Ep.4.bukti Pelaksanaan Informed Consent Rujukan.docx z332q

ed by: Le Minerale
0
0

September 2020
PDF

This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17

Overview 4q3b3c

& View Ep.4.bukti Pelaksanaan Informed Consent Rujukan.docx as PDF for free.

More details 26j3b

Words: 102
Pages: 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 01, Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeulis-Indramayu 45264 Email: [email protected]

BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUJUKAN Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Alamat : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/orang tua/ anak/………… kami, Nama Alamat Umur

: : :

Kami telah mendapatkan penjelasan dan telah mengerti mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari siapapun. Haurgeulis,….......................2017 Petugas

Yang Membuat Pernyataan

……………………….

………………………….. Saksi/ Keluarga

...................................