Lapsus 2 Obscura Corpus Vitreus 2e431z

LAPORAN KASUS

OD OBSCURA CORPUS VITREUS Oleh: Adina Puspita Dewi Korima 132011101097 Pembimbing: dr. Bagas Kumoro, Sp.M

SMF MATA RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2018

Identitas Pasien         

Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir/ Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku No. RM Tgl Pemeriksaan

: Ny. SH : Perempuan : 23-12-1952/ 66 tahun : Kalisat, Jember : Pensiunan : Islam : Jawa : 34023 : 15 Februari 2018

2

Anamnesis  Keluhan Utama : Mata kanan ada bayangan rambut.  Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli mata dengan keluhan mata sebelah kanan terdapat bayangan seperti rambut, bayangan mengikuti gerakan bola mata. Keluhan dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu. Mata kiri pasien juga terasa kabur dan ada titik hitam ditengahtengah. Terasa silau jika melihat lampu. Tidak ada gangguan pada penglihatan warna. Pada kedua mata tidak ada keluhan mata merah, nyeri pada mata dan kepala, dan mual muntah. Pasien mengatakan apabila tidak memakai kacamata sampai tidak bisa berjalan karena kabur.

3

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-)  Riwayat pemakaian obat-obat (-)  Riwayat trauma (-) Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal Riwayat Pengobatan Disangkal

4

Pemeriksaan Fisik Status Generalis  Keadaan umum: Cukup  Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign  Tekanan Darah  Frekuensi nafas  Suhu axila  Frekuensi nadi

: 120/70 mmHg : 20x/menit, reguler : 36,6 oC : 86x/menit, reguler, kuat angkat

5

Status Oftalmologi 6

Pemeriksaan

OD

OS

Visus

1/300

3/60

Koreksi

1/300

S – 5.25  6/10

TIO

16,5 mmHg

19,6 mmHg

6

Status Oftalmologi Pre Midriasil Segmen Anterior

OD

OS

Palpebra

Edema (-) blefarospasme (-)

Edema (-) blefarospasme (-)

Konjungtiva

Hiperemi (-), sekret (-), perdarahan subkonjungtiva (-), jar. fibrovaskuler (-)

Hiperemi (-), sekret (-), perdarahan subkonjungtiva (), jar. fibrovaskuler (-)

Sklera

Warna putih, ikterik (-)

Warna putih, ikterik (-)

Kornea

Jernih (+), erosi (-), ulkus (-), sikatriks (-)

Jernih (+), erosi (-), ulkus (-), sikatriks (-)

BMD

Kesan dalam, hipopion (-), hifema (-)

Kesan dangkal, hipopion (-), hifema (-)

Iris

Sirkular (+), warna coklat (+), sinekia (-)

Sirkular (+), warna coklat (+), sinekia (-)

Pupil

Bulat, RC (+), Ø 3 mm, RC direk (+), RC indirek (+), RAPD (-)

Bulat, RC (+), Ø 3 mm, RC direk (+), RC tidak indirek (+), RAPD (-)

Lensa

Kesan jernih, dislokasi (-), sublukasasi (-)

Kesan keruh, dislokasi (-), sublukasasi (-)

Post Midriasis OD

OS

Visus

1/300

3/60

Iris

Iris shadow (-)

Iris shadow (+)

Pupil

Bulat, Ø 7mm, isokor

Bulat, Ø 7mm, isokor

Segmen posterior

OD

OS

Refleks Fundus

(+) suram

(+) suram

Papil N. Optikus

sde

sde

Refleks Makula

sde

sde

USG

OD

OS

USG

terdapat gambaran echogenic lesion berbentuk partikel

Tidak diperiksa

8

USG Pasien OD

9

Resume  Ny. SH. berusia 64 tahun datang ke poli mata RSD dr. Soebandi dengan keluhan mata kanan ada bayangan rambut, bayangan mengikuti gerakan bola mata. Mata kiri pasien juga terasa kabur dan ada titik hitam ditengahtengah. Mata kiri terasa silau jika melihat lampu. Dari hasil pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus OD 1/300 dan OS 3/60, TIO OD 16,5 mmHg dan TIO OS 19,6 mmHg. OS dapat dikoreksi dengan S – 5,25  6/10.  Pada pemeriksaan segmen anterior okuli dextra kesan dbn, pada sinistra didapatkan BMD kesan dangkal dan lensa kesan keruh.  Sedangkan pada pemeriksaan post midriasis visus ODS tetap, OS iris shadow (+), pupil bulat, Ø 7mm, isokor. Segmen posterior ODS didapatkan refleks fundus (+) suram, papil n. opticus dan refleks makula sde. USG OD terdapat gambaran echogenic lesion berbentuk partikel. 10

Dasar Diagnosis ANAMNESIS :  Mata kanan seperti ada rambut, terfiksasi  Mata kiri buram, silau PEMERIKSAAN :  Visus: OD 1/300, OS 3/60  Segmen Anterior: OD: kesan dbn OS: BMD kesan dangkal, lensa kesan keruh, iris shadow (+)  Segmen Posterior: refleks fundus ODS positif suram  USG : terdapat gambaran echogenic lesion berbentuk partikel

11

Diagnosis DIAGNOSIS OD Obscura Corpus Vitreus + OS Katarak Imatur DIAGNOSIS BANDING  OD High Miopia  OD Katarak imatur  OD Posterior Vitreus Detachment  OS Katarak insipien  OS Katarak matur  OS Glaukoma kronis  OS Miopia

12

INITIAL PLANNING Resep kacamata Vitreolent e.d 4 dd gtt I OD Ocuflam e.d 4 dd gtt I OD

PROGNOSIS  Ad Vitam  Ad Functionam  Ad Sanationam

: ODS bonam : OD dubia, OS dubia ad bonam : OD dubia, OS dubia ad bonam

13

14

Planning of Action (POA) POA Diagnosis  Snellen chart  Tonometer Schiotz  Slit Lamp ODS  Funduskopi ODS  USG mata OD POA Edukasi  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kondisi kedua mata  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga evaluasi dan pengobatan  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga komplikasi yang bisa terjadi  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga agar tetap kontrol untuk melihat perkembangan penyakit

14

15

Planning of Action (POA) POA Rehabilitasi Medikamentosa

POA Monitoring  Keluhan dan visus  Segmen anterior dan posterior  USG OD

TERIMAKASIH