Experta Acalasia 2t1r23

ACALASIA

Universidad Juárez del Estado de Durango

Facultad de Medicina Gómez Palacio, Dgo

DR. EVER CUETO DOMÍNGUEZ

Gastroenterología

“EXPERTO EN ACALASIA”

Alumna: María Teresa Delgado Esparza. 6º B

Ciudad: Gómez Palacio, Dgo.

Fecha: 9 de Marzo de 2015 1

ACALASIA

RESUMEN La acalasia de esófago corresponde a un trastorno primario de la motilidad de dicho órgano. Sus características son la falta de relajación del esfínter esofágico inferior durante la deglución y la aperistalsis del esófago. Se presenta el caso de una mujer de 75 años que consulta por cuadro de disfagia a sólidos, regurgitación y baja de peso. Se realiza Rx de esófago, estómago y duodeno, que evidencia dilatación patológica del esófago e imagen típica en pico de flauta distal, diagnosticándose acalasia. Tras completar evaluación se decide cirugía, realizándose una cardiomiotomía de Zaaijer con hemivalva anterior de Dor por Videolaparoscopía evolucionando satisfactoriamente.

INTRODUCCIÓN La acalasia de esófago corresponde al trastorno primario más común de la motilidad esofágica. Se caracteriza por la falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y la aperistalsis del cuerpo esofágico durante la deglución , causada por la degeneración de los plexos nerviosos mientérico y autónomo. Su etiología aún es desconocida , postulándose diversas teorías. Su presentación es relativamente rara. El diagnóstico se realiza mediante los signos y síntomas clínicos característicos, apoyados fundamentalmente en la manometría esofágica, además de la radiología, endoscopía y cintigrafía. Consideramos de interés comunicar el caso de una paciente que consulta por cuadro de disfagia a sólidos, regurgitación y baja de peso. Se realiza radiografía de esófago, estómago y duodeno (EED), que evidencia dilatación patológica del esófago e imagen típica en pico de flauta distal, diagnosticándose acalasia.

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ACALASIA

CASO CLÍNICO Paciente de 75 años, obesa mórbida (IMC 40), secuelada de accidente cerebrovascular e hipertensa. Consulta el 31 de diciembre de 2010 en policlínico de gastroenterología del Hospital Clínico Regional por cuadro de disfagia a sólidos, regurgitación y baja de peso de un mes y medio de evolución. Se realiza endoscopía digestiva alta (EDA) que concluye esofagitis grado III y sospecha de várices esofágicas. Se diagnostica reflujo gastroesofágico y se indica tratamiento con inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) por dos meses. Asiste a control programado el día 18 de marzo de 2014 en gastroenterología, en donde se describe una mejoría clínica de su reflujo pero por cuadro respiratorio intercurrente no se realiza control endoscópico planificado. Queda en tratamiento con Ranitidina y se cita a control en seis meses. Por cuadro de disfagia severa consulta en Unidad de emergencia el día 3 de febrero de 2014, llevando consigo una Rx de EED que evidencia dilatación patológica del esófago e imagen típica en pico de flauta distal, diagnosticándose acalasia. Se indica régimen licuado y control en policlínico de cirugía digestiva.

emergencia adultos, se realiza EDA, comprobando cuerpo extraño alimentario impactado a nivel cardial que se extrae y se logra avanzar endoscopio y luego dilatador de 42 F sin dificultad a estómago.

Se mantienen las indicaciones antes descritas y se indica control en de cirugía digestiva. Es evaluada por cirujano digestivo el día 3 de marzo de 2014, en donde se indica hospitalizar el 7 de abril de 2014 para discutir alternativa terapéutica. Realizándose nueva EDA que evidencia mucosa esofágica normal y restos de alimento en la zona precardial que se extraen. Existe un buen paso a distal del endoscopio. Tras completar evaluación con exámenes de rigor se decide cirugía, realizándose el día 22 de abril de 2014 una cardiomiotomía de Zaaijer con hemivalva anterior de Dor por Videolaparoscopía, sin incidentes. Es dada de alta al tercer día postoperatorio con régimen licuado bien tolerado. Asiste regularmente a controles ambulatorios mensuales constatando buena tolerancia alimentaria, sin síntomas de reflujo. Tránsito baritado de control confirma la adecuada evolución postoperatoria, mostrando un buen paso del contraste a estómago sin presencia de reflujo. (Figuras 1).

El día 21 de febrero de 2014 es derivada de urgencia por cuadro de afagia. En Unidad de

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COMENTARIO La acalasia es un trastorno motor primario del esófago caracterizado por insuficiente relajación del esfínter esofágico inferior y pérdida del peristaltismo esofágico . Esto da lugar a quejas de disfagia a sólidos y líquidos , regurgitación y dolor en el pecho de vez en cuando con o sin pérdida de peso de los pacientes. Hallazgo endoscópico de saliva retenido con unión gastroesofágica fruncida o Esofagografía mostrando esófago dilatado con picos de ave en un paciente sintomático debe impulsar estrategias diagnósticas y terapéuticas adecuadas. En la guía ACG los autores presentan un enfoque basado en la evidencia en pacientes con acalasia basado en una revisión exhaustiva de las pruebas y el examen de los datos publicados.  Me llama la atención que la etiología de esta enfermedad se desconoce, su incidencia es muy poco ya que es de 1 a 2 personas por cada 200 000 por año. Es común en ambos sexos y generalmente de da entre la tercera y quinta decáda de la vida. El articulo nos menciona 4 recomendaciones para poder detectar un caso de acalasia, considero que siempre es importante usar los datos clinicos en donde los sintomas y signos nos pueden orientar hacia un diagnostico, claro que los estudios nos ayudan aún más.  Todos los pacientes con sospecha de acalasia que no tienen evidencia de una obstrucción mecánica en la endoscopia o esofagograma debe someterse a pruebas de la motilidad esofágica antes de un diagnóstico de acalasia.  El diagnóstico de acalasia es apoyado por los hallazgos Esofagrama incluyendo la dilatación del esófago , una unión esofagogástrica estrecha con apariencia "pájaro - pico " , aperistalsis y mal vaciamiento de bario.

 Bario esofagograma para evaluar el vaciamiento esofágico y morfología unión esofagogástrica.  Evaluación endoscópica de la unión gastroesofágica y cardias gástrico en todos los pacientes con acalasia para descartar pseudoacalasia Todas las recomendaciones nos las menciono el doctor en clase, es importante que nos apoyemos en estudios para poder realizar un diagnostico, y sobre todo valorar la condición en la que se encuentra nuestro paciente ya que existe una pseudoacalasia la cual nos dice que el paciente tiene un cáncer. (Infiltración tumoral del esófago distal o del cardias. En el caso clínico nos mencionan los datos más importantes y sobre todo los signos y síntomas más comunes de una acalasia, los cuales son una disfagia, la pérdida de peso y las regurgitaciones ya que la comida se va almacenando en el mismo esófago. La disfagia es tanto a sólidos como a líquidos. Las complicaciones, tanto del propio padecimiento como de su tratamiento.  Carcinoma de células escamosas: Complicación más temible, resultante de estasis crónica y que a 2-7% de los pacientes, por lo general los que han tenido tratamiento insatisfactorio o no lo han tenido.  Perforación por la dilatación neumática (1-13% de los casos).  Reflujo gastroesofágico hasta en 10% de pacientes intervenidos quirúrgicamente. O en 2% de los sometidos a dilatación. El tratamiento más adecuado para cada caso en particular  No es curable.  Ningún tratamiento puede restaurar el peristaltismo normal de cuerpo del esófago ni volver completa la relajación del EEI.  Medidas para reducir presión del EEI, lo suficiente como para incrementar el vaciado esofágico asistido por la gravedad.  Nitratos.  Antagonistas de Calcio.  Dinitrato de isosorbide sublingual. Reduce las presiones del EEI en 66% durante 90 minutos.  Nifedipina sublingual. Disminuye presión del EEI 30-40%.  Inyección de toxina botulínica. Alivia síntomas hasta por 6 meses.  Dilatación mecánica.

 Intervención quirúrgica. Miotomía de Heller Pronóstico.  Hasta 50 % de los pacientes requiere una 2° o 3° dilatación en los primeros 5 años

Este tema me aporto muchos conocimentos, primero que nada la verdad yo nunca había escuchado esta enfermedad así que fue nueva, la utilidad clínica que tiene toda esta información es bastante importante porque a parte de la lectura que hice de algunos libros al leer articulos me doy cuenta que existen pacientes con esta enfermedad y sobre todo me llama la atención que muchos de ellos empiezan a tener sintomas y los dejan pasan por mucho tiempo, los pacientes hacen maniobras para poder pasar los alimentos y se quedan acostumbrados, yo les rocomendaria que cualquier signo o sintoma que sientan es mejor recurrir con un especialista que nos oriente en nuestro padecimiento ya que esta enfermedad puede llegar a tener complicaciones. Las formas de diagnosticar una acalasia según mi aprendizaje las más importantes es el esofagograma y una endoscopia. Existen otros estudios como por ejemplo una PA de Tórax esta nos ayuda mucho para ver si existe un ensachamiento del mediastino, si existe una neumonitis a causa de una aspiración por la comida que se queda estancada, el nivel hidroaéreo es muy importante ya que estos pacientes empiezan a tener dificultad en respirar por el gran acumulamiento de alimento.

Me llama la atención la pérdida de peso que pueden llegar a tener nuestros pacientes puede llegar a ser de 20 a 30 kgs, considero que muchos pacientes acuden al doctor por miedo de tener un cáncer.

Algunos de los diagnosticos diferenciales de la acalasi son los siguientes:  Adenocarcinoma gástrico  Carcinoma esofágico de células escamosas  Linfoma  Carcinoma de pulmón  Carcinoma de Páncreas  Carcinoma de Próstata  Carcinoma Hepatocelular  Carcinoma de Cólon  Linfangioma esofágico  Mesotelioma pleural Trastornos con características manométricas y radiológicas que simulan acalasia idiopatica:  Neoplasia  Pseudoobstrucción intestinal idiopática crónica  Amiloidosis  Sarcoidosis  Enfermedad de Chagas  Alteraciones postvagotomía  Psuedoquiste pancreático

 Von Recklinghausen  MEN tipo IIb  Síndrome de Sjogren juvenil con acalasia e hipersecresión gástrica

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Aperistalsis Esofágica Espástica