Desarrollo Infantil En La Argentina 4f4b1j

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. • Capacitación de todo el grupo en el trabajo en equipo.

• Apoyo a la capacitación de profesionales de la salud que trabajan en desarrollo infantil: pediatras del desarrollo, psicopedagogas, fonoaudiólogas, terapistas físicos y ocupacionales, motricistas y psicomotricistas, especialistas en terapias cognitivo-conductuales, etcétera.

Organización asistencial

• Provisión de un ambiente físico adecuado. Como todos los test que tienen un componente evaluativo, debe istrarse en un ambiente apropiado: sin ruido, tranquilo, sin interferencias de personas que interrumpan la sesión. Tiene que haber un mínimo de espacio libre suficiente como para que el niño pueda caminar cinco pasos, saltar una hoja de papel y tirar una pelota al examinador. La Prunape puede ser istrada en el hogar, en un patio, en un jardín e incluso en la vereda. El piso tiene que ser lo suficientemente liso como para que el niño pueda caminar sin caerse o para ser usado como una mesa. Si hay una mesa para que el niño dibuje, mejor. • Especificación de los días de la semana en que se hacen los test. La atención cotidiana en pediatría implica la existencia de una sala de espera muy poblada, con algunos niños enfermos, con fiebre, diarrea, tos, etc. En estas condiciones, el pediatra tiene poco tiempo para explorar el desarrollo. Conviene establecer un día o dos por mes para istrar la Prunape y el PP, oportunidad que también puede servir para hablar con los padres de aspectos que requieren tiempo. • Consolidación del equipo multidisciplinario que va a atender los trastornos del desarrollo. Se conformará un equipo con los profesionales disponibles en el lugar de implementación del programa. • Provisión de un espacio de reuniones. • Preparación de un manual instructivo para los profesionales del equipo de salud sobre el sistema de pesquisa. • Organización del sistema de consulta e interconsulta presencial y a distancia,

de referencia y de contrarreferencia con otros centros de mayor complejidad. • Organización del registro de la información en la historia clínica con fines asistenciales y en una base de datos con fines de evaluación del programa. • Organización de sistemas de seguimiento y evaluación de todo el programa. • Articulación del programa con el resto de las actividades del centro de atención primaria, con el nivel superior de complejidad y con las autoridades de salud correspondientes. • Participación de organizaciones científicas argentinas y latinoamericanas. En este sentido, las que pueden ayudar significativamente son: la Sociedad Argentina de Pediatría (www.sap.org.ar), la Academia Latinoamericana de Desarrollo Infantil y Discapacidad (ALDID; ) y la Asociación de Pediatras del Desarrollo y la conducta (www.apdeca.org). • Participación comunitaria. Los estudios realizados sobre participación comunitaria en la atención y ayuda a niños con problemas de desarrollo y de conducta demuestran que son más eficaces y costo-efectivos que su atención individual (Cunningham, Bremmer y Boyle, 1995).

Investigación

Es necesario que cada intervención pueda ser evaluada, no solo en sus resultados sobre el desarrollo de los niños, sino en sus costos. La incorporación de un al equipo de investigación es importante y brinda información sobre el costo-beneficio de los estudios. Esto, a su vez, permite la replicación de programas exitosos en otros centros asistenciales. Es muy importante investigar modelos alternativos de tratamiento de problemas de desarrollo. La atención programada de problemas de desarrollo es problemática cuando los recursos humanos en salud son escasos. Una alternativa surge de experiencias hechas en Escocia, en las que se comparó el impacto del tratamiento hecho por terapistas del lenguaje y por asistentes de terapistas

capacitados sobre dos modelos: tratamiento individual (a cada niño) y tratamiento grupal. El tratamiento grupal brindó resultados semejantes al hecho por terapistas profesionales sobre individuos, pero con un costo mucho menor (Boyle y cols., 2007). Hay otras experiencias exitosas de tratamiento temprano de problemas de lenguaje basados en la participación parental (Buschmann y cols., 2009).

10. PROPUESTA IV. ATENCIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL Y SUS PROBLEMAS

10.1. ALGUNAS CREENCIAS SOBRE DESARROLLO INFANTIL

Tanto en el ámbito popular como en el profesional, algunas personas tienen prejuicios respecto del desarrollo y sus problemas:

a) «El desarrollo está determinado genéticamente, es poco o nada lo que los padres pueden hacer.» El desarrollo infantil es el resultado de tres factores: el programa genético, el ambiente y la interacción entre ambos. En los primeros años de vida se esculpen los principales circuitos cerebrales, que son la base estructural de las funciones que expresarán luego el desarrollo infantil. El ambiente es condición de posibilidad de este desarrollo y genera los progresos estructurales que garantizan un desarrollo positivo. b) «Los problemas de desarrollo no tienen prevención posible.» Muchos problemas de desarrollo pueden prevenirse o disminuir su incidencia. La mejora de las condiciones de atención perinatal pueden disminuir los casos de lesión cerebral asociados a bajo peso al nacer y anoxia de parto. La istración de ácido fólico disminuye la incidencia de defectos del cierre del tubo neural (mielomeningocele, por ejemplo), la disminución de embarazos de matrimonios consanguíneos disminuye la aparición de enfermedades de transmisión genética recesiva, la disminución de embarazos en mujeres añosas disminuye la incidencia de síndrome de Down y la edad paterna avanzada se asocia a mayor incidencia de acondroplasia. La mejora en las condiciones de

atención perinatal disminuye las complicaciones de este período (por ejemplo, anoxia de parto) y la incidencia de bajo peso, que se asocia a su vez con problemas de desarrollo. c) «Los problemas de desarrollo no tienen tratamiento ni curación.» Todos los problemas de desarrollo tienen un tratamiento; su efectividad aumenta cuanto más oportuno es su reconocimiento. De allí que los programas de pesquisa ayudan a mejorar la respuesta terapéutica, a disminuir la duración del tratamiento y los costos de rehabilitación. Los programas de pesquisa ayudan a la detección oportuna, sobre todo de casos leves y algunos moderados, que son los que mejor responden a los tratamientos.

Sobre la base de estos conceptos se articulan las acciones y mensajes de educación comunitaria que enumeramos en otro capítulo de este libro.

10.2. NECESIDADES ASISTENCIALES

Si bien en estos últimos cincuenta años se han implementado acciones sobre la problemática del desarrollo infantil, debemos aceptar que en relación a otros problemas (diarrea aguda, enfermedad respiratoria, bajo peso de nacimiento, etc.), el desarrollo ha sido un camino menos transitado. Sin embargo, los trabajos de pesquisa que hemos realizado en comunidades de muy diferente constitución social muestran que los problemas de desarrollo son prevalentes en la infancia. En grupos sociales favorecidos pueden ser de 15% y en grupos muy desfavorecidos hemos encontrado retrasos del desarrollo hasta en un 45% de la población. Los trabajos extranjeros refieren un alto porcentaje de consultas pediátricas debidas a problemas de desarrollo (10-20%). Estos problemas plantean un desafío a los organismos de salud en varios sentidos. A continuación, describimos en forma sucinta los que vemos en el área del desarrollo.

a) En comparación con la mortalidad infantil, los problemas nutricionales y las infecciones (respiratorias e intestinales), en una primera aproximación, pareciera que el desarrollo infantil y sus problemas no deberían ocupar un lugar destacado en las prioridades de salud de los países. Sin embargo, los problemas de desarrollo implican una enorme carga familiar, social y económica, debido a su temprano comienzo, a su duración de por vida —en muchos casos— y a sus implicancias en la reducción de las potencialidades del desempeño social y laboral del adulto. El aspecto del desarrollo infantil que está más presente en ese campo es la discapacidad, que vendría a ser la etapa final de todo el proceso, un proceso que en muchos casos puede ser prevenido. b) Muchos problemas de desarrollo tienen como causa contribuyente las influencias ambientales (polución, carencias nutricionales, causas infecciosas, traumáticas, agrotóxicos, etc.) y son, por lo tanto, prevenibles. Si bien algunas de estas no son prevenibles, su detección oportuna permite un tratamiento más eficaz y de menor tiempo que su detección tardía. c) En la mayoría de los países de desarrollo intermedio como la Argentina, los recursos para atender, promover y prevenir problemas de desarrollo son mucho más escasos que los dedicados a otros problemas de salud. El costo que paga un país por esta desatención es muy alto en términos de escaso rendimiento físico e intelectual de los ciudadanos afectados, costos de discapacidad, sufrimiento personal y familiar, y reducción de la productividad. Es por ello que se ha calculado que por cada peso invertido en detección y tratamiento oportuno se ahorran siete en tratar las consecuencias del reconocimiento tardío. d) El desarrollo infantil no forma parte de las estadísticas de salud que periódica y regularmente producen los organismos de estadísticas de salud de los países: no hay mediciones ni indicadores que estén incorporados a las estadísticas de salud. «Lo que no interesa no se mide, y si no se mide, no interesa.» En este libro proponemos una forma de medirlo en el capítulo 7. e) Los problemas de desarrollo leves y moderados (retardo del lenguaje, espectro autista, retraso de la motricidad, parálisis cerebral leve, trastornos del aprendizaje, discapacidad intelectual leve, disminución de la visión y de la audición, etc.) tienen escasa visibilidad médica y social. No obstante, representan una gran carga de enfermedad, actual y prospectiva, ya que son causa de retraso y deserción escolar, y de desocupación laboral en la juventud y en la adultez. Todo esto sin contar con el impacto en los de la familia

del individuo afectado. f) Muchos trastornos específicos del desarrollo son tratados con terapéuticas generales e inespecíficas, sin énfasis en las funciones cerebrales afectadas. g) Los servicios de tratamiento de niños con problemas de desarrollo no cuentan con el suficiente personal para satisfacer la demanda; están sobrecargados de pacientes y eso ocurre tanto en el sector público como en muchos centros del sector privado y de obras sociales. El personal es especialmente insuficiente en el campo de los recursos terapéuticos (psicopedagogas, terapistas físicos, terapistas cognitivo-conductuales, etc.). h) No hay regionalización en la atención de pacientes; por ejemplo, alrededor del 75% de los pacientes de desarrollo del Hospital Garrahan proviene del conurbano bonaerense. i) Los tratamientos que se usan en muchos casos no son suficientemente evaluados antes de implementarlos. Hay tratamientos de «estimulación» que se repiten en el tiempo y cuya eficacia no es conocida. Es necesario evaluar los tratamientos efectuados y estar atentos a nuevas posibles alternativas. j) Se necesita más investigación científica pero de carácter operativo, destinada a evaluar la eficacia y costo-efectividad de las intervenciones. Se trata entonces de expandir más el sistema de salud al vasto campo del desarrollo y sus problemas en la temprana infancia (de 0 a 5 años) en todos los niveles de atención, siempre en una tarea conjunta con el sector de educación y desarrollo social.

10.3. ACCIONES INTERSECTORIALES

Las acciones vinculadas al desarrollo infantil no deben limitarse ni mucho menos a los pediatras que organizan estos programas de pesquisa y asistencia. En el sector salud es necesario contar con la participación plena del personal disponible: psicopedagogos, psicólogos, terapistas físicos, fonoaudiólogos, psicomotricistas, etcétera. Pero el campo del desarrollo excede este sector y hay otros campos que deben

tener injerencia:

• El sector educativo. Incluye a maestras jardineras y todo personal de este sector que pueda colaborar con el desarrollo infantil en sus diferentes acciones: promoción, prevención y rehabilitación. El Prosane (Programa Nacional de Salud Escolar) constituye una herramienta muy valiosa para la implementación de una política integrada para el cuidado de los niños, en el marco de la ley 26.601 de 2005. • El sector de desarrollo social. Con sus asistentes sociales, centros de desarrollo y programas comunitarios. • La comunidad. La movilización de las organizaciones barriales, sociedades de fomento, parroquias, clubes, etc., puede ayudar al desarrollo infantil y a la asistencia de niños con problemas de desarrollo. Su participación refuerza grandemente el resultado de los programas.

En nuestro país, la integración entre los tres sectores hasta ahora no ha sido suficiente. Hay una gran tarea por hacer en el primer nivel de atención de salud, pero hay mucho también por hacer en guarderías, escuelas, iglesias, centros comunitarios, clubes, etc. Esto permite usar recursos humanos que ya están funcionando. Es necesario integrar estos centros en una dirección común.

FIGURA 1 Los tres sectores con responsabilidades en desarrollo infantil

No hay duda de que las tres áreas deben trabajar en forma coordinada. El Prosane (www.argentina.gob.ar/salud/dinamia/saludescolar) es una de las formas en que puede enfocarse esta integración intersectorial.

10.4. ACCIONES DESDE EL SECTOR DE LA SALUD

El refuerzo de la atención en el nivel primario ha sido sostenido desde la célebre reunión de Alma Ata (Organización Panamericana de la Salud, 1978), lo cual hace que debamos dedicarle todos los recursos humanos y económicos posibles.

a) En este capítulo se describen las tareas del pediatra, pero resulta imprescindible construir un verdadero equipo diagnóstico-terapéutico, desde los comienzos mismos del programa, que participe en su organización e incluya a todo el personal de salud disponible que pueda ayudar en esta tarea: fonoaudiólogos, terapistas físicos, psicólogos, terapistas ocupacionales, psicopedagogas y maestras en educación especial. Estos forman parte de equipos regionales que pueden proveer apoyo a varios centros comunitarios. b) Es necesario instalar en el nivel primario de atención el epicentro de las acciones preventivas, de promoción y de detección oportuna de problemas. Debería hacerse el esfuerzo para que muchos tratamientos puedan efectuarse en este nivel primario, por lo menos en gran parte, y con participación comunitaria cuando esto sea posible. c) La reducción de la carga asistencial de los servicios en hospitales centrales y el refuerzo de la capacidad operativa (diagnóstica y terapéutica) de los centros de atención primaria son acciones fundamentales. d) La promoción del desarrollo, con medidas de educación comunitaria. e) La prevención de problemas de desarrollo, con medidas de educación comunitaria y en la atención primaria, sobre la base de los conocimientos

disponibles en el campo científico. f) Los programas de pesquisa y pre-pesquisa de problemas inaparentes del desarrollo, con las herramientas disponibles en la Argentina para su detección oportuna. g) Los programas de capacitación de pediatras, para cumplir todas las funciones precedentes y funciones de participación en el proceso diagnóstico y terapéutico, y coordinación del equipo multidisciplinario, en caso necesario, y coordinación del equipo de salud en el nivel primario. h) Los programas de capacitación para todo el equipo de salud pediátrico: psicólogos, psicopedagogas, terapistas físicos, fonoaudiólogas, etc. i) La organización de programas de estimulación para niños con problemas de desarrollo de causa socioambiental en el nivel primario de atención. j) La organización de la asistencia, referencia y contrarreferencia para diagnóstico y tratamiento en niveles de mayor complejidad. k) El sostenimiento y apoyo de investigaciones especialmente destinadas a evaluar modelos de atención y modelos de tratamiento de los problemas de desarrollo, para evaluar su eficacia y costo-efectividad. l) Combatir el estigma, el aislamiento social, la pérdida de la esperanza y de oportunidades de los niños con problemas de desarrollo.

11.PROPUESTA V. ATENCIÓN DE NIÑOS CON FALTA DE PROGRESO DE PESO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA

11.1. GENERALIDADES

La palabra crecimiento significa aumento de tamaño, y en medicina se refiere al crecimiento físico del niño. El término desarrollo describe los cambios en la conducta sensorio-motriz, la respuesta emocional, la inteligencia, el lenguaje y el aprendizaje. Sin embargo, «crecimiento y desarrollo» es muy usado como palabra compuesta, porque desde el punto de vista conceptual engloba todos los aspectos biopsicosociales de la edad evolutiva. Puede usarse incluso cuando hablamos de promoción de la salud porque la mayoría de las intervenciones que promueven el crecimiento también promueven el desarrollo. Pero a la hora de atender a niños con problemas de crecimiento y de desarrollo, el enfoque no es el mismo. Los problemas de crecimiento tienen una aproximación clínica diferente de la que tienen los de desarrollo psicomotor. Describiremos nuestra perspectiva sobre la forma en que conviene atender a estos niños a partir del nivel primario.

11.2. LOS PROBLEMAS DE CRECIMIENTO

El retardo de crecimiento es una entidad muy común en pediatría y se refiere a lactantes o niños pequeños que no aumentan de peso adecuadamente, es decir, de acuerdo a las tablas de crecimiento recomendadas. Es necesario enfatizar este concepto, porque hay un grupo de niños que aumentan bien de peso de acuerdo a las tablas pero, por razones psicológicas o familiares, los padres consultan por «falta de aumento de peso», «el niño no crece bien», con dudas sobre la efectividad de su alimentación a pecho o de su habilidad como «madre nutricia»,

cuando en realidad el niño crece bien según las tablas. El enfoque pediátrico es diferente si se trata de retardo del crecimiento en el primer año —o los primeros dos años de vida— o en la edad escolar y la adolescencia. Ambos tipos de problemas requieren una aproximación clínica sustancialmente diferente, porque muchos de los problemas de crecimiento en los primeros dos años —por ejemplo, el retardo del crecimiento «no orgánico»— son de causa multifactorial y están dentro del campo de la pediatría general, mientras que los problemas de crecimiento de la edad escolar y adolescencia son en general unifactoriales y se deben a una causa específica, que en general necesita de la participación de algún especialista.

11.3. PROBLEMAS DE CRECIMIENTO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA

El signo anormal que define el problema y que analizaremos aquí es el retardo del crecimiento. Se trata de algo muy común en pediatría, que consiste en que el niño no aumenta bien de peso o de estatura. La medición de la longitud corporal en el primer año de vida es técnicamente difícil y en general podemos decir que la mayoría de los problemas que se presentan en la clínica son aquellos que se relacionan con la falta de progreso de peso. Este problema puede ser secundario a dos tipos de causas: por un lado, aquellos casos que son secundarios a una enfermedad o trastorno específico más o menos evidente, llamado «retardo del crecimiento orgánico», que ocurre debido a enfermedades congénitas (genéticas, cardiopatías, malformaciones, etc.) o adquiridas (TBC, otras infecciones crónicas, malabsorción, etc.). Son, en general, fácilmente identificables y de tratamiento específico. Este grupo de niños requiere un diagnóstico y un tratamiento adecuado, generalmente con intervenciones de especialistas, por lo que en algún momento se necesita la participación de centros de complejidad de segundo o tercer nivel. El otro grupo de niños con retardo del crecimiento en peso es llamado «retardo del crecimiento no orgánico», en los que no parece haber una causa específica y ostensible que lo explique, que es el problema que nos ocupa en este capítulo. Se trata de un síndrome de gran importancia porque ocurre en un período que

coincide con la necesidad del lactante alimentado a pecho de incorporar —a partir de los 6 meses— nuevos alimentos, y este período intermedio de complementación alimentaria es crucial porque las carencias en esta etapa pueden producir efectos permanentes en el crecimiento del niño. El retardo del crecimiento en este período, si se deja consolidar, puede no ser recuperable en etapas más tardías. Se trata de niños en los que, en general, hay una conjunción de problemas de tres tipos:

• Problemas biológicos, por ejemplo, bajo peso al nacer, anemia ferropénica, inadecuada o escasa ingesta alimentaria, infecciones frecuentes (otitis, impétigos, infecciones de vías aéreas superiores, etc.), internaciones hospitalarias (por diarrea o enfermedades respiratorias), etcétera. • Problemas psicológicos o de crianza de los padres, entre los que pueden encontrarse inadecuadas tecnologías maternas de alimentación, inadecuadas pautas de crianza, y problemas emocionales y familiares. • Problemas sociales: vivienda inadecuada, pobreza, escasa eficacia parental en la crianza del niño, escaso apoyo de la familia expandida, poca ayuda comunitaria, etcétera.

Por cierto, es altamente cuestionable el calificativo «no orgánico» para este segundo tipo de retardo del crecimiento, en primer lugar porque muchos de los problemas que describimos son verdaderamente «orgánicos» (otitis, etc.) y en segundo lugar porque los términos orgánico y no orgánico implican una división esquemática de los problemas de salud muy difícil de sostener en términos científicos. No obstante, si los términos son definidos con anticipación, podremos usarlos con un carácter exclusivamente operativo.

FIGURA 1 Retardo del crecimiento en el primer año

El hecho es que la conjunción de estos tres tipos de factores combinados en diferentes proporciones puede asociarse a un escaso aumento de peso del niño en el primer año de vida.

11.4. EXPERIENCIA CLÍNICA

En el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Garrahan, estudiamos a este grupo de niños para comprender y evaluar un programa de asistencia. Para ello, formamos un equipo multidisciplinario asistencial. El trabajo incluía la normatización del diagnóstico del problema, de los estudios y de las intervenciones para realizar (Breitman y cols., 1999 y 2005). En el término de tres años incorporamos al estudio a treinta y tres niños con retardo del crecimiento «no orgánico» (RCNO). Los niños fueron seguidos durante un promedio de dos años a partir de la primera consulta. De los treinta y tres atendidos, todos detuvieron su deterioro de peso a partir de la primera consulta con el equipo. De ellos, dieciséis tuvieron una respuesta favorable (ver figura 2a): detuvieron el deterioro del peso y comenzaron a crecer a una velocidad mayor que la normal, mostrando así crecimiento compensatorio. Doce niños detuvieron su deterioro del peso y comenzaron a crecer normalmente — paralelo a las líneas de los percentiles pero sin crecimiento compensatorio— después de la primera consulta y cinco pacientes continuaron con el deterioro del peso, aunque con un ritmo menor que el que tenían antes de la consulta. En los tres grupos, los pliegues cutáneos aumentaron después de la primera consulta, sugiriendo una mejoría de la ingesta calórica. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tipos de curva y las características antropométricas, biológicas —peso al nacer, edad a la primera consulta—, capacidades parentales o habilidades en pautas de crianza. En las siguientes figuras mostramos las curvas de crecimiento del peso, la longitud corporal y los pliegues cutáneos en cuatro momentos del seguimiento: al nacimiento, al momento del reconocimiento del problema por los padres o por el pediatra, al momento de la intervención (primera consulta) y a los 12-18

meses después de la primera consulta.

FIGURA 2a Crecimiento de niños con respuesta favorable* (N = 16)

Nac.: nacimiento. T0: reconocimiento del problema. T1: primera consulta. T2: 1,0 a 1,5 años de seguimiento (entre T1 y T2).

* Extraído de Breitman y cols. (2005).

En 2a se observa que a partir de la primera consulta (T1) los niños no solo detienen su deterioro, sino que experimentan crecimiento compensatorio, tendiendo a la recuperación del peso, la longitud corporal y los pliegues cutáneos.

FIGURA 2b Niños con evolución estable* (N = 12)

Nac.: nacimiento. T 0: inicio del problema. T1: primera consulta. T2: 1,0 a 1,5 años de seguimiento (entre T1 y T2).


En la figura 2b se observa que, después de la primera consulta (intervención), hubo una recuperación que logró detener el deterioro del peso y mostrar un crecimiento normal (horizontal en términos de puntajes Z).

FIGURA 2c Crecimiento de niños con evolución desfavorable* (N = 5)

Nac.: nacimiento. T 0: reconocimiento del problema. T1: primera consulta. T2: 1,0 a 1,5 años de seguimiento (entre T 1 y T 2).


En este grupo de la figura 2c, los niños pertenecían a un nivel socioeconómico bajo y tenían una ingesta alimentaria insuficiente, de manera tal que el rol de la nutricionista fue aquí extremadamente importante. En el grupo de la figura 2c hubo una niña de 15 meses cuya abuela sufría una enfermedad grave invalidante, y la madre de la niña decidió invertir todos sus esfuerzos en cuidar a su propia madre, mientras la niña quedó a cargo del padre, quien, en un determinado momento, se ausentó de la casa. Otros factores asociados al retardo del crecimiento fueron: antecedentes perinatales (hipoxia neonatal), bajo peso, infecciones agudas frecuentes (bronquitis, otitis, diarrea), anemia ferropénica, problemas de autoestima en la madre, dificultades en la técnica de alimentación a pecho, antecedentes de otros hijos con problemas de alimentación en el primer año. Tres niños que no mostraron ninguna recuperación de peso tuvieron que ser internados por desnutrición y ser alimentados por sonda nasogástrica.

11.5. PROPUESTA ASISTENCIAL

Para atender niños con falta de progreso de peso en el primer año de vida proponemos:

• Constituir un equipo multidisciplinario integrado por profesionales de las áreas de pediatría, psicología y servicios sociales. Este personal tendría que ser parte

del equipo en todo centro de atención primaria en el país, porque haría una contribución extremadamente valiosa, no solamente a la atención de los problemas de crecimiento sino a muchos otros aspectos de la atención primaria de la salud, incluidas la promoción, la prevención y la educación comunitaria. • Definir a qué se va a llamar «retardo del crecimiento en peso». Este punto es un verdadero problema, porque no está estandarizado por ninguna tabla. Las tablas de distancia no permiten cuantificar el retraso, solo permiten reconocer una desviación de la curva de peso, un cambio de canal de percentiles. No obstante, sabiendo que hay un 40% de niños sanos que cambian canales de percentiles durante los dos primeros años de vida, puede ser difícil diferenciar un cambio de percentil fisiológico de uno anormal. Las tablas de velocidad — diaria, semanal o mensual— son complicadas de usar debido a que esos incrementos de peso diarios varían con la edad, el sexo, y el peso previo —la posición que el peso tenía en la tabla—. Su uso es extremadamente complejo y no es útil para atención primaria, a menos que se informatice. Podrían utilizarse las tablas que hemos utilizado en el Hospital Garrahan (Guo y cols., 1991) o, simplemente, definir el retardo como «el cambio de un canal de percentiles en el término de un mes» —criterio que seguramente va a ser muy sensible pero poco específico— o, si se desea ser más específico, se podría establecer el criterio de «cruce de dos canales de percentiles de peso en dos meses». Este último parece ser el más conveniente. • Definir las variables que se van a registrar. En el programa que realizamos decidimos registrar mediciones antropométricas, situación laboral y nivel educativo de los padres, problemas psicológicos en la familia, estabilidad de la pareja, embarazo, peso al nacer, edad gestacional, mediciones antropométricas y edad en el momento en que se detectó el retardo del crecimiento. A partir del seguimiento, los niños fueron medidos periódicamente en peso y longitud corporal. • Desarrollar una base de datos con toda la información que se considere necesaria para poder registrar las intervenciones y evaluar los resultados. Todos los pacientes crónicos en una institución deberían contar con un programa de seguimiento para poder así evaluar la forma en que están siendo tratados y la eficacia de las medidas terapéuticas. • Establecer las formas de asistencia de los pacientes: proveniencia, comunicación, referencia y contrarreferencia. Los niños con falta de progreso de

peso —así como con cualquier otra afección crónica— necesitan atención personalizada (esto es, ser siempre atendido por el mismo pediatra). • Es necesario crear un espacio de diálogo en el consultorio sin interferencias para que los padres puedan brindar información sensible. Las entrevistas frecuentes (semanales) con los padres en los momentos iniciales de la atención contribuyen a crear un clima de confianza mutua. Resulta importante también que los padres identifiquen un pediatra de cabecera. Luego de un período de trabajo y de contar con varios pacientes, el equipo tiene que evaluar el programa asistencial que está implementando, analizando el crecimiento de los niños bajo programa antes y después de la intervención (ver Breitman y cols., 1999 y 2005). • Una vez comprobado el retardo del crecimiento en peso, pedirle a la madre o a quien atendió al niño todos los pesos y otras mediciones antropométricas que tenga disponibles. Si el niño está en seguimiento desde el nacimiento en el centro de salud, esta información sería muy fácil de obtener. • Descartar que el niño padezca una enfermedad de base importante, como malformaciones, cardiopatías, enfermedades congénitas, infecciones crónicas, malabsorción, etcétera. • Habiendo descartado una enfermedad orgánica de base, establecer una lista de acciones para cumplir y problemas por investigar, a los fines de buscar factores contribuyentes en caso de que se trate de un retardo del crecimiento «no orgánico» o «mixto». Por «no orgánico» nos referimos al retardo del progreso del peso sin que el niño padezca una enfermedad de base importante, que es descartada en el punto anterior. • Anamnesis: información perinatal, salud perinatal, peso al nacer, edad gestacional, alimentación, problemas previos de salud, árbol genealógico, salud familiar y de los convivientes. • Oferta alimentaria, disponibilidad de alimentos en donde vive la familia. • Alimentación recibida por el niño y recordatorio alimentario. Se les pide a los padres que anoten día, hora y tipo de comida y cantidad aproximada de todos los alimentos que el niño recibe durante tres días consecutivos. La forma en que los padres llenan este recordatorio es también informativo de su actitud general frente al niño.

• Exploración de las pautas de crianza de los padres y de las «tecnologías maternas» de alimentación y cuidados. Prácticas de alimentación, sueño, creencias de los padres sobre la salud del niño, etc. Estas pautas de crianza pueden sistematizarse a partir del libro sobre pautas de crianza (Rodrigo y cols., 2006). El libro sobre el tema en formato digital de libre (Ortale y Santos, 2014) se puede obtener en el sitio del Repositorio Institucional de la Comisión de Investigaciones Científicas (CIC) de la provincia de Buenos Aires. • Evaluación de factores de riesgo (enfermedad de los padres, alcoholismo, problemas laborales, etc.) y de factores protectores (abuelos que ayudan en el hogar, amistades, clubes, etc.). • Examen físico completo. • Evaluación del desarrollo psicomotor (las acciones para cumplir con esta evaluación están descriptas en Lejarraga, 2016). • Estudios de laboratorio. La lista de estudios complementarios debe ser confeccionada por el equipo multidisciplinario teniendo en cuenta la epidemiología y los recursos locales. En el Hospital Garrahan incluimos solamente hemograma, proteinograma, orina completa, urea y creatinina. • Recordatorio alimentario. • Discusión sobre el paciente en el equipo. Este es un modelo de trabajo que puede ser muy eficaz en cuanto ahorra tiempo al pediatra, a los pacientes y al equipo en general. No consideramos necesario que todos los niños sean vistos en forma presencial por cada uno de los del equipo (nutricionista, psicóloga, visitadora social), pero sí que todos los pacientes sean analizados entre los del equipo, en una sesión especial. Si luego de su análisis grupal se reconoce la necesidad de una entrevista nutricional, psicológica o social, entonces se realizará dicha consulta. • Diagnóstico. Foucault (2015) decía que el diagnóstico en medicina tenía que hacerse en tres niveles: a) definir el órgano enfermo, b) definir la persona en la que está ese órgano y c) definir la sociedad en la que está esa persona. Analicemos esta postura en el caso que nos ocupa.

a) «El órgano enfermo». Este título puede transformarse en la definición del problema auxológico, es decir, en definir si el niño tiene retardo del crecimiento en peso o también en estatura, en el tiempo que lleva desde que se ha reconocido el problema; quién lo ha reconocido, cuán grave es el retraso, etc. También es necesario definir cuáles son los factores y las comorbilidades que están contribuyendo a su falta de progreso de peso, si hay infecciones frecuentes, internaciones previas, e información de importancia que se haya encontrado en la anamnesis, en el examen físico y en los estudios complementarios b) La persona enferma. Aquí convendría determinar las características del niño y de la familia a la que el niño pertenece, las actitudes de los padres, etc. c) El contexto social en el que está: el nivel socioeconómico, los factores sociales favorecedores (familiares, club, parroquia, centro comunitario, etc.) y perturbadores.

• Hacer un plan de tratamiento y un seguimiento. Este plan dependerá del diagnóstico en cuestión, pero las siguientes medidas son comunes a todos los pacientes:

• Reforzar la autoestima de los padres y sus capacidades para criar al niño. • Brindarles pautas de crianza que puedan implementar. • Brindar guías de alimentación y complementación alimentaria, pidiéndole a la madre que anote la ingesta del niño durante tres días seguidos. • Aumento de la densidad calórica de la alimentación, especialmente aporte graso, cuidando que la oferta alimentaria sea adecuada para el desarrollo madurativo del niño. • Suplemento de la dieta con hierro, vitaminas y zinc. • Brindar asistencia social, de ser necesario.

12. INEQUIDAD Y GRADIENTES SOCIALES EN CRECIMIENTO Y DESARROLLO

El crecimiento y desarrollo del niño no es sino una expresión más —aunque extremadamente importante— de la salud infantil en particular y de la salud humana en general, y es el resultado de la interacción entre la genética y el ambiente. En este sentido, los determinantes sociales constituyen el «nido ecológico» en el cual los niños se desarrollan. La influencia del ambiente puede producir cambios químicos en los cromosomas, en especial en etapas tempranas de la vida, que pueden modificar la expresión de los genes sin modificar la secuencia de las bases de ADN. Estos cambios toman el nombre de «cambios epigenéticos», tema que es desarrollado en otra publicación (Lejarraga, 2019). El ambiente está fundamentalmente condicionado por los que se han dado en llamar «determinantes sociales de la salud» y su influencia se ilustra muy bien cuando estudiamos el llamado «efecto de los gradientes socioeconómicos», un fenómeno epidemiológico con el que queremos finalizar este libro. Por gradientes socioeconómicos nos referimos a las diferencias que hay en el crecimiento, en el desarrollo, en la salud general, en la esperanza de vida, en las habilidades intelectuales, cognitivas y de desempeño en la sociedad en grupos humanos de diferentes niveles socioeconómicos, de ingreso, educativos o de cualquier otro indicador que refleje el nivel socioeconómico de niños o adultos en una comunidad determinada. En el capítulo 7 mostramos las diferencias en estatura en más de doce mil conscriptos de Polonia (Bielicki y cols., 1981) de diferentes niveles sociales y de otros indicadores socioeconómicos, que indican pronunciados gradientes sociales en el crecimiento. En la Argentina disponemos de información de este tipo (ver capítulo 7). En la figura 1 se muestran los gradientes de problemas de desarrollo según categoría educacional materna.

FIGURA 1 Porcentaje de fracasos en la Prunape según proporción de madres con educación primaria incompleta en tres centros de salud*

* Lejarraga, Menéndez, Menzano, Fattore y cols. (2008).

Se observa que, a medida que aumenta el porcentaje de madres con menor nivel educativo (primaria incompleta), aumenta el porcentaje de niños que no pasan la Prunape. Hay un gradiente social en el desarrollo. Estos gradientes también se encuentran relacionados con el nivel ocupacional del padre (figura 2).

FIGURA 2 Porcentaje de niños que no pasan la Prunape y porcentaje de padres desocupados en tres centros de salud*

* Lejarraga, Menéndez, Menzano, Fattore y cols. (2008).

Se observa una tendencia sostenida al aumento del porcentaje de niños que no pasan la Prunape a medida que aumenta el porcentaje de padres desocupados. Estos gradientes son monótonos —el ascenso de los indicadores de desarrollo es sostenido y siempre en el mismo sentido— y están presentes en la mayoría de los países donde se han estudiado, cualquiera sea el indicador que exprese el nivel socioeconómico de los individuos. Los gradientes sociales afectan con mayor o menor intensidad el crecimiento, el desarrollo psicomotor, el rendimiento intelectual (Case, Griffin y Kelly, 1999), el desarrollo social (Tremblay, 1999) y el rendimiento escolar (Willms, 1999), e incluyen la salud del adulto, su nivel laboral, su resistencia a la enfermedad y su esperanza de vida (Power y Hertzman, 1999). Hay un informe extremadamente ilustrativo de las inequidades en salud hecho en el Reino Unido para el período 1977-1980, cuya difusión fue obstruida por el gobierno del momento, aunque luego tuvo un edición y difusión completa (Townsend y cols., 1992; Gray, 1982). ¿Cuáles pueden ser los mecanismos del impacto de estos gradientes sociales sobre el desarrollo y la salud? En el caso de los niños, estos gradientes se dan a todas las edades en muchos indicadores, incluida la mortalidad infantil. Con respecto al desarrollo, hemos visto en el capítulo 5 que, durante el primer año, los niños que viven en zonas desfavorecidas tienen un tempo de desarrollo normal (Lejarraga y Kelmansky, 2018). Esto es atribuible al efecto protector que tienen los padres y el entorno del hogar sobre el desarrollo infantil. Este efecto protector en el primer año ha sido descripto también por otros autores (Super, 1976) en varias áreas del desarrollo, incluidas las funciones perceptuales (Starkey, 1992). Pero es después de esa edad (un año) que los factores ambientales desfavorables que hemos comentado comienzan a impactar sobre todo el proceso vital del niño y del adulto. Hay dos mecanismos por los cuales estas relaciones edad-dependientes pueden darse:

a) porque las condiciones socioeconómicas actúan durante todo el período de la vida o

b) porque las experiencias tempranas «preparan» mejor —o peor— al niño, en sus etapas formativas, para una mejor adaptación a las inclemencias del ambiente en estadios más tardíos de la vida. Esas experiencias tempranas en un ambiente desfavorable pueden ser capaces de modular programas metabólicos, biológicos y funcionales en el niño que, a su vez, pueden condicionar —como se ha encontrado— cambios estructurales en el individuo (imbedded, en inglés) de respuesta y de conductas diferentes que se expresan en etapas más avanzadas de la vida.

Los gradientes de salud, crecimiento y desarrollo asociados a diferencias socioeconómicas pueden tener su origen en el período crítico de la temprana infancia y ser mantenidos durante toda la vida, al menos parcialmente, por factores que son estructurales y biológicamente establecidos tempranamente. Dado que los mecanismos fisiológicos adaptativos no se «enteran» en forma directa de la condición social del individuo, la situación social desfavorable debe actuar en el niño a través de otros condicionantes, como el ingreso económico y el ambiente del hogar provisto por los padres; según algunos autores (Duncan, Brooks-Gunn y Klebanov, 1994), cuando se controlan estas dos variables, desaparecen los gradientes sociales en crecimiento físico y en rendimiento intelectual en los adultos. Pero hay estudios que revelan la existencia de un fenómeno epidemiológicamente más importante en el estudio de los gradientes, y es la fuerte relación que existe entre la magnitud del gradiente y los indicadores de salud y bienestar general. Es interesante el estudio llevado a cabo por Willms sobre los puntajes del examen de matemáticas de alumnos de 8º grado obtenidos en el Estudio Internacional de Matemáticas y Ciencias llevado a cabo en varios países de la OCDE —entre ellos, Alemania, Suecia, Estados Unidos, etc.—, publicado en 1998 (Mullis y cols., 1998; Willms, 1999). En esta encuesta se recogió mucha información, entre ella, el nivel ocupacional del padre y el número de años de escolaridad que los padres habían tenido en su infancia. Seleccionando solo algunos países, lo que se puede observar es lo que aparece en la figura 3.

FIGURA 3 Puntajes de alumnos en la prueba de matemática según nivel de educación de sus padres*

* Figura construida por los autores a partir de los resultados del Tercer Estudio Internacional de Matemáticas y Ciencias (Mullis y cols., 1998).

• Para un mismo nivel de educación parental, los países difieren grandemente en los puntajes promedio de las pruebas de matemática de los alumnos. Por ejemplo, los hijos de padres de Estados Unidos con nivel educativo 2 tienen puntajes inferiores a los de Canadá y Suecia. • En todos los países estudiados los gradientes están presentes en el mismo sentido, pero difieren en el nivel de puntajes obtenidos por los niños —altura de la recta— y en la pendiente, es decir, en la magnitud del gradiente. • Los países con un mayor gradiente, es decir, con la pendiente más pronunciada y con la recta más inclinada, tienen un puntaje más bajo a cualquier nivel de educación parental que los países con un gradiente menos pronunciado. • El coeficiente de correlación entre la pendiente y el promedio de puntajes publicado en el trabajo original con todos los países estudiados es de –0,79, es decir, a mayor inequidad educativa parental en los países, menor desempeño intelectual de los alumnos. Hay mayor rendimiento intelectual en los países con menor inequidad a cualquier nivel educativo parental. Hay otros estudios que apoyan esta afirmación, pero en relación con la salud. En cincuenta estados de Estados Unidos (Kaplan y cols., 1986), se encontró que las poblaciones de los estados con mayor equidad en el ingreso tenían mayor esperanza de vida.

En los datos aportados por el Segundo Estudio Internacional de Matemáticas (Case, Griffin y Kelly, 1999), encontraron que el país con mayor puntaje en matemáticas fue Japón, que tenía el menor gradiente social en el rendimiento en los exámenes de los alumnos. Este mayor puntaje fue encontrado en todas los niveles ocupacionales de los padres. Vale la pena decir que Japón es, además, uno de los países con mayor esperanza de vida del mundo. Los países con gradientes más marcados muestran los más bajos resultados en salud y bienestar del adulto.

Resulta evidente que la equidad es buena, no solo para los vulnerables, sino también para los privilegiados. Esto debe hacer pensar que en una sociedad muy desigual los grupos más ricos no necesariamente van a tener mejor salud. Muchos de los estudios citados aquí han sido agrupados en una publicación importante hecha hace ya un tiempo (Keating y Hertzman, 1999). Resulta necesario realizar nuevas investigaciones para profundizar en estos conceptos relativos al impacto de los gradientes sociales, pero sin duda lo que ya conocemos nos debe hacer pensar, además, que la salud es un concepto más complejo de lo que parece y tal vez los factores del ambiente que influyen sobre la salud de los grupos de población y la sociedad en su conjunto sean diferentes de los factores que actúan sobre la salud de los individuos. Cuando hablamos de salud infantil, hablamos también de crecimiento y desarrollo.

Epílogo

Esta descripción sobre gradientes sociales podría haberse limitado simplemente al análisis epidemiológico realizado más arriba pero, al hacerlo, los autores nos hemos sentido traccionados hacia un terreno más amplio y más relacionado con la ética y con los derechos de los ciudadanos. En efecto, no podemos dejar de preguntarnos cuál sería la actitud de las personas si este fenómeno de los gradientes sociales y económicos se diera en un ámbito más pequeño, en el seno de la familia misma, de una misma cooperativa o comunidad, o en el de cualquier grupo humano en el que se supone que sus gozan de los mismos derechos. Al constatar que las diferencias sociales interfieren con el desarrollo infantil, y sabiendo que a) la instalación de estas diferencias ocurre en etapas tempranas de la vida y que b) estas diferencias se mantienen en la vida adulta, no podemos menos que conmovernos, porque este impacto trascendente de la desigualdad sobre el desarrollo infantil tal vez sea la más cruel de sus consecuencias. Se trata de una situación que encontramos con mayor o menor intensidad en la inmensa mayoría de los países. Es entonces, necesariamente, un fenómeno estructural, inherente al sistema económico globalizado en el que vivimos. Este sistema no solo es incapaz de brindar bienestar a toda la población, sino que genera desigualdad y pronunciados gradientes sociales, contribuyendo así a su autoperpetuación. Nada como la pandemia actual de COVID-19 para comprender nuestro destino en el planeta, común a todos los otros seres vivos. Es por ello que deseamos que los contenidos de este libro se articulen con los cambios que necesariamente tendrán que darse en un futuro próximo si queremos persistir como sociedad; cambios que tienen que ver con una movilización de los recursos dirigidos a promover la salud y el bienestar de toda la población, incluyendo un crecimiento y desarrollo positivo de sus niños en el seno de la comunidad. Esta inclusión es absolutamente necesaria y expande el campo de la salud más allá de sus límites sectoriales tradicionales, involucrando

la educación, el área de desarrollo social, el trabajo y la economía. Esta tarea actual trasciende nuestra contemporaneidad, porque ocupándonos del crecimiento y del desarrollo del niño no solo estamos defendiendo un derecho actual sino que estamos sentando las bases del futuro desarrollo humano. La problemática infantil descripta en este libro no debería ser pensada como algo que les ocurre a los demás, porque «los demás» somos nosotros mismos. Valga ejemplificar esto con las palabras de J. B. Priestley en su obra An Inspector Calls:

«Hay millones y millones de Juana y Juan Pérez arrojados a la vida con sus miedos, esperanzas, felicidad y posibilidades de felicidad, todos ellos interconectados con nuestras propias vidas y con todo lo que pensamos, decimos y hacemos. No vivimos solos en esta tierra, somos responsables los unos de los otros.»

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2. Este trabajo ganó el Premio ALAPE y fue publicado también en el suplemento de Revistas de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur en el vol. 68 (supl. 2): S21-S32, de Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, Jornal de Pediatría (Brasil), Pediatría (Paraguay) y Archivos de Pediatría del Uruguay.

Agradecimientos

A Agustina y Celina Lejarraga, por sus valiosas opiniones sobre los contenidos del libro; a Nelly Anze, de la biblioteca de la Sociedad Argentina de Pediatría; a Yuang Xaioli, Lu An, Yuang Yin, Jessie, la doctora Paz Jaureguizar y el doctor Luis Agote (h), por su generosa colaboración con las fotos de niños y niñas; a Manuel, Isabel y los niños y niñas que nos permitieron tomarles las fotos para las ilustraciones; a Fernando Bonet, por su asesoramiento en informática; a Javier Vera Ocampo, por sus sabios consejos sobre imágenes del libro, y a todos los profesionales que trabajaron con nosotros en desarrollo infantil en estos últimos cuarenta años, cuyos nombres están en las referencias correspondientes. Agradecemos a la Sociedad Argentina de Pediatría, que acogió en su sitio de Educasap varias publicaciones que no estaban en Internet.

Los autores

HORACIO LEJARRAGA es pediatra, graduado en la Universidad de Buenos Aires. Luego de su residencia completa en el Hospital Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, fue Research Fellow en el Departamento de Crecimiento y Desarrollo del Institute of Child Health de la Universidad de Londres, Reino Unido. Fue profesor titular de Pediatría de la UBA, participó en la organización del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires y organizó la internación en el Área de Cuidados Intermedios y Moderados del Hospital Garrahan, de la cual fue coordinador; organizó y dirigió el Servicio de Crecimiento y Desarrollo de dicho Hospital. Ha sido coordinador del Programa Nacional de Crecimiento y Nutrición del Ministerio de Salud en 1984-1985, consultor en varios países de América Latina, de la OMS en Ginebra y en el CLAP (Montevideo, Uruguay), de Unicef y de OPS, en varias oportunidades. Es autor de las tablas de crecimiento de peso y estatura para niñas y niños argentinos usadas por los pediatras de todo el país, de las Referencias Nacionales de Desarrollo Infantil, de la Prueba Nacional de Pesquisa (Prunape) para la detección de problemas inaparentes del desarrollo psicomotor y de otras herramientas de evaluación para uso en atención primaria. Fue presidente de la Sociedad Argentina de Pediatría, asesor de la Dirección General de Salud Ambiental en Acumar y recibió en 2014 el Premio Internacional Reina Sofía de Prevención de la Discapacidad. Es autor del libro Desarrollo del niño en contexto, que se puede bajar libremente en <educasap.corplms.com.ar/lejarraga/contexto_digital.pdf>. Ha realizado y publicado investigaciones clínicas y epidemiológicas sobre crecimiento en niños sanos, en enfermedades crónicas, en nutrición, obesidad y desarrollo infantil. Actualmente es profesor honorario de la UBA, consultor honorario del Hospital Garrahan, codirector de los Cursos Prunape en ese hospital y coordinador general del Curso Integral Virtual de Desarrollo Infantil dictado en la Sociedad Argentina de Pediatría.

DIANA M. KELMANSKY es doctora en Matemática, área Estadística, de la Universidad de Buenos Aires (1991), con intereses en crecimiento y desarrollo humano, biología molecular y epidemiología. Actualmente se desempeña como directora de la Carrera de Especialización en Estadística para Ciencias de la Salud dictada en el Instituto de Cálculo FCEN-UBA. Fue elegida como embajadora educativa (educational ambassador) de la Asociación Americana de Estadística (2005). Ha sido profesora en el Instituto de Cálculo desde 1992 hasta 2012. Ocupó varios cargos como consultora nacional e internacional en el Instituto Nacional de Estadística y Censos (Indec) de la Argentina, en la Autoridad Matanza-Riachuelo (Acumar) de la Argentina, en la Secretaría de Planificación (DEIN) de Ecuador y en la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra. Impartió cursos y conferencias sobre análisis de datos de micromatrices en la Argentina, México, Chile y España. Es autora del libro Estadística para todos (2009), editado por el Ministerio de Educación con distribución de carácter gratuito y que puede descargarse en <www.inet.edu.ar/index.php/material-de-capacitacion/nueva-serie-delibros/estadistica-para-todos>. Ha publicado resultados de investigación en revistas especializadas nacionales e internacionales sobre estadística teórica y aplicaciones en biología, economía y medicina.

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