Cancer Esofago 2xy30

NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS DEL ESOFAGO Dr. Carlos Contardo Zambrano HNERM En, realidad, las, NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS DEL ESOFAGO, no son tan frecuentes, vamos a enfocar, inicialmente, las formas neoplásicas Benignas.

TUMORES ESOFAGICO SUBMUCOSO

TUMORES MESENQUIMALES (tradicionalmente leiomiomas)

Citología fundamental: Células en huso Actualmente se diferencian bien por Inmunohistoquímica: LEIOMIOMA (GILT) (Origen muscular, citoplasma eosinofílico) Positivo para Alfa-actina de músculo liso y Desmina

SCHWANNOMA (GINT)

(Origen neural)

Positivo para Proteína S-100 y enolasa TUMOR ESTROMAL (GIST) (Origen: de las células intersticiales de Cajal, citoplasma basofílico) Positivo para CD34, CD117, y Vimentín (96%) Los estromales tienen mayor riesgo de comportamiento maligno

Uno de los tumores, más frecuentes, benignos de el esófago, son, los tumores esofágicos sub-mucosos; antes, se les llamaba, a todos ellos, como leiomiomas, en general. Todos, derivan de el mesenquima, y todos, tienen una fisiología, muy semejante. Con paquetes, con celulas en forma de huso. Pero, Actualmente se diferencian bien por Inmunohistoquímica. Y allí, tienen, en la literatura, los GIST, y en la imagen, allí, tienen a los principales, pero, la única característica, que, los permite diferenciar, es la Inmunohistoquímica. El leiomioma, que, es probablemente, de origen, más frecuente, GILT, tambien. Es de origen, de l a parte, de la muscular, puede, provenir, de la muscular, propia, ó, de la pared de el esófago. Ó, puede, provenir, también, de la muscularis mucosae. Y, si Uds. Tiñen, en inmunohistoquímica, da Positivo para Alfa-actina de músculo liso y Desmina, con eso, permite, su caracterización. El GINT, Ó, SCHWANNOMA , ES DE Origen neural, fundamentalmente, de células neurales. Por, lo tanto, la reaccion inmunohistoquimica, és, positiva, pára, proteína S-100 y enolasa. Y, probablemente, el, que, se lleva, un, poco, más, la fama, llamado, el tumor estromal (GIST), que, tiene, su origen, en las células intraepiteliales de Cajal, y que tiene un citoplasma más soofitico, a diferencia, de el leiomioma. Pero, lo importante, cuando, uno,lea las caracteristicas, para inmunohistoquimica: es postivo, para: CD34, CD117, y Vimentín (96%) La caracteristica, endoscopicca: se vé: ALGO, que está protuyendo, la pared, y enpuja, la mucosa, péro, la mucosa, está, completamente normal. Y, muchas, veces, es un hallazgo ocasional. Los tumores, estromales, son, los, que, tienen, mayor riesgo, de comportamiento maligno. Y, como , se diferencia, si es benigno, ó, es maligno?

TUMOR MESENQUIMAL BENIGNO Estos, son, los:

Parámetros de benignidad: un tumor de menos de 5cm, y/o a la histología, con menos de 5 mitosis, en 50 CAP (campos de alto poder),

< de 5 cm, < de 5 mitosis x 50 CAP Ecoendoscopía: se encontrará, al tumor: Homogéneo, con, margen regular * Pero, hay, que, tener cuidado; de, un:

10-50% de tumores considerados como benignos a los años, murieron, por extensión de enfermedad - Por, lo tanto:

La documentación, de, una, lesión benigna requiere, un seguimiento de al menos 20 años – de saber, que, no vuelve, a rebrotar. A, pesar, de, que, la extirpación, estaba, en buen camino.

- AHORA, LO MÁS, COMÚN, SON, LOS: TUMORES DE ESÓFAGO:

LEIOMIOMA DEL ESOFAGO La causa más común de los tumores benignos del esófago Afecta más a varones-adultos, de edad media En su mayoría, son, intramurales (están en la pared). Excepcionalmente, pueden, ser: pediculados Mayormente son : asintomático (incidentalmente en Endoscopía ó Rx Esófago) – Actualmente, mayoritariamente: por endoscopía. Y, luego, después, un, 50% se descubren en la autopsia. Ocasionalmente: Se ulceran y produce hemorragia, especialmente: Los de mayor tamaño (2 a 3cm): Tienden a ulcerarse: Pueden dar hemorragia, a veces, bastante severas, disfagia y/o dolor. * Se, han descrito, tumores, que, pueden, llegar, hasta 500 grs ó 1 Kg. Y como el esófago, es muy elástico, permite su crecimiento, bastante grande. Y, hace, que, la comida, pase, por el costado, y, el paciente, no siente, mayor molestia. Pero, al crecer mucho: dolor y disfagia, retroesternal, péro, por su tamaño: se úlceran y pueden causar palidez.

LOS:Métodos Diagnósticos: (válido en todo tumor mesenquimal), SON: Radiografía de Esófago: Defecto de relleno con márgenes precisos EDA: Masa tumoral dura con mucosa normal LA Endoscopía: Puede definir el lugar de origen (mm, ó mp). Dirección del crecimiento. Densidad. Uno, puede, palpar, la lesión, y, se moviliza, por debajo, de la mucosa. Uno, puede aplicar métodos, de imágenes: Tomografía Espiral Multicorte, RM, ECO-endoscopía: ELLOS: Definen MUY bien EL tamaño y compromiso parietal (dentro de la pared); descartan, un compromiso mediastinal, aórtico y ganglionar. - Esos tumores, tienen, en sí, algo como un reloj, de arena, en el cual, hay una elevación, de una pequeña proporción; en el esofago, por fuera, y, en ocasiones, es al revés. Por, ello, es importante, saber, cuanto, tiene de tamaño, y de profundidad, el tumor. Ahora, si hay un ecoendoscopio, es mas simple de definir, el origen: si sale de la muscular propia, si sale de la muscularis mucosae, la direccion de el crecimiento, si, sólo, es intraluminal. Su densidad, y otras características, muy finas. Que, permite, adoptar, el comportamiento, de el tratamiento.

- Las otras lesiones, que, son benignas:

Papiloma escamoso del esófago -En, realidad, lo encontramos, con bastante frecuencia, y la característica, és, que, és, un nodulito, ó es como una especie de una placa granular pequeña. Si, uno, aplica lugol, ya que éste, es un tejido hiperplasiado, uno encuentra, de que el tejido normal, tiñe, con lugol, mientras, que, las lesiones inflamatorias ó cancerosas, de el esófago, que, no tiñen con lugol. Estas lesiones, lo sacamos, con una pinza de biopsia. Y podemos encontrar, allí, al PVH. Hay varios estudios, que, tratan de relacionar, al PVH, con el inicio de Ca epidermoide, en el esófago.

A, B: Visto como un nódulo / Tinción con lugol (lo tiñe). C: Papiloma con apariencia de placa granular

C

- Las otras lesiones, son unas elevaciones sésiles y planas. Que, está, en relación, a, que és:

Hiperplasia de células basales Elevaciones sésiles planas, lisas, como placas blanquecinas. En esófago medio y distal. Lo, importante, es de que: Tiñen con lugol: ello, es, por, que, el epitelio esofágico, es rico, en glicógeno. Y, si es benigno: va a teñir, con lugol. Y, a la Biopsia: Engrosamiento del epitelio con elongación de las papilas. Cuando, lo encontramos, a la endoscopía, solo lo describimos, y no, le damos ningun DX, pára, no asustar, al paciente.

-Deánse cuenta, de la capacidad, que, tiene, el esófago, pára dilatarse. -- Lo, de la imagen: és, una lesión rara, se llama:

POLIPO FIBROVASCULAR - … que, pueden llegar, a ocupar, todo el esófago, y, que, usualmente, llegan a tener, un tamaño, muy grande. Y, casi siempre, nacen en la parte del esófago cervical ó, en la hipofaringe. De allí, cuelgan, como un péndulo, hacia abajo. Y, por esa capacidad, de movimiento, que tiene, permite, que, la comida, pase.

Formaciones polipoideas, pueden alcanzar gran tamaño y ser pedículadas Compuestas de tejido fibroso y vascular, Puede predominar el tejido adiposo (Fibrolipoma)

-Se dice, éste paciente, -al tomar sus AINES, las tabletas, se quedaron, por allí, ulceraron, la mucosa. -El paciente, viene, por dolor, dirigido, en la zona: cervical-torácica + otalgia + disfagia. -Cuando, se, le hizo, el exámen, se, le encontró, el pólipo, por, que, fue, un elemento extraño, que origino los sintomas. -¿Cuál el peligro, de éste tipo de lesión?; que, si el paciente, bebe alcohol en moderada cantidad, puede, producir vómitos, y, la masa, pudiere, salir, produciendo asfixia.

FLEBECTASIAS en esófago proximal: Pequeñas lesiones elevadas, de tipo venoso, en el esófago Cervical, que, NO, tienen, relación, con hipertensión portal.

OTROS TUMORES NO EPITELIALES BENIGNOS TUMOR DE CELULAS GRANULARES: (son, otras, lesiones, que, pueden encontrarse; nacen de la capa granulosa)

SON: Lesiones polipoideas, pequeñas, sésiles, lisas, mucosa normal

HEMANGIOMA: (como,los hemangiomas de la piel) Lesiones nodulares, rojiza, sésiles, pequeñas LINFANGIOMA Pálidas, translúcidas, colapsan con la presión LIPOMAS (a, la cual, se le puede, dar, más importancia) Menos del 5% de las lesiones benignas del esófago Son, Sésiles, submucosos. Pueden alcanzar, gran tamaño, usualmente de tono amarillento, suave al tacto TAC y ecoendoscopía, lo define, como: tejido grado Éstas, lesiones, son asintomáticas, y, son hallazgos.

CANCER DE ESOFAGO

CANCER DE ESOFAGO Y : tiene bien ganado el nombre de malignidad, por, que, usualmente, se le descubre, cuando, está, en etapa tardía, de enfermedad. Usualmente, cuando, el tumor, empieza a dar síntomas: disfagia, como síntoma cardinal, el tumor, ya alcanzo 4 cm. Y con 5cm, casi, el 90%, ya tienen ganglios regionales metastásicos. Ello, por, la elasticidad, que tiene, y por, el crecimiento, que tiene, más, en profundidad, ¡y, no longitudinal¡. Por ello, estar, atentos, ante el síntoma de disfagia, en el paciente

 Es el sexto cáncer más común en el mundo

 Tiene una variación geográfica notoria. Hay áreas, pequeñas, con una alta incidencia, que, pero, aun, no se llega a saber, la causa.

 Afecta más a la población entre los 60 y 70 años  La mayoría tiene un Ca avanzado al Diagnóstico  La Cirugía de resección se ofrece, sólo, a MENOS, del 40%, y de éstos, el 85%, tiene, un tumor avanzado (T2 – T3), al momento del diagnóstico.  El pronóstico es pobre, sobrevida a 5 años: 10%

CANCER DE CELULAS ESCAMOSAS -HACE 30 AÑOS, EL CA + FRECUENTE DE ESÓFAGO, ÉRA, EL CÁNCER DE CÉLULAS ESCAMOSAS. -PÉRO EN USA, HAY UNA EPIDEMIA DE ADENOCARCINOMA. EL, ADENOCARCINOMA, DE EL ESÓFAGO, -DE, MÁS RÁPIDO CRECIMIENTO, EN, LOS PAÍSES, OCCIDENTALES. ÉLLO, SE REFIERE, A USA, Y A EUROPA OCCIDENTAL. Y MÁS QUE TODO, RELACIONADO, AL: ESOFAGO DE BARRET

CANCER DE ESOFAGO El adenocarcinoma del esófago es el cáncer de más rápido crecimiento de incidencia en países occidentales, fundamentalmente asociado con Esófago de Barrett. En USA en 1975, 75% de los cánceres de esófago eran CCE (CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS) y el 25% ADC (ADENOCARCINOMA). En los últimos 20 años, por razones aún no explicables, la incidencia de CCE (CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS), ha reducido tanto en blancos como en negros mientras que la de ADC (ADENOCARCINOMA), ha incrementado en 450% en blancos, y en 50% en negros. Actualmente es probable, EN USA, encontrar más casos nuevos de ADC que de CCE. RESPECTO, AL ADENOCARCINOMA- EN USA: Existe, un incremento, paralelo, del adenocarcinoma, de la unión, esófago-gástrica, en muchos estudios, los consideran, como una misma entidad. -Se, dice, que, en, los países, desarrollados, el ADC, gástrico está subiendo. - Esto, que estamos desarrollando, se dice, que, los países, desarrollados, tienen, menos aparentemente, y, por eso, menos, Helicobacter Pylori. Nosotros tenemos todavía, bastante H.P. : y, es, el causante, de que, en nuestro medio, el adenocarcinoma, predomine, en el antro y el cuerpo. Entonces, como, allá, tienen una baja incidencia de HP, el CA, se le ha subido pára arriba. Luego ellos tienen + adenocarcinoma de la Unión esofago-gástrica.

TIPOS HISTOLOGICOS Y FRECUENCIA CANCER DE ESOFAGO (USA) NEOPLASIA PRIMARIA (SE HA INVERTIDO LA EPIDEMIOLOGÍA, DE, LO, QUE ÉRA, HACE 25 AÑOS) • Adenocarcinoma (incluye cardias) 60-70% • Carcinoma de células escamosas 30-40% • Lesiones raras 3-5 % TUMORES MEDIASTINALES COMPRESIVOS 10-15% (significa, tumores, que están cerca, pero, que, están; Comprometiendo, secundariamente el esófago); tenemos, Al, cáncer de:

• de pulmones • de mama • Tumores metastásicos variados -Es decir, en 10%, de pacientes, que, se piensa, que, és, Tumor primario, es, en verdad: secundario.

ESOFAGO DE BARRETT EPITELIO COLUMNAR, EN EL ESOFAGO DISTAL, PÉRO, QUE DÉBE TENER, NECESARIAMENTE: METAPLASIA INTESTINAL (MI) ENCIMA DE LA UNION ESOFAGO GASTRICA : 10-15% con ERGE EL ESOFAGO, NORMALMENTE, TIENE EPITELIO, ESCAMOSO (POLIESTRATIFICADO, PLANO, NO QUERATINIZADO) Y, CUANDO ES EN, LA ETAPA DEL EMBRION, EN EL VIENTRE, MATERNO, EL ESÓFAGO, ES CUBIERTO, POR UN EPITELIO COLUMNAR, NO ES, EPITELIO ESCAMOSO. EN EL CURSO, DEL DESARROLLO EMBRIONARIO, EL EPITELIO ESCAMOSO, EMPIEZA A DESARROLLARSE, HACIA ABAJO Y HACIA ARRIBA, Y REEMPLAZA AL EPITELIO COLUMNAR, ES POR, ESO, QUE, HASTA, EN EL 10%, DE LAS ENDOSCOPIÁS, DEBEMOS DE TENR EN CUENTE, QUE, EN ,LA PARTE ALTA, DE EL ESOFAGO, ENCONTRAMOS RESIDUOS, DE EL EPITELIO COLUMNAR. QUE, SE LLAMA: MUCOSA “TAQUIFECTORA”, Y ESO, NO SIGNIFICA BARRET Y/O, ENFERMEDAD POR REFLUJO. SINO, QUE SON RESIDUOS EMBRIONARIOS, QUE TUVIMOS, Y, QUE, ÉSA, PARTE, NO SE LLEGÓ, A CUBRIR. Y SON HALLAZGOS , QUE, SON EN UN 10%, EN UNA BUENA ENDOSCOPÍA. AL RETIRAR, CON CUIDADO, EL ENDOSCOPIO, PODEMOS LLEGAR A VERLO. Y, ES IMPORTANTE, LLEGAR A VER ÉSTE EPITELIO COLUMNAR, EN LA PARTE ALTA. POR, QUE, HAY, MUCHOS, PACIENTES, QUE PUEDEN QUEJARSE, DE, LA SENSACION DE TOS, EN LA PARTE ALTA, Y/O, SENSACION, DE QUE, ALGO, LE FASTIDIA. PERO, A VECES, SE ENCUENTRA ENFERMEDAD POR REFLUJO Ó TEJIDO ECTOPICO, QUE E SSECRETOR DE ÁCIDO. Y COMO SECRETA ÁCIDO, LE DA, CONTRACCIONES, A NIVEL DE EL CRICOFARINGEO, Y POR ÉSO, LA CONTRACCION. Y, CON ELLO, SE ENCUENTRAN, NUEVAS COSAS. ES ALGO ASÍ, COMO, QUE, HACE 50 AÑOS, SE DECIA QUE INTOLRANCIA A LACTOSA TENIA COMO CAUSA, LA MALA RELACION MADRE-NIÑO, PÉRO, SE SABE, ACTUALMENTE, QUE, ÉLLO, ES POR DÉFICIT, DE LACTASA. LUEGO, LA METAPLASIA, INTESTINAL, A NIVEL DE ESÓFAGO DISTAL, QUE LA VEO ROJIZA, PUEDO, DECIR, QUE ES BARRET, PÉRO, ÉSO, ES FALSO, DEBIDO A QUE EL DX ALLÍ, ME DEBE DE DAR, LA BIOPSIA. Y ESO OCURRE, ENTRE EL 10 A 15%, DE PACIENTES, CON ENF DE RGE, CRÓNICO.

MI mayor de 3 cm:

ESOFAGO DE BARRETT LARGO

(EBL) :

CUANDO METAPLASIA, SUBE 3 CM,POR ENCIMA DE LA UNIÓN G-E

MI menor de 3 cm:

ESOFAGO DE BARRETT CORTO

CUANDO METAPLASIA, ESTÁ, POR DEBAJO DE 3 CM, DE LA UNIÓN G-E PERO, DEBEN DE TENER CUIDADO; POR, QUE EL CARDIAS, QUE TIENE UN EPITELIO, COMO, EN EL DEL ANTRO, POR LO TANTO, EN, EL CARDIAS, TAMBIÉN PUEDE, HABER METAPLASIA INTESTINAL, CAUSADA, POR HELYCOCABTER PYLORI. ENTONCES, SI PESCAS EN EL CARDIAS, UNA METAPLASIA INTESTINAL, Y, LE CATALOGAS, COMO ESOFAGO DE BARRET, TE METES, EN PROBLEMAS. ASÍ, QUE, HAY QUE, TENER, UNA VALORACIÓN, ECTOSCÓPICA, PÁRA, CATALOGAR, AL PACIENTE, CON UN ESÓFAGO DE BARRET. Y, ES IMPORTANTE, SABER, DEBIDO, A QUE, EN EL ESÓFAGO DE BARRET, LARGO, UN 0.5%, DE ÉSOS, PACIENTES, VAN A HACER UNA CONVERSION ANNUAL A ADENOCARCIONOMA. ES DECIR, ESE PACIENTE, NECESITA, UN SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO, POR, QUE, ÉS PROPIO, PÁRA, ÉL, EL DESARROLLAR, CÁNCER.

MI Cardial:

APARENTEMENTE NO RELACIONADO A ERGE

ESTUDIOS PROSPECTIVOS: EBL: 0.5% / anual de conversión a ADENOCARCINOMA 25 a 120 veces mayor riesgo que la población general

ESOFAGO DE BARRETT EPITELIO COLUMNAR, EN EL ESOFAGO DISTAL, PÉRO, QUE DÉBE TENER, NECESARIAMENTE: METAPLASIA INTESTINAL (MI) ENCIMA DE LA UNION ESOFAGO GASTRICA : 10-15% con ERGE

EL ESOFAGO, NORMALMENTE, TIENE EPITELIO, ESCAMOSO (POLIESTRATIFICADO, PLANO, NO QUERATINIZADO) Y, CUANDO ES EN, LA ETAPA DEL EMBRION, EN EL VIENTRE, MATERNO, EL ESÓFAGO, ES CUBIERTO, POR UN EPITELIO COLUMNAR, NO ES, EPITELIO ESCAMOSO. EN EL CURSO, DEL DESARROLLO EMBRIONARIO, EL EPITELIO ESCAMOSO, EMPIEZA A DESARROLLARSE, HACIA ABAJO Y HACIA ARRIBA, Y REEMPLAZA AL EPITELIO COLUMNAR, ES POR, ESO, QUE, HASTA, EN EL 10%, DE LAS ENDOSCOPIÁS, DEBEMOS DE TENR EN CUENTE, QUE, EN ,LA PARTE ALTA, DE EL ESOFAGO, ENCONTRAMOS RESIDUOS, DE EL EPITELIO COLUMNAR. QUE, SE LLAMA: MUCOSA “TAQUIFECTORA”, Y ESO, NO SIGNIFICA BARRET Y/O, ENFERMEDAD POR REFLUJO. SINO, QUE SON RESIDUOS EMBRIONARIOS, QUE TUVIMOS, Y, QUE, ÉSA, PARTE, NO SE LLEGÓ, A CUBRIR. Y SON HALLAZGOS , QUE, SON EN UN 10%, EN UNA BUENA ENDOSCOPÍA. AL RETIRAR, CON CUIDADO, EL ENDOSCOPIO, PODEMOS LLEGAR A VERLO. Y, ES IMPORTANTE, LLEGAR A VER ÉSTE EPITELIO COLUMNAR, EN LA PARTE ALTA. POR, QUE, HAY, MUCHOS, PACIENTES, QUE PUEDEN QUEJARSE, DE, LA SENSACION DE TOS, EN LA PARTE ALTA, Y/O, SENSACION, DE QUE, ALGO, LE FASTIDIA. PERO, A VECES, SE ENCUENTRA ENFERMEDAD POR REFLUJO Ó TEJIDO ECTOPICO, QUE E SSECRETOR DE ÁCIDO. Y COMO SECRETA ÁCIDO, LE DA, CONTRACCIONES, A NIVEL DE EL CRICOFARINGEO, Y POR ÉSO, LA CONTRACCION. Y, CON ELLO, SE ENCUENTRAN, NUEVAS COSAS. ES ALGO ASÍ, COMO, QUE, HACE 50 AÑOS, SE DECIA QUE INTOLRANCIA A LACTOSA TENIA COMO CAUSA, LA MALA RELACION MADRE-NIÑO, PÉRO, SE SABE, ACTUALMENTE, QUE, ÉLLO, ES POR DÉFICIT, DE LACTASA. LUEGO, LA METAPLASIA, INTESTINAL, A NIVEL DE ESÓFAGO DISTAL, QUE LA VEO ROJIZA, PUEDO, DECIR, QUE ES BARRET, PÉRO, ÉSO, ES FALSO, DEBIDO A QUE EL DX ALLÍ, ME DEBE DE DAR, LA BIOPSIA. Y ESO OCURRE, ENTRE EL 10 A 15%, DE PACIENTES, CON ENF DE RGE, CRÓNICO.

ESOFAGO DE BARRETT

MI mayor de 3 cm:

ESOFAGO DE BARRETT LARGO

(EBL) :

CUANDO METAPLASIA, SUBE 3 CM,POR ENCIMA DE LA UNIÓN G-E

MI menor de 3 cm:

ESOFAGO DE BARRETT CORTO

CUANDO METAPLASIA, ESTÁ, POR DEBAJO DE 3 CM, DE LA UNIÓN G-E PERO, DEBEN DE TENER CUIDADO; POR, QUE EL CARDIAS, QUE TIENE UN EPITELIO, COMO, EN EL DEL ANTRO, POR LO TANTO, EN, EL CARDIAS, TAMBIÉN PUEDE, HABER METAPLASIA INTESTINAL, CAUSADA, POR HELYCOCABTER PYLORI. ENTONCES, SI PESCAS EN EL CARDIAS, UNA METAPLASIA INTESTINAL, Y, LE CATALOGAS, COMO ESOFAGO DE BARRET, TE METES, EN PROBLEMAS. ASÍ, QUE, HAY QUE, TENER, UNA VALORACIÓN, ECTOSCÓPICA, PÁRA, CATALOGAR, AL PACIENTE, CON UN ESÓFAGO DE BARRET. Y, ES IMPORTANTE, SABER, DEBIDO, A QUE, EN EL ESÓFAGO DE BARRET, LARGO, UN 0.5%, DE ÉSOS, PACIENTES, VAN A HACER UNA CONVERSION ANNUAL A ADENOCARCIONOMA. ES DECIR, ESE PACIENTE, NECESITA, UN SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO, POR, QUE, ÉS PROPIO, PÁRA, ÉL, EL DESARROLLAR, CÁNCER.

MI Cardial:

APARENTEMENTE NO RELACIONADO A ERGE

ESTUDIOS PROSPECTIVOS: EBL: 0.5% / anual de conversión a ADENOCARCINOMA 25 a 120 veces mayor riesgo que la población general

-cuando, recién, salió, el barret, se propuso, haber cada año, una endoscopía, péro, como éllo, no es costo-efectivo; y en realidad, basta hacerle, cada, 3 años, ó cada 5 años, si, es que, no se encuentra displasia, por, que es excepcionalmente raro, que el esófago de barret, vaya a cancer; usualmente, se encuentra, displasia leve, a, displasia de alto grado, luego, va a cancer. -Entonces, da tiempo, para que, uno, endoscopicamente, cada 2 ó 3 años, haga biopsias, en 4 cuadrantes, y definir, si, ha ó, nó: displasia.

- si hay displasia de alto grado, es probable, que, tenga cancer en otro sitio, y el paciente, debe de ser sometido, a tratamiento de extirpación, ya sea quirurgica ó, ya sea, endoscópica. Es, por eso, el seguimiento, de tener, bien, en claro, que, és, esofago de barret, y, por, que, esos, pacientes, requieren, seguimiento. -

-Se publica en los 80, un articulo de cancer de tipo epitelial, y encontramos, un 92%. de adenocarcinoma, un un 6%. -El cancer epidermoide, no habia subido,a lo largo de los años, y el adenocarcionoma, permanece con un alti-bajo, pero, el ca epidermoide, permanece igual. Es decir, no, hay, diferencias, en el peru. -Esperemos, de que, la población, d ella cual, estamos hablando, por, no, ser, lo mismo, la población de nivel bajo, que, la de nivel intermedio, ó alto. Estas, 2 ultimas, poblaciones, tienen costumbres, americanizadas, , y estamos, encontrando, mayor frecuencia de esofagitis erosivas y problemas, de esófago de barret. Creo, que en 15 años, nos nivelaremos en frecuencia, con los americanos.

REGISTRO DE CANCER DEL APARATO DIGESTIVO HNERM 1995 – 1997 (1230 casos)

ORGANO

1

ESTOMAGO COLON RECTO VESICULA BILIAR HIGADO 6 ESOFAGO

N° DE CASOS

541 253 114 61 59 39

%

43.98% 20.57% 9.27% 4.96% 4.80% 3.17%

-Actualmente, el ca de color y de recto, se esta incrementando, bastante bien. -Antes, la relacion ca de colon con ca de estomago, éra, de 1:3; actualmente, es 1:1.5

FRECUENCIA Y TASA DE INCIDENCIA POR CANCER EN AMBOS SEXOS – LIMA METROPOLITANA 1994-97 NEOPLASIAS

TEE (1)

(1994-1997) Cáncer de Estómago

20.57

Cáncer de Colon/Recto

9.37

Cáncer de Hígado

4.78

Cáncer de Vesícula

4.50

Cáncer de Páncreas

3.94

Cáncer de Esófago

1.35

(1): TEE: Tasa Estandarizada por Edad x 100,000 Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, 1994-97. Centro de Investigación en Cáncer “Maes Heller “

-¿Cuál, el ca, que, mas predomina, en los hombres?: prostata. -¿y en la mujeres?: 1 el ca de mama, y 2: el ca de cuello uterino. -Y, en tercer lugar, está, ca gastrico, e, incluso, esta despues de el ca de prostata. -Y a partir de los 50, examen de prostata, para los varones; y, no descuidarse, las mujeres.

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE ESOFAGO CARCINOMA ESCAMOSO

ADENOCARCINOMA

• • • • • • • • •

* * * * *

Hombres negros Tabaco Alcohol Cáncer de cabeza y cuello Estenosis por cáustico Acalasia Síndrome de Plummer Vinson Enfermedad Celiaca Tylosis

Hombres blancos Esófago de Barrett Tabaco Alcohol Obesidad

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE ESOFAGO CARCINOMA ESCAMOSO • Hombres negros • Tabaco • Alcohol • Cáncer de cabeza y cuello: hay, que, vigilar el esofago • Estenosis por cáustico: después de 30 años • Acalasia • Síndrome de Plummer Vinson: membrana, en la parte, alta, a predominio de mujeres asociado, a anemia sideropenica. Usualmente, se ve una mujer, relativamente joven ,con anemia, y, Que, tiene disfagia. Y, a, la endoscopía, se encuentra, membrana, que, impide, el paso, de, El endoscopio. Es, fácil, hacer, la dilatación, en 2 tiempos. Y, corregir, la anemia. Se, necesita, Vigilancia, por, que, puede, haber, un, cáncer de esófago. • Enfermedad Celiaca • Tylosis: es, una rara enfermedad, con, hiperqueratosis de mano y de pies, y el 70%, hace, Cáncer, escamoso de esofago.

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE ESOFAGO ADENOCARCINOMA •* Hombres blancos •* Esófago de Barrett •* Tabaco •* Alcohol •* Obesidad: aparentemente, favorece, especialmente, los niños de USA y de méxico.

RED LINFATICA (ESOFAGO) -El esofago, tiene, una, Rica, red, linfática. El esofago, no tiene serosa, y esta, tiene un elemento protector para, la, extensión, de cancer de esofago. Luego, al, no, tener, serosa, y además, de tener,una, rica, red, linfatica. - Causará, diseminación, rápidamente.

SIMILITUDES ENTRE ADENOCARCINOMA Y CANCER DE CELULAS ESCAMOSAS  Se presentan en estadio avanzado de enfermedad  Alto porcentaje de penetración en la pared y de compromiso de nódulos linfáticos  Media de sobrevida después de cirugía es 12 mes  Cinco años de sobrevida es de 10%  Patrón de metástasis a distancia es similar: Pleura (muy cerca), Hueso, Hígado y Pulmones

CLASIFICACION TNM DE CANCER DE ESOFAGO (UICC/AJCC

1987)

Clasificación del tumor primario (T) (T): Tumor primario, hasta donde está. T0, Tis, T1, T2, T3, T4,

No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ (intraepitelial) Limitado a mucosa y submucosa Compromiso de muscular propia Compromete adventicia Extensión a estructuras extraesofágicas

- Ése, orden de T, es, casi, igual, en todos, los tejidos.

CLASIFICACION TNM DE CANCER DE ESOFAGO (UICC/AJCC

1987)

Nódulos linfáticos regionales (N) N0, N1,

Sin compromiso de ganglios linfáticos Compromiso de ganglios linfáticos regionales

(Ganglios cervicales y supraclaviculares en el esófago cervical; Ganglios mediastinales y perigástricos <excluyendo al trapecio celiáco>, para el esófago torácico). + Ojo: Sí, hay cancer en esas, 2 zonas descritas: YA, NO ES REGIONAL. Por, eso, es importante, saber, a, que, se, le llama, regional; en el CA de esófago.

Metástasis a distancia (M) M0, M1,

Sin metástasis a distancia Con metástasis (incluyendo ganglios no regionales)

ESTADÍOS ESTADIO

O

Tis

N0

M0

ESTADIO

I

T1

N0

M0

T2

N0 N0

M0 MO

N1 N1

MO MO

N1

ESTADIO IIA

T3

ESTADIO IIB

T1

T2 ESTADIO III

T3 T4

Cualquier N

MO MO

ESTADIO

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

ESTADIO

IVA

Cualquier T

Cualquier N

M1a

ESTADIO

IVB

Cualquier T

Cualquier N

M1b

NM Esófago torácico inferior: M1a: Metástasis en ganglios celíacos. M1b: Metástasis a distancia NM Esófago torácico medio: M1a: No aplicable. M1b: Ganglios no regionales y a distancia NM Esófago torácico alto: M1a: Metástasis en ganglios cervicales. M1b: Metástasis a distancia

-Los estadio 0, I y II, van mucho mejor. En, el estadio 0, es, que, por suerte, se encontró, un CA, intraepitelial. Y, que, puede, resolverse, con, un tratamiento endoscópico, de reseccioón, de, mucosa. -ESTADIO I: llegó, hasta la mucosa, y la sub.mucosa, pero, no hay, ganglio regional comprometido. -OJO: La invasión,a submucosa, en el cancer de esofago: del 30 al 50%, ya, tienen, metástasis regional, de tipo ganglionar. Véan, como de penetrante, és. -En el estadio IIA, T2, quiere, decir, que llego, hasta la muscular y T3, quiere decir, que, llegó, hasta la adventicia. El N0: quiere decir, que, no, hay, ganglios, regionales, comprometidos. Por, éllo, hasta, allí: todo está bien. - En, el estadio IIB, llega hasta la mucosa, y la submucosa, péro, yá, existe, ganglios regionales comprometidos. - En el estadio III, T3, quiere decir, que hay compromiso, hasta la adventicia, péro, que, yá, hay ganglios regionales, comprometidos. T4: ya, hay, compromiso, de órganos vecinos. - En, el estadio IV, ó, hay ganglios, no regionales, y/o, hay metastasis a organos vecinos. Es, el de peor pronóstico.

CANCER DE ESOFAGO CLINICA

 Llenura o presión retroesternal (a veces, ni el medico, le da importancia, y, hay, que, tener cuidado, si, es repetitivo)  Disfagia: sintoma cardinal de cancer de esofago. La disfagia, es progresiva; a veces, los pacientes, llegan, 6 meses después, de, que tiene disfagia. Disfagia, que inicia, con los sólidos secos, y, que, al final, sólo, llegan a pasar líquidos. Hay disfagias 1,2,3,4, y 5. Pero, esto, ya, es, un signo, muy ominoso, en el paciente.  Odinofagia: dolor, al pasar, alimento, y/o, puede, ser, por, qie, la neoplasia,  ha comprometido, la parte, mas profunda, de la pared. Y, si, el dolor,  es permanente, es,q ue, ha comprometido pared.  Anorexia  Pérdida de peso

 Disfonía: por compromiso, de, el nervio recurrente laringeo, se nota,  el cambio de voz. Y, se,llega a encontrar, paralisis de cuerdas vocales. Ésta, parálisis de cuerda vocal, significa, compromiso de el nervio recurrente laringeo, y, ello, quiere, decir, Estadio IV: pésimo pronóstico.  Tos: puede, ser producto, de, que, no, pasa bien,y regurgita y/o,  puede, ser producto de una fístula, que, comunique, el Esofago, con vía aérea, es una telita, la que separa, el esofago, de,  la vía aérea; y, si compromete, tendremos,problemas, bastante serios,  y difíciles de manejar. Pero, con una protesis metálica, pueden sellar,  y darle, una mejor, expectativa, de vida.  Hemorragia: rara, vez, debuta con esto, en realidad, es excepcional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DISFAGIA ESOFAGICA - TODO ESTO, PUEDE, DAR DISFAGIA: POR, MECANICA INTRINSECA * Estenosis Péptica * Anillo de Schatzki * Membrana * Carcinoma Esofágico * Cuerpo Extraño * Divertículo * Síndrome Plummer Vinson * Esofagitis por Radiación * Hematoma Esofágico * Tumor Esofágico no Epitelial Benigno / Maligno POR, MECANICA EXTRINSECA * Tumor Mediastinal * Osteoartritis Cervical * Disfagia de Causa Aortica * Adenopatía Mediastinal

* Bocio * Disfagia Lusoria

POR, TRASTORNOS DE MOTILIDAD * Acalasia * Esófago en Cascanueces

* Esclerodermia

* EED

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DISFAGIA ESOFAGICA - TODO ESTO, PUEDE, DAR DISFAGIA: POR, MECANICA INTRINSECA * Estenosis Péptica * Anillo de Schatzki * Membrana * Carcinoma Esofágico * Cuerpo Extraño * Divertículo * Síndrome Plummer Vinson * Esofagitis por Radiación * Hematoma Esofágico * Tumor Esofágico no Epitelial Benigno / Maligno

ESTENOSIS PÉPTICA: producto de reflujo. ANILLO DE SCHATZKI: usualmente, se forma, en, la parte distal de el esófago, en, la un De, el epitelio de tipo escamoso, y el epitelio de tipo columnar. Y, se forma, un anillito. Se, atribuye, mucho, a, que,por enfermedad de reflujo; se, forma un rompemuelle, allí. Y, a veces, el anillo, es estrecho. Y, en ancianos, dirán: “se, me quedó, la carne, acá”; si, Se estrecha, se dilata. Sé, evalúa, si, tiene, enfermedad, por reflujo. DIVERTÍCULO: puede dar problemas ESOFAGITIS POR RADIACIÓN: puede dar disfagia HEMATOMA ESOFÁGICO: al, tragar mucho, se puede exfacelar, un vaso submucoso, Y, se forma allí, un hematoma. Ello, trae: dolor y disfagia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DISFAGIA ESOFAGICA - TODO ESTO, PUEDE, DAR DISFAGIA: y, no, es, patrimonio de, el cáncer de esófago. -Una pregunta, para ustedes: ¿Qué, es pseudoacalasia? + La, acalasia, es, de gente, de mediana edad. Sí, tenemos un paciente añoso, y, que, espontaneamente, hace disfagia, y, que, rápidamente, pierde peso, y, que, radiológicamente, revela acalasia. NO, ES ACALASIA ¡¡¡¡¡ CASI 100%, ES PSEUDOACALASIA: por, que, es, muy corto, el Tiempo de perdida de peso, además, la edad, a, la qué, se le presenta, -Y, ESO, ES CÁNCER. Por, que, la clínica, dice: el 10%, de las Acalasias, son pseudiacalasias; y, usualmente son neoplasias, que,e stan infiltrando, la zona, del esofago distal, viniendo del fondo gastrico ó, En, la misma área cardial. Ó, neoplasias pulmonares, que, pueden, dar, también, las lesiones, en esas zonas.

CANCER DE ESOFAGO PROCEDIMIENTOS DE Dx Y DE ESTADIAJE • RADIOLOGIA: es un buen metodo de estudio. •Usarlo cuando, no se puede hacer endoscopia,por, que, • no puede, pasar, el endoscopio. • ENDOSCOPIA: vemos, las lesioopnes, las dilatamos, • tomamos muestra, etc. • TAC: actualmente, usamos, más, la •T. Espiral Multicorte, por, que, da cortes finos a •0.85 mm, lo, que, dá, más resolución, al definir. • BRONCOSCOPIA: para ver, lesiones, a nivel de el pulmón. • LAPAROSCOPIA: para ver, lesiones, a nivel hepático. • RESONANCIA MAGNETICA: prácticamente, no se usa.

CANCER DE ESOFAGO ESOFAGOGRAMA    

LOCALIZACION DEL TUMOR TIPO RADIOLOGICO ANORMALIDADES DEL AXIS TAMAÑO DEL TUMOR

CANCER DE ESOFAGO ESOFAGOGRAMA LOCALIZACION ANATOMICA -¿Qué cosa es? Esófago cervical -¿Qué cosa es? Esófago intratorácico -Esófago cervical es: (esta parte, lo hablo muy de prisa- no nítida) -Aquel, localizado, entre el “parahilio, y encima de la mandibula esofágica” … aunque, en la imagen, se ve, de que és, por encima de region supraesternal, además, de, que, aunque, no se note, en la imagen, débe, ser: hasta, el esofago, a nivel de la región, submanndibular.

-En, la radiografía; el Esófago torácico superior, está, ubicado, entre, el manubrio, y, la bifurcación, de los bronquios. -El esófago intratorácico medio, está, a la mitad, de la distancia, de la bifurcación bronquial, y, la unión, gastro-esofágica. -Esófago intratorácico inferior, está, a la mitad, de, la mitad inferior, entre, los mismos parámetros: bifurcación de los bronquios, y, el área, de, la unión. -Y, por debajo, de, el diafragma: el esófago abdominal. - Cuando, el CA, está, a nivel intratorácico, la cirugía, va, a ser, un problema. Por, que, hay, invasión, de órganos nobles. Péro, por debajo, de, la caja torácica, la cirugía, va, a ayudar bastante. OJO: FIJÁRLO: MUY ULTRAIMPORTANTE: -INDICA: IRRESECABILIDAD; la anormalidad, dé, el eje, del esófago, que, da, el tumor.

CANCER DE ESOFAGO

TIPO RADIOLOGICO

CANCER DE ESOFAGO

ANORMALIDADES DEL AXIS

CANCER DE ESOFAGO

-A, la izquierda, vemos, la angulación, entre, el esófago proximal y el esófago distal. -En el medio, se ve, el paralelismo, de, el tumor, en, relación, a el lumen, normal, que, está, por encima (ES) -Y a la derecha, también, de conserva el paralelismo, entre, el esófago superior, y el esófago inferior. -Luego, al medio, y la derecha, se conserva el eje. A, la izquierda, La,angulación, indica, IRRESECABILIDAD. (ANORMALIDAD DE EJE)

ANORMALIDADES DEL AXIS

- Luego, acá, a, la izquierda, por, la angulación, se puede decir: éste tumor, es irresecable.

- Allí, un paciente, con, un tumor, intratorácico inferior.

-Allá, un paciente, que, le enviáron, con el diagnóstico de estenosis péptica. Acuérdense, una cosa: estenosis péptica maligna: Cáncer. -¡ y, no van a fallar ¡ - Salvo, éste paciente, hay tenido, una sonda, que, lo hubiera tenido, por una cirugía y/o, por otro motivo; y, haya tenido estenosis. -PERO: UNA ESTENOSIS PÉPTICA: mayor de 1cm, pensar en cáncer.

-Péro, si tenía, éste paciente, una estenosis, de mayor de 1cm: observar el eje (tendencia paralela), que, un, adenocarcinoma infiltrante, que, nunca, salió, en biopsia. Péro, le decían: diagnóstico: cáncer. -Y, el paciente, debutó, con un nódulo. Y, éra, el adenocarcinoma, péro, en éste caso: presenvó el eje. -Ante la duda. Operarlo: si és péptico: no problema. -Si, es un cáncer: le quítan, y, lé, reemplazan, con, un segmento de cólon.