Form Penolakan Nasehat Dokter m2m2u
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Form Penolakan Nasehat Dokter as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 106
- Pages: 1
PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Jln. May.Jend. Sutoyo No. 30 Kel. Gunung Sari Ulu No. Telp. (0542) 792022,792028,792029,792030,792032,792033 Email : [email protected]
FORMULIR PENOLAKAN NASEHAT MEDIS Nama
:.......................................... No.RM
:…………
Umur
:.......................................... Diagnosa Medis
:…………
Jenis Kelamin
:…………………………… Agama
:…………
Alamat
:…………………………… Instalasi
:…………
Setelah mendapatkan penjelasan atau nasehat dokter / petugas kesehatan, dengan ini saya berserta keluarga menyatakan : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………... .Dengan Alasan : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat penolakan sehat medis yang telah diberikan Balikpapan,……./…../……. Jam……. Yang Menyatakan
(……………………..)
Saksi I
(……………………) Mengetahui, Dokter Yang Merawat
(……………………………….)
Saksi II
(…………………..)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Jln. May.Jend. Sutoyo No. 30 Kel. Gunung Sari Ulu No. Telp. (0542) 792022,792028,792029,792030,792032,792033 Email : [email protected]
FORMULIR PENOLAKAN NASEHAT MEDIS Nama
:.......................................... No.RM
:…………
Umur
:.......................................... Diagnosa Medis
:…………
Jenis Kelamin
:…………………………… Agama
:…………
Alamat
:…………………………… Instalasi
:…………
Setelah mendapatkan penjelasan atau nasehat dokter / petugas kesehatan, dengan ini saya berserta keluarga menyatakan : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………... .Dengan Alasan : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat penolakan sehat medis yang telah diberikan Balikpapan,……./…../……. Jam……. Yang Menyatakan
(……………………..)
Saksi I
(……………………) Mengetahui, Dokter Yang Merawat
(……………………………….)
Saksi II
(…………………..)
Related Documents 171j1w
Form Penolakan Nasehat Dokter m2m2u
September 2020 0
Form Penolakan Rujukan t1x1c
August 2020 0
Form Evaluasi Dokter Kredensial v1p3h
August 2020 0
Form Kredensialing Dokter Bedah 6k1a1g
January 2021 0
Form Penilaian Kinerja Dokter 2v301r
September 2020 0
Form Penilaian Kinerja Dokter 2 4f3mn
February 2021 0More Documents from "Niken Kurniasari" 2nd31
Formulir Informasi Pasien Tahap Terminal 6v2s29
April 2020 27
Panduan Pengisian pt (edit) 4r6z6z
May 2020 6
Spo Alur Pelayanan Pasien Tb Rawat Inap 644s47
April 2020 23
Spo Pmtct 5d4d51
July 2020 0
Form Penolakan Nasehat Dokter m2m2u
September 2020 0