Laporan Kasus Meningitis Tb 3rd49
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Laporan Kasus Meningitis Tb as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 4,660
- Pages: 32
LAPORAN KASUS MENINGITIS TB
Disusun oleh : Cecilita Indrawan 01073170027
Pembimbing : dr. Evlyne Erlyana Suryawijaya, M.Biomed, SpS
KEPANITERAAN KLINIK NEUROEMERGENCY PERIODE 9 JULI 2018 – 4 AGUSTUS 2018 SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN TANGERANG
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... ii
BAB I LAPORAN KASUS ........................................................................................... 1 I. Identitas Pasien ............................................................................................. 1 II. Primary Survey ............................................................................................. 1 Secondary Survey ......................................................................................... 3 Anamnesis ......................................................................................... 3 Pemeriksaan Fisik ............................................................................. 4 III. Diagnosis Sementara .................................................................................... 10 IV. Tatalaksana IGD ........................................................................................... 10 V. Pemeriksaan Penunjang ................................................................................ 11 VI. Resume ......................................................................................................... 14 VII. Diagnosis Pre Operatif .................................................................................. 15 VIII. Tatalaksana ................................................................................................... 15 Operatif ............................................................................................. 15 Laporan intraoperasi ......................................................................... 15 Diagnosis post operatif ..................................................................... 16 Rencana pasca operasi ...................................................................... 16 IX. Prognosis ...................................................................................................... 16 X. Follow Up ..................................................................................................... 17
BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN ANALISIS KASUS.......................................... 30 2.1. Anatomi Kepala dan Otak .......................................................................... 30 2.1.1.
SCALP ......................................................................................... 30
2.1.2.
Cranium ........................................................................................ 30 Analisis Kasus ............................................................................. 34
2.1.3.
Meninges ...................................................................................... 34
2.1.4.
Spatium Meningeales ................................................................... 38
Analisis Kasus ............................................................................. 38 2.1.5.
Encephalon atau Otak .................................................................. 41
2.2. Cedera Kepala dan Cedera Otak Traumatik ............................................... 47 2.2.1.
Definisi ......................................................................................... 47
2.2.2.
Etiopatogenesis ............................................................................ 47 Analisis Kasus ............................................................................. 53
2.2.3.
Klasifikasi dan Gejala Klinis ....................................................... 53 a.
Keparahan Cedera ................................................................. 54 Analisis Kasus ...................................................................... 55
b.
Morfologi .............................................................................. 55 Analisis Kasus ...................................................................... 65
2.2.4.
Diagnosis ...................................................................................... 65 Analisis Kasus ............................................................................. 68
2.2.5.
Tatalaksana ................................................................................... 69 Analisis Kasus ............................................................................. 81
2.2.6.
Prognosis ...................................................................................... 82
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 84
BAB I LAPORAN KASUS
I.
Identitas Pasien Nama
: Nn. DS
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 23 Desember 1993
Usia
: 24 tahun
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Tangerang
Status
: Belum menikah
Nomor Rekam Medis
: RSUS. 00-81-80-13
Tanggal Masuk RS
: 16 Juli 2018 (pukul 17.01)
Tanggal Pemeriksaan
: 16 Juli 2018 (pukul 17.15)
II. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua pasien di IGD RSUS pada tanggal 16 Juli 2018 pukul 17.15.
Keluhan Utama Nyeri kepala yang memberat sejak 2 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Nyeri kepala awal mulanya sudah dirasakan pasien sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu dengan karakteristik nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala dan seperti ditekan. Awalnya nyeri bersifat hilang timbul dan tidak terdapat pemicu tertentu yang memperberat atau memperingan nyeri. Nyeri tidak menjalar. Skala nyeri 6 atau 7 dari 10. Pasien belum mengonsumsi obat-obatan apapun untuk menghilangkan rasa nyeri.
Namun, sejak 2 minggu SMRS, nyeri kepala dirasakan semakin berat dan nyeri dirasakan terus menerus sepanjang hari. Nyeri tidak berkurang dengan obat penghilang rasa nyeri. Skala nyeri 8 dari 10. 2 minggu terakhir ini, pasien juga mengalami demam dengan suhu yang naik turun berkisar antara 37,5oC hingga 38oC. Sesekali dalam seminggu terakhir, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering mengalami kejang dengan durasi kurang dari 30 detik. Kejang digambarkan seperti orang menggigil dengan tatapan mata kosong. Selama kejang, pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar penuh dan tidak mengingat bahwa dirinya mengalami kejang. Pasien mengaku sebelum kejang tidak ada tanda-tanda seperti melihat bayangan atau cahaya, mencium bau-bau aneh, atau mendengar suara-suara yang tidak biasa. 2 minggu terakhir ini juga, pasien sering mual dan muntah. Pasien mempunyai riwayat batuk lama, keringat malam hari, dan dalam pengobatan TB sejak 26 Juni 2018 (1 bulan yang lalu) dengan obat RHZE yang diminum rutin setiap hari. Obat lain yang rutin dikonsumsi pasien adalah Curcuma dan Omeprazole. Tidak terdapat riwayat trauma atau jatuh.
Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat keganasan (-) Riwayat operasi (-) Riwayat alergi obat, makanan, dll (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa (-) Riwayat tuberkulosis (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat stroke (-) Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi, dan Kondisi Lingkungan Rokok (-) Alkohol (-) Kontak tuberkulosis (-)
III. Pemeriksaan Fisik Status Generalisata Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran
: Composmentis, GCS : 15 (E4, M6, V5)
Tinggi dan Berat Badan : Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 53,7 kg BMI : 21,79 (normal) Tanda-Tanda Vital
: Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg Laju Pernapasan : 22 kali/menit, teratur Denyut Nadi : 123 kali/menit, teratur Temperatur : 38 oC
Bagian
Hasil Pemeriksaan
Tubuh Kulit
Warna sawo matang, lesi (-), perdarahan (-), jaringan parut (-), turgor baik.
Kepala
Normosefali, tidak ada deformitas, bekas luka (-), massa (-)
Mata
Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Pupil bulat isokor Ø 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Telinga: Simetris, sekret (-), hiperemis (-)
Hidung: Napas cuping hidung (-), deviasi septum (-),
THT
perdarahan (-), sekret (-)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), uvula berada ditengah.
Leher
Deviasi trakea (-); Pembesaran kelenjar getah bening(-); Massa (-); Pembesaran tiroid (-), JVP 5 ± 2 cm.
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat, bekas luka (-), retraksi (-), bentuk dada simetris kanan kiri.
Paru
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-), wave (-)
Perkusi:
Batas kanan jantung: ICS 4 linea parasternal dextra
Batas kiri jantung: ICS 4 linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung: ICS 2 linea parasternal sinistra
Auskultasi: S1/S2 regular, gallop (-), murmur (-)
Inspeksi: simetris statis dinamis, bentuk dada normal, bekas luka (-), retraksi dada (-)
Palpasi: Pergerakan dada simetris, taktil fremitus simetris, massa (-)
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru. Batas paru hepar di ICS 6 linea midclavicularis dextra.
Auskultasi: Vesikular (+/+); ronchi (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)
Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen datar. Tidak ada jejas. Tidak tampak adanya massa. Kulit normal (sawo matang), tidak terlihat adanya hiperemis.
Auskultasi: BU (+) 6x/menit, metallic sound (-), bruit (-)
Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba adanya massa, hepar dan limpa tidak membesar, ginjal tidak membesar.
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen.
Ekstremitas
Atrofi
(-),
edema
(-),
deformitas
(-),
hiperemis
(-),
diskontinuitas jaringan (-) pada keempat ekstremitas
CRT < 2 detik, nyeri tekan (-), akral hangat.
ROM: hambatan (-), nyeri pada gerak aktif dan pasif (-) pada keempat ekstremitas
Status Neurologis GCS
: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal
:
Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: <70o
Kernig
: <135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
<70o
Saraf Kranial Saraf Kranialis N. I
Gangguan menghidu
N. II
Visus
Dextra
Sinistra
Kesan Normal >2/60
>2/60
Lapang Pandang
Normal
Normal
Warna
Normal
Normal
Fundus
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
N. III,
Sikap bola mata
Ortotropia
Ortotropia
IV, VI
Celah palpebra
Normal
Normal
Pupil
Bulat, 3 mm
Bulat, 3 mm
RCL
(+)
(+)
RCTL
(+)
(+)
Nistagmus
(-)
(-)
Pergerakan bola mata
N. V
Motorik Inspeksi
Simetris
Simetris
Palpasi
Normotonus
Normotonus
Membuka mulut
Normal
Normal
Gerakan rahang
Normal
Normal
V1
+
+
V2
+
+
V3
+
+
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Sikap mulut istirahat
Simetris
Simetris
Angkat alis, kerut dahi, tutup mata
Simetris
Simetris
Kuat
Kuat
Simetris
Simetris
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
+
+
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Sensorik
Refleks kornea
N. VII
dengan kuat Kembung pipi Menyeringai Rasa kecap 2/3 anterior lidah
Kelenjar air mata
N. VIII
Nervus Cochlearis Suara bisikan/ suara gesekan jari Rinne
Weber
Schwabah
Nervus Vestibularis Nistagmus Berdiri dengan satu kaki: Mata tertutup
(-)
(-)
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Mata terbuka Berdiri dengan 2 kaki: Mata tertutup Mata terbuka Berjalan tandem
Fukudda stepping test
Past pointing test
N. IX, X
Arkus faring Uvula
Tengah
Disfoni
(-)
Disfagi
(-)
Refleks faring N. XI
N. XII
Tengah, hiperemis (-)
Tidak dilakukan
Sternocleidomastoid
Normal, dapat menahan kuat
Trapezius
Normal, dapat menahan kuat
Sikap lidah dalam mulut Deviasi
(-)
Atrofi
(-)
Fasikulasi
(-)
Tremor
(-)
Menjulurkan lidah Kekuatan lidah
Deviasi (-) Normal
Motorik (Ekstremitas) Inspeksi
: Atrofi (-), fasikulasi (-), gerakan involunter (-)
Palpasi
:
Kekuatan
:
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
5555
5555
5555
5555
Refleks Fisiologis Biceps
:
2+
2+
Triceps
:
2+
2+
KPR
:
2+
2+
APR
:
2+
2+
Babinski
:
-
-
Chaddock
:
-
-
Oppenheim
:
-
-
Gordon
:
-
-
Schaeffer
:
-
-
Rossolimo
:
-
-
Mendel bekhterew
-
-
Hottman tromner
-
-
Refleks Patologis
Sensorik Eksteroseptif Raba
:
Normal
Normal
Nyeri
:
Normal
Normal
Suhu
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Posisi sendi
:
Normal
Normal
Getar
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Propioseptif
Koordinasi Tes tunjuk-hidung : Normal Tes tumit-lutut
: Normal
Disdiadokokinesis : Normal Otonom Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
Fungsi Luhur MMSE dan MoCA tidak dilakukan
IV. Diagnosis Sementara Diagnosis klinis
: Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure, febris
Diagnosis topis
: Meninges
Diagnosis etiologis
: Infeksi
Diagnosis Patologis
: Inflamasi
Diagnosis Kerja -
Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure ec. Suspek Meningitis TB grade I
-
TB paru on OAT 1 bulan
Diagnosis Banding -
Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure ec. SOL
V. Saran Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : FBC, elektrolit, GDS, Pemeriksaan status HIV (Rapid), Ur, Cr, SGOT, SGPT.
CT-scan kepala non contrast
Roentgen Thorax (sudah dilakukan di RS QADR pada tanggal 27/6/18)
Lumbal Pungsi
VI. Tatalaksana IGD
Pemberian oksigen nasal kanul 3 L / menit.
Pemasangan IV line.
Pengambilan darah untuk cek lab.
IVFD NaCl 0,9% 500 ml / 6 jam.
Konsultasi Dokter Spesialis Saraf
Konsultasi Dokter Spesialis Paru
Dilakukan pemeriksaan penunjang : Laboratorium dan CT-scan kepala non kontras
Medikamentosa di IGD : -
Ketorolac IV 30 mg
-
Paracetamol IV 500 mg
-
Omeprazole IV 40 mg
Pasien direncanakan untuk dirawat inap di ruang isolasi untuk : -
Observasi cephalgia, demam, dan kejang
-
Evaluasi pengobatan TB
-
Rencana LP
Hasil Pemeriksaan Penunjang 1.
Laboratorium Hematology
Full Blood Count Hemoglobin Hematocrit RBC WBC Diff. Count Basophil Eosinophil Band Neutrophil Segment Neutrophil Lymphocyte Monocyte Platelet Count ESR MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC
Tanggal : 17 Juli 2018 (00:58 WIB) Result
Unit
Reference Range
12,30 35,00 4,35 7,11
g/dL % 10^6/ µl 10^3/ µl
11,70 – 15,50 35,00 – 47,00 3,80 – 5,20 3.60 – 11,00
0 0 3 83 8 6 318,00 53
% % % % % % 10^3/ µl mm/hours
0–1 1–3 2–6 50 – 70 25 – 40 2–8 150 – 440 0 – 15
80,50 28,30 35,10
fL Pg g/dL
80 – 100 26 – 34 32 – 36
Biochemistry
SGOT - SGPT SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Creatinine eGFR Random Blood Glucose
Tanggal : 17 Juli 2018 (00:58 WIB) Result
Unit
20 18 3 0,34 153,8
U/L U/L mg/dL mg/dL mL/mnt /1,73 m^2 mg/dL
104
Reference Range 0 – 32 0 – 33 <50,00 0,5 – 1,1 >= 60 <200,0
Electrolyte
Tanggal : 17 Juli 2018 (00:58 WIB) Result
Unit
Reference Range
125 3,3 83
mmol/L mmol/L mmol/L
137 – 145 3,6 – 5,0 98 – 107
Electrolyte (Na, K, Cl) Sodium (Na) Potasium (K) Chloride (Cl)
Immunology/Serology
Tanggal : 17 Juli 2018 (01:28 WIB) Result
Anti HIV (Rapid)
Reference Range Non Reactive
Unit
Non Reactive
Kesan : Peningkatan ESR, hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia
2.
Roentgen Thorax
Tanggal : 27 Juni 2018 (di RS QADR)
Temuan :
Bercak di kedua lapang paru
Bronkovaskular paru kasar Kesan : TB paru
3.
CT-scan kepala tanpa kontras
Tanggal : 17 Juli 2018
Temuan
Pendarahan intrakranial :
Tidak tampak
Corpus callosum : Normal
Midline shift / efek
Basal ganglia : Normal
massa : Tidak tampak
Thalamus : Normal
Parenkim cerebri : Tidak
Pons : Normal
tampak
Medulla Oblongata : Normal
Parenkim cerebelli :
Sella : Normal
Normal
CV Junction : Normal
Ventrikel : Normal
Nasofaring : Normal
Sisterna, sulci : Normal
Orbita : Normal
Falx, tentorium : Normal
Sinus paranasal : Normal
Kanalis akustikus
Tulang : Deviasi septum
internus : Normal
nasi ke kiri
Kesimpulan:
4.
Tidak tampak infark/perdarahan/SOL intrakranial
Deviasi septum nasi ke kiri
Lumbal Pungsi
Tanggal : 17 Juli 2018 (13.55 WIB) Value
Analisa Cairan Otak Macroscopic Color Clarity Clot Sediment Microscopic Cell Count Diff Count PMN MN Chemicals Nonne Pandy Glucose Chloride (Cl) Protein (Quantitative)
Unit
Reference Range
Yellow Clear Negative Negative
Colourless Clear Negative Negative
373
<10
43 57 Positive Positive 47,0 104 5,39
% %
mg/dL mmol/L g/L
Negative Negative 40 – 76 115 – 130 0,15 – 0,45
Kesan : -
Makroskopis : warna cairan menjadi kekuningan.
-
Mikroskopis : Terdapat peningkatan jumlah sel menjadi 373 dengan predominasi limfosit (MN).
-
Kimia : Peningkatan kadar protein, rasio glukosa CSS : Serum = 47 : 104 = 45,19%.
Diagnosis Kerja Diagnosis klinis
: Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure, febris
Diagnosis topis
: Meninges
Diagnosis etiologis
: Infeksi
Diagnosis Patologis
: Inflamasi
Diagnosis Kerja -
Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure ec. Meningitis TB grade I
-
TB paru on OAT 1 bulan
Tatalaksana -
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Lanjutkan OAT, dengan perubahan : -
Rifampisin PO 1 x 450 mg 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Deksametason IV 4 x 5 mg tapering off
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
Prognosis Ad vitam
: Bonam
Ad functionam
: Bonam
Ad sanactionam : Bonam
Follow Up Tanggal 17 Juli 2018 (Hari ke-2) 07.00 WIB S
Masih terasa nyeri kepala. Kejang (-). Kelemahan anggota gerak (-). Mual dan muntah (-).
O KU
: Tampak sakit sedang
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 90x/menit, regular, penuh, kuat angkat
RR
: 20x/menit
Suhu : 36.6oC SpO2 : 98% dengan O2 ruangan Status generalis dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS GCS: E4 M6 V5 Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: <70o
Kernig
: <135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
<70o
Saraf kranial : dalam batas normal Motorik:
Inspeksi: eutrofi di keempat ekstremitas ; Fasikulasi (-)
Normotonus pada ekstremitas superior dan inferior
Kekuatan: 5555/5555
5555/5555
Refleks fisiologis Biceps ++/++; Triceps ++/++ KPR: ++/++ ; APR: ++/++
Refleks patologis Babinski -/- ; Chaddock -/- ; Oppenheim -/- ; Gordon -/- ; Schaeffer -/-
Sensorik: dalam batas normal Terpasang IV line. A Meningitis TB grade I TB paru on OAT 1 bulan P
-
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Deksametason IV 4 x 5 mg
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
OAT : -
Rifampisin PO 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
Tanggal 18 Juli 2018 (Hari ke-3) 07.00 WIB S
Masih terasa nyeri kepala, namun membaik. Kejang (-). Kelemahan anggota gerak (-). Mual dan muntah (-).
O KU
: Tampak sakit sedang
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 84x/menit, regular, penuh, kuat angkat
RR
: 18x/menit
Suhu : 37oC SpO2 : 97% dengan O2 ruangan Status generalis dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS GCS: E4 M6 V5 Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: <70o
Kernig
: <135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
<70o
Saraf kranial : dalam batas normal Motorik:
Inspeksi: eutrofi di keempat ekstremitas ; Fasikulasi (-)
Normotonus pada ekstremitas superior dan inferior
Kekuatan: 5555/5555 5555/5555
Refleks fisiologis Biceps ++/++; Triceps ++/++ KPR: ++/++ ; APR: ++/++
Refleks patologis Babinski -/- ; Chaddock -/- ; Oppenheim -/- ; Gordon -/- ; Schaeffer -/-
Sensorik: dalam batas normal Terpasang IV line. A Meningitis TB grade I TB paru on OAT 1 bulan P
-
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Deksametason IV 4 x 5 mg
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
OAT : -
Rifampisin PO 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
Tanggal 19 Juli 2018 (Hari ke-4) 07.00 WIB S
Nyeri kepala perbaikan. Kejang (-). Kelemahan anggota gerak (-). Mual dan muntah (-).
O KU
: Tampak sakit sedang
TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 86x/menit, regular, penuh, kuat angkat
RR
: 20x/menit
Suhu : 37,4oC SpO2 : 98% dengan O2 ruangan Status generalis dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS GCS: E4 M6 V5 Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: >70o
Kernig
: >135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
>70o
Saraf kranial : dalam batas normal Motorik:
Inspeksi: eutrofi di keempat ekstremitas ; Fasikulasi (-)
Normotonus pada ekstremitas superior dan inferior
Kekuatan: 5555/5555 5555/5555
Refleks fisiologis Biceps ++/++; Triceps ++/++ KPR: ++/++ ; APR: ++/++
Refleks patologis Babinski -/- ; Chaddock -/- ; Oppenheim -/- ; Gordon -/- ; Schaeffer -/-
Sensorik: dalam batas normal Terpasang IV line. A Meningitis TB grade I TB paru on OAT 1 bulan P
-
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Deksametason IV 4 x 5 mg
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
OAT : -
Rifampisin PO 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
Tanggal 20 Juli 2018 (Hari ke-5) 07.00 WIB S
Nyeri kepala perbaikan. Kejang (-). Kelemahan anggota gerak (-). Mual dan muntah (-).
O KU
: Tampak sakit sedang
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 90x/menit, regular, penuh, kuat angkat
RR
: 18x/menit
Suhu : 37.2oC SpO2 : 98% dengan O2 ruangan Status generalis dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS GCS: E4 M6 V5 Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: >70o
Kernig
: >135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
>70o
Saraf kranial : dalam batas normal Motorik:
Inspeksi: eutrofi di keempat ekstremitas ; Fasikulasi (-)
Normotonus pada ekstremitas superior dan inferior
Kekuatan: 5555/5555 5555/5555
Refleks fisiologis Biceps ++/++; Triceps ++/++ KPR: ++/++ ; APR: ++/++
Refleks patologis Babinski -/- ; Chaddock -/- ; Oppenheim -/- ; Gordon -/- ; Schaeffer -/-
Sensorik: dalam batas normal Terpasang IV line. A Meningitis TB grade I TB paru on OAT 1 bulan P
-
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Deksametason IV 4 x 5 mg
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
OAT : -
Rifampisin PO 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
ANALISIS KASUS
Pasien Nn. DS datang dengan keluhan nyeri kepala yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri kepala, maka langkah awal pemeriksa ialah membedakan apakah nyeri kepala pasien merupakan nyeri kepala primer atau nyeri kepala sekunder. Pada nyeri kepala sekunder dengan etiologi vaskular seperti stroke hemoragik umumnya bersifat akut, yakni nyeri kepala yang pertama kali, belum pernah dirasakan oleh pasien sebelumnya. Pada Nn. DS ini, nyeri kepala sudah dirasakan sejak 1 bulan SMRS, memberat sejak 2 minggu SMRS, sehingga kecurigaan nyeri kepala sekunder dengan etiologi vaskular dapat disingkirkan. Nyeri kepala primer umumnya berulang dengan pola tertentu, ada pemicunya, dan intensitas nyeri cenderung sama dari waktu ke waktu (tidak bertambah nyeri). Sedangkan, pada pasien Nn. DS, nyeri kepala semakin lama semakin berat dan tidak ada pemicu yang jelas. Nn. DS juga mengeluh adanya keluhan demam dan riwayat kejang dengan karakteristik kejang digambarkan menggigil dan pasien tidak sadar sewaktu kejang. Oleh karena hal ini, maka kecurigaan nyeri kepala Nn. DS lebih mengarah pada nyeri kepala sekunder yakni nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma seperi SDH kronik, nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi (meningitis, ensefalitis), atau nyeri kepala yang berkaitan dengan Space Occupying Lesion (SOL) intrakranial. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma, sehingga kecurigaan SDH kronik dapat disingkarkan terlebih dahulu dan kecurigaan utama penyebab nyeri kepala pada pasien ialah akibat infeksi atau SOL intrakranial. Sejak 1 bulan SMRS, pasien didiagnosis TB paru dan dalam pengobatan TB selama 1 bulan dengan regimen obat RHZE. Pasien juga telah dilakukan roetgen thorax 1 bulan yang lalu di RS QADR yang menunjang diagnosis TB paru. Dari hasil anamnesis ini, maka kecurigaan utama penyebab nyeri kepala pada pasien ini ialah akibat infeksi yakni suspek meningitis TB atau SOL intrakranial ec. Suspek tuberkuloma.
Selanjutnya, melalui pemeriksaan fisik, ditemukan tanda rangsang meningeal yang positif pada pasien ini yakni kaku kuduk, lasegue, kernig (+). Tanda rangsang meningeal akan positif jika terjadi iritasi pada menigen. Adanya tanda rangsang meningeal yang positif dapat terjadi pada menigitis atau perdarahaan subarakhnoid. Pada perdarahan subarakhnoid, keluhan pasien umumnya mendadak atau tiba-tiba, sehingga pada Nn. DS, kecurigaan lebih mengarah ke meningitis. Namun, harus dibedakan kembali apakah meningitis bakterial, viral, tuberkulosis, atau fungal dengan analisis CSS dari hasil lumbal pungsi. Diperlukan pula pemeriksaan CT-scan untuk melihat apakah terdapat lesi struktural di intrakranial pasien yang dilakukan sebelum lumbal pungsi.
Selain itu, pasien dengan nyeri kepala, demam, kaku kuduk (+), tanpa disertai dengan penurunan kesadaran, sesuai alur algoritma diatas ini maka kecurigaan mengarah ke meningitis. Sedangkan jika disertai penurunan kesadaran, maka dapat dicurigai meningoensefalitis, ADEM, ensefalopati, atau lesi massa. Setelah mengarah kepada kecurigaan meningitis, maka dicari tanda-tanda TTIK, riwayat imunokompresi, riwayat trauma/keganasan/sinusitis pada pasien. Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda terserbut, sehingga pemeriksaan selanjutnya ialah kultur darah dan lumbal pungsi untuk analisis CSS. Dari hasil CT-scan, tidak tampak infark / perdarahan / SOL intrakranial. Berikut merupakan analisis CSS :
Makroskopis : warna cairan menjadi kekuningan. Pada keadaan normal, CSS tidak berwarna. CSS yang berwarna
kekuningan
(xantokrom)
dapat
mungkin
disebabkan
oleh
perdarahan
subarakhnoid atau meningitis tuberkulosis. Keluhan pada Nn. DS telah terjadi sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 minggu yang lalu. Pada perdarahan subarakhnoid, keluhan pasien umumnya mendadak atau tiba-tiba, sehingga pada Nn. DS, kecurigaan lebih mengarah ke meningitis tuberkulosis. Sedangkan meningitis bakterial umumnya CSS berwarna hijau atau purulen; meningitis viral umummnya CSS tidak berwarna.
Mikroskopis : Terdapat peningkatan jumlah sel menjadi 373 dengan predominasi limfosit (MN). CSS normal hanya mengandung < 6 sel/uL. Pada pasien meningitis viral,
jumlah sel meningkat kurang dari 100. Pada meningitis bakterial, dapat ditemukan jumlah sel meningkat hingga lebih dari 1000. Pada meningitis tuberkulosis, jumlah sel meningkat kurang dari 1000. Dominasi sel MN dijumpai pada meningitis viral, meningitis tuberkulosis, atau fungal. Sedangkan dominasi sel PMN, dijumpai pada meningitis bakterial. Hasil pemeriksaan mikroskopis ini memperkuat kecurigaan Nn. DS menderita meningitis tuberkulosis.
Kimia : Peningkatan kadar protein, rasio glukosa CSS : Serum = 47 : 104 = 45,19%. Peningkatan kadar protein dan penurunan rasio glukosa CSS : Serum
menunjukkan terjadi infeksi.
Dari hasil analisis CSS, maka menunjukkan kesan infeksi TB, yaitu penemuan protein (+) disertai dengan peningkatan jumlah sel dengan dominasi MN, dan warna cairan kekuningan. Hingga saat ini panduan pengobatan meningitis TB mengikuti pengobatan TB paru. Berhubung pasien sedang menjalankan terapi OAT untuk TB paru yang diderita pasien, maka regimen yang sama diteruskan untuk menekan pertumbuhan dari kuman TB itu sendiri, yakni dengan rekomendasi sebagai berikut : Obat
Dosis Harian (Dewasa)
Isoniazid (INH)
5 mg/kgBB (kisaran 4-5 mg/kgBB)
Rifampisin (RIF)
10 mg/kgBB (kisaran 25 mg/kgBB)
Pirazinamid (PZA)
25 mg/kgBB (kisaran 20-30 mg/kgBB)
Streptomisin (SM)
15 mg/kgBB (kisaran 12-18 mg/kgBB)
Ethambutol (EMB)
15 mg/kgBB (kisaran 15-20 mg/kgBB)
Namun, perbedaan daya tembus obat ke otak dan CSS dengan jaringan paru menuntut perbaikan dalam tatalaksana. Agar berhasil dalam fungsinya, OAT harus dapat menembus CSS serta mencapai fokus infeksi TB di parenkim dan selaput otak. Rifampisin memiliki daya tembus CSS yang tidak terlalu baik, sehingga kinerja rifampisin diperbaiki dengan pemberian dosis tinggi. Menurut penelitian, dosis Rifampisin sampai 35 mg/kg cukup aman dan dapat ditoleransi oleh pasien selama 2 minggu. Sedangkan Isoniazid, Pirazinamid, Ethambutol
memiliki daya tembus ke CSS yang masih tergolong baik. Oleh karena hal ini, maka regimen RHZE pada pasien ini diteruskan dengan perubahan pada dosis Rifampisin PO 1 x 450 mg menjadi 1 x 900 mg, sedangkan sisanya tetap yakni Isoniazid PO 1 x 400 mg, Pirazinamid PO 1 x 1000 mg, dan Ethambutol PO 1 x 1000 mg. Selain itu, pemberian obat yang disarankan untuk diberikan pada kasus infeksi intrakranial adalah pemberian steroid. Pemberian steroid berguna untuk menekan inflamasi untuk mencegah dan mengurangi edema pada proses inflamasi sekitar. Pemberian dosis steroid tergantung dari grading Meningitis TB itu sendiri yang dapat dilihat pada tabel berikut.
Pasien termasuk dalam meningitis TB grade I dengan GCS 15 dan tanpa defisit neurologis fokal. Pada pemberian steroid, dilakukan tapering off dosis steroid karena penurunan dosis steroid tidak boleh terlalu cepat karena dapat
meningkatkan risiko inflamasi relaps dengan cepat. Untuk setiap kasus infeksi intrakranial
harus
dilakukan
pemeriksaan
HIV
untuk
mempermudah
mendiagnosis etiologi infeksi intrakranial pasien. Sehingga, pada pasien dilakukan pemeriksaan anti HIV (Rapid) dengan hasil negatif. Pemeriksaan ini perlu dilakukan, karena pasien dengan infeksi HIV cenderung memiliki mortalitas dan komplikasi yang lebih banyak. Penambahan deksametason pada pengobatan meningitis TB dapat menurunkan mortalitas pada kelompok pasien HIV negatif, sedangkan pada pasien HIV positif, manfaat deksametason belum jelas. Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian deksametason adalah perdarahan gastrointestinal. Oleh karena itu, pasien juga diberikan terapi omeprazole IV 2 x 40 mg. Pada pasien juga terdapat keluhan kejang. Kejang pada pasien ini digolongkan sebagai acute symptomatic seizure, yaitu kejang yang timbul setelah gangguan otak akut yaitu dalam satu minggu sebelum terjadinya kejang. Terapi kejang pada pasien ini yakni Phenytoin PO 3 x 100 mg dengan pemantauan apakah kejang terjadi lagi atau tidak. Pemberian Phenytoin ini dianjurkan selama 3 bulan pada pasien dengan acute symptomatic seizure akibat infeksi SSP. Meningitis tuberkulosis memiliki tingkat mortalitas 9,8% dan morbiditas 56,1% dengan faktor risiko prognosis buruk adalah derajat klinis pada 30 hari setelah pemberian OAT yang buruk dan kultur M tuberculosis yang positif. Hiponatremi merupakan salah satu komplikasi yang cukup sering dijumpai pada meningitis TB dan merupakan penyebab perburukan yang harus dicari karena keadaan ini sebagian besar dapat ditatalaksana dengan baik. Hiponatremia pada meningitis TB dapat disebabkan oleh insufisiensi adrenal, SIADH, dan CSWS. Komplikasi lain yang juga banyak ditemukan ialah hidrosefalus, baik komunikans maupun nonkomunikans. Stroke pada meningitis TB merupakan prediktor yang buruk.
DAFTAR PUSTAKA
1
Aninditha T, Rasyid A. Chapter 34. Nyeri Kepala. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi: Buku I. 1st ed. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
2
Imran D. Chapter 14. Infeksi tuberkulosis pada susunan saraf pusat. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi: Buku I. 1st ed. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
3
Simanungkalit
AD.
Chapter
19.
Meningitis.
In:
Simanungkalit
A,
Suryadisastra DT, Lalisang L, Ng PG, Gunawan PY, Ketaren RFV, et al. Pengantar Neurologi Klinik. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan; 2016. 4
Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomomn T, Innes J. British infection society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009; 59(3): 16787.
5
Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004 Oktober 28; 351: 1849-59.
6
Sawhney IM, Mclauchlan DJ, Powell HWR. Management of acute symptomatic seizures:
outline of current practice. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2012; 83(2): A4.
Disusun oleh : Cecilita Indrawan 01073170027
Pembimbing : dr. Evlyne Erlyana Suryawijaya, M.Biomed, SpS
KEPANITERAAN KLINIK NEUROEMERGENCY PERIODE 9 JULI 2018 – 4 AGUSTUS 2018 SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN TANGERANG
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... ii
BAB I LAPORAN KASUS ........................................................................................... 1 I. Identitas Pasien ............................................................................................. 1 II. Primary Survey ............................................................................................. 1 Secondary Survey ......................................................................................... 3 Anamnesis ......................................................................................... 3 Pemeriksaan Fisik ............................................................................. 4 III. Diagnosis Sementara .................................................................................... 10 IV. Tatalaksana IGD ........................................................................................... 10 V. Pemeriksaan Penunjang ................................................................................ 11 VI. Resume ......................................................................................................... 14 VII. Diagnosis Pre Operatif .................................................................................. 15 VIII. Tatalaksana ................................................................................................... 15 Operatif ............................................................................................. 15 Laporan intraoperasi ......................................................................... 15 Diagnosis post operatif ..................................................................... 16 Rencana pasca operasi ...................................................................... 16 IX. Prognosis ...................................................................................................... 16 X. Follow Up ..................................................................................................... 17
BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN ANALISIS KASUS.......................................... 30 2.1. Anatomi Kepala dan Otak .......................................................................... 30 2.1.1.
SCALP ......................................................................................... 30
2.1.2.
Cranium ........................................................................................ 30 Analisis Kasus ............................................................................. 34
2.1.3.
Meninges ...................................................................................... 34
2.1.4.
Spatium Meningeales ................................................................... 38
Analisis Kasus ............................................................................. 38 2.1.5.
Encephalon atau Otak .................................................................. 41
2.2. Cedera Kepala dan Cedera Otak Traumatik ............................................... 47 2.2.1.
Definisi ......................................................................................... 47
2.2.2.
Etiopatogenesis ............................................................................ 47 Analisis Kasus ............................................................................. 53
2.2.3.
Klasifikasi dan Gejala Klinis ....................................................... 53 a.
Keparahan Cedera ................................................................. 54 Analisis Kasus ...................................................................... 55
b.
Morfologi .............................................................................. 55 Analisis Kasus ...................................................................... 65
2.2.4.
Diagnosis ...................................................................................... 65 Analisis Kasus ............................................................................. 68
2.2.5.
Tatalaksana ................................................................................... 69 Analisis Kasus ............................................................................. 81
2.2.6.
Prognosis ...................................................................................... 82
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 84
BAB I LAPORAN KASUS
I.
Identitas Pasien Nama
: Nn. DS
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 23 Desember 1993
Usia
: 24 tahun
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Tangerang
Status
: Belum menikah
Nomor Rekam Medis
: RSUS. 00-81-80-13
Tanggal Masuk RS
: 16 Juli 2018 (pukul 17.01)
Tanggal Pemeriksaan
: 16 Juli 2018 (pukul 17.15)
II. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua pasien di IGD RSUS pada tanggal 16 Juli 2018 pukul 17.15.
Keluhan Utama Nyeri kepala yang memberat sejak 2 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Nyeri kepala awal mulanya sudah dirasakan pasien sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu dengan karakteristik nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala dan seperti ditekan. Awalnya nyeri bersifat hilang timbul dan tidak terdapat pemicu tertentu yang memperberat atau memperingan nyeri. Nyeri tidak menjalar. Skala nyeri 6 atau 7 dari 10. Pasien belum mengonsumsi obat-obatan apapun untuk menghilangkan rasa nyeri.
Namun, sejak 2 minggu SMRS, nyeri kepala dirasakan semakin berat dan nyeri dirasakan terus menerus sepanjang hari. Nyeri tidak berkurang dengan obat penghilang rasa nyeri. Skala nyeri 8 dari 10. 2 minggu terakhir ini, pasien juga mengalami demam dengan suhu yang naik turun berkisar antara 37,5oC hingga 38oC. Sesekali dalam seminggu terakhir, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering mengalami kejang dengan durasi kurang dari 30 detik. Kejang digambarkan seperti orang menggigil dengan tatapan mata kosong. Selama kejang, pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar penuh dan tidak mengingat bahwa dirinya mengalami kejang. Pasien mengaku sebelum kejang tidak ada tanda-tanda seperti melihat bayangan atau cahaya, mencium bau-bau aneh, atau mendengar suara-suara yang tidak biasa. 2 minggu terakhir ini juga, pasien sering mual dan muntah. Pasien mempunyai riwayat batuk lama, keringat malam hari, dan dalam pengobatan TB sejak 26 Juni 2018 (1 bulan yang lalu) dengan obat RHZE yang diminum rutin setiap hari. Obat lain yang rutin dikonsumsi pasien adalah Curcuma dan Omeprazole. Tidak terdapat riwayat trauma atau jatuh.
Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat keganasan (-) Riwayat operasi (-) Riwayat alergi obat, makanan, dll (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa (-) Riwayat tuberkulosis (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat stroke (-) Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi, dan Kondisi Lingkungan Rokok (-) Alkohol (-) Kontak tuberkulosis (-)
III. Pemeriksaan Fisik Status Generalisata Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran
: Composmentis, GCS : 15 (E4, M6, V5)
Tinggi dan Berat Badan : Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 53,7 kg BMI : 21,79 (normal) Tanda-Tanda Vital
: Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg Laju Pernapasan : 22 kali/menit, teratur Denyut Nadi : 123 kali/menit, teratur Temperatur : 38 oC
Bagian
Hasil Pemeriksaan
Tubuh Kulit
Warna sawo matang, lesi (-), perdarahan (-), jaringan parut (-), turgor baik.
Kepala
Normosefali, tidak ada deformitas, bekas luka (-), massa (-)
Mata
Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Pupil bulat isokor Ø 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Telinga: Simetris, sekret (-), hiperemis (-)
Hidung: Napas cuping hidung (-), deviasi septum (-),
THT
perdarahan (-), sekret (-)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), uvula berada ditengah.
Leher
Deviasi trakea (-); Pembesaran kelenjar getah bening(-); Massa (-); Pembesaran tiroid (-), JVP 5 ± 2 cm.
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat, bekas luka (-), retraksi (-), bentuk dada simetris kanan kiri.
Paru
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-), wave (-)
Perkusi:
Batas kanan jantung: ICS 4 linea parasternal dextra
Batas kiri jantung: ICS 4 linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung: ICS 2 linea parasternal sinistra
Auskultasi: S1/S2 regular, gallop (-), murmur (-)
Inspeksi: simetris statis dinamis, bentuk dada normal, bekas luka (-), retraksi dada (-)
Palpasi: Pergerakan dada simetris, taktil fremitus simetris, massa (-)
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru. Batas paru hepar di ICS 6 linea midclavicularis dextra.
Auskultasi: Vesikular (+/+); ronchi (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)
Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen datar. Tidak ada jejas. Tidak tampak adanya massa. Kulit normal (sawo matang), tidak terlihat adanya hiperemis.
Auskultasi: BU (+) 6x/menit, metallic sound (-), bruit (-)
Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba adanya massa, hepar dan limpa tidak membesar, ginjal tidak membesar.
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen.
Ekstremitas
Atrofi
(-),
edema
(-),
deformitas
(-),
hiperemis
(-),
diskontinuitas jaringan (-) pada keempat ekstremitas
CRT < 2 detik, nyeri tekan (-), akral hangat.
ROM: hambatan (-), nyeri pada gerak aktif dan pasif (-) pada keempat ekstremitas
Status Neurologis GCS
: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal
:
Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: <70o
Kernig
: <135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
<70o
Saraf Kranial Saraf Kranialis N. I
Gangguan menghidu
N. II
Visus
Dextra
Sinistra
Kesan Normal >2/60
>2/60
Lapang Pandang
Normal
Normal
Warna
Normal
Normal
Fundus
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
N. III,
Sikap bola mata
Ortotropia
Ortotropia
IV, VI
Celah palpebra
Normal
Normal
Pupil
Bulat, 3 mm
Bulat, 3 mm
RCL
(+)
(+)
RCTL
(+)
(+)
Nistagmus
(-)
(-)
Pergerakan bola mata
N. V
Motorik Inspeksi
Simetris
Simetris
Palpasi
Normotonus
Normotonus
Membuka mulut
Normal
Normal
Gerakan rahang
Normal
Normal
V1
+
+
V2
+
+
V3
+
+
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Sikap mulut istirahat
Simetris
Simetris
Angkat alis, kerut dahi, tutup mata
Simetris
Simetris
Kuat
Kuat
Simetris
Simetris
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
+
+
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Sensorik
Refleks kornea
N. VII
dengan kuat Kembung pipi Menyeringai Rasa kecap 2/3 anterior lidah
Kelenjar air mata
N. VIII
Nervus Cochlearis Suara bisikan/ suara gesekan jari Rinne
Weber
Schwabah
Nervus Vestibularis Nistagmus Berdiri dengan satu kaki: Mata tertutup
(-)
(-)
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Mata terbuka Berdiri dengan 2 kaki: Mata tertutup Mata terbuka Berjalan tandem
Fukudda stepping test
Past pointing test
N. IX, X
Arkus faring Uvula
Tengah
Disfoni
(-)
Disfagi
(-)
Refleks faring N. XI
N. XII
Tengah, hiperemis (-)
Tidak dilakukan
Sternocleidomastoid
Normal, dapat menahan kuat
Trapezius
Normal, dapat menahan kuat
Sikap lidah dalam mulut Deviasi
(-)
Atrofi
(-)
Fasikulasi
(-)
Tremor
(-)
Menjulurkan lidah Kekuatan lidah
Deviasi (-) Normal
Motorik (Ekstremitas) Inspeksi
: Atrofi (-), fasikulasi (-), gerakan involunter (-)
Palpasi
:
Kekuatan
:
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
5555
5555
5555
5555
Refleks Fisiologis Biceps
:
2+
2+
Triceps
:
2+
2+
KPR
:
2+
2+
APR
:
2+
2+
Babinski
:
-
-
Chaddock
:
-
-
Oppenheim
:
-
-
Gordon
:
-
-
Schaeffer
:
-
-
Rossolimo
:
-
-
Mendel bekhterew
-
-
Hottman tromner
-
-
Refleks Patologis
Sensorik Eksteroseptif Raba
:
Normal
Normal
Nyeri
:
Normal
Normal
Suhu
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Posisi sendi
:
Normal
Normal
Getar
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Propioseptif
Koordinasi Tes tunjuk-hidung : Normal Tes tumit-lutut
: Normal
Disdiadokokinesis : Normal Otonom Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
Fungsi Luhur MMSE dan MoCA tidak dilakukan
IV. Diagnosis Sementara Diagnosis klinis
: Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure, febris
Diagnosis topis
: Meninges
Diagnosis etiologis
: Infeksi
Diagnosis Patologis
: Inflamasi
Diagnosis Kerja -
Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure ec. Suspek Meningitis TB grade I
-
TB paru on OAT 1 bulan
Diagnosis Banding -
Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure ec. SOL
V. Saran Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : FBC, elektrolit, GDS, Pemeriksaan status HIV (Rapid), Ur, Cr, SGOT, SGPT.
CT-scan kepala non contrast
Roentgen Thorax (sudah dilakukan di RS QADR pada tanggal 27/6/18)
Lumbal Pungsi
VI. Tatalaksana IGD
Pemberian oksigen nasal kanul 3 L / menit.
Pemasangan IV line.
Pengambilan darah untuk cek lab.
IVFD NaCl 0,9% 500 ml / 6 jam.
Konsultasi Dokter Spesialis Saraf
Konsultasi Dokter Spesialis Paru
Dilakukan pemeriksaan penunjang : Laboratorium dan CT-scan kepala non kontras
Medikamentosa di IGD : -
Ketorolac IV 30 mg
-
Paracetamol IV 500 mg
-
Omeprazole IV 40 mg
Pasien direncanakan untuk dirawat inap di ruang isolasi untuk : -
Observasi cephalgia, demam, dan kejang
-
Evaluasi pengobatan TB
-
Rencana LP
Hasil Pemeriksaan Penunjang 1.
Laboratorium Hematology
Full Blood Count Hemoglobin Hematocrit RBC WBC Diff. Count Basophil Eosinophil Band Neutrophil Segment Neutrophil Lymphocyte Monocyte Platelet Count ESR MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC
Tanggal : 17 Juli 2018 (00:58 WIB) Result
Unit
Reference Range
12,30 35,00 4,35 7,11
g/dL % 10^6/ µl 10^3/ µl
11,70 – 15,50 35,00 – 47,00 3,80 – 5,20 3.60 – 11,00
0 0 3 83 8 6 318,00 53
% % % % % % 10^3/ µl mm/hours
0–1 1–3 2–6 50 – 70 25 – 40 2–8 150 – 440 0 – 15
80,50 28,30 35,10
fL Pg g/dL
80 – 100 26 – 34 32 – 36
Biochemistry
SGOT - SGPT SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Creatinine eGFR Random Blood Glucose
Tanggal : 17 Juli 2018 (00:58 WIB) Result
Unit
20 18 3 0,34 153,8
U/L U/L mg/dL mg/dL mL/mnt /1,73 m^2 mg/dL
104
Reference Range 0 – 32 0 – 33 <50,00 0,5 – 1,1 >= 60 <200,0
Electrolyte
Tanggal : 17 Juli 2018 (00:58 WIB) Result
Unit
Reference Range
125 3,3 83
mmol/L mmol/L mmol/L
137 – 145 3,6 – 5,0 98 – 107
Electrolyte (Na, K, Cl) Sodium (Na) Potasium (K) Chloride (Cl)
Immunology/Serology
Tanggal : 17 Juli 2018 (01:28 WIB) Result
Anti HIV (Rapid)
Reference Range Non Reactive
Unit
Non Reactive
Kesan : Peningkatan ESR, hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia
2.
Roentgen Thorax
Tanggal : 27 Juni 2018 (di RS QADR)
Temuan :
Bercak di kedua lapang paru
Bronkovaskular paru kasar Kesan : TB paru
3.
CT-scan kepala tanpa kontras
Tanggal : 17 Juli 2018
Temuan
Pendarahan intrakranial :
Tidak tampak
Corpus callosum : Normal
Midline shift / efek
Basal ganglia : Normal
massa : Tidak tampak
Thalamus : Normal
Parenkim cerebri : Tidak
Pons : Normal
tampak
Medulla Oblongata : Normal
Parenkim cerebelli :
Sella : Normal
Normal
CV Junction : Normal
Ventrikel : Normal
Nasofaring : Normal
Sisterna, sulci : Normal
Orbita : Normal
Falx, tentorium : Normal
Sinus paranasal : Normal
Kanalis akustikus
Tulang : Deviasi septum
internus : Normal
nasi ke kiri
Kesimpulan:
4.
Tidak tampak infark/perdarahan/SOL intrakranial
Deviasi septum nasi ke kiri
Lumbal Pungsi
Tanggal : 17 Juli 2018 (13.55 WIB) Value
Analisa Cairan Otak Macroscopic Color Clarity Clot Sediment Microscopic Cell Count Diff Count PMN MN Chemicals Nonne Pandy Glucose Chloride (Cl) Protein (Quantitative)
Unit
Reference Range
Yellow Clear Negative Negative
Colourless Clear Negative Negative
373
<10
43 57 Positive Positive 47,0 104 5,39
% %
mg/dL mmol/L g/L
Negative Negative 40 – 76 115 – 130 0,15 – 0,45
Kesan : -
Makroskopis : warna cairan menjadi kekuningan.
-
Mikroskopis : Terdapat peningkatan jumlah sel menjadi 373 dengan predominasi limfosit (MN).
-
Kimia : Peningkatan kadar protein, rasio glukosa CSS : Serum = 47 : 104 = 45,19%.
Diagnosis Kerja Diagnosis klinis
: Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure, febris
Diagnosis topis
: Meninges
Diagnosis etiologis
: Infeksi
Diagnosis Patologis
: Inflamasi
Diagnosis Kerja -
Cephalgia, generalized tonic-clonic seizure ec. Meningitis TB grade I
-
TB paru on OAT 1 bulan
Tatalaksana -
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Lanjutkan OAT, dengan perubahan : -
Rifampisin PO 1 x 450 mg 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Deksametason IV 4 x 5 mg tapering off
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
Prognosis Ad vitam
: Bonam
Ad functionam
: Bonam
Ad sanactionam : Bonam
Follow Up Tanggal 17 Juli 2018 (Hari ke-2) 07.00 WIB S
Masih terasa nyeri kepala. Kejang (-). Kelemahan anggota gerak (-). Mual dan muntah (-).
O KU
: Tampak sakit sedang
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 90x/menit, regular, penuh, kuat angkat
RR
: 20x/menit
Suhu : 36.6oC SpO2 : 98% dengan O2 ruangan Status generalis dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS GCS: E4 M6 V5 Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: <70o
Kernig
: <135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
<70o
Saraf kranial : dalam batas normal Motorik:
Inspeksi: eutrofi di keempat ekstremitas ; Fasikulasi (-)
Normotonus pada ekstremitas superior dan inferior
Kekuatan: 5555/5555
5555/5555
Refleks fisiologis Biceps ++/++; Triceps ++/++ KPR: ++/++ ; APR: ++/++
Refleks patologis Babinski -/- ; Chaddock -/- ; Oppenheim -/- ; Gordon -/- ; Schaeffer -/-
Sensorik: dalam batas normal Terpasang IV line. A Meningitis TB grade I TB paru on OAT 1 bulan P
-
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Deksametason IV 4 x 5 mg
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
OAT : -
Rifampisin PO 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
Tanggal 18 Juli 2018 (Hari ke-3) 07.00 WIB S
Masih terasa nyeri kepala, namun membaik. Kejang (-). Kelemahan anggota gerak (-). Mual dan muntah (-).
O KU
: Tampak sakit sedang
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 84x/menit, regular, penuh, kuat angkat
RR
: 18x/menit
Suhu : 37oC SpO2 : 97% dengan O2 ruangan Status generalis dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS GCS: E4 M6 V5 Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: <70o
Kernig
: <135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
<70o
Saraf kranial : dalam batas normal Motorik:
Inspeksi: eutrofi di keempat ekstremitas ; Fasikulasi (-)
Normotonus pada ekstremitas superior dan inferior
Kekuatan: 5555/5555 5555/5555
Refleks fisiologis Biceps ++/++; Triceps ++/++ KPR: ++/++ ; APR: ++/++
Refleks patologis Babinski -/- ; Chaddock -/- ; Oppenheim -/- ; Gordon -/- ; Schaeffer -/-
Sensorik: dalam batas normal Terpasang IV line. A Meningitis TB grade I TB paru on OAT 1 bulan P
-
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Deksametason IV 4 x 5 mg
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
OAT : -
Rifampisin PO 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
Tanggal 19 Juli 2018 (Hari ke-4) 07.00 WIB S
Nyeri kepala perbaikan. Kejang (-). Kelemahan anggota gerak (-). Mual dan muntah (-).
O KU
: Tampak sakit sedang
TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 86x/menit, regular, penuh, kuat angkat
RR
: 20x/menit
Suhu : 37,4oC SpO2 : 98% dengan O2 ruangan Status generalis dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS GCS: E4 M6 V5 Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: >70o
Kernig
: >135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
>70o
Saraf kranial : dalam batas normal Motorik:
Inspeksi: eutrofi di keempat ekstremitas ; Fasikulasi (-)
Normotonus pada ekstremitas superior dan inferior
Kekuatan: 5555/5555 5555/5555
Refleks fisiologis Biceps ++/++; Triceps ++/++ KPR: ++/++ ; APR: ++/++
Refleks patologis Babinski -/- ; Chaddock -/- ; Oppenheim -/- ; Gordon -/- ; Schaeffer -/-
Sensorik: dalam batas normal Terpasang IV line. A Meningitis TB grade I TB paru on OAT 1 bulan P
-
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Deksametason IV 4 x 5 mg
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
OAT : -
Rifampisin PO 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
Tanggal 20 Juli 2018 (Hari ke-5) 07.00 WIB S
Nyeri kepala perbaikan. Kejang (-). Kelemahan anggota gerak (-). Mual dan muntah (-).
O KU
: Tampak sakit sedang
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 90x/menit, regular, penuh, kuat angkat
RR
: 18x/menit
Suhu : 37.2oC SpO2 : 98% dengan O2 ruangan Status generalis dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS GCS: E4 M6 V5 Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
: (+)
Lasegue
: >70o
Kernig
: >135o / <135o
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
/
>70o
Saraf kranial : dalam batas normal Motorik:
Inspeksi: eutrofi di keempat ekstremitas ; Fasikulasi (-)
Normotonus pada ekstremitas superior dan inferior
Kekuatan: 5555/5555 5555/5555
Refleks fisiologis Biceps ++/++; Triceps ++/++ KPR: ++/++ ; APR: ++/++
Refleks patologis Babinski -/- ; Chaddock -/- ; Oppenheim -/- ; Gordon -/- ; Schaeffer -/-
Sensorik: dalam batas normal Terpasang IV line. A Meningitis TB grade I TB paru on OAT 1 bulan P
-
IVFD NS 500 ml / 6 jam
-
Deksametason IV 4 x 5 mg
-
Omeprazole IV 2 x 40 mg
-
Paracetamol IV 3 x 1g
-
Ketorolac IV 3 x 30 mg
-
OAT : -
Rifampisin PO 1 x 900 mg
-
Isoniazid PO 1 x 400 mg
-
Pirazinamid PO 1 x 1000 mg
-
Ethambutol PO 1 x 1000 mg
-
Phenytoin PO 3 x 100 mg
-
Asam Folat PO 1 x 5 mg
ANALISIS KASUS
Pasien Nn. DS datang dengan keluhan nyeri kepala yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri kepala, maka langkah awal pemeriksa ialah membedakan apakah nyeri kepala pasien merupakan nyeri kepala primer atau nyeri kepala sekunder. Pada nyeri kepala sekunder dengan etiologi vaskular seperti stroke hemoragik umumnya bersifat akut, yakni nyeri kepala yang pertama kali, belum pernah dirasakan oleh pasien sebelumnya. Pada Nn. DS ini, nyeri kepala sudah dirasakan sejak 1 bulan SMRS, memberat sejak 2 minggu SMRS, sehingga kecurigaan nyeri kepala sekunder dengan etiologi vaskular dapat disingkirkan. Nyeri kepala primer umumnya berulang dengan pola tertentu, ada pemicunya, dan intensitas nyeri cenderung sama dari waktu ke waktu (tidak bertambah nyeri). Sedangkan, pada pasien Nn. DS, nyeri kepala semakin lama semakin berat dan tidak ada pemicu yang jelas. Nn. DS juga mengeluh adanya keluhan demam dan riwayat kejang dengan karakteristik kejang digambarkan menggigil dan pasien tidak sadar sewaktu kejang. Oleh karena hal ini, maka kecurigaan nyeri kepala Nn. DS lebih mengarah pada nyeri kepala sekunder yakni nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma seperi SDH kronik, nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi (meningitis, ensefalitis), atau nyeri kepala yang berkaitan dengan Space Occupying Lesion (SOL) intrakranial. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma, sehingga kecurigaan SDH kronik dapat disingkarkan terlebih dahulu dan kecurigaan utama penyebab nyeri kepala pada pasien ialah akibat infeksi atau SOL intrakranial. Sejak 1 bulan SMRS, pasien didiagnosis TB paru dan dalam pengobatan TB selama 1 bulan dengan regimen obat RHZE. Pasien juga telah dilakukan roetgen thorax 1 bulan yang lalu di RS QADR yang menunjang diagnosis TB paru. Dari hasil anamnesis ini, maka kecurigaan utama penyebab nyeri kepala pada pasien ini ialah akibat infeksi yakni suspek meningitis TB atau SOL intrakranial ec. Suspek tuberkuloma.
Selanjutnya, melalui pemeriksaan fisik, ditemukan tanda rangsang meningeal yang positif pada pasien ini yakni kaku kuduk, lasegue, kernig (+). Tanda rangsang meningeal akan positif jika terjadi iritasi pada menigen. Adanya tanda rangsang meningeal yang positif dapat terjadi pada menigitis atau perdarahaan subarakhnoid. Pada perdarahan subarakhnoid, keluhan pasien umumnya mendadak atau tiba-tiba, sehingga pada Nn. DS, kecurigaan lebih mengarah ke meningitis. Namun, harus dibedakan kembali apakah meningitis bakterial, viral, tuberkulosis, atau fungal dengan analisis CSS dari hasil lumbal pungsi. Diperlukan pula pemeriksaan CT-scan untuk melihat apakah terdapat lesi struktural di intrakranial pasien yang dilakukan sebelum lumbal pungsi.
Selain itu, pasien dengan nyeri kepala, demam, kaku kuduk (+), tanpa disertai dengan penurunan kesadaran, sesuai alur algoritma diatas ini maka kecurigaan mengarah ke meningitis. Sedangkan jika disertai penurunan kesadaran, maka dapat dicurigai meningoensefalitis, ADEM, ensefalopati, atau lesi massa. Setelah mengarah kepada kecurigaan meningitis, maka dicari tanda-tanda TTIK, riwayat imunokompresi, riwayat trauma/keganasan/sinusitis pada pasien. Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda terserbut, sehingga pemeriksaan selanjutnya ialah kultur darah dan lumbal pungsi untuk analisis CSS. Dari hasil CT-scan, tidak tampak infark / perdarahan / SOL intrakranial. Berikut merupakan analisis CSS :
Makroskopis : warna cairan menjadi kekuningan. Pada keadaan normal, CSS tidak berwarna. CSS yang berwarna
kekuningan
(xantokrom)
dapat
mungkin
disebabkan
oleh
perdarahan
subarakhnoid atau meningitis tuberkulosis. Keluhan pada Nn. DS telah terjadi sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 minggu yang lalu. Pada perdarahan subarakhnoid, keluhan pasien umumnya mendadak atau tiba-tiba, sehingga pada Nn. DS, kecurigaan lebih mengarah ke meningitis tuberkulosis. Sedangkan meningitis bakterial umumnya CSS berwarna hijau atau purulen; meningitis viral umummnya CSS tidak berwarna.
Mikroskopis : Terdapat peningkatan jumlah sel menjadi 373 dengan predominasi limfosit (MN). CSS normal hanya mengandung < 6 sel/uL. Pada pasien meningitis viral,
jumlah sel meningkat kurang dari 100. Pada meningitis bakterial, dapat ditemukan jumlah sel meningkat hingga lebih dari 1000. Pada meningitis tuberkulosis, jumlah sel meningkat kurang dari 1000. Dominasi sel MN dijumpai pada meningitis viral, meningitis tuberkulosis, atau fungal. Sedangkan dominasi sel PMN, dijumpai pada meningitis bakterial. Hasil pemeriksaan mikroskopis ini memperkuat kecurigaan Nn. DS menderita meningitis tuberkulosis.
Kimia : Peningkatan kadar protein, rasio glukosa CSS : Serum = 47 : 104 = 45,19%. Peningkatan kadar protein dan penurunan rasio glukosa CSS : Serum
menunjukkan terjadi infeksi.
Dari hasil analisis CSS, maka menunjukkan kesan infeksi TB, yaitu penemuan protein (+) disertai dengan peningkatan jumlah sel dengan dominasi MN, dan warna cairan kekuningan. Hingga saat ini panduan pengobatan meningitis TB mengikuti pengobatan TB paru. Berhubung pasien sedang menjalankan terapi OAT untuk TB paru yang diderita pasien, maka regimen yang sama diteruskan untuk menekan pertumbuhan dari kuman TB itu sendiri, yakni dengan rekomendasi sebagai berikut : Obat
Dosis Harian (Dewasa)
Isoniazid (INH)
5 mg/kgBB (kisaran 4-5 mg/kgBB)
Rifampisin (RIF)
10 mg/kgBB (kisaran 25 mg/kgBB)
Pirazinamid (PZA)
25 mg/kgBB (kisaran 20-30 mg/kgBB)
Streptomisin (SM)
15 mg/kgBB (kisaran 12-18 mg/kgBB)
Ethambutol (EMB)
15 mg/kgBB (kisaran 15-20 mg/kgBB)
Namun, perbedaan daya tembus obat ke otak dan CSS dengan jaringan paru menuntut perbaikan dalam tatalaksana. Agar berhasil dalam fungsinya, OAT harus dapat menembus CSS serta mencapai fokus infeksi TB di parenkim dan selaput otak. Rifampisin memiliki daya tembus CSS yang tidak terlalu baik, sehingga kinerja rifampisin diperbaiki dengan pemberian dosis tinggi. Menurut penelitian, dosis Rifampisin sampai 35 mg/kg cukup aman dan dapat ditoleransi oleh pasien selama 2 minggu. Sedangkan Isoniazid, Pirazinamid, Ethambutol
memiliki daya tembus ke CSS yang masih tergolong baik. Oleh karena hal ini, maka regimen RHZE pada pasien ini diteruskan dengan perubahan pada dosis Rifampisin PO 1 x 450 mg menjadi 1 x 900 mg, sedangkan sisanya tetap yakni Isoniazid PO 1 x 400 mg, Pirazinamid PO 1 x 1000 mg, dan Ethambutol PO 1 x 1000 mg. Selain itu, pemberian obat yang disarankan untuk diberikan pada kasus infeksi intrakranial adalah pemberian steroid. Pemberian steroid berguna untuk menekan inflamasi untuk mencegah dan mengurangi edema pada proses inflamasi sekitar. Pemberian dosis steroid tergantung dari grading Meningitis TB itu sendiri yang dapat dilihat pada tabel berikut.
Pasien termasuk dalam meningitis TB grade I dengan GCS 15 dan tanpa defisit neurologis fokal. Pada pemberian steroid, dilakukan tapering off dosis steroid karena penurunan dosis steroid tidak boleh terlalu cepat karena dapat
meningkatkan risiko inflamasi relaps dengan cepat. Untuk setiap kasus infeksi intrakranial
harus
dilakukan
pemeriksaan
HIV
untuk
mempermudah
mendiagnosis etiologi infeksi intrakranial pasien. Sehingga, pada pasien dilakukan pemeriksaan anti HIV (Rapid) dengan hasil negatif. Pemeriksaan ini perlu dilakukan, karena pasien dengan infeksi HIV cenderung memiliki mortalitas dan komplikasi yang lebih banyak. Penambahan deksametason pada pengobatan meningitis TB dapat menurunkan mortalitas pada kelompok pasien HIV negatif, sedangkan pada pasien HIV positif, manfaat deksametason belum jelas. Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian deksametason adalah perdarahan gastrointestinal. Oleh karena itu, pasien juga diberikan terapi omeprazole IV 2 x 40 mg. Pada pasien juga terdapat keluhan kejang. Kejang pada pasien ini digolongkan sebagai acute symptomatic seizure, yaitu kejang yang timbul setelah gangguan otak akut yaitu dalam satu minggu sebelum terjadinya kejang. Terapi kejang pada pasien ini yakni Phenytoin PO 3 x 100 mg dengan pemantauan apakah kejang terjadi lagi atau tidak. Pemberian Phenytoin ini dianjurkan selama 3 bulan pada pasien dengan acute symptomatic seizure akibat infeksi SSP. Meningitis tuberkulosis memiliki tingkat mortalitas 9,8% dan morbiditas 56,1% dengan faktor risiko prognosis buruk adalah derajat klinis pada 30 hari setelah pemberian OAT yang buruk dan kultur M tuberculosis yang positif. Hiponatremi merupakan salah satu komplikasi yang cukup sering dijumpai pada meningitis TB dan merupakan penyebab perburukan yang harus dicari karena keadaan ini sebagian besar dapat ditatalaksana dengan baik. Hiponatremia pada meningitis TB dapat disebabkan oleh insufisiensi adrenal, SIADH, dan CSWS. Komplikasi lain yang juga banyak ditemukan ialah hidrosefalus, baik komunikans maupun nonkomunikans. Stroke pada meningitis TB merupakan prediktor yang buruk.
DAFTAR PUSTAKA
1
Aninditha T, Rasyid A. Chapter 34. Nyeri Kepala. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi: Buku I. 1st ed. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
2
Imran D. Chapter 14. Infeksi tuberkulosis pada susunan saraf pusat. In: Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi: Buku I. 1st ed. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
3
Simanungkalit
AD.
Chapter
19.
Meningitis.
In:
Simanungkalit
A,
Suryadisastra DT, Lalisang L, Ng PG, Gunawan PY, Ketaren RFV, et al. Pengantar Neurologi Klinik. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan; 2016. 4
Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomomn T, Innes J. British infection society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009; 59(3): 16787.
5
Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004 Oktober 28; 351: 1849-59.
6
Sawhney IM, Mclauchlan DJ, Powell HWR. Management of acute symptomatic seizures:
outline of current practice. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2012; 83(2): A4.
Related Documents 171j1w
Laporan Kasus Meningitis Tb 3rd49
December 2020 0
Laporan Kasus Meningitis Tb 3rd49
December 2020 0
Laporan Kasus Meningitis Tb 3rd49
December 2020 0
Laporan Kasus Meningitis q2m3b
December 2020 0
Laporan Kasus Meningitis q2m3b
April 2020 14
Laporan Presentasi Kasus Meningitis 3x6y58
December 2020 0More Documents from "Leetha" 301l4