Contoh Spj Bok 2017 5b6f16

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183

KWITANSI Kode Rekening

: 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Dibukukan Tgl:

Tahun Anggaran

: 2017

Nomor Buku :

TERIMA DARI

: Kepala Puskesmas Masbagik Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas Masbagik Tahun 2017

BANYAKNYA UANG

: SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN :

Transport petugas dalam rangka Pelacakan KIPI Imunisasi di wilayah Puskesmas Masbagik tanggal 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, dan 24 Maret 2017 a/n L. Dadang S. dkk.

Terbilang Rp

120.000,-

MENGETAHUI / MENYETUJUI : Kepala Puskesmas Masbagik Selaku Penanggung Jawab BOK

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002 Saksi - saksi : 1. 2.

LUNAS DIBAYAR : Bendahara BOK Puskesmas

Masbagik, Yang Menerima Uang,

Nama YENI SULISTIAWATI,A.MG Pekerjaan NIP. 19790721 200604 2 009 Alamat

: L. Dadang S. : Staf Puskesmas : Masbagik

a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris No. …………………………….

asbagik

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERJALANAN DINAS PETUGAS DALAM RANGKA : Konsultasi dan verifikasi RPK dan Keuangan BOK

DI PUSKESMAS MASBAGIK KABUPATEN LOMBOK TIMUR NO

NAMA

JABATAN

JML KALI

BIAYA/HR (Rp)

JMLH UANG YG. DITERIMA

1

2

3

4

5

6

Staf PKM

2 2

1 2

Nanang Sopian Nurhayati

Staf PKM

30,000 Rp 30,000 Rp

TANDA TANGAN

60,000 1. 60,000 3.

2. 4.

5. JUMLAH

Rp

120,000

Terbilang : SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH Masbagik, Setuju Dibayar Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP. 19690221 200012 1 002

LUNAS DIBAYAR Bendahara BOK Puskesmas

YENI SULISTIAWATI, A.MG NIP.19790721 200604 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : /440/PKM/ I/ 2017 Tanggal : 10 Januari 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP : 19690221 200012 1 002 Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik Memberikan tugas kepada : No

Nama

1

Nanang Sopian

2

Nurhayati

NIP

Pangkat/Gol

Unit Kerja

-

JOB

Puskesmas Masbagik Puskesmas Masbagik

Tempat Tujuan

: Sasaot dan Tmn. Sari

Maksud Perjalanan

: Kunjungan rumah pasien drop out obat jiwa

Lama Perjalanan : 2 (dua) Hari Tanggal Perjalanan : 10 dan 17 Januari 2017 Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2017 Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik Kabupaten Lombok Timur TA.2017

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP.19690221 200012 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : /440/PKM/ I/ 2017 Tanggal : 10 Januari 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Unit Kerja

1

Nanang Sopian

-

JOB

Puskesmas Masabgik

0

0

0

Tempat Tujuan

: #REF!

Maksud Perjalanan

: Kunjungan rumah pasien drop out obat jiwa 0

Lama Perjalanan : #REF! Tanggal Perjalanan : #REF! Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2011 Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik Kabupaten Lombok Timur TA.2011

dr. H. THOHA SANTOSO NIP. 19650330 200604 1 001

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPPD Nomor Tanggal NO

: /440/ PKM/ I/ 2017 : 10 dan 17 Januari 2017 PERINCIAN BIAYA

JUMLAH (Rp)

1

Transport perjalanan dinas dalam rangka kunjungan rumah pasien drop out obat jiwa, a/n.Nanang Sopian, Tanggal, 10 dan 17 Januari 2017

60,000

2

Transport perjalanan dinas dalam rangka kunjungan rumah pasien drop out obat jiwa, a/n.Nurhayati, Tanggal, 10 dan 17 Januari 2017

60,000

JUMLAH

120,000

TERBILANG : SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Telah dibayar sejumlah Rp 120,000 Bendahara BOK Puskesmas

Masbagik, Telah menerima jumlah uang Sebesar Rp 120,000 Yang Menerima,

YENI SULISTIAWATI, A.MG NIP.19790721 200604 2 009

NANANG SOPIAN

Mengetahui Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP. 19690221 200012 1 002

mlah uang Sebesar

G SOPIAN

KET

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MASBAGIK Jln. Raya Masbagik - Lb. Lombok - Kab. Lombok Timur - Tlpn (0376) 631183

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Nomor : 1

Pejabat yang memberi perintah

2

Nama pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan

3

4

Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang bersangkutan a. Jabatan

/440/ PKM/

/ 2017

Kepala Puskesmas Masbagik : NIP. : Staf Puskesmas Masbagik

b. Pangkat/Golongan

:

Perjalanan dinas yang diperintahkan

Tempat berangkat : Puskesmas Masbagik Tujuan : Tujuan : 2. Tujuan : 3. Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi

5

Perjalanan yang di rencanakan

A. Lamanya perjalanan Dinas

(

3

) hari

B. Tgl.Berangkat : C. Tgl. harus kembali :

6

Maksud mengadakan perjalanan

Dalam rangka ………………………………………

7

Pembebanan Anggaran : a. Instansi

: Puskesmas Masbagik

b. Obyek Perjalanan Dinas

: Dalam Daerah

c. Kode Rekening

: 1.02. 1.02.01.16.40. 5.2.2.15.01

Masbagik, 20

Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS , dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP. 19690221 200012 1 002

KETERANGAN 1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Tempat kedudukan pegawai yang diberi perintah jalan : Masbagik

2.

Berangkat Tanggal,

Tiba kembali

Dengan kendaraan

Tanda tangan

Tanggal,

Tanda tangan

Roda 2

Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas

dr.H TRI ARIF SUDAKSO

dr.H TRI ARIF SUDAKSO

NIP 19690221 200012 1 002

NIP 19690221 200012 1 002

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat yang dikunjungi

Datang Tanggal

Tanda Tangan

Berangkat Tanggal

lagi

Tanda Tangan

3. KETERANGAN LAIN- LAIN a. Tiba di : Masbagik ( Tempat kedudukan ) Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang

Pejabat yang berwenang

Dr. H. Tri Arif Sudakso NIP. 19690221 200012 1 002

Dr. H. Tri Arif Sudakso NIP. 19690221 200012 1 002

PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan

Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,

Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

Masbagik, Kekurangan/kelebihan Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

___________________________ NIP.

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS PUSKESMAS MASBAGIK Bismillahirrahmanirrahim Assalamu'alaikum Wr. Wb. I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD) 1 . Tanggal : 10 dan 17 Januari 2017 2 . Nomor : / 440/ PKM/ I/ 2017 3 . Waktu : 09. 00 4 . Tempat Tujuan : Taman Sari, Tlg. Urung II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas : 1 a. Nama : Nanang Sopian b. NIP :c. Gol./Pangkat :d. Jabatan : Staf Puskesmas e. Eselon :2 a. Nama b. NIP c. Gol./Pangkat d. Jabatan e. Eselon

: Nurhayati : : : Staf Puskesmas :-

3 a. Nama b. NIP c. Gol./Pangkat d. Jabatan e. Eselon

: : : : :

III. Maksud dan Tujuan IV. Hasil Perjalanan Dinas

: Perjalanan Dinas dalam rangka kunjungan rumah pasien drop out obat jiwa : 1 SAPRI Keluarga mengeluhkan pasien cepat marah, suka berbicara sendiri, tidak mau pasien tidak mau berinteraksi dengan orang lain. mandi, Pasien sudah 8 bulan tidak mau minum obat yang didapatkan dari Puskesmas. 2 SUN'AN AEDI Keluarga mengeluhkan pasien cepat marah, suka berbicara sendiri, tidak mau pasien tidak mau berinteraksi dengan orang lain. mandi, Pasien sudah 6 bulan tidak mau minum obat yang didapatkan dari Puskesmas.

Billahittaufiq Wal Hidayah Wassalamu'alaikum Wr. Wb. Masbagik, 10 Januari 2017 Yang Melakukan Perjalanan, 1 . Nanang Sopian

2 . Nurhayati NIP.

(

)

(

)