Contoh Format Instrument Kajibanding Bab 8 11365a

Instrument Kaji Banding Puskesmas Pondok Betung

Nama Puskesmas :Puskesmas Pondok Betung Mitra kaji banding : 1. Puskesmas Kampung Sawah 2. Puskesmas Pondok Jagung Lingkup kaji banding : Waktu pelaksanaan : Petugas yang melaksanakan:……………………………

No 1. 2. 3. 4. 5.

Daftar Pertanyaan/ Observasi

EP

Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik SOP kalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen Bukti pelaksanaanperbaikan, hasil pelaksanaan perbaikan SK Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

8.1.4 ep 1

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut

8.1.5 ep 4

8.1.7 ep 2 8.1.7 ep 4 8.1.6 ep 1

Rencana tindak lanjut

Ket

Instrument Kaji Banding Puskesmas Pondok Betung

Nama Puskesmas :Puskesmas Pondok Betung Mitra kaji banding : 1. Puskesmas Kampung Sawah 2. Puskesmas Pondok Jagung Lingkup kaji banding : Waktu pelaksanaan : Petugas yang melaksanakan:…………………………… No 6.

Daftar Pertanyaan/ Observasi Formularium obat Puskesmas

EP 8.2.1 ep 6

9.

Bukti evaluasi ketersediaan dan kesesuaian dgn formularium Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yg tidak memenuhi persyaratan Bukti pemberian informasi Obat, Efek samping, ESO

10.

Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat 8.2.3 ep 6

7. 8.

8.2.1 ep 7 8.2.2 ep 3 8.2.3 ep 5

Pendokumentasian ESO, Bukti tindak lanjut ESO

8.2.4 ep 2

12.

Laporan kesalahan pemberian obat/ KNC, laporan dan bukti perbaikan

8.2.5 ep 2 dan ep 4

13.

Hasil monitoring obat emergensi dan tindak lanjut

8.2.6 ep 3

11.

Rencana tindak lanjut

Ket

Instrument Kaji Banding Puskesmas Pondok Betung

Nama Puskesmas :Puskesmas Pondok Betung Mitra kaji banding : 1. Puskesmas Kampung Sawah 2. Puskesmas Pondok Jagung Lingkup kaji banding : Waktu pelaksanaan : Petugas yang melaksanakan:…………………………… No

Daftar Pertanyaan/ Observasi

14.

Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis

8.4.1 ep 3

15.

8.4.2 ep 2

17.

Materi telusur tentang pelaksanaan akses terhadap rekam medis Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

18.

SOP penyimpanan rekam medis

8.4.3 ep 3

19.

Bukti penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis SOP kerahasian rekam medis

8.4.4 ep 2

16.

20.

EP

8.4.2 ep 3 8.4.3 ep 1

8.4.4 ep2

Rencana tindak lanjut

Ket

Instrument Kaji Banding Puskesmas Pondok Betung

Nama Puskesmas :Puskesmas Pondok Betung Mitra kaji banding : 1. Puskesmas Kampung Sawah 2. Puskesmas Pondok Jagung Lingkup kaji banding : Waktu pelaksanaan : Petugas yang melaksanakan:…………………………… No

Daftar Pertanyaan/ Observasi

EP

21.

Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik, bukti pelaksanaan

8.5.1 ep1

22.

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

8.5.1 ep 2

23.

Pelatihan penggunaan APAR

8.5.1 ep 3

24.

Bukti dan dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

8.5.1 ep 5, 6

25.

Rencana program keamanan lingkungan fisik, bukti pelaksanaan program

8.5.3 ep 1, 4

Rencana tindak lanjut

Ket

Instrument Kaji Banding Puskesmas Pondok Betung

Nama Puskesmas :Puskesmas Pondok Betung Mitra kaji banding : 1. Puskesmas Kampung Sawah 2. Puskesmas Pondok Jagung Lingkup kaji banding : Waktu pelaksanaan : Petugas yang melaksanakan:…………………………… No 23. 24. 25. 26.

27.

Daftar Pertanyaan/ Observasi Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan, komputensi, bukti pelaksanaan Bukti analisis, tindak lanjut evaluasi kinerja tenaga kesehatan Bukti penyediaan informasi tentang diklat, bentuk dukungan manajemen Penilaaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan

EP 8.7.1 ep 4 8.7.2 ep 2 8.7.3 ep 1

Rencana tindak lanjut

Ket

Instrument Kaji Banding Puskesmas Pondok Betung

Nama Puskesmas :Puskesmas Pondok Betung Mitra kaji banding : 1. Puskesmas Kampung Sawah 2. Puskesmas Pondok Jagung Lingkup kaji banding : Waktu pelaksanaan : Petugas yang melaksanakan:…………………………… No

Daftar Pertanyaan/ Observasi

EP

Rencana tindak lanjut

Ket

Instrument Kaji Banding Puskesmas Pondok Betung

Nama Puskesmas :Puskesmas Pondok Betung Mitra kaji banding : 1. Puskesmas Kampung Sawah 2. Puskesmas Pondok Jagung Lingkup kaji banding : Waktu pelaksanaan : Petugas yang melaksanakan:……………………………