Ep.2. Bukti Penyampaian Informasi 5m2s40

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email: [email protected]

FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN (INFORMED CHOICE) Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Hubungan dengan pasien : Dengan ini menyatakan setuju terhadap : Nama : No. RM : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosa : Di Rujuk ke Rumah Sakit : 1. RSUD Sentot Patrol 2. RSUD Bayangkara

3. RSUD Indramayu 4. ...................................

Haurgeulis, …………………………………2017 Saksi – saksi : Petugas I (Dokter/Bidan/Perawat)

Yang membuat persetujuan

(______________________)

(______________________) Petugas II

(______________________)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email: [email protected]

BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN NO.

LANGKAH KEGIATAN

1.

Apakah Dokter / Petugas rawat inap memeriksa keadaan pasien ?

2.

Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien / keluarga pasien dan diminta memilih Rumah Sakit tujuan ?

3.

Apakah petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan ?

4.

Apakah Petugas membuat surat rujukan ?

5.

Apakah petugas maminta keluarga untuk melengkapi istrasi ?

6.

Apakah petugas menghubungi sopir ambulan ?

7.

Apakah pasien dirujuk dengan didampingi petugas ?

8.

Apakah setelah kembali dari Rumah Sakit , petugas membuat laporan ?

YA

TIDA K