Informe De Investigacion De Accidentes 4as3a

Investigación y seguimiento en prevención de riesgos [Escribir el subtítulo del documento]

Integrantes: Freddy Salas Nicolás Farías Oscar Hernández Sebastián Rosales María José ?????? Asignatura: investigación y seguimiento en prevención de riesgos Curso: ISP4402- 004D Carrera: ingeniería en prevención de riesgos Profesor: Pedro Vargas Carrillo Fecha de entrega: 23/10/2015

Página 2

Índice

Introducción

Página 3-4 Descripción del accidente Página 5

Metodología análisis causal “Árbol de causas”

Página 6

Metodología análisis causal “Diagrama de Ishikawa”

Página 7

Detalle del análisis y detección de causas inmediatas y básicas

Página

Duoc Uc - Sede Maipú

Página 1

Introducción

A través de este informe, serán detallados las posibles causas o factores causantes

del

accidente

del

trabajador

Francisco

Montenares,

el

cual

desempeñaba las labores de operador de un flotador de cobre. Utilizando las metodologías vistas en clases, se logrará llegar a las causas preliminares responsables del incidente mencionado con anterioridad, logrando así, determinar posibles medidas preventivas para evitar eventos no deseados en nuestros distintos contextos laborales.

Duoc Uc - Sede Maipú

Página 2

Descripción del accidente El accidente ocurrido con consecuencias de quemaduras de segundo grado por cobre fundido se debió a la explosión del flotador del horno de fundición. El flotador es un dispositivo de grafito con forma de copa, lleno con una mezcla de cemento, arena y agua para fijar una barra de acero que soporte el mecanismo. La explosión se produjo debido a un exceso de agua en el flotador que al entrar en o con el cobre a 1050°c reventó y proyecto el cobre fundido fuera del horno haciendo o con el pie del operador.

Como antecedentes del accidente, el reporte preliminar otorga la siguiente información:          

Nombre del trabajador: Francisco Montenares. Edad: 30 años. Hora del incidente: 10:00 P.M Departamento/Área: Coladas Verticales. Antigüedad en la compañía: 2 años y 11 meses. Puesto laboral: Operador. Parte del cuerpo afectada: Pie derecho. Objeto/material/sustancia que causó el incidente/enfermedad: Cobre derretido del horno de fundición. Tipo de lesión o enfermedad: Quemadura. Clasificación: Incidente con días perdidos.

Como Causa primaria, el reporte preliminar arroja la siguiente descripción: -Flotador explota dentro del horno y partículas de cobre alcanzan el pie derecho del operador. También, como factores contribuyentes al incidente, nos encontramos con: -Agua dentro del flotador. -Elementos de protección personal inadecuados. En cuanto a los procedimientos de trabajo seguro (AST), el reporte preliminar responde las siguientes preguntas:

Duoc Uc - Sede Maipú

Página 3

¿Existe AST?, ¿La tarea estaba cubierta por ese AST? y ¿Hubo comportamiento inseguro? Las respuestas a estas tres interrogantes, según el reporte, es no.

Ante estos antecedentes, y realizando un estudio del caso, se han logrado establecer nuevos antecedentes o factores relacionados al accidente: 

No existe el uso de EPP correspondiente, en este caso, un faldón de seguridad que recubra las extremidades inferiores y pies.  La ficha del accidente, confirma la no existencia de procedimientos de trabajo seguro.  No hubo negligencia del trabajador.  Existe una antigüedad considerable, se deduce experiencia.  No se siguió el procedimiento de secado, no obstante, la empresa declara que si lo realizó, argumentando error de fábrica.  Se contrapone la descripción del accidente, con las acciones reales y concretas.

Además, se ha sugerido plantear las siguientes interrogantes, con el fin de llegar a las siguientes respuestas: 1.- ¿Existe procedimiento de instalación del flotador? Si, existen procedimientos. No se siguió el procedimiento de secado. 2.- ¿Cada cuánto debe realizarse el cambio de flotador? Si era el tiempo pertinente. 3.- ¿De dónde proceden los flotadores? Fabricación externa. 4.- ¿Se puede chequear previamente el funcionamiento del flotador? No puede chequearse, ya que la instalación funciona 24/7. 5.- ¿Existe prevencionista de riesgos en la empresa? Si existía.

Duoc Uc - Sede Maipú

Página 4

Metodología análisis causal Investigación del accidente por el método de árbol de causas

Quemadura de segundo grado por cobre fundido

explosion del flotador en horno de fundición

exceso de agua en el flotador

mal secado del flotador

no se sigue procedimiento de secado

exceso de confianza del trabajo

Investigación en base a diagrama de Ishikawa

Personas

Método Duoc Uc - Sede Maipú

Página 5

La tarea no estaba cubierta por un ATS

No había un análisis de trabajo seguro (ATS)

No cumple procedimiento de secado

Exceso de confianza

Mala gestión del P.D.R

No había evidencias en video Por solicitud del sindicato Equipos/Instalaci ón

Elemento de protección personal inadecuado Falta de recursos/mala gestión del P.D.R

Exceso de agua en el flotador

Problema Explosión del flotador en horno de retención de cobre

Mal secado Material

Detalle del análisis y detección de causas inmediatas y básicas  Análisis en base a árbol de causas En base al proceso de investigación es posible determinar que la causa de la explosión es un exceso de agua en el flotador por un mal secado del mismo. Donde el trabajador no realizo el procedimiento de secado completo. Por un posible exceso de confianza debido a la antigüedad del trabajador tanto en la empresa y en el puesto de trabajo.

 Además mediante el diagrama de Ishikawa se detectó otra serie de falencias 1.- Falta de análisis de trabajo seguro para la tarea, lo cual puede deberse a una deficiente gestión del prevencionista de riesgos.

Duoc Uc - Sede Maipú

Página 1

2.- Elementos de protección inadecuados, los EPP que portaba el trabajador no fueron suficientes para proteger al trabajador, lo cual pudo deberse a una falta de recursos o gestiones deficientes del prevencionista de riesgos. 3.- Evidencias, para realizar la investigación del accidente no se contó cámaras en el lugar de trabajo debido a que el sindicato impidió la colocación de estas. 4.- Mal procedimiento de secado, el cual se pudo deber a un exceso de confianza del trabajador.

Matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos

Duoc Uc - Sede Maipú

Página 1