecuencia, sin exhibir como rutina el aumento vertical posterior. Cuando eso ocurre, parece lógico pensar en el crecimiento condilar posterior como determinante primario de la displasia. La clásica y fundamentada descripción de ese tipo de crecimien­ to, que consta en los trabajos de Bjórk (1969), Bjórk y Skiller (1972, 1983), muestra la ausencia de condiciones para un crecimiento excesivo de la parte posterior de la maxila en la porción dentoalveolar, lo que resulta en altura facial posterior sim ilar a lo normal. Este evento, el aumento posterior de la maxila, probablemente estará presente sólo en individuos de modelo cara larga que tengan más cerrado el ángulo que forma el plano palatino con la base del crá­ neo. Como se verá en el apartado cefalometría de este capítulo, generalmente la cara larga, en sentido vertical, se restringe al tercio inferior de la cara; en el plano palatino, esa anomalía podría caracterizarse como una excepción. La etiología probablemente es m ultifactorial (MERV1LLE; DINER,1987; CARDOSO, 2003) con importante determinante genético (LINDEN, 1999; CARDOSO et al., 2002). En una perspectiva más amplia, y que se sugie­ re adoptar, todo eso vale, con énfasis mayor o menor dependiendo de la gravedad de la discrepancia y de sus agentes causales. La lectura de los párrafos siguientes ilustra sobre la cara larga y sum inistrará bases para la

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comprensión de las m aloclusiones del modelo cara larga. La literatura es casi unánime cuando define la etiología de la cara larga, pero el enfoque sobre lo que es primario o causa y lo que es secundario o efecto, no es muy claro. Esa confusión es fácil de entender cuando se constata que los portado­ res de esa enfermedad, con defectos morfológicos significativos, son perjudicados funcionalmente. En esa perspectiva, es posible atribuir a esas alteraciones funcio­ nales un papel etiológico superior al que realmente ejercen. Se considera que la mejor explicación para esa confusión conceptual se encuentra en algunos pocos trabajos de la literatura que tratan ese tema. El concepto del predominio de los componentes funcionales internos sobre los externos en los portadores de malo­ clusiones modelo cara larga, expresado por van der Linden (1999), muestra cómo el crecimiento y su interacción con la función construyen la cara larga. Sin embargo, tal como está planteado en ese artículo, se podría entender de una forma simplista que esos agentes funcionales mejor definidos por factores neuromusculares serían los determinantes primarios de la discrepancia esquelé­ tica y de la maloclusión consiguiente. No es eso lo que ocurre, ni tampoco lo que quiere demostrar el autor en su exposición. Cuando él ite las graves limita­ ciones impuestas al tratamiento ortopédico y ortodóncico de esas maloclusiones, reconoce que esas alteraciones funcionales generalmente no son las causas, sino un efecto perverso del determinante genético que orienta el crecimiento de modo inadecuado en la musculatura y, por consiguiente, en las unidades esqueléticas. Además, en una reciente publicación (LINDEN, 2003) queda claro: “El predo­ minio de la influencia genética se demostró claramente en los estudios sobre el esqueleto y sus componentes. Es más probable que el desarrollo del complejo craneofacial sea determinado principalmente por la información genética, que es­ tablece el desarrollo neuromuscular, el crecimiento y el comportamiento de los tejidos blandos. La forma inicial de las estructuras calcificadas craneofaciales se determina genéticamente al ser delineada juntamente con la morfogénesis del condrocráneo y del cartílago de Meckel”. Esa determinación para forma inducida, probablemente a partir de un modelo funcional genéticamente definido, para la musculatura y demás tejidos blandos aun antes del nacimiento, es la cuestión. No se descarta el papel de los factores neuromusculares, pero se ite su determi­ nación genética y, por lo tanto, el carácter limitado de las tentativas terapéuticas para adecuarlos. Esa perspectiva permite entender mejor la información que la literatura ofrece sobre la evolución y a las posibilidades de tratamiento de los por­ tadores de modelo cara larga. La necesidad de atender el aspecto funcional de esos individuos es incuestionable. Ese sería un buen momento para abandonar momentáneamente esos con­ ceptos enunciados respecto a la cara larga y volver a las maloclusiones del mo­ delo cara larga, que es más amplio. Al incluir todos los individuos que tengan aumento de la altura facial anterior inferior suficiente como para hacer que el cierre labial pasivo o la relación labial normal sea imposible, se hace más comprensible que la función sea 1111 agente etiológico más frecuente. Como la gravedad extrema, que generalmente requiere un determinante genético signi­ ficativo 110 se exigirá más para clasificar 1111 individuo como modelo cara larga, aumenta la posibilidad de la etiología 110 genética. Dicho de otra forma, lo que

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► Se demostró claramente en los estu­ dios sobre el esqueleto y sus compo­ nentes el predominio de la influencia genética. Es más probable que el desarrollo del complejo craneofacial sea determinado principalmente por la información genética, que esta­ blece el desarrollo neuromuscular, el crecimiento y el comportamiento de los tejidos blandos.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

se quiere definir aquí es que casos con menor gravedad pueden depender más de factores funcionales, que podrán provocar efectos capaces de aumentar la altura facial anterior inferior lo suficiente como para hacer imposible el cierre labial pasivo o la relación labial normal. Los artículos de Linder-Aronson y Woodside (2000), reunidos en un libro (Excess Face Height Malocclusion), presentan interesantes relatos sobre el comportamiento funcional de esos pacientes y sobre las posibilidades de in­ fluir el crecimiento por el cambio del modo de respirar y por el manejo con aparatos. Todas las evidencias contenidas en ese libro son interesantes, prin­ cipalmente porque iten una extensa gama de gravedad, cuando ocurre la cara larga, siendo mucho más aplicables a las maloclusiones del modelo cara larga que al concepto original de cara larga. En el prólogo los autores aclaran que “muchas maloclusiones anteriormente entendidas como de origen gené­ tico son, en realidad, imitaciones neuromusculares de problemas con base genética”. En esencia todo lo que los autores pretenden en ese libro y lo hacen con idoneidad indiscutible es demostrar que factores ambientales e influencias neuromusculares pueden alterar estructuras faciales esqueléticas y dentarias. May que itir que ese concepto no es nuevo y aun en la perspectiva de esos autores no se opone a la posibilidad de que sea por medio de ellos que el co­ mando genético se manifiesta. ¿Cómo se debe proceder? ¿Los pacientes que van a la clínica con la eviden­ cia de ese modelo, 110 serán tratados y aguardarán la edad para la cirugía ortognática o se utilizarán todos los recursos para corregir su forma y su función? La respuesta se encuentra en la introducción del libro (GRABER, 2000) antes mencionado, cuando se dice que “Diagnóstico es el nombre del juego y diag­ nóstico precoz”. Quiere decir que, el nombre del juego sería diagnóstico morfogenético. Eso significa intentar descubrir el origen de la morfología alterada que el paciente presenta, principalmente porque indicará lo que ella es capaz de provocar al final del crecimiento. Así, ese diagnóstico debe elaborarse pro­ yectando un trabajo en equipo que conducirá a 1111 tratamiento en equipo, que podrá indicarse o no, basado en la sensata idea de vincular el pronóstico con la posibilidad de mejora de las condiciones funcionales. Si fuera posible en esa perspectiva multidisciplinar cambiar las condiciones funcionales del paciente, debería definirse la probable magnitud del impacto positivo de esos cambios sobre el crecimiento facial. En ese aspecto, se considera que el ortodoncista es la persona más adecuada para aquilatar los beneficios faciales que el paciente tendría con el tratamiento. Las consideraciones siguientes tienen la finalidad de dilucidar ese concepto y se hacen a partir del siguiente esquema. Al observar ese esquema, se podría pensar a priori, que no hay nada nue­ vo. De acuerdo con lo comentado anteriormente, realmente 110 lo hay y es animador que se esté de acuerdo con esto. Si en esencia todos aceptaran lo que ese esquema indica, itirían también el papel preponderante de la ge­ nética en la definición del crecimiento y, por lo tanto, en la apariencia de la cara de los pacientes. Todos saben que el ambiente tiene influencia sobre los factores neuromusculares y, en consecuencia, sobre las estructuras faciales, sobre la posición y la relación de los dientes. Es posible relacionar muchos

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GENÉTICA M o d e l o f a cial ▼ Factores am bientales e Influencias n e u ro m u sc u la re s

Y R e s p i r a c i ó n b u c a l con: . posición alterada de la m andíbula . po sició n alterada de la lengua . po sició n alterada de la cabeza i

I A u m e n t o de la a lt u r a fa cia l a n te rio r inferior Figura 2. Esquema demostrativo de la acción de los factores etiológicos en la determinación de las maloclusiones modelo cara larga.

do esos factores con el aumento de la altura facial anterior inferior, pero los principales son los que se describen en el esquema anterior. De las tres altera­ ciones neuromusculares que tienen relación con la respiración bucal crónica, sólo una o todas deberían estar presentes para desencadenar las alteraciones dentoesqueléticas que determinan el aumento de la altura facial anterior in­ ferior (L1NDER-ARONSON; WOODSIDE, 2000). Esa descripción es importante porque discrimina la respiración bucal, definiendo su posibilidad de impacto como factor etiológico. El primer aspecto es la característica crónica del pro­ ceso, absolutamente necesaria para desencadenar una o las tres alteraciones posturales. El segundo aspecto a ser considerado es si el individuo tiene una respiración bucal absoluta. Pocos pacientes pueden encuadrarse en esta cate­ goría que requeriría una obstrucción absoluta de la nariz. La respiración podría dividirse en grados, desde la rara respiración absoluta por la boca hasta la res­ piración nasal, pasando por la respiración predominantemente bucal, mixta y predominantemente nasal (WARREN, 1984). De ese modo, al hacer referencia a los respiradores bucales, se describen individuos que, a pesar de tener mayor

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o menor capacidad para respirar por la nariz, respiran principalmente por la boca (LINDER-ARONSON, WOODSIDE, 2000). Es más frecuente ver individuos con ese problema que individuos portadores de aumento de la altura del tercio inferior de la cara. Estudios en individuos blancos del sexo masculino mues­ tran que el 18% de ellos presentan un aumento consistente o anormal de la altura del tercio inferior de la cara (WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1979). Por analogía eso significa que muchos individuos que respiran por la boca no presentan aumento significativo de la altura facial anterior inferior. Por eso, es importante caracterizar cuándo es que la respiración puede ser un factor etio­ lógico más significativo. El estudio de Linder-Aronson (1970) comparó niños que presentaban grave obstrucción nasal y eran respiradores bucales con boca abierta, con niños respiradores nasales con boca cerrada. Aunque esta defini­ ción de la muestra parezca rara, ésta es la cuestión: la manera cómo el indi­ viduo respira por la boca. Los resultados de ese estudio muestran diferencias significativas entre los dos grupos. El grupo de respiradores bucales con boca abierta presentó aumento de la altura facial total y anterior inferior con maxila y mandíbula más retrognáticas. Además, presentaban menor profundidad en la nasofaringe y una posición más avanzada de la lengua. La dentadura mostraba incisivos apiñados y retroinclinados, una arcada dentaria superior estrecha, mordida cruzada y una tendencia a la mordida abierta anterior. A pesar de todas esas evidencias, todavía se podría argumentar que las di­ ferencias se debían al modelo morfogenético. Para comprobar la tesis de que los factores ambientales y neuromusculares pueden producir esas señales, el mismo autor realiza otro estudio en el cual, los niños con obstrucción nasal y respiradores bucales de boca abierta tuvieron su altura facial anterior inferior comparada y detectada como mayor que la de niños respiradores nasales (LINDER-ARONSON, 1975). Una adenoidectomía se realizó en los niños del grupo respirador bucal y los que presentaron cambio en el modo de respirar se com­ pararon con los respiradores nasales, entre uno y cinco años después. Al final del período de observación hubo una normalización de la altura facial anterior inferior en el grupo de niños operados que cambiaron su modo de respirar. Eso permite concluir que las alteraciones neuromusculares determinadas por el modo anormal de respirar, con la mandíbula desplazada hacia abajo y hacia atrás y la lengua posicionada anteriormente era la causa del aumento de la altura facial anterior inferior inicial. Hay otros estudios de esos autores que re­ fuerzan esa evidencia (WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1986, 1991; LINDERARONSON et a l, 1993). También parece relevante considerar la posición de la cabeza para evaluar correctamente el potencial de respiración bucal como factor etiológico del au­ mento de la altura facial anterior inferior (SOLOW; GREEVE,1979; S1IOWFETY; PHILLIPS, 1980; WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1979). Una extensión de la cabeza o un movimiento hacia arriba con un posicionamiento más avanzado de la mandíbula, probablemente como compensación de los efectos de la típica rotación horaria de ese hueso en los respiradores bucales, parece componer el cuadro en el que la respiración bucal es capaz de afectar muy significativamente a los individuos que la realizan. Ese conjunto

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ele señales permite diferenciar la respiración bucal, parte principal del conjun­ to de factores ambientales y neuromusculares presentes en el individuo con el aumento de la altura facial anterior inferior. Eso debe hacerse para darle solidez a la consideración de esa desviación funcional como factor etiológico, evaluando la magnitud de su impacto y en consecuencia, perfeccionando el diagnóstico. En ese punto se cierra el ciclo descrito en el esquema (Fig. 2) que se ana­ lizará a la luz de las consideraciones realizadas. La genética determina el mo­ delo facial y el tipo facial, y eso es irrefutable. Si se debate el aumento de la altura facial anterior inferior, parece obvio que el dolicofacial es el tipo facial predisponente al desarrollo de esa discrepancia en presencia de los factores ambientales y neuromusculares predisponentes. Considerando además de esa discrepancia primaria, el aumento de la altura facial anterior inferior, las otras características que se evidencian en los individuos estudiados, también se aproximan más del tipo dolicofacial. Así por ejemplo, ellos son individuos con menor profundidad maxilar y mandibular y, por consiguiente, con más con­ vexidad facial, determinada principalmente por la rotación horaria de los pla­ nos horizontales de la maxila y de la mandíbula. Según lo que se reconoce en la literatura, hay un grado de independencia en el comportamiento de la maxila y de la mandíbula frente a los factores etiológicos aquí tratados. Probablemente debido a su mayor libertad para desplazarse en el espacio, la mandíbula reac­ cione más enfáticamente a su acción desplazándose hacia abajo y hacia atrás, mientras que la maxila puede responder apenas (y eso lleva tiempo) con un crecimiento alveolar excesivo (HARVOLD, 1979). Por lo tanto, la maxila podría, entre muchas otras objeciones, servir de referencia para definir el tipo facial y el impacto potencial futuro de los factores ambientales. Siendo que los factores neuromusculares están en su expresión morfogenética, relacionados al mode­ lo y al tipo facial, si el individuo es dolicofacial, su predisposición al aumento de altura facial anterior inferior será máxima. Por lo tanto, aunque los otros tipos faciales no estén exentos, después de la eliminación de los factores negativos el efecto sobre ellos sería menos significativo y su capacidad de recuperación mayor. ¿Por qué sería así? Suponga que la presencia de respiración bucal con una o más de las características que definen la magnitud de impacto (esquema de la Fig. 2) en un individuo dolicofacial causará un aumento muy significativo de la altura facial anterior inferior. Por analogía, si el individuo es braquifacial, esa discrepancia será menor. Probablemente eso se produce porque frente a los mismos factores ambientales negativos y obligado a respirar por la boca, ese individuo hipotéticamente ni siquiera podría desarrollar una respiración bucal con boca abierta, disminuyendo las posibilidades de posicionar la lengua más adelante y de adoptar una postura extendida de la cabeza. Eso limitaría al máximo el impacto del factor ambiental sobre los factores neuromusculares y, en consecuencia, sobre el aumento de la altura facial anterior inferior. Si se ite todo lo que se ha considerado, ¿es posible aceptar que ese camino lleve siempre a producir maloclusión modelo cara larga, variando ape­ nas la magnitud? Sí, si se habla de maloclusiones de modelo cara larga, según

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lo que aquí se propone. No, si la referencia fuera sobre el concepto clásico de las maloclusiones cara larga. Éstas se incluyen en aquéllas, pero representan una pequeña parte, que se caracteriza por la etiología genética primaria, pol­ la magnitud capaz de afectar negativamente la cara y por dar un pronóstico absolutamente contraproducente para tratamiento ortodóncico. listo es abso­ lutamente importante en cuestión de diagnóstico. Asimismo, como se insistió en este libro y especialmente en este capítulo, todo es cuestión de diagnóstico, por él es que se llega a una enfermedad que necesita ser adecuadamente de­

Recuerde que el predominio de au­ mento consistente o anormal de la altura anterior inferior de la cara es del 18%, en individuos blancos del sexo masculino, mientras que el predominio esperado para indivi­ duos modelo cara larga es de ape­ nas un 1,5% (WOODSIDE; LINDERARONSON.1979).

nominada. El esquema analizado (Fig. 2) trata del aumento del tercio infeiioi de la cara. Esa es la característica de los individuos portadores de las maloclusiones modelo cara larga. Esa característica en los individuos cara larga, según el con­ cepto clásico es la más frecuente, pero es apenas una de ellas. Recueide que el predominio de aumento consistente o anormal de la altura anterior inferior de la cara es del 18%, en individuos blancos del sexo masculino (WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1979), mientras que el predominio esperado para individuos modelo cara larga es de apenas un 1,5%. Por lo tanto, hay más respiradores bucales que individuos con aumento del tercio inferior de la cara que seiían los portadores de las maloclusiones modelo cara larga; y hay más individuos con ese aumento del tercio inferior de la cara que individuos cara laiga según el concepto clásico que serían portadores de una deformidad caí actei izada por la etiología genética primaria, por la magnitud capaz de afectar negativamente la cara y capaz de dar un pronóstico absolutamente contraproducente para el tratamiento ortodóncico. Para que la respiración bucal sea lo suficientemente enfática como para provocar el aumento del tercio inferior de la cara, es preciso que tenga cier­ tas características. De acuerdo con lo que hemos visto, tiene que establecerse tempranamente, ser crónica e interactuar con los factores neuromusculares de una manera que provoque una respiración bucal de boca abierta, posición avanzada de la lengua y hasta extensión en la posición de la cabeza. Esos facto­ res que definirán el impacto de la respiración bucal dependen de la ubicación y de la gravedad de la obstrucción nasal, así como de la interacción con la genética establecida en los factores neuromusculares. Por eso, apenas una parte de quienes tienen respiración bucal permite esta interacción, que provoca en el individuo el aumento del tercio inferior de la cara y que caracteriza lo que se propone llamar de portadores de ma­ loclusiones modelo cara larga. Otros, y felizmente son pocos, desarrollarán lo que usualmente se llama con propiedad, cara larga. En este momento se comprende el propósito de toda esa ilación que se desai 1olió en este capítulo, definir y clasificar todas las maloclusiones de carácter vertical excesivo dentro del concepto de las maloclusiones modelo cara larga, clasificándolas por la magnitud y la etiología con la finalidad principal de permitir una capacidad de pronóstico capaz de soportar la indicación o no de tratamientos ortodóncicos u ortopédicos. En verdad, es poner en orden las acciones terapéuticas dirigidas a esos individuos. itir que hay indicaciones de tratamiento conservador para rehabilitar la forma y permitir la función, siempre que el individuo no sea por-

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tador de maloclusión modelo cara larga caracterizada por la etiología genética primaria, por la magnitud capaz de afectar negativamente la cara y de dar un pronóstico absolutamente contraindicado para el tratamiento ortodóncico. En éstos, el pronóstico para curarse por medio de procedimientos ortodóncicos, sea convencional, ortopédico mecánico o funcional, es muy limitado. Tenemos entonces un concepto de graduación de posibilidad de respuesta y de tratamiento instituido. Ese concepto es útil porque tiene correlación con el tipo de maloclusión del modelo cara larga, cuya magnitud es una graduación de respuesta morfológica influida por factores funcionales, pero condicionada por la genética. La repetición del texto de van der Linden (2003), ya citado en este capítulo dilucidará mejor: “Es más probable que el desarrollo del complejo craneofacial esté determinado principalmente por la información genética que establece el desarrollo neuromuscular, el crecimiento y el comportamiento de los tejidos blandos”. Esa determinación para forma inducida, probablemente a partir de un modelo funcional genéticamente definido para la musculatura y demás tejidos blandos, aun antes del nacimiento, es la cuestión. Si no existiera esa determinación, todos los individuos ayudados por un tra­ tamiento comprensivo en la época adecuada, tempranamente en cuestión de crecimiento facial, quedarían libres del aumento del tercio inferior de la cara y, por consiguiente, de la cara larga. Eso 110 es posible porque muchos 110 pueden ni siquiera ser normalizados funcionalmente, y aunque sean tratados quedan­ do libres de la obstrucción nasal no lograrán cerrar la boca, mantendrán su reducido espacio nasofaríngeo, probablemente la posición avanzada de la len­ gua y la posición extendida de la cabeza. Cumplirán la determinación genética manifestada en los factores neuromusculares y acabarán por construir una cara larga extrema, con las características tegumentares, esqueléticas y den­ tarias que conforman ese diagnóstico. Aunque se incurra en un pleonasmo, se dice que esos son los “auténticos” portadores de las maloclusiones modelo cara larga. Es 1111 desafío identificarlos. Diagnóstico es el nombre del juego y precoz (GRABER, 2000). ¿Cómo iden­ tificar precozmente esos individuos, entre todos los que presentan una serie de características comunes, de las cuales la principal es el aumento del tercio inferior de la cara? La gravedad manifestada por error en las relaciones faciales más que en las dentarias, la presencia de características fuera del tercio infe­ rior de la cara, un proceso de crecimiento típico y respuesta insignificante a las terapias, sean para mejorar la función o la forma, o ambas, pueden ayudar en el diagnóstico. Todo el texto de este capítulo trata de las informaciones para rea­ lizar el diagnóstico de esos individuos y comprender las posibilidades limitadas del tratamiento, generalmente multidisciplinar.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

jLmiíif ■ KSk M

• B

A Figura 3: Aspecto facial frontal de un indi­ viduo modelo cara larga grave.

Figura 4: Aspecto facial de perfil de un in­ dividuo modelo cara larga grave.

CARACTERÍSTICAS FACIALES ANÁLISIS FACIAL Las características faciales tegumentares ele los individuos modelo cara larga son comunes, independientemente del lugar en que se encuentra la discrepan­ cia esquelética primaria, en la maxila o en la mandíbula. La variación en la manifestación de esas señales depende de la magnitud de la desarmonía es­ quelética, que provocará mayor o menor desarreglo en el tejido blando. Como siempre y aquí tal vez con mayor énfasis sobre el carácter de la reclamación del paciente y la necesidad frecuente de corrección quirúrgica, el análisis facial, principalmente el frontal, gana importancia. Es en ese aspecto que la cara larga se manifiesta de manera acentuada y deteriora la imagen de su portador. La reclamación más frecuente es la exposición exagerada de los dientes anteriores, en reposo o de la encía al sonreír (ANGELILLO; DOLAN,1982). No se recomienda ningún análisis facial específico, porque todos son nu­ méricos, por lo tanto cualquiera sirve para aprender el método, pero ninguno se aplica con perfección al diagnóstico a no ser el que aquí se recomienda, el análisis facial morfológico subjetivo que busca calificar la cara. El capítulo sobre “Análisis Facial” de este libro (Cap.2) trae elucidaciones detalladas. La búsqueda de características faciales inherentes a un modelo no necesita medidas o com­ paraciones con lo obtenido y normas predefinidas. Tanto el análisis de propor-

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dones como la calificación de la cara, aunque subjetivos, son más acertados por ser absolutamente individualizados. Para diagnóstico, las señales que se identifican en norma frontal son muy claras (í'ig. 3). La nariz es larga y tiene la base estrecha, el área zigomática es plana y el tercio inferior de la cara es largo y desproporcionado con el tercio me­ dio. Ese aumento del tercio inferior, esencia de esa enfermedad, impide el cierre labial pasivo, obliga al músculo mentoniano a contraerse para el cierre labial (mentón doble), expone exageradamente los incisivos superiores en reposo y la encía al sonreír (ANGELILLO; DOLAN, 1982; BELL et al., 1977; EPKER, 1981; WOLFORI); HILLIARD, 1981; SUBTELNY; SAKUDA, 1964). Ese conjunto puede ser extremamente perverso para la cara del paciente. Esas señales, claramente manifestadas en el paciente en análisis, pueden no ser siempre tan evidentes. En esa circunstancia y para diagnóstico diferencial, el punto más importante es el aumento del tercio inferior con relación al tercio medio y la consiguiente dificultad para el cierre labial. El perfil también es muy acentuado por la enfermedad. May deficiencia en la proyección zigomática, con depresión infraorbitaria poco evidente y surco nasogeniano discreto. El labio superior en reposo parece corto, el inferior está evertido con bermellón desproporcionado con el que exhibe el labio superior, la distancia interlabial aumentada, la mandíbula retrusa con línea mandíbulacuello corta y ángulo cerrado. Las señales pueden no estar todas presentes y no siempre ser tan evidentes. Para el diagnóstico diferencial, además de los ya citados para el examen frontal y que pueden ser analizados en el perfil, lo más importante es la línea y el ángulo mandíbula-cuello. Por ejemplo, el paciente en examen (Fig. 4) presenta relación molar Clase III y una línea mandíbula cuello corta y el ángulo mandíbula-cuello cerrado, lo que es incompatible con Modelo III y absolutamente compatible con modelo cara larga. Aunque no es seguro que se pueda cerrar el diagnóstico al final del examen, también es poco frecuente que se necesiten informaciones adicionales prove­ nientes del examen morfológico de radiografía lateral de la cara. La cara en esos pacientes es decididamente larga y en esa circunstancia ningún examen puede informar más que el examen facial. De esa forma, para los portadores del modelo cara larga los exámenes que se harán pueden ser importantes para el diagnóstico diferencial para permitir ubicar el error esquelético primario y la magnitud de la compensación dentaria. Eso indudablemente ayudará a definir conductas, peí o tai ámente tendrá fuerza para oponerse al diagnóstico emulado por la cara.

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F ig u ra 5: R a d io g ra fía s la te ra le s de la cara de p a c ie n te s cara larga, c re c im ie n t o p o s te rio r del c ó n d ilo (A) y co n e x c e s o p o s te rio r de la m a x ila (B).

ANÁLISIS DA LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA CARA lin esc examen no se pretende hacer cefalometría, sino un análisis de la morfología que la radiografía expone. Se presume que es ese el carácter que se le confiere a este examen en el protocolo de diagnóstico. Primeramente se pre­ sentan radiografías laterales de cara en norma de perfil de individuos modelo cara larga (Fig. 5) y se describen las características que se espera encontrar. El gran aporte que el examen le ofrece al análisis facial es lo que la radiogra­ fía en esencia proporciona: la visualización de la estructura esquelética y de la posición de los dientes y sus relaciones con las respectivas bases óseas. Además de las observaciones de carácter específico del examen radiográfico, como la detección de anomalías o patologías, hay especificidad del examen con carácter diagnóstico para la maloclusión examinada. E11 ese aspecto, si se conocen las características esqueléticas y se sabe la tendencia de comportamiento de los dientes en las maloclusiones con participación de las bases óseas, es posible buscar el diagnóstico. Cuando describe las características cefalométricas del modelo cara larga, la literatura tiene puntos en común y algunas divergencias. Cabe realizar algunos comentarios sobre eso mientras se describen las características de los pacientes en examen. Sobre la ubicación de la desarmonía esquelética vertical, existen dos hipótesis, ambas muy probables, como centros primarios en el plano es­ quelético de respuesta a los factores etiológicos neuromusculares determinados genética y ambientalmente. Como ya se ha visto al describir en este Capítulo las características de crecimiento de los individuos cara larga, la primera de ellas

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es el crecimiento posterior del cóndilo y la segunda, un excesivo crecimiento vertical posterior de la maxila. De cualquier forma hay necesidad de chequear y de concluir en el diagnósti­ co, si la alteración de forma o desarmonía primaria en el paciente modelo cara larga comprende también el crecimiento posterior o si se restringe apenas a un exceso maxilar vertical, liso es considerado muy importante porque, aunque los efectos sobre la cara analizada en el tegumento sean similares, habrá dife­ rencias significativas en la magnitud de la desarmonía y en las características expuestas en la radiografía. Eso tendrá influencia sobre el diagnóstico y sobre el plan de tratamiento e impresionará el pronóstico. Las radiografías de los pa­ cientes en examen (Fig. 5Ay B) se eligieron principalmente con la finalidad de demostrarlo. Ambas pertenecen a pacientes notoriamente modelo cara larga, con un grado significativo de gravedad, como para darle a la cara apariencia desagradable y justificar el tratamiento quirúrgico. En el examen radiográfico de las radiografías laterales ele la cara se encuentran características cefalométricas diferentes. El paciente de la figura 5A cumple los requisitos que Bjórk (1969) describió sobre el crecimiento posterior del cóndilo, siendo que éste es probablemente el responsable primario por la desarmonía vertical. El ángulo goníaco es abierto y la distancia entre el ápice de los molares y de los incisivos inferiores y el plano mandibular es muy diferente, con un gran aumento sólo en anterior. Se observa que no hay aumento posterior de la maxila con el ápice de los molares próximos al plano palatino y que la altura facial posterior 110 está aumentada. Al contrario, la altura facial anterior inferior está muy aumentada por la rotación horaria de la mandíbula. Eso es muy lógico. Si 110 hay creci­ miento adecuado del cóndilo, con predominio del vector horizontal, la altura de la rama queda perjudicada y no habrá espacio para el crecimiento alveolar posterior. Así, aun en un paciente modelo cara larga, respirador bucal, 110 habrá aumento posterior de la maxila. No obstante, en la región anterior de la maxila, principalmente en los incisivos, el aumento alveolar es significativo. Pasando al examen del paciente de la figura 5B, las diferencias son claras. La orientación del cóndilo es más adecuada, la forma de la mandíbula es mejor y ella está retrusa debido a una rotación en sentido horario (OPDEBEECK et al., 1978), determinado por el agente causal primario que en este caso proba­ blemente es el aumento posterior de la maxila. La discrepancia entre la altura facial posterior y la anterior es menor y, al observar el conjunto, la discrepancia mayor es claramente maxilar. Considerando los dos pacientes modelo cara larga examinados, se puede decir que el primero es cara larga por crecimiento posterior del cóndilo, mien­ tras que el segundo es cara larga por aumento vertical de la maxila. No se­ ría válido generalizar la magnitud que estos dos pacientes exhiben como regla que oriente las diferencias entre modelos de cara larga creados por esos dos factores primarios. Sin embargo, la experiencia con esos pacientes, y esto no tiene comprobación científica, es de que hay una tendencia clara a una mayor gravedad en el paciente que presenta desarmonía vertical determinada por el crecimiento posterior del cóndilo. También es posible que un paciente mo­ delo cara larga presente aumento posterior de maxila junto con ese tipo de

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crecimiento condilar, como una especie de compensación. Se considera que el ambiente desprovisto de condiciones funcionales, en el que esos individuos crecen, puede hacer que se produzca aumento posterior de la maxila que, en esa circunstancia, no sería el factor esquelético primario causante de la desar­ monía vertical. ¿Por qué hay tanto interés para determinar el nicho esquelético responsable primario por la desarmonía? La respuesta se encuentra en el apartado trata­ miento de este capítulo. Para adelantar, considero los casos con crecimiento posterior de cóndilo con pronóstico peor, que limita aún más las pocas posibi­ lidades de tratamiento ortodóncico para el portador de modelo cara larga. Ese crecimiento indicaría que, en los factores neuromusculares que desencadenan la cara larga, hay más genética que ambiente. Tal vez la inversión en la parte funcional y el control vertical de la maxila produzcan más resultado cuando el crecimiento mandibular es más adecuado. La necesidad de agregarle a ese tra­ tamiento la tentativa de cambiar la dirección de crecimiento del cóndilo man­ dibular, es una complicación que empeora el pronóstico y refuerza la gravedad potencial de la enfermedad. ¿Y con referencia a los dientes? La posición de los incisivos superiores e inferiores generalmente es aceptable porque están donde pueden estar. La im­ presión que se tiene es que el crecimiento divergente entre maxila y mandíbula, que separa los incisivos, requiere una compensación vertical tan significativa que se va creando un alvéolo para acomodar esos dientes en busca de o. Aunque 110 hay pruebas concluyentes en la literatura, se trata de 1111 fenómeno que avanza con la edad (CANGIALOSl, 1984; FIELOS et a l, 1984; NANDA, 1990). El paciente de la figura 9 muestra, en aproximadamente 8 años de crecimiento, una compensación vertical significativa en el área de los incisivos inferiores, local en el que eso tiende a ser más común. Para comprobarlo, obsérvese que ambos pacientes de la figura 5 muestran también una escasez significativa de hueso alveolar, tanto en la superficie vestibular como en la palatina. Por eso se dice que los incisivos están donde pueden estar. Esto limita bastante el trata­ miento ortodóncico, como se verá en el apartado tratamiento de este capítulo, porque restringe la posibilidad de movilizar ampliamente esos dientes en cual­ quier dirección. Para finalizar este tema, se resumen las características del modelo cara larga, presentes en la radiografía lateral de la cara con base en los resultados de una investigación en la que se examinaron blancos de ambos sexos, fuera de la fase de crecimiento y con indicación para tratamiento con Ortodoncia y cirugía ortog­ nática (CARDOSO, 2003). Esos resultados deben valorizarse mucho porque los pacientes que integraron la muestra son concluyentemente modelo cara larga, con gravedad suficiente como para requerir cirugía en caso de que el tratamiento correctivo sea la opción de tratamiento, y se compararon con una muestra de la misma etnia, de individuos Modelo I, aceptables o normales y no perfectos. Corroborando el actual concepto de la literatura, 110 se detectaron alteraciones de dimensión significativas en el tercio medio de la cara, lo que permite concluir que radiográficamente esa deformidad se concentra debajo del plano palatino. La principal característica del modelo cara larga, detectada por medio de todas

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F ig u ra 6: Perfil y o c lu s ió n m o s tra n d o la re la c ió n de los m o la re s en cla se I, II y III (C A R D O S O e t al., 2002).

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las variables analizadas, fue el aumento significativo de la altura facial anterior inferior, lo que resulta en un aumento significativo de la altura facial total ante­ rior y una desproporción de ésta con la altura facial posterior. La cara también muestra un retrognatismo maxilomandibular, más grave en el sexo femenino, y la mandíbula presenta alteraciones de forma, con apertura significativa del án­ gulo goníaco. La posición dentaria muestra una notoria extrusión de los incisivos superiores e inferiores, caracterizando la compensación y también una extrusión de los dientes posteriores superiores, probablemente caracterizando los casos en los que el aumento vertical maxilar constituye la ubicación primaria de la cara larga o está presente junto con el crecimiento posterior del cóndilo.

CARACTERÍSTICAS DENTARIAS

[...] Pero a u n q u e p a rezca in creíb le , la m o rd id a ab ie rta en el m o delo cara larga es e xc e p ció n . Ella está p re se n te en apenas el 1 3 % de los in d iv id u o s (DUNG, SMITI-1,1988).

Se hace muy difícil hablar de características de posicionamiento dentario en portadores de modelo cara larga (Fig. 6 ). Comenzando por la relación molar, algunos autores iten que, aunque la relación sagital Clase II sea la más frecuente, esa deformidad puede presentar relaciones Clase I o Clase III (ANGELILLO; DOLAN, 1982; SCHENDEL et a l, 1976; WAII et a l, 1995). Cardoso y colaboradores, 2 0 0 2 , en el artículo sobre una investigación específica de las ca­ racterísticas oclusales de portadores de modelo cara larga, encuentran las malo­ clusiones distribuidas así: el 13,2% Clase I, el 71% Clase II división 1 y el 15,8% Clase III. En el sexo femenino el predominio obtenido fue: el 0% Clase I, el 87% Clase II división 1 y el 13% Clase III. En la muestra masculina se encuentran: el 33,3% Clase I, el 46,7% Clase II división I y el 20% Clase III. El predominio de oclusión normal fue del 0%, pero eso permite conclusio­ nes limitadas porque la muestra se componía de pacientes que buscaron trata­ miento ortodóncico. No hay informaciones sobre incidencia de oclusión normal en individuos modelo cara larga, pero la lógica anticipadamente indica que esa es una posibilidad remota, debido al desarreglo funcional que ese paciente so­ brelleva durante toda su fase de crecimiento. Cuando se duda de la posibilidad de definir características de posiciona­ miento dentario en las maloclusiones de los individuos cara larga, una pregunta probable sería: ¿la mordida no es siempre abierta? Ese concepto es tan fuerte en Ortodoncia que en la literatura hay artículos que separan los pacientes para componer muestras a partir de esa característica. Pero aunque parezca increí­ ble, la mordida abierta en el modelo cara larga es excepción. Ella está presente en apenas el 13% de los individuos (DUNG, SMITH, 1988). En publicación espe­ cífica (CARDOSO et al. 2002) se encuentran casos con sobremordida profunda y un ejemplo es el paciente de la Figura 6 A. Aunque hubiera una clara tendencia a 1111 traspaso vertical justo, con promedio de 0 ,2 9 mm, los extremos fueron desde mordida abierta de 9 mm hasta sobremordida profunda ( 7 mm). El traspaso horizontal también presentó una variación muy significativa y fue estadísticamente mayor en el sexo femenino. Aunque el promedio de 5,22mm con desviación modelo de + o -3 ,8 lnim haya sido compatible con la relación sagital más frecuente en molares, que es la de Clase II, los valores encontrados

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mostraron variación significativa, que iba de -4mm a 17mm. Esa variación ya era esperada, después de haberse constatado que ocurrieron relaciones molares Clase I, II y III. Otro evento probablemente relacionado con el error sagital en la relación de la maxila con la mandíbula es la mordida cruzada posterior, que se observó en el 34.2% de la muestra, estando presente en todos los pacientes Clase III, en ningún paciente Clase I y en el 26% de los pacientes Clase II división 1. Sería oportuno concluir que apenas en los pacientes cara larga con relación molar Clase II esa mordida cruzada posterior puede significar atresia maxilar verda­ dera. En los pacientes con relación molar Clase III, la mordida cruzada puede ser verdadera o provocada por el error sagital en la relación maxilomandibular. Así, si bien como regla, se debe esperar en los individuos portadores de modelo cara larga una atresia dentoalveolar típica de respiradores bucales, la mordida cruzada no siempre ocurre, probablemente por estar acompañada de atresia dentoalveolar en la arcada dentaria inferior. La atresia de las arcadas dentarias tendería a provocar apiñamiento. Eso su­ mado a la restricción que los tejidos blandos ejercen sobre el límite anterior de las arcadas dentarias predispone al apiñamiento. Realmente son muy frecuen­ tes y como se verá en este capítulo, su tratamiento siempre debería considerar los agentes causales, o sea, la influencia de los factores neuromusculares. De cualquier forma, a pesar de algunos puntos en común, la variabilidad fue regla en la relación oclusal de los individuos evaluados, portadores de modelos esqueléticos análogos y que requieren procedimientos quirúrgicos con protoco­ los similares para su corrección. Eso deja claro que la opción de nominar los individuos modelo cara larga, considerando su error esquelético común, es más acertado que clasificarlos por la relación molar. La conducta en el tratamiento ortodóncico de esos pacientes, aunque abso­ lutamente individual en sus detalles, tendrá conductas comunes, determinadas por factores etiológicos comunes. Como ejemplo, una de esas conductas, que será detalladamente examinada en el apartado tratamiento de este capítulo, es la limitación para movilizar dientes dentro de alvéolos estrechos y pobres en hueso medular. De acuerdo con lo que se ha visto cuando se aprende a anali­ zar la radiografía lateral facial de los pacientes, principalmente la posición de los incisivos restringe de modo significativo la planificación de los tratamientos ortodóncicos.

TRATAMIENTO Lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es imposi­ ble obtener. Siempre dentro de esa perspectiva, que ya es conocida, la finalidad será principalmente considerar posibilidades de tratamiento, con el propósito de definir cuándo vale la pena tratar y qué tratar. Este capítulo aclaró que el modelo cara larga limita de forma significativa el tratamiento ortodóncico. Esos pacientes se privarían de la posibilidad de cierre labial, aun itiendo que se considere para efecto de diagnóstico y encuadramiento en ese modelo, no

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Al o rto d o n cista le co rrespo n d e eva­ luar la cara y p ro n o stica r su fu tu ro con re spe cto a la e stética y dialogar con el paciente y sus responsables para definir m etas, que pueden ir d esde un tra tam ien to o rto d ó n cico co m p e n sa to rio hasta un co m plicad o tra tam ie n to o rto d ó n cico q u irú rg ico .

sólo los casos discordantes que la literatura llama cara larga, sino todos los individuos imposibilitados de mantener una relación labial normal, debido al aumento del tercio inferior de la cara. Si el interés de ese tratamiento es estéti­ co, las limitaciones son obvias para los casos más discrepantes (LINDEN, 1999) y persistirán con la tendencia a mantener los individuos en una clasificación de desagradable que, obviamente no es obligatoria y puede variar siempre que se reconozca que la aceptabilidad depende de muchos otros factores y no sólo del cierre labial. Al ortodoncista le corresponde evaluar la cara, pronosticar su futuro con respecto a la estética y dialogar con el paciente y sus responsables para definir metas, que pueden ir desde un tratamiento ortodóncico compen­ satorio hasta un complicado tratamiento ortodóncico quirúrgico. Sin embargo, “algunas de las maloclusiones más deformantes y desafiadoras que el ortodon­ cista enfrenta provienen de los problemas verticales” (GRABER 2000). Con un enemigo de esa magnitud, el éxito tal vez se fundamente en adecuar el proceso terapéutico a la meta definida. Esto significa entender y aceptar las limitaciones, o en caso de enfrentamiento utilizar armas capaces de derrotarlo. Como se pue­ de ver, los conceptos sobre el tratamiento ortodóncico de las deformidades ver­ ticales de carácter esquelético, o de las maloclusiones modelo cara larga no son animadores. La cirugía ortognática es el recurso que debería adoptarse cuando se desea cambiar ese cuadro. De acuerdo con esos conceptos, sería interesante justificarlos con una ló­ gica que será muy útil tanto en el momento del diagnóstico como al tomar la decisión de adoptar o no el tratamiento ortodóncico. Los individuos portadores de maloclusiones modelo cara larga son absolutamente diferentes de los indivi­ duos de los demás modelos por una característica: imposibilidad de cierre labial determinado por el aumento de la altura facial anterior inferior (AFAI). Eso es muy significativo desde dos perspectivas. La primera es la falta de armonía que le adjudica al individuo. En un análisis realizado sobre la calidad estética de la cara entre brasileños blancos, se concluyó que el cierre labial es un factor ex­ tremadamente importante para que el individuo sea considerado estéticamente aceptable (REIS, 2001; MARTINS, 2001). Por analogía se puede concluir que la ausencia de cierre labial sería un factor altamente demostrativo de desagradabilidad facial. Es claro que la magnitud de esa discrepancia que imposibilita el cierre labial será importante como factor predisponente a esa crítica negativa sobre la calidad de la cara. De ese modo, aunque ese factor magnitud deba ser considerado, parece razonable itir que la ausencia de cierre labial, cuando es provocada por el aumento de la altura facial anterior inferior, es factor sóli­ damente negativo para una estética facial mínima esperada para el final de un tratamiento ortodóncico, y que debería ser de grado aceptable. Se insiste en el concepto de imposibilidad de cierre labial a causa de aumento de la altura facial anterior inferior por un simple motivo: individuos con AFAI normal y que no cie­ rran los labios pueden incluso ser agradables; los que no lo hacen por aumento en la AFAI, pero mantienen los labios próximos, probablemente serán acepta­ bles, mientras que, los que mantienen los labios muy separados con dificultad para el cierre debido al aumento en la AFAI son potencialmente desagradables. La segunda perspectiva desde la cual hay que analizar la imposibilidad del

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cierre labial es por la dificultad que crea para la compensación dentoalveolar tridimensional. Según ya se ha discutido, para los modelos II y III (Cap. 3 y 4) la rutina fisiológica permite la equivalencia de crecimiento (ENLOW, 1982), con­ dición esencial para la expresión máxima del crecimiento del individuo y para la compensación dentoalveolar necesaria. Eso les proporciona a los pacientes portadores de discrepancias esqueléticas, tratados ortodóncicamente, un buen pronóstico a largo plazo (estabilidad) para las relaciones dentarias, debido a ajustes de naturaleza dentoalveolar que compensan desajustes del crecimiento maxilomandibular. Así como los portadores de modelo cara larga no cierran los labios por aumento de la AI-AI y presentan alteraciones funcionales, el pronós­ tico de estabilidad de las correcciones que el tratamiento introdujo será poten­ cialmente desfavorable por no poder contar con una compensación tan eficiente como la que una rutina fisiológica adecuada permite. El análisis de la imposibilidad del cierre labial pasivo que el aumento de la AI-AI provoca desde esas dos perspectivas, corrobora las limitaciones del trata­ miento ortodóncico u ortopédico y suministra bases para diagnóstico y pronós­ tico. Principalmente en edad temprana, el diagnóstico en individuos portadores de maloclusiones de modelo cara larga significa percibir si el tratamiento puede indicarse, cuál sería su amplitud y la consiguiente duración. Por lo tanto, el pro­ nóstico tendrá gran significación, pues en esos individuos se puede determinar si se indica o no el tratamiento. ¿Cuáles serían esas bases tan importantes para el diagnóstico y pronóstico? Hipotéticamente, considere el análisis de un paciente joven en dentadura mixta, período intermediario, y lo que posteriormente cambiaría, al tener más edad, lil punto principal es como siempre la calidad facial, l'l análisis facial subjetivo permitirá comprender el grado de estética facial: agradable, aceptable o desagradable (REIS, 2001). lise análisis será muy importante porque en esa edad la autoimagen del paciente, aunque deba considerarse desde el punto de vista profesional, influye poco en la decisión de sus responsables. Además, la opinión de los padres es casi siempre irrelevante cuando se refiere a pacientes de esa edad, porque es común y comprensible el carácter conservador (no qui­ rúrgico) que ellos prefieren para el tratamiento. Esa opinión es motivada por el amor, por inmediatismo al analizar la cara y hasta por la aceptabilidad que el carácter genético de la deformidad impone. Recuerde que muy probablemente uno de los progenitores es cara larga, lo que implica aceptar la cara creada por ese modelo. De ese modo, aunque eso deba ser considerado, hay que hacer la evaluación técnica e informarle a los padres con un lenguaje claro el grado de calidad actual de la cara y el pronóstico para la cara adulta. Continuando el hipotético examen, se supone que la cara es aceptable, que la autoimagen del paciente es buena y que los padres aprueban. Esa conclusión justifica la indica­ ción de un tratamiento que en teoría será siempre compensador. Si el tratamiento se decide en una edad precoz, porque ese es el tiempo favorable para hacer algo positivo, será ciertamente multidisciplinar. Es necesa­ rio consultar otros profesionales como médicos pediatras, otorrinos y alergistas para definir los problemas anatómicos o fisiológicos relativos a la respiración bucal. Ese tal vez sea el principal factor capaz de limitar el tratamiento y no hay

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SI el tra ta m ie n to se d e cid e en una edad p re co z, po rq u e ese es el tie m p o favo ra b le para h ace r a lgo p o sitiv o , será c ie rta m e n te m u lti­ d isc ip lin a r. Es n e c e sa rio c o n su lta r o tro s p ro fe sio n a le s co m o m é d ico s p e d ia tra s, o to rrin o s y a le rg is ta s para de fin ir los p ro b le m a s a n a tó ­ m ic o s o fisio ló g ico s re la tiv o s a la re sp ira c ió n bucal. Ese tal vez sea el p rin cip a l fa c to r ca p a z de lim ita r el tra ta m ie n to y no hay que c o n s id e ­ rarlo in g e n u a m e n te .

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que considerarlo ingenuamente. Las consideraciones sobre respiración bucal hechas en el apartado etiología de este capítulo son absolutamente indispen­ sables en el momento de decidir cómo será el tratamiento. Con estas infor­ maciones, el ortodoncista sería el profesional capacitado para responsabilizarse por la coordinación de ese tratamiento. Si el modo de respirar es crítico y se puede cambiar, hay evidencias claras que iten un pronóstico de cambio, de la dirección del crecimiento facial (LINDER-ARONSON et a l, 1986). Esa pre­ misa parece verdadera, pero no debe ser vista desde la perspectiva simplista de que siempre habrá cambios significativos en la cara, si el trato respiratorio de un paciente se libera para la respiración. Si la respiración bucal era el agente causal primario de las deformidades facial y oclusal que motivaron la busca de tratamiento, ciertamente se producirán modificaciones y su magnitud y calidad estarán absolutamente determinadas por el modelo de crecimiento del indivi­ duo, que volverá a ejercer pleno control. Cambios de igual grado en el modo de respirar no significan necesariamente cambios semejantes en el crecimiento facial que se producirá enseguida, ya que el modelo de crecimiento individual determinará las características de ese cambio. En el libro Excess Face Height Ma­ locclusion (LINDER-ARONSON; WODDSIDE, 2000) hay un ejemplo irrefutable de este cambio. Un niño muestra una notable mejora en la proporción del tercio facial después de una adenoidectomía que lo libró de una grave obstrucción de la nasofaringe (Fig. 38). Ese cambio absoluto se produjo en un período de 5 años, sin tratamiento ortodóncico. Se considera que esta observación es muy importante para entender las limitaciones del componente ortopédico u orto­ dóncico en el contexto. O sea, sí pueden producirse alteraciones significativas sin tratamiento ortodóncico, siempre que haya un buen modelo de crecimiento; en el caso contrario, si no hay un buen modelo, las alteraciones tal vez no se pro­ duzcan aunque se haga el tratamiento. Esa visión crítica, certifica la mediación del ortodoncista con el objetivo de generalizar la percepción de limitación entre todos los que participan del tratamiento del paciente. Como regla general parece razonable ordenar de esa forma los procedimien­ tos para portadores de maloclusiones modelo cara larga: 1. análisis morfológico cualitativo de la cara y definición del grado de agradabilidad; anamnesia para determinar principalmente las características fun­ cionales y el análisis morfológico radiográfico para ayudar en la ubicación, magnitud y etiología; análisis morfológico de la maloclusión para determinar la posibilidad de corrección de los errores oclusales, siempre interpretando los efectos colaterales negativos y el potencial de estabilidad; 2 . solicitar evaluación médica para un análisis funcional y para definir el tipo de respiración bucal y la posibilidad de eliminar los impedimentos de la permeabilidad nasal; 3 . con estas informaciones, establecer diagnósticos y definir posibilidades para el tratamiento compensatorio. Esa secuencia de procedimiento se aplicará al hipotético paciente joven, en dentadura mixta, período intermedio, que se está examinando. Como ya se

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lia dicho, la cara es aceptable, factor “sine qua non” ante la intención de tra­ tar. Investigar ahora con la anamnesia y el examen radiográfico la localización primaria de la displasia esquelética, su magnitud y su probable etiología. En ese punto, sería interesante pensar en releer el apartado análisis radiográfico para evitar que se repitan aquí, importantes parámetros para la definición de la maloclusión. Se ite que ese examen muestre crecimiento posterior del cóndilo y, por consiguiente, pronóstico malo por el carácter más genético del modelo de crecimiento y de la maloclusión resultante. Con esto que se ha des­ cubierto ya sería posible determinar que el tratamiento que se adoptará será el compensatorio. Los errores oclusales serían analizados a continuación, con la finalidad de definir si es posible tratarlos y cuáles serían los efectos colaterales de esas correcciones. El tratamiento de carácter compensatorio ya definido para el hipotético paciente requiere precauciones, porque pueden haber limitacio­ nes anatómicas para ejecutarlo (CAPELOZZAFILHO, 1999; IIANDELMAN, 1996) e impactos estéticos negativos. Para citar un ejemplo, supongamos que haya que corregir una relación molar Clase II y una mordida abierta anterior. La corrección conservadora de la relación molar es extremadamente limitada y tiene efectos colaterales pésimos en las maloclusiones con aumento vertical en la AFAI. Corregir la mordida abierta es posible, pero la extrusión de los incisivos superiores puede empeorar aún más la relación de esos dientes con el labio superior, tanto en reposo como al sonreír. Recuerde que esa es la principal re­ clamación de los pacientes portadores de maloclusiones modelo cara larga. Hay grandes limitaciones que deben tenerse en cuenta. Además, para decidir si es posible hacerlo y cómo hacerlo, hay que considerar el potencial de estabilidad de la corrección realizada. Si a pesar de todo, después de las consideraciones pertinentes, se decide que es posible realizar las correcciones dentarias, hay que ir al segundo apartado de esta conducta aplicada al paciente en análisis. El paciente deberá ser enca­ minado a los profesionales del área médica para que definan debidamente sus desviaciones funcionales y específicamente su respiración bucal. El diagnóstico, los factores etiológicos, el tratamiento y la posibilidad de corrección son las res­ puestas que se buscan. Sólo posteriormente es que se debería proseguir con el tercer apartado de la conducta, que sería la definición de las posibilidades de tratamiento y su planificación. Es obvio que si el paciente en cuestión tuvo siem­ pre permeabilidad nasal y realiza respiración bucal debido a una imposibilidad anatómica, como por ejemplo la AFAI aumentada, el pronóstico se complica por la aparente fuerza del carácter negativo de su modelo de crecimiento. Esa pue­ de ser una prueba conclusiva para el diagnóstico de cara larga con pronóstico desfavorable. itiendo que el paciente presente restricciones a la respiración nasal, un diagnóstico que en este momento exprese la imposibilidad de restablecer la permeabilidad para la función respiratoria, es como una luz roja para las intenciones de tratamiento. Significa que no hay que esperar mejora del modelo de crecimiento, ya que no puede haber normalización funcional; esto limitará las intenciones de corregir las relaciones oclusales en lo que ellas significan aisladamente, pues no cabe suponer otras consecuencias. Técnicamente, y eso

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F ig u ra 7: P a c ie n te ca ra larga de b o ca a b ie rta , co n la b io s en p o s ic ió n n o rm a l y d e sp u é s co n la b o ca ce rra d a , e x p o n ie n d o la e s té tic a in a d e cu a d a .

es lo que interesa en este momento, el pronóstico es malo, y con el crecimiento, llevará la cara a un grado de estética desagradable. Probablemente seguir al pa­ ciente vigilando sus dientes para que puedan erupcionar en lo que se llama mo­ nitorización de erupción, sea una conducta sencilla y apropiada, ya que valoriza el coste en una situación en la que el beneficio es absolutamente incierto. Por el contrario, la posibilidad de restablecer la permeabilidad para la función respiratoria es como una luz verde para las intenciones ele tratamiento. Significa que puede haber mejora en el modelo de crecimiento y que la corrección de las relaciones oclusales y la búsqueda de la normalización funcional se justifican. Se liberan esfuerzos obedeciendo al protocolo consagrado (AMERICAN.., 1991) que establece que la corrección de la forma precede y determina la posibilidad ele corrección de la función. Así, después de ser definido como posible, se plani­ fica la corrección de las relaciones oclusales con base en los criterios de norma­ lidad para el período de dentadura mixta, en el cual está el hipotético paciente. Probablemente eso deba mantenerse para tratar de estimular la musculatura a que acepte la nueva forma y para suplantar la falta de cierre labial, que aun­ que pueda obtenerse, no se logra inmediatamente. Posteriormente, el paciente deberá ser encaminado para análisis y tratamiento de las anomalías miofuncionales intra y peribucales. Desde el punto de vista intrabucal, la corrección de las relaciones oclusales crea la forma necesaria para que haya una adecuación funcional. Este término, adecuación, que indica un modelo funcional adapta­ do, parece más exacto que normalización, ya que es difícil o hasta imposible establecer criterios de normalidad en esa edad (AMERICAN..,1991). Eso resulta aún más evidente cuando se analiza para relaciones peribucales de tejido blan­ do. Considerando que muchos de esos individuos tienen una AFAI aumentada, desproporcionada y apenas aceptable, puede ser imposible obtener un cierre labial. Además, puede ser hasta impropio desde el punto de vista estético (véase simulación en la figura 7).

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F ig u ra 8: P a c ie n te m o d e lo ca ra larga s o m e tid o d u ra n te m u c h o tie m p o (7 a ñ o s) a un t r a t a m ie n t o sin b e n e fic io e s t é tic o y co n la o c lu ­ sió n d e sa rre g la d a to d a vía .

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De cualquier forma, parece coherente que esas limitaciones se itan en teoría, en el proceso terapéutico de carácter compensatorio con su protocolo elaborado aquí para que en el momento oportuno influyan en la relación cos­ te-beneficio y, como consecuencia, el pronóstico. Supóngase también que, aun en la condición en la que está previsto el cambio del modo de respirar, la más prometedora para indicar el tratamiento conservador de las maloclusiones mo­ delo cara larga, las alteraciones en el modelo de crecimiento, que es lo que realmente interesa para la mejora de la cara, muy probablemente dependerá más del modelo de crecimiento del paciente que de la terapia instituida. La importancia de ese concepto viene a mi mente con énfasis, cuando recuerdo los pacientes portadores de cara larga que llegaron a nuestra clínica después de largos años de tratamiento ortodóncico u ortopédico. Compensados o 110 com­ pensados, necesitaban un tratamiento ortodóncico o de cirugía ortognática para tener su oclusión y su cara corregidas. La indignación con el tiempo perdido y los costes sólo era superada en magnitud por el diagnóstico erróneo que no reconoció en el momento propicio la imposibilidad de tratar adecuadamente el paciente (Fig. 8 ).

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Se acepta que en un primer momento, en edad temprana, no sea fácil reco­ nocer y separar el paciente modelo cara larga de los portadores de maloclusiones con aumento de altura facial anterior inferior. Un sano consejo es no participar del tratamiento de los casos que parezcan graves antes que el crecimiento haya terminado (LINDEN,2003), lo que significa considerar si vale la pena intentar tratar pacientes jóvenes con cara desagradable, que aún tienen por delante un crecimiento dirigido probablemente por un mal modelo. Considere también que, según se ha descrito, si la posibilidad de normalización funcional puede ser un factor positivo, lo contrario es verdadero. Se espera que en este momento la organización de conductas aquí propuesta para analizar pacientes portadores de maloclusiones modelo cara larga, en su opinión parezca razonable. La finalidad de ese protocolo es mostrar que ese análisis puede ser más provechoso que un tratamiento que se limite apenas a la intención de corregir relaciones dentarias, o que un complicado tratamiento multidisciplinario indicado sin considerar si será posible alcanzar el propósito final y si el resultado será aceptable. Predecir el futuro es difícil en cualquier área, pero intentarlo es obligación. Cuando los parámetros técnicos y su sensibilidad y experiencia 110 sean suficientes para ela­ borar una predicción segura, deje el tiempo pasar, mientras sigue el crecimiento del paciente. Esa demostración individual de lo que sucede con el tiempo puede ser la información adicional que hace la diferencia.

TRATAMIENTO INTERCEPTIVO El tratamiento de las maloclusiones modelo cara larga, cuando tiene carácter interceptor, es generalmente de larga duración. Como ya se ha visto, las correc­ ciones resultan limitadas por la idea de respetar los límites de los pacientes en los tres sentidos del espacio. Con base en ese concepto, movimientos de distalización de molares, protrusión de incisivos y expansión de arcadas dentarias deberían evitarse, porque atentan contra la apariencia facial. Como se verá, en pacientes presentados en el apartado tratamiento de este capítulo, aveces esos movimientos son absolutamente necesarios y realizados con criterio y extensión mínima. En ese apartado se presentarán dos pacientes modelo cara larga con caracte­ rísticas de crecimiento diferentes y, por consiguiente, con manejos ortodóncicos diferentes. La primera paciente es modelo cara larga grave, con crecimiento posterior del cóndilo. Tempranamente presentó alteraciones significativas en las relaciones faciales, suficientes para ser clasificadas como desagradable, tanto de frente como de perfil (Fig. 10). La radiografía lateral de la cara, muestra las alteraciones ya descritas para los portadores de modelo cara larga por crecimiento posterior del cóndilo (Fig. 11). A pesar de eso, ella procuró tratamiento en razón de sus alteraciones dentarias, que eran significativas y que seguramente eran consecuencia de su modelo de crecimiento inadecuado. Reconociendo las limitaciones del tratamiento ortopédico 11 ortodóncico en los portadores de las maloclusiones modelo cara larga, la única posibilidad para proporcionarle a la paciente que se está examinando la corrección de las rela-

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P re d e d r el fu tu ro es d ifíc il en c u a lq u ie r área, pero in te n ta rlo es o b lig a c ió n . C u a n d o los p a rá m e tro s té c n ic o s y su se n sib ilid a d y e x p e ­ rie n cia no sean su fic ie n te s para una p re d ic ció n seg ura, deje el tie m p o p a sa r m ie n tra s sig u e el c r e c im ie n ­ to del p a cien te.

■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

F igu ra 10: P acien te m o d elo cara larga m u e stra a los 8 año s y tre s m e se s cara d e sa g ra d a b le fro n ta l y de perfil. Las g ra n d e s a lte ra cio n e s o clu sa le s, co n e rro r m o la r (clase II), d iscre ta atre sia m a x ila r y m o rd id a ab ie rta a n te rio r, a d e m á s de falta de e sp a c io en los a rco s d e n ta rio s.

F ig u ra 1 1 : R a d io g ra fía s in ic ia le s , la ra d io g ra fía la te ra l de la cara m u e s tra el c r e c im ie n to p o s te r io r d el có n d ilo , el á n g u lo g o n ía c o a b ie r­ to, la a ltu ra fa c ia l p o s te rio r d is m in u id a y la a n t e r io r a u m e n ta d a , los in c is iv o s ya m u e s tr a n a lg u n a c o m p e n s a c ió n v e r t ic a l y e x ig u o s o p o rte ó se o en su s b ases. N o h ay a u m e n to p o s te rio r de la m a xila .

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■ Modelo Cara Larga

ciones faciales sería la cirugía ortognática. Al itir tratarla sin cirugía, el tra­ tamiento tendría por finalidad corregir la oclusión sin ningún impacto estético positivo probable. Sería un tratamiento ortodóncico compensatorio limitado. Así se decidió, dejando siempre abierta la posibilidad de que en caso de agrava­ miento o cambio de opinión de la paciente o de sus responsables, el caso sería reevaluado para indicar la cirugía. Siguiendo el protocolo de tratamiento compensatorio para esos pacientes, se realizó un plan de tratamiento. Extracciones fueron inevitables, pues había gran falta de espacio (Fig. 10 y 11). Además, sería necesario corregir la relación molar para que las extracciones de los premolares superiores fuesen suficien­ tes para solucionar el problema de la falta de espacio. Distalizar molares 110 es 1111 movimiento adecuado para pacientes modelo cara larga, pero como era absolutamente necesario, se recomendó un AEB tracción alta. Para corregir la discrepancia transversal se utilizó una barra palatina en lugar de la ERM, que es contraindicada por sus efectos verticales. Después de corregir la relación mo­ lar y la discrepancia transversal, la paciente comenzó una monitorización de

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

F ig u ra 13: D u ra n te el p e río d o de d e n ta d u ra m ix ta , d e sp u é s del fin al de la p rim e ra in t e rv e n c ió n h a sta la e ru p c ió n de t o d o s lo s d íe n t e s y t ra t a m ie n t o co n a p a ra to fijo, la p a c ie n te u t iliz ó el B io n a to r c e rra d o y se re a liz ó la e x t r a c c ió n de los p rim e ro s p re m o la re s . Ese p e río d o d e n o m in a d o m o n it o riz a c ió n del c r e c im ie n to y e ru p c ió n a s is tid a d u ró 3 años.

crecimiento y de erupción asistida, usando un aparato ortopédico funcional, el Bionator cerrado (Fig. 12). En el momento de tomar la decisión de tratar esos pacientes, es preciso reflexionar sobre el tiempo de tratamiento, que será largo, y sobre los beneficios para la cara que serán pocos. A pesar de la intención de influir el crecimiento, probablemente lo máximo que se podrá lograr será evitar que la paciente em­ peore. Si la finalidad es corregir la oclusión, probablemente esos pacientes se beneficiarán. Esa era exactamente la condición de esa paciente, que después de la decisión de realizar tratamiento con interés de control de crecimiento, utilizó el Bionator cerrado por más de 3 años, período de dentadura mixta, desde el final de la primera intervención hasta la erupción de todos los dientes y el inicio del tratamiento con aparato fijo. Ese aparato parece que es el más indicado para pacientes modelo cara larga con crecimiento posterior del cóndilo. Ese tratamiento sólo se indica para pacientes con permeabilidad nasal, tiene la fina­ lidad de evitar la rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, presiona la lengua hacia una posición posterior, estimula el o labial, la respiración

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■ Modelo Cara Larga

F ig u ra 14: La d e n ta d u ra p e rm a n e n te e x h ib e re la c io n e s ra z o n a b le s y la ca ra m a n tie n e su s c a r a c t e r ís t ic a s a los 11 a ñ o s y 9 m e se s.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

nasal y comprime la región dentoalveolar posterior. Por lo tanto, un conjunto de buenos propósitos, apropiados para un paciente cara larga. En ese período, los intervalos de control eran de 3 meses más o menos. Se tomaron decisiones y actitudes importantes, como las extracciones de los primeros premolares en el momento oportuno (Fig. 13). Ese conjunto de actitudes proporcionó una oclusión con relaciones razonables, fáciles de corregir con aparato fijo (Fig. 14), tal como se verá en el apartado tratamiento correctivo de este capítulo. La cara mantuvo sus características y parece no haber empeorado, como suele ocurrir con individuos no tratados. La otra paciente cara larga es diferente de la que acabamos de presentar. La desproporción entre los tercios faciales se creó por un aumento bastante moderado en el tercio inferior y por una deficiencia en el tercio medio. La visión general de la cara es de cara larga, pero los componentes que la crean son dife­ rentes (Fig. 15). La punta de la nariz elevada y su implantación oblicua indican que el tercio medio está acortado. La observación de las radiografías laterales de la cara corrobora que el plano palatino parece elevado en su porción anterior, mientras que la lectura de la mandíbula tiene una apariencia más normal (Fig. 16). La oclusión que nue­ vamente motivó la búsqueda del tratamiento presentaba grandes errores en sentido vertical, anteroposterior y vertical. Parte de ellos y su magnitud tenían relación con un hábito de succión recién abandonado. El tratamiento que se propuso respetó el diagnóstico, que atribuye a la maxi­ la y a su posicionamiento la causa de la discrepancia. Como hay protrusión dentaria, atresia dentoalveolar superior, relación molar Clase II y necesidad de control vertical posterior de la maxila, el aparato elegido fue el AEB conjugado (Fig. 16 y 17), de acuerdo a lo propuesto porThurow (1975). Además, se utilizó una placa labio activa para controlar la longitud de la arcada inferior y para esti­ mular el labio inferior. La recomendación de uso fue atendida, (doce horas para el AEB y el mayor tiempo posible para el PLA), y la respuesta fue muy buena, con corrección de las relaciones dentarias y un razonable impacto sobre la cara después de 1 año y 8 meses (Fig. 18). Observe el cambio en la línea oblicua de implantación de la nariz. Después que la corrección se considera terminada, la paciente necesita per­ manecer en contención. El mismo aparato que ejecutó la corrección ahora se usa sólo para dormir, con intervalos mayores para el cambio de los elásticos y sin activar el tornillo expansor. El regreso al consultorio es más espaciado, se realiza generalmente cada 2 ó 3 meses y la paciente se somete a una monitoriza­ ción de crecimiento y de erupción asistida. itiendo que la paciente era cara larga, aunque sin la habitual participación del crecimiento posterior del cóndilo o el aumento posterior de la maxila, es necesario hacer el control vertical del crecimiento maxilar principalmente en el área dentoalveolar. Ese es el objetivo para este período de dentadura mixta. En esa paciente, ese protocolo funcionó muy bien, permitiendo que al final de la erupción, los dientes presentaran una relación buena, suficiente para su­ prim ir la corrección con aparato fijo (Fig. 19)-

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F ig u ra 1 5: P a c ie n te m o d e lo ca ra la rg a , 7 a ñ o s de edad, co n e v id e n c ia de a u m e n to en el t e r c io In fe rio r de la cara y ta m b ié n c o n a c o r ­ t a m ie n t o d el t e r c io m e d io de la cara.

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F ig u ra 16: R a d io g ra fía s in ic ia le s , co n la ra d io g ra fía la te ra l de la cara qu e p e rm ite v e r la In c lin a c ió n a típ ic a del p la n o p a la tin o , co n una le c tu ra de m a n d íb u la s im ila r a lo n o rm a l. Lo t ra t a m ie n t o (AEB c o n ju g a d o ) tie n e lo s e fe c t o s p re te n d id o s , c o n c o n tro l v e rtic a l.

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■ Modelo Cara Larga

F ig u ra 17: A p a ra to s u t iliz a d o s en el t ra t a m ie n t o de la p a c ie n te cara larga, co n In c lu s ió n del t e r c io m e d io de la ca ra y re s u lta d o s o b t e ­ n id o s d e sp u é s d e l final de la fa s e a c tiv a , q u e d u ró 1 a ñ o y 8 m e se s.

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F ig u ra 18: R a d io g ra fía s in ic ia le s , p o s tr a ta m ie n to in t e rc e p tiv o y p re fijad o , al fin al de la e ru p c ió n p e rm ite e v a lu a r lo s re s u lta d o s del t ra t a m ie n t o y los e fe c t o s s o b re la cara.

Figura 19: Al te rm in a r la fase de d e ntad ura m ixta, a los 12 años y 8 m eses, las relacio n es d e n ta ria s son buenas. La p ro tru sió n d entaria su p e rio r está co rreg ida, la a m plitu d de la arcada su p e rio r es buena y, deb id o al co n tro l vertical, la so b re m o rd id a s u stitu y e la m ordida abierta inicial.

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REGLAS PARA EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS MALOCLUSIONES MODELO CARA LARGA El tratamiento interceptivo no se indica a todos los niños portadores de maloclusión de modelo cara larga porque interactúa negativamente con la potencial incapacidad funcional de esos pacientes. La decisión de quien deberá ser tratado se fundamenta en dos aspectos, agradabilidad facial y perturbación funcional, en este orden de evaluación: - individuos con cara desagradable no deben ser tratados, porque si siendo jóvenes y aún en dentadura mixta, ya presentan una lectura facial de ese grado, tendrán tendencia a empeorar y a tener indicación quirúrgica; - perturbación funcional, principalmente el modelo respiratorio, que no pueda eliminarse, también contraindica el tratamiento. La indicación de tratamiento presupone una acción multidisciplinaria desde la elaboración del diagnóstico. Le correspondería al ortodoncista el papel de coordinador de ese equipo de tratamiento. La indicación de tratamiento debe hacerse con la posibilidad obligato­ ria de reevaluar su eficiencia. Debido a la interacción genética y ambiente, manifestadas por los factores funcionales, la normalización funcional no necesariamente elimina la displasia. Los individuos para los que no es indicado el tratamiento interceptivo no quedan excluidos. Entran en un protocolo de monitorización de cre­ cimiento y erupción. Sólo de crecimiento para confirmar o no el diagnós­ tico inicial sombrío para la maloclusión y la cara. De erupción, para que su proceso eruptivo pueda llegar a término. Esos individuos presentan frecuentemente problemas de erupción debido a las restricciones a la longitud de la arcada, impuestas por el modelo. El concepto de tratamiento interceptivo de los portadores de modelo cara larga, que el mejor pronóstico los llevará a un tratamiento ortodón­ cico compensatorio, debería seguir la máxima de dism inuir el volumen intrabucal. Asimismo, impedir la rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, evitar la extrusión de los dientes posteriores superiores y la protrusión de los incisivos, son procedimientos que se recomiendan. La época propicia para la intervención parece ser después de la erup­ ción de los incisivos superiores e inferiores. Todos los beneficios alcanza­ dos con el tratamiento deberán mantenerse hasta la dentadura perma­ nente, en un proceso de monitorización de crecimiento y de erupción asistida, en el que generalmente se continúa con el aparato que fue usado y se controla con visitas a intervalos cada vez más espaciados.

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TRATAMIENTO CORRECTIVO El tratamiento correctivo de los pacientes portadores de las maloclusiones modelo cara larga es bastante limitado debido a sus características. Como ya ha sido ampliamente demostrado en este capítulo, lo exiguo de sus límites óseos, la necesidad de no aumentar el volumen intrabucal y su incapacidad para la rutina funcional, cercenan las intenciones terapéuticas. Un buen ejemplo de cumplimiento de las reglas que debería orientar el tra­ tamiento de las maloclusiones modelo cara larga es el caso de la paciente que presentamos en el apartado tratamiento interceptivo, que hizo uso continuo del aparato Bionator cerrado (Fig. 20). Las invasiones de sus límites se hicieron apenas cuando fue absolutamente necesario y las alteraciones eran poco signi­ ficativas. Así se realizó, como ya se ha visto, con la corrección de la relación de los molares y de la mordida cruzada. Se realizaron extracciones y los dientes se mantuvieron en la posición en la que hicieron erupción. La forma que el primer tratamiento influyó, probablemente ahora es una forma corregida por las circunstancias impuestas por el paciente, a lo largo de ese período en el que fue usado apenas un aparato ortopédico funcional. En la época del tratamiento con aparato fijo había una dentadura con pequeños problemas que requerían apenas nivelación y alineación. Eso se realizó (Fig. 20) y la posición final de los dientes se aproxima mucho de la posición inicial (Fig. 21). Un análisis de los resultados obtenidos con ese largo tratamiento (5 años) de la dentadura mixta, primer período hasta la dentadura permanente completa, demostrará que se produjo lo esperado. Sin sorpresas, las expectativas iniciales se mantuvieron. Corrección de las relaciones oclusales (Fig. 21), sin impacto significativo en la cara que, por lo menos, no empeoró (Fig. 21, 22).

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F ig u ra 21: Al final del t ra t a m ie n t o (1 3 a ñ o s y 2 m e se s), las re la c io n e s d e n ta ria s e stá n c o r r e g id a s y la cara de la p a c ie n te m a n tie n e las c a r a c t e r ís t ic a s d el m o d e lo cara larga.

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F ig u ra 22: R a d io g ra fía s in ic ia le s , p re fija d o y fin al m o s tra n d o el c r e c im ie n t o y los e fe c t o s del t ra t a m ie n t o .

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La paciente aún es joven y su crecimiento sigue un modelo pésimo. Altera­ ciones pueden producirse y serán presentadas en el apartado postratamiento de este capítulo. El tratamiento ortodóncico de las maloclusiones modelo cara larga en la vida adulta, sigue en regla general lo que ya se ha descrito, por lo tanto, presenta muchas limitaciones. El paciente que presentamos para mostrar las caracterís­ ticas ya fue visto en este capítulo (Fig. 8 y 9). Este paciente sobrellevó un largo tratamiento de 7 años, que no corrigió sus relaciones dentarias ni impidió que su cara empeorase. El examen inicial permitió el diagnóstico de cara larga (Fig. 23) con aspecto desagradable en frontal y perfil que corrobora la gravedad de su displasia. Las radiografías laterales de la cara indican crecimiento posterior del cóndilo (Fig. 25). Sus relaciones oclusales están complicadas, con relación molar Clase III del lado derecho (debido a la migración mesial del diente 46) y Clase I del lado izquierdo. Hay apiñamiento anterior inferior y la arcada dentaria superior expandida no ocluye adecuadamente con la inferior. El incisivo central está incluido y posicionado próximo al plano palatino. El paciente usaba placas de expansión con el claro propósito de obtener espacios para nivelar los dientes superiores y los inferiores. La placa superior era más usada porque tenía un diente de repuesto que reemplazaba el diente 21 ausente, esto explica por qué la arcada superior era más ancha que la inferior. Por lo que se ha presentado sobre las reglas para el tratamiento de esos pacientes, sus posibilidades y limitaciones, vea que nada fue lógico en ese trata­ miento. Pacientes con ese modelo no pueden tener sus arcadas dentarias expan­ didas, principalmente si no están atrésicas. Eso es contrario al concepto de no aumentar el volumen intrabucal de esos pacientes que tienen como caracterís­ tica dificultad para cerrar la boca. La expansión provocaría aumentos verticales y agravaría la cara larga. Además de ese error que puso la cara en peligro, es razonable itir que no había beneficios para las relaciones oclusales. El uso de la placa superior se mantuvo después del desgaste para permitir la recidiva de la expansión y se suspendió el uso de la placa inferior. El tratamiento adecuado y necesario para corregir ese paciente sería quirúr­ gico. Pero el paciente insistía en la corrección ortodóncica que era muy limitada. Después de esperar la recidiva de expansión de la arcada superior, se propuso un tratamiento ortodóncico compensatorio limitado al paciente, dejando abier­ ta la posibilidad de cirugía que se decidiría en una reevaluación posterior a la nivelación. Con la finalidad de respetar límites, se planificó un tratamiento según el concepto de reforma, eliminando las excrecencias de las arcadas dentarias y res­ petando su forma. En la arcada superior no había problemas intrínsecos, sino de relación oclusal por los problemas en la arcada inferior. Por eso se eligió la arcada inferior para hacerle la reforma. Se extrajeron los dientes 46 y el incisivo central inferior, el diente 3 1 (Fig. 24). En la decisión de extraer el diente 46, tuvo influencia el hecho de que ese diente había migrado mesialmente invadiendo el área del diente 45, además de la presencia de un tercer molar en ese cuadrante, con mucha calidad pero sin posibilidad de oclusión. La extracción del diente 3 1 era la solución para el apiñamiento inferior y para colocar el diente 3 3 en

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F ig u ra 23: C ara y o c lu s ió n in ic ia l de p a c ie n te ca ra la rg a , a d u lto jo v e n (19 años).

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Modelo Cara Larga

F ig u ra 25: R a d io g ra fía s in ic ia le s y fin a le s d e m u e s tra n c la ra m e n t e el m o d e lo cara larga q u e se m a n tu v o y el t ra t a m ie n t o lim ita d o al área d e n to a lv e o la r.

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oclusión con el diente 23. La extracción de incisivo inferior aumenta un poco la sobremordida, pero eso no es problema en un paciente cara larga. Así se realizó y el paciente evaluó los resultados al final de la nivelación y alineación, y del cierre de los espacios de las extracciones. Si el paciente quisiera, las condiciones del tratamiento permitirían la realización de corrección de la cara por medio de cirugía ortognática. No obstante, el paciente quedó conforme con el resultado y el tratamiento ortodóncico compensatorio limitado finalizó (Fig. 25 y 26). Los resultados son eminentemente dentarios, según la propuesta inicial. Se extrajo el diente 21 y se colocó un implante en su lugar. Como contención se utilizó la placa de Ilawley en la arcada superior y 3/3 más contención fija para el diente 47, que hizo significativa migración mesial.

F ig u ra 26: El re su lta d o al fin al d el t ra t a m ie n t o q u e d u ró 2 a ñ o s y 5 m e se s es b u e n o para la o c lu s ió n , y sin e fe c t o s o b re la cara, m e n o s en la s o n ris a qu e a h o ra m u e s tra " d e m a s ia d o s ” d ie n t e s a lin e a d o s. P a c ie n te de 21 a ñ o s y 5 m e se s.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las limitaciones que el modelo cara larga impone al tratamiento ortopédico y ortodóncico exacerban las necesidades quirúrgicas de esos pacientes. Muchos aceptan limitaciones estéticas y 110 se tratan, o apenas corrigen dientes; Los que desean mejorar las relaciones faciales, necesitan la cirugía ortognática. Ese procedimiento es muy útil para los pacientes, con gran posibilidad de cambios faciales. La paciente adulta que se presentará, había hecho tratamiento ortodóncico cuando joven, con la extracción de los primeros premolares. La oclusión no mostraba señales de beneficios proporcionados por ese tratamiento (Fig. 27). La mordida era abierta anterior y borde a borde posterior, los dientes apiñados, la relación molar Clase II y protrusión dentaria superior. Las relaciones faciales eran típicas del paciente modelo cara larga y disgustaban mucho a la paciente.

F ig u ra 27. P a c ie n te a d u lta , cara larga, tra ta d a co n o rto d o n c ia y e x t ra c c ió n de los p rim e ro s m o la re s d u ra n te la a d o le s c e n c ia .

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F ig u ra 28: R a d io g ra fía s in ic ia le s de la p a c ie n te cara larga qu e d e m u e s tra n a u m e n to p o s te r io r de la m a xila .

Las radiografías corroboran el modelo y su gravedad, y exponen claramente la necesidad de cirugía ortognática. El plan de tratamiento ortodóncico quirúrgico se elaboró y se sometió al ci­ rujano. Sería necesaria una ERM asistida quirúrgicamente para resolver la gran discrepancia transversal que la arcada dentaria exhibía cuando los modelos se examinaban en posición corregida, o sea, en relación molar Clase I. Posterior a la nivelación y alineación de las arcadas dentarias (Fig. 29), ese tratamiento se realizó y la paciente fue encaminada a la cirugía de corrección de la cara larga. La cirugía se realizó con impacto e la maxila, corrección de la posición y forma de la mandíbula y mentoplastia (Fig. 30). Las relaciones oclusales se corrigieran y el aparato se mantuvo en posición durante 8 meses más para la finalización del tratamiento. El resultado del tratamiento es bueno para la oclusión, considerando las limitaciones de calidad de los elementos dentarios, la estética facial atendió la reclamación de la paciente (Fig. 31)-

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Figura 29: Relaciones dentarias después de la ERM asistida q u irú rg ic a m e n te y después de finalizado el tra tam ie n to o rto d ón cico prequirúrglco.

F ig u ra 30: R a d io g ra fía p o s c iru g ía o rto g n á t lc a .

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F ig u ra 31: Al final del t ra t a m ie n t o , la o c lu s ió n es b u e n a y la e s té tic a fa cia l m e jo ró , co n la e lim in a c ió n del a u m e n to v e rt ic a l (ciru ja n o , Dr. R e in a ld o M a z z o tt in i)

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PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA LAS MALOCLUSIONES DEL MODELO CARA LARGA La importancia de esa fase de tratamiento, que se enfatiza en este libro para las maloclusiones ya descritas, adquiere aquí una importancia aún mayor, rela­ cionada obviamente con las características de los portadores de las maloclusio­ nes modelo cara larga. Se repiten aquí conceptos considerados muy importantes para comprender lo que ocurre en el postratamiento y es oportuno recordar que el contexto va más allá de la recomendación de la placa de Hawley o sim ilar para la contención de la arcada dentaria superior y del universal 3 / 3 para al arcada inferior. Las alteraciones esperadas en el postratamiento de los pacientes modelo cara larga, así como de todos los otros, pueden ser por causa de la recidiva o inestabi­ lidad. La recidiva, o la vuelta del diente o dientes en dirección a la posición que ocupaban antes del tratamiento siempre se definió en las muestras estudiadas como absolutamente imprevisible (LITTLE, 1989). Por lo tanto, la conducta en el postratamiento para los pacientes modelo cara larga seguirá las normas adop­ tadas para todos los demás. O sea, por estar relacionada con la posición de los elementos dentarios, una previsión técnica de recidiva deberá hacerse con base en la movilización realizada y en su grado especulativo, definiendo aparatos y tiempo de uso. Parece claro por lo que se ha descrito en este capítulo que las limitaciones que es posible antever al planificar el tratamiento le proporcionan poco margen de maniobra a la movilización dentaria en portadores de malocluisiones modelo cara larga. La inestabilidad como ya se lia descrito varias veces en este libro liene rela­ ción con el uso del manejo ortopédico durante la fase activa del tratamiento, al proceso de madurez (final del crecimiento facial) y envejecimiento. En lo refe­ rente a la inestabilidad, los pacientes modelo cara larga deben tener un compor­ tamiento con tendencias específicas, porque tiene relación primeramente con el tratamiento de carácter ortopédico también específico que en ellos se utiliza. A pesar de esa tendencia, habrá variación en la magnitud de la inestabilidad, que probablemente esté correlacionada con la calidad del resultado obtenido, siem­ pre que se haya logrado por el incumplimiento del modelo de crecimiento del individuo (en esa situación, cuanto más beneficio más pérdida). A esta inesta­ bilidad, que podría llamarse ortopédica, se le suman los efectos del crecimiento remanente o de la madurez y envejecimiento facial que, a pesar de que siguen una tendencia relacionada con el modelo, tendrán variación que depende de la individualidad de cada paciente. En esa inestabilidad relacionada al crecimiento es que probablemente los portadores de las maloclusiones modelo cara larga exhibirán características ab­ solutamente particulares. Estas premisas servirán de fundamento para lo que se pretende tratar aquí.

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CONTENCIÓN POSTRATAMIENTO INTERCEPTIVO Un correcto planteamiento previendo lo que se hará después de un trata­ miento interceptivo en portadores de modelo cara larga debería tener en cuenta el objetivo de ese tratamiento. En un crescer de intenciones terapéuticas, se empieza por los pacientes en los que el pronóstico es malo para tratamiento conservador, habiéndose indicado monitorización de erupción y tratamiento or­ todóncico quirúrgico en época adecuada. Esos pacientes no se abandonan, pero como ya se ha mencionado se acompañan en intervalos regulares, definidos de acuerdo con el estadio de erupción en que se encuentran y generalmente no superiores a 6 meses. Si por ejemplo, se detecta la necesidad de conegii una línea inferior para que los caninos inferiores puedan erupcionar, la coi lección se realiza y se mantiene hasta que los citados dientes ocupen el espacio que les está destinado. Una vez cumplido el objetivo que justificó el tratamiento, se remueve el aparato y el paciente vuelve al programa de monitorización de erup­ ción. Actuando de esta forma, se llega a la dentadura permanente con un míni­ mo de problemas en el posicionamiento dentario y se simplifica el tratamiento ortodóncico clescompensatorio previo a la cirugía ortognática. Consideraremos ahora pacientes con cara aceptable y que presentan condi­ ción funcional mínima para la respiración nasal. Por esos criterios ampliamente descritas en este capítulo, se haría la selección para tratamiento con más inte­ rés en la corrección de las relaciones morfológicas, incluyendo las dentarias, para potenciar la normalización funcional y buscar la expresión máxima c|iie su modelo de crecimiento permita. A esta altura del libro se debe estar familiariza­ do con este concepto, c]iie 110 es otra cosa que la equivalencia de crecimientos (ENLOW, 1982) que la rutina fisiológica permite y que tiene como premio la po­ sibilidad del paciente manifestar lo mejor de su modelo para crecer. Si genérica­ mente se ite que los problemas de las relaciones oclusales de los pacientes se hayan resuelto, seguidamente se deberán tomar algunas disposiciones. El concepto ele que el tratamiento de las maloclusiones modelo cara larga, cuando tiene carácter interceptivo, es generalmente de larga duración, tiene su justificativa exactamente en este punto. Al contrario de los que sucede por ejem­ plo en los portadores de maloclusiones determinadas por errores de relación esquelética sagital (Modelo II y Modelo III), en las que después de normalizadas las relaciones oclusales y el cierre labial se permite y tiende a establecerse rápi­ damente si el paciente es respirador nasal, los portadores de las maloclusiones modelo cara larga tienen graves limitaciones. En los pacientes con la altura fa­ cial aumentada, las relaciones del tejido blando intra y peribucales no queda­ rán resueltas inmediatamente después de la corrección o de la mejora de las relaciones oclusales. Eso obliga a mantener el tratamiento en una fase llamada de monitorización de crecimiento asistido. Si el tratamiento se realiza con un aparato ortopédico funcional, éste deberá mantenerse después de la corrección. Si la corrección se realiza por medio de un aparato ortodóncico, la asistencia en general deberá proceder de un aparato ortopédico funcional. Aunque se use el Bionator cerrado, como se ha descrito en el apartado tratamiento interceptivo de este capítulo, probablemente se podrán utilizar otros aparatos; siempre con

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la intención de excitar, si cabe usar esta palabra, los factores neuromusculares para que determinen una relación funcional adecuada y para que ejerzan su consiguiente influencia sobre la dirección y sobre la magnitud del crecimiento de las unidades esqueléticas. Eso significa en otras palabras, ejercitar el cierre labial, restringir la posibilidad de crecimiento vertical del tercio inferior, incluso y principalmente de la mandíbula y del alvéolo maxilar posterior. Es obvio que la manifestación de esa intención tendrá magnitudes diferentes, dependiendo de la importancia que la disfunción tenía en la maloclusión original, de la cola­ boración de los pacientes y de su modelo de crecimiento. Ese tipo de asistencia llevará tiempo, considerando que se está en medio de la dentadura mixta y que ella deberá extenderse por lo mínimo hasta la erupción de todos los dientes per­ manentes. Para hacer soportable ese largo proceso y de beneficio imprevisible, ya que depende del modelo de crecimiento de cada paciente, es preciso dirigirlo con consultas en intervalos mayores y justificados para beneficiar al paciente y sus responsables, tanto en el factor tiempo como en el aspecto económico.

CONTENCIÓN POSTRATAMIENTO CORRECTIVO Los pacientes portadores de maloclusiones modelo cara larga que lleguen a la dentadura permanente manteniendo las condiciones de aceptabilidad facial serán candidatos a un tratamiento ortodóncico compensatorio. Esa compensa­ ción, como se ha visto, es esencialmente vertical y naturalmente introducida, o puede ser resultado de un proceso interactivo como el aquí mencionado, moni­ torización de crecimiento asistido, lis obvio que en esta última condición se es­ pera que haya menos compensación cuanto más positivo haya sido el tratamien­ to y la tentativa de su preservación. De cualquier manera se insiste en que si la cara es aceptable, hay que indicar un tratamiento ortodóncico que teóricamente siempre es compensatorio. Después de realizado se ite que, con aparato fijo total queda la sensación de que, a pesar de que la corrección dentaria fue adecuada, el impacto facial o el cambio del modelo de crecimiento fue escaso o tal vez ninguno. En esa circunstancia, si el paciente y sus responsables aceptan el resultado, el protocolo de contención debería restringirse al área dentaria. Así, en la arcada inferior la contención 3 / 3 sería obligatoria y su uso, como siempre de largo plazo. En la arcada superior la placa de Ilawley o similar se indicaría como siempre para contener los dientes recién movilizados y para permitir la maduración del tejido óseo y del periodonto de sustentación. Para eso, es rutina y parece suficiente el uso directo durante 6 meses, después del cual la placa se usa por algún tiempo para dormir y posteriormente se retira gradualmente. Esas condiciones y conducta ocurrieron con la paciente presentada en el apartado tratamiento interceptivo y correctivo de este capítulo, y que se puede ver en las figuras siguientes (Fig. 32, 33 y 34Ay 34B) en la vida adulta, 10 años después de finalizar el tratamiento.

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:

F igura 32: Las re la cio n e s o clu sa le s en la vida adulta jo v e n (23 años), d ie z años d e sp u é s del final del tra ta m ie n to y c in c o año s d e sp u é s de re­ m o ve r el 3/3, m u e stra n m ucha e stab ilid ad , e x c e p to p o r la re cid iva d iscre ta de los in c isiv o s su p e rio re s. La cara m a n tie n e las ca ra c te rística s.

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c o n tro l y c o n tro l 10 años.

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F ig u ra 34A : E v o lu c ió n de la cara en n o rm a fro n ta l, d e sd e el In ic io d el t ra t a m ie n t o (8 a ñ o s y 3 m e se s), final de la p rim e ra fase, p re a p a ra to fijo (11 a ñ o s y 9 m eses), final del t r a t a m ie n t o (1 3 a ñ o s y 2 m e se s) y c o n tro l 10 a ñ o s en la v id a a d u lta jo v e n (23 año s).

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F ig u ra 34B: E v o lu c ió n de la ca ra en n o rm a la te ra l, d e sd e el in ic io del t ra t a m ie n t o (8 a ñ o s y 3 m e se s), final de la p rim e ra fase, p re a p a ra to fijo (11 a ñ o s y 9 m e se s), final de t ra t a m ie n t o (1 3 a ñ o s y 2 m e se s) y c o n tro l 10 a ñ o s en la v id a a d u lta jo v e n (23 años).

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El control ele 10 años postratamiento ele la paciente da la figura anterior (Fig. 32) causó agradable sorpresa. Eso significa que 110 se esperaba que el resultado oclusal tuviera la estabilidad que presentó. Observe por la comparación una recidiva relativa solamente al área de los incisivos superiores que tendieron a ocupar la posición inicial. La estabilidad, o sea, el hecho de que la forma se haya mantenido incólume ante la fase de crecimiento postratamiento y la madurez, incluso la región de los incisivos inferiores, ha sido sorprendente. Tal vez no debería serlo, ya que la forma probablemente se mantuvo porque la alteración fue mínima. En realidad, la forma construida durante la dentadura mixta, se hizo por un tratamiento que aceptó la discrepancia del modelo realizando exodoncias, que no expansionó las arcadas dentarias, que no causó retracción ni protrusión (Fig. 33). El incumplimiento quedó restricto a un movimiento de los molares superiores hacia atrás y hacia fuera, que probablemente fue una recu­ peración de la posición que esos dientes habían perdido. En esa perspectiva, el programa de contención que se adoptó para esa paciente, que fue el mínimo y se restringió al uso de la placa de Mawley y a los 3/3 durante 5 años, parece haber sido adecuado. Se puede itir corrección en esta actitud 110 por haber sido elegido con criterio, ya que en esa época todos los pacientes tratados se conte­ nían del mismo modo, sino por lo que se hizo con esa paciente, corrección de la oclusión en el área dentoalveolar, sin ningún impacto consistente en el modelo de crecimiento (Fig. 34A y 341!) ■ Lo mismo ocurrió con la otra paciente que presentamos en el apartado tra­ tamiento interceptivo de este capítulo. Diagnosticada como cara larga, principal­ mente por una discrepancia entre las alturas faciales, causada por disminución del tercio medio de la cara, fue tratada con compresión maxilar hacia arriba y hacia atrás y expansión dentoalveolar superior. El resultado fue bueno y se realizó la monitorización del crecimiento y erupción asistida, una rutina en los pacientes modelo cara larga. Eso le proporcionó a la dentadura permanente las condiciones satisfactorias suficientes como para no necesitar tratamiento orto­ dóncico correctivo. Los cambios introducidos en la fase activa del tratamiento se mantuvieron sólo parcialmente con cambios introducidos por el modelo de cre­ cimiento de la paciente, manifestándose con cierta limitación por la presencia de la contención. De ese modo, la cantidad moderada de cambios introducida y presente al final del proceso terapéutico crea para el largo plazo una buena perspectiva. El control en la vida adulta joven, después del cese del crecimiento activo y 8 años después del final del tratamiento (Fig. 35), corrobora la buena manutención de las relaciones verticales de la cara, objetivo principal del trata­ miento en ese momento (Fig. 37A y 37B). En las relaciones oclusales la pérdida en sentido transversal se justifica como recidiva de la expansión ejecutada y también como inestabilidad determinada por la tendencia de crecimiento verti­ cal. La rotación de la arcada dentaria inferior hacia atrás y hacia abajo, a pesar del esfuerzo compensatorio de los incisivos en sentido anteroposterior, hace más retruída su posición y requiere 1111 ajuste también compensatorio de la ar­ cada dentaria superior. Eso significa disminución del perímetro de esa arcada y el consiguiente apiñamiento, generalmente en el área de los incisivos (Fig. 3 6 ). Se le indicó a la paciente un tratamiento para esa área con aparato fijo parcial

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Figura 35 : Control de la paciente cara larga con acortamiento del tercio medio de la cara en la vida adulta joven a los 20 años y 11 meses. Las relaciones faciales son mejores que aquellas detectadas en esa edad para pacientes cara larga clásicos tratados de forma compensatoria.

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Figura 36: Evolución de la oclusión de la paciente cara larga con participación del tercio medio de la cara, desde el pretratamiento a los 7 años de edad, final de la fase activa del tratamiento a los 8 años y 8 meses, final de erupción de los dientes permanentes y en la vida adulta joven a los 20 años y 11 meses.

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Figura 37A: Evolución del crecim iento de la cara en norma frontal de la paciente modelo cara larga con participación del tercio medio de la cara, desde el pretratamiento a los 7 años de edad, Influencia de la fase activa del tratamiento después de 18 meses, final de la erupción de los dientes permanentes y en la vida adulta joven a los 20 años y 11 meses.

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Figura 37B: Evolución del crecim iento de la cara norma lateral de la paciente modelo cara larga con participación del tercio medio de la cara, desde el pretratamlento a los 7 años de edad, influencia de la fase activa del tratamiento después de 18 meses, final de la erupción de los dientes permanentes y en la vida adulta joven a los 20 años y 11 meses.

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y desgaste en los dientes anteriores superiores, con la finalidad de nivelarlos y alinearlos. En su decisión debe influir el hecho de que ella nunca fue tratada con aparato fijo, lo que daría a esa acción una connotación de tratamiento, no de nuevo tratamiento. En la perspectiva de considerar el impacto del cambio como factor determi­ nante de recidiva potencial, el análisis del paciente presentado en el apartado tratamiento correctivo (Fig. 23) permitiría antever la estabilidad. La planifica­ ción del tratamiento siguió las reglas de un tratamiento reformador, intentando eliminar las discrepancias de las arcadas y sus relaciones con un mínimo de alteración en los límites de esas estructuras. La extracción del primer molar inferior derecho les permitió relaciones adecuadas a los dientes posteriores del lado cleiecho y la extracción del incisivo inferior eliminó el apiñamiento en el áiea y facilitó relacionar los caninos del lado izquierdo. La preservación de los límites y también la contención fija que se mantuvo durante aproximadamente 2 años en el área de extracción posterior y aún presente en los caninos ( 3 / 3 ), probablemente ayudaron a mantener las buenas relaciones observadas en el control postratamiento de 4 años (Fig. 38). ¿Qué hacer con el protocolo de contención cuando el tratamiento terminado en la fase de corrección con el aparato fijo total trae beneficios que extrapolan una sencilla corrección de oclusión y evidencian una mejora estética significa­ tiva? Eso merece un análisis minucioso. Si esa alteración positiva fue producto de un tratamiento interceptor y de una monitorización de crecimiento asistido, probablemente se debió a una alteración del modelo de crecimiento. Imagine c|ue en el preti atamiento había una alteración funcional significativa como res­ piración bucal de boca abierta obligatoria causada por ejemplo, por un adenoide hipertrofiado. Después de diagnosticado, se eliminó, modificándose el modo de respirar en el período en que el tratamiento ortodóncico se realizaba. Esa situación se creó como ejemplo, recordando el resultado obtenido en el trabajo de LINDER-ARONSON y colaboradores (1986), ya mencionado en este capítulo, en el que se evidencia que, después de la adenoidectomía, cuando el modo de respirar se modifica, hay significativos cambios en la dirección del crecimiento mandibular de vertical hacia horizontal. ¿En ese caso, es razonable itir que sería suficiente sólo la contención dentaria, con el uso rutinario de una placa de Ilawley y de la barra lingual 3/3? ¿Por qué? For la maloclusión original con aumento de la AFAI, no era una cara larga de carácter genético, sino ambiental, de acuerdo a lo que el tiempo demostró. La dirección de crecimiento puede ha­ ber sido influenciada positivamente por el tratamiento ortopédico y ortodóncico, pero el agente principal del cambio fue la alteración positiva de la respiración, con los consiguientes efectos positivos sobre los factores neuromusculares aho­ ra ordenados en la cara y principalmente en su tercio inferior. En el caso de un buen modelo, muy perturbado funcionalmente, hay evidencias en la literatura de que la normalización funcional más el tiempo y el crecimiento pueden pro­ vocar drásticas modificaciones en la dirección de crecimiento, sin haber trata­ miento ortodóncico (LINDER-ARONSON; WOODSIDE, 2000).

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Figura 38: El control 4 años después del tratamiento, realizado con interés reformador, muestra buena estabilidad en las relaciones oclusales obtenidas. El mérito de esa estabilidad probablemente se relaciona con la intención de tratamiento adoptado.

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Se reitera, por lo tanto, que el protocolo ele contención aquí podría ser sen­ cillo de acuerdo a lo antes citado, sim ilar al que se aplica en las maloclusiones Modelo I. Eso permitiría la conclusión de que ese paciente era modelo cara larga, y por el cambio funcional y por el tratamiento se transformó en un paciente Mo­ delo I. Al reexaminar las características morfológicas del modelo cara larga, des­ critas en la radiografía lateral de la cara en este capítulo, y después al analizar de forma crítica el trazado de ese caso, que Linder-Aronson y Woodside (2000) des­ criben en la literatura, es posible encontrar diferencias (Fig. 39). Por el trazado se percibe claramente que el paciente 110 era modelo cara larga. No hay aumento posterior de la maxila y, a pesar de que el cóndilo muestra tendencia de direc­ ción de crecimiento posterior, no hay alteración en el área del ángulo goníaco y la sínfisis es ancha. Aunque el cambio positivo de crecimiento que presentó, sólo haya sido posible por causa del cambio funcional, la magnitud de ese cambio fue tan significativa, únicamente porque estuvo correlacionada con la calidad de sus factores neuromusculares. Esos factores eran claramente de un paciente Modelo I con moderado aumento del tercio inferior de la cara causado, como el tiempo y el crecimiento mostraron, por una alteración y no era un paciente modelo cara larga. Se reitera que era posible antever eso antes del tratamiento, por lo tanto, en el pronóstico. El conjunto de observaciones sugerido en este capítulo, y que integra el protocolo para examen, diagnóstico y decisión de tratar basado en el pronóstico es el punto diferencial. Hay diferencia en el análisis de los pacientes por la calidad morfológica, hecha con conocimiento previo de las numerosas características de los portadores del modelo cara larga. Después de todo lo que se ha expuesto en este capítulo y en este libro, se considera que ya se comprende claramente la importancia que el pronóstico fundamentado tendrá en la decisión de cuánto habrá que invertir en el tratamiento. El caso clínico que se presenta a continuación tiene por finalidad demostrar ese tipo de evento. La paciente, tenía una cara con relaciones peri e intrabucales deplorables, con maloclusión modelo cara larga moderada, asociada a una historia de respiración obligatoria durante toda su vida. Con las condiciones fun­ cionales mejoradas, buscó tratamiento ortodóncico a los 13 años y 2 meses (Fig. 40). El diagnóstico fue atresia de la maxila con repercusión en la arcada dentaria inferior. Se adoptó un protocolo de tratamiento con ERM y placa labio activa en los molares inferiores con intención de expandir (Fig. 41), seguido de nivelación y alineación con aparato fijo superior e inferior. Ese protocolo se hizo rutina en la práctica clínica por los excelentes y previsibles resultados que se logran en corto tiempo. Después de transcurrir 1 año y 2 meses de tratamiento, el caso estaba terminado, con corrección de la oclusión en virtud de alguna expansión y protrusión de los dientes anteriores (Fig. 42 y 43). La paciente presentó una buena evolución morfológica, que probablemente se mantuvo por la función recuperada. Los controles de final de crecimiento, a los 19 años y después en la vida adulta plena, a los 29 años de edad (Fig. 44, 45 y 46A y 46B), fueron muy satisfactorios principalmente por la calidad de la sonrisa que le proporcionó a la paciente (Fig. 44). La estabilidad de los aumentos transversales que la ex­ pansión le otorga a las arcadas dentarias es razonable, con pérdidas similares a las relatadas en la literatura (SILVA FILHO et al., 2003). Según lo señalado

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Figura 39: Sexo Edad Alteraciones del crecim iento que ocurrieron después del cambio del modo de respirar (LINDERARONSON; WOODSIDE,2000).

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Figura 40: Cara y oclusión de paciente con maloclusión moderada modelo cara larga, 13 años y 2 meses, probablemente con etiología relacionada con respiración bucal.

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Figura 41: ERM + PLA utilizados para expandir arcadas dentarias atrésicas.

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Figura 42: Radiografías inicíales y finales que muestran el efecto protrusivo del tratamiento.

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Figura 43: La mejora estética de la oclusión es muy clara. La expansión creó una forma más adecuada en las arcadas dentarlas. Trata­ miento realizado en 1 año y 2 meses.

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Figura 44: Los resultados para la cara, a largo plazo, validan el tratamiento. El modelo de crecim iento perturbado funcionalmente se Impuso después de la normalización funcional, mostrando calidad compatible con el modelo I.

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Figura 45: Las relaciones oclusales se mantuvieron a pesar de la disminución transversal que ocurre en ambas arcadas dentarias.

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Figura 46A: La evolución de la cara en norma frontal es buena, mostrando la imposición del modelo de crecimiento.

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■ Modelo ( ,ll.i

Figura 46B: La evolución de la cara en norma lateral es buena, mostrando la imposición del modelo de crecimiento.

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1,11f.;,i

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más ele una vez en este capítulo, el envejecimiento de la cara le hace bien a las relaciones pcribucalcsdc los pacientes portadores de maloclusiones moderadas modelo cara larga. Manteniendo la perspectiva de considerar el impacto del cambio como factor determinante del potencial de la recidiva, analizamos ahora un paciente que, además de la corrección de la oclusión, presentó muy buen resultado con refle­ jos faciales muy positivos. El tratamiento de la paciente que se describe a partir de la figura 47 parece ser un buen ejemplo. Tratada hace muchos años, antes que se realizara esta organización de pacientes por el modelo de crecimiento, se le clasificó como portadora de maloclusión Clase II, dentadura mixta, primer período. A pesar de la limitación de denominar el problema por la relación mo­ lar y meramente dentaria, hubo interés con la discrepancia vertical entre los tercios medio e inferior de la cara. Iíl tercio medio, corto, y no apenas el inferior largo, contribuyó para esa discrepancia (Fig. 47). De esa forma, la paciente de­ bería de haber sido clasificada como modelo cara larga, dentadura mixta, Clase II, mordida abierta anterior con historia de hábito de succión recientemente interrumpido. Un resumen sucinto del tratamiento acompaña la figura 48. Sin apartarse de lo que aquí se discute, que es el protocolo de contención para casos de maloclusiones modelo cara larga con un buen resultado facial, además de la corrección de la oclusión, la figura 49 presenta lo que se obtuvo con el tratamiento en la fase interceptora. El tratamiento ortodóncico con aparato fijo fue muy sencillo, ya que las re­ laciones dentarias al final de la fase interceptora sólo requerían nivelación y alineación. Al final del tratamiento (Fig. 50), además de la corrección de las relaciones oclusales, hubo un beneficio significativo en la estética facial, con absoluta normalización de las relaciones de los tejidos blandos y plena capa­ citación para la función. Los trazados cefalométricos muestran la dimensión exacta de la corrección introducida en las relaciones faciales (Fig. 51). En este momento, la paciente es Modelo I, lo que armoniza con el protocolo de conten­ ción adoptado, que fue la clásica placa de Hawley superior y barra lingual 3/3. La placa se uso durante 6 meses continuados y después durante algunos meses más para dormir, siendo retirada gradualmente; el 3 / 3 permaneció hasta el final del crecimiento.

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Figura 47: Cara y oclusión de una paciente modelo cara larga a los 7 años de edad. El desajuste oclusal Incluye relación molar clase II, protrusión dentaria superior, mordida cruzada posterlory abierta anterior.

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Figura 48: El tratamiento se realizó con expansión de la arcada dentaria superior con quadhellx y después aparato ortopédico funcio­ nal (Bionator cerrado) en programa de monitorización de crecimiento y erupción asistido.

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■ Modelo Cara Larga

Figura 49: Los resultados al final de la fase ¡nterceptora muestran mejora de las relaciones oclusales y de la cara.

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Figura 50: Al final del tratamiento con aparato fijo, a los 10 años y 6 meses, la paciente presenta oclusión normal y, lo más importante, una cara que podría clasificarse como modelo I en frontal y perfil.

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Las relaciones oclusales y faciales se mantienen un año después (Fig. 52). Sin embargo, la observación de los controles postratamiento es muy interesante para mostrar el deterioro progresivo de las relaciones faciales (Fig. 55A y 55B) compensado de modo dramático por los dientes, con el propósito de mantener las relaciones oclusales (Fig. 54). Parafraseando Behrents ( 1 9 8 6 ), con el tiempo, la paciente ci ece hacia fuera del tratamiento. Vea la descripción contenida en el texto que acompaña la figura 53, las características que hacen absoluto el diagnóstico modelo cara larga. Es imposible analizar las fotos del final tlel crecimiento sin quedar decepcio­ nado y al mismo tiempo motivado a cuestionar si algo no podría haber sido hecho para evitar o minimizar las pérdidas. Lo que sucedió aquí no debería ser sorpresa. Volviendo a lo descrito sobre el postratamiento de portadores de maloclusiones Modelo II, se observa que la literatura leconoce que después de un tratamiento con manejo de crecimiento los pacientes suelen anular los beneficios y a presentar compensación dentoalveolar con la finalidad de mantener las relaciones oclusales. No se debería esperar nada diferente para pacientes portadores de maloclusiones modelo cara larga que ha­ yan logrado beneficios significativos en el crecimiento, mediante una reorganiza­ ción funcional introducida por un tratamiento ortopédico/ortodóncico. Eso podría llamarse de inestabilidad ortopédica y significa que, después de la retirada de los aparatos que introdujeron el cambio, el crecimiento original determinado genéti­ camente, o sea, el modelo reasume y anula en parte o totalmente las alteraciones introducidas principalmente por manejo de crecimiento mediante ortopedia. Las relaciones dentarias sólo no se pierden totalmente porque el paciente, aunque sea deforma compensatoria, intenta mantener la boca cerrada y las funciones que el tratamiento rehabilitó, influyendo en las posiciones dentarias. En esa tentativa de compensación, los dientes ocupan posiciones que nunca antes ocuparon. Eso no debería llamarse recidiva, sino inestabilidad determinada por el crecimiento, de acuerdo a lo expuesto en el texto que acompaña la figura 5 3 .

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Figura 52: Cara y oclusión un año después del tratamiento. Las relaciones se mantienen tanto para la cara como para la oclusión.

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Figura 53: Cara y oclusión después del final del crecim iento (18 años), ocho años después del tratamiento. Las relaciones oclusales y faciales se deterioraron, con pérdidas que se explican por un crecim iento de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, típico del modelo cara larga. Las pérdidas en las relaciones oclusales no fueron mayores por causa de la compensación. La arcada dentaria superior dis­ minuyó su anchura y se produjo apiñamiento. Vea la Inclinación de los Incisivos inferiores que se mantuvieron en o con los incisivos superiores, a pesar del giro horario de la mandíbula hacía abajo y hacía atrás. Como consecuencia de ese movimiento hacía adelante y hacía arriba de los Incisivos con relación a la mandíbula. La arcada dentaria Inferior migra meslalmente y el molar inferior pasa a tener una relación clase III con el molar superior. Eso no es recidiva, sino inestabilidad ortopédica, porque deriva de la incapaci­ dad del crecim iento para mantener las relaciones esqueléticas obtenidas durante el tratamiento ortopédico.

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Figura 54: Evolución de la oclusión desde la inicial a los 7 años de edad, pretratamlento con aparato fijo, final de este tratamiento y 8 años después en la vida adulta joven.

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Figura 55A: Evolución de la cara en norma frontal, desde el inicio del tratamiento a los 7 años, después la fase de interceptación, al final del tratamiento con aparato fijo y en la vida adulta joven.

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Figura 55B: Evolución de la cara en norma lateral, desde el inicio del tratamiento a los 7 años, después la fase de interceptación, al final del tratamiento con aparato fijo y en la vida adulta joven.

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Volviendo a la pregunta, ¿se podría hacer alguna cosa para minimizar esas pérdidas? Parece razonable itir que el aparato, generalmente funcional, haya sido el principal responsable por el cambio positivo introducido durante el trata­ miento y deba mantenerse en el protocolo de contención. En el caso de la pa­ ciente que se está analizando, el aparato ortopédico funcional utilizado fue el Bionator cerrado de Balters (1986). Hay tendencia a itir que él sería el agen­ te estimulante principal para crear el cambio funcional que probablemente haya sido la causa de la reordenación positiva del crecimiento. Como el tratamiento terminó tempranamente, a los 10 años de edad, y la paciente después de eso fue abandonada a su propia suerte, su modelo de crecimiento tuvo mucho tiempo para ejercer su influencia negativa. En esa línea de pensamiento, sería absolu­ tamente lógico agregarle al protocolo de contención de esa paciente, además de aparatos con la función específica de contener dientes, el uso continuado del aparato funcional, responsable por la normalización funcional durante el resto del crecimiento activo. De ese modo, se recomienda el uso del Bionator cerrado en el postratamiento en una actitud que se considera adecuadamente denominada “neutralización del crecimiento remanente indeseado”. Como 110 es posible saber si eso tendrá un impacto positivo y tampoco prever su magni­ tud, basta compartir eso con el paciente y sus responsables y tomar o 110 una actitud. Por su sencillez y bajo coste, y hasta que se pruebe lo contrario, parece más interesante que observar impasible cómo el crecimiento, que ya se mostró manipulable durante la terapia, reasume el comando y anula gran parte de los beneficios obtenidos. Lejos de imaginar que eliminarán las pérdidas, el objetivo de ese apéndice en el protocolo de contención de los portadores de modelo cara larga es darles la misma posibilidad que tiene los portadores de las discrepan­ cias esqueléticas sagitales. Cuando ellos son tratados y funcionales, mantienen con más eficiencia las nuevas relaciones de tejido blando creadas y hacen com­ pensación dentoalveolar de manera perfecta. Aquí lo que se pretende es hacer que el paciente modelo cara larga tenga facilidad para mantener las relaciones funcionales creadas, que el crecimiento con tendencia vertical tendrá tendencia a anular, comenzando por la dificultad en mantener el cierre labial. Si el trata­ miento presentó resultados positivos, ese pequeño esfuerzo adicional que aquí se propone parece bastante razonable. El postratamiento para portadores de maloclusiones modelo cara larga tra­ tados con cirugía ortognática no es lineal en cuestión de estabilidad. Como la cirugía tiene la posibilidad de introducir correcciones más significativas, tal vez haya más probabilidades de normalización funcional, comenzando por el cierre labial. Eso puede traer beneficios, aunque no es posible olvidar que la cirugía rutinaria para pacientes cara larga, provoca la distensión de los tejidos blandos en la región posterior de la cara y altera el modelo de función de importantes grupos musculares de esa región. Eso no es visto como un beneficio para la estabilidad de los resultados obtenidos con la cirugía. En la práctica clínica son comunes pequeñas pérdidas comprendiendo las relaciones dentarias. La paciente presentada como caso quirúrgico en este capí­ tulo, 4 años después de la cirugía, necesitó hacer un nuevo tratamiento parcial, con la finalidad de mejorar la posición de los incisivos superiores (Fig. 56A). 449

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F ig u ra 56A : El n u e v o t ra t a m ie n t o de la p a c ie n te ca ra la rg a c u a t ro a ñ o s d e sp u é s de la c iru g ía , tu v o la fin alid a d de m e jo ra r la p o s ic ió n de los in c is iv o s s u p e rio re s . Eso p u e d e s e r c o n s id e ra d o un a re c id iv a m o d era d a, ya q u e el re s to de la o c lu s ió n se m a n tie n e c o rre g id a , a sí c o m o las re la c io n e s fa c ia le s.

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F ig u ra 56B: O c lu s ió n in icia l, d e sp u é s d el p re p a ra d o o rto d ó n c ic o , al final del t r a t a m ie n t o o rto d ó n c ic o q u ir ú rg ic o

451

y4

a ñ o s d e sp u é s.

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F ig u ra 56 C : C ara en n o rm a fro n ta l In icia l, d e sp u é s d el p re p a ra d o o rto d ó n c ic o , al fin al del t ra t a m ie n t o o rto d ó n c ic o q u ir ú r g ic o y 4 a ñ o s d e sp u é s.

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F ig u ra 56D : C ara en n o rm a la te ra l in ic ia l, d e sp u é s del p re p a ra d o o rto d ó n c ic o , al final del t ra t a m ie n t o o r to d ó n c ic o q u ir ú rg ic o y 4 año s d e sp u é s.

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Es difícil garantizar inmutabilidad, porque la recidiva y la inestabilidad pos­ tratamiento son multifactoriales. De cualquier manera, descompensación ade­ cuada, técnica y calidad de la ejecución quirúrgica son factores que los profe­ sionales que participan del proceso tienen la obligación de intentar controlar. Además, el modelo funcional para masticación, respiración y habla en el postra­ tamiento quirúrgico deberían ser considerados. En general, los cambios intro­ ducidos y que se mantienen, justifican la adopción del tratamiento quirúrgico (Fig. 56B, 56C y 56D). Concienciar el paciente para aceptar pequeños cambios postratamiento parece absolutamente necesario. El postratamiento para los pacientes portadores de maloclusiones modelo cara larga no es nada tranquilo. Pero como nada es malo para siempre, el proce­ so de envejecimiento les trae algunas ventajas. Los humanos cuando envejecen presentan en el tegumento facial, además de las arrugas que todos reconocen, algunas alteraciones significativas como: crecimiento continuo de la nariz, que es más significativo en el género masculino; labios que se vuelven menos protrusos y ubicados más inferiormente; una acumulación de tejido blando a la al­ tura del mentón, que parece más ancho; y una recolocación anterior del mismo, principalmente en el sexo masculino, debido a un crecimiento de la mandíbula hacia adelante y hacia arriba (BEHRENTS, 1986). La interacción de esas altera­ ciones genéricas para el envejecimiento de los humanos, con las características de los pacientes portadores de modelo cara larga, es buena. Lo que es malo para las caras normales, la acentuación de las arrugas peribucales, la compresión de los labios, la acumulación de tejido blando en el tercio inferior y la recolocación anterior del mentón en el género masculino, son eventos que podrían gené­ ricamente ser comprendidos como positivos para las caras largas moderadas. Eso permite antever que los pacientes tratados de forma compensatoria o que exhiban pérdidas después de un tratamiento correctivo absoluto, suelen tener suavizadas ciertas señales como la distancia interlabial, el exceso de dientes visibles en reposo y de encía visible al sonreír. Es obvio que el impacto de la mejora dependerá del modelo del paciente, que se sobrepone a esas tendencias de envejecimiento facial en el ser humano, lo que probablemente determinará que los que más precisan ganan menos.

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Capítulo

7 Modelo Cara Corta Características faciales • A n á l i s i s facial • A n á l i s i s de la r a d i o g r a f í a lateral de la cara

Características oclusales Tratamiento • • • •

T ratam iento interceptivo Re glas para t r a t a m i e n t o i n t e r c e p t i v o Tratam iento correctivo Tratam iento quirúrgico

Protocolo de contención • C o n ten ció n p o stratam ien to interceptivo • C ontenció n postratam iento co rrectivo

■ Modelo Cara Corta

MODELO CARA CORTA La Ortodoncia adopta, desde una perspectiva diferente, la cara corta, así como lo que ya se ha visto para la cara larga para clasificar las maloclusiones con participación vertical significativa. En ellas, probablemente por el reconoci­ miento de la limitación de la clasificación de Angle al sentido anteroposterior, el concepto convencional se acerca mucho del que se trató en este libro: itir que el modelo de crecimiento sea el agente etiológico primario de toda maloclusión que ocurre en individuos con discrepancia esquelética; que la discrepancia determinada genéticamente y su interacción con los factores funcionales de­ termina las características de la maloclusión. Esas características que extrapo­ lan los dientes no están todas siempre presentes, pero componen un conjunto típico que alude al diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico. Así como en cualquier enfermedad no es preciso que todas las señales y síntomas estén pre­ sentes para hacer el diagnóstico, un conjunto de ellos, o en casos límites, que son los más complejos, la presencia de características específicas permitirá el diagnóstico diferencial. Esas perspectivas diferentes adoptadas para definir las maloclusiones modelo cara corta probablemente se deben a los mismos motivos que nombraron la cara larga y que se trataron en la introducción del Capítulo 6 como menciona Opdebeeck et al. (1978), probablemente los que introdujeron el concepto: “displasias verticales son difíciles de describir dentro del concepto de la clasificación anteroposterior tradicional”. En la imposibilidad de usar la relación molar, se usó la sobremordida (deep bite) como nombre para esa enfermedad. Eso tampoco sirve porque, aunque el modelo de crecimiento imponga una tendencia a la so­ bremordida, puede haber variación en el traspaso vertical; además, la sobremor­ dida puede estar presente en individuos que no sean cara corta. Algunos autores hicieron de eso una referencia tan fuerte que, aunque reconocen su inadecua­ ción, continúan usándola. Un ejemplo claro es el artículo de Nanda, “Growth patterns in subjects with long and short faces” (1990). Ese autor que estudió y publicó numerosos trabajos sobre el asunto, ite claramente en el título del trabajo la nominación adecuada para los portadores de esas displasias verticales. Sin embargo, al dar los criterios para la selección de la muestra en el material y método, dice que la muestra se dividió en formas faciales de mordida abierta y mordida cerrada. Enseguida escribe que la selección de los individuos se basó en relaciones esqueléticas, sin referirse a la evaluación clínica de sus oclusiones. Esa no parece la mejor manera de describir criterios en un trabajo científico. Otras veces, en ese libro se consideró la necesidad de un lenguaje claro que facilitara la comprensión de lo que está tratándose. No debería de haber referen­ cia a la forma facial de mordida abierta o cerrada, porque como ya se ha visto para la cara larga, y también se verá para la cara corta, esos tipos de relación incisal pueden ocurrir en diferentes o aún en todos los tipos faciales. Además, si la oclusión no se evaluó, ¿cómo una referencia específica a la oclusión se usa para clasificar su portador? El título del artículo y el método de selección de la muestra, basada en relaciones esqueléticas, están correctos, pero no la obstinación en usar una característica dentaria eventual para denominar la en-

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■ L e o p o ld in o C a p e lo z z a Filh o - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

M o d elo cara co rta será to d o in d iv i­ d uo que p re se n te d e ficie n cia ve rtical del te rc io in fe rio r de la cara, que haga co m p re siv o el cie rre labial.

fermedad, sobreponiéndose a su esencia, o sea, a la discrepancia en la altura facial. Otras denominaciones como cara hipodivergente o tipo facial de ángu o bajo, relativo a un ángulo del plano mandibular cerrado, deficiencia maxilar vertical cara corta idiopática se describieron en la literatura (SASSOUNI; NANOA, 1964; OPDEBEECK; BELL,1978; WESSBERG et al.,1982). Esas denominaciones no parecieron adecuadas para definir un tipo facial, por tener fuerte relación con un evento aislado de maloclusión, o sea, de la displasia esquelética, que puede hasta no estar presente. El reconocimiento de que se tenía un tipo facial con características estéticas, cefalométricas y de oclusión comunes permitió la introducción del término síndrome de la cara corta (OPDEBEECK; BELL, 1978). Queda claro por el lenguaje adoptado en los trabajos de la literatura que esa fue la denominación acatada, o simplemente cara corta. Es fácil entender que esa haya sido elegida, porque el nombre refleja la esencia del problema. Literalmen­ te esa es la apariencia del paciente y el motivo de sus reclamaciones. El uso de síndrome no se aplica por los mismos motivos ya descritos para la cara larga. Ese término mantendría una incompatibilidad con la gran cantidad y la variedad de hallazgos faciales, cefalométricos y dentarios, característicos de la enfermedad (MOLONEY et al., 1982). Si cara corta es un nombre adecuado, se considera lógico agregarle modelo, porque como ya es de conocimiento pleno y universal, las maloclusiones de los individuos cara corta, son determinadas por su modelo de crecimiento. Si se adoptara esa nominación, deberá deducirse del concepto cara corta manifestado en la literatura y itir que modelo cara corta será todo individuo que presente deficiencia vertical del tercio inferior de la cara, que haga compresivo el cierre labial. Eso es diferente de lo que se entiende genericamente por cara corta en la literatura, que es una clasificación que se adopto para pacientes con esa deficiencia vertical del tercio inferior de la cara general­ mente grave. A partir de esa concepción se ite que el contexto a ser conside­ rado para portadores de modelo cara corta se amplía en cuestión de magnitud de las maloclusiones para abarcar individuos con moderado acortamiento del tercio inferior de la cara, lo suficiente como para provocar compresión labial. La clasificación de los individuos como modelo cara corta es probablemente un poco más compleja o subjetiva, por ejemplo, que la clasificación de los porta­ dores de modelo cara larga. El aumento del tercio inferior de la cara, suficiente para provocar imposibilidad de cierre labial, que caracteriza a los portadores del modelo cara larga, no puede ser totalmente camuflado. Aunque los labios se lleven a la posición de toque, habrá señales claras que revelen la presencia de aumento de la AFA1. Al contrario, la deficiencia en el tercio inferior de la cara que hace compresivo el cierre labial puede ser enmascarada por la dimensión vertical de reposo. Hay evidencia (SASSOUNI; NANDA, 1964; BELL, 1977; WESSBERG et al., 1982; VAN SICKELS; IVEY, 1979; BERRY; POOLE, 1976; GROSS; ORMIANER,1994), como se verá, de que esa dimensión está aumentada en esos pacientes, lo que ampliará su compensación, neutralizando el impacto estético de la cara corta cuando se observan en reposo (Fig. 1) De ese modo, en el aná­ lisis del tegumento la principal señal indicando cara corta sería la presencia de compresión labial con acentuación de los surcos peribucales con el paciente en posición de dientes ocluidos. De cualquier forma, esa posibilidad compensatoria,

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■ Modelo Cara Corta

Figura 1: In d ivid u o s cara co rta tie n e n una d im e n sió n v e rtic a l de reposo aum entada. La cara m ejora en re p o so (A y C), en co m p a ració n con el a sp e cto que presen ta cu an do está en o clu sió n (B y D).

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Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

► La e tio lo g ía d e te rm in a n te de la cara co rta es p ro b ab le m en te m ás fácil de se r definida en su esen cia. A u n ­ que haya In flu en cia s fu n cio n a le s, es o b vio su ca rá c te r gen ético .

presente en los portadores de modelo cara corta, debe ser vista como un factor que minimiza el impacto estético de la discrepancia sobre la apariencia facial. En el contexto original de la definición de cara corta, que probablemente se aplica a los individuos portadores de modelo cara corta, las señales de la enfermedad de manifiestan tempranamente y parecen mantenerse como carac­ terística del individuo (NANDA, 1988; BLANCETTE et al., 1996;KARLSEN, 1997). Con el crecimiento puede haber una tendencia a empeorar las relaciones de los planos horizontales, que más convergentes todavía, agravarían las relaciones dentarias, creando graves restricciones al tratamiento ortodóncico convencional (THURLEY, 1996; LINDEN, 1999; WESSBERG et al., 1982). Específicamente en estudio longitudinal de los 4 a los 18 años, Nanda (1990) evidencia una ten­ dencia de disminución de los ángulos formados por los planos horizontales de cara, excepto Sn y plano palatino, que ayudaría a agravar las relaciones faciales y oclusales de los individuos cara corta. La etiología determinante de la cara corta es probablemente más fácil de ser definida en su esencia. Aunque haya influencias funcionales, como se tratará en este capítulo, es obvio su carácter genético. Desde mi punto de vista, muchas veces el obvio determinante genético se descuida debido a las disfunciones que la displasia, que ella primeramente creó, le imponen a su portador. El indi­ viduo cara larga es el claro ejemplo de eso, y permitió una extensa discusión sobre etiología en el Capítulo 6 . En el cara corta, los terapeutas aceptan mejor el determinante genético, probablemente porque su portador tiene respiración normal (LINDER-ARONSON et al., 1986; JANSON et al., 1994), hecho que lo hace potencial mente funcional. El mantiene el cierre labial, respira por la nariz, de­ glute con la boca cerrada y no interpone su lengua, componiendo un cuadro de funciones intray peribucales potencialmente predispuesto a la normalidad. Aun así, su crecimiento siempre se procesa de modo absolutamente equivocado, y mantiene sus características totalmente diferentes de lo normal en el tercio inferior de la cara (NANDA, 1988; 1990; BLANCHETTE et al., 1996; BECKMANN et al., 1998 a,b; KARLSEN, 1997). Parece que es obligatorio itir, principal­ mente después de los estudios sobre crecimiento realizados en muestras con individuos cara corta, que hay características de crecimiento comunes que de­ terminan la forma final de cara, determinadas genéticamente. El concepto de predominio de los componentes funcionales externos sobre los internos en los portadores de maloclusiones modelo cara corta demostrado por van der Linden (1999) muestra como el crecimiento construye la cara cor­ ta y su relación con los componentes funcionales. Sin embargo, por la forma que ese artículo lo expone, se podría entender de manera simplista, que esos agentes funcionales mejor definidos por factores neuromusculares, serían los determinantes primarios de la discrepancia esquelética y, por consiguiente, de la maloclusión. No es absolutamente eso lo que ocurre ni lo que el autor quiere demostrar en su exposición. Cuando él ite las limitaciones impuestas al tra­ tamiento ortopédico y ortodóncico de esas maloclusiones, reconoce que ese mo­ delo funcional representa el determinante genético que orienta el crecimiento de modo inadecuado en la musculatura y, como consecuencia, en las unidades esqueléticas. Además, en publicación reciente (LINDEN, 2003) el autor deja cla-

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■ Modelo Cara Corta

ro: “El predominio de la influencia genética se ha demostrado claramente en es­ tudios sobre el esqueleto y sus componentes. Es más probable que el desarrollo del complejo craneofacial sea determinado principalmente por la información genética que establece el desarrollo neuromuscular, el crecimiento y el compor­ tamiento de los tejidos blandos. La forma inicial de las estructuras calcificadas craneofaciales se determina genéticamente al ser delineada de forma conjunta con la morfogénesis del condrocráneo y del cartílago de Meckel”. Esa determinación para forma inducida, probablemente a partir de un mo­ delo funcional genéticamente definido para la musculatura y demás tejidos blandos, aún antes del nacimiento, es la cuestión. No se descarta el papel de los factores neuromusculares, pero se ite su determinación genética y el carácter limitado de las tentativas terapéuticas para adecuarlos. Esa perspectiva permite entender mejor la información que la literatura proporciona respecto a la evolución y a las posibilidades de tratamiento de las maloclusiones de los portadores modelo cara corta. Desde el punto de vista clínico, se ite que el crecimiento vertical del cóndilo excede la suma del crecimiento vertical que se produce en las suturas faciales y en el proceso alveolar, y la mandíbula gira hacia delante y hacia arriba. Enlow y Hunter describen ese proceso al describir las alteraciones regionales del crecimiento presentadas bajo el concepto de equivalencia de crecimiento (ENLOW, 1975). La hipótesis dominante sobre el modelo de crecimiento que determinaría la cara corta se fundamenta en la tesis del crecimiento anterior del cóndilo, descrito por Bjórk y Skieller (1972, 1983). Por medio de los clásicos estudios con implantes, esos autores demostraron claramente la dirección de crecimien­ to condilar anterior en los portadores de cara corta al describir la exagerada rotación de la mandíbula hacia delante, lo que se llama rotación de la matriz, definido por la lectura de un ángulo formado por el plano mandibular, represen­ tando el tejido blando con la base del cráneo. La rotación total que sería obser­ vada entre la línea de los implantes y la base del cráneo tiene comportamiento sim ilar a la total, pero puede variar dependiendo de la rotación intramatriz. Esa rotación intramatriz, expresada por el ángulo de la línea de los implantes con el plano mandibular, significa en la cara corta, una rotación hacia delante y hacia arriba del cuerpo mandibular dentro de la matriz. Eso provoca, en respuesta, aposición ósea en la región anterior, debajo de la sínfisis y en la porción anterior del borde mandibular, y reabsorción en la porción inferior del borde posterior del cuerpo mandibular. Esa aposición anterior y reabsorción posterior se pro­ ducirían, según los autores, como respuesta a la descompresión de la matriz en la región anterior y a la compresión en la región posterior de la misma, causada por la rotación intramatriz del cuerpo mandibular. Esa rotación intramatriz, así como la rotación total, sólo pudieron ser observadas por el uso de los implan­ tes. En resumen, los portadores de cara corta con el crecimiento anterior del cóndilo suelen hacer una rotación total de la mandíbula (ángulo de la línea de los implantes con la base del cráneo) hacia adelante, mayor que la expresada por la rotación de la matriz (ángulo de la línea de la base de la mandíbula con la base del cráneo). Esa diferencia representa la rotación intramatriz del cuerpo

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

mandibular hacia delante, que se percibe en la porción de los implantes, pero no en la base de la mandíbula debido a la remodelación ósea que condiciona, con reabsorción en el borde posterior de la mandíbula y aposición en la sínfisis y borde anterior. Esa rotación intramatriz tiene magnitud variada y parece que puede ser influenciada por el tratamiento (KARLSEN, 1997). Al aceptar ese tipo de crecimiento, habría en consecuencia una serie de dis­ crepancias limitadas al tercio inferior de la cara. La literatura parece confirmar que, aunque con características propias pertinentes al tipo braquicefálico, la porción media de la cara es normal (OPDEBEEK et al., 1978; THURLEY, 1996; WESBERG et al., 1982). De ese modo se describen las características, comen­ zando por el límite inferior de la cara, lo que parece lógico por el carácter vertical de la deformidad. El plano mandibular tenderá a ser horizontal, cerrando su ángulo con la base del cráneo. Cuanto más vertical o anterior el crecimiento del cóndilo, ma­ yor será la altura de la rama y más horizontal deberá ser el plano mandibular y, como consecuencia, menos la altura del tercio anterior inferior de la cara (AFAI). Eso crearía una discrepancia entre la altura facial posterior y la anterior. Esa tendencia a la convergencia del plano mandibular con la base del cráneo ya fue considerada característica tan determinante de la cara corta que llegó a dar nombre a la enfermedad (cara hipodivergente). Actualmente, para definir el individuo portador de modelo cara corta se considera la discrepancia en la altura facial anterior con disminución de la inferior. Eso parece más correcto, no sólo por expresar la esencia de la enfermedad, sino también porque trabajos que investigaron por medio de cefalometría el modelo facial de esos individuos no encontraron forzosamente esa alteración en el plano mandibular (NANDA, 1990). Sin contrariar la hipótesis propuesta para el tipo de crecimiento de los individuos modelo cara corta, la explicación para eso probablemente reside en la gran capacidad de remodelación del borde inferior de la mandíbula, de acuer­ do con los conceptos de Bjórky Skieller (1972, 1983) descritos anteriormente, y sólo detectada por medio de los implantes. Si la mandíbula, por determinación de un crecimiento vertical o anterior del cóndilo, gira hacia delante y hacia arriba, el espacio vertical de crecimiento facial es menor. Ese espacio debe ser ocupado predominantemente por un cre­ cimiento localizado en las suturas faciales y en el área alveolar de la maxila. Tal vez no se acepte la hipótesis de esa ocupación de un espacio predeterminado que la mandíbula crea. Tal vez se prefiera itir que, en realidad, el crecimien­ to vertical de la porción media de la cara, suturas maxilares y alvéolo, sea el determinante de la posición mandibular y no lo contrario. No parece razonable discutir eso porque no hay evidencias científicas suficientes como para sostener incuestionablemente una de esas posiciones. Hay tendencia a creer que la gené­ tica de crecimiento del cóndilo y de la rama, y también la impresa en los factores neuromusculares, sea el determinante principal de la posición de la mandíbula. En esa línea, el espacio vertical de crecimiento facial sería determinado por la posición de la mandíbula y ocupado por el crecimiento generado en las suturas faciales y en los alvéolos, predominantemente en el alvéolo maxilar. Aun en esa concepción, se ite mayor restricción al crecimiento alveolar posterior de la

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■ Modelo Cara Corta

maxila, lo que parece corroborado por las evidencias en estudios de la cara corta (OPDBEEK; BELL, 1978; OPDBEEK et a l, 1978; TSAI, 2000). De acuerdo con lo que ya se ha visto, el tercio medio suele ser normal, representando un adecuado crecimiento de las suturas alveolares y, sin duda, del septo nasal. En estudio cefalométrico longitudinal en niños de los 4 a los 18 años, Nanda (1990) descubrió que el plano palatino con relación a la base del cráneo presenta valores mayores en los individuos cara corta en comparación con los cara larga. Eso podría significar que en los individuos cara corta hay una participación de esa estructura en la construcción de una altura facial infe­ rior menor, por restricción vertical de la espina nasal posterior. Pero no parece razonable itirlo, porque en el análisis a lo largo del crecimiento el plano palatino muestra alteraciones mínimas en su relación con la porción anterior de la base del cráneo (SN). Considerando que la cara corta ocurre en individuos braquifaciales, tal vez ese plano esté apenas representando ese tipo facial y, pol­ lo tanto, diferente del que presentan los cara larga. Si se acepta esa hipótesis, se vuelve a itir que el crecimiento del tercio medio de la cara es normal, pero obviamente subordinado al tipo facial más frecuente en el portador modelo cara corta, que es el individuo braquifacial. En el tercio inferior, debajo del plano palatino, hay nítidas diferencias. Según se lia demostrado en estudio específico dejanson y colaboradores ( 1 9 9 4 ), se cita como hallazgo clínico en algunos artículos (McDOWELL; BAKER, 1991; SASSOUNI; NANDA, 1964; ISAACSON et a l, 1971) que la altura dentoalveolar es me­ nor en los individuos cara corta en la región posterior de la maxila y anterior de la maxila y mandíbula. Ese comportamiento considerado como compensación dentoalveolar ocurrirá de manera diferente en los individuos, aunque a causa del modelo funcional similar, menos variable que en los individuos cara larga, por ejemplo. Es obvio que ese crecimiento dentoalveolar más o menos restricto puede ser una de las influencias que interfiere sobre la rotación mandibular y, en consecuencia, sobre el plano mandibular final. Eso influirá directamente sobre la altura del tercio medio de la cara y en la gravedad de la maloclusión. Por lo tanto, los clientes parecen tener un papel importante en la restricción al cre­ cimiento vei tical del tercio inferior de la cara. Una relación estable de incisivos, según lo preconizado por Bjórk y Skieller (1972, 1983), previene el subdesaí rollo de la altura facial anterior inferior, de acuerdo a lo comprobado por estu­ dio longitudinal (KARLSEN, 1997). De ese modo, la gravedad de la maloclusión queda explícita principalmente por el aumento de la sobremordida, que apare­ ce combinada con una tendencia a la flexión lingual de los incisivos inferiores (OPDEBEEK et al, 1978; BECKMANN et a l, 1998; McDOWELL; BAKER,1991; 1URLEY, 1996), de la curva de Spee y del apiñamiento de incisivos inferiores. La sobremordida es reconocidamente una característica de maloclusión pro­ cedente del crecimiento del modelo cara corta, mientras que la sobresaliencia es restricta, aunque puede estar aumentada cuando ocurre protrusión de los incisivos superiores, lo que es poco frecuente. En los individuos modelo cara corta la mandíbula es típica. Eso es sencillo de entender si se ite que su modo de crecimiento con cóndilo y rama, al seleccionar el crecimiento vertical o el anterior, es un agente determinante de

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

la displasia. Un ángulo goníaco cerrado (SASSOUNI; NANÜA, 1964; OPDEBEEK et al., 1978; TSAI, 2000; McDOWELL; BAKER,1991), sínfisis ancha y corta, con mentón significativo son otras de las características (BECKMANN 1998a, 1989b). Es claro que además de eso, la mandíbula exhibirá inherencias propias, que el modelo de crecimiento de su portador define. Sería ingenuo pensar más allá ele mandíbulas similares, principalmente en el contexto que se considera al definir el concepto de modelo cara corta en este libro. Ya se ha comentado o explicado por qué se itió un espectro de magnitud de la discrepancia mucho más am­ plio de lo previsto en el concepto original de cara corta. Además, los portadores de modelo cara corta, aunque presenten con más frecuencia una relación molar Clase II (KARLSEN, 1994; WESSBERC et al., 1982; BARTSH, 2002), pueden pre­ sentar una relación Clase I y también Clase III. No obligatoriamente, peí o muy probablemente mandíbulas diferentes estarán en juego. Lo que se quiere decii es que la mandíbula exhibirá características típicas del modelo cara corta que se describirán en este capítulo, pero variaciones de forma, tamaño y posición. Así, si un individuo modelo cara corta presenta una relación molar Clase II, eso puede ser el resultado de una mandíbula menor o de una mayor retrusión dentoalveolar inferior. Si el individuo presenta una relación molar Clase I, es muy probable que haya diferencias estructurales en la mandíbula, además de un probable posicionamiento con más rotación hacia delante y hacia arriba. Si se produjera relación molar Clase III, se supone la cara corta por deficiencia maxilar, que es más rara de lo que se pensaba. La relación Clase III en los indivi­ duos supuestamente modelo cara corta tiene que ser analizada correctamente. Un examen adecuado del caso puede dilucidar esos matices, dándole precisión al diagnóstico. La forma de hacerlo se describirá en el apartado de análisis de este capítulo. Las características de crecimiento aquí descritas tendrán impacto en el tegu­ mento creando la cara corta. Considerando la importancia que tiene en el diag­ nóstico el análisis facial cualitativo, sería muy importantes informaciones sobre el comportamiento del tejido blando con el crecimiento en individuos cara corta. Felizmente existen, a partir de un estudio longitudinal de Blanchette y colabora­ dores ( 1 9 9 6 ), aunque lamentablemente enfocando apenas el perfil y por me­ dio de la cefalometría. Realizado en la misma muestra que Nanda (1988,1990) utilizó, estudió individuos blancos de origen europeo, portadores de cara coita y larga. La muestra de cara corta, que interesa específicamente, se componía de 16 individuos, 8 de cada sexo que fueron acompañados desde los 7 a los 17 años de edad. Los resultados necesitan interpretarse con la limitación de que la comparación de valores obtenidos con los individuos cara corta se hace no con el normal, sino con el otro extremo, la cara larga, lo que no parece ser el com­ parativo ideal. Hubo dimorfismo sexual como era de esperar y parece que todo estaba relacionado al hecho deque las dimensiones de la cara tenían tendencia a ser mayores en el sexo masculino. Así fue con la longitud de la nariz, la altura del tercio inferior de la cara y la altura de cada uno de sus componentes evalua­ dos separadamente, 110 siempre con valor estadístico. Además, los individuos del sexo masculino presentaron mayor espesor en el labio superior y en el mentón. El período de crecimiento activo fue más largo en el sexo masculino, ter­

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■ Modelo Cara Corta

minando a los 16-17 años, mientras que las dimensiones para el tejido blando llegaron al tamaño adulto a los 14 años en el sexo femenino. Eso es básicamente lo que se sabe que sucede en los individuos normales (FARKAS et al., 1992). Los portadores de modelo cara corta tuvieron un empuje pubertario de crecimiento para las dimensiones evaluadas en este estudio, más tardío que los de cara larga, lo que corrobora datos obtenidos para el crecimiento esquelético en esa misma muestra (NANDA, 1988). El resultado más obvio y esperado era y fue el referente a la diferencia en el crecimiento de la altura facial anterior inferior. Sin tener en cuenta el mentón y midiendo sólo lo referente al crecimiento vertical del labio superior (subnasal hasta el estomio) e inferior (estomio hasta altura del punto IV), el crecimiento de esa dimensión en los individuos cara corta fue un poco mayor que la mitad del que ocurrió en individuos cara larga. Hay que considerar ese valor con cuidado, no sólo por el tipo de medición utilizada que no evaluó la altura del mentón (la mandíbula debajo del punto B), sino también porque es discrepante con relación al crecimiento demostrado para el tercio inferior de la cara, por esa misma mues­ tra cuando se evaluó el esqueleto (NANDA, 1988). El valor encontrado muestra un crecimiento de la altura anterior inferior de la cara aproximadamente el 30% menor en los portadores de cara corta en comparación con los de cara larga. Parte de esa diferencia debe estar probablemente a la altura del mentón. Las evaluaciones comparativas entre los grupos de cara corta y de cara larga mostraron labios superiores e inferiores más cortos en los individuos cara corta, probablemente debido a la compresión labial generada por la boca cerrada, ya que la posición del o oclusal se requiere para la toma de la radiografía. Al mismo tiempo, los autores de ese trabajo consideraron el aumento vertical de los labios en los individuos cara larga, como un mecanismo compensatorio para permitir el cierre labial. Además, y sorprendentemente, el espesor de los labios y del mentón fue menor en el grupo cara corta. Resulta muy difícil entender esos resultados, aunque se considere que los autores nuevamente responsabilizan la compensación, con recolocación de la musculatura de los labios y mentón para suplir el movimiento de la mandíbula hacia atrás y hacia abajo. Como se exige posición de reposo del tejido blando en la toma de la radiografía, se considera complicado entender esa opinión. Lamentablemente los autores de los trabajos realizados con esa misma muestra (NANDA, 1988,1990; BLANCHETTE et al., 1 9 9 6 ) 110 proporcionan una única imagen representativa de los pacientes anali­ zados, sea en trazado radiográfico o fotografía del perfil facial. Eso es limitante, principalmente en el artículo que trata de la evaluación del perfil tegumentario (BLANCHETTE, et al., 1996), considerándose el carácter de evaluación morfoló­ gica que se pretende hacer. De cualquier manera, hay que aprovechar las informaciones disponibles so­ bre el modelo de crecimiento del modelo cara corta. De las que se definieron para el esqueleto y la dentadura, probablemente las mayores y mejores informaciones que se pueden tener se concentren en el trabajo de Bjórky Skieller (1972,1983) y en la descripción secuencial de ese crecimiento según lo descrito por Enlow (1975, 1982). Otras informaciones fueron o serán presentadas en el transcurso de este capítulo, cuando sean pertinentes con diagnóstico y tratamiento.

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■ L e o p o ld in o C ap e lo z z a Filho - D ia g n ó s tic o en O rto d o n c ia

Figura 2: Caras de in d ivid u o s m o delo cara corta m oderada (A y B) y grave (C y D). O b se rve que las señales son sim ila re s y que ellas quedan más ace n tu ad a s con la edad.

no hay que olvidar

■ Modelo Cara Corta

lin lo que se refiere a las informaciones sobre el tejido blando, se conside­ ra de modo realista su uso. Las figuras que se presentan para dar ejemplo de portadores del modelo cara corta con magnitudes diferentes (Fig. 2 A, B, C, I)) representan la morfología facial que se espera en los portadores de maloclusio­ nes modelo cara corta. Textualmente. Eso es importante porque la comprensión llevará al diagnóstico y a los planes de tratamiento sólidos, repletos de reglas per­ tinentes, capaces de permitir un pronóstico adecuado. Aunque los esfuerzos de la investigación tengan un mérito que no necesita ser aclamado aquí, gracias al reconocimiento universal de su importancia, el uso clínico de conductas funda­ mentadas en sus resultados precisa necesariamente pasar por un tamiz crítico. Algunas características del perfil tegumentario descritas aquí (BLACHETTE et al., 1 9 9 6 ), obtenidas numéricamente por medio de cefalometría, 110 se correlacio­ nan fácilmente con lo que 1111 clínico con experiencia está acostumbrado a ver en los individuos cara corta que son sus pacientes. No se refiere a los hallaz­ gos periféricos de poca importancia, sino a los que se relacionan con conductas clínicas obligatorias y que necesitan ser respetados, bajo pena de perjudicar el diagnóstico y llevar el tratamiento al fracaso. Para llevar a la clínica los resultados de investigaciones son necesarios sensatez y espíritu crítico. E11 la evaluación crítica es necesario saber reconocer las limitaciones de la muestra, los métodos, los resultados inesperados y difíciles de explicar con relación al conocimiento corriente. El tiempo y el esfuerzo científico, con el conocimiento acumulado y la confirmación clínica de conceptos científicos y viceversa, permitirán que la práctica de la Ortodoncia pueda hacerse con base en evidencia científica. Para finalizar este tema, recuerde que los conceptos expuestos se definieron para las maloclusiones cara corta. Lo que aquí se pretende es preparar para el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones modelo cara corta que como ya se ha visto, es más amplio, abarcando todos los individuos que tengan una deficiencia de la altura facial anterior inferior, suficiente como para hacer com­ presivo el cierre labial. No se piensa que hay grandes diferencias en los agentes causales o en el modo como fue creada la displasia, pero es razonable itir que en los casos moderados que se incluyen en esa clasificación pueda haber ventajas para el pronóstico. En ellos, tal vez factores ambientales como etiología y apenas una predisposición, y 110 la genética marcada que caracteriza a los portadores de ese modelo, pueda crear otra perspectiva para el tratamiento. Probablemente más favorable no sólo para la ejecución, sino también para la estabilidad. De cualquier manera, se volverá a este tema en el apartado especí­ fico de este capítulo.

CARACTERÍSTICAS FACIALES ANÁLISIS FACIAL Las características faciales tegumentarias de los individuos modelo cara cor­ ta son comunes, con variaciones en la manifestación que dependen de la mag­ nitud de la desarmonía esquelética que provocará mayor o menor desarreglo

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Figura 3A: Cara en norm a fro n ta l de un In d i­ v id u o m odelo cara corta grave.

Figura 3B: Cara en norm a fro n ta l de un in d i­ v id u o m o d elo I, b raq uifacial. Ese es el pará­ m e tro m o rfo ló g ico de norm alidad para un in d ivid u o cara corta.

en el tejido blando. Como siempre, el análisis facial es el examen primario y el aspecto frontal es muy importante, ya que la cara corta se manifiesta de modo significativo en esa norma. Las señales características de la cara corta son opues­ tas a las de la cara larga, y un buen ejemplo es la reclamación más frecuente, principalmente en jóvenes y adultos: la ausencia de exposición de los dientes anteriores en reposo y la poca exposición al sonreír (BELL,1977, TURLEY, 1996, WESBERG et al.,1982). Reiterando lo que está en otros capítulos, 110 se recomendará ningún análisis facial específico porque todos son numéricos y, siendo así, cualquier a sil ve para aprender el método, pero ninguno se aplica con calidad al diagnóstico como la que se recomienda, el análisis facial morfológico subjetivo que busca calificar la cara. La búsqueda por características faciales inherentes a 1111 modelo no necesita medidas o comparaciones con el obtenido ni normas predefinidas. El análisis de las proporciones y la calificación de la cara, aunque subjetivos son más sensatos porque son absolutamente individualizados. Se deben a los cirujanos las primeras descripciones, brillantes y completas de las características faciales de los cara corta (BELL, 1977; WESBERG et al., 1982), en las cuales se fundamenta lo que a continuación se describe. Para diagnóstico, hay muchas señales para identificar en norma frontal. Como no se pretende usar números, será necesario utilizar 1111 comparativo normal de forma. Lo correcto sería comparar el portador de modelo cara corta con el nor­ mal más próximo, que es el Modelo 1, braquifacial (Fig. 3 Ay B). La cara parece ancha y cuadrada por la abundante musculatura en el ángulo goníaco mandi­ bular, y una evaluación de los tercios faciales justifica el uso del término corta por la discrepancia hacia menor del tercio inferior. La proporción espei ada para el tercio inferior debe ser menor que el 60% de la altura facial total (TURLEY, 1996). La nariz suele ser normal o ancha y la expresión zigomática plena. La relación de los incisivos superiores con el labio superior puede ser normal prin­ cipalmente en niños y jóvenes. Cuando es deficiente, los dientes del paciente quedan escondidos detrás del labio superior y cuando sonríe, los dientes apare­ cen discretamente sin exhibir la encía. En oclusión, los labios se comprimen y los surcos peribucales, nasogeniano y mentolabial, presentan una profundidad desproporcionada con la edad del paciente. Con referencia a la edad, ella agí ava las señales de la cara corta, porque las características comunes a esos individuos se agravan por la respuesta que el tejido blando presenta con el envejecimiento en la especie humana (BEHRENTS, 1986). En individuos con más edad y prin­ cipalmente con desgaste dentario, la línea de o labial cur va hacia abajo y las comisuras de la boca están por debajo de la relación labial en la línea media, con la posibilidad de que surcos aparezcan desde ese punto hacia la piel. Ni siempre esas señales van a ser tan evidentes, según ya se ha comenta­ do y se puede ver en la Fig.l. Esa circunstancia es relativamente frecuente en individuos modelo cara corta, y para el diagnóstico diferencial, el punto más importante es la deficiencia del tercio inferior con relación al tercio medio y la consiguiente compresión labial, cuando la boca está cerrada con los dientes en oclusión. La enfermedad también marca el perfil (Fig. 3 C y D). Tiende a ser recto o

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■ Modelo Cara Corta

moderadamente convexo. El tercio medio tiene apariencia normal, con depre­ sión infraorbitaria que denota zigomático adecuado (generalmente abundante) y una nariz normal. La altura facial anterior inferior está disminuida. El ángulo nasolabial es normal o agudo y el surco mentolabial marcado y profundo, prin­ cipalmente cuando el paciente está en oclusión. El bermellón del labio inferior puede estar aumentado y en desproporción al del labio superior. La línea man­ díbula cuello es buena o larga y el ángulo de esa línea con la línea del cuello es correcto. Con relación al plano de Camper, la línea mandíbula-cuello suele ser paralela o presentar convergencia moderada. En la norma de perfil la cara pare­ ce cuadrada en razón del ángulo goníaco cerrado de la abundante musculatura en el área y también por la prominencia del pogonion. Esas señales pueden no estar todas presentes y no siempre serán tan eviden­ tes. Es claro que dentro del concepto de modelo, existen casos limítrofes y para su diagnóstico diferencial son necesarias algunas consideraciones. En el modelo cara corta, los límites son el Modelo II deficiencia mandibular y el Modelo III por deficiencia maxilar. Tal vez los portadores de una discreta deficiencia de la altura facial anterior inferior puedan ser limítrofes para Modelo I. En éstos una elec­ ción u otra para encuadramiento, sea Modelo I o cara corta moderada, no traerá problemas de conducta, porque el aspecto limítrofe ha sido captado y deberá incluir conductas de tratamiento y de pronóstico aplicables específicamente al caso. Ya la confusión entre el modelo cara corta, generalmente Clase II, y el Mo­ delo II por deficiencia mandibular o del modelo cara corta, generalmente Clase III, con el Modelo III por deficiencia maxilar, es un error diagnóstico e involucra equivocaciones en el tratamiento. El análisis facial y otros que se seguirán pue­ den ayudar a evitar ese error. En el diagnóstico diferencial de modelo cara corta Clase II, con relación al Modelo II deficiencia mandibular, el punto en el que se crea la semejanza es la deficiencia mandibular y la consiguiente y obligatoria disminución de la altura facial anterior inferior. Cuando esa deficiencia mandibular se produce en un individuo braqu¡cefálico, se crean las condiciones para la confusión, principal­ mente porque los individuos cara corta en esas circunstancias, pueden presen­ tar alguna deficiencia mandibular. Pero, eso no debe impregnar la cara, porque la típica rotación de la mandíbula hacia delante y hacia arriba, disminuyendo la AFAI, valora su aspecto anteroposterior en la cara y disimula la deficiencia. El diagnóstico diferencial debe hacerse por medio del examen de perfil con obser­ vaciones sobre el área mandibular. Con relación a la línea mandíbula cuello, ella debe ser significativamente más corta en el individuo Modelo II, deficiente mandibular, acortamiento que si no puede ser absolutamente determinado por el examen aislado de la línea, será detectado al compararlo con la profundidad facial manifestada por el plano de Camper. Además, el labio inferior doblado en el Modelo II mostrará tendencia a la flexión vestibular, ubicándose adelante del mentón. Aunque el labio inferior también presente esa flexión en el modelo cara corta, generalmente está en línea con el mentón. Lo que se trata de explicar es que, en el Modelo II, Clase II deficiencia mandibular, el labio estará represen­ tando una posición normal o vestibular de incisivos, sumado a una retrusión mandibular; mientras que en el modelo cara corta, Clase II, el labio estará re-

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Figura 3C: Cara en norm a perfil de un In d iv i­ duo m o delo cara co rta grave.

Figura 3D: Cara en norm a perfil de un in d i­ v id u o m o delo I, braqu ¡facial. Ese es el pará­ m e tro m o rfo ló g ico de norm alidad para un in d ivid u o cara corta.

■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

F igura 4 A: P acien te m o d elo II, de ficie n cia m andibular, b raq uifacial. Su cara es lim ítro fe para cara co rta deb id o a la d e ficie n cia en la altura facial a n te rio r in fe rio r creada por la de ficie n cia m andibular.

presentando principalmente una retrusión dentoalveolar inferior. Las figuras 4A y 4B pueden ayudar a entender esa explicación. El paciente presentado es un Modelo II, Clase II, deficiente mandibular, braquifacial y por eso limítrofe para cara corta. ¿Por qué la certeza de que él es Modelo II y no es cara corta? Si aún no se puede dilucidar la duda por medio de las diferencias comentadas aquí, se buscará la prueba definitiva. Con la mandíbula avanzada en posición corregida, como se ve en la Fig. 4B, la cara se normaliza tanto en sentido anteroposterior como en sentido vertical. Es obvio que hubo aumento en la AI-AI, pero fue prove­ niente de la corrección obligatoria que todo avance de la mandíbula proporcio­ na, ya que una mandíbula deficiente en sentido anteroposterior también lo será en sentido vertical. Ese es el punto de diferenciación. Si ese paciente fuera un modelo cara corta, Clase II (con retrusión dentoalveolar inferior, asociado a una mandíbula cuya dimensión sólo es normal o casi, debido al mentón excesivo), el avance de la mandíbula y el consiguiente aumento en la AFAI no sería suficiente para corregir la discrepancia vertical y crearía un problema anteroposterior con

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■ Modelo Cara Corta

Figura 4B: El avance de la m andíbula pro vocad o por el aparato de H erbst re co m p o n e la a ltura facial a n te rio r in fe rio r y co rro b o ra el d iagn ó stico : el p a cien te es m o delo II, de ficie n cia m a nd ib ular y no cara corta.

una mandíbula muy larga a causa del exceso del mentón. lili resumen: si el diagnóstico es Modelo II, Clase II, deficiencia mandibu­ lar, el avance mandibular elimina la discrepancia. Por el contrario, si el avance mandibular se hace en un individuo modelo cara corta, Clase II, el avance man­ dibular tenderá a darle a la mandíbula una apariencia de Modelo III y la altura facial anterior inferior todavía continuará deficiente. Si una cirugía de avance mandibular es el tratamiento, tendrá que ser complementada por una cirugía de mentón que transforme el exceso anteroposterior en altura facial anterior in­ ferior. Tal vez se traten pacientes cara corta, Clase II, sólo con avance ortopédico de mandíbula, evitándose la cirugía. Ese protocolo no está equivocado porque actualmente se sabe que el avance mandibular crea más protrusión dentaria que beneficio permanente en el tamaño de la mandíbula. Esos efectos serían buenos porque corregirían la retrusión dentaria inferior y no provocarían la impresión de una mandíbula Modelo III por causa del mentón. Pero, con la perspectiva de un diagnóstico diferencial bien hecho, este protocolo sólo se adoptará para

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en O rtodoncia

Figura 5' P aciente m odelo cara co rta, clase III. Su cara es lim ítro fe para m odelo III, po rqu e la pérdida de altura facial a n te rio r in fe rio r pe rm ite ro ta ció n m a nd ib ular hacia delante y hacia arriba, cre a n d o la im p resió n de e xce so m andibular. La re p o s,cio n de la a ltura facial vuelve la m an­ díbula hacia abajo y hacia atrás y co rro b o ra el d ia g n ó stic o de cara corta.

Clisos moderados, limítrofes y dentro de un pronóstico que seguirá el protocolo

de modelo cara corta, creando actitudes consecuentes. El otro borde limítrofe del modelo cara corta ocurre con el Modelo III, defi­ ciencia maxilar. Aunque en un principio eso pueda itirse (Fig.5), parece que aquí el diagnóstico diferencial es más fácil. No se habla de prognatismo y, por lo tanto, la mandíbula es normal, aunque pueda parecer excesiva poi la íotación hacia adelante y hacia arriba, típicas del Modelo III, deficiencia maxilar o de la cara corta (Fig.2). Considere que después de analizarse las características del crecimiento del modelo cara corta, se concluye que el tercio medio de la cara, ampliamente representado por la maxila es normal. Por lo tanto, ese es el punto de diferenciación. La maxila expresada en el tercio medio de un individuo mo­ delo cara corta es normal. Si un individuo presenta una disminución del tercio inferior de la cara, característica fundamental para el modelo cara corta, pero una maxila anormal en el tercio medio, no es cara corta. Esa anormalidad maxi­ lar deberá ser manifestada por un zigomático poco evidente, nariz de base más

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■ Modelo Cara Corta

estrecha y surco nasogeniano poco evidente. La prueba definitiva es la propuesta de terapia. Al igual de lo que ocurre con la deficiencia mandibular, se tiene en el caso de maloclusión por deficiencia maxilar una deficiencia vertical que acom­ paña la deficiencia anteroposterior. Si el avance de la maxila y su recolocación vertical proporcional resuelven el problema del paciente, él no es cara corta. O de otro modo, si a semejanza de lo que ocurre en la mandíbula se trae la maxila hacia delante y hacia abajo, de acuerdo con el movimiento de crecimiento, y con eso el problema del paciente se resuelve, el diagnóstico es Modelo 111, deficiencia maxilar. Si en lugar de eso, a pesar de tenerse un aspecto facial de normalidad para el tercio medio, se tiene una disminución en la altura facial y la consi­ guiente rotación de la mandíbula hacia adelante y hacia arriba, creando una relación Clase 111, el diagnóstico será modelo cara corta, Clase III (Fig.5). En esa situación, sólo una recolocación predominantemente hacia abajo, sin requerir avance que impregne el tercio medio, resolvería el problema. Turley (1996) lo describe así: “ [...] una cara corta puede también estar acompañada de una ma­ loclusión Clase III por causa de una deficiencia maxilar en el plano vertical del espacio. Esa deficiencia vertical maxilar permite sobrecierre de la mandíbula, creando apariencia de prognatismo mandibular”. Esa definición se aplica textualmente al diagnóstico, o sea: sólo se diagnosti­ ca como modelo cara corta, Clase III, deficiencia maxilar, el individuo portador de deficiencia maxilar predominante vertical, lo c|ue obliga la participación del área dentoalveolar. Muchos autores y también Turley no toman esa definición al pie de la letra, clasificando individuos Modelo III, deficiencia maxilar, como cara corta. No por capricho, sino por respeto al concepto de que diagnóstico debe aludir a protocolo de tratamiento, no se está en acuerdo con eso. Si fuera tratar un paciente Modelo II, deficiente maxilar, trataría con el objetivo primario de avanzar la maxila con reflejos obligatorios y similares a los del crecimiento en el aspecto vertical. Si el tratamiento fuera ortodóncico, sería expansión rápida y tracción maxilar y si fuera quirúrgico, el movimiento principal sería el avance de la maxila. Son tratamientos para maloclusiones Modelo III y no para cara corta. Pueden ser usados en la maloclusión del modelo cara corta, Clase III, deficiencia maxilar, pero con interés de corrección vertical. Por falta de opción, se aprovechan los efectos colaterales de ese tratamiento. En la experiencia con el modelo cara corta, esa maloclusión provocada por deficiencia maxilar, que exigiría un tratamiento o cirugía con movimiento predominante inferior de la maxila, es poco frecuente; lo que parece estar de acuerdo con los trabajos que investigaron el crecimiento de esos individuos. Al contrario de lo que se pensaba (BELL, 1977), esa deformidad es más frecuente en la mandíbula en combinación con alteraciones dentoalveolares (WESSBERG et a l, 1982). Probablemente ella pueda ser más frecuente con la edad, como resultado de un desgaste de los dientes (CROTHERS; SANDHAM, 1993; TURLEY, 1996; VAN SICKELS; IVEY, 1979; BERRY; POOLE, 1976), que podría llevar un individuo braquifacial extremo al modelo cara corta. Este asunto será tratado en el apartado tratamiento de este capítulo. Aunque no sea seguro que el diagnóstico pueda cerrarse al final de ese exa­ men y que sean necesarias informaciones adicionales procedentes del examen

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► "[...] una cara co rta puede tam bién e star aco m pañ ada de una m a lo clu ­ sión C lase III por causa de una defi­ cie n cia m a xila r en el plano v e rtical del esp acio . Esa d e ficie n cia v ertical m a xila r pe rm ite so b re cie rre de la m andíbula, cre a n d o a p arien cia de p ro g n a tism o m a n d ib u lar’’ (TURLEY, 1996).

*

■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura 6A: R adiografía lateral de la cara de un in d ivid u o m o d elo cara co rta m oderado.

Figura 6B: Radiografía lateral de la cara de un in d ivid u o m odelo I, braquifacial. Ese es el p arám e tro de norm alidad apropiado para un in d ivid u o m o delo cara corta.

Figura 6C: Radiografía lateral de la cara de un in d ivid u o m odelo cara co rta grave,

morfológico ele la radiografía lateral ele la cara, eso es poco frecuente. La cara en esos pacientes es propiamente corta, con retlejos significativos en el exa­ men frontal y de perfil. En esa circunstancia, ningún examen puede informar más que el examen facial. De esa forma, para los portadores de modelo cara corta, los exámenes que se harán a continuación pueden ser importantes para diagnóstico diferencial, para determinar morfología del esqueleto y ubicación y magnitud de la compensación dentaria. Eso indudablemente ayudará a definir conductas, pero raramente tendrá fuerza para contrariar el diagnóstico emulado por la cara.

► ¿Una im agen vale más que 10 0 0 pa­ labras? Vale. P rin cip a lm e n te c u a n ­ do las palabras son in sp irad a s en n ú m e ro s o b te n id o s de la cara o de su im agen, con la finalidad de defi­ n ir form a. M ida para ver el tam año. M ire para ver la form a.

A

ANÁLISIS DE LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA CARA En este examen 110 se pretende hacer cefalometría, sino un análisis de la morfología que la radiografía expone. En este punto ya se debe itir que es este el carácter dado a ese examen en el protocolo de diagnóstico. Se introduce el asunto con la presentación de radiografías laterales de la cara en norma de perfil de individuos portadores modelo cara corta moderada y grave (Fig. 6A y C) y como comparación la tele de un individuo Modelo I, braquifacial (Fig. 6B). Como ya se sabe, esto es lo normal más próximo del individuo modelo cara corta, y así su parámetro de comparación adecuado. La gran contribución que el examen ofrece al análisis facial es lo que la ra­ diografía en esencia permite: la visualización de la estructura esquelética y de la posición de los dientes y sus relaciones con las respectivas bases óseas. Además

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■ Modelo Cara Corta

ele las observaciones de carácter específico del examen radiográfico, como la detección de anomalías y patologías, hay especificidad del examen con carácter diagnóstico para la maloclusión examinada. En ese aspecto conociendo caracte­ rísticas esqueléticas y sabiendo la tendencia de comportamiento de los dientes en las maloclusiones con participación de las bases óseas, puede buscarse el diagnóstico. La literatura tiene muchos puntos en común y pocas divergencias cuando describe las características cefalométricas del modelo cara corta. Parece inte­ resante recordar características de crecimiento descritas para esos individuos. Como se describieron por medio de cefalometría, es obvia su presencia en este examen. Se hacen comentarios a ese respecto mientras se describen las carac­ terísticas de los pacientes en examen. La primera impresión en el examen radiográfico es el aspecto cuadrado de la cara, manifestado por la poca divergencia entre los planos horizontales; y la tendencia definida a una altura posterior de la cara normal o aumentada y una disminución de la AFAI. La base del cráneo parece 110 tener características propias (NANDA, 1990). El análisis del tegumento muestra un ángulo nasolabial normal o agudo, dependiendo de la posición de los incisivos superiores. Los labios tienen una relación compresiva, que dependiendo de la gravedad, puede provocarles una protrusión. El labio inferior puede estar evertido en razón de esa compresión y el surco mentolabial es profundo a causa de esa posición del labio inferior, su­ mado al mentón fuerte. El perfil es poco convexo y la altura anterior de la cara está disminuida, con 1111 tercio medio normal y un tercio inferior disminuido. Como ya se ha visto, la proporción para la altura de la AFAI debe ser menor que el 60% de la altura facial anterior total. Cuando se examina en el esqueleto, la proporción entre las alturas de la cara anterior, la proporción para el tercio inferior debería ser de 55% (TURLEY, 1996). Hay que buscar otras señales por detrás de esa proporción, pues se abre la posibilidad del modelo cara corta. La estructura arquitectural de los individuos modelo cara corta es fuerte y en la imagen radiográfica el esqueleto queda en evidencia. Eso es especialmente vi­ sible en la mandíbula que presenta una rama ancha (OPDEBEECKet al., 1978), 1111 ángulo goníaco cerrado (OPDEBEECK et al., 1978; TSAI, 2000; McDOWELL, 1990, generalmente un cuerpo de tamaño normal posicionado horizontalmen­ te, con una sínfisis ancha y corta (ZAHER et al., 1994; BECKMANN et al., 1998). Esa característica de sínfisis ancha y corta tiene importante correlación con el modelo de la cara corta, hasta el punto de ser considerado factor de predicción (BECKMANN et al., 1998). La maxila es normal en el sentido anteroposterior. Desde el punto de vista vertical, presenta un plano palatino estable, probablemente normal y que man­ tiene un ángulo poco divergente del plano mandibular. Esa es una significativa característica del modelo cara corta (NANDA, 1990). El ancho anterior, así como la sínfisis mandibular tiende a ser mayor con altura menor (BECKMANN, let al 1998). En ese contexto de reducción de altura entre el plano palatino y el mandi­ bular, es obvio que los dientes deben ajustarse de forma compensatoria. Ese

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

concepto aceptado de restricción vertical dentoalveolar alcanza (le modo signi­ ficativo la región anterior de la maxila y de la mandíbula y la región posterior de la maxila (LAI et al., 2000). Esas son regiones en las que el crecimiento alveolar vertical :;e procesa de modo significativo. En la mandíbula, en la legión posterior en la que el crecimiento alveolar es mínimo en los humanos, la com­ pensación por restricción no ocurre. Ese ajuste compensatorio por restricción de crecimiento es importante característica del modelo cara corta. Para fines de diagnóstico, partee muy importante la evaluación, principalmente en la legión de los molares superiores. Morfológicamente puede evaluarse por medio de los ápices radiculares de los primeros molares, que en condiciones normales deben estar próximos, más abajo del plano palatino. Los molares superiores confina­ dos presentarán siempre esa restricción, mientras que los incisivos inferiores y superiores tienen más libertad para movimientos verticales que pueden evitai parcialmente esa compensación. La posición de los incisivos superiores casi siempre es buena desde el punto de vista vertical, porque la mayoría de los individuos cara corta presenta relación Clase 11, que libera la extrusión y puede minimizar la compensación vertical restrictiva. La extrusión de los incisivos in­ feriores también puede ocurrir en esos individuos, pero acompañada de versión lingual, aumento del apiñamiento y de la curva de Spee. El traspaso vertical que tiene un determinante esquelético en esos indivi­ duos, como regla, estará aumentado. Como excepción se encuentran los indivi­ duos modelo cara corta con relación molar Clase 1 o II moderada, que tienden a hacer desgaste dentario y a exhibir un traspaso vertical mínimo o cero. El traspaso horizontal con más frecuencia tenderá a estar aumentado, peí o podrá ser normal o hasta negativo, en función de la relación molar Clase II y raramente III (KARLSEN, 1994; TURLEY, 1996; WESBERG et al. 1982; WATTED; BARTSCH, 2002). Después de esas observaciones, parece razonable itir que el volumen de informaciones sobre las características cefalométricas que exhiben los portado­ res del modelo cara corta, procedentes de estudios que analizaron crecimiento o particularidades de esos individuos (BELL, 1977; OPDEBEECK; BELL, 1978, OPDEBEECK et al., 1978; NANDA, 1988, 1990; LAI et al., 2000; JANSON et al., 1994; BLANCHETTE et al., 1996; KARLSEN, 1994; ROSS, 1990; BECKMANN et al., 1998 a, b; TSAI, 2000, McDOWELL; BAKER, 199 0 son suficientes para crear un concepto de morfología probable y permitir el diagnóstico sin necesidad de recurrir a números. Son individuos típicos para forma, y el diagnóstico puede ser más complejo apenas para los casos más suaves, que el concepto de modelo cara corta que se adopta aquí, introduce en esa clasificación.

CARACTERÍSTICAS DENTARIAS Las características de posicionamiento dentario en portadores de modelo cara corta, si no son tan típicas como las de los portadores de discrepancias sagitales, por lo menos parecen ser menos variadas que las de cara larga. Co­ menzando por la relación molar, parece haber un consenso de que la relación

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■ Modelo Cara Corta

sagital Clase II sea la más frecuente (KARLSEN, 1994; TURLEY, 1996; WATTEI); BARTSCH, 2002), aunque se produce con relativa frecuencia la Clase I y más ra­ ramente Clase III. Esas informaciones deben verse con relativa cautela, porque no hay datos conclusivos, principalmente si se considera el concepto de modelo cara corta que se observa aquí. No hay informaciones sobre incidencia de oclusión normal en individuos modelo cara corta, pero la lógica permite deducir que esa es una posibilidad, en razón de las condiciones funcionales que ellos presentan. No se habla de oclusión perfecta, pero de una oclusión normal o aceptable desde el punto de vista estético principalmente. La impresión basada en recuerdos clínicos es que el individuo puede presentar una buena oclusión desde el punto de vista estético y funcional cuando joven, pero que evoluciona mal. Las características especí­ ficas del modelo de crecimiento, sumadas a la madurez y al envejecimiento, con una musculatura con mayor fuerza de mordida (SASSOUNI; NANDA, 1964; WESBERG et al., 1982), predisponen al apretamiento y a un desgaste exagerado que pasa a ser un problema funcional y muchas veces también estético. Casos de disfunción con o sin desgaste excesivo de las superficies oclusales o incisales de los dientes están descritos en la literatura (CROTHERS; SADIIAM, 1993; TURLEY, 1996; VAN SICKELS; IVEY, 1979; BERRY et al., 1976; GROSS et al., 1994; CHACONAS et al., 1990). Cuando se piensa en definir características de posicionamiento dentario en las maloclusiones de los individuos modelo cara corta, la primera imagen que surge es la de la sobremorclida. Este concepto es tan fuerte en la Ortodoncia que en la literatura, hay artículos que separan los pacientes para formar muestras a partir de esa característica. Eso no es correcto porque el traspaso vertical au­ mentado existe en muchos individuos que no son cara corta. Sin embargo, esa es una característica absoluta de esos individuos, que únicamente no la presen­ tan, ante un obstáculo imposible de superar para los incisivos. Por ejemplo, un hábito de interposición podría crear esa situación durante la dentadura decidua 0 mixta, pero raramente presente en la dentadura permanente. En esa fase, el traspaso vertical puede ser disminuido o cero en casos de relación molar Clase 1 o Clase III, en la que los dientes incisivos presentan desgaste funcional o una relación borde a borde. El traspaso horizontal tiende a presentar una gran variación con relación a las diferentes relaciones molares, que como se ha visto, pueden estar presentes en la cara corta. Como la relación molar Clase II es la más frecuente, el traspaso horizontal aumentado también lo será. Los incisivos superiores tienden a estar bien posicionados, pero pueden presentar inclinación palatina o vestibular. Ésta no es muy frecuente y cuando ocurre debe de estar asociada al hábito de interposición. La tendencia mayól­ es de una moderada verticalización (SASSOUNI; NANDA, 1964; OPDEBEECK et al., 1978; ROSS, 1990; BECKMANN ET AL., 1998b; TURLEY, 1996). No se puede dejar de mencionar la inclinación típica de los incisivos que presentan los indivi­ duos modelo cara corta, Clase II, división 2. Como se sabe, en ellos los incisivos centrales superiores tienen acentuada inclinación palatina, mientras que los incisivos laterales presentan inclinación normal o vestibular. Desde el punto de

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► La sobrem ordida es una ca racte rísti­ ca absoluta de los individuos m odelo cara corta que únicam ente no la pre­ sentan, ante un o bstáculo im posible de superar para los incisivos. — A

■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

vista vertical, como se vio en el apartado de cefalometría, esos dientes pueden estar bien o presentar una relación deficiente permaneciendo escondidos detrás del labio superior. Los incisivos inferiores presentan tendencia a estar inclinados hacia lingual o bien posicionados (SASSOUNI; NANDA, 1964; OPDEBEECKet al., 1978; BECK­ MANN et al., 1998B; OPDEBEECK, BELL, 1978, TllRLEY 1996). “Bien posicionado” sería una inclinación de cerca de 90" con relación al plano mandibular. El ángulo interincisivo estaría más abierto, lo que parece ser una tendencia clara en los individuos cara corta (BJÓRK; SKIELLER, 1972, 1983), dándoles una apa­ riencia de birretrusión dentaria. Con esa relación dentaria sumada a la edad y probablemente a la predisposición, la enfermedad periodontal puede ser un problema en la palatina de los incisivos superiores (NIELSEN, 1991). Cuando las inclinaciones de las coronas dentarias de los incisivos se evalua­ ron con relación al plano oclusal (ROSS, 1990), esa tendencia de los incisivos superiores a la inclinación palatina se corroboró, mientras que en los incisivos inferiores, la tendencia de inclinación lingual fue menos marcada. Desgaste en las superficies oclusales e incisales pueden, por su frecuencia, también ser considerados una característica de la dentadura de los individuos modelo cara corta cuando son adultos (CROTHERS; SANDHAM, 1993; TURLEY, 1996; VAN SICKELS; IVEY, 1979; BERRY; POOLE, 1976; GROSS et al., 1994; CHA­ CONAS et al., 1990). Sobre las relaciones transversales de las arcadas dentarias no hay muchas in­ formaciones. Parece que la inclinación de los molares superiores e inferiores no es diferente de lo normal, aunque haya gran variación alrededor del promedio (ROSS, 1990). Como esos pacientes son funcionales y tienen un componente braquifacial en su tipología, los arcos dentarios anchos deben ser la tónica tanto en la maxila como en la mandíbula. Habría más predisposición para el cruce de mordida hacia vestibular que para mordida cruzada tradicional. Desde el punto de vista de interpretación clínica, es interesante itir que al contrario de los que ocurre en el modelo cara larga, no habrá como regla componente transver­ sal en el apiñamiento dentario que los individuos cara corta exhiben. Una excepción para esa regla con relación a lo transversal se encontraría en los casos de modelo cara corta, Clase III por deficiencia maxilar. Esos casos pro­ bablemente raros (WESSBERC et al., 1982) pueden presentar mordida cruzada posterior. En la perspectiva del diagnóstico que aquí se propone, presentada para diagnóstico diferencial en el apartado de análisis facial de este capítulo, se piensa que ese evento será poco frecuente, considerando que, si hay deficiencia maxilar verdadera con participación de lo transversal, probablemente el indivi­ duo será clasificado como Modelo 111, deficiencia maxilar. Por lo tanto, si hay un paciente realmente modelo cara corta, mordida cru­ zada posterior, ella tendrá obligatoriamente localización confinada al área dentoalveolar. La conducta en el tratamiento ortodóncico de esos pacientes, cuando sea po­ sible y aunque absolutamente individual en sus detalles, tendrá conductas co­ munes determinadas por las características de posicionamiento dentario, pero principalmente por los factores etiológicos comunes. Como ejemplo, una de esas

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■ M o d e lo Cara C o rta

conductas que será detallada en el apartado tratamiento de este capítulo, es la indicación de tratamientos ortodóncicos u ortopédicos sin extracciones (TURLEY, 1996; LINDEN, 1999; WESSBERG et al., 1982; LAI et a l, 2000; CHUA et e l, 1993; McDOWELL; BAKER, 1991)- Una perspectiva absolutamente diferente de la que se adopta para pacientes modelo cara larga se indica por las características de la cara y es posible por la morfología de la región anterior de las bases óseas supe­ rior e inferior. La región anterior de la maxila y principalmente la sínfisis mandi­ bular son más anchas en los individuos cara corta (BECKMANN et a l, 1998a, b), con gran área ósea que permite un manejo más extenso de los dientes incisivos.

TRATAMIENTO Lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es impo­ sible obtener. En ese punto, último capítulo de este libro, ese concepto ya debe haber sido entendido. El objetivo es siempre discutir las posibilidades de trata­ miento con el propósito de definir cuándo vale la pena tratar y qué tratar. Al con­ trario de lo que ocurre con el modelo cara larga, el paciente modelo cara corta le ofrece más posibilidades al tratamiento, siempre que se realice en la fase de crecimiento. No al tratamiento ortodóncico convencional, incapaz de introducir alteraciones sustanciales en las relaciones faciales, sino a los abordajes ortopé­ dicos, que combinados con el tratamiento ortodóncico sin extracciones, puede dar resultados oclusales y estéticos satisfactorios. El gran factor diferencial que hace las circunstancias más favorables para los portadores de modelo cara corta es la posibilidad funcional que ellos presentan. En ausencia de crecimiento, las limitaciones son obvias para los casos en los que alguna mejora en las re­ laciones esqueléticas es necesaria, indicándose así un tratamiento ortodóncico quirúrgico. Si se ite que con el crecimiento hay posibilidades de tratamiento, ¿se indicaría a todos los individuos cara corta jóvenes? Al ortodoncista que examine el niño, le corresponde evaluar la oclusión, la cara y pronosticar su futuro en cuestión de estética y función. Ese examen, considerando el sistema de diagnós­ tico y clasificación de las maloclusiones aquí propuesto, debe hacerse con base en una discrepancia que después de ser identificada presenta relaciones den­ tarias y faciales típicas, reflejos de un crecimiento de esqueleto y tejido blando que, no necesariamente en ese orden, se definen por un determinante genético inexorable. Además de ese reconocimiento, si la maloclusión fue correctamente diagnosticada, es posible antever posibilidades terapéuticas, métodos para obte­ nerlas y su potencial de recidiva o estabilidad. No se diagnosticará, planificará o pronosticará con base en relaciones molares, traspaso o sobremordida, sino en las relaciones de crecimiento que provocaron la maloclusión. Después de sacar sus conclusiones, el profesional debe dialogar con el paciente o sus responsa­ bles para definir metas que podrán oscilar entre un tratamiento ortodóncico compensatorio sin extracciones y generalmente sencillo, un tratamiento ortopé­ dico y ortodóncico de larga duración o también un tratamiento ortodóncico tle descompensación, asociado a cirugía ortognática.

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► Al co n tra rio de lo que o cu rre con el m o delo cara larga, el p a cie n te m o ­ delo cara corta le o fre ce m ás p o s ib i­ lidades al tra ta m ie n to , sie m p re que se realice en la fase de cre cim ie n to .

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Cuándo indicar, cómo hacer, lo que es posible conseguir como resultado; las respuestas se dan a continuación.

TRATAMIENTO INTERCEPTIVO Por definición, de acuerdo con lo que se termina de sugerir en la introduc­ ción, individuos portadores del modelo cara corta son candidatos a tratamiento interceptivo. La base para esa indicación es la aptitud funcional y la concentra­ ción de compensación en el área dentaria, conocidamente receptiva a la Orto­ doncia y a la Ortopedia durante el crecimiento. Antes de entrar en la esencia de lo que se quiere presentar aquí, que son procedimientos y posibilidades, sería conveniente preguntar sobre la estabilidad de esos procedimientos considerados posibles. Aunque la literatura fracase al intentar responder esa pregunta, ios au­ tores que tratan el asunto no tienen una perspectiva muy optimista (SASSOUNI; NANDA, 1964; BIÍLL, 1977; LINDEN, 1999; WESSBERG et al., 1982; TURLEY, 1996; McDOWELL; BAKER, 1990- Como ya se ha comentado, la determinación para forma inducida a partir de un modelo funcional genéticamente definido para la musculatura y demás tejidos blandos, aun antes del nacimiento, es la cuestión. Los factores neuromusculares tienden a seguir su determinación ge­ nética y reaccionan contra la forma modificada por la tentativa terapéutica. La dificultad para estabilizar ia forma obtenida con el tratamiento probablemente será 1111 problema para el modelo cara corta, como lo fue para todos los otros modelos. Por eso, siempre que el tratamiento haya introducido correcciones significa­ tivas en esos individuos, la atención con el postratamiento debe ser específica­ mente considerada; Cuando la corrección ortodóncica se restringe a la nivelación y alineamiento de los dientes respetando sus límites originales, probablemente las diferencias en el modelo de crecimiento 110 representen alteración substan­ cial en el postratamiento (ZAHER et al., 1994). Por el contrario, cuando las alte­ raciones extrapolan los límites dentoalveolares con impacto estético y probable alteración en los determinantes originales de crecimiento del paciente, es nece­ sario programa de contención específico (KARLSEN, 1997; LINDEN, 1999). Eso parece absolutamente necesario y posible de ejecutarse en un proceso de larga duración llamado “neutralización de crecimiento remanente 110 deseado”. De esa forma, el tratamiento de las maloclusiones modelo cara corta de ca­ rácter interceptivo es generalmente de larga duración. Postergar su inicio podría ser una manera de reducir el tiempo, pero como se verá, casi siempre el inicio del tratamiento debe ocurrir durante o enseguida de la erupción de los incisivos. Las fases activas de ese tratamiento son, en general, cortas, pero por la presencia de aparatos mantenedores ortodóncicos u ortopédicos de manutención en una fase llamada de monitorización de crecimiento e erupción asistida, probable­ mente se prolongará hasta la erupción de todos los dientes y la fase de aparato fijo. Como es necesario mantener los buenos resultados después del tratamien­ to y hasta la fase final de crecimiento, se concluye que esos tratamientos son de larga duración, pero pueden, como se intentará demostrar, darle facilidades al

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■ Modelo Cara Corta

paciente en cuestión de número de visitas y en la parte económica. Como ya se ha visto, las correcciones deben considerar los límites de esos pacientes en los tres sentidos del espacio. Recuerde que el concepto que define el tercio inferior de la cara y la oclusión de esos pacientes caracteriza pérdida de volumen con participación significativa del anteroposterior y vertical. Por lo tan­ to, los tratamientos siempre deben ser planificados con la idea de no extraer. Con base en ese concepto y al contrario de lo que se ha visto para los cara larga, mo­ vimientos de extrusión y de distalización de molares, de protrusión de incisivos y de expansión de arcadas dentarias, deberían ser provocados porque colaboran en la corrección de la AFAI, de la birretrusión dentaria, de la sobremordida, de la relación labial y, en consecuencia de la cara. En teoría, esos movimientos serán siempre bien recibidos desde que construyan una relación oclusal adecuada. O sea, y perdón por la obviedad, el molar no se llevará hacia distal si tiene relación Clase I. Subordinadas a esa regla mayor, aumentar el volumen intrabucal, las conductas para los individuos del modelo cara corta tendrán matices propios dependiendo de sus relaciones oclusales originales. Aunque la intención de impresionar el modelo de crecimiento pueda ser el objetivo cuando se trata de discrepancias esqueléticas, se sabe que las respuestas a los tratamientos de cualquier naturaleza tendrán expresión máxima en el área dentoalveolar. En los individuos cara corta es reconocido que los dientes, siem­ pre los molares superiores y muy frecuentemente los incisivos, tienen restricción vertical y que los incisivos, principalmente los inferiores, restricción anteropos­ terior. En ese tratamiento, la interceptación significa neutralizar esa restricción que las características del crecimiento impusieron. Por lo tanto, significa inter­ venir enseguida de la erupción de los incisivos, en los casos en los que esa res­ tricción dentoalveolar esté presente. Eliminar esa inclinación lingual y moderar la sobremordida, creando una relación adecuada de incisivos, crea un fulcro de rotación de la mandíbula con relación a la maxila en ese punto, proporcionando condiciones para el desarrollo normal de la oclusión, a pesar del modelo de crecimiento de la mandíbula hacia delante (BJÓRK; SKIELLER, 1972). Ese pro­ cedimiento ejecutado en la fase de crecimiento tiene capacidad para aumentar la altura facial anterior inferior con erupción diferencial de los molares y poca alteración en el plano mandibular (McDOWELL; BAKER, 1991), probablemente debido a una rotación intramatriz del cuerpo mandibular. Esa preservación del plano mandibular, que no sucede en el adulto, después de una extrusión simple de los molares, probablemente tenga correlación con la menor tendencia de ese procedimiento a la recidiva cuando se realiza en la fase de crecimiento. En los pacientes modelo cara corta (Fig.7), cuando la maloclusión presenta relación molar Clase II o Clase I, esa intervención se hace con la protrusión de los incisivos superiores (de los centrales o de los centrales y laterales) e infe­ riores. Ese tipo de procedimiento que se prefiere hacer en la arcada superior siempre con aparato fijo, alambre redondo leve y brackets pegados de modo que se evite angular raíces, es rápido y tiene por finalidad inclinar los incisivos, cam­ biando su fulcro con el cierre del ángulo interincisal (Fig.9). La protrusión de los incisivos inferiores se hace con ese método cuando el paciente está en Clase I o con aparato ortopédico funcional cuando el paciente está en Clase II. Recuerde

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Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura 7: Cara y oclusión inicial de paciente cara cort^ c|ase

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g añQS y 10 meses

■ Modelo Cara Corta

Figura 8: R adio grafías lateral y panorám ica in iciales de la cara.

Figura 9: Posición de los in c isiv o s su p e rio re s d esp ués de p ro tru sió n con a parato fijo par­ cial y re p e rcu sió n en la cara.

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■ Leopold¡no Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura 10: R adiografía lateral de la cara que m uestra los e fe cto s de ese m o vim ie n to en el tra sp a so h o rizo n ta l y el avance p e rm itid o a la m an ­ díbula. R adiografía panorám ica d e sp u é s de la p ro tru sió n de los in c isiv o s sup e rio re s que m uestra la e strech a relación e n tre in c isiv o s laterales y caninos.

F igura 11: El a n ch o del reborde a n te rio r de la m axila y de la sínfisis m a n d ib u lar está au­ m entado, co m o c a ra c te rística del m odelo cara corta (d ib u jo o rig in al en BECKMANN et al., 1998).

que ese es 1111 movimiento muy seguro, porque la porción anterior de la maxila y principalmente la sínfisis mandibular, tienen abundancia de hueso medular adelante y atrás de las raíces de los incisivos, lo que permite gran movilización (Fig. 8, II) . Las precauciones deben ser específicamente con la relación de las raíces de los incisivos laterales superiores con los caninos. Una observación radiográfica previa de esa relación y el cuidado para 110 angular la raíz de los in­ cisivos laterales, generalmente es suficiente para hacer viable ese movimiento. Ese procedimiento tiene la finalidad de minimizar el impacto que el cre­ cimiento condilar anterior provoca en la rotación mandibular hacia delante y hacia arriba, debido a esa nueva relación de incisivos y tiene efectos inmediatos importantes, pues disminuye la sobremordida y elimina el apiñamiento en el área de los incisivos. La rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, o sea, menor rotación hacia adelante durante el crecimiento, permite un despla­ zamiento mayor de los dientes superiores posteriores hacia abajo y adelante, en lo que se conoce como erupción diferencial de los molares con relación con los incisivos (BJÓRK; SKIELLER, 1972). Cuando el paciente es Clase I y la protrusión de los incisivos inferiores se hace con aparato fijo parcial, inmediatamente después de establecida esa nueva relación de incisivos, y sin ninguna preocupación con la corrección absoluta de las unidades dentarias, se remueve el aparato fijo parcial. Una contención fija tipo arco de Nance se coloca en la arcada inferior, teniendo la precaución de que la porción anterior del arco pase sobre el cíngulo de los incisivos. Cuando el paciente es Clase 11 y un aparato ortopédico funcional es el res­ ponsable por la protrusión de la mandíbula y de los incisivos inferiores, aunque ya se haya obtenido la relación deseada para los incisivos, hay que mantener el

■ Modelo Cara Corta

Figura 12: D espués de la p ro tru sió n de los in c isiv o s su p e rio re s, se usó un B ionator, con in te ré s de p ro v o car avance de m andíbula y pro tru sió n de In c isiv o s in ferio re s. D espués de o b te n erse la relación deseada entre los in cisivo s, el aparato se m a n tie n e en una m o n lto rlza c ló n de i re cim ie n to a sistid o con in te ré s de a u m e n to s v e rtic a le s d u ra n te el pro ce so de e ru p ció n de los d ie n te s p e rm an en tes. A los 12 años ele ed.ul, l.i d e ntad ura p e rm an e n te está co m p leta y la cara del p a cien te e xh ib e beneficios.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

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aparato. La presencia de ese aparato durante la dentadura mixta tiene la finali­ dad, además del aumento anteroposterior posible, de permitir un aumento ver­ tical durante el proceso de erupción de los dientes permanentes (Fig. 12,13). Esa fase del protocolo del tratamiento interceptivo se fundamenta básica­ mente en la perspectiva de la determinación de cara corta, en razón del creci­ miento anterior del cóndilo descrito por Bjórk y Skieller (1972); esa conducta previene subdesarrollo de la AFAI y permite que probablemente mejores resul­ tados puedan obtenerse en la fase de tratamiento correctivo. Si el paciente portador de la maloclusión modelo cara corta fuera un Clase III o mostrara una tendencia a esa relación, por deficiencia maxilar vertical (Fig. 14) el tratamiento en la maxila incluiría expansión rápida con tracción de apoyo intrabucal posterior (CAPELOZZA FILHO et al. 2002; TURLEY, 1996). Aunque eso nunca haya sido demostrado, es lógico itir que la tracción maxilar apo­ yada en los molares puede ser más provechosa para lo que en esencia se desea, que es traer la maxila hacia delante y principalmente hacia abajo. Después de finalizar la expansión rápida de la maxila y cuando todavía se realiza la tracción (Fig. 15), debería evaluarse la arcada inferior y, si fuera necesario, se realizaría en la arcada inferior el mismo procedimiento de protrusión de incisivos que se acaba de describir. Después de eso y durante ese período en que las cosas suceden principal­ mente para crecimiento vertical de la maxila, todos los pacientes permanecerían en un proceso de seguimiento llamado monitorización de crecimiento y erup­ ción (Fig. 16). Durante ese período, el paciente puede regresar cada 3 ó 4 me­ ses, lo que permite atención y eficiencia de tratamiento sin exponer el paciente y sus responsables a invertir demasiado en tiempo y dinero. En ese período, los pacientes Clase II, en ese período podrían mantener un aparato ortopédico funcional con interés de protrusión mandibular y aumento de la altura facial anterior inferior. Al final del período intermediario de la dentadura mixta, el paciente puede ser evaluado para corregir la relación molar si fuese II o III, usando siempre para eso procedimientos que, además de corregir la clase, contribuyan para aumentar la dimensión vertical. Así, si se indica un aparato extrabucal, deberá ser cervical y usado para dormir, que es cuando los dientes hacen erupción activa. Si un aparato ortopédico se usa para protruir la mandíbula, los molares superiores deben quedar libres para la extrusión. En esa fase, es posible ayudar a los casos más graves que tienen signifi­ cativas restricciones al crecimiento vertical con placas para reposicionamiento mandibular, que incrementan el crecimiento posterior de la maxila - PICVEM - (CAPELOZZA et al., 2004). El manejo del crecimiento con esa placa, adaptada a partir del concepto de “bite block” (WOODSIDE; LINDER-ARONSON, 1986), se posterga cuando es posible, porque es más provechoso en la época de erupción de los premolares y más todavía en la dentadura permanente joven acoplado al aparato fijo y uso de elásticos con componente vertical. Detalles sobre el uso de esa placa se describen en el próximo apartado. Casos de gravedad leve a moderada, probablemente la inmensa mayoría de los pacientes, debido a los criterios que se adoptan para clasificarlos como mo-

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Problem a

Real

Ideal

C o -A

79,5

79,5

—

C o-G n

100,0

100,0

—

Dif.mm

20,5

20,5

—

AFAI

50,0

57

-7

CAPELOZZA FILHO et al, 1990.

Figura 14: P aciente cara co rta, clase III, 7 a ñ o s de edad. Fotos de cara y o clusió n y tra za d o de la tele y tabla de m edidas para m o strar d is m i­ n ució n de la AFAI.

■ Modelo Cara Corta

Figura 15: O clu sió n y cara de la p a cien te cara co rta, clase III, 7 años y 7 m eses, desp ués del tra ta m ie n to co n ERM+TM. Ese tra tam ie n to , adem ás de c o rre g ir re la cio n e s d entarias, tuvo la finalidad de a u m e n ta r el volum en In trabu cal y la altura facial a n te rio r inferior.

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I Leopoldlno Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura 1 6: Cara y oclusión de la p a cie n te cara corta. En ese p erío do la p a cien te re alizo solo

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délo cara corta, responden bien a ese protocolo que aquí se sugiere, para pacien­ tes Clase I o II y para pacientes Clase II. De esa forma, es claro que no tan linear y siempre repetido, esos pacientes cuando colaboran, deben llegar a la dentadura permanente con la AFAI mejorada, con menor retrusión dentaria y sobremordida, con repercusiones positivas en la cara, principalmente altura facial, posición del mentón y relación labial. El objetivo acaba siendo siempre el de crear una re­ lación estable de incisivos que permita el aumento de la AFAI por una erupción diferencial de los molares superiores. El tratamiento correctivo casi siempre de carácter compensatorio y sin extracciones resulta más fácil y puede realizarse en menos tiempo y probablemente con menos iatrogenia. Además, la evolución en ese período de monitorización de crecimiento y erupción es la mejor manera de indicar un tratamiento correctivo. Casos extremos que no muestren buena evolución y presenten señales faciales desagradables podrán seleccionarse para una evaluación más tardía y probable indicación de tratamiento ortodóncico de descompensación y cirugía ortognática.

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■ Leopoldíno Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncía

REGLAS PARA TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE LAS MALOCLUSIONES MODELO CARA CORTA Teóricamente el tratamiento interceptivo estaría indicado para todos los niños portadores de maloclusión de ese modelo, gracias a la interac­ ción positiva con la potencial capacidad funcional de esos pacientes. Hasta los individuos con grandes y graves discrepancias pueden ser auxiliados, por lo menos, temporalmente por esa intervención. La época propicia para la primera intervención parece ser después de la erupción de los incisivos, siempre que la sobremordida, por flexión palatina de los incisivos superiores o lingual de los inferiores, sea un pro­ blema significativo para que ese proceso pueda llegar a buen resultado en ambas arcadas. Los procedimientos que se adopten deben tener la finalidad de au­ mentar el perímetro de las arcadas y el volumen intrabucal. - en los portadores de maloclusiones modelo cara corta, Clase II y Clase I, la intervención debería ser en el sentido de inclinar los dientes incisivos hacia vestibular para aumentar el perímetro de las arcadas, dis­ m inuir la sobremordida, cerrar el ángulo interincisivo y crear un nuevo fulcor para la rotación de la mandíbula hacia atrás y hacia abajo. Eso probablemente favorece el crecimiento por desplazamiento vertical de los molares superiores y aumenta la AFAI. - en los portadores de maloclusiones modelo cara corta, Clase III por deficiencia maxilar vertical, la intervención debería ser de expansión rá­ pida de la maxila seguida de tracción con apoyo posterior. En la arcada inferior, si fuera necesario, una actitud similar a la descrita en el apartado anterior. Después de realizar la corrección de la relación de los incisivos, con las finalidades descritas, es necesario mantener las relaciones que se obtu­ vieron. El uso de un contensor fijo tipo arco de Nance parece suficiente. Desde ese momento hasta la dentadura permanente completa, se debe realizar una monitorización de crecimiento y erupción con visitas a intervalos largos. Esa fase cumple el objetivo que su nombre define. Si la deficiencia vertical es grave o si la corrección de la relación de los molares fuera necesaria, serían indicados aparatos ortopédicos siempre con la finalidad de aumentar el volumen bucal o la altura facial anterior inferior. Esa fase de monitorización pasaría a denominarse monitoriza­ ción de crecimiento asistido. Obs: A los críticos de ese proceso reconocidamente largo se les recuer­ da: el crecimiento vertical, principalmente el dentoalveolar maxilar que interesa utilizar, se influye por la erupción dentaria y se produce hasta los 12 años en las niñas y hasta los 14 en los niños. La maloclusión re­ sultante de un modelo cara corta, aunque sea de gravedad moderada, 110 será tratada con eficiencia después de eso. El tratamiento ortodóncico convencional no es eficaz para tratar esas maloclusiones.

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■ Modelo Cara Corla

TRATAMIENTO CORRECTIVO

De acuerdo con lo presentado, la intención del tratamiento correctivo es favorecer crecimiento más adecuado y mejores relaciones dentarias para crear condiciones más convenientes para el tratamiento ortodóncico correctivo. Con­ siderando que las maloclusiones verticales son un desafío para el tratamiento ortodóncico convencional, propiciar una corrección o minimizar problemas, principalmente la sobremordida, es una actitud que parece bastante segura. En casos de maloclusiones modelo cara corta corregir la sobremordida no significa intruir dientes. Esa corrección debe ser reflejo del aumento de la AFAI, que debe obtenerse en la dentadura mixta por medio de una actuación sobre la relación de los incisivos, sobre la postura de la mandíbula y sobre el crecimiento poste­ rior de la maxila.

Figura 17. Fase del tra ta m ie n to con aparato o rto d ó n c ic o fijo en el p a cien te cara co rta, clase ción, a u n q u e sea clara la pre se n cia de ca ra c te rís tic a s in h e re n te s al m odelo.

La a cció n in te rce p to ra sim plificará su ejecu

■ Leopoldino Capelozza Fllho - Diagnóstico en Ortodoncia

Después del crecimiento, los casos más sencillos, que dentro del contexto de esta clasificación de pacientes como modelo cara corta son los más frecuentes, la corrección de la sobremordida debe y puede hacerse de forma compensatoria por la inclinación vestibular de los incisivos. Sin embargo, los casos más graves y tal vez los casos moderados que, por falta de seguimiento con un proceso de interceptación de la maloclusión, se vuelvan más complejos, son absolutamente complicados para ser tratados con Ortodoncia convencional. Eso se relata en el apartado de características de crecimiento de los individuos portadores de mo­ delo cara corta; hay que considerar que la maloclusión aparece tempranamente y tiende a agravarse por las inherencias del modelo de crecimiento. Restringe la longitud de las arcadas dentarias, complica la erupción de los incisivos, aumen­ ta la sobremordida y el apiñamiento, además de contribuir para que se agraven las características de la cara resultantes de una AFAI disminuida. Después de esas consideraciones, resulta clara la predilección que se tiene por se tipo de enfoque interceptivo. En lo que respecta al asunto que se pre­ sentará aquí, el tratamiento correctivo se iniciará por lo que se realiza en los pacientes asistidos en la dentadura mixta. En la figura 17, el paciente sometido a la fase de protocolo de tratamiento interceptivo, adoptado para portadores de maloclusiones modelo cara corta, Clase II y Clase I, está en la fase de nivela­ ción y de alineamiento de las arcadas dentarias. Al contrario de lo que se hizo prácticamente en todos los casos clínicos presentados en este libro, en el que se valora el largo plazo, en este protocolo adoptado hace poco tiempo, ese paciente, el más antiguo en tratamiento, aún está en fase de finalización. De cualquier manera, es razonable itir que ese caso clínico presenta condiciones para un tratamiento correctivo con aparato fijo (Ortodoncia convencional). La cues­ tión es, ¿cómo él estaría sin ninguna asistencia durante la fase de la dentadura mixta sino también en la del crecimiento que necesita ser modificado para que repercusiones dentoalveolares más consistentes y, ojalá, más estables puedan producirse? Si esa respuesta es hipotética, el menor tiempo de tratamiento con aparato fijo y principalmente la reducida complicación y la iatrogenia potencial de los procedimientos clínicos son una realidad absoluta e indiscutible. La paciente presentada como portadora de maloclusión modelo cara corta, Clase III, deficiencia maxilar, presentó al final de la erupción de los dientes permanentes una oclusión aceptable. Su modelo de crecimiento se mantuvo, con una restricción moderada del crecimiento vertical de la maxila coexistiendo con una mandíbula fuerte, pero con resultado facial aceptable. Quizá el trata­ miento ortodóncico con aparato fijo pudiera descartarse, pero colocado como opción, se hizo de una manera simple y rápida (Fig. 18 y 19). Por la evolución de esa paciente, tal vez el tratamiento sólo podría hacerse ahora, eliminándose la intervención en la dentadura mixta. Si se ite esa hipótesis, asimismo el tratamiento hecho de una sola vez, implicaría sumar lo que se había hecho en la interceptación con lo que se hizo en la fase correctiva. Recuerde que el tratamiento correctivo, en teoría, aquí podría haber sido eliminado. Esa es una ventaja que no puede ser menospreciada y que estuvo disponible para esa pa­ ciente, cuya evolución fue muy buena en cuestión de crecimiento y de reflejos en la oclusión.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

C

Figura 19: R adio grafías p r é y p o stra ta m ie n to de p a cie n te cara co rta, clase III

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1

■ M odelo Cara Corta

Dejando ele lado los pacientes asistidos durante la dentadura mixta y que llegaron al tratamiento correctivo final con apa­ rato fijo, se presenta ahora, el tratamiento de diferentes maloclusiones modelo corta, después del final del crecimiento. ral como se ha comentado diversas veces en este capítulo, el concepto que se adoptó para modelo cara corta es más amplio que el que corresponde a la definición clásica de síndrome de la cara corta (OPDEBEECK; BELL, 1978), y similar a lo que parece sei la tendencia actual (1URLEY, 1996). Para ejemplificar ese criterio de clasificación y principalmente de­ mostrar lo que eso desencadena en cuestión de conductas en el tratamiento, se presentará un caso clínico limítrofe entre Modelo I y modelo cara corta. El paciente de la figura 20 es un joven de 18 años de edad. El examen de la cara muestra una buena relación de tejido blando, tal vez excepto por los labios moderadamente comprimidos.

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■ Leopoldino Capelozza Fllho - Diagnóstico en O rtodoncia

El análisis de la proporción de los tercios faciales en el perfil tegumentario muestra una relación justa (exacto 1/1), lo que será corroborado en la telerra­ diografía, cuando sea evaluada esa proporción en el'tejido duro. La oclusión exhibe flexión lingual de los incisivos, sobremordida y apiñamiento. Los molares están en Clase I y hay una sensación de atresia dentoalveolar. La radiografía corrobora la relación justa entre los tercios faciales (46% / 54%), muestra maxila y mandíbula bien relacionados, una sínfisis voluminosa y un área alveolar maxilar anterior buena, confirma la inclinación de los incisivos hacia lingual, la consiguiente retrusión y sobremordida, con repercusiones en el área labial. Considerando esas observaciones, el paciente podría ser clasificado como Mo­ delo I, desde que esa sensación limítrofe para cara corta estuviera presente. La importancia de ese concepto en el diagnóstico es que se adoptarán actitudes clínicas para el tratamiento de ese paciente y para su período de contención, similares íi las que se recomiendan para los portadores de maloclusión modelo cara corta, Clase I. Esos procedimientos se describen sucintamente en el texto de las figuras que demuestran la secuencia clínica del tratamiento (Fig. 21, 22, 23, 24 A, B, C, y 25), pero en resumen, corrección de la inclinación lingual de los incisivos y de los dientes posteriores fue lo propuesto. En otras palabras, aumentar la longitud y el perímetro de las arcadas, disolver el apiñamiento y corregir la sobremordida con reflejos positivos sobre la relación labial. Los efectos de ese procedimiento pueden verse en la comparación de las telerradiografías inicial y final (Fig. 26) y en el resultado final del tratamiento (Fig. 27). Se adoptó un protocolo de contención con placa Hawley y 3/3, y parece sufi­ ciente por oponerse a la recidiva de los movimientos ejecutados. El período de contención debe extenderse por 2 años como mínimo, pues hay que considerar que el cambio de forma instituido fue significativo y ejecutado fuera de la fase de crecimiento. El hecho del paciente ser Modelo I, limítrofe para cara corta, mejora la perspectiva de estabilidad.

Figura 21: Radiografías pretratam íento. La radiografía lateral de la cara m uestra la sobrem ordida que se creó por la inclinación lingual de los Incisivos.

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■ Modelo Cara Corta

Figura 22: La prim era fase del tra ta m ie n to es la n ive la ció n pro tru siva de los ca n in o s e in c isiv o s laterales sup e rio re s, cre a n d o e sp a cio para, e nse gu id a, in c lu ir los in c isiv o s ce n tra le s en la nivelación.

Figura 23: C ua n d o la co rre c ció n de los in cisiv o s su p e rio re s pe rm ite , se m o nta aparato parcial in fe rio r con el in te ré s de h acer la v e stib u lo ve r sión de los in c isiv o s y ca n in o s in ferio re s.

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■ Leopold¡no Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura 24 A: Después de posicionar los incisivos y caninos superiores, los prem olares se Incluyen en la nivelación con el uso de un sobre-alambre.

Figura 24B: Después de posicionar los incisivos y caninos Inferiores, los prem olares se Incluyen en la nivelación con el uso de un sobre-alam bre.

Figura 24C: N ivelación total superior e inferior después de posicionar los incisivos y caninos superiores.

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Figura 25: Fase de finalización del tratam ien to, radiografías panorám ica y periapicales de los in cisivo s para m ostrar ausencia de reabsorción.

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Figura 27: O clu sió n y cara final del p a cien te m odelo I, c o n sid e ra d o lim ítro fe para cara co rta. El tra ta m ie n to b uscó a u m e n ta r el volum en intrao ral, d ism in u y e n d o la sob re m ord id a.

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La maloclusión modelo cara corta, Clase III, por deficiencia maxilar vertical, puede probablemente instalarse y agravarse con la edad en pacientes braquifaciales extremos. Esos pacientes usualmente hacen apretamiento dentario y muchas veces presentan disfunciones temporomandibulares (DTM), que tam­ bién tienen tendencia a agravarse (BERRY, et al., 1976; GROSS et al., 1994; CHACONAS et al., 1990). El paciente siguiente es un ejemplo claro de eso (Fig. 28). Adulto joven, enca­ minado a la clínica por un cirujano para ser evaluado para tratamiento ortodóncico preparatorio para cirugía. Su historia es relevante. Relata que su mordida era normal y con el tiempo y el desgaste de los dientes, pasó a presentar una relación de incisivos de borde y después cruzada anterior. Los incisivos mostraban una significativa disminución de la longitud de las coronas. Hacía apretamiento noc­ turno y presentaba señales y síntomas (malestar crónico) en la ATM. El examen clínico y radiográfico corroboró claramente una cara corta moderada, que coteja­ da con la historia clínica y la morfología de los dientes anteriores, permitió definir una pérdida de dimensión vertical progresiva, con recolocación de la mandíbula hacia delante y hacia arriba. El paciente no tenía insatisfacción estética facial, sólo con relación a la apariencia de los dientes. Esas circunstancias indicaron que tal vez la cirugía ortognática fuera un tratamiento demasiado radical para ese caso, que podría dejarse como opción si la evolución ortodóncica no fuese buena. Así, se le propuso esa conducta al paciente y se convino con el cirujano. El plan de tratamiento propuesto fue nivelación y alineamiento hasta el alambre .018” y un reevaluación antes del inicio de la mecánica utilizada para trabajar el vertical. La evaluación después de la nivelación mostró una buena respuesta (Fig 29). El paciente fue tratado con los brackets straight-wire de la prescripción modelo de Andrews, que son protrusivos, siendo ese efecto colate­ ral positivo para ese paciente. Se decidió entonces por el tratamiento conservador, iniciando el uso de la placa que se denominó PICVEM (placa de reposicionamiento mandibular para incremento de crecimiento vertical posterior de la maxila). Esa placa funcio­ na como un bite-block invertido, se construye dentro de la dimensión vertical de reposo, aumentada en los pacientes cara corta (SASSOUNI; NANDA, 1964; BELL,1977; WESSBERG et al., 1982; VAN SICKELS; IVEY, 1979), principalmente en esos con diagnóstico de pérdida de la dimensión vertical (30). Inicialmente para que el paciente logre colocar la placa en posición, ella se hace ajustada en la oclusal de los dientes posteriores inferiores, dejando libre toda la superficie oclusal de los dientes superiores y aliviada en el tercio cervical del lado palatino. Ella tiene la finalidad, según su nombre lo indica, de reposicionar la mandíbula en un simulacro de movimiento de crecimiento. Con esa simulación del creci­ miento, como lo ha descrito Enlow (1982), se crea espacio vertical en posterior de la maxila, foco de las intenciones terapéuticas; ese espacio puede ser ocupado por el movimiento de desplazamiento de los dientes que la tracción con elástico intermaxilar induce, siempre con un componente vertical. En adultos, en los que probablemente la extrusión de los dientes sea más difícil de lograr y man­ tener, Reitan y Rygh (1996) sugieren el uso de fuerzas leves (entre 25 y 30 cN). Los dientes inferiores no se movilizan, pues se encuentran estabilizados por el

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■ Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Figura 28: Cara y o clu sió n in icial de p a cien te m odelo cara corta, clase III, a d u lto de 24 años de edad.

acrílico ele la placa de mordida (Fig.31). Los dientes anteriores superiores pue­ den controlarse, si fuera necesario, por resaltes en el alambre de nivelación. Además de permitir una simulación de lo que ocurre en el proceso de cre­ cimiento, sin esperar el crecimiento sutural de la maxila, esa placa estimula el vertical en la región dentoalveolar anterior, inhibiendo el área alveolar inferior. Eso significa intervenir exactamente donde es necesario. Como se vio en el apar­ tado características de crecimiento del modelo cara corta, esas son las áreas que participan de la compensación que restringe el crecimiento vertical. El área den­ toalveolar inferior también participa, pero en la corrección de la maloclusión en la vida adulta; cualquier recuperación en esa región sería perjudicial para la corrección de la sobremordida. El área alveolar posterior de la mandíbula, que no es propensa a crecer hacia arriba, y que por eso mismo 110 participa del proceso compensatorio, se usa como punto de apoyo de la placa pero no puede responder a la fuerza de tracción que los elásticos ejercen. Ese conjunto de ac­ ciones es superior a cualquier otro tipo de abordaje sim ilar y es favorecido por diseño de la placa PICVEM (CAPELOZZA et al., 2004).

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■ Modelo Cara Corta

Figura 29. D espués de n ive la r con alam bre .0 1 8 ”, las re la cio n e s o clu sales ya m ejo raro n g ra cias al e fe cto p ro tru slv o de la n ive la ció n con brackets s tra ig h t w ire, p rin cip a lm e n te en la arcada superio r.

Después que se obtuvo la respuesta deseada, y eso lleva aproximadamente I año, se puede dar secuencia al tratamiento, manteniendo la placa para dor­ mir sin el uso de los elásticos. En esa fase el PICVIíM ya no encaja más con la oclusal de los dientes inferiores, funcionando como una placa de apretamiento y es, según los pacientes, confortable para uso nocturno. Hl resultado final del tratamiento es bastante interesante (Fig. 32 y 33). Después de remover el aparato fijo se restauran los dientes desgastados. Cuan­ do se menciona que la extrusión de los dientes puede ser selectiva, eso significa que pueden hacerse resaltes para desnivelar los dientes anteriores desgastados con relación a los posteriores. De esa forma, después de remover el aparato, la reconstrucción de la incisal repone la parte perdida de los dientes desgastados y restablece la nivelación. La oclusión obtenida es buena y los reflejos faciales bastante interesantes (fig.34). La sonrisa del paciente expresa su satisfacción, probablemente representa, no sólo una mejora estética sino también funcional. Considerando que el caso tenía indicación quirúrgica y que el tratamiento se hizo fuera de la fase de crecimiento, los cambios son realmente significativos.

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I Leopoldino Capelozza Filho - Diagnóstico en Ortodoncia

Figura 30: Paciente en posición relajada (B y C) que aum enta la dim ensió n vertical de reposo, dentro de la cual, la placa PICVEM será construida.

Figura 31: Placa PICVEM en p o sició n, sin y con el usó de elá stico s. Es razonable a d m itir que la e fe ctiv id a d de la e x tru s ió n de los d ie n te s su ­ p e rio re s a u m e n te con el uso de esa placa.

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Figura 33: R adiografías iniciales y finales m uestran las alteracion es que el tra tam ien to introdujo con protrusión dentaria y a um en to veri leal,

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

Ese concepto de cambio es útil no sólo para darle nota al tratamiento, sino principalmente para orientar el período de postratamiento. La literatura es unánime al prever poca estabilidad para extrusión de dientes posteriores (SASSOUN1; NANDA, 1964; TURLEY, 1996; LINDEN, 1999; WESSBERG et a l, 1982; ENGEL et a l, 1980), principalmente en pacientes adultos (McDOWELL; BAKER, 1991)• Por lo tanto, como se obtuvieron cambios significativos, es necesario definir un pro­ tocolo especial de contención. Eso se realizó y se presentará en el apartado contención de este capítulo.

Figura 34: El re su ltad o final es m uy in te re sa n te . Las re la cio n e s o clu sales restau radas ju s tific a n el tra ta m ie n to . El a um e n to v e rtic a l buscado du ra n te el tra ta m ie n to fue su ficie n te para p e rm itir la re h a b ilitació n del paciente.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico del paciente portador de maloclusión modelo cara corta es relativamente poco frecuente. Eso probablemente se debe al bajo pre­ dominio de esa displasia principalmente en nuestro medio, a las posibilidades de la terapia ortodóncica y ortopédica no convencional, y también a su impacto estético, que puede ser disimulado en la posición de reposo y que pocas veces es significativo, principalmente cuando sus portadores son jóvenes. Cuando se describió inicialmente, en la década del 70, como síndrome de la cara corta (OPDEBEECK; BELL, 1978), la deficiencia maxilar vertical era reco­ nocida como la causa más frecuente de esa deformidad y para su tratamiento, se le daba gran énfasis a la cirugía de reposición inferior de la maxila. No mucho tiempo después, los fracasos con ese procedimiento en cuestión de estabilidad (BELL, 1971; WOLFORI), HILLIARÜ, 1981; EPKER; FISH, 1983) y un mayor co­ nocimiento sobre la cara corta determinaron que la causa de la deformidad con gravedad suficiente como para provocar cirugía, radicaba con más frecuencia en la forma, en la posición y en el tamaño de la mandíbula (WESSBERG et al., 1982). Ante esa perspectiva, la cirugía más indicada debería ser mandibular, con avance y rotación de la porción anterior de la mandíbula hacia abajo y ge­ neralmente complementada por mentoplastia oblicua, realizada para recolocar el mentón voluminoso disminuyendo su ancho y aumentado su altura (WESS­ BERG et al., 1982; TURLEY, 1996; BARTSCH, 2002). El caso clínico que se presenta es de maloclusión modelo cara corta, Clase III, típica y grave. La cara de la paciente adulta joven exhibe todas las caracte­ rísticas de esa displasia. En la oclusión, las discrepancias se encuentran agra­ vadas por un tratamiento ortodóncico hecho en la época de la pubertad, en la que las exodoncias de premolares se realizaron (Fig.35). Como se lia visto, es concepto que el tratamiento ortodóncico de esos pacientes se realice, como re­ gla, sin exodoncias (LAI et al.,2000; TURLEY, 1996; LINDEN, 1999; McDOWELL; BAKER, 1991; WESSBERG, et al., 1982; CHUA et al., 1993). El concepto de que el tratamiento ortodóncico convencional es ineficaz para tratar las maloclusiones modelo cara corta extrapola acciones mecánicas y requiere que se comprenda, que normas cefalométricas y metas convencionales tampoco se aplican. Exige un diagnóstico diferenciado que al identificar características y definir el modelo respete las normas de tratamiento que le son inherentes. Probablemente en esa paciente se realizaron las exodoncias porque se diagnosticó Clase II, y porque se definieron metas de tratamiento equivocadas que requerían extracciones para su consecución. El grado de dificultad que las extracciones le imponen a un tratamiento de cara corta, Clase II, es muy grande. Exigirá un enorme esfuerzo para obtener un resultado insignificante que frustra la compensación, única opción alternativa para tratamiento conservador no quirúrgico. Decidir lo que se iba a hacer en este caso fue muy sencillo, porque la pacien­ te tenía una insatisfacción estética definida. Además de señales y disfunción en la ATM, había preocupación funcional con relación al futuro de la dentadura. Se planificó un tratamiento relativamente sencillo en conjunto con el cirujano. La nivelación de la arcada superior se realizó de manera convencional. Las com-

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■ Leopoldino Capelozza Fllho - D iagnóstico en O rtodoncia

Figura 35: Cara y o clu sió n In icial de la p a cien te m o delo cara co rta a los 1 7 años y 2 m eses de edad con re la cio n e s agravadas por tra ta m ie n to o rto d ó n c ic o previo con e x tra c cio n e s de prim ero s prem olares.

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Figura 36: Las rad io g rafía s e xh ib e n el m o delo cara corta m arcado y la co rre cció n que la c iru ­ gía realizó. A vance de m andíbula, re p o sició n In fe rio r del se g m e n to a n te rio r de la m andíbula (can in o a canino ) y m e n to p lastia oblicua.

pensaciones dentoalveolares que generalmente se eliminan con la Ortodoncia prequirúrgica en los pacientes con deformidad vertical son eliminadas por el cirujano. En ese caso específico, y como ejemplo, la enorme curva de Spee, determinada por el modelo y agravada por las exodoncias, no podría resultar bien corregida con recursos ortodóncicos. Entonces, en lugar de aumentar el tiempo de tratamiento, correr riesgo de iatrogenia y provocar protrusión de los incisivos, disminuyendo el avance mandibular hacia delante y hacia abajo, se prefirió realizar una nivelación inferior segmentar. Después de finalizado el tratamiento ortodóncico prequirúrgico, la paciente se sometió a cirugía para el avance de la mandíbula con una variación técnica en el manejo de la región anterior. El cirujano con ingeniosidad sustituyó una subapical de anterior de mandíbula, por una reposición inferior de toda la por­ ción anterior de la mandíbula (canino a canino) transformando propiamente la extrusión dentaria anterior en altura de sínfisis. Para complementar, realizó una mentoplastia oblicua que contribuyó aún más para disminuir el ancho y aumentar la altura de la sínfisis mandibular (Fig. 3 6 ).

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■ Leopoldino Capelozza Filho - D iagnóstico en Ortodoncia

HHI

________

MBBBhMH!

Figura 37: Los resultados obtenidos al final del tratam iento son razonables para oclusión. Los prem olares aún hacen falta, a pesar de la cirugía. El re­ sultado esté tico es m uy bueno para la cara tan to en frontal com o en perfil. La clasificación de m odelo I y la cara agradable dem uestran la co m p e ten ­ cia del tratam ien to q u irú rg ico (cirugía realizada por el Dr. Reinaldo M azzottini). Ahora la paciente parece ten e r su edad real, 18 anos y 9 meses.

Después de la remoción del aparato, el resultado 110 es lo ideal en cuestión de oclusión, porque el volumen de la den­ tadura tendría que ser mayor. A pesar de la cirugía, los premolares hacen mucha falta. Para la cara el resultado fue muy bueno (Fig. 37). Corroborando que estaba en tratamiento una cara corta, el aumento de la altura facial fue más de dos veces mayor para AFAI ( l 6 mm) que para el aumento de mandíbula. Esa paciente fue tratada hace mucho tiempo. En esa época, el protocolo de contención era común a todos los pacien­ tes, independientemente del modelo, del tipo de tratamiento y de la magnitud del resultado. El uso de la placa de Ilawley y del 3 / 3 no sería suficiente para el postratamiento de esa paciente, como será tratado en el apartado postratamiento de este capítulo. 512

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PROTOCOLO DE CONTENCIÓN PARA LAS MALOCLUSIONES MODELO CARA CORTA La importancia de esa fase de tratamiento que ha sido destacada en este libro para las maloclusiones ya descritas, adquiere en el modelo cara corta una importancia aún mayor, relacionada con la posibilidad de ser útil. Se repiten aquí conceptos considerados muy importantes para comprender lo que ocurre en el postratamiento. Es importante recordar que el contexto va más allá de la recomendación de la placa de Hawley o similar para la contención de la arcada dentaria superior y del universal 3 / 3 para la arcada inferior. Los cambios que se esperan en el postratamiento de los pacientes modelo cara corta, así como de todos los otros pueden producirse por recidiva o por inestabilidad. La recidiva, o la vuelta de los dientes en dirección a la posición que ocupaban antes del tratamiento, siempre se definió para las muestras estudia­ das como absolutamente imprevisible (LITTLE, 1989). Por lo tanto, la conducta en el postratamiento para los pacientes modelo cara corta seguirá las normas adoptadas para todos los demás. O sea, por estar relacionada con la posición de los elementos dentarios, una previsión técnica de recidiva debe hacerse basada en la movilización efectuada y en su grado especulativo, definiendo aparatos y tiempo de uso. Parece claro por lo ya descrito en este capítulo, que es grande la posibilidad de movilización dentaria, principalmente de incisivos. Por lo tanto, permite cambios significativos, expone a recidiva y requiere contención. La inestabilidad que se ha descrito varias veces en este libro se relaciona con el uso de manejo ortopédico durante la fase activa del tratamiento, con el proceso de madurez (final del crecimiento facial) y con el envejecimiento. Con respecto a la inestabilidad relacionada con el manejo ortopédico, la mayoría de los pacientes modelo cara corta debe tener un comportamiento con tendencias específicas y similares porque los objetivos del tratamiento adoptado también son similares. A pesar de esa tendencia, habrá variaciones en la magnitud de la inestabilidad que probablemente tenga correlación con la calidad del resultado obtenido, siempre que haya sido obtenido por la trasgresión del modelo de cre­ cimiento del individuo (en esa situación, cuanto más beneficio, más pérdida). Las excepciones pueden ser los raros casos de deficiencia maxilar tratados con expansión y sujetos a la inestabilidad de ese procedimiento ortopédico especí­ fico. A esa inestabilidad, que podría llamarse ortopédica, se le suman los efectos del crecimiento remanente o de la madurez y del envejecimiento facial que, a pesar de que siguen una tendencia que se relaciona con el modelo, tendrán variaciones relacionadas con la individualidad de cada paciente. Es en esa inestabilidad relacionada con el crecimiento, sea por madurez o por envejecimiento, que probablemente los portadores de las maloclusiones de modelo cara corta exhibirán características muy destacadas y similares en razón de la sumatoria de un modelo sim ilar de crecimiento en un ambiente también similar. Ese conjunto de premisas deberá servir de fundamento para lo que se pre­ tende tratar aquí.

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CONTENCIÓN POSTRATAMIENTO INTERCEPTIVO Cuando se escribía este apartado, se reflexionó sobre si sería necesario mantenerlo para los de cara corta. En los pacientes cara larga, por ejemplo, la variación de conductas, de precauciones después de esta fase de tratamien­ to interceptivo es muy grande e incluso envuelve, la decisión de adoptar o no determinados procedimientos. En los pacientes cara corta la conducta es más lineal, con indicación clara y simple de procedimientos, como se ha visto, y muy similares en intención. Así, este apartado pierde importancia ya que las indica­ ciones de postratamiento suministradas cuando se describió el protocolo para actitudes interceptivas son absolutamente suficientes. Determinar la cirugía en un paciente cara corta joven, en la fase de den­ tadura mixta, y sin tener síndromes, múltiples anquilosis o algún otro factor agravante, es una rara excepción. Cuando ocurre, el abordaje para ellos sería sim ilar al que se ha descrito para otros modelos. Esos pacientes no se desatien­ den sino que se siguen en intervalos regulares definidos según el estadio de la erupción en que se encuentran, y que en general no sobrepasan los 6 meses. Si por ejemplo, se detecta la necesidad de corregir una línea inferior para que los caninos inferiores puedan erupcionar, la corrección se ejecuta y se mantiene hasta que ellos ocupen el espacio que les está destinado. Una vez cumplido el objetivo que justificó el tratamiento, el aparato se retira y el paciente vuelve al programa de monitorización de erupción. De esa forma, se llegará a la denta­ dura permanente con el mínimo de problemas en el posicionamiento denta­ rio, simplificando el tratamiento ortodóncico de descompensación, previo a la cirugía ortognática.

CONTENCIÓN POSTRATAMIENTO CORRECTIVO

Se dejan de lado esas consideraciones, importantes para la comprensión de lo que se tratará aquí, para ver la aplicación práctica de esos conceptos. Una paciente portadora de maloclusión modelo cara corta moderada, defi­ ciencia maxilar, que incluida en el protocolo de tratamiento interceptivo, haya realizado ERM + TM durante la dentadura mixta con una evolución aceptable en respuesta a un modelo de crecimiento también aceptable y finalmente tra­ tada con simple nivelación y alineamiento con aparato fijo total, ¿qué perspec­ tiva tiene? La paciente de la figura 38 está en cuestión. Se ve el resultado del tratamiento correctivo y la sensación es de que, a pesar de que la corrección dentaria fue adecuada, el impacto facial al cambio de modelo de crecimiento ha sido poco o ninguno. Si el resultado es aceptable, en esas circunstancias el protocolo de contención debería restringirse al área dentaria, con la finalidad de evitar recidiva. Por lo tanto, en la arcada inferior la contención sería obligatoria y su uso como siempre de largo plazo. Eso significa hasta el final del crecimiento como mínimo, o I8 años de edad, o mejor todavía, hasta el final de la tercera década de la vida. En la arcada superior, la placa de Hawley o sim ilar sería in­ dicada como siempre para contener dientes recién movilizados, permitiendo la maduración del tejido óseo y del periodonto de sustentación. Para realizarlo, es rutina y parece suficiente el uso directo durante 6 meses y después por algún tiempo para dormir y retirándola después de forma gradual. No hay que temer cambios postratamiento más graves o diferentes de los que ese paciente tendría naturalmente (Fig. 39, 40). Poco resultado, poco cambio postratamiento con relación al modelo de crecimiento. Por lo tanto, la perspectiva futura es de riesgo de recidiva casi inexistente, pues los dientes prácticamente se mantuvieron en sus posiciones naturales. Además, van a ocurrir cambios naturales en razón de la madurez y del envejecimiento, definidos para especie y sexo, pero condicio­ nados por las características del modelo. Por la perspectiva del modelo, el ho­ rizonte nuevamente es favorable, ya que durante el período de observación del crecimiento activo las relaciones esqueléticas y dentarias se mantuvieron bien.

Los pacientes portadores de maloclusiones modelo cara corta que llegaron a la dentadura permanente manteniendo las condiciones de aceptabilidad fa­ cial serán candidatos a un tratamiento ortodóncico compensatorio. Ellos son mayoría absoluta. Esa compensación, como ya se ha visto, es vertical y anteroposterior en la mayoría de los pacientes e incluye el transversal en algunos de manera más sutil, excepto en los que presentan deficiencia maxilar vertical. Cuanto mejor el resultado, mayor la trasgresión al modelo de crecimiento y de sus características. Hay que entender que el ajuste de las áreas dentoalveolares es restrictivo en respuesta al modelo. La terapia lo niega porque trabaja en la dirección opuesta a los determinantes de crecimiento, con una razonable ca­ pacidad de introducir cambios, porque actúa en un paciente potencialmente funcional. El tratamiento se denomina compensatorio porque compensa en los clientes y en el área alveolar el error esquelético. Al contrario de lo que ocurre en las discrepancias sagitales Modelo II y III, esa compensación tiene dirección y propósitos opuestos a la que ocurre naturalmente. Lo que se quiere reforzar es la probable tendencia a la recidiva y a la inestabilidad del postratamiento de los pacientes portadores de maloclusiones modelo cara corta.

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Figura 39: Evolución para o clu sió n (Iniciales), finales de tra ta m ie n to fijo y final de c re c im ie n to para la p a cien te m odelo cara corta, clase III.

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Figura 40: Evolución para cara inicial, final de tratam iento fijo y final de crecim iento para la paciente modelo cara corta, clase III.

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¿Y si el tratamiento terminado en la fase de corrección con aparato fijo total tiene como resultado beneficios que extrapolan una simple corrección de la oclusión, evidenciando una mejora estética? Esto merece un análisis meticulo­ so. Si ese cambio positivo fue consecuencia de un tratamiento interceptivo y de una monitorización de crecimiento asistido, probablemente es el resultado de una alteración del modelo de crecimiento. Observe el paciente de la figura 7. La­ mentablemente no hay resultado final y mucho menos el de largo plazo de ese paciente presentado en el apartado tratamiento interceptivo de este capítulo. La presentación de ese caso incompleto se justifica porque ese es el protocolo que actualmente se adopta para las maloclusiones modelo cara corta, Clase II y I. Se debe discutir lo que hay que hacer en el postratamiento de esos pacientes. Se considera previsible que ese paciente, por los cambios exhibidos desde el inicio del tratamiento, se encuadre dentro de lo que se intenta ejemplificar aquí de “resultados que extrapolen una simple corrección de la oclusión, eviden­ ciando alguna mejora estética”. Si se ite que esa sea la conclusión al final del tratamiento correctivo, ¿cuál sería la perspectiva de postratamiento para ese paciente? Los conceptos presentados en la introducción de este apartado permiten an­ tever una gran predisposición a la recidiva y a la inestabilidad, que requieren conductas para preservar en lo posible los resultados obtenidos. El control des­ pués de pocos meses de terapia con aparato fijo, sin el uso del aparato ortopé­ dico funcional muestra pérdidas verticales y anteroposteriores y refuerzan esta necesidad (Fig.17). El protocolo de contención deberá proveer resistencia a la recidiva dentaria, que puede hacerse convencionalmente con el uso de la placa de Hawley y del 3/3- ¿Por cuánto tiempo? Por lo mínimo 2 años de contención superior y el 3/3 ya se sabe. Hasta el final del crecimiento activo o preferente­ mente hasta el final de los cambios más significativos poscrecimiento, o el final de la tercera década de la vida. Además, el protocolo de contención debe proveer resistencia a la inestabilidad ortopédica y de crecimiento. En un paciente en el que los cambios se introdujeron en el área dentolaveolar por medio del manejo ortopédico con la placa PICVEM en oposición a la determi­ nación de crecimiento, se tiene una sumatoria preocupante de inestabilidad orto­ pédica y de crecimiento (Fig. 41). La alternativa es adoptar el aparato responsable por introducir los cambios en el postratamiento. Si él fue presumiblemente capaz de introducir modificaciones, probablemente sea capaz de preservarlas. Por lo tanto un PICVEM nuevo, hecho con un espacio libre mínimo para los dientes superiores posteriores y un encaje sutil con las cúspides de los dientes inferiores posteriores que deberá eliminarse después de poco tiempo, integrará el arsenal de contención para uso nocturno. Por lo menos hasta el final del crecimiento activo. Además de la función primaria a que se destina, la intención es que es a placa inhiba el apretamiento dentario que suele producirse en esos pacientes. No hay duda de que habrá pérdidas si nada se hace y ninguna seguridad de que ellas no se producirán, si algo se hace; es necesario entonces que el paciente y sus responsables lo sepan. El protocolo de contención recomendado requerirá más colaboración del paciente y sería muy bueno que él conociera las intencio­ nes y limitaciones del mismo,.

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Se considera como ejemplo el paciente de la figura 41 sometido a un trata­ miento correctivo con aparato fijo y placa PICVEM. Para mostrar la sistematiza­ ción que el concepto que se presenta permite, la lógica indica que habrá tenden­ cia a la recidiva e inestabilidad ortopédica. Inestabilidad de crecimiento, menos probable o menos intensa, ya que el paciente se encuentra cerca del final de la tercera década de la vida. Para saber qué se puede hacer, hay que preguntarse primero cuál fue el movimiento que provocó el cambio, para saber lo que hay que preservar. El movimiento fue la extrusión de los dientes superiores. Ense­ guida, preguntarse quién lo provocó para saber a quién indicar para preservarlo. La extrusión se produjo por el espacio que la placa PICVEM creó y también por la tracción de los elásticos. No se deben mantener los elásticos, pero puede man­ tenerse la PICVEM, lo que debe ser suficiente considerando que la intención no es aumentar la altura facial, sino no perderla. Recuerde la ventaja adicional de esa placa, que en ese paciente no es especulativa sino real, considerando que el paciente hacía apretamiento dentario. Para ese paciente se adoptó un protocolo de contención con el uso del 3/3 según la orientación de rutina, placa de Ilawley para el día durante 2 años y pla­ ca PICVEM para dormir por tiempo indefinido. El paciente adoptó ese protocolo con conocimiento de las intenciones y limitaciones, y lo cumplió durante 4 años con el uso de la placa PICVEM. Hasta este momento documentado (Fig. 41), las relaciones se mantuvieron bien. Gradualmente se abandonó el uso de la placa por decisión del paciente con pleno conocimiento de los riesgos. Actualmente se encuentra en observación. Se cree que el uso de esa placa haya sido útil y, en consecuencia, hay preocupación con la evolución de este caso, sin nada para preservar el resultado obtenido (Fig. 42 y 43).

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Figura 41: C a ra y re la cio n e s o clusales del p a cien te m odelo cara co rta, clase III, 4 años desp ué s del tra ta m ie n to con a parato fijo y placa PICVEM. Ese es el pu n to en el que la placa de co n te n ció n para uso n o c tu rn o de jó de ser usada.

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Figura 43: Evolución de la cara del paciente cara corta, clase III, Inicial, final de tratam iento y cuatro años después.

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Figura 44: Cara y o clu sió n de la p a cien te m odelo cara corta tratada co n ciru g ía , co n tro l 7 años p o stra ta m ie n to .

Una evidencia clara sobre la condicionante influencia del modelo del pa­ ciente en el postratamiento puede obtenerse a partir de casos tratados quirúr­ gicamente con buen resultado. En ellos la alteración es total y las discrepancias características del modelo al que pertenecen se eliminan, dándoles condición de normalidad. ¿Qué sucedería a largo plazo en una paciente cara corta después de un tratamiento ortodóncico quirúrgico con esa calidad? La paciente presentada como caso quirúrgico en este capítulo fue tratada hace mucho tiempo, y en esa época, la preocupación con el postratamiento era poca y restricta a los proce­ dimientos convencionales. Por eso, cuando se notaron toques prematuros en los incisivos, se realizó desgaste para dism inuir y nada más. Solamente, en un control 7 años después del final del tratamiento (Fig. 44) se notó movilidad en los incisivos inferiores y se consideró que ella podría quedar protegida con una placa P1CVEM. Eso se sugirió, pero la paciente no estuvo de acuerdo con la idea y sólo aceptó usar una placa para apretamiento.

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Modelo Cara Corta

Figura 45: Evolució n de la o clu sió n de la p a cien te cara corta, inicial, final y 7 años después.

El examen facial ele esa joven, ahora con 25 años de edad, muestra alguna pérdida en la calidad facial, con el retorno de señales faciales existentes en el pretratamiento. La altura facial recuperada con la cirugía muestra reducción y el tercio inferior exhibe surcos más marcados. La reclamación de movilidad de los incisivos demuestra un trauma anterior, probablemente reflejo de una inestabilidad quirúrgica o de crecimiento (Fig.45). Es obvio que parte de esas modificaciones se relacionan con el envejecimiento de la cara. Probablemente un modelo marcado de cara corta, como el de esa paciente, distorsiona las ca­ racterísticas de envejecimiento normales de la especie y se sobrepone a la del sexo al que ella pertenece (Fig.46). Así no ocurre la rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás y la apertura del ángulo goníaco, esperada en el en­ vejecimiento de las mujeres con modelo normal (BEHRENTS, 1986), porque las características de crecimiento determinadas por el modelo de la paciente las anulan. Otras que son negativas, como dientes y labios menos protrusos y acumulación de tejido en la región del mentón, se producen y suman negativa­ mente en la cara de la paciente.

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Figura 46: Evolución de la cara de la paciente cara corta, inicial, final y 7 años después.

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■ Modelo Cara Corta

¿Nada más de todo lo que se ganó con la cirugía podría mantenerse? ¿Cuánto representa la recidiva o la inestabilidad en el total de lo perdido, que sin duda también tiene un componente de envejecimiento inevitable? Probablemente nunca se tendrá respuesta para eso y mucho menos la posibilidad de preverlo para poder definirlo antes que ocurra. La opción es resignarse o intentar, por medio de los mismos conceptos aquí definidos para pacientes no quirúrgicos, preservar en el postratamiento lo que sea posible de los beneficios obtenidos. Al preguntar cuál fue la modificación que favoreció el beneficio, la respuesta es un conjunto de alteraciones cuyo componente principal fue el vertical. Re­ cuerdo que en ese caso específico la corrección vertical fue más de dos veces superior a la anteroposterior. Parte de ella, la que dio la intrusión quirúrgica de la parte anterior de la mandíbula y de la reposición oblicua del mentón es muy estable. Por el contrario, el avance con rotación en sentido horario del pla­ no mandibular es una combinación menos estable, principalmente cuando se utiliza fijación simple en la cirugía (PROFFIT et al., 1996), como fue adoptado en esa paciente y como era rutina en la época de su tratamiento. Por lo tanto, nuevamente la preocupación sería evitar una reposición de la mandíbula hacia atrás y hacia arriba, porque ese es el vector que se opone al modelo de la pa­ ciente. La respuesta para eso, podría ser el uso nocturno de una placa PICVEM. Adicionalmente, recuerde que ella puede evitar el apretamiento dentario típico de esos pacientes y el desgaste dentario, principalmente en la incisal de los dientes anteriores. No se sabe si es razonable esperar que un paciente adulto acepte el uso de un protocolo de contención de larga duración. Al mismo tiempo, se tiene la certeza de que él deberá estar informado sobre los riesgos potenciales de la pérdida de calidad en el postratamiento por recidiva e inestabilidad. Tal vez la solución mientras se aprende más, sea agregarle a las informaciones dadas al paciente antes de iniciar el tratamiento, los riesgos de pérdidas en el postratamiento, el protocolo de contención individual, sus posibilidades y sus limitaciones. Una decisión basada en la intención o deseo que el paciente tenga de prolongar rela­ tivamente los beneficios del tratamiento, puede hacer el proceso de contención verdaderamente individualizado. Eso probablemente disminuirá la frustración del paciente y la responsabilidad del profesional con eventuales pérdidas en el postratamiento.

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