Cek List Supervisi Ipcn v2fm

Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Ruang Rawat Inap Tanggal : NO.

JENIS MONITORING

1.

Kebersihan secara umum

2.

Hand Hygiene

3.

APD

Limbah 4.

INDIKATOR 1. Kursi, meja, lemari, tampak bersih dan kondisi baik. 2. Troli tindakan tampak bersih. 3. Troli tindakan dibersihkan dengan desinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika Terkontaminasi 4. Lantai bersih dan dalam kondisi baik 5. Tidak ada debu dipermukaan alat. 6. Tirai jendela kondisi bersih dan baik 1. Ada panduan dan SOP hand hygiene di ruangan 2. Petugas menerapkan SOP hand hygiene dengan baik 3. Tersedia wastafel untuk cuci tangan 4. Kran air berfungsi dengan baik 5. Tersedia sabun cair di setiap wastafel 6. Tersedia tissue towel di setiap wastafel 7. Tersedia alkohol hand rub di setiap wastafel 8. Tersedia alkohol hand rub di setiap troli 9. Tersedia tempat sampah didekat wastafel 10. Tersedia tempat sampah di dekat troli 11. Tersedia poster cuci tangan di setiap wastafel 1. Ada panduan dan SOP penggunaan APD 2. Tersedia APD yang sesuai (masker surgical, masker N95, sarung tangan, apron plastik, kaca mata goggle, topi on steril) 3. Petugas menerapkan SOP APD dengan baik 4. Penyimpanan APD dilakukan dengan benar 1. Ada panduan dan SOP penataksanaan limbah 2. Petugas menerapkan SOP pembuangan limbah dengan baik 3. Tersedia fasilitas pembuangan limbah 4. Tempat sampah menggunakan pedal 5. Tempat sampah diberi label sesuai jenis sampah infeksius/non infeksius 6. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic 7. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius 8. Tempat sampah dalam kondisi baik 9. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik 10. Sampah tidak lebih ¾ penuh 11. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkat ke TPS 12. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan 13. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI 14. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai

YA

TIDAK

5.

Pengendalian Lingkungan

6.

Linen

7.

Perawatan Peralatan Pasien

8.

Etika Batuk

9.

Penyuntikan yang Aman

15. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman 16. Tempat limbah benda tajam difiksasi dengan benar 17. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari ¾ penuh 18. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempatnya 19. Limbah benda tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam 20. Limbah cair (darah, cairan tubuh pasien/cairan pleura/cairan ascites, dll) di buang ke spoelhoek 1. Tersedia air yang bersih (tidak berwarna, berasa, dan berbau) 2. Ketersediaan air memadai ke semua unit 3. Bebas dari serangga dan binatang pengganggu 4. Udara bersih bebas fogging 5. Tersedia ventilasi yang baik 6. Lantai bersih dan tidak licin 7. Tidak ada lawa lawa 1. Ada panduan dan SOP penatalaksanaan linen 2. Petugas menerapkan SOP penatalaksanaan linen dengan baik 3. Ada dokumentasi pendistribusian linen 4. Petugas menggunakan box tertutup dalam pendistribusian 5. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup 6. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan kelembaban 40 - 60 % 7. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor 8. Tersedia 2 tempat linen berlabel infeksius dan non infeksius 1. Tersedia box tertutup rapat tempat penyimpanan alat steril 2. Temperatur ruangan 20-40° dan kelembaban 40-60% 3. Ada dokumentasi pendistribusian alat 4. Alat yg didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim dari unit 5. Alat steril disimpan rapi 6. Alat selalu siap pakai 7. Terdapat tanda indikator pada alat steril 1. Semua petugas ruangan telah mendapatkan edukasi tentang tata cara etika batuk 2. Ada panduan dan SOP etika batuk 3. Petugas menerapkan SOP etika batuk 4. Petugas mencuci tangan setelah batuk/bersin 5. Petugas membuang tisu yang telah digunakan saat batuk/bersin 6. Tersedia tempat sampah untuk membuang tisu 1. Ada panduan dan SOP praktek penyuntikan yang aman 2. Petugas menerapkan SOP praktek penyuntikan yang aman 3. Petugas melakukan identifikasi pasien

4. Petugas menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 5. Obat di spuit diberi label sesuai prosedur 6. Obat disimpan di lemari pendingin 2-8 o C sesuai rekomendasi penyimpanan 7. Tersedia lemari pendingin tempat penyimpanan obat (obat-obat tertentu) 8. Petugas melakukan hand hygiene sebelum tindakan 9. Petugas melakukan swab pada karet penutup vial sebelum menusuk vial 10. Petugas menggunakan 1 spuit untuk 1 pasien 11. Petugas menggunakan 1needle untuk 1 pasien 12. Petugas menggunakan APD saat mencampur obat 13. Petugas menggunakan tekhnik aseptik dalam pencampuran obat 14. Petugas membuang spuit tanpa needle pada sampat infeksius 15. Petugas membuang needle dan pecahan ampul pada safety box 16. Petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan

Keterangan : Ya

: Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indikator

Tidak: Tidak Tersedia/Tidak Dikerjakan Evaluasi:

Diisi oleh,

Mengetahui,

IPCLN

IPCN