D 4u3n55

Hospital Universitario de Los Andes Departamento de Obstetricia y Ginecología

Desproporción Céfalo-Pélvica IPG. Adriana Aguirre IPG. Carlos Bescanza IPG. Dayyorsem Canelón B. Septiembre 2011

Desproporción Céfalo-Pélvica

• Definición: Discordancia entre el tamaño de la pélvis materna y el fetal, que impide el normal encajamiento de éste durante el parto.

Desproporción Céfalo-Pélvica

• Historia: – Raquitismo o la osteomalacia. – Poliomielitis o lx congénita de cadera

• Clasificación según Caldwell y Molloy:

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• Deformidades óseas: – Congėnitas – Adquiridas • Alteraciones de la columna vertebral • Tumores • Fx de cadera

Desproporción Céfalo-Pélvica

• Pélvis uniformemente estrechas – Reducción de todos los diámetros – Reducción diámetros estrecho inferior

• Pélvis con estenosis del estrecho superior – Plana (AP < 10.5cms) – Transversalmente estrechada (Robert) <12cms – Oblicua (Naegele)

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• Dx: – Talla de la paciente – Pelvimetria externa

• Conjugado externo (Baudelocque) 20-22 cms

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• Biespinoso (24-26 cms) • Bicrestal (26-28 cms)

• Bitrocantėreo (30-32 cms)

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• Tacto vaginal (promontorio) – Conjugado diagonal (12.5cms) – Pelvigrafia digital • Arcada subpubiana (modelado de Sellheim)

• Rombo de Michaelis

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Factores del útero. • Distocias dinámicas.

• Anomalías de partes blandas.

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• Distocias dinámicas: hipertonía. > 12 mmHg

– Tono basal: hipotonía. < 8 mmHg

Polisistolia o Taquisistolia > 5 contracciones en 10´

– Frecuencia: Bradisistolia < 3 contracciones en 10´

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Distocias dinámicas: Hipersistolia >50 mmHg

– Intensidad: Hiposistolia <20 mmHg

Inversión de gradiente

– Coordinación:

Fibrilación uterina Anillo de constricción

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Distocias dinámicas: •Disfunción hipotónica: • Intensidad < 15 mmHg • Frecuencia < 4/10´ • Tono basal < 10 mmHg

Corioamnionitis / hemorragias

•Etiología: » » » » » » »

D/anomalías de posición. Musculatura uterina/sobre distensión. PIG corto/multiparidad. Enfermedad materna debilitante/crónicas. Factores hormonales. Respuesta emocional/cansancio físico. Idiopáticas.

•Tratamiento: • istración de oxitócicos

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Distocias dinámicas: • Disfunción hipertónica: • Intensidad: > 50 mmHg • Frecuencia: >6 • Tono basal: >20 mmHg

• Etiología: » » » »

D Tumores Anomalias de posicion DPP

• Tratamiento: istracion de sedacion o anestecia epidural.

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Distocias dinámicas: • Contraccion uterina tonica y retraccion – Signo de bandl – Signo de frommell

• Sindrome de bandl – frommell

• Tratamiento: » Cesarea.

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Anomalías de partes blandas: – Uterinas: – Malformaciones congénitas.

– Malposiciones uterinas – Prolapso – Tumores

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Anomalías de partes blandas: – De cuello: • Distocia cervical primaria.

• Distocia cervical secundaria.

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Anomalías de partes blandas: – De vagina: • Mal formaciones congénitas. • Cirugías vaginales previas.

• Tumores.

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Anomalías de partes blandas: – De vulva: • Edema. • Lesiones infecciosas. • Tumores.

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DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL • Distocia es el antónimo de la palabra griega eutocia (parto normal) • Bajo este término se engloban: - Las alteraciones del desarrollo. - Las alteraciones de presentación. - Las alteraciones de situación. ALLER, J. Obstetricia Moderna. Venezuela. McGRAW- HILL.Interamericana. 3era edición 2002

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ANOMALIAS DEL DESARROLLO • Macrosomia Fetal: RN con pesos mayores a 4500g. • Las causas pueden ser diversas.

USANDIZAGA,J.A. y col. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2da edición. Editorial McGRAWHILL. 2004.

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• Hidrocefalia fetal: Afecta 1:2000 fetos. Puede acompañarse de defectos asociados como espina bífida

USANDIZAGA,J.A. y col. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2da edición. Editorial McGRAWHILL. 2004.

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• Fetos siameses

• Aumento del volumen del tórax o abdomen

CUNNINGHAM, F y col, William Obstetricia. España. Editorial medica panamericana. 2002

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ANOMALIAS DE LA PRESENTACIÓN LAS PRESENTACIONES CEFÁLICAS DEFLEJADAS SON DESVIACIONES DE LA ACTITUD FETAL QUE RELACIONA LA CABEZA CON EL TRONCO, EN LAS CUALES, LA CABEZA ADOPTA UNA ACTITUD DE

EXTENSIÓN O DEFLEXIÓN ALEJANDO ASÍ EL MENTON DEL

PRESENTACION CEFÁLICA DEFLEJADA

TÓRAX.

USANDIZAGA,J.A. y col. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2da edición. Editorial McGRAWHILL. 2004.

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CAUSAS DE PRESENTACIONES DEFLEJADAS

MATERNAS

FETALES

OVULARES

ANOMALÍAS PÉLVICAS TUMORACIONES PÉLVICAS ANOMALÍAS UTERINAS MULTIPARIDAD ABDOMEN PÉNDULO FETOS VOLUMINOSOS FETOS PREMATUROS TUMORACIONES CERVICALES CUELLO CORTO ALTERACIONES DEL TONO CERVICAL ALTERACIONES CRANEO ENCEFÁLICAS

CIRCULARES DE CORDÓN RPM POLIHIDRAMNIOS ANOMALÍAS DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA

ALLER, J. Obstetricia Moderna. Venezuela. McGRAW- HILL.Interamericana. 3era edición 2002

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PRESENTACIÓN

BREGMA

INCIDENCIA GENERAL

INCIDENCIA M

0,05-1%

1:10000

0,03%

1:2808

FRENTE

0,1%

1:1000

0,09%

1:1037

CARA

0,5%

1:400

0,56%

1:459

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• Diagnostico

•INTERROGATORIO •INSPECCIÓN •PALPACIÓN •TACTO VAGINAL •AUSCULTACIÓN

CUNNINGHAM, F y col, William Obstetricia. España. Editorial medica panamericana. 2002 USANDIZAGA,J.A. y col. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2da edición. Editorial McGRAWHILL. 2004.

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• Palpación: EN CONDICIONES ABDOMINALES MUY FAVORABLES SE PUEDEN PALPAR:

-DOS PROMINENCIAS: MAXILAR INFERIOR OCCIPITAL

-GOLPE DE HACHA DE TARNIER

USANDIZAGA,J.A. y col. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2da edición. Editorial McGRAWHILL. 2004.

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Anomalías de la presentación: • Auscultación: EN LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE CARA LOS FOCOS SON:

-MÁS SUPERFICIALES -PERIUMBILICALES -PROPAGACIÓN ANTERIOR

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• Tacto vaginal

B R E G M A

F R E N T E

C A R A

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• Anomalías de la presentación

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•Fenómenos plásticos:

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• Complicaciones del parto FRENTE

CABEZA ENCLAVADA ROTURA UTERINA SUFRIMIENTO FETAL MUERTE FETAL DESGARROS CERVICALES, VAGINALES, PERINEALES EXPULSIVO PROLONGADO

CARA CABEZA ENCLAVADA HEMORRAGIA CONJUNTIVAL FETAL DESGARROS CERVICALES, VAGINALES, PERINEALES EXPULSIVO PROLONGADO

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PRESENTACIONES FÚNICAS • Conocida como “prolapso de cordón” o “procúbito de cordón”. • Constituye una emergencia obstétrica •Está indicada la cesárea de emergencia •Se acompaña de alta mortalidad fetal ALLER, J. Obstetricia Moderna. Venezuela. McGRAW- HILL.Interamericana. 3era edición 2002

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PRESENTACIONES COMPUESTAS • • • •

Se presentan en el 0,1% de los partos. Una o dos extremidades entran simultáneamente. Cefálica-mano es la más común. Procidencia de miembro con membranas rotas o procúbito de miembro con membranas integras. • Complicación: prolapso de cordón (20%). ALLER, J. Obstetricia Moderna. Venezuela. McGRAW- HILL.Interamericana. 3era edición 2002

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ANOMALIAS DE SITUACIÓN

SITUACIÓN TRANSVERSA Es aquella en el cual el eje longitudinal fetal es perpendicular al eje longitudinal materno Las regiones del tronco fetal entran en o con la pelvis y en consecuencia adopta una situación transversa CUNNINGHAM, F y col, William Obstetricia. España. Editorial medica panamericana. 2002 USANDIZAGA,J.A. y col. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2da edición. Editorial McGRAW-HILL. 2004.

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INCIDENCIA • 0,5-1% de los embarazos a término • 1/300 Partos (0.03%) • 75% Multíparas

ALLER, J. Obstetricia Moderna. Venezuela. McGRAW- HILL.Interamericana. 3era edición 2002 USANDIZAGA,J.A. y col. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2da edición. Editorial McGRAWHILL. 2004.

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CAUSAS Maternas: • Malformaciones uterinas • Miomas uterinos • Cicatrices uterinas • Multiparidad • Estrechez pélvica • Tumoraciones pélvicas

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ANOMALIAS DE SITUACIÓN O POSICIÓN Fetales: • Fetos pequeños • Malformaciones congénitas • Embarazo gemelar Ovulares: • Placenta previa • Polihidramnios

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DIAGNÓSTICO • • • • • •

Inspección Palpación Auscultación Tacto vaginal Radiológico. Ecográfico.

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MECANISMO DE PARTO HOMBRO • Parto de hombros: imposible • 5% tienen resolución vaginal. Condiciones: -Fetos muy pequeños, muertos o macerados -Pelvis gigantes.

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HOMBRO ENCLAVADO-MECANISMO DE SCHROEDER MUERTE FETAL

ROTURA UTERINA

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MECANISMO DE DOUGLAS

MECANISMO DE RÖEDER

Evolución Espontanea

Conduplicato corpore

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CONDUCTA •HOSPITALIZAR AL TÉRMINO •CESÁREA ELECTIVA PROGRAMADA -HISTEROTOMÍA ARCIFORME SEGMENTARIA O CORPORAL CLÁSICA -UBICACIÓN DE DORSO FETAL ANTES DE ROMPER MEMBRANAS.

-TOMA DEL BUEN PIE. -EXTRACCIÓN EN PODÁLICO

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COMPLICACIONES •MATERNAS -ROTURA UTERINA -DESGARROS CERVICALES -PROLONGACIÓN DE HISTEROTOMÍA -DESGARRO DE VASOS UTERINOS -HEMORRAGIA -SHOCK •FETALES -MUERTE FETAL (14%) -HEMORRAGIA INTRACRANEAL -ANOXIA FETAL -TRAUMATISMO

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• OVULARES -RPM -PROCIDENCIA DE CORDÓN -ROTURA DE CORDÓN -DPP

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DISTOCIA DE HOMBROS

• Se presenta entre el 0,2-2% de los partos • Puede originar secuelas permanentes o muerte del neonato • Ocurre porque el descenso del hombro anterior queda obstruido. • El diagnóstico se hace en el momento del parto: Signo de la tortuga.

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Causas de distocia de hombros: • Edad gestacional mayor o igual de 42 semanas. • Diabetes mal controlada • Peso materno mayor de 90 Kg. • Antecedente de feto voluminoso y distocia de hombros • Peso estimado fetal mayor a 4 kg. ALLER, J. Obstetricia Moderna. Venezuela. McGRAW- HILL.Interamericana. 3era edición 2002

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Conducta: • Cooperación de anestesiólogo, pediatra y ayudante. • Ampliar la episiotomía • Maniobra de Kristeller • Maniobra de McRoberts. • Maniobra de Woods • Maniobra de Rubin • Maniobra de Zavanelli

ALLER, J. Obstetricia Moderna. Venezuela. McGRAW- HILL.Interamericana. 3era edición 2002

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CONCEPTO FUNCIONAL D • La representa un concepto funcional que revela la existencia de pequeñas alteraciones en la pelvis o en el feto, aisladas o conjuntamente, pueden conducir a un parto dificil, si no imposible. Factores que se toman en cuenta para saber si un parto es viable en D: 1. Forma y dimensión de la pelvis. 2. Tamaño del feto x eco. 3. Estática fetal. 4. Multíparas. 5. Partos anteriores (duración y peso).

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Factores que se valoran durante el parto: D absoluta: 1. 2. 3.

Grandes deformidades pelvianas. Estenosis del estrecho superior con un diámetro conjugado obstétrico menor 8.5cm Estenosis del estrecho superior con conjugado menor 10cm y feto grande por eco mas de 3500g.

D relativa: 1. 2. 3.

Calidad de las contracciones. Progresión de la dilatación del cuello uterino: muchas veces una dilatación estacionada tiene su causa en un D. Descenso de la cabeza y cambios de actitud del feto que permitan predecir posibilidades de encajamiento.

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Gracias!!