Recopilacion Plaquetas Pseudotrombocitopenia Hematología za2t

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Hematología La sangre es una suspensión de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en el plasma. Fuera del sistema vascular la sangre coagula entre 5 y 8 minutos y si se le agrega algún anticoagulante su estado de suspensión persiste. Para las pruebas de laboratorio una muestra que puede ser de alguno de los tres tipos siguientes, según la determinación que debamos efectuar: Sangre total con anticoagulante. Suero. Plasma.

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Suero y Plasma. Centrifugando sangre coagulada se separa una masa celular "A" y un fluido sobrenadante "B": el suero. B A Centrifugando una sangre adicionada de un anticoagulante se obtendrán tres capas: una masa celular, que queda en el fondo del tubo y una sobrenadante que es el plasma. Entre ambas capas A y B, habrá una tercera capa C, más pequeña, de color grisáceo – rosado, llamada crema de leucocitos, cuyo principal integrante, como su nombre lo dice, son los leucocitos, pero además contiene plaquetas y eritrocitos nucleados. La zona inmediatamente inferior a la capa C (si los hay) contiene reticulocitos y parásitos del paludismo. BContiene Fibrinógeno Reticulocitos C Crema de leucocitos, Parásito del plaquetas y eritrocitos. paludismo A Nota: La diferencia entre suero y plasma es que el plasma contiene fibrinógeno y el suero carece de él. Obtención de Muestra de Sangre. Para efectuar análisis clínicos, las muestras de sangre pueden ser: Sangre capilar o periférica. Sangre venosa. Sangre arterial. Un caso especial se da en los niños recién nacidos en los que se solicita muestra del cordón umbilical. Sangre capilar o periférica. La sangre de flujo es llamada comúnmente capilar o periférica y es la que fluye después de aplicar una punción superficial cutánea. Cuando no es posible obtener una muestra de sangre venosa o no se desea puncionar la vena, algunas pruebas pueden realizarse con sangre capilar o periférica obtenida del lóbulo de la oreja o de la yema del dedo. En los niños recién nacidos por punción del talón. No es aconsejable utilizar sangre capilar para la cuenta de plaquetas por la rapidez con la que las mismas se adhieren y agregan en el lugar de punción y se obtienen datos falsos de cuentas bajas de plaquetas; en cambio para preparar extendidos en laminillas es mejor hacerlo con sangre capilar, ya que el anticoagulante puede provocar alteraciones en los leucocitos. Sangre venosa.

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La muestra de este tipo se obtiene por punción de una de las tres venas del pliegue del codo: la basílica, la cefálica o la mediana cubital (observar dibujo de la siguiente página) empleando jeringas desechables, con agujas de tipo 21x32, 20x32 o similar, previa limpieza del área elegida con torunda y alcohol; antes de puncionar coloque el torniquete aproximadamente de 8 cm de distancia arriba del pliegue del codo. Soltarlo tan pronto empiece a obtenerse la muestra. La toma de muestra de niños pequeños es preferible en las venas yugulares externas o de las manos. Anticoagulantes. Se consideran como anticoagulantes: Mezcla de oxalatos. Citrato de sodio. Oxalato de sodio. EDTA. Heparina. ACD. D.

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Mezcla de Oxalatos. También llamada anticoagulante de Wintrobe. Contiene oxalato de amonio, oxalato de potasio, formol y agua. Para 5ml de sangre se utilizan 0.5ml de la mezcla de anticoagulante (desecado en estufa a 37ºC o a temperatura ambiente antes de utilizarlo); esta solución anticoagulante actúa como tal para fijación de calcio y debe usarse siempre desecado para no diluir la sangre. Mezcla de oxalatos de sodio y potasio. Es otro anticoagulante conocido como "Mezcla de Paul – Heller". Citrato de sodio al 3.8% y oxalato de sodio al 1.4%. Se usa en relación de una parte de anticoagulante por cada nueve partes de sangre, habitualmente se usan 0.25ml de la solución para completar a 2.5ml de volumen total con la muestra de sangre. Actúan en la misma forma que la solución anticoagulante de Wintrobe, es decir, por fijación de calcio. Son los anticoagulantes de elección para tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). EDTA (ácido etilen-diamino-tetra-acético). Las sales de sodio y potasio en este ácido se comportan como poderosos anticoagulantes y son anticoagulantes de elección para el trabajo de rutina y Hematología (se utiliza al 10%). No afecta la morfología de las células hemáticas. No modifica la velocidad de sedimentación globular. Sus sinónimos son versenato y secuestreno.

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Se le llama secuestreno ya que secuestra al calcio y lo separa de la cascada de la coagulación, impidiendo que la sangre coagule. Se utilizan 0.05ml por cada 3ml de muestra de sangre. Dada la pequeña cantidad de solución, no es necesario desecarla, ya que prácticamente no diluye la sangre a analizar; en exceso afecta adversamente tanto a los eritrocitos como a los leucocitos, causando su encogimiento y provocando cambios en su forma; por ello debe cuidarse de agregar la cantidad correcta de sangre al anticoagulante. Se prefiere la sal tripotásica a la disódica, ya que es más soluble (10 veces más) y ello hace efectiva la mezcla del anticoagulante con la sangre. Heparina (heparina sódica de 1,000 unidades). La fina capa de solución de heparina de 1,000 unidades: Se utiliza para las gasomerías.

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La heparina es un excelente anticoagulante. No altera el tamaño de los eritrocitos. Actúa inhibiendo la actividad de la trombina sobre el fibrinógeno y es este mecanismo, el que la hace diferente a los demás anticoagulantes mencionados.

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ACD y D. Son los principales anticoagulantes utilizados en los bancos de sangre (en las bolsas para la recolección de ésta). El ACD contiene ácido cítrico, citratos y dextrosa. En este anticoagulante la sangre se mantiene hasta 21 días. El D contiene citratos, fosfatos y dextrosa. El radical es un amortiguados que favorece el pH de la sangre normal (7.4) permanezca así durante más tiempo, por lo que este anticoagulante hace que las bolsas duran 21 días + 7, siempre y cuando el plasma no presente una coloración rojiza (hemólisis) ni tome un color verdusco debido a la panaglutinibilidad o contaminación bacteriana. Manejo y Conservación de la Muestra. El tipo de análisis que haya de efectuarse influye sobre las recomendaciones que para cada uso corresponde. Algunas muestras se deben analizar de inmediato, un ejemplo de esto es la determinación del pH y gases en la sangre; otras pueden ser mantenidas en refrigeración (previa separación del suero o del plasma). Las determinaciones de: Conteo de plaquetas. Conteo de leucocitos. Determinación de la velocidad de sedimentación.

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Deben de hacerse lo más pronto posible después de obtenida la muestra. Durante este lapso las muestras deben tenerse refrigeradas entre 4 y 8ºC, y antes de ser analizada deben dejarse 15 minutos en rotador (agitador mecánico para asegurar trabajar con una muestra homogénea y que haya adquirido la temperatura ambiente). Criterios de rechazo de una muestra. Identificación inadecuada. Volumen inadecuado. Uso de tubo inadecuado. Hemólisis. Transporte inadecuado.

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Razones para solicitar una prueba de laboratorio. Para descubrir enfermedades subclínicas. Ratificar un diagnóstico sospechado clínicamente. Obtener información pronóstico de una enfermedad. Establecer un diagnóstico en una sospecha no bien definida. Reconocer la respuesta terapéutica. Precisar factores de riesgo. Alteración de Algunas Pruebas de Laboratorio por Estasis Venosa Prolongada Prueba o Determinación

Efecto

Mecanismo de Efecto

1) Plaquetas

>

Debe recordarse el papel de las plaquetas en la homeostasis.

Estasis venosa; liberación de agentes procoagulantes, agregación, etc. 2) Electrolitos

#<

Se provoca su difusión al espacio intersticial.

3) Glucosa

<

Al estar detenida la circulación disminuye la concentración.

4) Hormonas

<>

Penetración de algunas que se encuentran en el espacio intersticial y consumo de otras.

5) Enzimas

>

Debido a que se encuentran intercelularmente.

6) Hemólisis de elementos

>

Al romperse el eritrocito libera todos los solutos.

7) Caso grave

=

En tiempos prolongados de falsos esquistocitos.

8) Estrés, pH

>

Debido a una disminución parcial en la presión de CO.

9) Estrés, leucocitos, catecolaminas

>

La elevación de catecolaminas provoca un aumento en los ácidos grasos no esterificados.

< - decremento

# - en la mayoría de los casos.

Nota: > - incremento

Toma de Muestra de Sangre Arterial. Técnica Antigua para la Función Arterial 1. 2. Material:       

Jeringa de vidrio de 10ml con pivote de metal lubricado con grasa siliconizada estéril, impregnada en su interior con 2.5ml de heparina de 1,000 unidades. Tapón metálico que rosque perfectamente en el pivote de metal. Agujas hipodérmicas estériles de número 21 o de mayor calibre (desechables). Riñón o palangana con hielo y agua. Agujas y jeringas hipodérmicas estériles para infiltración. Xilocaína al 1% sin hepinefrina. Agua y jabón. 1. Evaluar, seleccionar y localizar el pulso arterial.

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Radial. Humeral. Femoral. Pedia.

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Hacer el aseo de la región con agua y jabón. Roscar perfectamente la aguja en el pivote de metal para impedir durante la punción la entrada de aire al interior de la jeringa. Si es necesario infiltrar, con xilocaína al 1% sin hepinefrina, en el sitio seleccionado para la punción cuidando de no picar la arteria. Efectuar punción perpendicular a la arteria y obtener aproximadamente 5ml de sangre. Hacer compresión a la arteria por arriba del sitio de la punción un mínimo de 10 a 15 minutos para evitar la formación de hematoma. Quitar la aguja hipodérmica, sacar las burbujas de aire, si penetraron y cerrar herméticamente el pivote con el tapón de metal. Rotule la jeringa con el nombre del paciente y número de cama. Anotar en la orden la condición en que fue tomada la muestra (respiración de aire ambiental, oxígeno por catéter, con asistencia ventilatoria, etc.). Se utilizan jeringas preferentemente de vidrio ya que con las de plástico es necesario arrastrar el émbolo, maniobra que puede permitir la entrada de burbujas de aire. Las muestras para determinación de gases arteriales se transportan en hielo y agua, ya que la sangre, como tejido vivo, sigue consumiendo oxígeno y formando anhídrido carbónico aunque ya esté en la jeringa. Al reducir la temperatura se deprime elmetabolismo celular y no hay cambios considerables, por lo que puede retardarse el procesamiento de la muestra hasta por una hora. La cantidad de heparina de 1,000 unidades que queda en el espacio muerto de la jeringa es suficiente para anticoagular de 4 a 5ml de sangre. El exceso de heparina altera las determinaciones de pH, oxígeno y bióxido de carbono. Invariablemente se debe utilizar una aguja para picar el tapón de hule del frasco de heparina y otra para puncionar la arteria. La sangre destinada a este tipo de estudio es sangre total y obtenida en forma anaeróbica.

Leer más: http://www.monografias.com/trabajos/muestrasang/muestrasang.shtml#ixzz3AxS8zC3e

Exámenes V.S.G (Velocidad de segmentación globular) ¿Por qué hacer el análisis? Para detectar la presencia de infecciones, tumores, inflamación y otras situaciones que conducen a disfunción orgánica (degeneración), y/o para monitorizar la progresión de una enfermedad o la eficacia de un tratamiento.

¿Cuándo hacer el análisis? Cuando el médico piensa que se puede estar padeciendo algunos de los trastornos citados anteriormente y para monitorizar el tratamiento y la evolución de una arteritis de la temporal, de una polimialgia reumática o de una artritis reumatoide.

¿Qué muestra se requiere? La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa.

¿Es necesario algún tipo de preparación previa? Para esta prueba no se necesita ninguna preparación especial.

Contaje de plaquetas ¿Por qué hacer el análisis? Para determinar el número de plaquetas en una muestra de sangre en el curso de un examen rutinario.; para detectar, diagnosticar o monitorizar situaciones que afectan al número de plaquetas, como trastornos por sangrado, enfermedades de la médula ósea u otras condiciones.

¿Cuándo hacer el análisis? Rutinariamente, como parte de un hemograma; cuando se presentan episodios inexplicables de sangrado u otros síntomas que puedan obedecer a alteraciones de las plaquetas.

¿Qué muestra se requiere? La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa; a veces por punción en un dedo (adultos) o en el talón (bebés).

¿Es necesario algún tipo de preparación previa? Para esta prueba no se necesita ninguna preparación especial.

Grupo sanguíneo Y Factor RH ¿Por qué hacer el análisis? Para determinar el grupo sanguíneo ABO y el tipo Rh.

¿Cuándo hacer el análisis? Cuando a una persona se le ha de realizar una transfusión de sangre o de alguno de sus componentes, o cuando se dona sangre. En las mujeres embarazadas se realiza para determinar el riesgo de incompatibilidad Rh entre la madre y el feto.

¿Qué muestra se requiere? La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa o, en los bebés, por punción en el talón.

Tiempo de protombina La protrombina (factor II de coagulación) es una proteína plasmática producida por el hígado y forma parte de la cascada de la coagulación. El hígado produce 11 de los factores de la coagulación, por lo que frecuentemente su disfunción se asocia a trastornos de la coagulación. Los factores de coagulación se miden habitualmente en forma indirecta mediante la determinación del tiempo de protrombina, que mide un conjunto de factores de coagulación del plasma. Por lo anterior, una alteración del tiempo de protrombina puede deberse a diversas causas, no siempre a una disfunción hepática.

Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Es una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulación.

Forma en que se realiza el examen El médico utiliza una aguja para extraer la sangre de una de las venas y la recoge en un recipiente hermético. A usted se le puede colocar un vendaje para detener cualquier sangrado. Si está tomando un medicamento llamado heparina, se lo vigilará para ver si hay signos de sangrado. El especialista del laboratorio agregará químicos a la muestra de sangre y observará cuántos segundos tarda la sangre en coagularse.

Preparación para el examen

El médico le puede solicitar que deje de tomar ciertos medicamentos antes del examen. Los medicamentos que pueden afectar los resultados de un examen TPT abarcan antihistamínicos, vitamina C (ácido ascórbico), ácido acetilsalicílico (aspirin) y clorpromazina (Thorazine). No deje de tomar ningún medicamento sin hablar primero con el médico.

Lo que se siente durante el examen Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación pulsátil.

Razones por las que se realiza el examen El médico puede ordenar este examen si usted tiene problemas de sangrado o coagulación de la sangre. Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de actividades que ayudan a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la coagulación. Hay tres rutas para este evento y el examen de TPT examina proteínas especiales, llamadas factores, que se encuentran en dos de estas rutas. El examen igualmente se puede utilizar para vigilar pacientes que estén tomando heparina, un anticoagulante. Este examen generalmente se hace junto con otros exámenes, como un examen de protrombina.

Plaquetas También conocido como:Trombocitos; Recuento de Plaquetas Nombre sistemático:Plaquetas Pruebas relacionadas:Extensión de sangre, Factores de la coagulación, Función plaquetaria, Hemograma, Tiempo de Protrombina (TP) y Ratio Internacional Normalizada (INR), Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP)

Aspectos Generales ¿Por qué hacer el análisis? Para determinar el número de plaquetas en una muestra de sangre en el curso de un examen

rutinario.; para detectar, diagnosticar o monitorizar situaciones que afectan al número de plaquetas, como trastornos por sangrado, enfermedades de la médula ósea u otras condiciones. ¿Cuándo hacer el análisis? Rutinariamente, como parte de un hemograma; cuando se presentan episodios inexplicables de sangrado u otros síntomas que puedan obedecer a alteraciones de las plaquetas. ¿Qué muestra se requiere? La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa; a veces por punción en un dedo (adultos) o en el talón (bebés). ¿Es necesario algún tipo de preparación previa? Para esta prueba no se necesita ninguna preparación especial.

En qué consiste ¿Qué es lo que se analiza? Las plaquetas, también conocidas como trombocitos, son minúsculos fragmentos de citoplasma de células muy grandes llamadas megacariocitos. Las plaquetas se forman a partir de estas células grandes en la médula ósea, se liberan hacia la circulación sanguínea y son esenciales para asegurar una coagulación normal de la sangre. El recuento de plaquetas es una prueba que determina el número de plaquetas presentes en la muestra de sangre obtenida.

Cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo o en un tejido y tiene lugar un sangrado, las plaquetas contribuyen a controlar el sangrado por tres mecanismos: se adhieren en el lugar de la lesión, se agregan entre ellas y liberan compuestos químicos que estimulan la agregación de más plaquetas. Todo ello conduce a la formación de un tapón de plaquetas no muy sólido en el foco de

la lesión por un mecanismo conocido como hemostasia. Simultáneamente, las plaquetas activadas propician la cascada de la coagulación, consistente en una serie de etapas que suponen la activación secuencial de proteínas llamadasfactores de la coagulación. Este proceso de hemostasia secundario tiene como consecuencia la formación de hebras de fibrina que se entretejen entre el tapón de plaquetas, formando una malla de fibrina comprimiéndose hasta formar un coágulo estable que permanece en el lugar de la lesión hasta que ésta cicatriza. En el momento en que el coágulo ya no es necesario, otros factores se encargan de destruirlo y eliminarlo. Para un proceso normal de la coagulación es necesario que cada componente de la hemostasia primaria y de la secundaria esté presente, se active en el momento adecuado y además funcione correctamente. Si el número de plaquetas es insuficiente o si no funcionan adecuadamente, es posible que no se pueda formar un coágulo estable y el individuo presentará un elevado riesgo de sangrado. Las plaquetas sobreviven en la circulación sanguínea entre 8 y 10 días, de manera que la médula ósea debe estar continuamente produciendo plaquetas nuevas para sustituir las que se degradan, se utilizan o se pierden con los sangrados. La determinación del número de plaquetas en sangre con un contador celular es de ayuda en el diagnóstico de una gran variedad de trastornos asociados a una cantidad disminuida o aumentada de plaquetas. ¿Cómo se obtiene la muestra para el análisis? Extracción de la muestra por punción de una vena del antebrazo; a veces por punción en el dedo (adultos) o en el talón (bebés) ¿Se requiere alguna preparación previa para asegurar la calidad de la muestra? Para esta prueba no se requiere ninguna preparación especial. NOTA: En el apartado, El

laboratorio por dentro, encontrará información sobre la recogida y cultivos de esputo.

procesamiento de las muestras de sangre y los

Acerca de la prueba ¿Cómo se utiliza? ¿Cuándo se solicita? ¿Qué significa el resultado? ¿Hay algo más que debería saber? ¿Cómo se utiliza? El recuento de plaquetas es útil para detectar disminuciones o aumentos del número de plaquetas en sangre. La prueba se incluye en el hemograma, que frecuentemente se solicita en los controles médicos.

El recuento de plaquetas puede emplearse para detectar o diagnosticar distintos trastornos y enfermedades con repercusión sobre estos elementos de la sangre. Puede solicitarse en el contexto de un estudio de los trastornos de la coagulación cuando existen sangrados o estados de hipercoagulabilidad, o en enfermedades de la médula ósea por citar algunos ejemplos. Esta prueba también puede ser útil en la monitorización de enfermedades o de tratamientos con fármacos que pueden afectar a las plaquetas. También se utiliza en la monitorización del tratamiento de enfermedades de las plaquetas para verificar si el mismo está siendo efectivo. El recuento de plaquetas puede acompañarse de otras pruebas, como por ejemplo pruebas de función plaquetaria y pruebas asociadas a la coagulación, como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP). En caso de que estas pruebas resulten alteradas serán necesarias otras pruebas para establecer el diagnóstico final. [Volver] ¿Cuándo se solicita? El recuento de plaquetas suele solicitarse como parte de un hemograma, que suele realizarse en un chequeo habitual. Casi siempre se solicita cuando una persona presenta signos y síntomas asociados a un número disminuido de plaquetas o a sangrados como: 

Hematomas sin causa aparente o de fácil aparición

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Sangrados prolongados aún cuando la herida es pequeña

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Sangrados nasales frecuentes

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Sangrados gastrointestinales (pueden detectarse en el análisis de las heces)

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Sangrados importantes durante la menstruación

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Pequeñas manchas en la piel (petequias) - a veces recuerdan una erupción cutánea

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Pequeñas manchas de color púrpura en la piel (púrpura) causadas por sangrados justo debajo de la piel

También se realiza la prueba si se sospecha que existen demasiadas plaquetas. Un exceso de plaquetas puede suponer una coagulación excesiva o a veces, si las plaquetas no funcionan correctamente, sangrados. Sin embargo, a menudo las personas con un elevado número de plaquetas no presentan signos ni síntomas, y es por este motivo que puede detectarse la alteración fortuitamente al realizarse un análisis de sangre por algún otro motivo. [Volver] ¿Qué significa el resultado? Son varias las enfermedades y trastornos en los que puede existir un bajo número de plaquetas (trombocitopenia). Las causas normalmente se agrupan en alguna de las siguientes dos categorías:

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Trastornos en los que la médula ósea no es capaz de producir una cantidad suficiente de plaquetas

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Situaciones en las que las plaquetas se consumen o se destruyen más rápidamente de lo normal

Algunos ejemplos de trombocitopenia incluyen: 

Trombocitopenia idiopática, debida a la presencia de un anticuerpo dirigido contra las plaquetas; es una de las formas más frecuentes de trombocitopenia, en ausencia de otras

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enfermedades Infecciones víricas como mononucleosis, hepatitis, infección por VIH o sarampión

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Atribuible a fármacos como acetaminofeno, quinidina, sulfamidas, digoxina, vancomicina, diacepam o nitroglicerina (entre otros)

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Trombocitopenia inducida por heparina (TIH), que se manifiesta cuando personas a las que se les istra o se les ha istrado heparina, desarrollan un tipo de anticuerpo (si desea más información acceda a este enlace )

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Leucemia, linfoma u otros cánceres que se hayan propagado (metastatizado) a la médula ósea - las personas con cáncer suelen experimentar sangrados excesivos atribuibles a un número disminuido de plaquetas. A medida que la cantidad de células cancerosas en la médula ósea aumenta, las células normales quedan desplazadas, y por lo tanto, quedan

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menos células productoras de plaquetas Anemia aplásica - la producción de células sanguíneas está disminuida de manera significativa

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Problemas de sangrado de larga evolución, por ejemplo sangrados crónicos por úlceras gastroduodenales (estómago y duodeno)

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Sepsis, especialmente por infecciones causadas por bacterias gram-negativas Cirrosis Trastornos autoinmunes como lupus, en los que el sistema inmune del organismo fabrica

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anticuerpos que atacan a órganos y tejidos propios y en los que también aumenta la destrucción de plaquetas 

Quimioterapia o radioterapia, que repercuten sobre la médula ósea

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En ciertas enfermedades puede asistirse a un consumo aumentado de plaquetas. Por ejemplo, en la coagulación intravascular diseminada (CID), la púrpura trombocitopénica y el síndrome hemolítico-urémico (SHU) el número de plaquetas circulantes en sangre puede estar disminuido

Si el número de plaquetas es inferior a 20.000 por microlitro, pueden aparecer sangrados espontáneos con el subsiguiente riesgo para la vida del individuo. En los casos graves, el número de plaquetas se hace aumentar con transfusiones de sangre (si desea más información, acceda a este enlace ).

Cuando el número de plaquetas está aumentado se habla de trombocitosis y suele ser consecuencia de algún trastorno subyacente; por este motivo recibe el nombre de trombocitosis secundaria o reactiva: 

Cáncer, más frecuentemente de tipo gastrointestinal, de ovario, de mama o un linfoma

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Anemia, especialmente la anemia por déficit de hierro o la anemia hemolítica Trastornos inflamatorios como la enfermedad inflamatoria intestinal o la artritis reumatoide

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Enfermedades infecciosas como tuberculosis

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En personas a las que se les ha extirpado el bazo



Toma de contraconceptivos orales

En algunas ocasiones, la trombocitosis puede ser transitoria, por ejemplo: 

Fase de recuperación después de sangrados graves, como en caso de traumatismos o cirugía mayor

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Después de un ejercicio físico extenuante Después de un consumo abusivo de alcohol o en déficits de folato y vitamina B12

Más raramente, una trombocitosis puede deberse a un trastorno de la médula ósea, como en la trombocitemia primaria o esencial; éste es un trastorno mieloproliferativo en el que la médula ósea produce un número exagerado de plaquetas. No suelen existir signos ni síntomas de la enfermedad de manera que la alteración se detecta al realizar un control médico por alguna otra causa. Las personas con esta enfermedad presentan mayor riesgo de formar coágulos (trombosis) debido al exceso de plaquetas, aunque también pueden tener problemas de sangrado ya que las plaquetas no funcionan adecuadamente. Esta enfermedad se asocia a menudo a una mutación en el gen JAK2. En caso de sospecharse esta enfermedad, el médico seguramente solicitará el estudio del gen JAK2. Más de la mitad de individuos con trombocitemia esencial presenta la mutación JAK2. Las personas con otros trastornos mieloproliferativos o mielodisplásicos, como leucemia mieloide crónica, policitemia vera o algunas otras formas de síndromes mielodisplásicos también pueden tener un elevado número de plaquetas. Normalmente, el número de plaquetas en adultos oscila entre 150.000 y 450.000 por microlitro de sangre. [Volver] ¿Hay algo más que debería saber? Vivir en grandes altitudes puede causar un aumento en el número de plaquetas en la sangre. El número de plaquetas también puede aumentar tras un ejercicio físico extenuante y después del parto. Entre los fármacos que pueden hacer aumentar el número de plaquetas se incluyen los estrógenos y los contraceptivos orales.

Puede observarse una disminución leve del número de plaquetas en las mujeres antes de la menstruación, y hasta un 5% de mujeres embarazadas presenta un número de plaquetas disminuido en el momento de dar a luz. Algunas enfermedades hereditarias causadas por alteraciones genéticas de las plaquetas incluyen la tromboastenia de Glanzmann, la enfermedad de Bernard-Soulier y los síndromes de Chediak-Higashi, de Wiskott- Aldrich, de May-Hegglin y el síndrome de Down. Sin embargo la incidencia de estas enfermedades es relativamente poco frecuente. En algunas personas, las plaquetas quedan acantonadas o almacenadas en su bazo de manera que el número de plaquetas en sangre está disminuido, aunque normalmente los individuos no manifiestan signos ni síntomas asociados a esta peculiaridad. [Volver]

References to Laboratory Test Preguntas comunes 1. ¿Existen signos o síntomas que indiquen aumento o disminución del número de plaquetas a los que se deba atender? 2. En el informe de resultados constan datos como VPM (volumen plaquetar medio) y PDW (anchura de distribución de las plaquetas). ¿Qué significan estos términos? 3. En el informe de resutados consta "plaquetas gigantes". ¿Qué significa? 4. ¿Qué otras pruebas deben realizarse si el número de plaquetas es anómalo? 1. ¿Existen signos o síntomas que indiquen aumento o disminución del número de plaquetas a los que se deba atender? La aparición de hematomas sin causa aparente, las hemorragias nasales, de la boca o del recto sin una lesión evidente, períodos menstruales excesivos o demasiado prolongados o la incapacidad de detener la hemorragia de un pequeño corte o herida pueden indicar una deficiencia de plaquetas. [Volver] 2. En el informe de resultados constan datos como VPM (volumen plaquetar medio) y PDW (anchura de distribución de las plaquetas). ¿Qué significan estos términos? El VPM y la PDW son cálculos realizados por analizadores automáticos. El VPM refleja el tamaño promedio de las plaquetas en la muestra analizada mientras que la PDW indica el grado de uniformidad en el tamaño de las plaquetas. Estos datos pueden proporcionar información adicional al médico acerca de la causa de un número aumentado o disminuido de plaquetas. Cuanto más jóvenes son las plaquetas, más pronto se habrán liberado desde la médula ósea y mayor suele ser su tamaño. Las plaquetas pequeñas suelen ser más viejas y ya llevan unos días en la circulación.

Si existe un elevado número de plaquetas grandes (VPM elevado) en una persona con un número total de plaquetas disminuido, puede ser que la médula ósea esté produciendo plaquetas y liberándolas a la circulación rápidamente. Un VPM bajo en personas con un número disminuido de plaquetas puede reflejar un trastorno de producción de las mismas en la médula ósea. Si la PDW es normal las plaquetas son homogéneas en cuanto a tamaño, mientras que una PDW elevada indica que el tamaño de las plaquetas es muy variable, indicio de que puede existir un trastorno plaquetar. A menudo unos resultados alterados se completan con otros estudios adicionales. En algunas situaciones las plaquetas pueden agruparse de manera que parece que existan menos y que sean de mayor tamaño. Por este motivo, puede estar indicado realizar una extensión de sangre para examinarlas al microscopio. [Volver] 3. En el informe de resutados consta "plaquetas gigantes". ¿Qué significa? Se habla de "plaquetas gigantes" para describir plaquetas aumentadas de tamaño, por ejemplo, del mismo tamaño que un hematíe. Estas plaquetas pueden verse en algunos trastornos como en la púrpura trombocitopénica inmune o en un raro trastorno hereditario como el síndrome de Bernard-Soulier. No obstante, como se ha comentado en el punto anterior, la evaluación directa de una extensión de sangre al microscopio permite saber si las plaquetas son realmente gigantes o si se han agrupado. Si se observan agrupaciones de plaquetas, está indicado repetir la prueba empleando un tipo de tubo con un anticoagulante distinto al utilizado previamente y que obvie o minimice los fenómenos de agrupación plaquetar. [Volver] 4. ¿Qué otras pruebas deben realizarse si el número de plaquetas es anómalo? Si la causa no está clara y no puede determinarse por los datos de la historia clínica y la exploración física, es posible que el médico solicite alguna de las siguientes pruebas (además del hemograma y de la extensión de sangre): 

Pruebas asociadas a trastornos inflamatorios como proteína C reactiva, velocidad de

sedimentación globular (VSG) o anticuerpos específicos frente a plaquetas 

Pruebas asociadas a enfermedades infecciosas bacterianas o víricas

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Pruebas asociadas a trastornos de la coagulación como tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno

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Pruebas para detectar enfermedad renal Estudios relacionados con el metabolismo del hierro o niveles de vitamina B12 y folato

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Pruebas para detectar enfermedad hepática A veces, biopsia de médula ósea

Aprendiendo de los errores: fenómeno EDTA

Learning from errors: EDTA phenomenon

C Sarasa Bosque a, C Arruga Mombiela b, S Denizon Arranz b

a Médico Interno Residente. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza II. Zaragoza. España. b Médico de Familia. Tutor de Residentes del Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España. Artículo

Sr. Director: La pseudotrombocitopenia inducida por EDTA (ácido etilendiamino tetraacético) es un fenómeno de aglutinación in vitro de las plaquetas. Esta aglutinación es mediada por autoanticuerpos que reconocen antígenos de las plaquetas modificados por el EDTA1.

El fenómeno se ha descrito tanto en pacientes enfermos como en población sana, y su prevalencia varía, según las series, desde el 0,1% hasta el 0,29%1.

El diagnóstico se debe sospechar ante la ausencia de clínica hemorrágica y de alteraciones en la hemostasia primaria, siendo la confirmación mediante el estudio de extensión de sangre periférica. En la extensión se observan agregados de plaquetas generalmente de menos de 35 fl1.

La pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA es un fenómeno causado por anticuerpos IgG antiplaqueta EDTA dependientes. Estos anticuerpos inducen la aglutinación in vitro de los trombocitos, dando como resultado una dramática disminución de los recuentos plaquetarios.

De las distintas causas de pseudotrombocitopenia, la inducida por EDTA es la más frecuente. La pseudotrombocitopenia por EDTA se ha descrito asociada a enfermedades como la mononucleosis infecciosa, enfermedad por crioaglutininas, cirrosis hepática, sepsis, y a la istración de fármacos de uso extendido2,8: ácido valproico, anticoagulantes orales, antibióticos (ceftriaxona, levofloxacino), olanzapina, abciximab, etc.

Consideramos que es interesante tener en cuenta este fenómeno en pacientes que presentan trombocitopenia sin clínica; podremos evitar diagnósticos erróneos y la realización de pruebas complementarias y tratamientos innecesarios que irían en detrimento del paciente.

Caso clínico

Paciente varón de 24 años, visto en consulta en junio por un cuadro febril de 4 días de evolución, compatible con parotiditis vírica epidémica, que fue confirmada serológicamente durante el seguimiento.

Entre los antecedentes personales destacaban: buen estado vacunal, migrañas con aura en tratamiento intermitente con zolmitriptán, aftas orales frecuentes y epistaxis ocasionales. No refería intervenciones quirúrgicas, otras enfermedades médicas, ni alergias medicamentosas conocidas.

En un hemograma de control durante la parotiditis se observó por vez primera trombocitopenia (38.000 plaquetas/ μ l), que fue atribuida a infección vírica. Sin embargo el paciente aportó un hemograma realizado en febrero del mismo año, en el cual presentaba trombocitopenia de 52.000 plaquetas/ μ l. Fue remitido a Urgencias del hospital de referencia para valoración por Hematología, atribuyéndose también allí el cuadro a infección vírica; al estar el paciente asintomático, fue dado de alta para seguimiento en Atención Primaria. No disponemos de controles posteriores de plaquetas.

En noviembre del mismo año nuestro paciente acudió a la consulta por presentar un episodio de hematuria de aparición súbita durante toda la micción, sin coágulos hemáticos, clínica miccional, ni dolor en fosas lumbares. No refería traumatismos previos, ni toma de fármacos. Los episodios se repitieron durante una semana, por lo que el paciente fue remitido a Urgencias, donde se observó en tira reactiva de orina: proteinuria ++ y sangre 4+. La coagulación fue normal. Las plaquetas mostraron de nuevo valores bajos (12.600 plaquetas/ μ l).

Ante la observación de trombopenia y los antecedentes del paciente, el hematólogo consideró repetir un nuevo hemograma con tubo de citrato, siendo el resultado de 201.000 plaquetas/ μ l, lo que permitió diagnosticar un fenómeno de pseudotrombocitopenia por EDTA.

Durante la estancia del paciente en Urgencias no se repitió la hematuria y, dado su buen estado general, fue remitido a consulta externa de Urología para estudio.

Un mes más tarde el paciente fue diagnosticado por cistografía de proceso ocupante de espacio en vejiga, sugestivo de papiloma.

En el hemograma preoperatorio con tubos de citrato las cifras de plaquetas resultaron estrictamente normales.

La pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA fue descrita en 1969 por Gowland como una falsa trombocitopenia en autoanalizadores, debida a la formación de agregados plaquetarios, siendo más frecuente en sangre anticoagulada con EDTA.

Al realizar el recuento en una extensión de sangre tras punción o en tubos en los que se utilizan otros anticoagulantes, el número de plaquetas es normal.

Se sospecha que la causa de este fenómeno está en relación con la presencia de anticuerpos antiplaquetarios de tipo IgG, IgM e IgA. La diana de estos anticuerpos serían antígenos de superficie plaquetaria, más específicamente la glucoproteína IIb/IIIa (receptor plaquetario para el fibrinógeno). El EDTA modificaría la estructura básica de estos antígenos, permitiendo la unión antígeno-anticuerpo.

La aglutinación plaquetaria está condicionada por la variable tiempo, es decir, la falsa disminución del recuento, una vez hecha la mezcla sangre-EDTA, es mayor al dejar reposar el tubo. También se ve condicionada por la temperatura entre 4 y 20 ºC.

Es necesario para los médicos clínicos considerar siempre la posible presencia de este fenómeno ante casos de pacientes que presentan cifras recurrentemente bajas de plaquetas, sin ninguna diátesis hemorrágica objetivable, ya que no solo genera un importante malestar en el paciente y sus familiares, sino que puede llevar a acciones iatrogénicas: existen casos en la literatura de pacientes que presentando este fenómeno, han recibido transfusiones urgentes de plaquetas e incluso han sido esplenectomizados.

El diagnóstico diferencial se realiza mediante la repetición del hemograma, especificando la sustitución del habitual tubo para hemograma con EDTA por un tubo de citrato.

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Detalles del recurso

Pertenece a: BOLETÍN DE PEDIATRÍA Descripción: Resumen Introducción. La pseudotrombocitopenia dependiente del ácido etilendiamino tetraacético (EDTA) es el hallazgo de un recuento bajo de plaquetas en muestras anticoaguladas con EDTA y procesadas en autoanalizadores, por la formación de agregados plaquetarios in vitro. Poco frecuente en población pediátrica. Es importante su identificación ya que carece de significación patológica y se evitarán procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios. Caso clínico. Niña de 13 años remitida a nuestro Hospital por trombocitopenia sin clínica hemorrágica. Recuento inicial de plaquetas 77x109/L. En la extensión de sangre periférica se hallaron gran cantidad de agregados plaquetarios. El recuento de plaquetas en sangre citratada fue normal confirmándose el diagnóstico de pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA. Discusión. La pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA se produce por la formación de agregados plaquetarios en presencia de anticuerpos IgG, IgM e IgA, que actúan sobre el antígeno de superficie plaquetar GpIIb/IIIa tras sufrir este un cambio en su conformación en presencia de EDTA, quedando expuesto un ?neoantígeno?.

PSEUDOTROMBOCITOPENIA EDTADEPENDIENTE: ROL DEL LABORATORIO CLÍNICO EN LA DETECCIÓN Y EL CORRECTO CONTAJE PLAQUETARIO M Morales1, A Moreno2, M Mejía2 e Y Bustamante2. 1 Servicio de Bioanálisis del Hospital José G. Hernández I.V.S.S.

2 Escuela de Bioanálisis UCV

RESUMEN

La pseudotrombocitopenia EDTA dependiente (PT-EDTA) es definida como una falsa disminución del contaje plaquetario producto de un artefacto de laboratorio, que ocurre cuando en muestras sanguíneas extraídas con EDTA y procesadas en un autoanalizador hematológico se produce una agregación plaquetaria progresiva en el tiempo por efecto de la acción de anticuerpos fríos. La falta de reconocimiento de éste fenómeno se traduce en diagnósticos errados, realización de exámenes adicionales y terapias inadecuadas. En este trabajo se estudian casos de PT-EDTA en pacientes que asistieron al Servicio de Bioanálisis del Hospital José Gregorio Hernández del I.V.S.S., durante el periodo del 01/01/99 al 31/07/00 proponiéndose diversas alternativas para correctos contajes de plaquetas en las muestras en que se observó este fenómeno. Sangre de cinco pacientes fue tratada con diversos anticoagulantes (EDTA, citrato y oxalato) y se conservaron a temperatura ambiente (T.A.) y 37°C, en tres de ellos se tomaron muestras adicionales en EDTA para suplementarla con Kanamicina a fin de observar los efectos de este antibiótico sobre los parámetros hematológicos. De un total de 25.390 hematologías procesadas se detectaron 9 casos de PT-EDTA (incidencia 0,04%). CONCLUSIONES: el citrato no es el anticoagulante recomendado para el correcto contaje plaquetario en estos pacientes; una buena alternativa pudiese ser la incubación inmediata de la muestra, a 37°C, después de ser extraída. La pre-suplementación con Kanamicina, de muestras extraídas con EDTA se presenta como método ideal para el correcto contaje automatizado de plaquetas en casos de PT-EDTA conocida, debido a que evita la agregación plaquetaria sin afectar otros parámetros hematológicos, de igual modo el realizar contajes manuales (Unopette), es una buena alternativa para llevar a cabo un correcto contaje de plaquetas en estos pacientes.

Palabras Claves: Plaquetas, Trombocitopenia, Pseudotrombocitopenia, EDTA. ABSTRACT Pseudothrombocytopenia is defined as a low platelet count resulting from a laboratory artifact to occur in specimens extract with EDTA and perform in automated cell-count cause progress platelet clumping in the time for effect of platelet cold agglutinins. If you don’ t recognize the phenomenon may lead to erroneous diagnosis, unnecessary and costly additional

laboratory examinations, and inappropriate medical o surgical therapy. This study marks pseudothrombocytopenia EDTAinduced (PT-EDTA) in patients of Bioanálisis Service of "Dr. José Gregorio Hernández" Hospital-IVSS (Venezuelan Institute of Social Security), in the period of 01-01-99 to 31-07-00 propose variety alternative for correct platelet count in specimens with this phenomenon. The blood of five patients was treaty with differents anticoagulants (EDTA, citrate, oxalate) and keep a room temperature and 37°C.The methodology studioused was extract an additional sample with EDTA for supplementary with kanamicin in three of those five patients, to analyze the effect of kanamicin about hematology parameters. Through 25.390 hematology performs was detect nine cases of PT-EDTA. Conclusion: The citrate isn´t the anticoagulant recommend for correct platelet count in this patients; other alternative can be keep the specimens to 37°C, right after collect. The supplementary kanamicin in the collect blood sample in EDTA is the ideal method for correct platelet count in automated cell-count in cases of previous diagnostic PTEDTA. Because avoid platelet clumps and it doesn’ t show changes hematology parameter. Another method is collect a finger-stick blood by using an ammonium oxalate Unopette and to count the blood cells by phase microscopy. Key Words: Platelet, Pseudothrombocytopenia, Thrombocytopenia, EDTA. __________________

INTRODUCCIÓN La pseudotrombocitopenia es definida como una falsa disminución en el contaje plaquetario producto de un artefacto de laboratorio(1). Entre los factores que pueden ocasionarla se han descrito: coagulación parcial de la muestra(1-5), fallas en la técnica de extracción(1-5), satelitismo plaquetario(6-12), presencia de plaquetas gigantes(1-5) y la existencia de anticuerpos antiplaquetarios en presencia de anticoagulantes(1-5,9,13-20). Las Pseudotrombocitopenias representan aproximadamente el 49% de las trombocitopenias que se presentan en muestras

analizadas en autoanalizadores hematológicos. De ellas, el 72% es debido a la agregación por Ácido Etilen-diamino-tetra-acético (EDTA)(5), que es el anticoagulante recomendado por la International Council for Standardization in Haematology (ICSH) para la realización de hematologías(21). Inicialmente el fenómeno fue reconocido por Gowland et al. en 1969(13) y Watkins y Shulman en 1970(14), quienes describieron un factor en el suero que provocaba aglutinación de las plaquetas in vitro, en presencia de EDTA y a temperaturas menores de 37°C. La formación de estos agregados es dependiente del tiempo por lo que una progresiva reducción del contaje plaquetario puede ser observado al procesar las muestras en distintos momentos. La presencia de pseudotrombocitopenia EDTA-dependiente (PT-EDTA), no se ha relacionado con alteraciones en la morfología y función plaquetaria(1,13). Se ha llegado a afirmar que este fenómeno no está asociado a enfermedades autoinmunes ni hemorrágicas. No existiendo correlación alguna entre la pseudotrombocitopenia EDTA dependiente, el estado salud-enfermedad y la edad(4,5,19,22); curiosamente la pseudotrombocitopenia EDTA dependiente prevalece en las mujeres con un 65%. La detección de este fenómeno es sumamente importante ya que la falta de reconocimiento de este falso contaje plaquetario puede provocar la realización de costosos exámenes adicionales, diagnósticos errados y largas terapias con corticoesteroides, suspensión de tratamientos e incluso un cambio de vida del paciente por temor al sangrado; por todo esto es importante que exista una buena comunicación entre el clínico y el personal del laboratorio para que, en casos de trombocitopenias, sean descartadas y/o detectadas las pseudotrombocitopenias y dentro de éstas las debidas a EDTA. Hasta ahora no está totalmente dilucidado el mecanismo por el cual se forman los agregados plaquetarios en presencia de EDTA. Diversos estudios demuestran que los anticuerpos en pacientes pseudotrombocitopénicos reconocen un determinante

antigénico en la GPIIb de la membrana plaquetaria lo cual es una expresión estrictamente dependiente de la presencia de anticoagulantes quelantes de Ca2+. Otro estudio plantea la posibilidad que la unión anticuerpo-GPIIb provoca la activación y posterior agregación plaquetaria(23). Sakurai et al.(24) en 1997, propusieron dos nuevas hipótesis para explicar la agregación plaquetaria inducida por EDTA. Ellos observaron que los pacientes que exhibían un contaje normal de plaquetas en la isión y que luego desarrollaban pseudotrombocitopenia EDTA-dependiente habían recibido tratamiento con antibióticos de 4 a 10 días antes de la detección de pseudotrombocitopenia. Por lo que su hipótesis primaria fue que los anticuerpos antiplaquetario de los pacientes pseudotrombocitopénicos en un principio eran originados contra los antibióticos con los cuales ellos habían sido tratados, sin embargo, en este mismo estudio se observó que no había una relación específica entre los antibióticos usados para el tratamiento del paciente y aquellos que fueron demostrados como efectivos en la prevención de la agregación plaquetaria, sugiriendo que esta hipótesis es improbable. Una explicación alternativa sería que la adición de EDTA previene la agregación en pacientes normales por un incremento de la carga de la superficie plaquetaria; los anticuerpos antiplaquetarios que inducen PT-EDTA dependiente pudiesen entonces disminuir la carga de superficie de las plaquetas y antagonizar los efectos anticoagulantes del EDTA, explicando la agregación.

MATERIALES Y MÉTODOS Del total de hematologías procesadas en el laboratorio del Hospital "Dr. José Gregorio Hernández" del Seguro Social de Caracas, durante el período comprendido entre el 01 de enero de 1999 y el 31 de julio de 2000, se reestudiaron aquellos pacientes a quienes se les había reportado un contaje bajo de plaquetas y en cuyos extendidos sanguíneos mostraban agregados plaquetarios; así como aquellos que en dos o más

hematologías se les habían reportado contajes plaquetarios discordantes. En total se evaluaron cinco (05) pacientes en los que se presumía la existencia de PT-EDTA dependiente.

COMPORTAMIENTO DEL CONTAJE PLAQUETARIO CON DIVERSOS ANTICOAGULANTES Y A DIFERENTES TEMPERATURAS Se recolectaron las muestras en cuatro (4) tubos al vacío (Vacutainer Systems Becton Dickinson), dos de los tubos contenían 0.057ml de EDTA-K3 al 15% para un volumen total de 5ml, uno se incubó a 37°C durante todo el ensayo yel otro se mantuvo a temperatura ambiente, un tercer tubo con 0.3ml de citrato de sodio dihidratado al 3.8% para un volumen total de 3ml se dejó a temperatura ambiente y de un cuarto tubo sin aditivo se obtuvo suero para la realización de pruebas bioquímicas. A cada uno de los pacientes se les tomó muestra capilar para el contaje manual por el método de Brecher-Cronkite utilizando Unopette; este contaje se llevó a cabo por triplicado(25). Cada muestra fue mezclada veinte (20) veces por inversión completa manual y/o en un mezclador de muestras (Coulter Electronic INC Hialeah Florida) antes de ser procesada e inmediatamente se elaboró su respectivo frotis por duplicado, estos frotis sanguíneos fueron teñidos con colorantes tipo Romanoswky (Giemsa y Wright).

Cada 5 minutos, durante una hora se procesaron las muestras en un contador electrónico automatizado Coulter T-890 (Coulter Electronic INC Hialeah Florida), en la siguiente secuencia: 1. Muestra anticoagulada con EDTA-K3 conservada a temperatura ambiente. 2. Muestra anticoagulada con EDTA-K3 conservada a 37°C.

3. Muestra anticoagulada con Citrato de Sodio 3,8% conservada a temperatura ambiente. En los datos de la muestra citratada se realizó una corrección por la dilución. Para el análisis de los datos: el contaje de plaquetas y leucocitos se utilizó el programa Excel del Office 98.

EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN DEL EDTA CON KANAMICINA EN LOS PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS (suplementación inmediatamente después de extraída la muestra) En tres de los cinco pacientes evaluados (3, 4 y 5) se tomó una muestra adicional con EDTA-K3 al que se le agregó inmediatamente kanamicina. Estas muestras se mantuvieron a temperatura ambiente y se procesaron paralelamente con las muestras anteriormente señaladas.

RESULTADOS De un total de 25.390 hematologías procesadas se detectaron nueve casos (09) de PT-EDTA dependiente, siendo la incidencia observada de 0,04%. De los nueve casos reconocidos en más de año y medio todos fueron del sexo femenino, ocho (08) pacientes ambulatorios y uno (01) se encontraba hospitalizado. De los casos hallados en este período, sólo cinco (05) aprobaron participar en este protocolo con edades comprendidas entre 14 y 63 años (media 43 años). El comportamiento del contaje de plaquetas y leucocitos, con diversos anticoagulantes y a diferentes temperaturas en uno de los pacientes se observa en la Gráfica 1.

El efecto de la suplementación del EDTA con kanamicina sobre los parámetros hematológicos se muestra en la Tabla 1.

Gráfica 1: Contaje de plaquetas con diversos anticoagulantes y a diferentes temperaturas Tabla 1: Variaciones de los parámetros hematológicos en 3 pacientes del Hosp. JGH, con PTCT-EDTA dependiente en EDTA a diferentes temperaturas y suplementado con kanamicina. Agosto 2000. EDTA a Temperatura ambiente Parámetro Media Glóbulos

*2DS

%Coeficiente de Variación

EDTA a 37ºC Media

*2DS

%Coeficiente de Variación

EDTA + Kanamicina Media

*2DS

%Coeficiente de Variación

Blancos x109/l Paciente 3

10.7

1.0

4.9

9.8

0.2

1.2

9.8

0.2

1.3

Paciente 4

9.5

1.0

5.8

8.8

0.2

1.5

8.7

0.2

1.4

Paciente 5

8.4

1.0

10.3

6.9

2.1

2.1

6.0

0.2

1.9

Coulter T-890

(4.011.5)x109/L

Coeficiente de Variación = menor o igual al 2%

Glóbulos Rojos x109/L

Paciente 3

4.49

0.04

0.50

4.47

0.04

0.50

4.39

0.06

0.60

Paciente 4

4.80

0.04

0.50

4.80

0.06

0.70

4.70

0.08

0.80

Paciente 5

4.60

0.06

0.70

4.60

0.06

0.70

4.50

0.04

0.50

Coulter T-890

(3.006.00)x109/L

Coeficiente de Variación = menor o igual al 1.5%

Hemoglobina (Gr/Dl) Paciente 3

11.4

0.2

0.7

11.4

0.2

0.7

11.1

0.2

0.6

Paciente 4

14.6

0.2

0.9

14.6

0.2

0.5

14.5

0.2

0.8

Paciente 5

14.5

0.2

0.7

14.4

0.2

0.7

14.4

0.2

0.7

Coulter T-890

(12.018.0)Gr/Dl

Coeficiente de Variación = menor o igual al 0.8%

Hematocrito (%) Paciente 3

36.6

0.4

0.7

36.6

0.6

0.9

36.0

0.8

1.1

Paciente 4

45.1

0.8

0.8

45.1

1.0

1.2

44.7

1.0

1.2

Paciente 5

44.2

0.4

0.5

44.0

0.8

0.9

43.6

0.6

0.8

Coulter T-890

(24.0-70.0)%

Coeficiente de Variación = menor o igual al 1%

Vcm (fL)

Paciente 3

81.7

1.0

0.6

81.8

1.2

0.7

82.0

1.6

0.9

Paciente 4

94.0

0.8

0.5

94.5

1.6

0.8

94.6

1.6

0.8

Paciente 5

95.6

1.2

0.6

95.5

1.0

0.5

96.4

1.4

0.7

Coulter T-890

(80.0-100.0)fL

Coeficiente de Variación = menor o igual al 1%

DISCUSIÓN La incidencia de PT-EDTA dependiente en este centro asistencial para el lapso comprendido entre 01-01-99 al 31-0700 fue de 0,04%. Estos resultados están por debajo de los reportados en la literatura mundial que van desde 0.07%(3) hasta 1.9%(1). Se infiere que la causa de esta diferencia puede ser debido a variaciones propias de la población venezolana, ya que no conocemos incidencias de este fenómeno en la comunidad latina; o que se esté presentando un subregistro de casos en este servicio. Todos los pacientes a quienes se le detectó pseudotrombocitopenia EDTA-dependiente en el presente estudio fueron del sexo femenino, hecho que se corresponde con lo descrito en la literatura(3, 5,19, 26). En ninguno de los casos, el motivo de consulta se relacionó con el desarrollo de este fenómeno. El total de los pacientes no presentaron patologías que se pudiesen asociar con trombocitopenias verdaderas (a excepción de dos (02) casos de síndrome viral), la mayoría de éstos asistieron al laboratorio para exámenes de control o de rutina y sólo uno estaba hospitalizado; encontrándose una mayor prevalencia en pacientes aparentemente sanos. La edad de los pacientes estuvo en un rango amplio de 14 a 63 años, la ausencia de infantes en el presente estudio se explica por el hecho de que en este centro asistencial, se atienden en su mayoría pacientes de edad avanzada y con enfermedades crónicas. Las muestras analizadas presentaron un contaje inicial de plaquetas dentro del rango de referencia normal (232336)x109/l(27). En estos pacientes se observó una disminución progresiva en el contaje de plaquetas de las muestras tomadas con EDTA y mantenidas a temperatura ambiente, llegando a ser ésta hasta un 91% más baja que el contaje inicial, a los sesenta (60) minutos después de extraída la muestra. A pesar de que la disminución fue homogénea (77%-91%), la intensidad del decrecimiento a través del tiempo fue diferente en cada uno de los pacientes. Paralelo a la disminución del contaje plaquetario, se observó un aumento en el número de glóbulos blancos

registrados por el equipo, llegando a ser este incremento hasta un 130% del contaje inicial. La observación microscópica de los extendidos sanguíneos de estos pacientes mostraron la existencia de cúmulos plaquetarios que iban aumentando en número y tamaño gradualmente en el tiempo, (Figura 1). La formación de estos cúmulos explicaría la disminución progresiva del contaje plaquetario y el aumento paralelo del contaje leucocitario, ya que los mismos al llegar a tener un volumen mayor de 20fl no son detectados por el autoanalizador como plaquetas, sino que son registrados como leucocitos debido a su similitud con estos últimos, (Figura 2). Estos resultados son compatibles con el diagnóstico de PTEDTA dependiente.

Figura 1: Agragados plaquetarios observados en muestra extraída a los 30 minutos y mantenidas a temperatura ambiente (100x).

Figura 2: Extendido sanguíneo de muestra extraída con EDTA y mantenida a temperatura ambiente donde se compara el tamaño de los agregados plaquetarios con el de un polimorfonuclear (100x). Los resultados obtenidos en muestras anticoaguladas con citrato exhibieron un fenómeno similar al observado en las muestras anticoaguladas con EDTA y mantenidas a temperatura ambiente, aunque la disminución del contaje plaquetario se hace menos acentuada a través del tiempo. Llama la atención que en diversos reportes(1,3,15,20,28,29,30,31,32) se ha recomendado el uso del citrato como alternativa para confirmar la existencia de PT-EDTA dependiente e incluso lo señalan como el anticoagulante a utilizar para la realización del contaje plaquetario automatizado en pacientes que presentan este fenómeno. No es recomendable el uso del citrato para confirmar el diagnóstico de PT-EDTA dependiente, así como tampoco el anticoagulante alternativo para el contaje de plaquetas en estos casos, debido a que en todos los pacientes el contaje fue disminuyendo en distintas proporciones y el coeficiente de variación de dichos contajes estuvo en un rango de 14% al 49%, lo que resulta poco confiable para el uso en el laboratorio

clínico de rutina. A diferencia de los contajes plaquetarios realizados bajo las condiciones antes descrita (EDTA y citrato mantenidas a temperatura ambiente), en los contajes plaquetarios de las muestras extraídas con EDTA y conservadas a 37°C se obtuvieron coeficientes de variación con un rango de 1.7% al 8.8%, aunque éste es mucho menor que los obtenidos en EDTA y citrato mantenidas a temperatura ambiente, la mayoría de los valores no estuvieron dentro del rango establecido por el fabricante del equipo ( 3%), solo dos (02) pacientes mostraron coeficiente de variación aceptable. Estos resultados indican que el mecanismo por el cual se forman los agregados debe estar relacionado con un tipo de anticuerpo que reacciona a temperaturas menores de 37°C.; debido a que en la mayoría de los laboratorios clínicos de rutina cuentan con baño de María pareciera práctico y de bajo costo la implementación de este protocolo para el correcto contaje de plaquetas, en pacientes a los que se les ha reconocido previamente este fenómeno. Cabe destacar, que en nuestros casos al igual que los reportados por Watkins(14) y Sheiner(15) la agregación plaquetaria no se revertió al ser incubada la muestra a 37°C. En los experimentos al suplementar inmediatamente con Kanamicina, las muestras de tres (03) pacientes extraídas con EDTA, se observaron contajes plaquetarios que se mantuvieron constantes durante los sesenta (60) minutos de la prueba, correspondiéndose éste resultado con un bajo porcentaje de disminución entre los contajes iniciales y finales (rango: 0-4%) y un coeficiente de variación que se mantuvo entre el 2.2% y el 3.4%, lo que refleja una precisión válida como para que este protocolo sea usado en el laboratorio clínico de rutina. Al realizar el contaje manual de plaquetas por el método de referencia de Brecher-Cronkite encontramos valores entre 222305 x109/l, observando un contaje comparable entre éstos y aquellos realizados por el autoanalizador a las muestras suplementadas con Kanamicina (240-290 x 109/l), lo que evidencia la exactitud del protocolo propuesto. Los autores piensan que la suplementación con este antibiótico es efectiva no sólo para evitar la agregación sino, que además, permite

realizar contajes plaquetarios exactos y reproducibles a través del tiempo en los pacientes con PT-EDTA dependiente. De igual forma se analizaron los posibles cambios que esta suplementación pudiese ocasionar en el resto de los parámetros hematológicos (glóbulos blancos, glóbulos rojos, hemoglobina, hematocrito y VCM), y observando que estos no se alteran, podemos concluir que la suplementación con Kanamicina, sería el método ideal para el correcto contaje automatizado de plaquetas, sin alterar los otros parámetros hematológicos, en pacientes con PT-EDTA dependiente previamente diagnosticada. El mecanismo por el cual este antibiótico es capaz de prevenir los cúmulos plaquetarios es aún desconocido, aunque Sakurai et al.(24) proponen dos hipótesis que explicarían la acción de la Kanamicina sobre los agregados. Como alternativa factible económica y sencilla, se propone el uso de la Kanamicina para el diagnóstico diferencial de la PTEDTA dependiente. Sin embargo su uso no excluye la posibilidad de que se continúe obviando en algunos pacientes este artefacto de laboratorio; queda de parte del personal del laboratorio el reconocer a tiempo y aplicar las alternativas que tenga a su alcance para elaborar un correcto contaje plaquetario. En este estudio se propone un método alternativo para detectar la PT-EDTA dependiente y como realizar un correcto contaje plaquetario en estos casos.

PROTOCOLO PARA DETECTAR CASOS DE PSEUDOTROMBOCITOPENIA EDTA DEPENDIENTE En la rutina diaria del laboratorio clínico, al observar contajes plaquetarios por debajo del rango de referencia se debe revisar el extendido sanguíneo, y si éste no se corresponde con el número de plaquetas arrojadas por el equipo y además se observaron agregados plaquetarios, sugerimos citar

nuevamente al paciente, para extender el estudio y descartar una PT-EDTA dependiente. Procedimiento Tomar tres muestras de sangre venosa con anticoagulante EDTA y mantener las siguientes condiciones: • El tubo N° 1 dejar a temperatura ambiente. • El tubo N° 2 dejar a 37°C. inmediatamente después de extraída la muestra. • El tubo N° 3 se suplementará con Kanamicina (20 mg/ml de sangre) inmediatamente después de extraída la muestra. Analizar cada una de estas muestras en el autoanalizador hematológico, cada 10 minutos durante una hora. Tomar muestra capilar para realizar contaje de referencia, Unopette (Brecher-Cronkite).