Lembar Penilaian Lomba Ibu Hamil Sehat 6r3s1y

LEMBAR PENILAIAN LOMBA IBU HAMIL SEHAT TINGKAT DESA MUARA TELANG KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG KABUPATEN BANYUASIN TAHUN 2016

PETUNJUK PENILAIAN 1. 2. 3. 4.

PERHATIKAN TABEL HAL/ITEM YANG DINILAI DAN ANGKA-ANGKANYA BERIKAN NILAI PADA TIAP HAL/ITEM SESUAI DENGAN TABEL HITUNG JUMLAH TOTAL DARI NILAI-NILAI TERSEBUT IBU HAMIL DENGAN JUMLAH TOTAL TERTINGGI AKAN DIPILIH MENJADI JUARA I, II DAN III

IDENTITAS PESERTA NAMA IBU HAMIL NAMA SUAMI IBU HAMIL UMUR IBU HAMIL DUSUN HPHT TP USIA KEHAMILAN

: : : : : : :

POIN I TABEL IBU DAN SUAMI RIWAYAT PENDIDIKAN TIDAK SEKOLAH SD TIDAK TAMAT SD TAMAT SMP TIDAK TAMAT SMP TAMAT SMA TIDAK TAMAT SMA TAMAT AKADEMI/PERGURUAN TINGGI TIDAK TAMAT AKADEMI/PERGURUAN TINGGI TAMAT

IBU 20 40 50 40 30 30 30 20 20

SKOR SUAMI 20 40 50 40 30 30 30 20 20

20 50 45 40

GUGUR 50 45 40

50 40 20 10

50 40 20 10

10 50 30

-

PEKERJAAN TIDAK BEKERJA BURUH (TANI/PERKEBUNAN/NELAYAN/BANGUNAN) NON FORMAL (PEDAGANG/WIRASWASTA/PETANI PEMILIK LAHAN) FORMAL (PEGAWAI NEGERI/ABRI/KARYAWAN SWASTA) RIWAYAT PERNIKAHAN PERNIKAHAN PERTAMA PERNIKAHAN KEDUA PERNIKAHAN KETIGA PERNIKAHAN KEEMPAT DAN SETERUSNYA UMUR IBU SAAT MENIKAH KURANG DARI 21 TAHUN 21 TAHUN GENAP SAMPAI 29 TAHUN 30 TAHUN GENAP SAMPAI 34 TAHUN

34 TAHUN GENAP ATAU LEBIH

10

-

-

10 50 40 10

UMUR SUAMI SAAT MENIKAH KURANG DARI 21 TAHUN 21 TAHUN GENAP SAMPAI 29 TAHUN 30 TAHUN GENAP SAMPAI 36 TAHUN 37 TAHUN GENAP ATAU LEBIH RIWAYAT PENYAKIT TIDAK ADA ADA (TBC/HEPATITIS/ASMA/JANTUNG/HIV AIDS/DM/HIPERTENSI)

50 10

RIWAYAT KEHAMILAN KEHAMILAN PERTAMA KEHAMILAN KEDUA KEHAMILAN KETIGA KEHAMILAN KEEMPAT KEHAMILAN KEEMPAT DAN SETERUSNYA

50 40 30 20 0

KELAS IBU HAMIL 50 20

MENGIKUTI KELAS IBU HAMIL TIDAK MENGIKUTI KELAS IBU HAMIL RENCANA PERSALINAN

50 50 0

DOKTER SPOG BIDAN DUKUN TABUNGAN PERSALINAN

50 10

ADA TIDAK ADA RIWAYAT KONTRASEPSI (UNTUK KEHAMILAN PERTAMA) TIDAK MENGGUNAKAN KONTRASEPSI PERNAH MENGGUNAKAN KONTRASEPSI KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN (UNTUK KEHAMILAN KEDUA DAN SETERUSNYA) TIDAK MENGGUNAKAN KONTRASEPSI MENGGUNAKAN KONTRASEPSI a. SEJAK MELAHIRKAN b. 40 HARI SEJAK MELAHIRKAN c. 2 BULAN SEJAK MELAHIRKAN d.3 BULAN SEJAK MELAHIRKAN e. 4 BULAN SEJAK MELAHIRKAN

50 10

10 50 45 30 20 10

JARAK KEHAMILAN (UNTUK KEHAMILAN PERTAMA) < 2 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN > 3 TAHUN (UNTUK KEHAMILAN KEDUA DAN SETERUSNYA) < 2 TAHUN

10 50 20 10 10

50 20 10

2 TAHUN 3 TAHUN > 3 TAHUN FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN

40 50 40 20 10

2 MINGGU SEKALI 1 BULAN SEKALI 2 BULAN SEKALI 3 BULAN SEKALI > 3 BULAN SEKALI KONSUMSI TABLET FE

50 40 30 10

SEJAK AWAL KEHAMILAN 3 BULAN KEHAMILAN 6 BULAN KEHAMILAN 9 BULAN KEHAMILAN POLA NUTRISI FREKUENSI < 3 KALI SEHARI 3 KALI SEHARI > 3 KALI SEHARI

30 50 40

PROPORSI MAKANAN NASI DENGAN LAUK PAUK, SAYUR DAN BUAH NASI DENGAN LAUK PAUK DAN SAYUR HANYA NASI DAN LAUK HANYA NASI

50 40 20 10

KONSUMSI SUSU 50 10

MINUM SUSU TIDAK MINUM SUSU POLA ISTIRAHAT

20 50 30

< 6 JAM 6 - 7 JAM > 7 JAM POLA PERSONAL HYGIENE

50 45 20

SANGAT BERSIH BERSIH TIDAK BERSIH PEMERIKSAAN LABORATORIUM TES GOLONGAN DARAH PERNAH DAN TAHU GOLONGAN DARAH TIDAK TAHU DAN TIDAK PERNAH

50 10 TES URINE 50 10

PERNAH TIDAK PERNAH TES HEMOGLOBIN PERNAH

50

10

TIDAK PERNAH

POIN II STATUS IMUNISASI TETANUS TOKSOID (TT) PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI TETANUS TOKSOID (TT) 50 10

TAHU TIDAK TAHU IMUNISASI TT1, TT2 DAN TT3

50 20 30 40 40 10

SAAT SEKOLAH DASAR (SD) AWAL KEHAMILAN 6 BULAN KEHAMILAN 7 BULAN KEHAMILAN 8 BULAN KEHAMILAN TIDAK PERNAH IMUNISASI TT4

50 50 10 30 40 40 10

SAAT REMAJA SAAT AKAN MENIKAH AWAL KEHAMILAN 6 BULAN KEHAMILAN 7 BULAN KEHAMILAN 8 BULAN KEHAMILAN TIDAK PERNAH IMUNISASI TT5 AWAL KEHAMILAN 6 BULAN KEHAMILAN 7 BULAN KEHAMILAN 8 BULAN KEHAMILAN TIDAK PERNAH

20 50 40 40 10

POIN III PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN UMUM KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN

: : :

SEBELUM HAMIL SEKARANG LINGKAR LENGAN ATAS (LILA)

: : :

BERAT BADAN

TANDA TANDA VITAL TEKANAN DARAH HEART RATE RESPIRATORY RATE TEMPERATURE

: : : : PEMERIKSAAN KHUSUS INSPEKSI

KEPALA

:

MUKA

:

MATA

:

MULUT

:

TELINGA

:

LEHER

:

PAYUDARA

:

ABDOMEN

:

TANGAN

:

KAKI

: PALPASI PEMERIKSAAN LEOPOLD

LEOPOLD I

:

LEOPOLD II

:

LEOPOLD III

:

LEOPOLD IV

:

PEMERIKSAAN AUSKULTASI : :

DJJ FREKUENSI

HASIL PEMERIKSAAN

:

POIN IV PEMERIKSAAN PSIKOLOGI PADA IBU HAMIL SKOR 1. ibu hamil bahagia dan nyaman dengan kehamilannya 2. suami dan keluarga bahagia dengan kehamilannya 3. ibu hamil dan suami merasa tidak khawatir dengan perubahan bentuk tubuh 4. Ibu hamil tidak mengalami kecemasan ataupun kebingungan selama menghadapi masa kehamilan 5. Ibu hamil mengetahui tentang tanda tanda bahaya dan masalah lain yang mungkin terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas 6. Ibu Hamil mengetahui bahwa tidak ada pantangan dalam kehamilan 7. Ibu hamil tahu mengenai makan makanan bergizi, pola nutrisi, personal hygiene dan aktivitas fisik 8. Ibu hamil mengetahui tentang pentingnya KB pasca persalinan 9. Ibu hamil dan suami tahu mengenai BAKSOKUDA 10. Ibu Hamil tahu apa yang harus dihindari selama masa kehamilan, persalinan dan nifas 11. Ibu Hamil mengetahui mengenai IMD, perawatan bayi baru lahir, ASI Eksklusif, keluarga Berencana dan Imunisasi pada Bayi 12. Ibu sering mengajak anak di dalam kandungan berkomunikasi 13. Ibu Hamil mampu memberikan pengertian mengenai kehamilan pada anak (bagi yang sudah memiliki anak) 14. Ibu hamil tahu mengenai 4T 15. Ibu Hamil mengetahui tentang tanda persalinan