Formulir Edukasi.docx 4q6p1d

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU RUMAH SAKIT TK. IV 13.07.01 WIRABUANA Dok.09/RM-Umum FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI Materi edukasi

Dokter spesialis / dokter umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda , dan gejala, prognosis b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f. …………………………………………………………………… Nutrisi a. Diet dan nutrisi b. Penyuluhan nutrisi c. ………………………………………………………….... Manajemen nyeri a. Farmakologi b. Nonfarmakologi Farmasi a. Nama obat dan kegunaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Kontraindikasi obat g. …………………………………………………………

Tanggal

No. rekam medis : Nama : Tempat lahir/Umur : Evaluasi

Sudah mengerti Edukasi ulang

Sudah mengerti Edukasi ulang Sudah mengerti Edukasi ulang Sudah mengerti Edukasi ulang

L/P Paraf/ nama educator

Paraf/ nama pasien/ keluarga

Perawat / Bidan a. pendidikan kesehatan tentang - ……………………………………….. - …………………………………….... b. Penanganan dan cara perawatan dirumah c. Perawatan luka d. Alat-alat yang perlu disiapkan dirumah e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan f. keamanan lingkungan bermain g. Keamanan lingkungan perawatan dirumah h. lain-lain Rehabilitasi medic a. Dokter spesialis …………. b. Fisioterapi c. Okupasi terapi ………. d. Terapi wicara e. …………………………… f. Psikologi g. Pekerjaan social medic

Sudah mengerti Edukasi ulang

Sudah mengerti Edukasi ulang

Dok.09/RM-Umum Rekam Medis:

Tgl/jam

Materi edukasi

Tanda tangan dan nama jelas Pasien / keluarga Educator

Evaluasi Sudah mengerti

Edukasi ulang