NO

KEGIATAN

YA

APAKAH ? A. PELATIHAN/SEMINAR

ATAS

PERMINTAAN DINAS

1.

Kepala TU menerima surat undangan pelatihan/seminar

2. 3. 4 5

6

7

8

dari

Dinas

Kesehatan Kabupaten Ka TU mengagendakan surat masuk Ka TU menyiapkan lembar disposisi Ka TU menyerahkan surat kepada Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas membaca surat Kepala Puskesmas mengisi lembar disposisi sesuai

menunjuk dengan

calon

peserta

kompetensi

dan

rencana pengembangan karyawan Kepala Puskesmas memanggil Ka TU untuk menindak lanjuti surat Ka Tu memberitahu pada

calon

peserta

yang

pelatihan/seminar

ditunjuk B. PELATIHAN/SEMINAR

ATAS

PERMINTAAN SENDIRI

9

Calon

peserta

mengajukan

permohonan 10 11

12

13 14 15 16

surat

pelatihan/seminar

kepada kepala Puskesmas lewat Ka TU Ka TU menerima surat permohonan dari calon peserta U menyiapkan lembar disposisi Ka TU menyerahkan lembar disposisi dan

surat

pelatihan/seminar

kepada

kepala

mengisi

lembar

menyerahkan

lembar

Puskesmas Kepala Puskesmas disposisi Kepala Pusk

permohonan

disposisi kepada Ka TU Ka TU membuat surat tugas TU meminta tand tangan

TIDAK

TIDAK BERLAKU

17 18 19 20

21

Ka TU memberi nomor surat dan membubuhkan cap Puskesmas Ka TU menyerahkan surat

tugas

kepada calon peserta Calon Peserta menerima surat dari Ka TU Calon

peserta

mengikuti

pelatihan/seminar, Setelah pelatihan peserta membuat laporan hasil pelatihan/seminar dan membuat Rencana Tindak Lanjut Setelah pelatihan/seminar Peserta melapor dan menyerahkan laporan

22

serta foto copy sertifikat dan surat pengembalian atau tanda bukti lain kepada kepala Puskesmas Kepala Puskesmas menerima laporan

23

serta foto copy sertifikat dan surat pengembalian atau tanda bukti lain Kepala Puskesmas menyampaikan

24

laporan serta foto copy sertifikat dan surat pengembalian atau tanda bukti

lain kepada Ka TU Ka TU mengarsipkan laporan serta 25 foto copy sertifikat dan surat pengembalian atau tanda bukti lain JUMLAH

Form 1. Formulir pengajuan Pendidikan dan pelatihan/seminar Diminta Oleh

:

Kepada : Kepala Puskesmas Watumalang

Jabatan Seksi/Unit Tanggal Pelatihan/seminar

: : :

Topik Pelatihan/seminar : Uraian singkat dari pelatihan/seminar yang diinginkan : Diisi oleh personil yang mengajukan pelatihan/seminar

Komentar : Diisi oleh Kasubag TU sebagai pertimbangan untuk Kepala Puskesmas Jenis pelatihan/seminar yang bisa dipenuhi sesuai topik pelatihan/seminar (permintaan sendiri/permintaan dinas)

Diisi oleh Kasubag TU setelah mendapat persetujuan Kepala Puskesmas tugas

permintaan sendiri

Nama personel yang memberi pelatihan/seminar :

Diajukan Oleh :

Nama lembaga yang akan memberi pelatihan/seminar :

Diperiksa Oleh :

Disetujui Oleh :

……………………… ………………………… …………………...(Nama) (Nama) (Nama) (Jabatan) Kasubag TU Kepala Puskesmas tanggal tanggal tanggal Form 2. Formulir Evaluasi pasca pendidikan dan Pelatihan/seminar A. Identitas Peserta Pelatihan/seminar/seminar Nama : ____________________________________________________ Nama Pelatihan/seminar : ____________________________________________________ Tanggal Pelatihan/seminar : ____________________________________________________ Jabatan : ____________________________________________________ Seksi : ____________________________________________________

B. Berilah Tanda X pada kotak yang sesuai dengan pendapat saudara untuk pertanyaan berikut! B.1. Bagaimana penilaian Saudara mengenai pelatihan/seminar ini secara keseluruhan? Sangat Memuaskan Memuaskan Cukup Memuaskan Tidak Memuaskan Sangat Tidak Memuaskan B.2. Bagaimana penilaian saudara mengenai isi pelatihan/seminar Indikator Waktu 1 Pelatihan/seminar/seminar Materi 2 Pelatihan/seminar/seminar Studi 3 Kasus/Workshop/Eksperimen

STM

TM

CM

M

SM

STM : Sangat Tidak Memuaskan; TM : Tidak Memuaskan; CM : Cukup memuaskan; M : Memuaskan; SM : Sangat Memuaskan C. Uraikan dengan singkat pendapat saudara untuk pertanyaan dibawah ini! 1. Apakah pelatihan/seminar ini memenuhi harapan saudara? Ya / Tidak * (pilih salah satu) Khususnya dalam hal ........................................................................................................... .. 2. Apakah pelatihan/seminar ini dapat menunjang kinerja anda dalam menjalankan tugas? Ya / Tidak * (pilih salah satu) Khususnya dalam hal ............................................................................................................ . D. Tanggapan Atasan 1. Apakah peserta di atas yang telah anda rekomendasikan mengikuti pelatihan/seminar/seminar ini, dapat memahami dan menguasai materi yang ia dapatkan? Ya / Tidak * (pilih salah satu) Komentar : ......................................................................................... .................... 2. Apakah peserta di atas yang telah anda rekomendasikan mengikuti pelatihan/seminar ini, telah menerapkan materi yang ia dapatkan dalam menjalankan tugas sehari-hari Ya / Tidak * (pilih salah satu)

Komentar : ......................................................................................... .................... 3. Apakah anda merekomendasikan pelatihan/seminar ini kepada staf anda yang lain? Ya / Tidak * (pilih salah satu)

Watumalang, ……………….. Mengetahui ( )

Yang Bersangkutan )

(