Laporan Kasus Spondylolisthesis 2j2j6q

BAB II LAPORAN KASUS KOMPETENSI

:

NAMA MAHASISWA

:

N.I.M

:

TEMPAT PRAKTIK

:

PEMBIMBING

:

Tanggal Pembuatan SK

: 2017 I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. O

Umur

: 69 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Lembang, Bandung Barat

No. CM

: II.

SEGI FISIOTERAPI

1. Deskripsi Pasien dan Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah, sudah dialami sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu, namun memberat sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri terasa seperti berat pada punggung bawah. Tidak ada nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak ada nyeri menjalar. Nyeri muncul terutama jika berdiri, berjalan jauh dan bangun setelah tidur lama, ada rasa nyeri pada daerah bokong dan paha saat berdiri dan jalan jauh, pasien biasanya mengompres punggung bawah dengan air hangat untuk mengurangi nyeri. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat mengangkat beban berat sebelumnya (-),

Riwayat penyakit: - Riwayat trauma (-) - Riwayat nyeri pinggang (+) sejak 2 tahun yang lalu - Riwayat hipertensi (+) 2. Data Medis Pasien Diagnosis Medis

: Spondylolistesis Lumbalis L5-S1

Hasil Rontgent

: Spondylolisthesis pada L5-S1 A. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1.

2.

Pemeriksaan Tanda Vital (Umum) Tekanan Darah : 130/80 mmHg Denyut Nadi : 82x/menit Pernafasan : 20x/menit Temperatur : 36,30C Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 68 kg Inspeksi/Observasi Statis : - Tinggi bahu sama - Kurva vetebrae terlihat lordosis - Kondisi umum pasien nampak baik Dinamis : - Saat berjalan terlihat terlihat pincang

- Saat berpindah posisi dari berdiri ke duduk dan duduk ke berbaring, ada kesulitan, sehingga perlu bantuan. - Pasien kesulitan saat mengambil barang di belakang badan, sehingga perlu memutar pinggang. 3.

Palpasi - Terdapat nyeri tekan pada m. Paravertebra antara L3-4 dan L4—5 - Terdapat spasme pada otot-otot paravertebra L3-4 dan L4-5 - Suhu daerah yang dikeluhkan teraba sama dengan daerah sekitarnya.

4.

t Test Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak Aktif/Pasif/Isometrik Fisiologis) a. Gerak aktif - Gerakan ekstensi trunk terbatas nyeri (+) - Gerakan fleksi trunk bisa full ROM nyeri (+) - Gerakan side fleksi trunk ke kiri dan ke kanan terbatas karena nyeri - Gerakan hip ke arah fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi full ROM tanpa nyeri b. Gerak Pasif Gerakan hip ke arah fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi full ROM tanpa nyeri

5.

c. Isometrik melawan tahanan - Tidak dilakukan Muscle Test dan Anthopometri Pengukuran kekuatan otot dengan MMT

Kelompok otot

Dekstra

Sinistra

Fleksor trunk

4

Ekstensor trunk

4

Rotator trunk

4

4

Fleksor hip

5

5

Ekstensor hip

5

5

Abduktor hip

5

5

6.

Adduktor hip

5

5

Eksorotator hip

5

5

Endorotator hip

5

5

Neurological Test (Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll) a. Reflek patella kanan / kiri

: ++ /++

b. SLR

: -

c. Neri

: -

d. Bragard

: -

e. Patrict

: -

f. Kontra patrict

: -

g. Tajam Tumpul

: dalam batas normal

h. Diskriminasi 2 titik

: dalam batas normal

Miotom test L2 L3 L4

7.

L5

Fleksor hip Ekstensor knee Dorsal fleksor dan eversi Ekstensor ibu jari

Normal Normal Normal Normal

K e m a

mpuan Fungsional a. Pasien dapat melakukan aktivitas fungsional, misalnya sholat, berdiri lama, berjalan jauh, membungkuk, mengangkat barang, BAB, dan duduk bersila, akan tetapi terdapat penurunan kualitas. b. Pasien jika duduk dan berdiri terlalu lama timbul nyeri pada punggung bawah. c. Pasien kesulitan bergerak dari posisi duduk ke berdiri dan dari tidur ke bangun. d. Pasien mampu meletakkan benda ke lantai dengan membungkuk meskipun gerakan dilakukan dengan pelan. e. Pasien tidak mampu melakukan perjalanan jauh karena harus duduk terlalu lama.

8.

Pemeriksaan Spesifik a. Nyeri dengan menggunakan Numeric Pain Rating Scale Nyeri Nyeri saat diam Nyeri gerak Nyeri tekan

Nilai 0 7 5

Keterangan Posisi baring Posisi ekstensi lumbal Posisi baring

b. Kemampuan Fungsional dengan Oswestry Score Interpretasi

Pengkajian Awal 46 Severe disability

c. Pemeriksaan Fleksibilitas dengan Schober Test Di atas S2 = 10 cm Di bawah S2 = 5 cm Pengukuran dimulai dari 5 cm di bawah S2 sampai 10 cm dari S2 Pengukuran awal = 15 cm, setelah fleksi lumbal = 18 cm Hasil = 18 cm-15 cm = 3 cm Pengukuran fleksibilitas lateral fleksi trunk, memekai mid line Posisi awal, berdiri tegak posisi anatomis, ukur jarak antara ujung jari ketiga sampai lantai. Kemudian bergerak lateral fleksi trunk, ukur jarak antara ujung jari ketiga dengan lantai. Hitung selisih.

Lateral fleksi kanan Lateral fleksi kiri

Pengukuran 56-43 56-41

Hasil 13 cm 15 cm

d. Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi dengan Time Up and Go Score Interpretasi

Pengkajian Awal 22 detik Baik. Subjek dapat berjalan sendiri tanpa membutuhkan bantuan.

B. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1.

Impairment • Adanya rasa nyeri pada vertebrae L3-L5, samping kanan dan kiri dari vertebrae • Adanya spasme otot-otot paravertebrae lumbal • Penurunan LGS fleksi-ekstensi trunk, side fleksi trunk ke kanan. • Potensial terjadi penurunan kekuatan otot fleksor-ekstensor trunk, side fleksor kanan-kiri trunk, rotator kanan-kiri trunk.

2.

Functional Limitation • Pasien kesulitan saat tidur tengkurap • Pasien mengalami kesulitan saat aktivitas karena nyeri yang dirasakan pada pinggang bawah pada gerakan tertentu.

3.

Disability/participation Restriction  Keterbatasan dalam pekerjaan  Keterbatasan dalam beribadah  Keterbatasan dalam berolahraga D. PROGRAM FISIOTERAPI

1.

Tujuan Jangkan Panjang • Mengoptimalkan kemampuan aktifitas fungsional

2.

Tujuan Jangka Pendek • Mengurangi nyeri pada vertebrae L3-L5, samping kanan dan kiri dari vertebrae • Mengurangi spasme otot-otot paravertebrae lumbal • Meningkatkan LGS fleksi-ekstensi trunk, side fleksi trunk ke kanan. • Mencegah adanya penurunan kekuatan otot fleksor-ekstensor trunk, side fleksor kanan-kiri trunk, rotator kanan-kiri trunk

3.

Teknologi Intervensi Fisioterapi a. MWD b. TENS c. Lumbal Stabilisasi Exercise dan Core Stability Exercise d. Edukasi

E. RENCANA EVALUASI Evaluasi hasil terapi meliputi pengukuran : 1.

Nyeri dengan Numeratic Pain Rating Scale

2.

Kekuatan otot dengan MMT

3.

LGS dengan goniometer

4.

Kemampuan fungsional dengan Oswestry disability index

5.

Keseimbangan dan koordinasi dengan Time Up and Go

6.

Fleksibilitas lumbal dengan Schober Test F.

PROGNOSIS

1.

Quo ad vitam

: baik

2.

Quo ad sanam

: baik

3.

Quo ad cosmeticam

: baik

4.

Quo ad fungsionam

: baik

G. PELAKSANAAN TERAPI 1.

MWD a. Persiapan alat Semua tombol dalam keadaan nol. Merapikan kabel penghubung jangan sampai ada kabel yang bersilangan kabel utama disambungkan ke sumber listrik. b. Persiapan subjek

Sebelum pemberian terapi, subjek terlebih dahulu diberikan penjelasan mengenai cara kerja alat, indikasi dan kontra indikasinya. Posisi subjek harus senyaman mungkin agar subjek merasa rileks. Pada kondisi spondilolistesis lumbal posisi pasien tengkurap. Penetapan target area pada daerah yang terkena spondilolistesis lumbal, bebas dari pakaian dan logam c. Pelaksanaan Terapi Posisi elektroda pada area yang terkena spondilolistesis. Jarak antara kulit dengan elektroda 4 cm. Dosis yang diberikan. Durasi 15 menit. Intensitas subthermal (50-100 watt). Tipe kontinu. Frekuensi 6x terapi dengan 3x per minggu. Jika waktu habis tekan kembali tombol power ke posisi off. Lepas kabel power dari sumber arus listrik. Rapikan kembali kabel yang telah digunakan. 2. TENS a. Persiapan alat Semua tombol dalam posis nol. Rapikan kabel jangan sampai terlilit satu sama lain. Pad dibasahi lebih dulu kemudian letakan pada permukaan yang akan kontak dengan pasien. b. Persiapan pasien Sebelum diberikan pengobatan pasien dberitahukan bahwa pengobatan ini bukan kontra indikasi. Pasien dijelaskan tentang tujuan dari digunakannya TENS. Daerah yang diobati harus bebas dari pakaian. Posisi pasien telungkup senyaman mungkin agar terasa rileks.

c. Pelaksanaan terapi Pad diletakan pada daerah nyeri setinggi segmen lumbosakral. Dosis yang diberikan. Tipe

simetrik biphasic. Frekuensi 80

Hz.

Intensitas 20-50. Waktu 15 menit. Metode quadri pole. Pengulangan 6x terapi dengan 3x/minggu. Intensitas dinaikkan secara perlahan sampai pasien merasakan aliran listrik, seperti ada rasa getar atau ditusuktusuk, tapi tidak menimbulkan nyeri. Observasi pasien secara berkala.

3.

Core Stability Exercise Posisi pasien

: pakaian longgar dan menyerap keringat

Persiapan alat

: bed dengan alas padat/matras

Pelaksanaan

:

a. Latihan pertama (1) Pasien terlentang (2) Kedua lutut pasien ditekuk (3) Pasien diminta untuk menekan pinggang ke tempat tidur (4) Saat menekankan pinggang ke tempat tidur, bersamaan dengan tarik nafas (5) Kemudian pasien diminta untuk menahan gerakan hingga 6 hitungan, kemudian relaks (6) Gerakan diulang sebanyak 4 kali (7) Latihan ini ditujukan untuk otot otot abdominal b. Latihan kedua (1) Posisi terlentang (2) Kedua lutut ditekuk (3) Pasien diminta untuk mengangkat pantat, sampai tubuh dalam keadaan lurus (4) Gerakan tahan sampai 6 hitungan, bersamaan dengan tarik napas, kemudian relaks (5) Gerakan diulang sebanyak 4 kali (6) Latihan ini ditujukan untuk otot otot gluteal c. Latihan ketiga (1) Posisi pasien tidur terlentang (2) Angkat kedua kaki dengan posisi hip fleksi, lutut fleksi, dengan kedua tangan pada kedua lutut. Posisi pinggang dan leher rata pada tempat tidur. (3) Kemudian tarik kedua kaki kearah dada, dengan posisi pinggang dan leher tetap rata pada tempat tidur.

(4) Tahan gerakan selama 6 hitungan, bersamaan dengan tarik napas, kemudian relaks. (5) Kembali ke posisi awal (6) Gerakan diulang sebanyak 4 kali (7) Latihan ini ditujukan untuk otot otot abdominal bawah d. Latihan keempat (1) Posisi tengkurap (2) Pasien diminta untuk melakukan posisi merangkak (3) Kemudian salah satu tangan pasien diangkat kedepan, bersamaan dengan salah satu tungkai yang berlawanan. Sehingga tubuh lurus. (4) Gerakan ditahan sampai 6 hitungan, bersamaan dengan tarik napas, kemudian relaks. (5) Gerakan diulang sampai 4 kali untuk masing-masing sisi. (6) Latihan ini diarahkan untuk melatih seluruh otot otot core termasuk rotator cuff dalam posisi merangkak yang merupakan posisi fungsional. e. Latihan kelima (1) Posisi tengkurap (2) Pasien diminta untuk melakukan posisi merangkak (3) Kemudian salah satu tangan pasien diangkat kedepan, bersamaan dengan salah satu tungkai yang berlawanan. Sehingga tubuh lurus. (4) Gerakan ditahan sampai 8 hitungan, bersamaan dengan tarik napas, kemudian relaks. (5) Latihan ini diarahkan untuk melatih seluruh otot otot core termasuk rotator cuff dalam posisi tengkurap yang merupakan posisi fungsional 5.

Edukasi a. Posisi berdiri lama diselingi dengan menekuk lutut sebentar atau salah satu kaki

diletakkan lebih tinggi.

b. Mengurangi aktivitas yang banyak membungkuk. c. Banyak melakukan latihan yang telah diajarkan fisioterapis.

d. Posisi duduk gunakan kursi yang ada sandaran punggungnya dan kaki menapak lantai, usahakan tidak duduk terlalu lama atau selingi dengan berdiri. e. Waktu mengangkat barang seimbangkan berat antara tangan kanan dan kiri, bila akan mengangkat barang berat dekatkan beban sedekat mungkin dengan tubuh dan tidak membungkuk.

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 1.

Pemeriksaan Nyeri dengan Numeric Pain Scale Rating Nyeri

T0

T3

T4

T5

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

0 7 5

0 7 5

0 7 4

0 6 4

0 6 3

0 6 3

0 6 3

0 5 2

0 5 2

0 4 2

0 3 2

0 3 2

Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT T0

Kelompok otot

T1

T2

T3

T4

T5

Dx

Sin

Dx

Sin

Dx

Sin

Dx

Sin

Dx

Sin

Dx

Sin

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Fleksor trunk

4

4

4

4

5

5

Ekstensor trunk

4

4

4

4

5

5

Rotator trunk

4

4

4

4

5

5

Fleksor trunk

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

Ekstensor hip

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

Abduktor hip

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

Adduktor hip

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

Eksorotator hip

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

Endorotator hip

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

3.

Kemampuan Fungsional dengan Oswestry

T0 Score Interpretasi

T2

Sblm

Diam Gerak Tekan

2.

T1

T1

T2

T3

T4

T5

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

46%

46%

42%

42%

40%

40%

32%

32%

24%

24%

24%

24%

Severe

Severe

Severe

Severe

Severe

Severe

Moderate

Moderate

Moderate

Moderate

Moderate

disability

disability

disability

disability

disability

disability

disablity

disablity

disablity

disablity

disablity

Moderate

disablity

4.

Fleksibilitas dengan Schober Test

TRUNK Fleksi

T0

T1

T2

T3

T4

T5

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

3cm

3cm

3cm

3cm

3cm

3cm

3cm

3cm

3cm

3cm

3cm

3cm

Fleksibilitas lateral flexi trunk

Lateral flexi kanan 13 cm 13 cm 15 cm 15 cm 17 cm 17 cm

T0 T1 T2 T3 T4 T5

5.

Lateral fleksi kiri 15 cm 15 cm 16 cm 16 cm 17 cm 18 cm

Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi dengan Time and Go Index T0 Score

T1

T2

T3

T4

T5

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

Sblm

Ssdh

22det

22det

22det

22det

20det

20det

20det

20det

18det

18det

18det

18det

Interpretasi: kurang dari 20 detik, maka dapat dikatakan baik. Subjek dapat berjalan sendiri tanpa membutuhkan bantuan.

I.

HASIL TERAPI AKHIR

Ny. O usia 69 tahun dengan keluhan nyeri pada pinggang setelah dilakukan interverensi fisioterapi berupa MWD, TENS, Core Stability Exercise, dan Edukasi sebanyak 6 kali pada September 2017, mendapatkan perbaikan dalam penurunan nyeri, peningkatan kekuatan otot, peningkatan aktivitas fungsional dan peningkatan fleksibilitas lumbal.