Laporan Audit Internal 2 2n2f2c

LAPORAN AUDIT KEGIATAN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS LELES

I. LATAR BELAKANG Upaya pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, program pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan nasional dan dilaksanakan secara bertahap dan berkesinambungan. Pelaksanaan pembangunan bidang kesehatan tersebut salah satunya melalui Puskesmas yang merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan tingkat pertama. Oleh karena itu Puskesmas dirasa perlu memperbaiki kinerjanya melalui audit yang dilaksanakan secara internal dan berkala sehingga mampu mengukur indikator keberhasilan pelayanan yang sesuai standar mutu dan kepuasan pengguna pelayanan. Audit internal yang ditujukan untuk perbaikan kinerja dengan kegiatan meliputi pengujian, penilaian efektivitas dan kecukupan dalam efektivitas penerapan pengendalian intern yang ada dalam Puskesmas. II.

III.

TUJUAN AUDIT Pelaksanaan Audit Internal bertujuan untuk : 1. Untuk menilai kekurangan system manajemen mutu 2. Mengevaluasi kekurangan untuk tindakan koreksi 3. Mendorong pemeliharaan dan perbaikan dari pelaksanaan system mutu 4. Menilai kesiapan untuk audit eksternal LINGKUP AUDIT INTERNAL Ruang lingkup kerja pemeriksaan intern harus mencakup pemeriksaan dan evaluasi atas kecukupan bukti serta efektivitas penerapan pengendalian intern organisasi dan kualitas kinerja dalam melaksanakan tanggung jawab yang diberikan.Hal ini berkaitan dengan reliabilitas dan integritas informasi, ketaatan pada kebijakan, rencana, prosedur, hukum, peraturan dan kontrak, kehematan dan efisiensi penggunanaan sumber daya serta pencapaian tujuan dan sasaran yang ditetapkan untuk operasional atau program. Adapun unit yang akan di audit adalah: 1. strasi dan manajemen meliputi : a. Wakil Manajemen Mutu b. Kepala Tata Usaha dan Kepegawaian c. Bendahara Keuangan d. Bendahara Barang

1

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial a. Kordinator Program Upaya Promkes b. Kordinator Program Upaya Kesehatan Lingkungan c. Kordinator Program Upaya KIA/KB d. Kordinator Program Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat e. Kordinator Program P2P (Imunisasi dan TB) 1) Kordinator Program Imunisasi dan TB 2) Kordinator Program TB Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan a. Kordinator Program Usahan Kesehatan Sekolah b. Kordinator Program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa (UKMD) c. Kordinator Program Upaya Kesehatan jiwa d. Kordinator Program Upaya Kesehatan LANSIA 3. Upaya Kesehatan Perorangan a. Penanggung jawab Pendaftaran b. Penanggung jawab Pelayanan BP Umum c. Penanggung jawab Pelayanan KIA/KB d. Penanggung jawab Pelayanan MTBS e. Penanggung jawab Pelayanan BP Gigi dan tindakan f. Penanggung jawab Pelayanan Obat g. Penanggung jawab Pelayanan Laboratorium h. Penanggung jawab Pelayanan Imunisasi i. Penanggung jawab Pelayanan Konsultasi j. Penanggung jawab Pelayanan UGD k. Penanggung jawabPelayanan Rawat Inap l. Penanggung jawabPelayanan PONED m. Penanggung jawab Konsultasi n. Penanggung jawab PROLANIS 4. Keamanan Lingkungan a. Pengelolaan bahan berbahaya b. Pengelolaan limbah berbahaya c. Pengelolaan sampah d. Pengelolaan kebersihan lingkungan e. Penganggulangan kebakaran f. Pemeliharaan gedung g. Pemeliharaan jaringan listrik h. Pemeliharaan jaringan air V.

STANDAR/ KRITERIA AUDIT Kriteria audit yang digunakan adalah : 1. Standar Akreditasi 2. Instrumen Penilaian Kinerja 3. Pedoman Program 4. Pedoman Standar Pelayanan Minimal 5. Rencana Tahunan Puskesmas

2

VI.

AUDITOR Auditor yang melaksanakan proses Audit internal adalah sebagai berikut : 1. Ketua Audit Internal : H Asep Hidayat S.Kep 2. Anggota/ Auditor Pokja en : Wiwin Sopianti, S.OS 3. Anggota/ Auditor Pokja UKM : Dedeh Maryati, Amd Keb 4. Anggota/ Auditor Pokja UKP : dr Hj Lilik Soemaretiningsih

IV.

PROSES AUDIT a. JADWAL DAN ALOKASI WAKTU Pelaksanaan proses Audit ke 1 dilaksanakan pada bulan Agustus 2017. Dengan perencanaan dan realisasi sebagi berikut : BULAN

UNIT YANG DIAUDIT

JUN JUL UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

AGUSTUS SEPTEMBER

Pendaftaran

Pelayanan BP Umum

Pelayanan KIA/KB Keterangan : : Perencanaan : Realisasi

3

KETERANGAN

b. METODE AUDIT Metode audit yang digunakan selama proses audit diantaranya adalah sebagai berikut : 1. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan 2. Meminta penjelasan kepada auditee 3. Meminta peragaan oleh auditee 4. Memeriksa dan menelaah dokumen 5. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik 6. Mencari bukti-bukti 7. Melakukan pemeriksaan silang 8. Mewawancarai auditee 9. Mencari informasi dari sumber luar 10. Menganalisis data dan informasi 11. Menarik kesimpulan c. INSTRUMEN AUDIT Instrumen audit yang disusun berupa Checklist Audit Internal yang akan dilaksanakan pada saat wawancara dengan auditee.

4

V.

NO

1

2

NO

HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT 1. Pokja en UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

Kepala Puskesmas dan atau Wakil Manajeme n Mutu

Tidak ada ruangan khusus untuk WMM, dokumen mutu masih tersimpan di ruangan TU kepala Puskesmas tidak mengevalusai setiap kegiatan rapat pegawai

Kepala tata usaha dan kepegawai an

UNIT YANG DIAUDIT

Ditemukan beberapa profil pegawai yang tidak memiliki daftar ceklist

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

STANDAR

PENYEBAB

RENCANA TINDAK LANJUT

Standar Akreditasi Bab II EP 2.3.2.2, Pedoman Manual Mutu

Tidak ada ruangan kosong untuk dijadikan ruangan WMM Belum tersedia buku evalusi

Tindakan perbaikan: Akan dibuatkan ruangan tersendiri untuk WMM dan memastikan dokumen mutu terpisah dengan penyimpanan dokumen TU Tindakan Perbaikan : Akan dibuat buku evaluasi monitoring kegiatan pegawai

Standar Akreditasi Bab II EP 2.3.2.2, Pedoman Manual Mutu

Rencana Strategis dan Perencanaan Tahunan Puskesmas

STANDAR

Belum tersedia daftar ceklist pegawai

PENYEBAB

Tindakan pencegahan: Akan dibuat buku penyerahan surat tugas yang diketahui oleh KaPus Tindakan Perbaikan : Dibuatkan daftar ceklist di masing-masing profil Tindakan Pencegahan: Memastikan semua dokumen profil baru dan lama memiliki daftar ceklist RENCANA TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT

Telah dibuatkan ruangan tersendiri untuk WMM dan dokumen mutu terpisah dengan penyimpanan dokumen TU Telah dibuat buku evaluasi monitoring kegiatan pegawai

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYEL ESAIAN

Titin Rustini, Am.Keb

3 bulan

1 minggu Iing Suherman, SKM

Telah dibuat buku penyerahan surat tugas yang diketahui oleh KaPus

1 bulan

Pembuatan daftar ceklist di masing-masing profil Memastikan semua dokumen profil baru dan lama memiliki daftar ceklist TINDAK LANJUT

1 minggu Iing Suherman, SKM 1 bulan PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYEL ESAIAN

3

NO

Bendahara keuangan

UNIT YANG DIAUDIT

Ditemukan 2 orang pegawai PNS masih belum memiliki karpeg (pengangkatan sudah lebih dari 1 tahun) Kwitansi dan rincian hanya dibendel dan dimasukan keplastik, beresiko tercecer dan hilang Tidak ada bukti penerimaan pembayaran (kwitansi)

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

Rencana Strategis dan Perencanaan Tahunan Puskesmas

Dinas belum menerbitkan Karpeg

Tindakan Perbaikan : Dibuat surat pengusulan pembuatan Karpeg ke Dinas kesehatan

Pengusulan pembuatan Karpeg ke Dinas kesehatan

Buku Juknis BOK, Petunjuk Operasional Kegiatan, Perbub Pengelolaan Dana JKN

Belum tersedia tempat khusus/ordne r penyimpanan

Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan ordner tersendiri untuk dibendel dan disimpan berdasarkan bulan

Dibuatkan ordner tersendiri untuk dibendel dan disimpan berdasarkan bulan

Buku Juknis BOK, Petunjuk Operasional Kegiatan, Perbub Pengelolaan Dana JKN

Kwitansi asli langsung diberikan kepada pasien dan tidak ada copy nya

Tindakan Perbaikan : Akan diuat copy pada kwitansi menggunakan karbon

STANDAR

PENYEBAB

Tindakan pencegahan : Kwitansi manual akan diganti dengan dengan sistem komputerisasi.3.

RENCANA TINDAK LANJUT

6

- Membuat copy pada kwitansi menggunakan karbon Mengganti kwitansi manual dengan dengan sistem komputerisasi yang memiliki print faktur rangkap 3. TINDAK LANJUT

Iing Suherman, SKM

1 minggu

Engkus Kusman, SIP

1 minggu

Engkus Kusman, SIP Engkus Kusman, SIP PENANG GUNG JAWAB

1hari

1 bulan

WAKTU PENYEL ESAIAN

4

Bendahara barang

Data pengambil barang tidak tertelusur

Kartu inventaris ruangan KIA belum ada

Standar Akreditasi EP 2.1.4, 2.6.1, Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah Standar Akreditasi EP 2.1.4, 2.6.1, Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah

karyawan hanya secara lisan menyampaik an permintaan tanpa menuliskan di buku ruangan KIA dan PONED bergabung

Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan buku serah terima barang Tindakan pencegahan : Akan ditunjuk petugas yang bertanggung jawab atas peengeluaran barang Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan KIR untuk masing-masing tempat

Membuat buku serah terima barang Menunjuk petugas yang memastikan buku terisi dan memegang kunci lemari barang (one gate policy) Dibuatkan KIR untuk masing-masing tempat

Wari, S.ST

1 minggu

Wari, S.ST

1 minggu

2. Pokja UKP NO

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

STANDAR

ANALISIS

RENCANA TINDAK LANJUT

7

TINDAK LANJUT

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

1

2

Pendaftara n

Pelayanan BP Umum

NO

UNIT YANG DIAUDIT

3

Pelayanan

Tempat Nomor antrian berbahaya, dan dapat menyebabkan KTD

Standar Akreditasi EP 7.1.1, 7.1.2, 7.1.3, 7.1.4, 7.2.2

Pencarian rekamedik susah untuk tertelusur

Standar Akreditasi EP 7.1.1, 7.1.2, 7.1.3, 7.1.4, 7.2.2

Belum ada tempat tidur untuk pemeriksaan pasien

Standar Akreditasi EP 7.3.1, 7.5.1, 7.6.1, Buku Pedoman Layanan Klinis

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

Ruangan KIA

STANDAR

Standar

Tempat nomor antrian terbuat dari besi

Pencarian rekammedik didasarkan pada penomoran desa dan bulan kunjungan Ruangan sempit dan bergabung dengan ruang USG

ANALISIS

Tidak ada

Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan tempat nomor antrian yang tidak berbahaya (dibengkokan) Tindakan pencegahan : Akan dilakukan penggantian tempat nomor antrian dari besi akan diganti dengan tempat nomor antrian dengan wadah/kotak Tindakan Perbaikan : Rekamedik akan diberi nomor urut tersendiri yang memungkinkan 1 pasien memiliki 1 nomor rekamedik

Tempat nomor antrian besi dibengkokan tempat nomor antrian dari besi telah diganti dengan tempat nomor antrian dengan wadah/kotak Rekamedik telah diberi nomor urut tersendiri yang memungkinkan 1 pasien memiliki 1 nomor rekamedik

Tindakan Perbaikan : Akan disediakan tempat tidur periksa untuk pemeriksaan

Menyediakan tempat tidur periksa untuk pemeriksaan di ruangan BP Umum

Tindakan Pencegahan : Akan disediakan ruangan yang lebih luas/besar untuk BP Umum

Ruangan BP umum dipindahkan ke tempat yang lebih luas/besar

RENCANA TINDAK LANJUT

Tindakan Perbaikan : 8

TINDAK LANJUT

Iin H., Amd

Iin H., Amd

1 minggu

1 bulan

Iin H., Amd

1 minggu

H. Wawan

1 minggu

H. Wawan

1 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

Hj. Yanti

2 bulan

KIA/KB

4

NO

Pelayanan MTBS

UNIT YANG DIAUDIT

masih bergabung dengan ruangan PONED

Akreditasi EP 6.1.7, 7.4.3,7.6.1, Pedoman Pelayanan KIA/KB Tidak ada bed Standar periksa anak Akreditasi EP 7.4.3, 7.5.1, 7.6.1 Pedoman Tatalaksana MTBS Ruangan MTBS Standar terpisah dari Akreditasi EP KIA 7.4.3, 7.5.1, 7.6.1 Pedoman Tatalaksana MTBS

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

STANDAR

ruangan kosong di poli pelayanan Ruangan sempit

Ruang KIA bergabung dengan PONED dan ruangan MTBS sempit

ANALISIS

Akan disediakan ruangan KIA/KB di area Poli rawat jalan

Tindakan Perbaikan : Akan disediakan bed periksa anak Tindakan Perbaikan : Ruangan MTBS akan dibuat berdekatan dengan ruang KIA/KB

RENCANA TINDAK LANJUT

9

Ruangan KIA/KB telah pisah dengan PONED dan berada di area Poli rawat jalan

Telah disediakan bed periksa anak dengan menggunakan meja dan kasur

Widayanti, S.ST

Irwan/Bd. Neng Sri

2 minggu

Irwan/Bd. Neng Sri

2 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

Telah disediakan ruangan dimana ruangan MTBS berdekatan dengan ruang KIA/KB

TINDAK LANJUT

5

Pelayanan LANSIA

Adanya keluhan dari pasien LANSIA mengenai lamanya waktu tunggu Belum ada tempat tidur untuk pemeriksaan pasien

Standar Akreditasi EP 7.3.1, 7.5.1, 7.6.1

Standar Akreditasi EP 7.3.1, 7.5.1, 7.6.1

Pendaftaran tidak dipisah antara LANSIA dan UMUM

Ruangan sempit dan bergabung dengan ruang Prolanis

Tindakan Perbaikan : Akan dibuat nomor antrian khusus untuk LANSIA Tindakan Pencegahan : Akan dilakukan soosialisasi ulang SOP ramah LANSIA Tindakan Perbaikan : Akan menyediakan tempat tidur periksa untuk pemeriksaan Tindakan Pencegahan : Ruangan akan dipindahkan ke tempat yang lebih luas/besar

NO

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

STANDAR

ANALISIS

RENCANA TINDAK LANJUT

10

Nomor khusus LANSIA dibuat dengan urutan dan warna yang berbeda dengan pasien UMUM Sosialisasi ulang SOP ramah LANSIA terhadap petugas Menyediakan tempat tidur periksa untuk pemeriksaan

Iin H

Agus R., Am.Kep. Agus R., Am.Kep.

1 bulan

2 minggu 1 minggu

Memindahkan ruangan ke tempat yang lebih luas/besar

Agus R., Am.Kep.

1 bulan

TINDAK LANJUT

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

6

Pelayanan BP Gigi dan tindakan

Wastafel ditemukan dalam keadaan rusak

Tidak ada dokter gigi

Atap di ruangan gigi ditemukan bocor dan berjamur

NO

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

Standar Akreditasi EP 7.3.1, 7.6.1, 7.7,2, Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi

Wastafel sudah lama

Standar Akreditasi EP 7.3.1, 7.6.1, 7.7,2, Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Standar Akreditasi EP 7.3.1, 7.6.1, 7.7,2, Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi

Terbatasnya ketenagaan dokter gigi

STANDAR

ANALISIS

Atap bocor dan belum dilakukan pengecatan ulang

Tindakan Perbaikan : Akan dilakukan penggantian wastafel di ganti dengan yang baru Tindakan Pencegahan : Akan dilakukan pemeliharaan wastafel secara periodik oleh bagian kerumahtanggaan Tindakan Perbaikan : - Akan dilakukan pendelegasian wewenang kepada perawat gigi - Akan dilakukan pengajuan dokter gigi ke Dnas Tindakan Perbaikan : Atap akan diperbaiki dan akan dilakukan pengecatan untuk atap yang berjamur

Wastafel di ganti dengan yang baru Dilakukan pemeliharaan wastafel secara periodik oleh bagian kerumahtanggaan -

-

Akan dilakukan pendelegasian wewenang kepada perawat gigi Akan dilakukan pengajuan dokter gigi ke Dnas

Atang S 1 bulan

Epi Saeful, Amd.Kep

2 bulan

Atang S

2 minggu

Iing Suherman, SKM

1 bulan

Atap diperbaiki dan dilakukan pengecatan untuk atap yang berjamur

Atang S

Tindakan Pencegahan : Akan dilakukan pemeliharaan gedung secara periodik oleh bagian kerumahtanggaan

Dilakukan pemeliharaan gedung secara periodik oleh bagian kerumahtanggaan

Epi Saeful, Amd.Kep

2 bulan

RENCANA TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

11

1 bulan

7

Pelayanan Obat

Belum memakai Standar etiket pada Akreditasi EP plastik obat, 8.2.1 s/d 8.2.6 penandaan hanya ditulis dengan menggunakan spidol permanen

Resep ditemukan menumpuk di pojokan

NO

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

Standar Akreditasi EP 8.2.1 s/d 8.2.6

STANDAR

Belum tersedianya etiket di apotek

Ruangan sempit dan tidak ada area tempat penyimpanan resep

ANALISIS

Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan etiket untuk penandaan obat

Etiket obat menggunakan etiket kertas

Tindakan Pencegahan: - Stock etiket harus dipastikan cukup tersedia - Etiket kertas akan diganti dengan plastik beritiket

- Memastikan stock etiket cukup tersedia - Mengganti etiket kertas dengan plastik beritiket

Tindakan Perbaikan : Resep akan dirapihkan Tindakan Pencegahan : Akan disediakan tempat khusus untuk tempat resep

RENCANA TINDAK LANJUT

12

Meilia Suherman, S.Si.,Apt

1 minggu

Meilia Suherman, S.Si.,Apt

1 bulan

Resep di rapihkan dan di bundel untuk setiap bulannya Resep tersimpan di dalam dus dan di simpan di area khusus di gudang

TINDAK LANJUT

Meilia Suherman, S.Si.,Apt

PENANG GUNG JAWAB

2 minggu

WAKTU PENYELE SAIAN

8

9

NO

Pelayanan Laboratori um

Pelayanan Imunisasi

UNIT YANG DIAUDIT

Wastafel ditemukan dalam keadaan kotor

Standar Akreditasi EP 8.1.1 s/d 8.1.8 Pedoman Praktek Laboratorium

kotor akibat reagen pewarnaan BTA

Bagian Bawah meja lab dibiarkan terbuka

Standar Akreditasi EP 8.1.1 s/d 8.1.8 Pedoman Praktek Laboratorium

Tidak ada penutup srhingga barangbarang di bawah meja tampak tidak rapi

Tindakan Perbaikan : Akan dilakukan penutupan pada bagian bawah meja

Pengadaan termos dan tas untuk posyandu bidan desa belum tercukupi (hanya ada 1)

Standar Akreditasi EP 8.2.1, 8.2.4, 8.2.5

Termos lama sebagian ada yang rusak / hilang

Tindakan Perbaikan : Akan dilakukan pengadaan termos dan tas baru

STANDAR

ANALISIS

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

Tindakan Perbaikan : Wastafel akan di cat ulang Tindakan Pencegahan : Reagen akan dipisahkan sebelum pencucian

RENCANA TINDAK LANJUT

13

Telah dilakukan pengecatan wastafel Memastikan sebelum pencucian, reagen dibuang/ditampung di tempat khusus Bagian bawah meja telah ditutup dengan menggunakan pintu triplek

Pengadaan termos dan tas disesuaikan dengan jumlah bidan desa

TINDAK LANJUT

Kakan H.,Amd.A K

Kakan H.,Amd.A K

1 bulan

1 bulan

Amir Saripudin

1 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

10

11

NO

Pelayanan UGD

Pelaksanaan screening pasien Gawat Darurat belum dilaksanakan (tidak ada triase terhadap pasien)

Standar Akreditasi EP 8.2.1, 8.2.4, 8.2.5 Standar Akreditasi EP 7.2.3, 7.4.4, 7.5.1, 7.7.2 Pedoman Layanan Klinis

Pelayanan Rawat Inap

Pintu kamar mandi ruang rawat inap Amarilis ditemukan rusak (bolong)

Standar Pintu sudah Akreditasi EP rusak 7.6.1, 7.10.1, 7.10.3 Asuhan Keperawatan, Pedoman Layanan Klinis

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

STANDAR

Tidak ada penandaan terhadap pasien gawat darurat, sehingga tidak dapat memprioritas kan pelayanan terhadap pasien gawat darurat terlebih dahulu

ANALISIS

Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan penandaan triase di UGD

Tindakan Perbaikan : Akan dilakukan perbaikan terhadap pintu yang rusak.

Telah dibuatkan pemisahan triase pada tempat tidur dan telah dibuatkan pula pita triase untuk penandaan pasien

Pintu kamar mandi ruang rawat inap Amarilis telah diperbaikan dan telah dilakukan pemasangan knop pintu baru

Tindakan Pencegahan : Akan dilakukan pemeliharaan gedung secara periodik oleh bagian kerumahtanggaan

Dilakukan pemeliharaan gedung secara periodik oleh bagian kerumahtanggaan

RENCANA TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT

14

Suryadin, Amd.Kep

1 minggu

H. Maman, SKM

2 minggu

Epi Saeful, Amd.Kep

2 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

12

NO

Pelayanan PONED

UNIT YANG DIAUDIT

Belum ada tirai (sekat) yang memisahkan antar bed di ruang VK

Standar Akreditasi EP 6.1.8, Pedoman Layanan Klinis, Asuhan Kebidanan Pelaksanaan Standar screening Akreditasi EP pasien PONED 6.1.8, belum Pedoman dilaksanakan Layanan (tidak ada triase Klinis, Asuhan terhadap pasien) Kebidanan

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

STANDAR

Ketidaktersed Tindakan Perbaikan : Akan diberikan pemisah iaannya tirai dantar tiap bed di VK

Tidak ada penandaan terhadap pasien gawat darurat, sehingga tidak dapat memprioritas kan pelayanan terhadap pasien gawat darurat terlebih dahulu

ANALISIS

Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan penandaan triase di PONED

RENCANA TINDAK LANJUT

15

Dilakukan pemasangan tirai yang memisahkan antar bed di ruang VK

Telah dibuat penandaan triase yang tertempel pada dinding

TINDAK LANJUT

Wari, S.ST

1 bulan

Wari, S.ST

1 minggu

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

Pasien yang dirawat di PONED tidak melalui UGD

13

14

Standar Akreditasi EP 6.1.8, Pedoman Layanan Klinis, Asuhan Kebidanan

Ruang UGD sempit, dan tidak memungkink an dilakukan pemeriksaan terhadap pasien PONED

Tindakan Perbaikan : Pasien akan masuk ke ruang UGD sebelum masuk ke PONED

Pasien PONED akan masuk ke UGD untuk selanjutnya di rujuk internal ke PONED

Akan disiapkan emergency kit di ruangan UGD

Telah disiapkan emergency kit di UGD

Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan jadwal konsultasi

Pelayanan Konseling Gizi

Belum ada jadwal konsultasi

Standar Akreditasi EP 7.1.5, 7.8.1

-

Pelayanan PROLANI S

Tidak ada ruangan tersendiri untuk kegiatan pemeriksaanPR OLANIS

Panduan praktis PROLANIS

Ruangan tidak tersedia dan bergabung dengan LANSIA

Tindakan Perbaikan : Akan disediakan ruangan tersendiri untuk ruangan pemeriksaan PROLANIS

jadwal konsultasi gizi telah dibuat dan terpampang di pintu ruangan Ruangan pemeriksaan PROLANIS dilakukan di ruangan terpisah

Wari, S.ST

6 bulan

Hj. Ratna, Fikka A., SKM

2 minggu

Ade Leni

3 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

3. Pokja UKM NO

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

STANDAR

ANALISIS

RENCANA TINDAK LANJUT

16

TINDAK LANJUT

1

NO

Upaya Promkes

UNIT YANG DIAUDIT

Kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat belum mencapai target seharusnya 100%, aktual 91.67% Kegiatan pembinaan UKBM posyandu Purnama & Mandiri masih belum mencapai target, seharusnya 65%, aktual 64%

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

Instrumen Penilaian EP 4.1.1, 5.2.1 Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi

Belum ada jadwal khusus penyuluhan di luar gedung karena terbatasnya petugas

Instrumen Penilaian EP 4.1.1, 5.2.1 Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi

Masih kurangnya pembinaan terhadap posyandu

STANDAR

ANALISIS

Tindakan Perbaikan : Membuat jadwal penyuluhan di luar gedung

Jadwal telah dibuat dan dijalankan oleh petugas

Fikka A., SKM

6 bulan

Tindakan Perbaikan : Akan dilakukan pembinaan posyandu yang belum mencapai strata Purnama Mandiri

Dilakukan pembinaan terhadap posyandu yang belum mencapai strata Purnama Mandiri

Fikka A., SKM

6 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

RENCANA TINDAK LANJUT

17

TINDAK LANJUT

2

NO

Upaya Kesehatan Lingkunga n

UNIT YANG DIAUDIT

Kegiatan pembinaan pemberdayaan masyarakat tentang desa siaga aktif belum mencapai target seharusnya 60%, aktual 54.55% Kegiatan pemberdayaan induvidu/keluar ga melalui kunjungan rumah belum mencapai target seharusnya 50%, aktual 49.34% Cakupan sarana pembuangan air limbah belum mencapai target, target 80%, aktual 44%

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

Instrumen Penilaian EP 4.1.1, 5.2.1 Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi

Pengetahuan masyarakat tentang desa siaga aktif masih kurang

Instrumen Penilaian EP 4.1.1, 5.2.1 Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi

Masih kurangnya pembinaan terhadap pemberdayaa n induvidu/kelu arga

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi EP 4.1.1, 5.2.1

Masih kurangnya pembinaan terhadap masyarakat

STANDAR

ANALISIS

Tindakan perbaikan : Akan dilakukan sosialisasi tentang desa siaga aktif

Pelatihan desa siaga aktif dilakukan oleh kader

Fikka A., SKM

6 bulan

Tindakan Perbaikan : Akan dibuatkan jadwal kunjungan rumah oleh petugas pada individu/keluarga rawan.

Jadwal telah dibuat dan dijalankan oleh petugas

Fikka A., SKM

6 bulan

Fikka A., SKM

6 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

Tindakan Perbaikan : Pembinaan terhadap masyarakat mengenai pentingnya sarana pembuangan air limbah

Pembinaan terhadap masyarakat mengenai pentingnya sarana pembuangan air limbah

Tindakan pencegahan : sarana pembuangan air limbah harus dijadikan kebutuhan masyarakat

sarana pembuangan air limbah harus dijadikan kebutuhan masyarakat

RENCANA TINDAK LANJUT

18

TINDAK LANJUT

3

4

NO

Upaya KIA/KB

Upaya Perbaikan Gizi Masyaraka t

UNIT YANG DIAUDIT

Masih ditemukan pelaporan persalinan yang dilakukan oleh paraji

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas Standar Akreditasi EP 6.1.7

Cakupan Asi Ekslusif belum mencapai target, seharusnya 90%, aktual di laporan 48%

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi EP 7.9.1, 7.9.3

Kurangnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat akan pentingnya persalinan oleh tenaga keehatan Masih kurangnya penyuluhan tentang ASI eksklusif kepada masyarakat

Ditemukan kasus gizi buruk balita per berat badan anak sebanyak 6 orang anak Jan – Feb – Mar 2016

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi EP 7.9.1, 7.9.3

Masih kurangnya pembinaan Gizi dan ketidakmamp uan pihak keluarga

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

STANDAR

ANALISIS

Tindakan Pencegahan ; Akan dibuatkan jadwal pertemuan kemitraan bidan dan paraji

Tindakan Perbaikan : Melaksanakan kelas ibu balita sesuai jadwal oleh bidan desa Tindakan Pencegahan : Memastikan adanya jadwal rutin pembinaan Tindakan Perbaikan : Pemberian makanan tambahan pemulihan selama 90 hari Tindakan pencegahan : Penyuluhan gizi terhadap masyarakat dan memastikan adanya jadwal rutin pembinaan RENCANA TINDAK LANJUT

19

Mengadakan pertemuan kemitraan bidan dan paraji

Melaksanakan kelas ibu balita sesuai jadwal oleh bidan desa

Hj. Yanti Widayanti, S.ST

1 bulan

Hj. Ratna

6 bulan

Hj. Ratna

6 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

Memastikan adanya jadwal rutin pembinaan Pemberian makanan tambahan pemulihan selama 90 hari Penyuluhan gizi terhadap masyarakat dan memastikan adanya jadwal rutin pembinaan TINDAK LANJUT

5

6

7

NO

Upaya P2P Cakupan desa (Imunisasi UCI belum ) mencapai target, seharusnya 100%, aktual 90.91%

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi EP 4.1.1, 5.2.1 Upaya P2P Cakupan Instrumen (TB) penemuan Penilaian pasien baru TB Kinerja BTA posistif Puskesmas, belum mencapai Standar target Akreditasi EP seharusnya 80%, 4.1.1, 5.2.1 aktual 63.64% UKGS dan Cakupan Instrumen UKMD pembinaan Penilaian kesehatan gigi Kinerja dan mulut siswa Puskesmas, SD belum Standar mencapai target Akreditasi EP seharusnya 80%, 4.1.1, 5.2.1 aktual 70.15%

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

STANDAR

Kurangnya pengetahuan masyakat tentang manfaat imunisasi

Tindakan perbaikan : Akan diadakan penyuluhan di POSYANDU

Kurangnya pengetahuan masyakat tentang penyakit TBC

Akan diadakan penyuluhan tentang TB oleh petugas

Kurannya pengetahuan orang tua siswa tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut

Akan diadakan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut kepada guru oleh petugas untuk selanjtnya diedukasikan kepada orang tua siswa

ANALISIS

RENCANA TINDAK LANJUT

20

Dilakukan penyuluhan di POSYANDU oleh petugas

Amir Saripudin

6 bulan

H. Wawan Irawan, Am.Kep

6 bulan

Penyuluhan tentang TB oleh petugas

Dilakukan pengarahan kepada guru

TINDAK LANJUT

Nina Maria

2 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

8

9

Upaya Kesehatan jiwa

Upaya Kesehatan LANSIA

Cakupan penanganan pasien terdeteksi gangguan kesehatan jiwa belum mencapai target, seharusnya 100% actual 71.05% Cakupan pembinaan Usia lanjut pada kelompok usia lanjut belum mencapai target, seharusnya 100% actual 72.73%

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi EP 4.1.1, 5.2.1

Kurangnya petugas pelaksana pendeteksi gangguan jiwa

Tindakan perbaikan : Akan dilakukan penjadwalan kunjungan ke rumah-rumah diduga/rawan gangguan jiwa

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas, Standar Akreditasi EP 4.1.1, 5.2.1

- Keterbatasa Tindakan perbaikan : n sarana - Akan diajukan Posbindu dan Kit dan tempat untuk prasarana melaksanakan posbindu - Kurangnya - Akan meningkatkan dukungan koordinasi lintas sektoral lintas sektor - Petugas terbatas

Pelaksanaan kunjungan rumah-rumah diduga/rawan gangguan jiwa sesuai jadwal

Telah dibuat pengajuan Posbindu Kit dan tempat untuk melaksanakan posbindu Dilakukan koordinasi lintas sektoral

Ade Leni

6 bulan

Agus R, AM.Kep

6 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYEL ESAIAN

4. Kerumahtanggaan N O

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSES UAIAN

STANDAR

RENCANA TINDAK LANJUT

PENYEBAB

21

TINDAK LANJUT

1

2

NO

Pengelolaa n bahan dan limbah berbahaya

IPAL sudah tersedia namun belum dapat digunakan (IPAL di buat pada bulan November 2015) Pengelolaa Belum ada n sampah penandaan label dan basah kebersihan Sampah di TPA lingkunga ditemukan n menumpuk

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

Standar Akreditasi EP 2.3.13, 8.1.8.4

Standar Akreditasi EP 2.6.6, 8.5.1 Standar Akreditasi EP 2.6.6, 8.5.1

STANDAR

IPAL belum bisa difungsikan karena belum ada pengesahan (serah terima) dari Dinas Sampah basahdan kering tercampur sehingga tidak bisa langsung dibakar

Tindakan Perbaikan : pengusulan surat ke Dinas Kesehatan tentang penggunaan IPAL

Tindakan Perbaikan : Membuat penandaan lantai basah Tindakan Perbaikan : Ssampah yang menumpuk akan ditimbun Tindakan Pencegahan Sampah basah dan sampah kering dipisahkan, dilakukan pembakaran untuk sampah kering dan sampah basah akan ditimbun

RENCANA TINDAK LANJUT

ANALISIS

22

pengusulan surat ke Dinas Kesehatan tentang penggunaan IPAL

Membuat penandaan lantai basah sampah yang menumpuk akan ditimbun Sampah basah dan sampah kering dipisahkan, dilakukan pembakaran untuk sampah kering dan sampah basah akan ditimbun

TINDAK LANJUT

Fikka A., SKM

6 bulan

Epi Saeful, Amd.Kep

2 minggu

Epi Saeful, Amd.Kep

1 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

3

Pengangg ulangan kebakaran

Ditemukan APAR yang sudah kadaluwarsa

Penanggungjaw ab DAMKAR belum tersertifikasi Karyawan Puskesmas belum mengetahui prosedur penggunaan APAR Belum ada jalur evakuasi apabila ada kebakaran

NO

UNIT YANG DIAUDIT

URAIAN KETIDAKSESU AIAN

Standar Akreditasi EP 8.5.1.3

Ketidaktahuan petugas mengenai kadaluarsa APAR

Tindakan Perbaikan : APAR diisi ulang

APAR diisi ulang

Tindakan Pencegahan: Dteitapkan petugas yang bertanggung jawab untuk menangani APAR

Dteitapkan petugas yang bertanggung jawab untuk menangani APAR

Yudha M., Am.Kep

3 bulan

Standar Akreditasi EP 8.5.1.3

-

Tindakan Perbaikan : Dilakukan training terhadap petugas DAMKAR

Dilakukan training terhadap petugas DAMKAR

Yudha M., Am.Kep

3 bulan

Standar Akreditasi EP 8.5.1.3

Petugas belum pernah dilatih DAMKAR

Yudha M., Am.Kep

3 bulan

Standar Akreditasi EP 8.5.1.3

STANDAR

-

Tindakan Perbaikan :Dilakukan peltihan/sosialisasi kepada seluruh karyawan oleh Petugas yang tersertifikasi Tindakan Perbaikan : Dibuatkan jalur evakuasi

RENCANA TINDAK LANJUT

ANALISIS

23

Dilakukan peltihan/sosialisasi kepada seluruh karyawan oleh Petugas yang tersertifikasi

Dibuatkan jalur evakuasi

TINDAK LANJUT

Yudha M., Am.Kep

3 bulan

PENANG GUNG JAWAB

WAKTU PENYELE SAIAN

4

Pemelihar aan gedung, jaringan listrik dan jaringan air

Masih ditemukan area bocor di sekitar Puskesmas (depan ruang Kapus, UGD, Apotek) Ditemukan dinding berjamur di ruang PONED

Masih ditemukan pemasangan kabel yang belum rapi Puskesmas sering kekurangan air karena sumber yang belum memadai

Standar Akreditasi EP 8.5.1.1

Atap bocor karena adanya geseran dri genting

Tindakan Perbaikan : Dilakukan perbaikan dan pengecatan ulang Tindakan Pencegahan : Dibuat jadwal pemeliharaan gedung

Standar Akreditasi EP 8.5.1.1

Ruangan lembab dan sebelumnya pernah bocor

Standar Akreditasi EP 8.5.1.2, 8.5.1.3 Standar Akreditasi EP 8.5.1.2, 8.5.1.3

Sumber mata air hanya mengandalkan sumur

Dilakukan perbaikan dan pengecatan ulang Dibuat jadwal pemeliharaan gedung

Tindakan Perbaikan : Dilakukan pengecatan ulang

Dilakukan pengecatan ulang

Tindakan Pencegahan : Dibuat jadwal pemeliharaan gedung

Dibuat jadwal pemeliharaan gedung

Tindakan Perbaikan : Kabel dirapihkan dan sebagian ditanam di atas siku-siku plavon

Kabel dirapihkan dan sebagian ditanam di atas siku-siku plavon

Tindakan Perbaikan : Penambahan sumber air baru (SPT dalam). Tindakan Pencegahan : Dilakukan penambahan torn penangpungan air

24

Penambahan sumber air baru (SPT dalam). Dilakukan penambahan torn penangpungan air

Efi S 1 minggu Epi Saeful, Amd.Kep Epi Saeful, Amd.Kep Epi Saeful, Amd.Kep

2 bulan

1 minggu 2 bulan

Epi Saeful, Amd.Kep

2 bulan

Epi Saeful, Amd.Kep

3 bulan

VI. PENUTUP Demikian hasil Audit Internal ini disampaikan sebagai salah satu acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas Cibatu.