Enfermedad Coronaria 6775c

ENFERMEDAD CORONARIA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Que es? • Incapacidad o dificultad de las arterias coronarias para transportar la cantidad de oxígeno necesario hacia el miocardio, para su normal funcionamiento. • Cardiopatía isquémica = obstrucción de la luz de las arterias. • Isquemia: sufrimiento celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno, de nutrientes y la eliminación de productos del metabolismo de un tejido biológico.

Causas. • La causa mas frecuente es la ateroesclerosis. (endurecimiento de las arterias por la formación de placas de ateroma) • Placas de ateroma: formada por depósitos de sustancias grasas, colesterol, productos de desecho de las células, calcio y fibrina. • Se desarrollan en arterias pequeñas, medianas o grandes.

Causas. • La pared arterial se engrosa y pierde elasticidad. • En una enfermedad lenta y progresiva, pero tiene el potencial de progresar rápidamente.

Placa de ateroma.

El crecimiento puede ocurrir de dos maneras: • Un lento crecimiento que cuando supera el 70% del diámetro del vaso comienza a obstruir el flujo. • Un rápido crecimiento por un fenómeno de trombosis sobre una ruptura de la placa. • Si la obstrucción es parcial, produce isquemia. • Si la obstrucción es total y repentina puede desencadenarse un IAM.

Evolución de una placa de ateroma

Factores de riesgo No modificables: • Herencia: hijos de pacientes con enfermedad cardiovascular. • Sexo masculino: tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y son afectados en edades más tempranas. Luego de la menopausia el riesgo en las mujeres aumenta pero aún es menor que en el sexo masculino. • Edad: 4 de cada 5 pacientes que fallecen por enfermedad cardiovascular son mayores de 65 años

Factores de riesgo modificables: • Tabaquismo: los fumadores tienen el doble de riesgo cardiovascular que los no fumadores. • Colesterol aumentado en sangre: es riesgo se incrementa con el aumento de los niveles de colesterol. • Hipertensión: incrementa el trabajo a que es sometido el corazón. Aumenta el riesgo de accidente cerebro vascular, ataque cardíaco, falla renal, etc. • Sedentarismo: la actividad aeróbica regular, juega un rol significativo en la prevención.

Otros factores que contribuyen: • Diabetes mellitus: más del 80% de estos pacientes pueden padecer alguna afección cardiovascular. • Obesidad: perjudicial porque incrementa el esfuerzo al que es sometido el corazón, y por su influencia negativa sobre el colesterol y la diabetes. • Estrés: probablemente en su interrelación con los demás factores de riesgo.

Manifestaciones de la cardiopatía isquémica: • Angina de pecho o Angor: falta de oxígeno parcial y transitoria, no dejando daño celular. Su característica es la isquemia. • Lesión: grado más avanzado, con alteraciones de la membrana celular, pero que sigue siendo un proceso reversible. • IAM: la falta de oxígeno es tan prolongada que se produce la muerte de células musculares (necrosis).

Angina de pecho o Angor Dolor recurrente en el pecho que se produce cuando alguna parte del corazón no recibe suficiente sangre.

Síntomas • Dolor opresivo que aplasta o aprieta (retroesternal). • Dolor irradiado a los brazos, los hombros, la mandíbula el cuello o la espalda. • Sudoración profusa. • Disnea. • El dolor generalmente empieza con el ejercicio físico.

Síntomas. • El dolor de la angina se alivia generalmente al cabo de unos pocos minutos, al descansar o tomar medicamentos vasodilatadores. • El dolor precordial no indica que se esté produciendo un ataque al corazón o esté a punto de producirse. • Sin embargo, indica que existe una enfermedad coronaria y que algunas partes del corazón no están recibiendo el suministro sanguíneo adecuado.

Diagnóstico. • Se basa principalmente en la historia clínica completa y el examen médico. • Los exámenes complementarios podrán determinar la severidad de la enfermedad coronaria. • Exámenes complementarios: ECG; prueba de esfuerzo, Cámara Gamma, Arteriografía Coronaria.

ECG • Registra la actividad eléctrica del corazón. • Muestra los ritmos anormales y detecta el daño del músculo cardíaco (isquemia lesión o infarto). • Puede diagnosticar IAM y conocer de forma aproximada su localización y tamaño • Muchos enfermos con angina de pecho tienen ECG norma cuando se realiza fuera de los episodios de dolor.

Arteriografía coronaria. • Obtiene datos muy precisos sobre el funcionamiento del corazón, algunos de ellos imposibles de obtener mediante otra prueba. • Se realiza para ver con claridad las arterias coronarias y las lesiones que pueden tener. • Conlleva un pequeño riesgo para el paciente. • Necesario para decidir tratamiento en el futuro y siempre que se plantee una operación sobre las coronarias.

Estenosis en las arterias coronarias

Infarto Agudo de Miocardio Se produce por oclusión aguda de una o varias arterias coronarias con la consiguiente necrosis del miocardio.

Presentación de los síntomas: • Suele presentarse con dolor precordial opresivo de más de 30 minutos, con frecuencia irradiado a los brazos, sensación de gravedad, sudoración y náuseas. • La presentación puede ser atípica en un 20% de los casos, con más frecuencia en diabéticos, ancianos y pacientes sometidos a analgesia. • Hasta el 40% de los pacientes diabéticos pueden tener infartos asintomáticos.

Síntomas. • Opresión severa, sensación de plenitud, presión, dolor, y molestias en el pecho de mas de 10 minutos de duración. • Dolor que se extiende a los hombros, el cuello, los brazos o la mandíbula. • Dolor en el pecho que aumenta de intensidad. • No se alivia en reposo ni tomando medicación.

Síntomas • Dolor en el pecho que se produce junto con alguno o todos de los siguientes síntomas: • Piel sudorosa, fría, pegajosa y/o pálida. • Falta de aire. • Náuseas o vómitos. • Mareo o desmayo. • Cansancio o debilidad inexplicables. • Pulso rápido o irregular.

Criterios para definir un IAM • Según el Colegio Americano de Cardiología debe haber presencia de marcadores bioquímicos y uno de los siguientes criterios: • Síntomas isquémicos. • Alteraciones en el ECG (ondas Q y segmentos ST.) • Intervención sobre arterias coronarias.

Marcadores bioquímicos • La creatinfosfoquinasa (K) y su encima miocárdica (K-MB) se elevan en el IAM. • La K-MB aumenta a las 4-6 hs, alcanza el máximo a las 18-24 hs, y se normaliza a los 2-3 días. Es la prueba más útil. • Las troponinas cardíacas (I o T) se elevan a las 6 hs. del comienzo de los síntomas y permanecen elevadas 12 días. Son útiles en el diagnóstico tardío del IAM.

Tratamiento del IAM • Consisten en el urgente traslado a unidad coronaria, para estabilizar al paciente. • Se monitorea el corazón y las constantes vitales. • Terapia con oxígeno para mejorar la oxigenación del músculo dañado. • Medicación para el dolor. • Medicamentos para estimular el flujo, evitar arritmias, disminuir el ritmo del corazón y la presión sanguínea. • Terapia trombolítica. • Angioplastia coronaria. • Cirugía de ravascularización miocárdica.

Angioplastia coronaria • Se utiliza un catéter para crear una apertura más grande en un vaso que haga aumentar el flujo de sangre. • Angioplastia de balón: se infla un pequeño globo dentro de la arteria para abrir el área obstruida. • Aterectomía: se utiliza para remover la placa obstructiva. • Angioplastia con stent: un minúsculo dispositivo con forma de espiral se deja instalado en la zona obstruida para mantener abierta la arteria.

Angioplastia con balón

Aterectomía

Angioplastia con stent.

Oclusión de arteria coronaria derecha

By coronarios • Procedimiento quirúrgico en el que se extrae de alguna parte del cuerpo un trozo de vena o arteria y se transplanta en el corazón para desviar las arterias coronarias obstruidas. • Consiste en conectar la aorta con la arteria coronaria enferma ( por medio de una vena o arteria), salvando la estrechez, permitiendo así el paso de sangre hacia el sector del corazón que antes no recibía sangre.

By coronario.

Las Arritmias Conceptos generales

Arritmias. • Cuando el sistema eléctrico del corazón no funciona correctamente, el latido puede volverse irregular o cambiar la frecuencia de forma inadecuada, también puede cambiar el modo en el que se conduce o la vía por la que viaja el estímulo. • Estas alteraciones constituyen una arritmia, este término representa sólo el nombre genérico.

Arritmias. • El ritmo cardíaco será considerado normal, cuando se origine en el nódulo sinusal y se propague de forma normal por todas las vías de conducción. • De acuerdo a este concepto un simple retardo en la conducción de los impulsos o una secuencia de activación anormal, serán considerados arritmia cardíaca.

Mecanismos responsables de las arritmias: • Trastornos del automatismo: el marcapasos biológico desarrolla una frecuencia o ritmos anormales. • Trastorno en la conducción de los impulsos: se retarda o se interrumpe la vía normal de conducción eléctrica. • Combinación de ambos: otra zona del corazón intenta tomar el mando como marcapasos.

Categorías de las arritmias • Se dividen en: ventriculares y supraventriculares. • También se definen según la velocidad de los latidos: bradicardia FC menor a 60 lpm.; taquicardia FC superior a los 100 lpm. • El tipo más grave de arritmia es la fibrilación, que es cuando se producen latidos rápidos y no coordinados.

Arritmias supraventriculares: • • • • • • •

Taquicardia sinusal. Bradicardia sinusal. Arritmia sinusal. Paro sinusal. Contracción auricular prematura. Flutter auricular. Fibrilación auricular.

Arritmias ventriculares: • • • •

Extrasístoles ventriculares. Taquicardia ventricular. Flutter ventricular. Fibrilación ventricular

Ritmo sinusal

• Ritmo normal del corazón, originado en el nódulo sinusal con una frecuencia que oscila entre 60 y 100 lpm.

Bradicardia sinusal

• Normal en deportistas y durante el sueño. Es muy frecuente en el IAM. Frecuencia menor a 60 lpm.

Taquicardia sinusal

• Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre 100 y 180 latidos/minuto.

Extrasístoles ventriculares.

• Trastornos aislados del ritmo cardíaco, complejos prematuros o adelantados.

Taquicardia ventricular.

• Son ritmos rápidos originados en cualquier parte de los ventrículos. La presencia de 3 o más extrasístoles seguidas ya se considera una TV.

Fibrilación ventricular.

• Arritmia mortal en pocos segundos y que constituye uno de los mecanismos del paro cardíaco. Conducción rápida y totalmente asincrónica de los ventrículos.

Asistolia.

• Son equivalentes a parada cardiorrespiratoria la asistolia, la TV sin pulso y la disociación electromecánica (registro en ECG normal sin que se bombee sangre)

Diagnóstico de las arritmias. • Como toda enfermedad, el estudio comienza con una adecuada Historia Clínica, interrogando al paciente sobre los síntomas y sus circunstancias. • Electrocardiograma (ECG): el diagnóstico definitivo de las arritmias se realiza básicamente mediante el ECG. • Registro ECG ambulatorio de 24 horas (Holter) al paciente se le colocan unos electrodos de ECG que se conectan a una grabadora que registra durante 24 horas su ritmo cardíaco, mientras el paciente realiza su actividad habitual. • Estudio electrofisiológico: Generalmente los pacientes con serias irregularidades en su sistema eléctrico cardíaco se deben someter a una prueba especializada, llamada EPS (Electrophysiological Studies).

Estudio electrofisiológico. • Tiene la finalidad de determinar el mecanismo de determinadas arritmias y analizar la posibilidad de ritmos cardíacos fatales que puedan producir la muerte súbita. • Este procedimiento se efectúa bajo anestesia local y es similar al procedimiento de cateterismo cardíaco. • Pequeños cables eléctricos se guían con rayos X a través de las venas de las piernas o los brazos, se colocan en lugares específicos del corazón y se hacen mediciones eléctricas para diagnosticar el problema y decidir cuál es el mejor tratamiento a seguir. • Esta prueba mide la estabilidad eléctrica del corazón bajo condiciones controladas y su tendencia a desarrollar ritmos potencialmente peligrosos.

Catéteres para estudios electrofisiológicos.

Ablación por radiofrecuencia. • Técnica de tratamiento de diferentes tipos de taquicardias originadas por la presencia de vías o haces anómalos de conducción o focos ectópicos. • Se realiza punción de la vena femoral, a través de la cual se introducen varios catéteres con los que se llega hasta el corazón. • Una vez allí, y mediante estímulos eléctricos se intenta localizar el origen de la arritmia y se aplica, mediante uno de los catéteres, una energía que producen calor y que altera el foco de la taquicardia con lo que ésta deja de provocarse. • En el momento actual, ésta es una opción de elevada efectividad y baja tasa de complicaciones en una gran mayoría de arritmias.

Cardioversión - desfibrilación eléctrica. • Tratamiento mediante el cual se realiza una descarga eléctrica que despolariza todo el corazón provocando la suspensión inmediata de cualquier arritmia tras lo cual se recupera el ritmo normal (sinusal). • Está indicada en el tratamiento de la fibrilación o Flutter auricular y en las arritmias ventriculares como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular. • En los casos de arritmias ventriculares graves la desfibrilación es un tratamiento de emergencia que debe de ir acompañado de maniobras de reanimación cardíaca.

Desfibrilador automático implantable • Las arritmias ventriculares graves (taquicardias ventriculares o fibrilaciones ventriculares), especialmente en pacientes que tienen enfermedad cardíaca de base, tienen un elevado riesgo de recidiva a pesar del tratamiento con fármacos. • La mayoría de estas arritmias pueden llevar a un paro cardíaco, estos pacientes tienen un elevado riesgo de muerte súbita, y en el caso de que ésta se produzca el único tratamiento efectivo es una desfibrilación inmediata. • Los desfibriladores implantables son similares a los marcapasos, pero tienen la capacidad de detectar episodios de taquicardia o fibrilación ventricular, y en caso de que se produzca, pueden detenerla de forma inmediata efectuando una desfibrilación o mediante una serie de estímulos en el corazón.

Marcapasos. • En casos de bradicardias patológicas y especialmente si dan síntomas, el objetivo del tratamiento es aumentar la frecuencia cardíaca a las necesidades del paciente. • Actualmente el único tratamiento que permite elevar la frecuencia cardíaca de una forma sostenida es un marcapasos. • Consiste en un aparato que emite pulsos de corriente de forma regular, y que se conecta al corazón mediante un catéter. • Cada vez que se emite uno de estos impulsos, el corazón se activa y se contrae.

Marcapasos. • Actualmente los marcapasos son de tamaño muy reducido, se colocan debajo de la piel, a nivel de la clavícula y se conectan al corazón a través de un electrodo. La implantación de marcapasos es relativamente sencilla y se realiza con anestesia local.

Marcapasos. • Los marcapasos actuales tienen una vida media que oscila entre 10 y 15 años y que pasados los cuales debe de reemplazarse. • La colocación de un marcapasos suele ser un procedimiento ambulatorio que se realiza en la sala de hemodinamia. • El paciente está despierto durante todo el procedimiento y se le debe colocar oxígeno

Marcapasos. • Se realiza una pequeña incisión debajo de la clavícula, el catéter del marcapasos se inserta en el corazón a través de la vena subclavia. • Una vez que el electrodo está colocado, se comprueba que es el lugar correcto y que funciona bien. • Posteriormente se une el conductor al generador, que se sitúa justo bajo la piel en la incisión que se hizo con anterioridad.

Enfermedad vascular periférica Isquemia de inferiores.

Isquemia de inferiores. • La aterosclerosis es la principal causa de isquemia en inferiores en la inmensa mayoría de los pacientes que la padecen (95%). • La enfermedad vascular en inferiores es 20 veces mas frecuente en diabéticos, y está presente, por término medio en el 13% de todos ellos. • La diabetes es responsable del 50-70% de todas las amputaciones no traumáticas.

Clínica. • Grado 1: A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomático, o porque la obstrucción del vaso no es completa o porque se han desarrollado arterias colaterales. • Grado 2: presentación de claudicación intermitente. Al fracasar los mecanismos de compensación el paciente presenta dolor muscular a la deambulación por hipoxia tisular. Con el reposo el dolor desaparece.

Clínica. • Grado 3: el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies, es continuo y progresivamente intolerable. Se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida. • Grado 4: aparición de úlceras y necrosis en la extremidad, con independencia de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones más o menos extensas y aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas.

Formas de presentación clínica • Dependiendo de la topografía de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos distinguir 3 formas clínicas: • Obstrucción aorto-ilíaca • Obliteración femoro-poplítea • Obliteración tibio-peronéa.

Obstrucción aortoilíaca • La ateromatosis comienza a desarrollarse en una de las arterias ilíacas primitivas y va estenosando progresivamente la luz hasta ocluirla. Paralelamente se va desarrollando la enfermedad en el vaso contralateral, pudiendo desembocar en una obstrucción de la aorta terminal.

Vías de circulación colateral en los casos de oclusión aortoilíaca.

Obliteración fémoro - poplítea • La causa mas frecuente de isquemia crónica es la obstrucción de la arteria femoral superficial, constituyendo el 50% de todos los casos. • Las oclusiones aisladas de arteria poplítea generalmente se deben a trombosis de un aneurisma poplíteo.

Obstrucción del sector fémoro-poplíteo

• Enfermedad difusa intensa de arteria femoral superficial solucionada mediante la implantación de una endoprótesis recubierta.

Obliteración tibio - peronéa. • La afectación ateromatosa de arterias tibiales es la menos frecuente de todas las causas de isquemia crónica. Es más frecuente en paciente con diabetes. • Clínicamente se caracteriza por claudicación plantar o en ante pie. A la exploración se encuentra ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores, atrofia músculo-cutánea y úlceras isquémicas en dedos.

Obstrucción tibio – peronéa.

Métodos diagnósticos. • Historia clínica. • Exploración física. • Estudios vasculares no invasivos: Doopler continuo y pulsado que aporta información sobre presencia o ausencia de flujo y características del mismo. Eco doopler aporta información morfológica, calcificaciones, placas, ulceraciones, trombos,etc. • Exploraciones invasivas: arteriografía para conocer extensión y topografía de las lesiones y desarrollo de vasos colaterales.

Tratamiento. • Tratamiento médico: control de los factores de riesgo (ejercicio y medicación antiagregante y anticoagulante). • Tratamiento quirúrgico: técnica de revascularización directa (tromboendarterectomía y by). • Técnicas endoluminales: angioplastia de inferiores.