Apicectomia 2(2).pdf 432e23

UNIDAD N° IV TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS CONSERVADORES RESULTADO DE APRENDIZAJE: Aplica técnicas quirúrgicas conservadoras para preservar por más tiempo los dientes en boca cuando la condición clínica es favorable.

-Cirugía apical: Concepto. Indicaciones Contraindicaciones Técnica quirúrgica Obturación retrograda Complicaciones. Clase de cavidades y materiales a usar.

-Identifica los pasos de la técnica quirúrgica según la condición y localización del diente afectado. -Refiere instrumental y materiales a usar según técnica

[email protected]

Motivación ¿Qué signos observa? ¿Cuál o cuales habrían sido sus motivos de consulta? ¿Porqué se identificaría patologías a nivel del periapice? ¿Porqué debemos evitar la exodoncia de un diente?

¿Qué observa? ¿Qué puede argumentar para hacer un buen diagnóstico y el mejor plan de tratamiento. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico y cuál el anatómico ¿Será posible que se conserve el molar en estas condiciones? Formar criterios… participe

 Competencias:

Diagnostica, pronostica, hace el plan de tratamiento y tratamiento de la técnica quirúrgica conveniente a la evidencia clínica, para la recuperación de la funcionalidad y estética de dientes endodonciados y con afecciones periapicales crónicas.  Valora mantener una pieza dentaria en boca, por

tiempo indefinido.

CIRUGÍA PERIAPICAL: Definición operacional  Técnica quirúrgica que aborda la raíz de un diente en su tercio apical, para hacer el curetaje de tejidos patológicos adyacentes a el, se puede eliminar solo la porción apical y de inmediato bruñir la guatapercha que rellena el conducto de todo diente endodonciado o tallar una cavidad para hacer una obturación retrograda.La pieza quirúrgica obtenida debe ser analizada para obtener el diagnóstico diferencial de esa patología alojada en el periapice. (HCV)

Algunas consideraciones sobre el periápice.  La Asociación Americana de Endodoncia define el

periápice (Periodontium apical) como un complejo de tejidos que circunda la porción apical de la raíz de un diente y son: Cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.  Las funciones de los tejidos del periapice Son:

Sustento, inserción, nutritiva, nerviosa y de defensa. http://www.forp.usp.br/restauradora/temas_endo/temas_cast/periapico.html

¿Si se afectan estas funciones, qué riesgos corre el diente y el paciente?

¿ Cómo esta el complejo de tejidos del periápice? ¿En que condición estarán las funciones de los tejidos del periápice? ¿Porque llegó a fistulizar extraoralmente?

Tendrá antecedentes respecto a su salud general.

¿Qué se aprecia en la tomografía? ¿Cómo se mostraría después de la apicectomia? Y como tiempo después. «La cicatriz ósea debe controlarse por un año» con Rx.

MICROORGANISMOS PREDOMINANTES Importante para hacer la receta  Los microorganismos predominantes en alteraciones

periapicales de origen endodóntico son las bacterias anaeróbicas (Bacteroides y Fusobacterium).  Los Bacteroides gengivalis ocasionan abscesos con

rápida diseminación.  Los Bacteroides intermedius y los Bacteroides

endodontalis causan abscesos localizados.

INCIDENCIA  La incidencia de afección periapical se halla en un

2,9% de la población general  Un 80-98% de estos casos se resuelven satisfactoriamente a través de una endodoncia.  La complejidad de la anatomía de conductos radiculares puede comprometer la eficacia del tratamiento endodóntico.  (Sugerencia: Buscar más de un conducto por cada raíz, y observar los conductos laterales)

El tamaño del defecto periapical es crítico  La cirugía periapical presenta una tasa de éxito de 44 al

90%, estos resultados dispares dependen de factores que garanticen el éxito como: la técnica quirúrgica, material de obturación y sellado hermético que impida el paso de bacterias al periápice.  El poder regenerativo del organismo y el tamaño del

defecto es crítico para pronosticar la regeneración ósea. ¿En quienes estará contraindicado la cirugía periapical? 

https://www.propdental.es/endodoncia/cirugia-periapical/

Opciones clínicas para tratar un diente endodonciado y sin endodoncia con infección periapical. 1. Curetaje

2. Curetaje , apicectomía y bruñido 3. Curetaje, apicectomía y obturación retrograda

4. Endodoncia, apicectomía, curetaje, bruñido - Todo depende de la evidencia clínica que se presente y

costos.

- Los pasos se van haciendo más complejos. Puede abstenerse.

Diagnóstico Clínico – Radiográfico La corona puede presentar signos como:      

Caries penetrante Cambio de color del diente Corona completa sin cambio de color sintomático o no Fisuras en la corona clínica Hipoplasia. Corona artificial El diente puede tener:

    

Movilidad, Extrusión Fístula intraoral Enfermedad periodontal. Corona artificial y perno muñón

Indicaciones para una cirugía periapical:  Falsas vías y perforaciones  Impactación de materiales o cuerpo extraño.  Ápices calcificados o curvados excesivamente  Dens in dente  Persistencia de sintomatología después de endodoncia: Dolor, fístula, mantenimiento o agrandamiento de la radiolúcidez priapical  Fractura del ápice durante la instrumentación  Gran sobreobturación del conducto y síntomas.

¿Cómo resolver cada caso?

Sobreobturaciones

Cirugía para remover cuerpos extraños

Sobreobturación de pasta reabsorbible y sintomatología dolorosa El antes y después (HCV) El ápice esta muy cerca al seno maxilar

Radiolúcidez Periapical  La radiolucidez en el ápice de un diente puede tener diferente significado, desde variantes anatómicas no patológicas, hemangiomas, hasta

lesiones tumorales malignas. Por tanto: El diagnóstico de lesiones periapicales se fundamenta en 3 pilares: - La clínica - La Rx que dará la presunción diagnóstica - Y el estudio anatómopatológico que dará la confirmación diagnóstica (G. Raspall).



Grandes áreas de rarefacción. Observe las diferencias en la RX: Antes, post endodoncia y cicatriz ósea. ¿Qué habrá ocurrido?

La raíz puede presentar en una RX: - Conducto con material radiópaco deficiente - Priápice con imagen radiolúcida, - Cuerpo extraño, dentro o fuera de la raíz - Conducto laterales en pieza con muerte pulpar - Imagen radiolúcida en la furca - Muerte pulpar y dilaceración radicular -Conducto enormemente ensanchado por tratamientos previos. (riesgo de fractura) - Rizólisis, otros

Grados de movilidad dentaria, permite pronosticar.  Dada por perdida del ligamento periodontal (patolg.

crónica)

Grado 1: movilidad horizontal (ligera movilidad de la pieza dental) Grado 2: movilidad vertical (es la mas agresiva)

Grado 3: movilidad horizontal y vertical  Un adecuado tratamiento puede controlar grado 1 ó grado

2 de movilidad,

 Podemos prevenir el grado

3 de movilidad dentaria

ferulizando el diente. ¿ Que usar?

- Poner a la pieza en anoclusión

- No proceder en estados agudos:

Gingivitis Periodontitis apical Celulitis Diente extruido (Reflexione ¿por qué será? (Obtener el diagnóstico etiológico-anatomo-patológico y funcional)

Plan de tratamiento  Cada caso es diferente, es necesario una evaluación y

planeación cuidadosa antes de realizar el procedimiento quirúrgico, para establecer su viabilidad y pronóstico  ¿Diente extruido que significado clínico tendría? y qué tratamiento adicional va a requerir  NO olvidar los antecedentes médicos (inmuno

competente, comprometido o suprimido y ASA).

Procedimientos previos  Hemograma (puede haber leucocitosis)  Indicar terapia antibiótica 12 horas antes como mínimo.  Prepara un frasco con formol y roturarlo.

Tener presente:  Asepsia con agentes que no pigmenten.  Anestesia alejada de la pieza (Evita deformaciones del fondo de surco)  Incisión: Condicionada a la extensión de la imagen radiográfica o enfermedad periodontal reciente, presencia de coronas y fistulas crónicas etc.

QUIRÚRGICO VS PRESENTACIÓN CLÍNICA  Selecciónar diseño de incisión y colgajo. Pueden ser:

- Incisión en arco de Parstch - I. Wuasmund - I. Horizontal (FONDO DE SURCO: caninos) - I. Modifi. de Neuwman - I.Trapezoidal - I.Ochsenbein-Luebke

- Analizar bien la RX y el

tiempo de evolución de la fístula para planear. VER Guillermo Raspall. Pág 298- 316 ¿Serán las correctas?

Colgajo trapezoidal de Neumann Desperiostización o levantamiento del colgajo Debe ser uniforme

Incisiones en caso de pónticos para no maltratar su mucoperiostio.

Incisiones par apicectomias de raíces palatinas http://ocw.uv.es/ciencias-de-la-salud/cirugiabucal/34715mats29.pdf

La elección del lugar para la ostectomía  Si el hueso está destruido por la osteits, agrandar la perforación con

 





fresa redonda o pinza gubia de bocados finos. Si el hueso no está perforado, ubicar el ápice. El ápice se determina en la radiografía, lo da la longitud de la raíz (Usar regla metálica, lima de endodoncia o la fresa, medir y trasportar a la boca del paciente) Otro método: introducir un alambre con forma de U, dentro del conducto,(si se hace la endoconcia y la cirugía en simultáneo) el extremo libre del alambre sobre el hueso dará la ubicación del ápice. Autores mencionan el uso de localizadores con el fin de localizar el foramen apical y así determinar la longitud del conducto radicular (No usar en pacientes que tienen marcapaso http://www.fodo.ucr.ac.cr/sites/default/files/revista/Meza%20M_0.pdf

¿Cómo ubicar donde iniciar la osteotomía? ¿Cómo lo haría Usted? Argumente. Guíese con la Rx y traslade la medida a la reg. anatómica comprometida

Los pasos que se pueden realizar en la cirugía periapical

PRONOSTICO: BUENO, RESERVADO, MALO  El éxito de la cirugía periapical está basado en el sellado de

la obturación retrograda.  Respecto a defectos creados con la osteotomía, han observado que aquellos menores de 5mm tienen una completa regeneración.  Cuando el defecto es mayor, la cavidad se rellenan de tejido fibroso.  Son numerosos los autores que defienden la regeneración guiada para estos casos.

Uso de biomateriales en defectos de paredes ósea, comunicación con el seno maxilar o sangrado importante.(vasos) La regeneración ósea guiada (Guided Bone Regeneration- GBR) actualmente es considerada una terapia de gran importancia para promover la regeneración de hueso en defectos óseos maxilares.

Ultrasonido versus preparación rotatoria  La literatura avala la utilización de ultrasonido por su

tasa de éxito de un 17% mayor que con preparación rotatoria, puede deberse a menor osteotomía, disminución de riesgo de perforaciones y mejor cicatrización.  Los estudios que avalan tasas de éxito superiores al 90%

con la preparación ultrasónica utilizan super EBA, amalgama o MTA en la obturación retrograda.

Materiales: Recipiente con formol al 10%. La biopsia cambia el diagnóstico previo en cirugía periapical en un 5% de los casos.(Granuloma o quiste ?)

Instrumental:  Curetas pequeñas, atacadores  Pinzas mosquito curvas,  Ultrasonidos. Microcabezales

Ultrasonidos

… otros pasos de la Técnica  Amputación radicular. Puede hacerse: En bisel de 45°, horizontal u            

oblicuo es decir favorable al caso. Irrigación, (antisépticos, al final solo suero) Verificación del aspecto de tejidos remanentes Control del sangrado, eliminar la grasa de la sangre Bruñido de la gutapercha al frió o tibio Obturación retrograda (Si procede) Control radiográfico ( ver el material de obturación, antes de suturar) Estimulación para la formación del coagulo O colocar hueso liofilizado.( si esta planeado) Sutura Apósito pequeño y delgado de gasa en el vestíbulo Compresión externa por 10’ Aplicación de hielo

Longitud del muñón  Cortar la raíz a nivel de hueso sano porque el raspaje retroreticular es 



  

dificultado por el muñón. Si curetea granulaciones detrás de la raíz, no hay inconveniente en dejar un trozo grande de muñón sin la suficiente protección ósea (nunca amputar más de 1/3 radicular). La nueva formación englobará la raíz que queda, así habra mayor fijación ppara el diente apicectomizado. La sección de la raíz ha de efectuarse con una fresa de fisura Nº 558, El corte en bisel a expensas de la cara anterior (45°) u horizontal o en diagonal hacia donde se note más deterioro o según necesidad clínica. La fresa debe introducirse lo suficiente para que seccione en su totalidad el ápice, evitar su lesionar tejidos vecinos o fractura de la fresa.

Accidentes y complicaciones de la apicectomía  Insuficiente resección del ápice radicular

 Insuficiente resección del proceso periapical  Lesión de los dientes vecinos  Lesión de órganos o cavidades vecinas: Perforación del piso     

de las fosas nasales Perforación del seno maxilar Lesión de los vasos y nervios palatinos anteriores Lesión de los vasos y nervios mentonianos Fractura o luxación del diente en tratamiento Perforación de las tablas óseas lingual o palatina

Apicectomia y obturación retrograda en molares inferiores. Una Rx periapical le permitirá una medida más cercana a la longuitud de la raíz, se medirá con una lima de endodoncia antes de hacer la ostectomía. «Evitara riesgos» se puede recurrir a sacar una TAPA OSEA. Con fresa trefina Revise: Cirugía periapical Peñarrocha Diago pg. 123- 125. ¿Cómo se afectará el dentario?

Otra técnica más conservadora de hueso. Se puede recurrir a sacar una TAPA OSEA. Con fresa trefina Revise: Cirugía periapical Peñarrocha Diago pg. 123- 125. ¿Cómo se afectará el dentario? Porción ósea vuelto a su lugar. Tremendo levantamiento del colgajo. ¿Habrá parestesia?

¿Cuánto será la cantidad de raíz que se debe amputar? La determinación depende de la incidencia de conductos laterales y de ramificaciones al final de la raíz.  Han concluido que la apicectomia a 1mm del ápice reduce en un 52%

las ramificaciones apicales y en un 40% conductos laterales

 A 2mm reduce en un 78% y 86% respectivamente;  A 3 mm se reducen los conductos laterales en un 93% y las

ramificaciones apicales en un 98%.

Demostrando que la apicectomia a esta distancia del ápice (3mm) y sin angulación elimina la mayoría de las entidades anatómicas que son una causa potencial en el fracaso endodóntico .

Amputación radicular vs pronóstico Milímetros de ápice y cantidad de conductos rios

OBTURACION RETROGRADA

Objetivo.- Sellar el muñón amputado para impedir el paso de gérmenes y toxinas al tejido periapical, preparando una cavidad retentiva para colocar una obturación de material inerte Observe la herida quirúrgica y comente

Clasificación de las cavidades  Tipo I, preparada a través del eje longitudinal de la raíz  Tipo II en forma de ocho (Molares)  Tipo III en forma de ranura, usada en dientes de difícil

o presencia de istmos.

Cavidad Tipo I  Secar la cavidad,  Cortar

la raíz horizontalmente o en ángulo de 45°,  Ubicar el muñón, tallar cavidad tipo I, profundidad mínima de 3 ó 5 mm por debajo del corte anterior del bisel, con fresa redonda, y la retención con fresa cono invertido.

Cavidad. Tipo II en forma de ocho

Cavidad Tipo III  Para dientes inferiores y piezas

con proximidadesal seno maxilar y VAN mentoniano  Su desventaja es que habrá mayor

material y sensible al estallido.  La

cavidad puede tener al aspecto de una cerradura, empleando fresa troncocónica desde vestibular de 3 a 5 mm de profundidad y tallar retención con fresa redonda

Abordaje vestibular de premolares o molare superiores y secuencia para abordar la raíz palatina

V

v

V

Resección apical de la raíz vestibular más amplia en 45° para acceder a la raíz palatina P

Corte en ángulo recto A. Molar inferior antes y después. B. primer molar superior (abordaje - raíz palatina) (que errores descubre ?)

A.- Caja de obturación para un conducto B .- Caja de obturación para cada conducto C.- Caja de obturación para dos conductos ¿Que desventajas o ventajas puede argumentar?

La proximidad del foramen mentoniano no impide la cirugía periapical, pero puede haber parestesia

A.- Abordaje vestibular de las raíces vestibulares B.- Abordaje palatino para la raíz palatina de la 2,6

abordaje

Obturación Retrograda  Nunca una obturación retrógrada puede sustituir a una

buena endodoncia. De la necrosis pulpar se han aislado microorganismos como: Peptostreptococcus, Actinomyces israelii, Staphylococcus intermedius, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides, Porphyromonas, Eubacterium.

Cavidad apical retentiva: uso de ultrasonidos  Debe seccionarse 2-3 mm de ápice y realizar una cavidad

retentiva para incluir en ella material de sellado  Forma tronco-cono cuya base esté dirigida hacia la corona.  Tanto la punta de ultrasonidos como el láser YAG son los mejores medios para auxiliar esta labor.  El láser resulta menos traumático, pero por el momento no ha demostrado una mejoría estadísticamente significativa respecto a los ultrasonidos, estos son más económicos.

CONTROLES POSOPERATORIOS  Controles Rx: A los 2 o 3 meses (buscar signos de

regeneración ósea), a los 4 ó 5 meses la curación ósea a veces es completa. ¿¡Qué influirá!?  Se puede reconocer en la zona un nuevo espacio periodontal ( Guillermo Raspall) ¿Los dientes endodonciados se anquilosan? Rpta: NO. Se deshidratan y se vuelven fragilis.

Curetaje, apicectomía y bruñido al frio de la gutapercha Control inmediato y a los 3 meses Hay aposición ósea HCV-2005

Varón de 23 años con historia de absceso crónico postendodoncia

Material ideal de obturación retrograda  Debe ser fácil de manipular  Radiopaco  Dimensionalmente estable  No reabsorbible  No afectarse en presencia de fluidos.  Debe adherirse a las paredes de la cavidad y sellar

el conducto,  No tóxico, tolerado por los tejidos periapicales  Promover la reparación.

Materiales para Obturación Retrograda según Raspall

     

Resina composite Cemento policarboxilato Compuestos de ionomero de vidrio Cementos de fosfato de zinc Oxido de zinc y eugenol Amalgama de plata sin zinc

Éxitos reportados: Con resina compuesta 74 % curación completa Amalgama sin Zin 78 % ???

De las sustancias utilizadas como materiales de obturación retrógrada se dice:  Principal desventaja es su poca capacidad para prevenir la filtración de

irritantes infectados a los tejidos periapicales

 Ausencia de una completa biocompatibilidad con los tejidos vitales  Incapacidad para promover la regeneración de los tejidos periapicales a

estado normal

 Estudios histológicos han reportado que pocos materiales dentales

cuando son colocados en o con los tejidos periodontales inducen cementogénesis.

 Entre estos materiales se incluye el MTA.

Tiempo de endurecimiento de diversos materiales  El tiempo promedio al comparar materiales es de :

Amalgama: 4 min +/- 30 seg; Super-EBA: 9 min +/- 30 seg.; IRM: 6 min +/- 30 seg.; MTA 2 horas 45 min +/- 5 min.  Los resultados muestran que la amalgama tiene el tiempo

de endurecimiento más corto y el MTA el más largo.

 En términos generales a mayor rapidez de fraguado del

material, más rápido se contrae



En estos casos hacer Cirugía exploratoria. Lo recomienda hacer López Begazo (endodoncista de Perú)

¿Qué observa? ¿Cuál será el pronostico? ¿Qué pasos demandará la técnica? G. Raspall en la pag. 316 habla de la técnica de Partsch I y II revisar y comentar la diferencia,

Complicaciones postoperatorias  DOLOR: De leve a moderado. En función del trauma y del tiempo

quirúrgico(Penarrocha pág. 130)

 Para el manejo del dolor se prescribe después de la cirugía,

antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 800 mg) son una buena elección para manejo del dolor entre leve y moderado.  Un analgésico potente se puede requerir en dolores severos cuando

la tolerancia del paciente lo indique, se prescriben opioides, cuya función es bloquear la producción de prostaglandinas, que estimulan las terminaciones nerviosas causando la cascada del dolor.  Normalmente el dolor postoperatorio es más severo en la noche

siguiente a la cirugía, por lo que se sigue la medicación por 3 días. Puede darse de paracetamol a dexametasona intramuscular. Trat. medicamentoso: Ver Capitulo 7. tratamiento postoperatorio de Peñarrocha pág 129-136.

La incidencia de hematomas puede reducirse: Si se hace lo correcto…

- Que las incisiones no penetren músculo, - Reflexión completa del periostio, - Colocar el retractor sobre hueso - Adecuada readaptación del colgajo - Aplicación de hielo de inmediato (30 min. y 30 min. descansa) - La Compresión externa en el sito quirúrgico, reduce hemorragia, enfisema y edema postoperatorio.

COMPLICACIONES VARIAS Y DE DIFERENTE ETIOLOGÍA

Factores que interfieren en la reparación de lesiones quísticas

❖ Persistencia de microbios del género Actinomyces. persisten en

canales laterales o a un inadecuado control aséptico ❖ Presencia de cristales de colesterol en la lesión quística. ❖ La presencia de materiales de obturación en los tejidos

periapicales introducidos durante el tratamiento endodóntico ❖ Factores sistémicos, ❖ Trauma oclusal

«Ser Determinantes en el diagnóstico y pronóstico» «Fresar la cavidad ósea para eliminar residuos de membrana quística y microorganismos, usando una fresa redonda gastada»

El abordaje por palatino debe reservarse para aquellos casos en que no sea posible hacerlo desde vestibular, o en los casos donde el defecto óseo se encuentre hacia la cortical palatina. Importante tener en cuenta para evitar la destrucción innecesaria de hueso y la formación de cicatrices apicales, que suelen aparecer cuando se encuentran defectos óseos completos de vestibular a palatino

A) Al elevar el colgajo se observa el trayecto de la arteria palatina, por lo que se decide no retraer más el colgajo. B) Se hace la osteotomía extremando precauciones para no lesionar la arteria palatina.

A) Se realiza apicectomía y cavidad retrógrada clase I.

B) Obturación retrógrada con MTA

Al realizar cirugía de premolares o molares superiores, la exposición del seno puede evitarse en la mayoría de los casos, cuando el tabique óseo entre los ápices y el seno es suficientemente grueso; es difícil evitarlo cuando el tabique entre el ápice y el seno es menor de 0.5 mm de espesor.

Cuando las raíces de los dientes multirradiculares convergen, sucede frecuentemente en premolares y molares superiores, se recomienda el tratamiento quirúrgico de todos los ápices, para eliminar un factor de riesgo por la posible contaminación de las otras raíces. Sin embargo, al realizar esto, se aumenta la posibilidad de perforar el seno maxilar.

Algunos autores sugieren que cuando haya necesidad de tratar las raíces vestibulares y palatinas divergentes, pueden ser necesarios dos abordajes quirúrgicos. Uno por vestibular y otro por palatino, con un lapso de 4 a 6 semanas entre ambas sesiones, para no comprometer el suministro sanguíneo local y el proceso de cicatrización. - Siempre que sea posible debe intentarse abordar la raíz palatina desde vestibular Watzek, G., Bernhart, T., Ulm, C. Complicaciones de las perforaciones sinusales y su tratamiento en endodoncia. Clin Odont Norte Am, 1997 (3): 635-57.

Conclusión: El éxito esta en identificar el caso e iniciar el mejor manejo clínico en harás de conservar la salud general y local de los pacientes

Caso Clínico Incompetencia labial Incisivo discromico Paciente de 22 años de edad, con antecedente de anemia 8 Hb. Dolores intensos de cabeza. Encefalograma negativo. No fue al dentista por no tener apoyo de parte de sus padres. Es técnica de enfermería

La hemoglobina fue descubierta en 1840 por el médico y químico alemán Friedrich Ludwig Hünefeld (1799-1882

)

Caso Clínico: Diente discrómico, diastemas, pigmentación mélanica racial en encia adherida, frenillo con apéndice, leve asimetría en el fondo de surco, depresible a la palpación

Palpación de ganglios: monodigital y manual

Dimensiones anteroposterior y vertical de imagen radiolúcida. El informe RX: Quiste Periapical Asimile la magnitud del la cavidad que quedara, y el coagulo que se debe lograr, o usar hueso liofilizado.

Prueba de vitalidad: Dientes vecinos antes y después del tratamiento

Osteotomia, enuclacción de la pieza quirúrgica. Curetaje y fresado de la superficie ósea de la cavidad. No hubo contenido liquido.

Después del tratamiento de la cavidad. La prueba de valsalba fue negativa.

- Obturación temporal - Curetaje de la fistula palatina

Primer control. Escaras, labios secos, equimosis y mala higiene

¿Qué tipo de lesión presenta?

Segundo Control Tejido de reparación a nivel de la fistula palatina, en el 1/3 medio del paladar duro

Importante  Pruebas térmicas

El diente acepta temperaturas entre los 40 y 45¼ °C, reacciona ante variaciones por encima o por debajo. Para valorar las respuestas pulpares: Se scogio un diente sano como control antes y después del tratamiento quirúrgico. No se diagnóstico parestesias postoperatorias o muerte pulpar de dientes vecinos DGT histopatologico: Granuloma infectado

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