Fraktur Ekstremitas Bawah sb4d

FRAKTUR EKSTREMITAS BAWAH

1) Fraktur Kolum Femur Klasifikasi fraktur kolum femur : • Fraktur intrakapsuler • Fraktur ekstrakapsuler

a) Fraktur Intrakapsuler (Collum Femur) o

Mekanisme Fraktur Fraktur intrakapsuler ini (collum femur) dapat disebabkan oleh trauma langsung (direct) dan trauma tak langsung (indirect). o Trauma Langsung (direct) Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring, dimana daerah trokanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) o Trauma tak langsung (indirect) Disebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terikat kuat dengan ligament iliofemoral dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur di daerah kolum femur. Pada dewasa muda apabila terjadi fraktur intrakapsuler (collum femur) berarti traumanya cukup hebat. Sedangkan kebanyakan pada fraktur kolum ini (intrakapsuler), kebanyakan terjadi pada wanita tua (60 tahun ke atas) dimana tulangnya sudah mengalami osteoporotic. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh kepleset di kamar mandi ). Pada umumnya pembagian klasifikasi fraktur kolum femur berdasarkan :

a)

Lokasi anatomi

b)

Arah garis patah

c)

Dislokasi atau tidak dari fragmennya

a)

Berdasarkan lokasi anatomi dibagi menjadi tiga :

b)

c)

-

Fraktur Subkapital

-

Fraktur trans-servikal

-

Fraktur basis kolum femur

Berdasarkan arah sudut garis patah dibagi menurut Pauwel : -

Tipe I

: Sudut 30°

-

Tipe II

: Sudut 50°

-

Tipe III

: Sudut 70 °

Berdasarkan dislokasi atau tidak fragmen di bagi menurut Garden : -

Garden I : Incomplete (Impacted)

-

Garden II : Fraktur kolum femur tanpa dislokasi

-

Garden III : Fraktur kolum femur dengan sebagian dislokasi

-

Garden IV : Fraktur kolum femur dan dislokasi total

Pemeriksaan Fisik Pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat (tabrakan ). Pada penderita tua biasanya traumannya ringan (kepleset di kamar mandi ). Penderita tak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi.

Didapatkan juga adanya perpendekan dari tungkai yang cedera. Paha dalam posisi abduksi dan fleksidan eksorotasi. Pada palpasi sering ditemukan adannya hematom di panggul. Pada impacted, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang tak begitu hebat. Posisi tungkai masih tetap dalam posisi netral.

Pemeriksaan radiologi Proyeksi anteroposterior dan lateral kadang-kadang diperlukan aksial. Pada proyeksi anteroposterior kadang-kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur (pada kasus yang impacted). Untuk ini perlu dengan pemeriksaan proyeksi aksial.

Terapi Impacted Fraktur Pada fraktur intrakapsuler terdapat perbedaan pada daerah kolum femur dibanding fraktur tulang di tempat lain. Pada kolum femur periosteumnya sangat tipis sehingga daya osteogenesisnya sangat kecil,sehingga seluruh penyambungan fraktur kolum femur boleh dikata tergantung pada pembentukan kalus endosteal. Lagipula aliran pembuluh darah yang melewati kolum femur pada fraktur kolum femur terjadi kerusakan. Lebih lagi terjadinya hemartrosis akan menyebabkan aliran darah di sekitar fraktur tertekan alirannya. Maka mudah dimengerti apabila terjadi fraktur intrakapsuler dengan dengan dislokasi akan terjadi avaskuler nekrosis.

Penanggulangan Impacted Fraktur Pada fraktur,kolum femur yang benar-benar impacted dan stabil. Maka penderita masih dapat berjalan selama beberapa hari. Gejalannya ringan, sakit sedikit pada daerah panggul. Kalau impactednya cukup kuat, penderita dirawat 3-4 minggu kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu. Kalau pada X-Ray foto impacted nya kurang kuat,

ditakutkan terjadi disimpacted, penderita di anjurkan untuk operasi dipasang internal fiksasi. Operasi yang dikerjakan untuk impacted fraktur biasanya dengan multi pin teknik perkutaneus.

Penanggulangan Dislokasi Fraktur kolum femur Penderita segera dirawat di Rumah sakit, tungkai yang sakit dilakukan pemasangan tarikan kulit (skin traction) dengan Buck-extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi, yang dilanjutkan dengan pemasangan internal fiksasi. Reposisi yang dilakukan dicoba dulu dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara yaitu : menurut leadbetter. Penderita terlentang di meja operasi. Asisten memfiksir pelvis. Lutut dan coxae dibuat fleksi 90 derajat untuk mengundurkan kapsul dan otot-otot di sekitar panggul. Dengan sedikit abduksi paha ditarik ke atas, kemudian dengan pelan-pelan dilakukan gerakan endorotasi panggul 45 derajat. Kemudian sendi panggul dilakukan gerakan memutar dengan melakukan gerakan abduksi dan ekstensi. Setelah itu dilakukan test. Palm heel test : Tumit kaki yang cedera diletakkan di atas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil dilakukan tindakan pemasangan internal fiksasi dengan teknik multi pin perkutaneus. Kalau reposisi pertama gagal dapat diulangi sampai tiga kali,dilakukan open reduksi. Dilakukan reposisi terbuka setelah tereposisi dilakukan internal fiksasi. Macm-macam alat internal fiksasi di antaranya : -

Knowless pin

-

Cancellous screw

-

Plate

Pada fraktur kolum femur penderita tua (>60 tahun ) penanggulangannya agak berlainan. Bila penderita tidak bersedia dioperasi atau dilakukan prinsip penanggulangan : do nothing dalam arti tidak dilakukan tindakan internal fiksasi, caranya penderita di rawat, dilakukan skin traksi 3

minggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan dengan menggunakan tongkat (cruth). Kalau penderita bersedia dilakukan operasi, akan digunakan prinsip pengobatan do something yaitu dilakukan tindakan operasi artroplasti dengan pemasangan protese Austine Moore.

Komplikasi -

Avaskular nekrosis

-

Non union

-

Infeksi

Fraktur intertrokanter femur Merupakan fraktur antara trokanter mayor dan trokanter minor femur. Fraktur ini termasuk fraktur ekstrakapsular. Banyak terjadi pada orang tua terutama pada wanita (diatas usia 60 tahun ). Biasanya trauma ringan, jatuh kepleset,daerah pangkal paha ke bentur lantai. Hal ini dapat dapat terjadi karena pada wanita tua, tulang sudah mengalami osteoporosis post menopause. Pada orang dewasa dapat terjadi fraktur ini disebabkan oleh trauma dengan kecepatan tinggi (tabrakan motor).

Klasifikasi Banyak klasifikasi yang dibuat oleh para ahli. Tetapi yang banyak dianut di banyak Negara yaitu klasifikasi dari Evan-massie. Klasifikasi Evan-Massie dibagi menjadi dua : a)

Stabil

- Garis fraktur intertrochanter-undisplaced - Garis fraktur intertrochanter displaced menjadi varus

b)

Tidak stabil -

Garis fraktur kominutiva dan displaced varus

-

Garis fraktur intertrokanter dan subtrokanter

Gejala klinis Biasanya penderita wanita tua dengan riwayat setelah jatuh kepleset,penderita tak dapat jalan. Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi eksternal rotasi. Tungkai yang cedera lebih pendek. Pada pangkal paha sakit dan bengkak.

Pemeriksaan radiologi Dengan proyeksi anteroposterior dan lateral dengan rontgen foto dapat ditentukan stabil atau tidak stabil jenis patahnya.

Penanggulangan Umumnya fraktur trokanter mudah menyambung kembali karena daerah trokanter kaya akan avaskularisasi.

Non-Operatif Dengan balans traksi umumnya memerlukan waktu sampai 12 sampai 16 minggu. Pada penderita yang sudah tua diatas 60 tahun penanggulanganya dengan traksi akan menimbulkan penyulit yaitu terjadi komplikasi berupa pneumonia hipostatik,bronkopneumonia,dekubitus, emboli paru,thrombosis arterifemoralis untuk menghindari hal tersebut di atas dipilih cara lain dengan jalan operatif. Teknik operasi tergantung tipe frakturnya stabil atau tidak stabil. Pada

fraktur yang tidak stabil dilakukan tindakan medialisasi menurut Dimon dan Hughston baru dilakukan internal fiksasi diantaranya dengan Jewett nail atau angle blade plate (Ao) Pada tipe yang stabil, tidak perlu dilakukan medialisasi, langsung dilakukan internal fiksasi dengan alat Jawett nail dan angle blade plate (Ao)

FRAKTUR SUBTROKANTER FEMUR Fraktur subtrokanter ialah fraktur dimana garis patah berada 5 cm distal dari trokanter minor. Mekanisme fraktur biasanya karena trauma langsung, dapat terjadi pada orang tua biasanya disebabkan oleh trauma yang ringan (jatuh kepleset). Dan pada orang muda biasanya karena trauma dengan kecepetan.

Klasifikasi Banyak klasifikasi yang dipakai di antaranya : -

Klasifikasi Zickel

-

Klasifikasi Scinshaemer

-

Klasifikasi Fielding dan magliato

Yang sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fieldinng dan magliato. Tipe 1 : Garis fraktur satu level dengan trokanter minor Tipe 2 : Garis patah berada 1 – 2 inch di bawah dari batas atas trokanter minor Tipe 3 : Garis patah berada 2 – 3 inch di distal dari batas atas trochanter minor.

Pemeriksaan Fisik

Tungkai bawah yang cedera lebih pendek dan rotasi eksternal (eksorotasi) di daerah panggul ditemukan hematoma atau ekimosis.

Radiologi Dibuat proyeksi anterioposterior dan lateral. Pada fraktur subtrokanter dimana trokanternya masih utuh, biasanya kedudukan fragmen bagian atas dalam posisi abduksi dan fleksi dan fragmen distal dalam posisi abduksi. Abduksi karena tarikan dari otot-otot abductor. Fleksi karena tarikan otot iliopsoas dan adduksi karena tarikan otot adductor magnus.

Penanggulangan Dilakukan terapi non-operatif dan operatif. •

Non-operatif

Dengan melakukan skeletal traksi dan system balans dengan posisi tungkai bagian distal dibuat abduksi dan fleksi. Penanggulangan ini banyak kelemahannya yaitu mordibitas lama dan mortalitas yang lebih tinggi. Untuk mengatasi hal tersebut dilakukan penanggulangan operasi. •

Operatif

Dengan melakukan open reduksi dan pemasangan internal fiksasi. Macam-macam alat untuk fiksasi, diantaranya : -

Angle blade plate (Ao)

-

Jewett nail

-

Sliding compression screw

-

Zickel nail

Komplikasi -

Malunion

-

Non Union

FRAKTUR BATANG FEMUR (DEWASA) Mekanisme trauma Daerah tulang-tulang ini sering mengalami patah. Biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas di kota-kota besar atau jatuh dari ketinggian. Kebanyakan dialami oleh penderita laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak,mengakibatkan penderita jatuh dalam syok. Klasifikasi fraktur batang femur Salah satu klasifikasi fraktur batang femur dubagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : -

Tertutup

-

Terbuka

Fraktur femur terbuka Ketentuan terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar. Fraktur terbuka ini dibagi menjadi tiga derajat : Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar, timbul luka kecil,biasanya diakibatkan tusukan fragment tulang dari dalam menembus ke luar

Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm), luka ini disebabkan karena benturan benda dari luar Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor,jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot,saraf,pembuluh darah)

Pada

umumnya

bentuk

penanggulangan

fraktur

terbuka,

dilakukan

tindakan

debridement,sebaik-baiknya kemudian penanggulangan untuk tulangnya sendiri, dilakukan tindakan yang sama seperti pada penanggulangan fraktur tertutup.

Pemeriksaan Fisik Daerah paha yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan tanda functiolaesa (tungkai bawah tidak dapat diangkat). Nyeri tekan,nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau angulasi anterior,rotasi (ekso atau endo). Tungkai bawah ditemukan adanya perpendekan tungkai. Pada fraktur 1/3 tengah femur, pada pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligament dari daerah lutut. Kecuali itu juga diperiksa keadaan saraf sciatica dan arteri dorsalis pedis.

Radiologi Cukup dengan dua proyeksi AP dan LAT. Dalam pembuatan foto harus mencakup dua sendi : Panggul dan lutut.

Penanggulangan Pada fraktur femur tertutup, untuk sementara dilakukan skin traksi dengan metode Buck extension. Atau dilakukan dulu pemakaian Thomas Splint, tungkai ditraksi dalam keadaan ekstensi. Tujuan skin traksi adalah untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan yang

lebih lanjut jaringan lunak di sekitar daerah yang patah. Setelah dilakukan traksi kulit dapat dipilih pengobatan non operatif atau operatif.

Non-Operatif Dilakukan skeletal traksi. Yang sering digunakan ialah metode perkin dan metode balans skeletal traksi. Metode Perkin •

Digunakan apabila fasilitas peralatan terbatas. Alat yang diperlukan : Steinman pin, Tali, Beban katrol

•

Penderita tidur terlentang 1-2 jari di bawah tuberositas tibia, dibor dengan Steinman pin, dipasang staple, ditarik dengan tali. Paha ditopang dengan 3-4 bantal. Tarikan dipertahankan sampai lebih dari 12 minggu sampai terbentuk kalus yang cukup kuat. Sementara itu tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakan ekstensi dan fleksi.

Metode balance skeletal traction •

Diperlukan alat-alat yang lebih banyak - Thomas splint - Pearson attachment - Steinman pin - Tali - Katrol - Beban

- Frame - Stapler •

Penderita tidur terlentang, 1-2 jari di bawah tuberositas tibia dibor dengan Steinman pin, dipasang stapler pada Steinman pin. Paha ditopang dengan Thomas splint, sedangkan tungkai bawah ditopang oleh Pearson attachment. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu atau lebih sampai tulangnya membentuk kalus yang cukup. Sementara itu otot-otot paha dapat dilatih secara aktif. Kadangkadang untuk mempersingkat waktu rawat, setelah ditraksi 8 minggu kemudian dipasang gips hemispica atau cast bracing.

Operatif Pada fraktur femur 1/3 tengah sangat baik untuk dipasang intramedullary nail. Terdapat bermacam-macam intramedullary nail untuk femur, diantaranya : -

Kuntscher nail

-

Sneider nail

-

Ao nail

Diantara ke tiga nail tersebut yang paling terkenal adalah kuntscher nail. Pemasangan intramedullary nail dapat dilakukan secara terbuka dan tertutup. •

Cara terbuka yaitu dengan menyayat kulit fasia sampai ke tulang yang patah. Pen dipasang secara retrograde.

•

Cara tertutup yaitu dengan menyayat daerah yang patah. Pen dimasukkan melalui ujung trokanter mayor dengan bantuan image intersifier (C.arm). Tulang dapat di reposisi dan pen dapat masuk ke dalam fragment bagian distal.

Keuntungan tidak menimbulkan bekas sayatan lebar dan perdarahan terbatas. Indikasi operatif :

1)

Penanggulangan non operatif gagal

2)

Multipel fraktur

3)

Robeknya arteri femoralis

4)

Patologik fraktur

5)

Orang tua

Komplikasi dini : Yang segera terjadi dapat berupa : syok dan emboli lemak. Emboli lemak ini jaranf terjadi Komplikasi lambat : - Delayed union - Non union - Mal union - Kekakuan sendi lutut - Infeksi Pada non union dapat diatasi dengan tandur alih tulang spongiosa (autogenesus cancellous bone graft). Kekakuan sendi dimana, sendi lutut terbatas gerakan (ROM -0-60 atau <) dapat ditolong melakukan operasi pembebasan perlengkapan otot-otot kuadriseps dan patella.

FRAKTUR BATANG FEMUR (ANAK-ANAK) Pada anak-anak sering juga mengalami fraktur femur. Penyebab terbanyak ialah jatuh waktu bermain di rumah atau di sekolah, diagnose mudah ditegakkan.

Penanggulangan Umumnya dengan terapi non operatif akan menyambung baik. Perpendekan kurang 2 cm masih dapat diterima karena dikemudian hari perpendekan ini akan sama panjangnya dengan tungkai yang normal. Hal ini dimungkinkan karena anak-anak daya remodellingnya masih tinggi. Penanggulangan non operatif dengan traksi kulit anak berumur di bawah 3 tahun.

Traksi kulit-Bryant traksi Anak tidur terlentang di tempat tidur, kedua tungkai dipasang traksi kulit, kemudian kedua tungkainya ditegakkan ke atas, di tarik dengan tali yang diberi beban 1-2 kg, sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.

Komplikasi : pemakaian Bryan traksi : Terjadinya iskemik paralisis. Hal ini disebabkan karena terganggunya aliran darah pada tungkai yang ditinggikan. Anak umur 3 tahun-13 tahun : Dilakukan pemasangan Rusell traksi,untuk traksi ini diperlukan : -

Frame

-

Katrol

-

Tali

-

Plester

Anak tidur terlentang dipasang plester dari batas lutut. Dipasang sling di daerah poplitea,sling dihubungkan dengan tali, dimana tali tersebut dihubungkan dengan beban penarik. Untuk waktu rawat setelah 4 minggu ditraksi,kalus sudah terbentuk tetapi belum kuat benar. Traksi dilepas kemudian dipasang gip hemispika.

FRAKTUR PROKSIMAL TIBIA (Bumper fraktur atau fraktur tibia plateau) Daerah ujung proksimal tibia merupakan tulang yang lemah, terdiri dari tulang spongiosa dan dibatasi korteks yang tipis. Kecuali pada orang tua tulangnya secara keseluruhan sudah mengalami osteoporotic. Maka mudah dimengerti bila terjadi trauma langsung di daerah lutut akan terjadi fraktur intraartikular tibia(tibia plateau)

Mekanisme trauma Biasanya terjadi trauma langsung dari arah samping lutut, dimana kakinya masih terfiksir di tanah (orang sedang berjalan ditabrak mobil dari samping-bumper fraktur) Gaya dari samping ini menyebabkan lutut didorong sangat kuat kea rah valgus. Hal ini menyebabkan permukaan sendi bagian lateral tibia (tibia plateau) akan menerima beban yang sangat besar dan akhirnya menyebabkan fraktur intraartikular atau terjadi amblasnya permukaan sendi bagian lateral tibia. Kemungkinan yang lain, penderita jatuh dari ketinggian yang menyebabkan penekanan vertical pada permukaan sendi tibia. Hal ini akan menyebabkan patah intrartikular berbentuk T atau Y.

Klasifikasi Menurut Hone M. dan Moore T.M dibagi menjadi lima tipe :

a)

Split fracture

b)

Entire plateau fracture

c)

Rim avulsion

d)

Rim compression

e)

Four part fracture

Gejala Klinik Lutut yang cedera membengkak dan disertai rasa sakit. Kadang-kadang ditemukan deformitas (varus atau valgus pada lutut) Pada permukaan lebih aktif, gerak sendi lutut terbatas karena rasa sakit atau adanya hemartrosis. Varus dan valgus stress test kadang positif. Hal ini disebabkan karena fragmen tulang yang amblas atau disertai dengan rupturnya ligament kolateral lateral atau lligament kolateral medial.

Radiologi Cukup dengan membuat dua proyeksi anteroposterior dan lateral. Dari gambar radiologi dapat ditentukan tipe patahnya. Penanggulangan Terdiri dari non operatif dan operatif. Untuk fraktur yang tidak mengalami dislokasi dapat ditanggulangi dengan beberapa cara, diantaranya dengan memasang : -

Verband elastic (Robert Jones teknik)

-

Dengan memasang gip (long leg plaster)

-

Skeletal traksi

Skeletal traksi yang biasa digunakan adalah menurut cara Appley. Caranya : Penderita tidur terlentang. Pada tibia 1/3 proksimal dipasang Steinman pin, langsung ditarik dengan beban yang cukup (>6kg). Sementara dilakukan traksi lutut penderita yang cedera dapat digerakkan. Hal ini penting untuk mencegah terjadinya kekakuan sendi.

Operatif Apabila terjadi dislokasi yang cukup lebar atau apabila permukaan sendi tibia amblas lebih dari 8 mm, dilakukan open reduksi dan dipasang internal fiksasi dengan buttress plate dan cancellous screw. Pada

kasus

dimana

permukaan

sendi

tibia

amblas,harus

dilakukan

rekonstruksi,permukaan yang amblas diangkat kembali ke atas dan bekas lubangnya diisi dengan tulang spongiosa dari tempat lain (autogenous bone graft)

Komplikasi 1. Kekakuan sendi lutut Hal ini disebabkan karena terjadinya perlengketan intraartikular dan perlengketan peri-artikular. Bila terjadi hal tersebut di atas dapat dilakukan manipulasi dengan pemberian anestesi umum. 2. Lesi dari n.poplitea Akibat penekanan fragmen tulang atau akibat penekanan gip 3. Artritis post traumatika

Diakibatkan karena permukaan sendi yang tidak rata.

FRAKTUR TULANG TIBIA DAN FIBULA Fraktur kruris merupakan terbanyak dari kecelakaan lalu lintas. Melihat susunan anatomis kruris dimana permukaan medial tibia hanya dilindungi jaringan subkutan,hal ini menyebabkan mudahnya terjadi fraktur kruris terbuka yang menimbulkan masalah dalam pengobatan. Anatomi Terdapat empat grup otot yang penting di kruris yaitu : 1. Otot ekstensor 2. Otot abductor 3. Otot trisep surae 4. Otot fleksor Keempat grup otot tersebut membentuk tiga kompartemen Group I : Membentuk kompartemen anterior Group II : membentuk kompartemen lateral Group III : membentuk kompartemen posterior yang terdiri dari kompartemen superficial dan kompartemen dalam.

Arteri -

Arteri tibialis anterior

-

Arteri tibialis posterior

-

Arteri peroneus

Saraf -n. Tibialis anterior dan n.Peroneus untuk mensarafi otot ekstensor dan abductor -n. Tibialis posterior dan n.Poplitea untuk mensarafi otot fleksor dan otot trosep surae.

Mekanisme trauma Trauma langsung dan trauma tidak langsung •

Trauma langsung-energi tinggi Akibat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian lebih dari 4 meter, fraktur yang terjadi biasanya fraktur terbuka.

•

Trauma langsung-energi rendah Akibat cedera pada waktu olahraga. Biasanya fraktur yang terjadi fraktur tertutup.

•

Trauma tidak langsung Diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri. Biasanya berupa torsi tubuh ,kekuatan trauma disalurkan melalui sendi. Akibat yang terjadi biasanya fraktur tibia fibula dengan garis patah spiral dan tidak sama tinggi pada tibia di bagian distal sedang pada fibula bagian proksimal.

Klasifikasi -

Fraktur tertutup

-

Fraktur terbuka

Fraktur terbuka

Ketentuan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang yang patah dengan dunia luar. Fraktur terbuka ini dibagi menjadi tiga derajat : Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar,timbul luka kecil,biasanya diakibatkan tuskan fragmen tulang dari dalam menembus luar. Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm),luka ini disebabkan karena benturan benda dari luar. Derajat III : Lukanya lebih luasa dari derajat II,lebih kotor,jaringan lunak banyak yang ikut rusak (0tot,saraf,pembuluh darah)

Pada

umumnya

bentuk

penanggulangan

fraktur

terbuka

dilakukan

tindakan

debridement,sebaik-baiknya kemudian penanggulangan untuk tulangnya sendiri, dilakukan tindakan yang sama seperti pada penanggulangan fraktur tertutup.

Gejala klinik Daerah yang patah tampak bengkak. Tampak deformitas angulasi atau endo/eksorotasi ditemukan nyeri gerak,nyeri tekan pada daerah yang patah. Radiologi Umumnya cukup dibuat 2 proyeksi anterior posterior dan lateral. Penanggulangan Fraktur tertutup dilakukan reposisi tertutup. Imobilisasi dengan gips Caranya : penderita tidur terlentang diatas meja periksa. Kedua lutut dalam posisi fleksi 90 derajat, sedangkan kedua tungkai bawah menggantung di tepi meja.Tungkai bawah yang patah ditarik kea rah bawah. Rotasi diperbaiki, setelah tereposisi baru dipasang gips melingkar. Ada beberapa cara pemasangan gips,yaitu :

1. Cara long leg plester : Imobilisasi cara ini dilakukan dengan pemasangan gips mulai pangkal jari kaki sampai proksimal femur dengan sendi talokrural dalam posisi netral sedang posisi lutut dalam fleksi 20 derajat. 2. Cara Sarmiento : Pemasangan gips dimulai dari jari kaki sampai diatas sendi talokrural dengan molding sekitar malleolus. Kemudian setelah kering segera dilanjutkan ke atas sampai 1 inci di bawah tuberositas tibia dengan molding pada permukaan anterior tibia, gips dilanjutkan sampai ujung proksimal patella. Keuntungan cara ini : kaki dapat diinjakkan lebih cepat.

Setelah dilakukan reposisi tertutup ternyata hasilnya masih kurang baik. Masih terjadi angulasi,perpendekan lebih dari 2cm,tidak ada kontak antara kedua ujung fragmen tulang. Dapat dianjurkan untuk dilakukan open reduksi dengan operasi dan pemasangan internal fiksasi. Macam-macam internal fiksasi diantaranya : -

Screw

-

Plate + screw

-

Tibial nail

Fraktur Terbuka Lukanya dilakukan debridement,kemudian tulang yang patah dilakukan reposisi secara terbuka. Setelah itu dilakukan imobilisasi. Bermacam-macam cara imobilisasi untuk fraktur terbuka :

Cara Trueta : • Luka setelah dilakuakn debridement tetap dibiarkan terbuka,tidak perlu dijahit. Setelah tulangnya direposisi, gips dipasang langsung tanpa pelindung kulit kecuali pada derajat SIAS,kalkaneus dan tendo Achilles. • Gips dibuka setelah berbau dan basah • Cara ini sudah ditinggalkan orang. Dahulu banyak dikerjakan pada zaman perang Cara long leg plaster : • Cara seperti ini telah diuraikan di atas. Hanya untuk fraktur terbuka dibuat jendela setelah beberapa hari di atas luka. Dari lubang jendela ini luka dirawat sampai sembuh.

Cara dengan memakai pen di luar tulang (Fixateur externa) : • Cara ini sangat baik untuk fraktur terbuka kruris grade III. Dengan cara ini perawatan luka yang luas di kruris sangat mudah. • Macam-macam bentuk fiksateur externa,diantaranya : -

Judet fiksateur eksterna

-

Roger Anderson Hoffman

-

Screw + Methyl methacrylate (INOE teknik)

Komplikasi Dini : •

Sindrom kompartemen

•

Komplikasi ini terutama terjadi pada fraktur proksima tibia tertutup

•

Komplikasi ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi tungkai bawah yang dapat mengancam kelangsungan hidup tungkai bawah. Yang palin sering terjadi yaitu sindrom kompartemen anterior.

•

Mekanisme : Dengan terjadi fraktur tibia terjadi perdarahan intrakompartemen,hal ini akan menyebabkan tekanan intrakompartemen meninggi,menyebabkan aliran balik darah vena terganggu. Hal ini akan menyebabkan edema. Dengan adanya edema,tekanan intrakompartemen makin meninggi sampai akhirnya menyumbat arteri di intrakompartemen.

•

Gejala : rasa sakit pada tungkai bawah dan ditemukan paraestasia. Rasa sakit akan bertambah bila jari digerakan secara pasif. Kalau hal ini berlangsung cukup lama dapat terjadi paralise pada otot ekstensor halusis longus,ekstensor digitorum longus dan tibial anterior.

•

Tekanan intrakompartemen dapat diukur langsung dengan cara whitesides.

•

Penanganan : Dalam waktu kurang dari 12 jam harus dilakukan fasiotomi.

Lanjut : •

Malunion : Biasanya terjadi pada fraktur yang kominutiva sedang imobilisasinya longgar,sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaiki perlu dilakukan osteotomi.

•

Delayed union : Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau pada fraktur yang kominutiva. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa.

•

Non union : disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang tibia disertai dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting menurut cara papineau.

•

Kekakuan sendi : Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama. Pada persendian kaki dan jari-jari biasanya terjadi hambatan gerak. Hal ini dapat diatasi dengan fisioterapi.

FRAKTUR DAN FRAKTUR DISLOKASI DARI PERGELANGAN KAKI Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya terbatas pada satu bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi dan plantar fleksi. Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan diluar bidang tersebut,dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah pergelangan kaki. Bagian yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur dislokasi yaitu : gaya abduksi, adduksi,endorotasi atau eksorotasi.

Anatomi pergelangan kaki Secara anatomi sendi pergelangan kaki,dibentuk oleh 3 tulang yaitu dari tulang tibia,fibula dan talus. Bagian dinding medial sendi berupa tulang maelleolus lateralis. Bagian posterior dibatasi oleh tulang tibia yang melengkun, dan disebut maleolus posterior. Persendian pergelangan kaki merupakan sendi yang kuat karena terdapatnya ligamentligamen yang menghubungkan antara tulang di daerah tersebut. Antara maleolus medialis dengan tulang-tulang tarsal, dihubungkan oleh ligament. Tibio kalkaneal,ligament tibia talar dan ligament tibio navikular. Ketiga ligament tersebut disebut sebagai ligament deltoid. Antara maleolus lateral dan tulang tarsal dihubungkan oleh ligament kalkaneofibular dan ligament talofibular. Antara tibia dan fibula bagian distal dihubungkan dengan ligament,tibiofibula anterior dan posterior.

Mekanisme trauma Apabila terjadi gaya abduksi maka akan terjadi dorongan yang mendorong maleolus lateral. Hal ini akan menyebabkan fraktur dari maleolus lateral setinggi permukaan sendi atau di atasnya. Sedangkan ujung maleolus medial tertarik sangat kuat oleh ligament deltoid,menyebabkan fraktur avulse pada ujung maleolus medialis. Gaya adduksi : akan mendorong tulang talius pada maleolus medialis menyebabkan fraktur maleolus medialis di atas permukaan sendi. Sedang gaya rotasi dari kaki dapat menyebabkan fraktur kedua malleolus disertai robeknya ligament tibiofibula bagian distal. Atau dapat disertai fraktur malleolus posterior. Kalau terjadi robekan ligament tibiafibula bagian distal maka tulang talus akan mengalami dislokasi kea rah lateral.

Gejala klinik Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan tak dapat berjalan. Di daerah pergelangan kaki sangat bengkak. Bila terjadi fraktur kedua maleolus akan jelas tampak deformitas. Radiologi Umumnya dengan proyeksi anteroposterior dan lateral dapat diketahui adanya fraktur di daerah pergelangan kaki.

Penanggulangan Fraktur Malleolus medialis Dapat dicoba dengan reposisi tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan dengan imobilisasi gips di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil reposisi jelek,harus dipikirkan kemungkinan

terjadinya interposisi di periosteum antara kedua fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan operasi,dipasang internal fiksasi dengan pemasangan screw.

Fraktur maleolus lateral Umumnya dengan melakukan reposisi tertutup hasilnya baik. Imobilisasi dengan gips di bawah lutut selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateral disertai dengan robeknya ligament deltoid. Terjadinya fraktur maleolus lateral dan dislokasi dari tulang talus ke lateral. Pada radiologis jelas tampak jarak maleolus medial dan tulang talus melebar. Hal ini dapat dicoba ditanggulangi dengan reposisi tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal , dilakukan tindakan open reduksi dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang fibula. Fraktur maleolus lateral dan maleolus medial (Bimalleolus) : terjadi fraktur maleolus lateral dimana garis patahnya terletak di atas permukaan sendi pergelangan kaki dan fraktur avulse maleolus medialis. Hal ini dapat dicoba dengan reposisi tertutup kalau hasilnya jelek dilakukan operasi reposisi terbuka dengan pemasangan internal pada kedua maleolus.

Fraktur trimaleolus (Fraktur maleolus medial lateral dan posteriaor ) Prinsipnya sama dengan penanggulangan fraktur bimaleolus.

Komplikasi •

Kekauan sendi (ankilosis). Hal ini disebabkan karena kerusakan ligament-ligamen , dapat diatasi dengan melakukan fisioterapi.

•

Mal union : Biasanya pada penanganan non operatif dimana terjadi reposisi yang tidak tepat. Arteritis post traumatic disebabkan karena mal union.

FRAKTUR TALUS Tulang talus merupakan salah satu tulang yang sangat penting untuk menahan dan menyebar beban berat badan. Tulang talus sering mengalami fraktur.

Mekanisme trauma Bisa disebabkan trauma yang tak langsung, hal ini terjadi pada penderita sewaktu mengendarai mobil mengalami kecelakaan dengan mendadak dan sekuat tenaga kaki menginjak pijakan rem. Posisi kaki secara mendadak dalam posisi hiperdorsofleksi,hal ini akan menyebabkan fraktur di daerah leher talus. Atau jatuh dari suatu ketinggian akan menimbulkan gaya tekan aksial pada tulang talus. Hal ini akan menyebabkan fraktur di daerah korpus. Kemungkinan yang lain, sewaktu posisi kaki dalam plantar fleksi terjadi kecelakaan dimana terjadi gaya dorong pada metatarsal diteruskan ke tulang navikular yang akhirnya menyebabkan fraktur pada kepala talus.

Klasifikasi Berdasarkan lokalisasi garis patah : - Fraktur leher talus - Fraktur korpus talus - Fraktur kepala talus

Pemeriksaan fisik Mengalami kecelakaan berat (tabrakan mobil jatuh dari ketinggian). Terasa sakit sekali di daerah pergelangan kaki dan kaki. Daerah pergelangan kaki dan kaki sangat membengkak.

Radiologi

Proyeksi anterioposterior dan obliqus untuk melihat daerah korpus talus. Proyeksi lateral untuk melihat daerah leher dan kepala talus. Penanggulangan Bila tidak terjadi dislokasi fragmenya, dilakukan imobilisasi dengan gips sirkuler di bawah lutut. Gips dipertahankan + 3 bulan sampai terjadi union. Bila terjadi dislokasi, dicoba dengan melakukan reposisi dalam narkose. Bila kedudukan berhasil baik,dipasang imobilisasi dengan gips sirkuler di bawah lutut. Bila kedudukan fragmennya tetap dislokasi,dilakukan operasi open reduksi difiksasi dengan skrup.

Komplikasi -

Infeksi

-

Mal union

-

Avaskuler nekrosis

-

Delayed union

-

Artritis post traumatika

FRAKTUR KALKANEUS Tulang kalkaneus terdiri dari tulang spongiosa,dengan korteks yang tipis. Pada tulang kalkaneus kaya akan vaskularisasi ,maka mudah dimengerti pada fraktur kalkaneus mudah terjadi penyembuhan. Mekanisme trauma Dapat disebabkan daya puntir yang akan menyebabkan terjadinya fraktur kalkaneus ekstraartikular. Sedangkan daya tekan vertikel akibat jatuh dari ketinggian akan menyebabkan fraktur intrartikular.

Klasifikasi Ekstrartikular fraktur,dimana garis patahnya tidak menembus permukaan sendi subtalar. Intraartikular fraktur, dimana garis patah menembus permukaan sendi subtalar.

Pemeriksaan fisik Rasa sakit dan nyeri tekan di daerah sinus tarsi. Bengkak pada jenis ekstraartikular tidak begitu jelas. Penderita tak dapat bediri. Pada jenis intraartikular pembengkakan tumit pada daerah yang patah lebih pendek. Harus diperhatikan pula kemungkinan adanya nyeri di daerah lumbal atau dorsolumbal. Kemungkinan adanya fraktur vertebra lumbal atau vertebra torakalis. Hal ini penting karena menurut carve 10% dari fraktur kalkaneus diikuti oleh fraktur vertebra lumbal atau vertebra torakal.

Radiologi Proyeksi anteroposterior,proyeksi lateral dan proyeksi aksial

Penanggulangan Pada jenis ekstraartikular,bila tidak terjadi dislokasi garis patahnya cukup dilakukan imobilisasi dengan gips sirkuler dibawah lutut. Bila terjadi dislokasi dilakukan reposisi dengan menekan fragmen yang menonjol kea rah dalam posisi kaki dibuat equines,baru dipasang gips sirkuler di bawah lutut. Untuk jenis intraartikular dimana permukaan sendi subtalar amblas,harus dilakukan open reduksi. Yang amblas diangkat kembali dan daerah yang berlubang ditanam alih tulang spongiosa,setelah itu dilakukan imobilisasi dengan gips sirkuler di bawah lutut + 6 minggu.

Komplikasi - Mal union - Artritis post traumatic

FRAKTUR METATARSAL Mekanisme trauma Trauma langsung (direct), karena kejatuhan barang yang cukup berat atau karena trauma tak langsung (indirect),hal ini dapat terjadi sewaktu kaki menginjak tanah dengan kuat secara tibatiba badan melakukan gerakan putar.

Pemeriksaan fisik Penderita mengeluh sakit di daerah pedis. Tampak pembengkakan dan ekimosis. Pada palpasi dapat ditemukan nyeri tekan,krepitasi dan nyeri sumbu.

Radiologi - Proyeksi anteroposterior - Proyeksi oblique - Proyeksi lateral Penanggulangan Bila fragmen fraktur tak menglami dislokasi dilakukan imobilisasi dengan pemasangan gips sirkuler (short walking cast),dipertahankan sampai 4-6 minggu. Bila terjadi dislokasi terutama pada kepala metatarsal kea rah plantar harus dilakukan reposisi tertutup. Kalau gagl dilakukan open reduksi dengan pemasangan internl fiksasi dengan Kirschner wire.