Contoh Spj Bok Tahun 2017.xls 1e6z2n

TANDA PENERIMAAN BUKU KAS/BUKTI NO Lembar Kode Rek.

: : I, II. III, IV : 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.19

SUDAH TERIMA DARI

:

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UANG SEBANYAK

:

===.......................................rupiah......................===

UNTUK KEPERLUAN

:

Dibayarkan Belanja perjalanan dinas dalam daerah petugas dalam Rangka ……. Willayah Puskesmas......... pada kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan. Sesuai dengan surat tugas terlampir

TERBILANG: Rp............ SETUJU DIBAYAR Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

HARTO, SE. M.Si NIP.19670612 199604 1 001

DIBAYAR : BUKU PEMBANTU TGL. NO. Bendahara Pengeluaran

HENDRI NIP. 19820213 200903 1 003

NB: Untuk kuitansi besar perkegiatan seperti berapa posyandu

Ketapang,Tgl Yang menerima, Bendahara Rutin

............................................ NIP.........................

BUKU KAS/BUKTI No………………… Lembar : I,II,III,IV Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.19

TANDA PENERIMAAN SUDAH TERIMA DARI

: KEPALA UPTD PUSKESMAS AIR UPAS

UANG SEBANYAK

: === ........................... RUPIAH ===

UNTUK KEPERLUAN

: Dibayar belanja perjalanan dinas dalam daerah kegiatan posyandu Di desa.... Wilayah Kerja Puskesmas ....... Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan. Sesuai dengan Surat Perintah Tugas

Jumlah :

Rp

Ketapang,Tgl

Menyetujui Kepala UPTD Puskesmas .....

DIBAYAR : BUKU PEMBANTU TGL. NO. Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas ......................

................. Nip. .........................

....................... NIP. ...............................

Yang menerima,

........................ NIP............................................

as dalam daerah kegiatan posyandu Di desa.... Wilayah Kerja Puskesmas .......

DAFTAR TANDA TERIMA BELANJA AKOMODASI / TRANSPORT DALAM RANGKA PELAKSANAAN......................... KEGIATAN PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN NO

NAMA/NIP

PANGKAT GOLONGAN

/

NO. SURAT TUGAS /TGL

TEMPAT TUJUAN

RINCIAN UNIT COST

JUMLAH

TANDA TANGAN

1

2

JUMLAH

-

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas.......

Bendahara Rutin Puskesmas ...................

.............................

......................................

Kop PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR: Dasar

DPPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.12.5.2.Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan

:

MEMERINTAHKAN Kepada

Untuk

: 1. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan

:

: : : :

2.

Nama Pangkat/gol NRPTT Jabatan

: : PTT Pusat : :

3.

Nama Pangkat/gol No. Kontrak Jabatan

: : PTT Daerah : 814/……../Set-A :

kegiatan………. Di………

Lamanya perjalanan dinas : 2 (dua) hari dari tanggal …..sd ….

Ditetapkan di : ………….. Pada tanggal : …………… Kepala Puskesmas......

.......................................... Pangkat/Gol NIP. NB : tidak boleh lebih dari 3 (tiga) Nama

SPPD No : Berangkat Dari : (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : Ke : Kepala Puskesmas .................

II.

Tiba di Pada Tanggal

: :

Berangkat Dari Ke Pada Tanggal

: : :

III. Tiba di Pada Tanggal

: :

Berangkat Dari Ke Pada Tanggal

: : :

IV. Tiba di Pada Tanggal

: :

Berangkat Dari Ke Pada Tanggal

: : :

V. Tiba Kembali Di Pada Tanggal

Nama NIP.

: :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalana dinas tersebut diatas benar dilakukan at perintahnya dan semata- mata untuk kepentinga jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas.............

Kabupaten Ketapang

Nama NIP. VI

CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejab yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung jawa berdasarkan peraturan - peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahanny kelalaiannya dan Kealpaannya.

s .................

a

angan bahwa Perjalanan benar dilakukan atas mata untuk kepentingan singkat- singkatnya.

mberi perintah as.............

etapang

a

anan dinas, para pejabat ng bertanggung jawab ugi akibat kesalahannya,

Kop Desa

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR: Dasar

:

DPPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.12.5.2.Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan

MEMERINTAHKAN Kepada

: 1. Nama Jabatan 2. Nama

Jabatan 3. Nama

Jabatan Untuk

:

: : : : : :

kegiatan………. Di………

Lamanya perjalanan dinas : 2 (dua) hari dari tanggal …..sd ….

Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Desa

......

.......................................... NB : tidak boleh lebih dari 3 (tiga) Nama

TANDA TIBA KUNJUNGAN NO

TANGGAL

DESA/KELURAHAN

TANDA TANGAN

untuk kader kepala puskesmas atau petugas yng bertanggung jawab

Tiba kembali di : Pada Tanggal : Kepala Desa Untuk Kader

...................................................

Contoh Laporan Perjalanan Dinas Ketapang,...................................... Kepada, Yth, .......................................... .................................................. diKetapang.

Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas

Bersama ini kami laporkan kegiatan Pelaksanaan Tugas kegiatan.......................................sebagai berikut : 1.

Dasar Penugasan 1) Surat ............... (kalau ada) 2) Surat Tugas Kepala Dinas

2.

Nama Petugas 1) ......................................... 2) ........................................ 3) ........................................

4) ........................................ 5) ........................................ 6) ........................................

3.

Nama Kegiatan Dalam rangka melaksanakan .................................

4.

Waktu Kegiatan Dari tanggal .............................s/d tanggal ........................

5.

Hasil kegiatan 1) ......................................... 2) ........................................ 3) ........................................

6.

Penutup

Demikian Laporan Pelaksana Tugas disampaikan sebagai bahan ............................... Petugas Pelaksanaan 1) Nama NIP. 2) Nama NIP. 3) Nama NIP.

Tanda Tangan

....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................

....................................... ....................................... .......................................

Catatan : 1) Untuk kegiatan Monitoring, Survey, Pendataan harus didukung data yang telah didapat dan ditanda tangani pihak sumber data. 2) Untuk Penyuluhan dan Sosialisasi didukung data Surat Undangan, Daftar Hadir dan Materi yang disampaikan.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nama Puskesmas Bulan No

Penerima

: : Uraian

Bukti Tanggal

Jumlah Nomor

Pajak yang dipungut PPN PPH

Kop PUSKESMAS

Ketapang Kepada : Yth. Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang C/q Bendahara Pengeluaran DiKetapang NOTA PENCAIRAN DANA (NPD) NOMOR : 900 / ………./ TU Agar dapat mencairkan dana Program / Kegiatan yang kami laksanakan dengan rincian sbb : No. Rek 1 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.01 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.01.01 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.13 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.19

Program Kegiatan 2 Belanja Bahan Habis Pakai Belanja Alat Tulis Kantor JUMLAH Belanja Jasa Kantor Belanja Uang saku Belanja Akomodasi/Transportasi JUMLAH

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

PA 3 11,395,000 11,395,000 11,395,000 222,475,000 100,000 222,375,000 -

SPJ yang lalu 4

SPJ saat ini 5

Total SPJ 6 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Sisa Anggaran 7 11,395,000.00 11,395,000.00 11,395,000.00 222,475,000.00 100,000.00 222,375,000.00 -

KOP PUSKESMAS

SURAT PESANAN Nomor : Kepada Yth : Alamat

:

Agar dapat menyediakan ………………...untuk keperluan ………………. di Puskesmas ……………….. Kabupaten Ketapang Tanggal ………………. Dengan perincian sebagai berikut :

NO

URAIAN

1. 2.

BANYAKNYA

KETERANGAN

Dana APBN Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2017

Demikianlah untuk dapat dimaklumi, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Ketapang, ………………. Kepala Puskesmas…………

Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas……..

nama NIP. …………

nama NIP…………….