Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis Kulit Dan Kelamin e6tb

…………………………… ………… …………………………… Nama : ………… Tgl. …………………………… : Lahir ………… (Tempelkan label identitas pasien) No. RM

Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084

:

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS KULIT & KELAMIN Ruangan : ……………………………………………………………. Tanggal : ……………….…………………Jam : …………………………………… Rujukan : Ya, dari RS …………………. Puskesmas …………………… Praktek ………………. Lainnya……………. Diagnosis Rujukan ………………………………………………………………………………………………………………………… …… Tidak Datang sendiri Diantar DPJP : ……………………………………………………………………..

ANAMNESIS Jam : ………………………………

Tanggal : …………………………

1. Keluhan utama …………………………………………………………………………………………………………………………… …………… 2. Riwayat penyakit sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… 3. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi DM PJK Asma Stroke Liver Ginjal TB Paru Lain lain …………………………………………… Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan…………..Dimana ………………Diagnosis ……………………………. 4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir 1. ……………………… …………………………… ………………………………..………… … …………………………… ………………………………………….. 2. ……………………… …………………………… ………………………………………….. … …………………………… ………………………………..………… 3. ………………………… 4. ……………………… … 5. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi DM Jantung Asma Lainnya…………………….

TANDA VITAL Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Kurang Buruk GCS : E……………M……………V……………….. BB : …………………… Kg Skor Nyeri : ……………… Tek.Darah : ……………………. mmHg Respirasi : ……………………. x/menit

Jelek,

Gizi :

Baik

Tindakan Resusitasi : Ya TB : ……………….. cm

Tidak

Nadi : …………………. x/menit Suhu Axilla/rectal : …………⁰C/…………..⁰C

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS DERMATOLOGIK 1. Inspeksi a. Lokasi : ……………………………………………. b. UKK : …………………………………………….. c. Distribusi : …………………………………………….. d. Konfigurasi : ……………………………………………. 2. Palpasi :………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………. 3. Lain lain : ………………………………………………………. ………………………………………………………………………

B. STATUS VENEROLOGIK 1. Inspeksi

:

…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 2. Inspekulo : …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 3. Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS 1. 2. 3. 4.

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

ICD 10 1. 2. 3. 4.

Yang Melakukan Pengkajian Tanggal / Jam :

DPJP

(…………………………… ………) Tanda tangan dan Nama Terang