Angina De Ludwing 426m2o

PSSO. Diana Juárez

• La angina de Ludwig, también denominada "flemón difuso hiperséptico y gangrenoso de piso de boca", es una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua que más afectan la vía aérea debido a su avance rápido y silencioso. Es una infección del espacio submandibular o del espacio sublingual , de carácter severo y mortal de origen dental, en la que el pus invade gravemente cara, cuello, vías respiratorias y pulmones. Produce paro cardiorespiratorio y cuando no es atendida debidamente, septicemia, es decir, proliferación excesiva de bacterias en la sangre. • Antes de la aparición de los antibióticos su mortalidad se aproximaba a cerca de 50%. En la actualidad su mortalidad es menor al 8%.

• La infección puede originarse en el espacio submaxilar o sublingual, pero deben involucrarse ambos y el submentoniano para cumplir los criterios diagnósticos de esta entidad. • Para una mejor comprensión…. El espacio submandibular se encuentra entre el músculo milohioideo y la piel y la fascia superficial; tiene un límite posterior abierto por lo que puede comunicarse libremente a otros espacios del cuello. El espacio sublingual se encuentra entre la mucosa oral y el músculo milohioideo. Su límite posterior, además del espacio submaxilar, puede comunicarse a los espacios secundarios.

• Aunque la etiología de la infección es de origen dental en el 90% de los casos, existen otros factores causales como sialoadenitis de la glándula submaxilar, fractura mandibular abierta, laceraciones de tejidos blandos orales, heridas en piso de boca e infecciones orales secundarias; se presenta a menudo después de una infección de las raíces de los dientes (como absceso dental) o una lesión en la boca.

• Este padecimiento fue mencionado por primera vez en 1836 por el Dr. Wilhelm Friedrich von Ludwig que lo describe como “una seria y potencialmente mortal infección del cuello y el piso de la boca”.

• Es una patología rara y poco frecuente, muchas veces su diagnóstico es tardío lo que retrasa el tratamiento oportuno y favorece el desarrollo de complicaciones tempranas potencialmente mortales, en especial, en la vía aérea • Es una patología que se da frecuente en niños, pero no es exclusiva de ellos. • Esta infección se distingue por una celulitis rápidamente progresiva localizada en el espacio submandibular, que afecta el área sublingual y submentoniana, y los tejidos blandos del piso de la boca, sin involucrar los ganglios linfáticos.

• La mayor parte de las infecciones (70 a 90% de los casos) derivan de un foco odontogénico, como los abscesos del segundo o tercer molar, o los abscesos parafaríngeos o periamigdalinos; también se han observado después de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraños (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular. • Factores de riesgo, como: caries dentales, traumatismos, desnutrición, diabetes mellitus, alcoholismo e inmunosupresión, predisponen a infecciones del espacio submandibular

• Se debe sospechar compromiso del espacio submandibular y de la vía aérea, cuando el paciente toma posición de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, tiene disfonía, estridor, taquipnea, y cuando usa músculos rios y maneja mal las secreciones.

• Clínicamente, los pacientes muestran una respuesta inflamatoria sistémica en forma de taquicardia, taquipnea, así como protrusión de la lengua con elevación del piso de la misma e induración blanda a la palpación, disfagia y ocasionalmente trismus.

Delirio Mental

Inflamacion de cuello

Disnea

Algia Cervical

Fiebre

Enrojecimiento del Cuello

Astenia

Sialorrea

Otalgia

• No todos los enfermos requieren intubación; sin embargo, deben ser vigilados en cuidados intensivos, evaluando continuamente la necesidad de establecer una vía aérea definitiva. • Esto puede implicar la colocación de un tubo de respiración a través de la boca o la nariz hasta los pulmones o una cirugía llamada traqueotomía, que crea una abertura a través del cuello hasta la tráquea.

• Hay que controlar el dolor en los pacientes, sobre todo en los niños, puesto que la irritabilidad y el llanto influyen en la obstrucción de la vía aérea. • Hay situaciones en las cuales se necesitara intervenir quirúrgicamente, por lo que hay que drenar el absceso, indicado en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría.

• El paciente con angina de Ludwig requiere de hospitalización, sitio donde será vigilada la evolución de la enfermedad.

• Cuando reduzca la inflamación y el paciente se encuentre fuera de peligro, hay que proceder a eliminar el foco de infección que causó la Angina de Ludwig, por lo que si fue por un absceso dental, entonces hay que proceder a realizar la extracción de esa pieza.

• Uno de los principios de la terapéutica antibiótica estriba en el conocimiento de los agentes causantes de la infección. • Cuando se realiza el diagnostico, hay que iniciar tratamiento antibiótico parenteral en dosis altas, buscando cubrir un amplio espectro, dado que este padecimiento es ocasionado por una mezcla de aerobios y anaerobios de la cavidad oral, como estreptococos, estafilococos y bacterioides. • La mayor parte de las infecciones (50 a 80%) son polimicrobianas. • Se recomienda combinar altas dosis de penicilina con metronidazol o clindamicina para cubrir los anaerobios

• Para el manejo del edema en pacientes que no requieren un aseguramiento inmediato de la vía aérea, o cuando se les prepara para la intubación, se encuentra la dexametasona intravenosa de 10 mg, seguido de dosis de 4 mg cada seis horas durante 48 horas. • Es necesario que en el manejo de estos enfermos participe un equipo multidisciplinario que conozca las bases para el diagnóstico oportuno de esta enfermedad y considere las complicaciones potencialmente mortales.

• Se requiere que el médico odontólogo tenga una alta sospecha diagnóstica para que pueda iniciar de inmediato con el tratamiento que incluya antibióticos de espectro específico y corticoides vasoconstrictores para disminuir el edema de la vía aérea, y que se haga posible el rápido traslado a la unidad de cuidado intensivo.

• Aunque las infecciones bucales y odontológicas son localizadas y autolimitantes, puede haber una diseminación a regiones anatómicas adyacentes de vital importancia, como lo son a nivel pulmonar, hepático, cerebral o renal y poner en riesgo la vida del paciente.

La angina de Ludwig es potencialmente mortal; sin embargo, se puede curar con una protección apropiada de las vías respiratorias y el uso de antibióticos adecuados. • Posibles complicaciones: • • • • • • • •

• loqueo de las vías respiratorias B •Infección generalizada (sepsis). •Shock séptico Asfixia Neumonía Mediastinitis pericarditis neumotórax.

• Las visitas regulares al odontólogo y el tratamiento inmediato de las infecciones bucales o dentales pueden prevenir las afecciones que aumentan el riesgo de desarrollar la angina de Ludwig

• Paciente con Angina de Ludwig • Diagnostico correcto • Rapidez en el inicio del tratamiento • Control de Síntomas, priorizando la vía aérea • Valoración del maxilofacial y posteriormente realizar tratamiento adecuado

• Pensar que la Angina de Ludwig es potencialmente mortal y puede pasar desapercibida.

• Paciente varón, de 36 años de edad, procedente de Lima, diabético con tratamiento irregular. Ingresó con tiempo de enfermedad de cuatro días, con dolor y edema en región submaxilar izquierda, celulitis facial, disnea y estridor laríngeo, por lo que recibió intubación endotraqueal. Al examen, presencia de absceso periamigdaliano. La tomografía mostró absceso cervicomediastinal, edema y enfisema subcutáneo

• Fue sometido a cirugía, con drenaje del absceso, limpieza quirúrgica y traqueotomía. El reporte operatorio registró celulitis, absceso cervicomediastinal y fasciítis necrotizante.

• Recibió terapia antibiótica amplia (ciprofloxacino, vancomicina), insulina endovenosa, curación diaria, ventilación mecánica, nutrición enteral y fluidoterapia adecuada. Dos semanas después dejó el ventilador mecánico y la evolución general fue favorable.

• Paciente masculino, de 9 años de edad. Acude al cuerpo de guardia por fiebre de 38,5 a 40ºC, malestar general, asociado a dolor en la orofaringe y edema en la lengua, tumefacción en la región sublingual y submaxilar, acompañado por deterioro en la fonación y en la deglución. Previamente, presentó odinofagia y otalgia de 4 días de evolución. Por el riesgo de obstrucción de las vías aéreas; se ingresa y posteriormente es trasladada a la sala de cuidados intermedios. • Antecedentes patológicos familiares: madre asmática.

Antecedentes patológicos personales: amigdalitis a repetición y sepsis oral por caries dentales en número de tres.

• Examen físico de ingreso a urgencias: • FC 129 lpm • FR 26 rpm • T 37,8 ºC • TA 110/60 mmHg

• SaO2 92 %. • No signos de dificultad respiratoria importantes • Limitación de fonación, tolera parcialmente el decúbito. • Se observa apertura oral limitada de 1,5 cm (trismus) • Sialorrea abundante • Edema de lengua dolorosa con escaso eritema • Orofaringe sin lesiones y halitosis • Tumefacción en la región submandibular bilateral que se extiende a región cervical • Aparato cardiovascular: tonos cardíacos rítmicos y bien golpeados no se precisa soplos. No alteraciones en abdomen. No otros hallazgos positivos.

• Valorada por otorrinolaringología, quienes consideran vigilancia estricta del patrón respiratorio, por el momento no indicación de intubación, en caso de deterioro se plantearía descompartimentalización quirúrgica de los músculos de la base de la lengua. Se deja en monitoreo hemodinámico y clínico permanente.

• Tras quinto día de manejo antimicrobiano, la paciente presenta notable disminución del edema en lengua y de la tumefacción de los tejidos blandos submandibulares; se reduce la disfagia, tolerando mejor la vía oral, respira mejor, mejoría de la apertura bucal, se evidencia exudados escasos en las amígdalas faríngeas, debido a su evolución satisfactoria se maneja ambulatoriamente al alta.

• http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2010/rmc10592r.pdf • http://www.medicinainterna.org.pe/pdf/parte9.pdf • http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S230437682010001200003&script=sci_arttext&tlng=es • http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2003/gg031d.pdf • http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242013000500009