Alteração Da Glicemia E Seu Controlo No Doente 365z6w

Alteração da glicemia e seu controlo no doente crítico Protocolo da UCIP Departamento de emergência, urgência e cuidados intensivos (DEUCI) Serviço de Medicina Intensiva (SMI) 1 Unidade de cuidados intensivos polivalente Faro Sílvia Castro Diretora do SMI: Prof. Drª Cristina Granja Diretor de Departamento: Dr. Luís Pereira

Hiperglicemia no doente crítico

Hiperglicemia no doente crítico Estudos relevantes

Hiperglicemia no doente crítico Estudos relevantes

Hiperglicemia no doente crítico Estudos relevantes

Hiperglicemia no doente crítico Estudos relevantes

Hipoglicemia

Hiperglicemia no doente crítico • A grande questão levantada pelos resultados dos recentes ensaios clínicos não é se o controlo da glicemia deve ser feito, mas sim, como atingir níveis que possam assegurar benefício com um baixo índice de efeitos adversos

O QUE DIZEM AS GUIDELINES DAS ENTIDADES CREDITADAS NA MATÉRIA Doentes críticos em geral: • AACE/ADA Consensus statement – Insulinoterapia deve ser iniciada para hiperglicemia persistente > 180 mg/dl. – O objectivo pretendido é entre 140 e 180 mg/dl. – As perfusões intravenosas de insulina são o método ideal. – São recomendados protocolos cuja eficiência e segurança foram demonstradas e associadas a baixa taxa de hipoglicemias. – Recomenda-se período de transição para esquema de insulina SC quando o doente inicia refeições regulares ou é transferido para serviço onde a monitorização não é tão intensiva. – A educação periódica do staff é essencial e, em especial, durante a implementação do protocolo.

O QUE DIZEM AS GUIDELINES DAS ENTIDADES CREDITADAS NA MATÉRIA AVC agudo /neurocríticos: – ASA/AHA guidelines • Recomenda-se manter a glicemia < 180 mg/dl com istração de insulina, vigilância intensiva da glicemia e ajuste na dose de insulina por forma a evitar a hipoglicemia.

– ACCM e SCCM 2012 • Evitar glicemia < 100 mg/dl na lesão cerebral

O QUE DIZEM AS GUIDELINES DAS ENTIDADES CREDITADAS NA MATÉRIA Sépsis Grave: – Surviving Sepsis Campaign • Recomenda-se iniciar insulinoterapia após obtenção de 2 valores consecutivos > 180 mg/dl. • Os níveis a obter são ≤ 180 mg/dl em vez de ≤ 110 mg/dl. • Os níveis séricos devem ser monitorizados a cada 1 ou 2 horas até a glicemia e o ritmo de perfusão da insulina estar estável. Após estabilidade devem ser obtidos a cada 4 horas. • A interpretação da glicemia capilar deve ser cautelosa sendo mais fidedignos os valores obtidos do sangue arterial ou venoso

PROPOSTA DE PROTOCOLO • Critérios de inclusão: – 2 valores consecutivos de glicemia > 180, ou outra de acordo com critério médico.

• Objectivo: – Manter glicemia entre 140-180 mg/dl.

• Deve ser garantido um aporte diário de glicose entre 100 a 200 gr (5-10 gr/hora). • Diluir 50 UI de insulina regular em SF (0,9%) até 50 ml (1ml=1UI) e colocar em seringa para bomba infusora.

PROPOSTA DE PROTOCOLO • Monitorização da glicemia – Medir de 2/2 h até estabilizada (3 valores consecutivos dentro do intervalo 140-180). – Após estabilização ar a 4/4 h. – Voltar ao registo de 2/2h se: • glicemia fora do intervalo pretendido, • alteração clínica significativa como: – alteração no aporte nutricional – início ou supressão de vasopressores ou corticoides – início ou interrupção de técnica dialítica.

PROPOSTA DE PROTOCOLO • Bólus: istrar se glicemia > 300. – Calcular segundo fórmula: • glicemia/100 – Exemplo glicemia inicial 325 mg/dl: » 325/100=3,25; bólus venoso de 3,25 U (3,25 ml) e inicia perfusão.

• Perfusão: – Ritmo (ml/h) = GA – Gm (100) x FC • GA = Glicemia atual • Gm = Glicemia mínima • FC=Factor de correção

PROPOSTA DE PROTOCOLO • Factor de correção – Traduz resistência à insulina. • FC = 0,02 (comum e usado inicialmente). • FC = 0,03 a 0,05 em situação de grande resistência à insulina • FC = 0,01 em situação de grande sensibilidade à insulina

– Ex. doente com glicemia 240 mg/dl • Ritmo de perfusão inicial: (240-100) x 0,02 = 2,8 ml/h

PROPOSTA DE PROTOCOLO • De acordo com vigilância de glicemia capilar a perfusão deve ser ajustada tabela adotada • Pára perfusão se glicemia capilar < 100 mg/dL • Perfusão máxima de 10 U/h. Exceto se indicação médica em contrário. • O protocolo deve ser adaptado ao quadro clínico do doente, evolução das glicemias e padrão de insulinorresistência evidenciada.

PROPOSTA DE PROTOCOLO

PROPOSTA DE PROTOCOLO • Hipoglicemia – glicemia <70 mg/dl deve ser ativamente corrigida: • > 40 – istrar 40 ml de glicose a 30% por via venosa – A glicemia deve ser medida a cada 30 min até glicemia > 140 mg/dl

• < 40 – istrar 60 ml de glicose 30%. – A glicemia deve ser medida a cada 15 min até glicemia > 70 mg/dl – Se necessário reiniciar a perfusão ponderar iniciar a 50% da taxa de perfusão inicial.

Transição de perfusão para istrações SC • De acordo com evolução clínica, e sempre antes de transferir o doente para enfermaria, deve ser feita transição de perfusão contínua para SC

Transição de perfusão para istrações SC

Transição de perfusão para istrações SC • Deve ser istrada insulina SC intermédia ou lenta 2 h antes de parar perfusão – Tolerância por via entérica < 50% do aporte energético adequado • Cálculo de dose: – istrar 80% de insulina basal (ex. NPH ou glargina) do total de unidades de insulina istrada nas últimas 24 h – Devem ser feitos reforços com insulina rápida de 4/4h se glicemia > 180

– Tolerância por via entérica > 50% do aporte energético adequado • Cálculo de dose: – istrar 50% de insulina basal (ex. NPH ou glargina) do total de unidades istrada nas últimas 24 h – insulina rápida pré refeições, de acordo com esquema adotado.

BIBLIOGRAFIA • • •

• • • • • • • • •

Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. 2007 the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) Melissa Pitrowsky, Cassia Righy Shinotsuka, Márcio Soares, Jorge Ibrain Figueira Salluh. Glucose control in critically ill patients in 2009: no alarms and no surprises. Rev Bras Ter Intensiva.2009; 21(3):310-314 Recomendações de boas práticas clínicas no controlo perioperatório de doentes diabéticos. Revista SPA vol.17 nº4 2008. Silvia E. Inzucchi, M.D. and Mark D. Siegel, M.D. Glucose control in the ICU- How tight is too tight?N ENGL J MED 360;13 1346-1348. JOSLIN DIABETES CENTER and JOSLIN CLINIC GUIDELINE for INPATIENTS MANAGEMENT OF SURGICAL and ICU PATIENTS with Diabetes 10/02/2009 Van der Berghe. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61. Van der Berghe. Intensive Insulin Therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367. American Association of Clinical Endocrinologists and American diabetes association Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocrine Practice Vol 15 nº 4 May/June 2009 1-11. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012. J. Jacobi et all. Guidelines for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Cit. Care Med 2012 vol 40, nº 12 3251-3276. World Crit Care Med 2012 Fefruary 4; 1(1):33 Sociedade Brasileira de Diabetes. Controle da Hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos. Maio de 2011