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Causas No Comunes de Sangrado Digestivo

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Ulceración de Cameron

CAUSAS NO COMUNES DE SANGRADO DIGESTIVO LESIONES DE CAMERON Realizado por Dr. David Larreátegui Romero. Post-Grado de Medicina Interna – Hospital Metropolitano de Quito. LESIONES DE CAMERON RESUMEN Las lesiones de Cameron son ulceraciones que se producen de forma característica en la Hernia Hiatal por un trastorno mecánico de desplazamiento. La hernia hiatal por deslizamiento se produce al desplazarse la unión gastroesofágica y una parte del estómago a través del diafragma, debido a un exceso de la presión abdominal. La importancia clínica de estas hernias es que a menudo provocan un reflujo gastroesofágico, aunque en ocasiones se observa una úlcera característica en la porción del estómago que se encuentra herniada, a esta úlcera se le conoce como úlcera de Cameron o como úlcera de cabalgadura debido a que la porción de estómago en la que se encuentra muestra un movimiento hacia adentro y afuera del tórax con los movimientos. La úlcera de Cameron se asocia a una respuesta inflamatoria de la pared gástrica que la rodea, lo que en ocasiones conduce a la formación de adherencias en las áreas vecinas. Esta lesión debe considerarse en el proceso de diagnóstico diferencial de las Causas No Comunes de Sangrado Digestivo. El artículo hace mención a la Historia de estas úlceras, sus características, clínicas y endoscópicas, así como el tratamiento clínico con inhibidores de bomba de protones y el local con escleroterapia. INTRODUCCION La Hernia Hiatal por deslizamiento se produce cuando la unión gastroesofágica y una porción del estómago se desplazan por encima del diafragma. Las causas de la hernia hiatal son en su mayoría desconocidos. Se trata de un hallazgo endoscópico muy común y cada día se observa con mayor frecuencia de los aumentos de hernia de hiato con la edad. Las hernias de hiato son generalmente asintomáticas, pero comúnmente se encuentra asociada con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Las complicaciones de la hernia de hiato incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la hemorragia aguda y crónica, con y sin úlcera o erosión. Otras complicaciones incluyen el prolapso de la mucosa, el encarcelamiento el vólvulo y el acortamiento del esófago. Las erosiones y úlceras de Cameron representan las formas leves y graves del espectro clínico de la enfermedad respectivamente.

La prevalencia exacta de erosiones y úlceras no se conoce. Debido a la dificultad asociada a la diferenciación entre las erosiones y úlceras durante la endoscopía, el término Lesiones de Cameron se utiliza para describir colectivamente las úlceras y erosiones. Las lesiones de Cameron son úlceras gástricas lineales o erosiones en los pliegues de la mucosa en la impresión diafragmática en pacientes con una Hernia Hiatal grande. Se encuentran en la curvatura menor del estómago a nivel del hiato diafragmático. Las tasas de prevalencia de la hernia de hiato tieneN un rango 0,8 a 2,9 en todos los pacientes sometidos a endoscopia gastrointestinal superior. Las lesiones de Cameron se observan en 5% de los pacientes con Hernia Hiatal conocidas y descubiertas en la parte superior de estudios endoscópicos. HISTORIA Las lesiones de Cameron (erosiones o úlceras) fueron inicialmente descritas por los

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Gastroenterólogos Cameron y Higgins en 1986 como erosiones lineales crónicas dispuestos en los pliegues de la mucosa, cerca del nivel de la impresión del diafragma, en un estudio prospectivo de evaluación endoscópica en 36 de 109 pacientes con hernias de hiato masiva. En este estudio demostraron que las erosiones son más comunes en los pacientes con anemia, y sugirió la teoría que provenía de la los movimientos del diafragma durante la respiración. Sin embargo, la asociación entre la presencia de hernias voluminosas e inexplicable anemias por deficiencia de hierro son características clínicas de este tipo de lesiones. ETIOLOGIA Varias hipótesis se han propuesto sobre la posible patogénesis de las lesiones de Cameron, como trauma mecánico secundario a la contracción del diafragma al realizar el esfuerzo respiratorio normal, así como las lesiones de ácido producidas por el reflujo asociado a la Hernia Hiatal. Cameron y Higgins utilizan la teoría anterior como una explicación para la formación de lesiones de Cameron. En un intento de probar la teoría, Moskovitz y colaboradores estudiaron 16 pacientes con anemia crónica y Hernia Hiatal importante demostrada de manera endoscópica y en donde se observaron lesiones de Cameron. Ocho pacientes fueron tratados con suplementos de hierro oral, cuatro de estos 8 pacientes de acuerdo a un seguimiento endoscópico no demostró la curación. Por otro lado, 11 pacientes (3 de los pacientes del grupo anterior y 8 pacientes) tratados con hierro y bloqueadores de los receptores H2 habían cicatrizado las lesiones dentro de 6 semanas. Una segunda hipótesis implica a la Isquemia como una posible causa de las lesiones de Cameron, Moskovitz et al. Realizaron biopsia de varias lesiones de Cameron y encontró

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que histopatológicamente muchas de estas lesiones mostraban una gastropatía isquémica focal que consiste en una necrosis producida por isquemia compresiva de las arterias de la vasa vasorum de la sub-mucosa del tejido gástrico. Una tercera hipótesis tiene relación con el papel de Helicobacter Pylori en la formación de las lesiones de Cameron. Con el fin de explorar esta posibilidad, Weston, en su población de pacientes con lesiones de Cameron, tuvo múltiples biopsias gástricas (incluido el antro) en 28 pacientes y la prueba del H. pylori. En este estudio se encontró que sólo el 32% (9 pacientes) fueron positivos para Helicobacter. Otros factores patogénicos postulados incluyen estasis gástrica, estasis vascular y edema, sin embargo estas hipótesis no han sido estudiadas hasta la actualidad. FISIOPATOLOGIA La hernia hiatal es un hallazgo endoscópico muy común, La importancia clínica principal de la hernia hiatal por deslizamiento es su contribución a la ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico). Las hernias de hiato pueden causar anemia por deficiencia de hierro. En una población nacional se realizó un estudio prospectivo basado en el riesgo de anemia por deficiencia de hierro la misma que fue evaluada en pacientes con esofagitis y hernia hiatal. La proporción de la tasa de riesgo para la hernia hiatal era de 2,9 (IC95% 1,5-5,5), que significativamente era mayor en comparación con una proporción de la tasa de riesgo de 2,2 en los pacientes con esofagitis. Cameron observó resultados similares en un estudio controlado. La incidencia de anemia en 259 pacientes con una hernia diafragmática lo suficientemente grande para verse en una radiografía de tórax de rutina se comparó con el que en estudio de casos y controles apareados.

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180 pacientes con hernia diafragmática eran anémicos, en comparación con 1 sujeto de control (p <0,001). En 130 pacientes con hernia diafragmática y en 10 del control, la anemia resultó ser causada por deficiencia de hierro. Erosiones en forma de lesiones de Cameron pueden causar deficiencia de hierro por pérdida microscópica crónica de sangre. Sin embargo, Panzuto y colaboradores demostraron que una hernia hiatal grande puede causar anemia por deficiencia de hierro, incluso sin lesiones Cameron. La prevalencia de lesiones de Cameron parece depender del tamaño de la hernia hiatal. El riesgo es alrededor del 10-20% cuando el tamaño de la hernia es > 5 cm. Cerca de dos tercios de los casos, se observan múltiples lesiones en lugar de una erosión o úlcera solitaria. Además de forma asociada se observa resultados durante la evaluación endoscópica que incluyen la esofagitis erosiva y úlcera péptica. La Hemorragia digestiva, tanto aguda como crónica, se reporta en pacientes con hernia de hiato asociada con lesiones de Cameron. La incidencia de hemorragia gastrointestinal aguda varía en diferentes series. En el documento original de Cameron y Higgins, la hemorragia gastrointestinal aguda fue poco frecuente en la población de pacientes. Sin embargo, Weston en su población informó hemorragia gastrointestinal aguda de alrededor del 29% (7,1% definitivas, el potencial de 21,4%), secundaria a lesiones Cameron. En un análisis retrospectivo de Hocking et al, se constató que la tasa de hemorragia gastrointestinal aguda a ser tan alta como 58%. La pérdida crónica de sangre, que históricamente es la complicación conocida de la lesión de Cameron, conduce a la anemia. Lesiones Cameron se puede encontrar como un hallazgo incidental en EGD. Weston informó de que alrededor del 50% de las lesiones fueron hallazgos incidentales Cameron encontró en la endoscopia realizada por alguna otra razón.

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DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico de hernia de hiato y las lesiones de Cameron es a menudo difícil, ya que a menudo presentan síntomas de ERGE y anemia.

Las hernias de hiato son muy comunes dentro de los hallazgos endoscópicos. También se encuentran en la radiografía de tórax cuando son grandes como una gran estructura en el mediastino posterior. Una serie gastrointestinal superior es una muy útil modalidad No invasiva para el diagnóstico y estudio de la hernia hiatal.

A diferencia de la hernia hiatal, que alberga las lesiones de Cameron, las mismas que rara vez se encuentran en las películas radiográficas. La endoscopia se considera el patrón oro, pero no es raro que se pierda estas lesiones. La evaluación endoscópica anterógrada implica cuidado y visualización retrógrada de la región, así como visitas perpendicular del cuello herniario y de la mucosa adyacente. Aumento como

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endoscopia puede ser útil en algunos casos para demostrar los defectos de la mucosa en la ausencia de lesiones bien definidas.

Los hallazgos endoscópicos, como edema, los cambios eritematoso, equimosis y hemorragias pueden acompañar a Cameron lesiones en los pliegues de la mucosa gástrica.

En los pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro, las lesiones de Cameron son una entidad importante a tener en cuenta. En ocasiones, se perdió en EGD primero y se descubren durante una "segunda mirada" endoscopia o la enteroscopia. El Reporte de un caso mortal con hemorragia digestiva secundaria a lesión de Cameron tratados con éxito con ligadura con banda de un vaso visible ha sido reportado. Sin embargo, cabe señalar que la hemostasia endoscópica es difícil en estas situaciones, debido a razones anatómicas y técnicas.

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TRATAMIENTO El tratamiento es principalmente clínico, la cirugía se reserva para casos refractarios y algunos casos complicados. Inhibidores de la producción de ácido clorhídrico, junto con agentes procinéticos son los fármacos de elección. Los suplementos de hierro se dan en conjugación con supresores de ácido en pacientes con anemia concomitante. La mayoría de los pacientes con lesiones de Cameron tienen algún tipo de problemas relacionados con enfermedad por reflujo, esofagitis, úlcera péptica, etc, por lo que no es raro encontrar que los pacientes utilicen inhibidores de la bomba de protones antes de que se descubran las lesiones Cameron. En tales circunstancias, la intensificación del tratamiento se recomienda para la curación de las lesiones, está recomendado duplicar las dosis y su frecuencia para mejorar el ácido. El tratamiento quirúrgico (funduplicatura abierta o laparoscópica) se recomienda en pacientes con enfermedad refractaria, la hemorragia no controlada de las lesiones y en pacientes en los que la hernia se complica con vólvulo, el encarcelamiento y la perforación. La Funduplicatura endoscópica es una opción de tratamiento emergente para los pacientes con ERGE y hernia de hiato. Dada la estrecha asociación de la hernia hiatal y las lesiones de Cameron, la plicatura endoscópica puede ser una opción razonable de tratamiento para las lesiones de Cameron también, y así disminuir el uso de medicación anti-reflujo. El papel de la cápsula endoscópica en el diagnóstico de lesiones de Cameron no se ha definido. COMENTARIOS Dr. David Larreátegui R. Web Master of: www.innere.medizin.blogspot.com [email protected]